еса тела от идеального в%) 21%-- 72% 3 Повышение уровня холестерина крови 64,1% 4 Возраст наступления менопаузы (климакс) 51,9 года (49,5 года в контроле) 5 Климактерические кровотечения 27,7%-- 59% (в контроле -14%) . 6 Дексаметазоновый тест (гиперадаптоз, психическая депрессия, кушингоидные черты) снижение кортизола на 18,3% (в контроле на 45,3%) 7 Метаболическая иммунодепрессия У большинства больных 8 Аутоиммунные процессы 25% (в контроле 6,8%) 9 Роды крупным плодом -- 4 кг и более (акселерация развития) 50% (в контроле 17,7%) 10 Сахарный диабет (субклинический, латентный и явный) 63% -- 73% (в контроле 20%) Величина снижения уровня гормона роста в крови после нагрузки глюкозой 0% (в контроле аналогичного возраста -- 11%, в молодом возрасте -- 50%) оказалось 10 направлений в различные специализированные отделения. Терапевт настаивал на лечении гипертонической болезни, но также рекомендовал клинику обмена веществ в связи с ожирением и кардиологическую клинику -- из-за высокого уровня в крови холестерина, что является фактором риска развития атеросклероза. Особенно много хлопот оказалось у гинеколога, установившего поздний климакс (который наступил в 56 лет, а не в 50 как обычно) и вместе с тем раннее включение репродуктивного цикла. В связи с климактерическим кровотечением (которое в продолжение ряда лет то начиналось, то самостоятельно прекращалось) было выдано направление в гинекологическую клинику. Психиатр, увидев данные о снижении чувствительности к действию дексаметазона, вполне резонно заподозрил наличие скрытой психической депрессии. В этом совершенном врачебном осмотре участвовал специалист-иммунолог, который установил сразу два диагноза -- обменную (метаболическую) иммунодепрессию и, возможно, аутоиммунное поражение щитовидной железы. Педиатр обеспокоился тем, что вес ребенка, 13 лет назад рожденного осмотренной им женщиной, превышал 4 кг. Изучая акселерацию развития, он часто наблюдал подобное явление у матери -- сочетание поздних родов я большого плода. Последовало предложение лечь в специализированное педиатрическое отделение для обследования и самой больной женщины, и ее девочки, с тем чтобы уточнить для нее диету, предупреждающую развитие раннего ожирения -- одного из симптомов акселерации развития. Напротив, специалист-геронтолог установил у обследовавшейся женщины признаки преждевременного старения: результаты почти всех анализов превышали показатели так называемой возрастной нормы. Но в конечном итоге больная была госпитализирована в онкологический институт с диагнозом рака тела матки, установленного по ранним признакам специалистом-онкологом. Хирург-онколог справедливо считал, что прежде всего должна быть выполнена операция. Однако уже в самом онкологическом институте анестезиолог вынужден был временно операцию отложить. Он знал, будучи хорошим специалистом своего дела, что тучные больные (да еще с признаками сахарного диабета) могут хуже переносить оперативное вмешательство. К тому же наличие гипертонической болезни, изменения электрокардиограммы (указывающие на атеросклероз сосудов сердца) и особенно подавленное настроение больной (являющееся симптомом психической депрессии) -- все это насторожило анестезиолога. В этих случаях тяжелее может протекать послеоперационный период, так как у подобных больных более высока, чем обычно, вероятность тромбоза сосудов, медленнее, а нередко с осложнениями заживает операционная рана. Поэтому был созван консилиум всех специалистов, и каждый занялся своим Делом. Но, увы, каждый специалист предлагал свой метод лечения, то есть все десять болезней, обнаруженных этим тщательным обследованием, рассматривались раздельно. Верно ли это? Вопрос вполне обоснован. В предыдущих главах книги речь шла о механизмах, участвующих в формировании всех этих болезней, которые имеют много общих черт. Это особенно рельефно обнаруживается на примере признаков, которые свойственны обычному, нормальному старению. И поэтому специалист-онколог обратился в одну из лабораторий института, в которой стремились найти все то общее, что роднит 10 главных болезней как друг с другом, так и с нормальным старением организма. Назовем условно врачей, работающих в, этой лаборатории, специалистами-интеграторами. Руководитель лаборатории прежде всего обратил внимание на исследование, показавшее, что после приема внутрь глюкозы у больной наблюдалось недостаточное снижение уровня в крови гормона роста -- главного фактора мобилизации жира. После приема дексаметазона также отмечалось недостаточное снижение в крови уровня кортизола -- главного противострессорного гормона (таблица на стр. 184). Мы уже говорили, почему эти нарушения вызывают в организме сдвиг в сторону усиления жирового способа обеспечения энергией и почему такой сдвиг способствует развитию основных болезней человека. Кроме того, нарушение в системе адаптации вызывает развитие гиперадаптоза (о чем и свидетельствовали результаты нагрузки дексаметазоном), вследствие чего организм несет все тяготы, связанные с антистрессорной защитой, хотя в, этом нет необходимости. А защищаться без надобности -значит, не только ускорять старение, но и ослаблять возможности приспособления к действию реальных повреждающих факторов, когда в этом возникает необходимость. По мнению специалиста-интегратора, именно эти нарушения и явились тем пусковым механизмом, который создал у одной женщины данную совокупность болезней, поэтому он перенес данные из последнего пункта таблицы в ее начало. Суммируя содержание книги, рассмотрим на примере нашей больной, каков механизм подобной интеграции болезней. Повышение гипоталамического порога чувствительности в системе энергетического гомеостата -- а именно; . об этом говорило недостаточное снижение уровня гормона роста в ответ на нагрузку глюкозой -- это то конкретное нарушение, которое может вызывать снижение использования глюкозы мышечной тканью, то есть скрытый предиабет, или явный сахарный диабет тучных. В условиях этого типа диабета неиспользованная в мышечной ткани глюкоза, попадая в жировую ткань, превращается в жир. Так вслед за диабетом возникает ожирение, вторая из десяти основных болезней человека. (Кстати, сочетание сахарного диабета и ожирения у больных раком тела матки вообще показательно.) Отсутствие снижения уровня кортизола в крови после нагрузки дексаметазоном -- также результат гипоталамических нарушений. Уже не раз в этой книге подчеркивалось, что в процессе старения (наряду с общим ожирением) возникает и необычное отложение жира: преимущественно на лице (лунообразное лицо) и туловище, тогда как на руках и ногах накопление жира выражено менее значительно. Такой тип ожирения свойствен довольно редкой болезни -- болезни Иценко--Кушинга. Но в стертом виде этот комплекс можно обнаружить в картине, присущей нормальному старению. Так формируется еще одна (четвертая) нормальная болезнь -- гиперадаптоз (глава 6). Но вспомним, что психиатр тоже обратил внимание на необычные результаты, полученные при нагрузке дексаметазоном. На основании этого признака он сделал вывод о наличии пятой болезни -- скрытой психической депрессии. Дело в том, что снижение чувствительности гипоталамуса к тормозящему действию дексаметазона обусловлено уменьшением содержания в определенных структурах мозга, в частности в гипоталамусе, нейромедиаторов-передатчиков, а именно это и вызывает психическую депрессию. Кроме того, снижение концентрации нейромедиаторов ведет и к повышению аппетита и соответственно к ожирению. Этот механизм ожирения учитывается фармакологами, которые на основе веществ, повышающих уровень в гипоталамусе нейромедиаторов, разрабатывают средства, уменьшающие аппетит. - Наконец, механизм возрастного выключения репродуктивной функции в женском организме также связан со снижением концентрации в гипоталамусе нейромедиаторов-посредников. Так возникает в пределах единого механизма шестая нормальная болезнь -- климакс (глава 7). Поэтому было о чем поразмышлять и гинекологу. У больной к моменту консилиума климакс уже наступил. Но так как механизм климакса связан с возрастным повышением гипоталамического порога в системе репродуктивного гомеостата, а у больных раком тела матки обнаруживается интенсифицированное старение, то естественно, что гипоталамический порог чувствительности в системе репродуктивного гомеостата при этом заболевании более высок, чем обычно. Опрос больной установил, что менструальный цикл у нее возник рано -- свидетельство акселерации развития. Нет никакого противоречия между этим признаком акселерации развития и тем, что выключение репродуктивного цикла (менопауза) наступило у больной позже, чем обычно. Ведь если гипоталамический порог к торможению повышен, то гипоталамо-гипофизарная система, не сдерживаемая надежным "тормозом", усиливает свою активность. При раке тела матки и обнаруживаются признаки такой повышенной стимуляции половых желез. Однако, несмотря на то что активность репродуктивной системы у больной была усилена (если судить по склонности к кровотечениям), беременность у нее после замужества долго не наступала. Это связано с тем, что т условиях, повышенной гипоталамической активности овуляция (выделение из яичников яйцеклетки), наступающая один раз в месяц, может и не произойти. Такое нарушение овуляции связано с тем, что выход яйцеклетки из яичника основан на особом механизме, и этот механизм тем хуже функционирует, чем более повышен гипоталамический порог в области циклического центра репродуктивной системы. Поэтому в целом у 40% женщин, заболевших раком тела матки, наблюдается стойкое или временное снижение способности к деторождению. Снижение концентрации нейромедиаторов закономерно происходит в процессе старения, и поэтому столь содружественно старение сочетается с ожирением, предиабетом (или сахарным диабетом тучных), климаксом, гиперадаптозом, психической депрессией (в стертой ее. форме), гипертонической болезнью (или; точнее, с постепенным повышением уровня артериального давления). У больных раком тела матки часто имеют место признаки ускоренного, интенсифицированного старения. Поэтому у 60--70% таких больных можно реально видеть сразу сочетание всех этих шести болезней Таким образом, факторы, определяющие столь сложную картину заболевания у нашей больной, интегрируясь, постепенно прояснялись. Все перечисленные выше отклонения взаимосвязаны, объединены одним стержневым элементом -- гипоталамическими изменениями, обусловленными в значительной степени дефицитом неиромедиаторов-посредников. Но на острие этого "гипоталамического стержня", кроме того, непосредственно или косвенно нанизывается, и обменная (метаболическая) группа болезней, сцепленных со старостью. Это положение не требует специальных объяснений, если вспомнить о роли гипоталамуса в повышении аппетита и соответственно ожирении (главы 8 и 9). Сдвиг в сторону усиленного использования жира как топлива (что характерно для ожирения) дополнится изменениями в адаптационной системе, нарушения в которой ответственны за развитие гиперадаптоза. Между тем и ожирение, и гиперадаптоз способствуют возникновению диабета тучных. Это влияние легко понять, если вспомнить, что углеводы не сгорают в пламени жиров. Для этого типа диабета (как и для предиабета, свойственного нормальному старению) характерно не. снижение, а, напротив, увеличение концентрации инсулина в крови. А избыток инсулина вместе с избытком в крови неиспользованной глюкозы поддерживает состояние ожирения, создавая порочный круг, из которого организм уже не может выйти без лечения. В результате у больных часто отмечается повышение в крови концентрации жирных кислот, холестерина, то есть те же изменения, что свойственны и больным атеросклерозом. Вот почему кардиолог увидел у нашей больной опасность развития нарушений в деятельности сердца, а анестезиолог опасался возникновения тромбоза , сосудов в послеоперационном периоде. Действительно, сейчас стало известно, что повышение уровня холестерина в крови приводит к увеличению его содержания в кровяных пластинках -- тромбоцитах, а это резко увеличивает их способность склеиваться друг с другом, подобно тому как это имеет место во время стресса, когда организм переходит на жировой способ обеспечения энергетическим материалом. Так возникает последовательно седьмая болезнь из десяти главных болезней -- атеросклероз. Наконец, все эти изменения в концентрации сахара, жирных кислот и холестерина вызывают подавление активности клеточного иммунитета, то есть метаболическую иммунодепрессию. Так что вполне прав был и иммунолог, настаивавший на госпитализации больной по поводу этой уже восьмой по счету болезни. Как мы уже знаем, при снижении клеточного иммунитета увеличивается (или извращается) активность гуморального иммунитета; это приводит к накоплению антител против клеток собственных тканей, как будто они становятся "чужими". Так, и по мере старения увеличивается вероятность возникновения девятой главной болезни, которая многолико проявляется в так называемых аутоиммунных болезнях, то текущих бессимптомно, то поражающих сухожилия и суставы, или, подобно тому как это имело место у нашей больной, обнаруживаясь увеличением антител, действующих против щитовидной железы. Наконец, у нашей больной была и десятая болезнь -- рак тела матки, чему не приходится удивляться. Ведь описанные выше обменные нарушения и создают состояние канкрофилии: с одной стороны, снижают вследствие метаболической иммунодепрессии противоопухолевый иммунитет, а с другой -- способствуют делению клеток. Помимо того, весьма вероятно, что эти обменные сдвиги (прежде всего, повышение уровня холестерина в крови) препятствуют восстановлению повреждения в генетическом аппарате клеток, то есть устранению мутаций, что тоже способствует возникновению рака независимо от истинной причины превращения нормальной клетки в • раковую. Таким образом, одни и те же механизмы ответственны за возникновение всех десяти основных болезней человека среднего и пожилого возраста, причем эти болезни! настолько тесно взаимосвязаны, что естественно задать вопрос: действительно ли существует раздельно десять! главных болезней или имеется одна интегральная болезнь с десятью главными симптомами-проявлениями. Вот именно это обстоятельство и создало столь необычную ситуацию при осмотре одной больной различными специалистами. Лишь на основе интегрального подхода к проблеме удается искать объяснение взаимосвязи между всеми этими болезнями, причем в результате такого интегрального подхода были выделены две новые болезни -- метаболическая иммунодепрессия и гиперадаптоз, ранее замаскированные от врачебного анализа неуловимыми границами перехода одной болезни в другую. Таков первый результат создания интегральной модели главных болезней человека. Конечно, в практическом смысле выделение из одной интегральной болезни десяти болезней сейчас и необходимо, и полезно. Но для понимания сущности явления нельзя забывать об определенной условности такого размежевания. Наиболее отчетливо эта условность проявляется на примере самой универсальной, то есть обязательной для всех, болезни -- старения. Девять главных болезней в той или иной степени всегда присущи старению, а кроме того, старение повышает риск возникновения рака. В известном смысле можно согласиться с утверждением, что в естественных условиях четверо из каждых пяти человек просто не доживают до своего "ракового возраста", так как другие главные болезни обрывают жизнь. Но по мере увеличения средней продолжительности жизни отмечается определенная тенденция к увеличению роли опухолевых процессов как причины смерти. Однако из данных, представленных в главе 17, мы видели, что подобная взаимосвязь не является обязательной и что, воздействуя на механизмы старения, возможно добиться увеличения продолжительности жизни животных без увеличения частоты рака. Таким образом, в определенном отношении старение можно было бы назвать одиннадцатой главной болезнью-- таков второй важный результат интегральной модели. Но в практическом смысле в этом нет необходимости, ибо если старение протекает нормально, оно не влечет за собой каких-то специальных заболеваний, а лишь выявляет главные болезни человека. Все сказанное непосредственно раскрывает третий существенный результат интегрального подхода. Комплекс явлений, основанный на понятии "старение", в значительной степени определяется особенностями механизма развития организма. Более того, можно даже говорить о наличии "нормальной болезни беременного организма" или о связи между смертью горбуши после нереста и механизмами, обеспечивающими процесс размножения у этого вида. Таким образом; не только старение, но и главные болезни, сцепленные со старением, обусловлены превращением (трансформацией) механизма развития в механизм формирования естественных нормальных болезней. Но из этого с неизбежной очевидностью следует четвертый результат, основанный на интегральной модели, а именно, что причины, приводящие к прекращению индивидуального существования каждого высшего организма; включая человека, определяются не чем иным, как регуляторными сдвигами, или, другими словами, что естественная смерть у человека -- смерть регуляторная. В этом четвертом следствии заключается очень важный вывод о возможности противодействия тем причинам, которые в настоящее время являются причиной гибели каждых 85 человек из 100 в среднем и пожилом возрасте. На это положение, казалось бы, можно возразить тем, что не только внутренние факторы, но и многие внешние факторы являются непосредственной причиной возникновения главных болезней человека, причем часто можно отчетливо видеть доминирующее влияние именно внешних факторов. В этом отношении можно вспомнить, что наша больная стала матерью поздно -- после 40 лет. Сейчас нельзя с уверенностью сказать, почему к 40 годам у нее нормализовалась репродуктивная система. Но следует учитывать, что нарушение механизма овуляции в данном случае имело функциональную основу -- повышение гипота-ламического порога. Такого рода явления зависят не только от внутренних причин (генетически обусловленной скорости старения), но и от влияния внешних, например стрессорных, факторов. Эта зависимость повышения гипоталамического порога от внешних воздействий связана с тем, что механизм защиты (адаптации) к стрессорным, повреждающим факторам внешней среды может осуществляться, если обеспечиваются определенные гормонально-обменные сдвиги. А эти сдвиги, в свою очередь, могут поддерживаться в течение времени, необходимого для реализации механизма защиты, только в том случае, если происходят такие же изменения гипоталамического механизма, которые свойственны и механизму старения. Поэтому платой за защиту является ускорение старения и сцепленных с ним болезней. С другой стороны, только те факторы, которые обладают подобным влиянием на состояние гипоталамуса, ускоряют нормальное течение процесса старения и, напротив, любые факторы, которые улучшают состояние гипоталамуса, тормозят процесс старения. Рассмотрим это положение на следующем примере. Женщина, о которой идет речь, училась в институте, затем в аспирантуре. Это требовало напряжения, создававшего состояние хронического стресса. Тем самым вызывалось дополнительное повышение гипоталамического порога, так как, повторяю, противодействие внешним неблагоприятным стрессорным факторам осуществляется тем же механизмом, который вызывает регуляторные сдвиги, свойственные старению. С годами характер работы у будущей больной стал более спокойным, и материальное положение существенно улучшилось. Стресс повседневной жизни уменьшился, и не исключено, что поэтому репродуктивный цикл нормализовался; вскоре наступила беременность. Все эти объяснения характеризуют пятый результат излагаемой интегральной модели, позволяющей связать в едином комплексе механизмы взаимодействия внутренних и внешних факторов старения и болезней старения. Но и этим не исчерпывается познавательное значение интегральной, модели. В главе 15 было обосновано положение, что все те факторы, которые способствуют развитию главных болезней человека, обладают способностью ускорять развитие организма, то есть вызывать процесс акселерации. В нашем примере к тому времени, когда у будущей пациентки еще только формировались десять болезней, возникла беременность. Но можно полагать, что задолго до клинического проявления этих болезней уже имелись довольно выраженные возрастные сдвиги обмена веществ, что и отразилось в увеличении веса дочери при рождении. Кроме того, беременность была долгожданной, и поэтому женщина, следуя обычным укоренившимся традициям, питалась усиленно. Сочетание этих факторов -- возрастного и переедания -- усилило сверх меры "нормальную болезнь беременного организма", то есть то необходимое для обеспечения потребностей роста плода нарушение углеводного обмена, которое существует во время беременности. В конечном итоге все это привело к развитию "тучного" плода, что, в свою очередь, вызвало акселерацию развития ребенка (глава 15). Педиатр был вдвойне прав, обратив внимание на это явление. Во-первых, акселерация развития -- это путь к акселерации болезней старения. Во-вторых, у 40 --50% женщин, которые заболевают раком после 50 лет, вес их ребенка при рождении достигает 4 кг и выше. Следовательно, условия, способствующие возникновению рака, начинаются задолго до клинического выявления опухоли. Но значение данной взаимосвязи этим не ограничивается. Если у женщины наблюдать процесс акселерации развития и если этому не противодействовать, то у нее в более раннем возрасте должны возникать явления старения, то есть должна наблюдаться акселерация возрастных болезней. В свою очередь, это увеличивает вероятность рождения у такой женщины ребенка с избыточным весом тела, что соответственно может привести к акселерации развития и т. д., то есть к увеличению числа акселератов в популяции региона или к увеличению числа людей с преждевременным развитием возрастной патологии (глава 10). Таков шестой результат, трактующий в рамках интегральной модели взаимосвязь между акселерацией возрастной патологии и акселерацией развития организма. В этом пункте мы подходим к следующей практически важной проблеме. Совершенно очевидно, что большой плод -- это фактор риска развития рака тела матки. К таким же факторам риска можно отнести и ожирение, и гипертонию, и сахарный диабет, и, по существу, все остальные признаки, свойственные нормальным болезням, особенно если они возникают не изолированно, а в сочетании друг с другом. Ведь именно таким образом была установлена "триада" -- гипертония, сахарный диабет и ожирение, часто наблюдающиеся у больных раком тела матки. Следовательно, изучая распространенность подобных комплексов в различных регионах страны, можно получить представление об ожидаемой частоте рака в том или ином регионе. Этот метод составляет предмет метаболической эпидемиологии рака. Однако нельзя не обратить внимания, что одни и те же симптомы являются предметом интереса также и метаболической эпидемиологии атеросклероза и сахарного диабета. Распространенность этих трех болезней -- атеросклероза, сахарного диабета и рака -- постепенно увеличивается параллельно увеличению влияния различных вредных факторов на организм человека (глава 13) И хотя кардиологи, эндокринологи и онкологи все еще раздельно ищут факторы риска этих трех болезней, на основе интегральной модели их развития можно попытаться найти для них общие факторы риска. Это было бы полезно во многих отношениях. Например, кардиологи, изучающие метаболическую эпидемиологию атеросклероза, продвинулись в понимании процессов больше, чем другие исследователи. Они, в частности, обратили внимание на то, что повышенный уровень альфа-холестерина (или, точнее, уровень липопротеинов высокой плотности) в сочетании со снижением бета-липопротеинов предохраняет от ускоренного развития атеросклероза, тем самым способствуя долгожительству. Но определение этих же показателей целесообразно и в онкологии. Это становится все очевиднее по мере того, как накапливаются эпидемиологические данные о роли избыточного питания и особенно избытка в рационе животного жира в развитии многих видов рака. Таким образом, общие принципы эпидемиологии и соответственно общие меры профилактики в отношении многих главных болезней человека -- это в нашем перечислении седьмой результат использования преимуществ интегрального подхода. Теперь снова возвратимся к нашей больной. На консилиум собрались все, включая специалиста-интегратора. В настоящее время как чисто вспомогательное средство для лечения рака тела матки назначают оксипрогестерон-капронат--гормональный препарату который тормозит деление клеток в репродуктивной системе и одновременно переводит их на путь нормальной функции. Но в данном случае был выбран более сложный, комплексный путь лечения, так как у больной имелась не одна- болезнь, а сочетание десяти болезней. Было решено вначале назначить антидиабетический препарат фенформин и противосудорожный препарат дифенин. Эти лекарства улучшают деятельность гипоталамуса, снижают продукцию гонадотропинов -- регуляторов половых желез, улучшают жиро-углеводный обмен и тем самым иммунологическую защиту, нормализуют свертываемость крови, снижают активность коры надпочечников, повышенную при раке тела матки. После того как эти препараты оказали свое общее Действие на организм, был назначен и оксипрогестерон капронат в соответствии с общепринятой схемой лечения, В использовании для подготовки к хирургическому лечению рака препаратов, обычно применяемых в других областях медицины, можно видеть следующий, восьмой по счету, результат интегрального подхода. Ведь в организме не существует разделения по тому принципу, по которому мы строим разделение специальностей. Есть общие закономерности, и они могут проявиться в различных болезнях. Так, ограничение пищевого рациона и правильная диета используются при лечении не только ожирения, но и атеросклероза, и сахарного диабета, и метаболической иммунодепрессии, и рака. Таковы восемь основных выводов, которые непосредственно вытекают из попытки создания интегральной модели механизма развития, старения и болезней старения. Вот почему в эпиграфе к этой заключительной главе сказно: "Причины сходства обмена веществ при беременности, стрессе, нормальном старении и болезнях старения -- вот тот вопрос, на который должна давать ответ любая теория старения". Насколько я могу судить, сделать это стало возможным лишь в рамках изложенной здесь модели (см. табл. на стр. 184). Однако это не означает, что многие другие факты и объяснения неверны или утратили свое значение. Просто в науке имеют значение не факты сами по себе, а их взаимосвязь. В этом пункте мы подходим к рассмотрению некоторых положений о роли частного и общего в развитии теорий старения. На основе интегральной модели постепенно становится все более возможным объединить в едином комплексе весьма различные проблемы, разрабатываемые различными исследователями. Процесс интеграции начался давно. В XIX столетии в медицине преобладала тенденция выявлять отдельные болезни и их особенности, и это было крайне необходимо: без понимания сущности каждой отдельно болезни медицина не могла бы развиваться. По существу, к этому периоду за многие столетия из философии и медицины древних развились десятки медицинских дисциплин с последующим разделением внутри каждой специальности. В XX столетии процесс дифференциации еще более углубился. Стали появляться специалисты, знающие подробно не всю отрасль их работы, а сравнительно ограниченные ее разделы, например, специалисты по одной болезни. Это нашло отражение в создании специализированных клиник. В многообразии деталей постепенно утрачивалось целое. Но одновременно с дифференцированием все более выявлялась потребность в синтетических представлениях. Одним из первых стало представление о ведущей роли нарушений нервной системы в развитии многих заболеваний. Классические работы И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Л. А. Орбели, П. К. Анохина и их последователей помогли выяснить участие нервной системы в большой группе заболеваний, выходящих за пределы непосредственно болезней нервной системы. Примерами могут служить гипертоническая и язвенная болезни. Одновременно исследования А. А. Богомольца и его школы внесли много нового в понимание значения в патологии другой целостной системы организма -- ретикуло-эндотелиальной, а затем Иммунной системы. На основе такого рода фундаментальных исследований, очертивших роль целостных систем в развитии многообразной патологии, уже стали возможными поиски общего, но не по морфологическим признакам, а на основе механизма развития различных по проявлениям заболеваний. Так, например, в гипоталамусе соединены гибридные свойства нервной ткани и эндокринной железы. Поэтому для понимания гипоталамической патологии имеет значение не столько классификация ее как нервного или эндокринного заболевания, сколько выяснение, с каким функциональным состоянием гипоталамуса (или его части) связано возникновение болезни. Это объединение по функциональному признаку явилось очень важным шагом в развитии медицинских знаний. В этом смысле представление Г. Ф. Ланга о гипертонической болезни как гипоталамической патологии оказало существенное влияние на развитие представлений о многих болезнях, включая онкологические. Другим важнейшим обобщением было представление Г. Селье о болезнях адаптации (см. главы 5 и 6). Рассматривая реакцию организма на разнообразные инфекции и повреждения, Г. Селье обратил внимание не на то, что составляет особенность каждого заболевания, а на те общие симптомы, которые свойственны многим болезням. Наличие общих признаков у различных по происхождению заболеваний привело к мысли искать единые механизмы происхождения ряда болезней. Так постепенно стало выясняться, что сами механизмы защиты (адаптации) к повреждающим факторам могут приводить к возникновению болезней адаптации. Эта группа болезней включает в себя различные по проявлениям состояния, объединенные единым механизмом работы и нарушений приспособительных (адаптационных) систем организма. Однако в настоящее время даже такое крупное функциональное деление представляется уже недостаточно полным. Оно, кроме того, отводит доминирующую роль внешним факторам в развитии основных болезней человека, что во многих отношениях неверно. Более успешной оказалась попытка рассмотреть организм как систему, состоящую из трех основных гомеостатов, трех сверхсистем, которые определяют основные функции живого, -- энергетического, адаптационного и репродуктивного гомеостата, причем все эти три сверхсистемы функционируют во взаимодействии друг с другом. В этом от- I ношении показателен следующий пример, описывающий ряд событий в рамках интегральной модели взаимодействия трех гомеостатов. Под влиянием слова или фразы возникает стрессорная реакция, вовлекающая все системы организма -- от мозга до генов "каждой клетки тела. Например, слово, связанное с отрицательной психической эмоцией, через орган слуха воспринимается корой головного мозга, затем информация о нем в виде сигналов поступает в нижележащие его отделы -- лимбическую систему и гипоталамус. Активность гипоталамуса увеличивается, и изменяется обмен веществ в организме, в частности повышается в крови концентрация холестерина. Таким образом, последовательно вовлекаются в процесс, начатый словом, как эндокринная система, так и ткани тела, например печень, в которой синтезируется холестерин. Избыток холестерина, циркулирующий в крови, поступает к мембранам клеток, то есть нарушаются показатели • внутренней среды, о постоянстве которой как условии жизни говорил Клод Бернар, хотя это положение относится и к тканям, которые в столь же высокой степени нуждаются в постоянстве своего состава, как и внутренняя среда организма. Но избыток холестерина, поступая в клетку, например лимфоцит, ограничивает его способность к делению путем ограничения синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), то есть влияя на поведение гена. Это, в свою очередь, уже может приводить к возникновению болезней, например метаболической иммунодепрессии. Вот пример истинного единства "духа и тела", пример той действительной интегральности (единства) организма, его физиологии и патологии, нормы и болезни, что неизбежно разрушается в удивительно тонкой специализации современной медицины. В реальных же условиях все системы организма стремятся к сохранению постоянства, то есть гомеостаза. Само понятие о гомеостазе воздвигнуто благодаря основополагающим работам К. Бернара и У. Кеннона на рубеже XIX и XX столетий. Эти работы помогли понять, какие условия необходимы для существования организма, а также объяснили механизмы поддержания в нем стабильности. Но оставалось неясным, что же приводит к нарушению гомеостаза в процессе старения. На эти вопросы существует множество ответов, о чем уже частично говорилось в первой главе. Еще одна попытка объяснить все эти явления осуществлена в данной книге, в которой описан, как уже было сказано, результат 30-летней работы. На разных этапах этой работы возникали различные формулировки ответов. Остановимся на них кратко, чтобы показать: по существу направление не менялось, хотя многое уточнялось в соответствии с новыми данными конкретных исследований и общим развитием биологии и медицины в целом. Первоначально возрастные изменения в деятельности гипоталамуса были оценены как повышение активности гипоталамических центров (Дильман, 1956, 1958). Это положение о возрастном повышении (элевации) гипоталамической активности сохранило свое значение для изменений, происходящих в репродуктивном гомеостате (глава 7). Затем в 1968 г. это понятие было трансформировано в понятие повышения гипоталамического порога к действию регулирующих, гомеостатических сигналов, что более точно описывает изменения в адаптационном и энергетическом гомеостате (главы 5, 6, 10). Вскоре Б. А. Столл (1972) выдвинул предположение, что снижение содержания нейромедиаторов является непосредственной причиной повышения гипоталамического порога, а Г. Финч (1973) показал, что в процессе старения изменяется скорость обмена одного из таких посредников -- дофамина, и в 1976 г. предпринял интересную попытку обобщить это явление в форме "каскадной теории" развития возрастных нарушений в организме, В дальнейшем в экспериментальной лаборатории Ленинградского онкологического института с помощью фармакологического анализа была установлена связь между снижением в гипоталамусе уровня нейромедиаторов-посредников, прежде всего дофамина, и повышением гипоталамического порога в репродуктивной системе, а Г. Котциас с сотрудниками (1974) добился некоторого увеличения продолжительности жизни крыс путем применения предшественника дофамина. Одновременно А. Лабори (1975) сделал попытку связать регуляторные теории старения с клеточными теориями, обратив при этом специальное внимание на роль внутриклеточных посредников действия гормонов и других биологически активных веществ -- циклического АМФ и циклического ГМФ -- в делении и дифференцировке клеток и вместе с тем на зависимость синтеза этих посредников от стрессорных гормонов и обмена веществ. В дальнейшем стало ясно, что порог чувствительности к регулирующим сигналам в некоторых гипоталамических системах в процессе развития и старения может не повышаться, а снижаться. Так, в частности, происходит в энергетическом гомеостате, в котором порог чувствительности к тормозящему влиянию глюкозы с возрастом повышается, а жирных кислот, напротив снижается (глава 9). Все это обеспечивает программу развития организма, и поэтому ключевое значение имеет не отдельно тот или иной процесс, а общий принцип -- закон отклонения гомеостаза. В природе действуют общие законы, диалектическая сущность которых часто не лежит на поверхности. Применительно к рассматриваемой в этой книге проблеме -- это законы развития (в данном конкретном случае -- законы развития организма), с одной стороны, и законы термодинамики -- с другой. Соответственно положениям термодинамики • функционирование открытой системы, какой является живой организм, может искусственно поддерживаться, если каким-то образом прилагается усилие, направленное на поддержание упорядоченности в живой системе, противодействующее возрастанию в ней энтропии. Такую роль, по мнению Э. Шредингера, играет пища (Жизнь с точки зрения физика. Изд. 2-е. ДО., 1972). Но полнее данное положение нашло выражение в законе Клода Бернара, согласно которому "свободная жизнь организма возможна только при сохранении постоянства состава его внутренней среды". Вместе с тем именно этот фундаментальный закон несовместим с требованиями, предъявляемыми при осуществлении развития организма, ибо постоянство запрещает развитие. Поэтому если условием жизни является стабильность, то в равной мере условием развития является запрограммированное нарушение стабильности. Соответственно наряду с законом постоянства внутренней среды организма существует закон отклонения гомеостаза, или, точнее, оба этих закона отражают то единство противоположностей, которое обеспечивает и развитие, и само существование развивающейся живой системы. Иными словами, закон постоянства гомеостаза и закон отклонения гомеостаза являются двумя проявлениями одного общего закона. Поэтому, когда заканчивается развитие, действие этих взаимосвязанных законов не отменяется, что делает в итоге конечным индивидуальное существование каждого развивающегося организма. Именно в связи с этим естественная смерть у высших организмов -- смерть регуляторная. В соответствии с духом данной концепции можно предполагать, что естественная смерть от,, внутренних причин не существует "от века", а родилась в процессе эволюции живой природы, когда произошел переход от одной клетки к сложным развивающимся системам. Эволюция живой природы и история развития смерти от внешних и внутренних причин в этом случае во многом взаимообусловлены (глава 2). Поэтому естественно, что наиболее фундаментальное значение имеет познание механизмов, определяющих эволюцию живой природы. Это существенно расширяет возможности целесообразных воздействий, направленных на торможени