например, ширма. Чтобы обнаружить первоначальную ситуацию, в которой произошла передача игры (в данном случае, по-видимому, при обучении туалету), нужны психоаналитические методы, например метод свободных ассоциаций. 13. "Смех прозрения" возникает в тот момент, когда Взрослый пациента осознает, что он до сих пор делал и каким образом его Ребенок чуть ли не всю жизнь водил его за нос. Смех этот -- очень хороший признак. 14. Здесь видно, в чем состоит ценность групповой терапии. По мере того как улучшалось состояние Эмбер, ее новая установка по отношению к Рексу заставила его понять, что грубость его была всего лишь маской, прикрывавшей некую помеху в его поведении. 15. После выполнения первоначального контракта пациент может заключить новый для дальнейшего продвижения. 16. На определенном уровне анализ взаимодействий сливается с психоанализом в своем интересе к самым ранним переживаниям пациента. 5. История и будущее анализа взаимодействий Анализ взаимодействий начался с открытия Ребенка. Доктор Эрик Берн, занимавшийся в течение пятнадцати лет ортодоксальным психоанализом, опубликовал историю болезни весьма преуспевавшего юриста. Этот юрист рассказал ему об одном восьмилетнем мальчике, проводившем каникулы на ранчо. Мальчик носил ковбойский костюм и помогал наемному работнику. Когда работа была окончена, тот сказал ему: "Спасибо, пастушок!", на что помощник ответил: "На самом деле я не пастушок, я просто мальчик". Юрист рассказал далее, что в своей профессиональной работе он ведет себя как взрослый. Он успешно выступал в суде, был счастливым главой семьи и выполнял немало полезной общественной работы. Но в известные моменты он как будто говорил себе: "На самом деле я не юрист, я просто мальчик". Доктор Берн заметил в ходе его лечения, что манеры юриста, его жестикуляция и любовь к шумным выходкам бывали иногда в точности те же, что у мальчика, каким он некогда был. Это привело к выводу, что мальчик, то есть детское состояние Эго, играет очень важную роль в трудностях пациента. Оказалось, что это состояние Эго, Ребенок, не совпадает с Ид. В то время как подсознательное Ид является гипотетическим понятием, Ребенок поддается наблюдению и легко может стать предметом сознательного восприятия. Далее последовало изучение других случаев, показавшее, что Ребенок составляет лишь часть личности, и обнаружившее другие, также наблюдаемые части личности -- Родителя и Взрослого. Эти состояния Эго -- Родитель, Взрослый и Ребенок -- открыли новый реалистический подход к описанию человеческой личности. В конце 50-х годов небольшая группа психиатров, психологов и социальных работников, объединенных общей заинтересованностью в групповой терапии, стала регулярно собираться у доктора Берна в Сан-Франциско. Они обменивались клиническим опытом, чтобы понять, как человек может добиться контроля над своим расстроенным поведением. [Вначале эта группа приняла название "Сан-Францисского семинара по социальной психиатрии"; впоследствии, когда цели ее стали более определенными, она стала называться "Сан-Францисским семинаром по анализу взаимодействий".] Вскоре они пришли к выводу, что большая часть таких расстройств происходит от конфликта между родительским и детским состояниями Эго и принялись изучать взаимоотношения между этими состояниями. Первой была открыта игра "Почему Бы Вам Не; Да, Но", и к 1962 году был выделен целый ряд игр. На раннем этапе анализа взаимодействий не было никаких учебников, потому что анализом этого рода никто не занимался прежде. Обсуждая истории болезни и прослушивая записанные на пленку занятия терапевтических групп, участники семинара заметили, что и сам врач проявляет тенденцию разыгрывать те или иные игры. После тщательного обсуждения этого, вопроса лечение удалось улучшить. Чтобы у пациентов были лучшие шансы на выздоровление, врач должен, как это обнаружилось на семинаре, отдавать себе отчет в том, что делают его собственный Родитель, Взрослый и Ребенок в каждый момент группового занятия. Отсюда развилась строгая программа подготовки, включавшая посещение еженедельных семинаров и период работы под руководством опытного специалиста по анализу взаимодействий. Эта обширная подготовка длится от года до трех лет или больше и завершается устным или письменным экзаменом перед особой экзаменационной комиссией из старших специалистов. Лишь после такой успешно завершенной подготовки квалифицированный терапевт становится дипломированным специалистом по анализу взаимодействий. Эта подготовка прибавляется к обычной профессиональной подготовке, получаемой общепринятым способом. Из небольшой первоначальной группы, возникшей на Западном побережье, выросла международная организация под названием "Международная ассоциация анализа взаимодействий"; в ней более четырехсот членов, практикующих в тридцати штатах и во многих иностранных государствах, и около двадцати местных отделений. В регулярно работающих научных семинарах разрабатываются теперь новые представления о человеческих проблемах. Особенно многообещающую область исследований, развившуюся в последнее время, составляет детальное изучение, каким образом матери или отцы разрешают своим детям преуспевать или терпеть неудачи. Из таких разрешений возникают сценарии жизни; эти сценарии, как было обнаружено, могут быть изменены или написаны заново. Теория и способы лечения, выработанные в анализе взаимодействий, постоянно расширяются и подвергаются проверке. Глава X. Смежные профессии А. Психиатрическая социальная работа Мери Эдвардс, магистр социальной работы [Миссис Эдвардс -- старший социальный работник в Психиатрической клинике округа Монтерей. Она -- клинический член Международной ассоциации анализа взаимодействий.] 1. Что такое психиатрический социальный работник? Психиатрические социальные работники, подобно психоаналитикам, психиатрам и клиническим психологам, получают профессиональную подготовку для лечения людей с эмоциональными трудностями. Когда пациент впервые приходит на прием в психиатрическую клинику, с ним часто беседует психиатрический социальный работник. Как показывает статистика, большинство пациентов психиатрических клиник в нашей стране лечится с участием психиатрических социальных работников. Персонал и руководство таких общественных учреждений, как "Семейная служба" или различные консультации для родителей, состоят из психиатрических социальных работников, причем психиатры привлекаются в качестве консультантов и для назначения лекарств. В психиатрических больницах психиатры оценивают состояние пациентов и определяют методы лечения. Когда способ лечения указан, проведение его может быть в ряде случаев поручено психиатрическому социальному работнику. Хотя психиатрические социальные работники в большинстве случаев являются сотрудниками психиатрических больниц, клиник или общественных учреждений, многие из них лечат пациентов, занимаясь частной практикой. Кое-кто всему этому удивляется, представляя себе социального работника чем-то вроде "леди-благотворительницы" или, по традиционному стереотипу, старой девы в туфлях на низких каблуках и в длинной юбке, занятой "добрыми делами", например разносящей корзинки с едой для бедных. 2. В чем состоит подготовка к психиатрической социальной работе? Получив степень бакалавра по психологии или социальной работе, учащийся проходит двухлетний курс профессиональной подготовки, после которого ему присваивается степень магистра социальной работы. В течение этих двух лет он изучает учреждения и ресурсы общины, а также всевозможные напряжения, вызываемые окружающей средой: бедность, предрассудки и давление классовой принадлежности. Однако прежде всего психиатрический социальный работник знакомится с эмоциональными трудностями и их лечением. В большинстве учебных программ особое внимание уделяется теории Фрейда, но изучаются также другие теории психопатологии, в том числе последние достижения в области семейного диагноза и семейной терапии. Из этих двух лет учащийся проводит половину времени в клинике или больнице, где он обучается практическому лечению больных под наблюдением своего преподавателя и медицинского персонала. В течение того же времени он нередко сам подвергается психотерапии и психоанализу, чтобы лучше осознать действие своих собственных эмоций и справиться с трудностями, которые могли бы ему помешать в работе с больными. Предполагается, что по окончании этой подготовки он должен проработать еще два года под наблюдением старшего психиатрического социального работника и психиатра; после этого он может быть избран членом Академии дипломированных социальных работников. В большинстве случаев психиатрический социальный работник участвует затем в семинарах повышенного типа и в течение по крайней мере трех дальнейших лет регулярно консультируется по вопросам психиатрии; лишь после этого он приступает к частной практике. 3. Чем отличается психиатрический социальный работник от других психотерапевтов? Его подготовка налагает известные ограничения на его практику. Хотя он изучал теорию психоанализа, практика психоанализа требует особой подготовки и ею может заниматься лишь психоаналитик. Большинство психоаналитиков и все психиатры имеют медицинское образование, и только врачи с медицинским образованием могут назначать лекарства и другие виды медицинской техники, например электрошоковое лечение. Психолог обычно выбирает психологические тесты и оценивает их результаты. Психиатрический социальный работник имеет более подробные сведения об общественных и частных учреждениях и технике получения помощи от этих организаций; его подготовка позволяет ему, кроме того, учитывать влияние социальных и экономических факторов на эмоциональные расстройства. Психотерапия используется как метод лечения представителями нескольких профессий (психиатрами, психологами, социальными работниками и другими). Было написано немало статей, доказывавших, что у каждой профессии есть свой собственный, единственно ей присущий, подход к психотерапии. Например, профессора социальной работы часто обозначают применяемый социальными работниками вид терапии особым термином "изучение случаев" [Case study (амер.) -- изучение условий жизни неблагоприятных семей и помощь им (Большой англо-русский словарь, 1972). Перевод этого термина более кратким выражением представляет трудности, которые переводчику не удалось одолеть. (Прим. перев.)] и пишут статьи, перечисляющие особые приемы изучения случаев. В действительности же эти различия в технике остаются на бумаге попросту по той причине, что теории и техника, развившиеся за последние семьдесят лет, вошли в общую сумму знаний, доступных и используемых всеми профессиями. Как в клинической и больничной работе, так и в преподавании представители этих профессий трудятся и участвуют вместе, соединяя свои навыки в общей работе. Существуют различия в стиле лечения, зависящие от личности психотерапевта. Некоторые из них спокойны, другие действуют более драматическим способом, третьи лучше всего работают в жестком интеллектуальном стиле. Кроме того, имеются различия в технике, происходящие от различий в теоретических предпосылках. Специалист по анализу взаимодействий -- психиатр, психолог или социальный работник -- подчеркивает детали, игнорируемые ортодоксальным последователем Фрейда; представители гештальт-терапии или экзистенциальной терапии подходят к сновидениям пациента иначе, чем последователи Юнга. Однако все психотерапевты сосредоточивают внимание на конкретной причине предпринимаемого лечения, конкретном внутреннем конфликте пациента, и применяют средства психотерапии, чтобы помочь пациенту разрешить этот конфликт, не прибегая по возможности к значительным изменениям его личности. Врачи и пациенты работают совместно, чтобы достичь большей спонтанности, лучшего самосознания и, как говорил Фрейд, "способности работать и любить". Б. Работа психиатрической сестры Хилма Б. Диксон, утвержденная сестра, бакалавр наук [Миссис Диксон -- старшая сестра стационара для взрослых Нейропсихиатрического института имени Маколи Госпиталя св. Марии в Сан-Франциско.] 1. Что такое психиатрическая сестра? [Женский род употребляется здесь лишь для удобства.] Психиатрическая сестра -- это профессиональная медицинская сестра, прошедшая официальную регистрацию и избравшая в качестве специальности психиатрию, точно так же, как другие сестры избирают хирургию или уход за детьми. Все сестры изучают психиатрию, входящую в программу их специальной подготовки, и каждая утвержденная сестра по существу может приступить к работе в этой области. Она получает обычно дополнительную подготовку в процессе работы. Психиатрическая сестра может работать либо в больнице, специализирующейся на психических болезнях, либо в общей больнице с психиатрическим отделением. Работа ее состоит в том, чтобы вместе с врачом стараться вылечить и вернуть обществу каждого больного. Пациент, принятый в психиатрическое отделение, оказывается в совершенно новой жизненной ситуации. Вероятнее всего, первое лицо, с которым он здесь встречается, -- психиатрическая сестра; она знакомит его с окружением, отвечает на его вопросы и просто "всегда бывает рядом", когда ему страшно. Познакомившись с пациентом основательнее, сестра намечает себе цели, к которым будут направлены ее усилия помочь больному. Может случиться, что ему нужен человек, с которым он мог бы говорить, который помогал бы ему различать действительность от продуктов его воображения и успокаивал бы его, когда он близок к эмоциональному взрыву. Психиатрическая сестра проводит с пациентом двадцать четыре часа в сутки, в то время как психиатр может видеть его час или полчаса в день. Поэтому он должен полагаться на сестру в отношении ежедневных перемен, происходящих с больным. Итак, одна из ее обязанностей -- наблюдать за изменениями в поведении пациента и сообщать о них врачу. Далее, сестра должна заботиться о повседневных нуждах больного. Она должна следить, чтобы он спал по ночам, а это может означать и добавочную таблетку снотворного, и изоляцию пациента от храпящего соседа. Иногда главная ее забота -- сохранить в живых пациента со склонностью к самоубийству. Для этого она прежде всего должна убедить пациента, что она о нем заботится и сделает все возможное, чтобы не дать ему покончить с собой. Сестра может влиять на больного собственным примером. Он видит, как она говорит с людьми -- и с начальниками, и с подопечными; как она организует свое время, чтобы успеть выполнить все дела; как она реагирует на любую возникшую ситуацию. Пытаясь помочь пациенту, сестра больше всего действует на него собственной личностью; нередко она оказывается первым человеком, которого пациент действительно узнает за время болезни. В ряде случаев психиатрическая сестра выполняет функции обычной медицинской сестры. Она ответственна за распределение и употребление психиатрических лекарств, знает ожидаемые результаты и наблюдает, не проявляются ли у пациентов нежелательные побочные эффекты. Она помогает также психиатру при шоковом лечении и ухаживает за пациентом до и после лечения. В таких случаях, как описанная выше болезнь Кэри Фейтона, который в течение двух недель совсем не реагировал на окружающее, сестра должна взять на себя весь физический уход за пациентом. Это значит, что она должна держать его в чистоте, особенно если он не способен управлять своим желудком или мочевым пузырем; приводить в движение его бездействующие руки и ноги; обеспечивать ему достаточное питание; короче, она должна взять на себя всю повседневную деятельность Кэри, которую он сам выполнять не может. Применяя таким образом свою медицинскую подготовку, сестра использует также свои психиатрические навыки, подмечая у Кэри каждый малейший признак восстанавливающихся реакций. В обязанности психиатрической сестры входит также обучение и наблюдение за непрофессиональным персоналом -- санитарками, помощницами сестер, дипломированными или обученными на практике сиделками и психиатрическими техниками (члены персонала, окончившие специальные курсы или имеющие не менее чем годичный опыт работы с психиатрическими больными). Этот персонал работает в тесном контакте с больными и получает от сестры указания и руководство. Она учит их наблюдать за больными, докладывать наблюдения врачам и использовать свое личное влияние для блага пациентов. При поступлении пациента в больницу врач намечает цели, которые рассчитывает достичь. В случае Кэри Фейтона главным было заботиться о Кэри в его беспомощном состоянии, а когда он вышел из этого состояния и считал себя повелителем мира, принимать его таким, каков он есть, и не вступать с ним в пререкания. В то время как врач намечает цели, сестры решают, чем они могут помочь в их достижении. В случае Кэри надо было сначала обеспечить хороший уход, так как он был в бессознательном состоянии. Затем надо было ему помочь, разрешая высказывать свои представления и принимая его таким, каков он есть. Предполагалось, что если держаться этого плана, то Кэри примирится сам с собой. Каждый раз, когда состояние пациента менялось, сестрам приходилось пересматривать план ухода за больным, чтобы эффективно помогать ему в соответствии с указаниями врача. По мере того как психиатрическая сестра совершенствует свои прежние навыки и приобретает новые, роль ее меняется. Во многих психиатрических больницах сестры носят теперь вместо служебной формы обычные уличные платья. Это задумано для того, чтобы у пациента создался образ сестры как человека, с которым можно разговаривать и которому можно доверять -- вместо сестры как недосягаемой представительницы власти. Оказалось, что лечение пациентов в группе может быть успешнее индивидуального лечения. Теперь некоторые старшие сестры руководят сеансами групповой терапии и успешно справляются с ролью лидера группы при надлежащем руководстве опытного специалиста по групповой терапии. Пока основным делом сестры остается работа в больнице. Но по мере того, как психиатрия перемещается в глубь общины, чтобы прийти людям на помощь до того, как понадобится лечить их в больнице, сестра должна быть готова и в этом сыграть свою роль. Точно так же как сестра общественного здравоохранения посещает пациентов на дому, чтобы предупредить физическую болезнь и госпитализацию, психиатрическая сестра будет посещать пациентов, чтобы предупредить психическую болезнь и госпитализацию. С увеличением наших знаний о психических болезнях будет расширяться и область деятельности психиатрической сестры. В. Пастырское наставление Мюриэл Джеймс, доктор педагогики [Доктор Джеймс является деканом Светского религиозного факультета в Беркли (Калифорния) и специальным членом Международной ассоциации анализа взаимодействий.] 1. Что такое пастырское наставление? Пастырское наставление -- не специальный метод консультации пастора или священника. Пастырское наставление древнее самой цивилизации. Прототипом пастыря был знахарь, игравший одновременно роль врачевателя и жреца. Он сражался со злыми духами с помощью магии и веры. Он лечил больных и пытался защитить свое племя от безличных сил природы. Первые книги о пастырском наставлении, или о "врачевании душ", были написаны в пятом столетии, когда исповедь, одобрение и прощение, получаемые через священника, вошли в обычай и, по убеждению людей, вели к благотворным результатам. Хотя "врачевание душ" всегда было обязанностью пастора, пастырское наставление вступило на новый путь благодаря богословской подготовке Антона Бойсена и его собственной психической болезни. В 1922 году, после неоднократного стационарного лечения, Бойсен начал учиться в Бостонской психиатрической больнице; позже он работал в Вустерском государственном госпитале. В итоге всего этого -- его психоза и его разностороннего образования -- Бойсен приступил к своим экспериментам. В 1925 году он привел студентов-богословов на работу в больницу в качестве обслуживающего персонала, чтобы они могли получить непосредственную информацию и клиническую подготовку. С этих пор взаимоотношение между психическим расстройством и религиозным опытом все больше привлекало внимание публики. 2. Подготовка к пастырскому наставлению Как показало проведенное Сэмюэлем Близзардом в 1956 году обследование 690 протестантских священников, приходский священник должен быть в наше время специалистом в шести основных областях: он исполняет обязанности администратора, организатора, пастыря, проповедника, священника и учителя. Пастырские обязанности (в том числе наставление) занимают около четверти его времени. Поэтому в большей части учебных заведений, готовящих священников, читаются теперь основные курсы психологии. Быстро возрастает и число священников, выполнивших дипломную работу по психотерапии. Понемногу растет и число священников, имеющих диплом психиатра или клинического психолога. В 1963 году была основана Американская ассоциация пастырского наставления. Ассоциация устанавливает требования, предъявляемые к подготовке и практике. Она выдает дипломы священникам, сотрудничающим в специальных наставнических учреждениях, например капелланам, а также утверждает полномочия центров пастырского наставления и программы подготовки. Многие теологические школы при обучении своих студентов прибегают к помощи Совета клинической подготовки и Института пастырской опеки. Общепринятыми методами являются клиническая подготовка (в том числе письменные отчеты), индивидуальные оценки и обзоры смежных дисциплин, поручаемые преподавателям с надлежащими специальными знаниями. 3. Куда обращаются за наставлением Объединенная комиссия Соединенных Штатов по психическим болезням и охране психического здоровья провела исследование в национальном масштабе, с применением обычной выборочной техники, с целью выяснить, куда люди обращаются за помощью по своим личным проблемам. В результате были получены следующие статистические данные: к священнику -- 42%; к врачу с общей медицинской подготовкой -- 29%; к психиатру или психологу -- 18%. Источники профессиональной помощи, используемые людьми с ощущением надвигающегося нервного срыва, распределяются следующим образом: священник -- 3%; врач с общей медицинской подготовкой -- 88%; психиатр или психолог -- 4%. 4. Как выполняется пастырское наставление Пастырское наставление во многом напоминает любую другую консультацию. Наставляющий священник старается избегать поучений или советов, какие он мог бы дать, выступая в других своих функциях. Он сознает при этом свои ограничения, направляя людей с серьезными эмоциональными расстройствами к психиатру. В его сферу входят эмоциональные проблемы повседневной жизни, а не расстройства, корни которых могут уходить в глубину психики. Цель наставления -- помочь относительно нормальным людям понять свои внутренние конфликты, развить в себе новые точки зрения и установки, с помощью которых они смогут справиться со своими нынешними трудностями и принимать разумные решения в будущем. Процесс пастырского наставления может быть длинным или кратким, может исцелять или нет, проходить наедине или в группе, наконец может включать или не включать религиозных моментов. Как и любой другой вид терапии, он может быть завершен или прерван, может удаться или не удаться; но если пастырь достаточно подготовлен и добросовестно стремится к своей цели, отрицательные результаты бывают реже. Г. Общинная психиатрия У. Рэй Пойндекстер, доктор медицины [Доктор Пойндекстер является консультантом Центра подготовки кадров военно-морского флота в Окленде (Калифорния) и членом-преподавателем Международной ассоциации анализа взаимодействий.] 1. Что такое общинная психиатрия? Общинный психиатр работает и помогает людям иначе, чем это делают психиатры со стационарным приемом больных. Психиатр, занимающийся индивидуальной терапией, затрачивает много времени на небольшое число пациентов. Между тем психиатр, работающий в общине, должен помочь многим людям за короткое время и притом раньше, чем они превратятся в пациентов. Цель его состоит не в лечении, а в предотвращении психических болезней. Он помогает лидерам общины принимать решения, касающиеся психиатрических проблем в их местности. Подлинным началом общинной психиатрии был принятый Конгрессом в 1963 году Билль об общинных центрах здравоохранения, доставивший средства из фондов федерального правительства, штатов и местных учреждений для содержания центров психического здоровья с их персоналом. Центры психического здоровья и состоящие при них клиники имеют в числе своих сотрудников психиатров со званием доктора медицины, психологов со званием доктора философии и психиатрических социальных работников со званием магистра социальной работы. [В Соединенных Штатах звание доктора получает большинство специалистов, успешно прошедших курс высшего учебного заведения и защитивших работу, аналогичную дипломной. Это звание не связывается с крупными научными достижениями или претензиями на таковые. (Прим. перев.)] В большей части клиник имеется пять видов психиатрического обслуживания: амбулаторная психотерапия; стационарная госпитализация; полустационарное лечение; круглосуточная скорая помощь; консультационное обслуживание и просвещение (для администраторов и всех, чьи занятия связаны с помощью людям). 2. Виды психиатрического обслуживания Амбулаторный прием, или кабинетная психотерапия. В наше время, когда люди осознают, что эмоциональные трудности происходят большей частью от неудовлетворительных человеческих отношений, многие обращаются за психиатрической помощью на ранней стадии этих трудностей. Поскольку психотерапия может быть получена по доступной цене, спрос на нее растет и вводятся новые способы лечения. Различные виды кратковременной или срочной психотерапии в ряде случаев позволяют обойтись без госпитализации, хотя в прошлом она применялась. Стационарная госпитализация. Больным с острыми эмоциональными трудностями помощь оказывается немедленно. Прежде таких пациентов доставляли в более крупные государственные психиатрические больницы, потому что больше негде было их поместить; теперь же их нередко можно лечить и в местных больницах. Полустационарное лечение. Работающие пациенты могут оставаться в больнице половину времени -- весь день или весь вечер, -- а в остальное время уходить по своим делам. Оказалось, что такое лечение, занимающее часть времени, в ряде случаев достаточно даже для тяжелых больных. Круглосуточная скорая помощь. Это значит, что клинический психотерапевт дежурит круглые сутки, так что лечение может начаться в любое время дня и ночи. Этот срочный прием может привести к назначению амбулаторного лечения или, в случае необходимости, к немедленной госпитализации. Такая срочная помощь имеет целью непосредственное облегчение страданий; однако в ряде случаев кризисы становятся образом жизни, передаваемым по наследству от родителей к детям. Поэтому, если мы заинтересованы в предупредительной психиатрии, надо прежде всего предоставить возможность психиатрического лечения родителям. Следующий шаг -- психиатрические консультации и просветительная работа среди руководящих лиц общины. Это люди, от которых зависят решения в области политики, индустрии и образования; с их помощью мы должны добиваться улучшений в профилактике психиатрических проблем. Консультации и просвещение. Цель их в том, чтобы в качестве родителей, учителей, судей или полицейских помочь людям справиться со своим делом, не дожидаясь срыва. Здесь могут быть полезны психиатры и другие ученые, изучающие человеческое поведение (психологи, социологи и антропологи), священники и воспитатели, сотрудники исправительных и испытательных [Probation -- условное освобождение преступников с испытательным сроком под наблюдение особых чиновников (probation officers). (Прим. перев.)] учреждений. 3. Чем может быть полезен общинный психиатр? Психиатрический больной часто отличается от других людей лишь тем, что заинтересован во врачебной помощи. Другие могут столь же настоятельно в ней нуждаться, но по тем или иным причинам избегать ее. Это часто случается, например, с руководителями компаний, директорами школ, судьями и семейными врачами. Вследствие шаблонов мышления, вынесенных из детства, администратор может настолько погрузиться в детали, что лишается способности передавать полномочия подчиненным и принимать решения. В итоге его подчиненные страдают головными болями, болями в спине, язвой желудка и психическими депрессиями. Директор школы может быть неспособен вынести спонтанное поведение и подбирает себе учителей с такими же предрассудками. От этого страдают учащиеся, у которых могут развиться школьные фобии. Судья с определенными навыками, усвоенными в детстве, может чрезмерно беспокоиться о чистоте и порядке и вследствие этого выносит у себя и других лишь упорядоченное и образцовое поведение. Семейный врач не осознает иногда эмоциональных трудностей своих пациентов и не всегда направляет их к психиатру, когда к этому есть показания. Вот некоторые примеры людей, занимающих влиятельные должности и могущих поэтому серьезно препятствовать благополучию других членов общины; общинный психиатр должен иметь возможность на них воздействовать. Для психиатрического просвещения общины требуются, быть может, люди новых профессий -- возможно, более напоминающие школьных учителей, чем психиатров. Примером такого рода "психиатрической школы" может служить собственный опыт автора, обучавшего анализу взаимодействий неподготовленную публику. В 1962 году десять администраторов предприятия прослушали восемь еженедельных часовых лекций по этому курсу. Теперь это число возросло до тридцати пяти: от старших администраторов до главных управляющих; они регулярно слушают этот курс, превратившийся в постоянный вид подготовки руководящего персонала. Сверх того, лекции записаны на пленку и синхронизированы с иллюстрирующими их слайдами, так что все 4000 служащих предприятия получили возможность ознакомиться с анализом взаимодействий. В 1964 году подобный цикл лекций был прочитан некоторым пациентам общинной психиатрической клиники. Многие из них заявили потом, что лекции "улучшили" их состояние. Одна из матерей сказала: "Моя дочь теперь не отстает в школе. Я объяснила ей некоторые из этих вещей, и теперь нам легче. Я могу ей помочь, потому что лучше понимаю самое себя". Рабочий сообщил, что на 50% меньше пьет и играет в карты, что он внес шесть рационализаторских предложений (прежде ни одного) и получает повышение. Сейчас эти лекции слушает еженедельно сто человек. Многие из слушателей -- родственники, друзья и соседи бывших учащихся-пациентов. Они доказали, что многие люди способны использовать свой интеллект, чтобы улучшить свою жизнь и работу; для этого кто-нибудь должен доставить им доступную научную теорию о сущности человека. 4. Чем психиатрия может помочь производству? Психиатр, работающий с персоналом предприятия, должен быть знаком с настроениями персонала и с точкой зрения администрации. С этими знаниями он может влиять на решения администрации с пользой для доходов компании, здоровья управляющих и благосостояния всего персонала. Однако в настоящее время имеется всего лишь пятнадцать психиатров, исполняющих штатные должности в области предупредительной психиатрии, занимающейся рабочей средой, в особенности же предприятиями и учреждениями, где большинство людей проводят треть своей жизни за исключением сна. Производственный психиатр помогает специалистам-администраторам в производстве товаров или услуг путем более человечного и более эффективного использования людей с выгодой и для компании, и для персонала. Главные его обязанности -- учить заведующего персоналом выбирать подчиненных, способных хорошо работать, ладить при этом с людьми и делать это в течение продолжительного времени; учить управляющий персонал управлять, предъявляя разумные требования; учить администраторов администрировать лишь в тех случаях, когда это нужно; учить старших начальников доверять большую часть своей работы другим. Такое обучение уменьшает число несчастных случаев и прогулов, повышая производительность труда. Далее, психиатр проводит часть времени в медицинском отделе компании, помогая врачам и сестрам в оценке состояния сотрудников, у которых могут быть эмоциональные трудности. Он готов консультировать сотрудников на любом уровне. Беседа с ним часто позволяет начальникам отделений распознавать и решать проблемы, касающиеся личного состава и производства. Иногда проблема состоит в особом подходе управляющего к своей работе, например в чрезмерной опеке над подчиненными. Служащие, обращающиеся за помощью, как правило, благодарны, когда им объясняют причины подобных трудностей, и самочувствие их улучшается если не сразу, то со временем. Улучшается также самочувствие их жен и детей, хотя они могут при этом не знать, отчего их папа переменился и освободился от прежнего напряжения. В этом и состоит благодарная задача общинной терапии, приходящей на помощь столь многим людям, когда они этого и не ждут. Глава XI. Лекарства и другие методы 1. Старые лекарства Еще лет тридцать назад психиатры располагали для лечения своих пациентов лишь успокоительными средствами, такими, как морфий, бромиды, барбитураты, хлоралгидрат и паральдегид. Эти лекарства почти не помогали пациенту в бодрствующем состоянии; как правило, они вызывали у него сонливость или усыпляли его. Как уже было упомянуто, эти средства следует применять с осторожностью, особенно при длительном употреблении, поскольку при этом возникает опасность зависимости или отравления. Людей, принимающих такие препараты из месяца в месяц, можно в некотором смысле считать полуживыми. Впрочем, время от времени для лечения неврозов и психозов предлагались новые лекарства и новые способы применения уже имевшихся; это делалось обычно с большим энтузиазмом и подчеркнутыми притязаниями на эффективность лечения. Но более опытные психиатры, столь же осторожные, как специалисты по раку, предпочитали ждать по пять-десять лет, прежде чем довериться этим новинкам. Так было с применением инсулина для лечения шизофрении и антабуса против алкоголизма. Вначале некоторые утверждали, что оба эти лекарства излечивают до 80 или 90 процентов больных; но при более широком употреблении их обнаружилось, к сожалению, что эти притязания неосновательны. Инсулин и антабус заняли свое скромное место в психиатрии, где они используются для лечения в тщательно выбранных случаях и под соответствующим наблюдением; однако эти средства не привели к полному решению проблем, на которые они были первоначально направлены, и не приближаются, например, к эффективности пенициллина в области его применения. Подобным же образом развивалась история бензедрина в качестве лекарства от депрессий: многие стали злоупотреблять этим лекарством или употреблять его в виде наркотика. Усталый человек прибегает к пилюле вместо сна; со временем это производит такое же действие, как подстегивание выбившейся из сил лошади. Поскольку положение с лекарствами оставляло желать лучшего, психиатры всегда напряженно ожидали новых средств; начиная с 1954 года появился совершенно новый класс препаратов, быстро завоевавших популярность. Их называют обычно транквилизаторами, а более формально атараксиками или атарактиками, от древнегреческого слова атарактос, имеющего у Аристотеля, в частности, значение "не возмущаемый страстями" [в противоположность тому, что отец медицины Гиппократ назвал словом тарахе (волнение)]. Первым из этих лекарств, привлекшим внимание публики в нашей стране, был препарат, извлеченный из индийского змеиного корня, выпущенный в продажу под названием серпазил (резерпин). История змеиного корня -- одна из самых интересных в истории психиатрии. 2. Кто открыл змеиный корень? Наряду с методами, заимствованными из Европы (и впоследствии из Америки), индийские врачи в течение многих столетий применяли свои собственные средства, рекомендуемые древними книгами. Эти книги составляют индийскую систему врачевания под названием Аюр-Веда, состоящую под эгидой индийского бога медицины Дхан-вантари. Когда я посетил в 1948 году Государственную психиатрическую лечебницу в Кильпауке в ближайших окрестностях Мадраса, доктор Дж. Дхайриам, главный врач этой больницы, насчитывавшей 1750 пациентов, описал и продемонстрировал мне некоторые из этих смешанных методов лечения. Доктор Дхайриам получил свой врачебный диплом в местном университете и был знаком и с древними, и с современными методами лечения психических болезней. Он показал мне группы пациентов, выполнявших тщательно отобранные упражнения йоги под руководством йога, получившего специальную психиатрическую подготовку, и пациентов, которых лечили электрошоковой терапией и новейшими витаминными и гормональными препаратами. Он описал некоторые замечательные местные лекарства, которые систематически применял. В их число входил яд кобры, морская вода, забираемая для чистоты в десяти милях от берега в Индийском океане, и травы, рекомендуемые Аюр-Ведой. Он разделил пациентов на две группы: одна из них получала эти средства, а другая нет. Таким образом он изучил лечение шизофрении, маниакально-депрессивных психозов, эпилепсии, морфинизма, старческих психозов, а также повышенного давления и болезней почек. Он утверждал, что пациенты, получавшие специальные виды лечения, выздоравливали скорее других и дольше оставались здоровыми. Он утверждал далее, что после введения им этих методов улучшение наступало у вдвое большего числа пациентов, чем раньше, когда лечением занимались психиатры, учившиеся в Европе и Америке. Как он установил, преимущества были особенно заметны при маниакально-депрессивных психозах и повышенном кровяном давлении; его излюбленным средством была в этих случаях рекомендуемая Аюр-Ведой трава, которую он давал пациентам дозами в 30 гран [1,95 грамм], что в шесть раз превосходит вес действующего начала в обычной таблетке аспирина. Как он говорил, применением этого лекарства он снизил частоту рецидивов при маниакально-депрессивном психозе до одной пятой по сравнению с Америкой. Он называл эту траву змеиной и указал ее научное наименование Rauvolfia serpentina. Когда годом позже я опубликовал отчет об этой поездке в научном журнале, я упомянул о применении "змеиной травы" для лечения маниакально-депрессивных психозов. Насколько мне известно, это было первое упоминание специфического использования в психиатрии Rauvolfia serpentina, появившееся в американской журнальной литературе. Однако притязания доктора Дхайриама были