А.Самохоцкий. Диссертация: Глава 4. Лечение раневых поверхностей
Параллельно с изменением лечебных составов, была изменена и структура
повязок. Дело в том, что влажные, высыхающие повязки давали ряд
отрицательныx явлений.
Эти отрицательные моменты заключались, во первых, в краткосрочности
действия повязки во времени. Хотя хром для проявления своего действия
требует меньше времени, чем представители красного дубления, но время
действия повязки, равное 2-3 часам, определенно недостаточно. Второй
отрицательный момент заключается в том, что высохшая повязка присыхала к
ране и, поэтому, при смене повязок, происходила травматизация раневой
поверхности. Наконец, третий минус заключался в том, что высохшая повязка
вследствие импрегнации солями, становилась очень жесткой и, плотно прилегая
к ране, являлась инородным раздражающим телом.
Естественно, что эти отрицательные стороны влажной повязки в периоде
последействия уменьшали размер положительных результатов.
Нужно было устранить эти минусы, т.е. продлить срок действия хрома,
уничтожить присыхание повязки к раневой поверхности и изменить характер
высохшей повязки в смысле уменьшения ее раздражающих свойств.
Практическое решение, удовлетворяющее всем этим требованиям, было
следующее: на раневую поверхность кладут 3-4 слоя марли, обильно смоченной
раствором хромовой соли с дополнительными включениями. Поверх этой марли, но
большего размера, кладутся 5-6 слоев марли, обильно пропитанные вазелиновым
маслом, затем вата и бинт. Иногда применяли дополнительный слой восчанки,
порезанной на небольшие кусочки, которые укладывались на некотором
расстоянии друг от друга, поверх масляного слоя.
Как же будет происходить высыхание в такой повязке. Вазелин не
соединяется с хромовым раствором и не проникает сквозь него, так что
действие хрома не изменено. Но слой вазелина задерживает испарение воды и
поэтому влажность повязки и действие ее сохраняется на значительно больший
срок. Вместе с тем нет герметичности, способствующей нагреванию раневой
поверхности. Когда нижний слой начинает высыхать, то в него поступает
вазелин из верхнего слоя и, в конечном итоге, весь нижний слой марли
пропитывается вазелином и повязка к ране не присыхает. Вместе с тем, марля
при этих условиях является раздражающим агентом в значительно меньшей
степени, чем раньше.
Наличие большого количества воспалительных процессов дало возможность
проверять действие каждой новой модификации на десятках и сотнях наблюдений.
В течение ряда лет сравнивались результаты, получаемые от применения
постепенно изменяющихся лечебных составов и суммарная оценка
полученныхлечебных результатов следующая. Обычно наступало резкое снижение
воспаления и ни разу не наблюдалось перехода местного процесса в общий. При
воспалениях, осложненных лимфангоитами, достигалось быстрое купирование
процесса.
Характерен для этих методов лечения общий вид ран: коллатеральные отеки
быстро исчезают, кожа бледнеет и сморщивается, только более воспаленные
места дольше сохраняют свой вид. Лучшие результаты достигаются при
применении этой методики возможно раньше. Неоднократно при разможженых ранах
конечностей, когда не только мягкие ткани, но и кости были разможжены, не
наблюдалось отеков.
Попутно остановимся на влиянии этих методов лечения на развитие
грануляционной ткани. Очень часто в лечебной практике пышный рост грануляций
вызывает чувство удовлетворения. Даже в учебниках общей хирургии говорится,
что хорошая грануляционная ткань должна быть зернистой, отсюда и ее
название. Эти точки зрения определяют направление лечения гранулирующих
поверхностей. Лечение обычно заключается в стремлении получить здоровую
зернистую грануляционную ткань. Ряд доводов приводится в пользу этого и
главным из них является убеждение, что грануляционная ткань представляет
собою надежный барьер от вторичной инфекции.
Так как центр тяжести при лечении воспалений нами был перенесен с
этиологии на патогенез, то, естественно, мы подошли к критической оценке
грануляций с иных точек зрения. Для нас важным моментом являлось то, что
счегодняшняя грануляция есть завтрашний рубец. А рубцовая ткань - это бич
хирурга и больного. Естественно, что под этим углом зрения развитие пышной
грануляционной ткани есть отрицательное явление, так как чем больше ее
объем, тем сильнее процессы сморщивания при атрофии ее, тем больше объем
рубца, тем больше ограничение функций.
Применяемые нами методы, вызывая уплотнение соединительной ткани,
тормозили развитие грануляций. Грануляционный слой очень редко достигал
значительной величины, вместе с тем, слабое влияние на эпителиальную ткань
не мешало развитию эпителиальных клеток.
Очень важно в деле заживления ран следующее: эпителий, по условиям его
роста и питания, не является самостоятельной тканью. Он не имеет своих
кровеносных и лимфатических сосудов, а питается за счет дермы.
Клинические наблюдения на каждом шагу показывают, что развитие эпителия
при травмах и других дефектах поверхности во многом зависит от состояния
питающего его подлежащего слоя. Если этот слой, то есть грануляции, растет
слишкой буйно, то эпителизация не наступает. Очень малая по поверхности
грануляционная ткань, например, "дикое мясо" при паронихиях, может
существовать неделями и не покрываться эпителием. Нужно ослабить эту
грануляционную ткань, например, прижиганием ляписом, и тогда заживление идет
быстро.
С другой стороны, чрезмерная слабость грануляций тоже тормозит развитие
эпителия. Оно и понятно, так как наличие вялой грануляционной ткани
показывает недостаточность питания ее самой и, в силу этого, отсутствуют
возможности для питания дополнительной эпителиальной ткани.
Клиническая практика показывает, что язвы с вялыми, слабыми
грануляциями, например, при варикозном расширении вен на голени могут
существовать месяцы и годы, не покрываясь эпителием. Эти данные показывают,
что для хорошего произрастания эпителия, питающая его грануляционная ткань
должна находиться в каком-то среднем, промежуточном состоянии, т.е. она не
должна быть слишком буйной и не должна быть слишком слабой.
При описанных методах уплотняя новую ткань, т.е. тормозя ее развитие,
мы сравнительно быстро приводим ее к тому состоянию, когда эпидермис может
начать развиваться на ней. Таким образом, первой и основной задачей
заживления ран является приведение грануляционной ткани к нужному состоянию.
Вид раневой поверхности, к которому мы стремимся, должен быть
следующий: грануляции ни в коем случае не должны возвышаться над уровнем
здоровой кожи, зернистости абсолютно не должно быть. Вся грануляционная
поверхность должна быть абсолютно гладкой, однотипной, как-бы выутюженной.
Переход от нормальных окружающих тканей к ней должен быть незаметным. Она не
должна быть рыхлой, что иногда наблюдается в верхних слоях ее.
В случаях, когда растворы хрома не могут оказать нужного влияния на
рост грануляций, мы прибегаем к дополнительному давлению на них.
Для этой цели употребляются резиновые губки толщиною в 3-4 ст. и по
площади равные гранулирующей поверхности. Повязка накладывается так:
три-четыре слоя марли, смоченные в данном растворе, губка, вокруг губки, не
покрывая ее, вата и довольно плотно накладывается бинт. При отсутствии
острых воспалительных явлений, - иногда применяли вместо марлевого бинта
резиновый бинт Мартена, что дает более упругий тип повязки.
Наиболее трудным является окончательное заживление гранулирующей
поверхности при больших дефектах. Причина заключается, вероятно, в
морфологических изменениях, происходящих со временем в слое грануляций. Они
представляют тогда неподходящую основу для развития эпителия и здесь нужен
очень осторожный индивидуальный подход к каждому отдельному случаю.
Достигнуть безрубцового заживления ран при поверхности их в несколько
кв. см. не всегда удавалось. Небольшая поверхность в центре, 5-8 кв. см.
иногда рубцово сморщивается, но на функции это обычно не отражаеся, так как
объем рубца очень мал. В случаях язв, когда грануляционная ткань почти
отсутствует или представляется вялой, мало жизненной, эти методы абсолютно
непригодны. Если имеется воспаление, мы их применяем до ликвидации его, а
затем нужно применять дополнительные раздражители, чтобы усилить рост
грануляции и сделать их рпигодными для покрытия эпителием. Обычно, в таких
случаях мы пользуемся Бировской заклепкой или раствором 10% NaCl в
коллоидальной взвеси гумми-арабика или желатины.
Часто при больших травмах, при ожогах третьей степени,
некротизированная ткань отделяется очень медленно, иногда неделями, особенно
при омертвении сухожилий и апоневрозов. Если применять в этих случаях нашу
методику, то торможение развития демаркационной линии, вследствие уменьшения
застойных явлений замедляет отхождене этих некротических очагов в таких
случаях в первые 2-3 дня применяем обычную методику и как только достигнуто
снижение воспаления заклеиваем раневую поверхность лейкопластом. Это
усиливает явления стаза и отхождение некротизированных участков ускоряется.
Конечно, если наростают явления воспаления, то нужно вновь снизить их.
Шаблона здесь выработано быть не может и каждый случай надо
индивидуализировать.
Last-modified: Mon, 10 May 1999 21:53:58 GMT