emente medicinskoe znanie markiruet svoyu hrupkuyu otnositel'nost'. Klinika, naprotiv, byla elementom pozitivnogo nakopleniya: eto postoyannyj vzglyad na bolezn', eto tysyacheletnee, i, tem ne menee, v kazhdyj moment novoe vnimanie, kotoroe pozvolyalo medicine ne ischezat' polnost'yu s kazhdoj iz svoih spekulyacij, no sohranyat'sya, prinimaya malo-pomalu oblik istiny, kotoraya stala by 93 okonchatel'noj bez togo, chtoby byt' tem ne menee zavershennoj; koroche, chtoby razvivat'sya za gromkimi epizodami ee istorii v prodolzhayushchejsya istorichnosti. V invariantnosti kliniki medicina svyazala by istinu i vremya. Otsyuda vse eti neskol'ko mificheskie rasskazy, v kotoryh nakaplivalas' v konce XVIII i nachale XIX vekov istoriya mediciny. Utverzhdalos', chto imenno v klinike medicina obrela svoi ishodnye vozmozhnosti. Na zare chelovechestva, do vseh naprasnyh verovanij, do vseh sistem, medicina v svoej celostnosti sushchestvovala v neposredstvennoj svyazi so stradaniyami, kotorye ona oblegchala. |ta svyaz' proishodila skoree ot instinkta i vospriimchivosti, chem ot opyta; ona ustanavlivalas' individom ot sebya samogo k sebe samomu, do togo kak byt' vklyuchennoj v social'nuyu set': "CHuvstvitel'nost' bol'nogo obuchaet ego tomu, chto ta ili inaya poza oblegchaet ili usilivaet ego stradanie"1. Imenno eta svyaz', ustanovlennaya bez posredstva znaniya, udostoveryaetsya zdravym chelovekom, a samo eto nablyudenie ne yavlyaetsya osoznannym vyborom znaniya. Ono svershaetsya v neposredstvennosti i slepote: "Tajnyj golos zdes' nam govorit: nablyudaj prirodu"2. Umnozhayushcheesya samo po sebe, peredavaemoe ot odnih k drugim, ono stanovitsya obshchej formoj soznaniya, v kotoroj kazhdyj individ odnovremenno yavlyaetsya i sub容ktom i ob容ktom: "Vse neosoznanno praktikuyut etu medicinu... Opyt kazhdogo peredaetsya drugim lyudyam... eti znaniya perehodyat ot otcov k detyam"3. Do togo, kak stat' znaniem, klinika byla universal'nym sposobom svyazi chelovechestva s samim soboj: zolotoj vek mediciny. Upadok nachalsya togda, kogda byla vvedena pis'mennost' i sekretnost', to est' raspredelenie znaniya v privilegirovannyh gruppah i disso- _____________ 1 Cantin, Projet de reforme adressee a 1'A'isemblee Nationale (Paris, 1790), p. 8. 2 Ibid. 3 Coakley Lettson, Histoire de I'origine de la medecine (trad. fr., Paris, 1787), p. 9--10. 94 ciaciya neposredstvennoj svyazi, ne imevshej pregrad i granic mezhdu Vzglyadom i Rech'yu: to, chto bylo izvestno, teper' ne soobshchalos' drugim i obrashchalos' k vygode praktiki, odnazhdy proshedshej cherez ezoterizm znaniya1. Bez somneniya, ochen' dolgo medicinskij opyt ostavalsya otkrytym i umel nahodit' ravnovesie mezhdu nablyudeniem i znaniem, predohranyavshee ego ot oshibki: "V starodavnie vremena iskusstvo vrachevaniya formirovalos' v prisutstvii svoego ob容kta, i molodye lyudi obuchalis' medicinskoj nauke u posteli bol'nogo"; oni ves'ma chasto poluchali pristanishche v dome samogo vracha, ucheniki i utrom i vecherom soprovozhdali uchitelej v ih vizitah k klientam2. Gippokrat byl odnovremenno i poslednim svidetelem, i naibolee dvusmyslennym predstavitelem etogo ravnovesiya: grecheskaya medicina V veka byla nichem inym, kak sistematizaciej etoj universal'noj i neposredstvennoj kliniki; ona sformirovala pervoe celostnoe soznanie, v etom smysle ona byla stol' zhe "prostoj i chistoj"3, kak etot pervichnyj opyt. No v toj mere, v kakoj ona organizuet ego v sistematizirovannyj korpus znaniya s cel'yu ego "oblegcheniya" i "sokrashcheniya obucheniya", v medicinskij opyt vvoditsya novoe izmerenie, takoe, kak znanie, kotoroe bukval'no mozhno nazvat' slepym, tak kak ono lisheno vzglyada. |to znanie, kotoroe ne vsegda vidit, i est' istochnik vseh illyuzij; stanovitsya vozmozhnoj medicina, sopryazhennaya s metafizikoj: "posle togo kak Gippokrat svel medicinu k sisteme, nablyudenie bylo ostavleno, a filosofiya byla v nee vvedena"4. Takoe zatemnenie i dalo vozmozhnosti dlya dolgoj istorii sistem "s mnozhestvennost'yu protivopolozhnyh i protivore- _____________ 1 Ibid.r.9--10. 2 R. Moscati, De l 'emploi des systemes dans la medicine pratique (Strasbourg, an VII), p. 13. 3 P.-A.-O. Manon. Histoire de la medecine clinique (Paris, an XII), p. 323. 4 Moscati, loc. cit., p. 4--5. 95 chashchih drug drugu sekt"1. Istoriya, kotoraya tem samym unichtozhaetsya, sohranyaya vremya lish' v ego razrushitel'nyh dokazatel'stvah. No pod toj, chto razrushaet, bodrstvuet drugaya istoriya, bolee vernaya vremeni, ibo ona blizhe k svoej ishodnoj istine. I v nej neulovimo sosredotachivaetsya tajnaya zhizn' kliniki. Ona. prebyvaet pod "spekulyativnymi teoriyami"2, uderzhivaya medicinskuyu praktiku v kontakte s chuvstvennym mirom i otkryvaya ee v neposredstvennom landshafte istiny: "vsegda sushchestvovali vrachi, kotorye, vyvedya s pomoshch'yu analiza, stol' estestvennogo dlya chelovecheskogo razuma, iz vneshnego oblika bol'nogo vse neobhodimye dannye o ego boleznennoj chuvstvitel'nosti, dovol'stvuyutsya izucheniem simptoma..."3. Nepodvizhnaya, no vsegda priblizhennaya k material'nym veshcham klinika pridaet medicine ee istinnoe istoricheskoe dvizhenie; ona ustranyaet sistemy, mezhdu tem kak opyt akkumuliruet svoyu istinu. Takim obrazom tketsya plodotvornaya nepreryvnost', kotoraya obespechivaet patologii "nerazryvnoe edinoobrazie etoj nauki v razlichnyh vekah"4. V otlichie ot sistem, prinadlezhashchih vekam otricaniya, klinika est' pozitivnoe vremya znaniya. Takim obrazom ee ne izobretayut, a vnov' raskryvayut, ona uzhe sushchestvuet tam, vmeste s pervichnymi formami mediciny. Ona predstavlena vo vsej polnote; dostatochno tol'ko otrinut' to, chto ee otricaet, to, chto po otnosheniyu k nej est' nichto, to est' prestizh "sistem", pozvoliv ej nakonec "vospol'zovat'sya vsemi svoimi pravami"5. Togda medicina okazhetsya na odnom urovne so svoej istinoj. _____________ 1 Ibid.,p.26. 2 Dezeimeris, Dictionnciire histor'iqiie de la medec'me (Paris, 1819), 1.1, article "Clinique", p. 830--837. 3 J.-B, Regnault, Considerations sur I'Etat de la medec'me (Paris, 1819), p.10. 4 P.-A.-O. Manon, Histoire de la medec'me clinique (Paris, an XII), p. 324. 5 Ibid., p. 323. 96 |to ideal'noe povestvovanie, stol' chasto vstrechayushcheesya v konce XVIII veka, dolzhno byt' osmysleno po otnosheniyu k nedavnemu ustanovleniyu uchrezhdenij i klinicheskih metodov: ono pridaet im odnovremenno i vseobshchij, i istoricheskij status. Ono zastavlyaet ocenivat' ih kak vosstanovlenie vechnoj istiny v prodolzhayushchemsya istoricheskom razvitii, edinstvennye sobytiya v kotorom prinadlezhat negativnomu poryadku: zabvenie, illyuziya, zatmenie. Fakticheski podobnyj sposob perepisyvaniya istorii sam po sebe lovko izbegaet kuda bolee slozhnoj istorii. On maskiruet ee, svodya klinicheskij metod k lyubomu izucheniyu sluchaya, v sootvetstvii s ustarevshim upotrebleniem etogo slova, i etim avtorizuet vse dal'nejshie uproshcheniya, kotorye provodyatsya nad klinikoj eshche v nashi dni v chistom i prostom obsledovanii individa. CHtoby ponyat' smysl i strukturu klinicheskogo opyta, neobhodimo peresmotret' snachala istoriyu uchrezhdenij, v kotoroj proyavilis' ego organizacionnye usiliya. Vplot' do poslednih let XVIII veka eta istoriya, ponimaemaya kak hronologicheskaya posledovatel'nost', sil'no ogranichena. V 1658 godu Fransua de Lya Boe otkryvaet klinicheskuyu shkolu pri Lejdenskoj bol'nice: on publikuet nablyudeniya pod nazvaniem Collegium Nosocomium1. Naibolee izvestnym iz ego priemnikov stanet Boerhav, vozmozhno, v to vremya, kogda on zanimal s konca XVIII veka kafedru kliniki v Padue. V lyubom sluchae, imenno s Lejdena, s Boerhava i ego uchenikov, s XVIII veka nachinaetsya dvizhenie po sozdaniyu po vsej Evrope klinicheskih kafedr ili institutov. Imenno posledovateli Boerhava v 1720 godu reformiruyut |dinburgskij universitet i sozdayut kliniku po modeli Lejdenskoj; ona kopiruetsya v Londone v Oksforde, Kembridzhe, Dubline2. V 1733 godu u Van S'yu. tena trebuyut plan uchrezhdeniya kliniki v Venskom gospitale: ee ruko- _____________ 1 Leyden,1667. 2 J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 94--95. 97 voditelem stanovitsya odin iz uchenikov Boerhava -- De Haen, kotoromu nasleduet Stoll, a zatem Gil'denbrant1. Primeru sleduyut v Gettingene, gde posledovatel'no prepodayut Brendel', Vozhel, Baldinzher, i ZH.P. Frank2. V Padue neskol'ko bol'nichnyh koek otvodyatsya klinike s Knipsom v kachestve professora; Tisso, otvetstvennyj za organizaciyu kliniki v Pavie, zakrepil etot plan vo vremya svoej vstupitel'noj lekcii 25 noyabrya 1781 goda3. K 1770 godu Lakassen', Burryu, Gil'ber i Kolomb'e hoteli organizovat' v chastnom poryadke i za svoj schet dom zdorov'ya na 12 koek, zarezervirovannyh dlya ostryh bol'nyh, gde lechashchie vrachi dolzhny byli obuchat'sya praktike4, no proekt terpit neudachu. Fakul'tet, medicinskaya korporaciya v celom byli ochen' zainteresovany v podderzhanii prezhnego polozheniya veshchej, kogda prakticheskoe obrazovanie davalos' vne doma, individual'no, za platu naibolee vidnymi konsul'tantami. Vnachale klinicheskoe obuchenie bylo organizovano imenno v voennyh gospitalyah; Ustanovlenie dlya gospitalej, prinyatoe v 1775 godu, formuliruet v svoej stat'e XIII, chto kazhdyj uchebnyj god dolzhen vklyuchat' odin "kurs praktiki i kliniki osnovnyh boleznej, rasprostranennyh v armiyah i garnizonah"5. Kabanis privodit v kachestve primera kliniku morskogo gospitalya v Breste, osnovannuyu Dyubreem pod pokrovitel'stvom marshala De Kastoi6. Otmetim nakonec sozdanie v 1787 godu akusherskoj kliniki v Kopengagene7. ___________ 1 A. Storck, Instituta Facultatis medicae Vivobonensis (Vienne, 1775). 2 Dezeimeris, Dictumnaire luslorique de la medecine (Paris, 1828), t. I, p. 830--837 (article "Clinique"). 3 Tissot, Essen sur les etudes de medicine (Lausanne, 1785), p. 118. 4 Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146--147. 5 Ustanovlenie dlya voennyh gospitalej Strasburga, Metca, Lillya, vypolnennoe po prikazu korolya R. Haudesierck (1775) cite par Boulin, Memoires Pour servir a I'histoire de la medecine (Paris, 1776), t. II, p. 73--80. 6 Cabanis, Observation sur les hopilaux (Paris, 1790), p. 31. 7 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement reuni en un 98 Takova, kak kazhetsya, posledovatel'nost' faktov. CHtoby ponyat' smysl i vydelit' problemy, kotorye ona stavit, neobhodimo snachala povtorit' nekotorye utverzhdeniya, znachenie kotoryh dolzhno by byt' umen'sheno. Issledovaniya sluchaev; ih detalizirovannoe protokolirovanie, svyaz' s vozmozhnym ob座asneniem -- yavlyayutsya ochen' drevnej tradiciej medicinskogo opyta; organizaciya kliniki vse zhe ne sootnositsya s otkrytiem individual'nogo sluchaya v medicine. Nachinaya s Vozrozhdeniya, kolichestva sbornikov opisannyh sluchaev dostatochno, chtoby eto dokazat'; s drugoj storony, stol' zhe shiroko byla priznana i neobhodimost' obucheniya s pomoshch'yu samoj praktiki. Poseshchenie bol'nic nachinayushchimi vrachami bylo izvestnym delom, i sluchalos', chto nekotorye iz nih zavershali svoe obrazovanie pri bol'nice, gde oni zhili i praktikovali pod rukovodstvom vracha1. V etih usloviyah kakoj noviznoj i kakim znacheniem dolzhny byli obladat' eti uchrezhdeniya, kotorymi XVIII vek i osobenno ego poslednie gody stol' dorozhili? V chem eta protoklinika mogla otlichat'sya odnovremenno i ot stihijnoj praktiki, sostavlyavshej edinoe celoe s medicinoj i ot toj kliniki, chto organizuetsya pozdnee v bolee slozhnoe i sopodchinennoe obrazovanie, gde svyazyvayutsya forma opyta, metod analiza i tip obucheniya? Mozhno li nametit' specificheskuyu strukturu, kotoraya byla by svojstvenna, bez somneniya, medicinskomu opytu, sovremennicej kotorogo ona by byla? 1. |ta protoklinika est' nechto bol'shee, nezheli posledovatel'noe i kollektivnoe izuchenie sluchaya; ona dolzhna ob容dinit' i sdelat' chuvstvitel'nym organizovannoe telo nozologii. ___________________ 1 Takova byla situaciya vo Francii, naprimer, v Hopital General; pa protyazhenii vsego XVIII veka uchenik hirurga zhil pri Sal'petrier, sledoval za hirurgom vo vremya ego vizitov i sam osushchestvlyal nekotorye prostye lechebnye procedury. 99 Klinika, takim obrazom, ne stanovitsya ni otkrytoj dlya vseh, kakoj mozhet byt' ezhednevnaya praktika vracha, ni specializirovannoj, kakoj ona stanet v XIX veke. Ona ne yavlyaetsya ni zamknutoj oblast'yu togo, chto izbrano dlya izucheniya, ni statisticheskim polem, otkrytym vsemu, chto dolzhno byt' opredeleno. Ona snova zakryvaetsya v didakticheskoj total'nosti ideal'nogo opyta. Ona ne dolzhna demonstrirovat' sluchai, ih dramaticheskie momenty, individual'nye osobennosti, no proyavlyat' v ischerpyvayushchem obzore ves' krug boleznej. Klinika v |dinburge stala na dolgoe vremya model'yu zhanra; ona byla organizovana takim obrazom, chto v nej sobiralis' "sluchai, kotorye kazalis' naibolee podhodyashchimi dlya obucheniya"1. Do togo kak stat' vstrechej bol'nogo i vracha, istiny, trebuyushchej raskrytiya, i nevezhestva, klinika dolzhna konstitucional'no obrazovyvat' polnost'yu strukturirovannoe nozologicheskoe pole. 2. Specifichen ee sposob raspredeleniya v bol'nice. Ona ne yavlyaetsya ego pryamym vyrazheniem, tak kak princip vybora ustanavlivaet mezhdu protoklinikoj i sposobom raspredeleniya izbiratel'noe ogranichenie. |tot vybor ne prosto kolichestven, hotya optimal'noe chislo koek ne dolzhno po Tisso prevyshat' tridcati2, on ne tol'ko kachestvenen, hotya kasaetsya predpochteniya togo ili inogo vysoko pouchitel'nogo sluchaya. Otbiraya, klinika iskazhaet samoj svoej prirodoj sposob proyavleniya bolezni i ee svyaz' s bol'nym; v bol'nice imeyut delo s individami, yavlyayushchimisya bezlichnymi nositelyami toj ili inoj bolezni; rol' bol'nichnogo vracha zaklyuchaetsya v tom, chtoby otkryt' bolezn' v bol'nom, i eta internal'nost' bolezni de- _________________ 1 Aikin, Observations sur les hopilaiw (Paris, 1777), p. 94--95. 2 Tissot. Memoir pour la construction d'un hopital clinique, in Essai sur les etudes medicales (Lausanne, 1785). 100 laet ee vsegda skrytoj v bol'nom, spryatannoj v nem kak kriptogramma. V klinike, naoborot, ozabocheny bolezn'yu, nositel' kotoroj bezrazlichen: to, chto predstavleno -- eto bolezn' sama po sebe, v prisushchem ej tele, prinadlezhashchem ne bol'nomu, no istine; eto "raznoobraznye bolezni, obsluzhivayushchie tekst"1: bol'noj -- eto lish' to, posredstvom chego tekst, inogda slozhnyj i tumannyj, dan dlya chteniya. V bol'nice bol'noj -- tol'ko sub容kt svoej bolezni, to est' rech' idet o sluchae. V klinike, gde rech' idet lish' o primere, bol'noj -- sluchaj svoej bolezni, tranzitornyj ob容kt, kotorym ona ovladevaet. 3. Klinika ne predstavlyaet soboj instrumenta dlya otkrytiya eshche ne izvestnoj istiny. |to nekij sposob raspolozhit' uzhe dobytuyu istinu i predstavit' ee tak, chtoby ona sistematicheski raskryvalas'. Klinika -- eto vid nozologicheskogo teatra, uchenik kotorogo v nachale dejstviya ne znaet razgadki. Tisso predpisyvaet zastavlyat' ee dolgo iskat'. On sovetuet poruchat' kazhdogo klinicheskogo bol'nogo dvum studentam, i imenno oni budut obsledovat' ego "s taktom, myagkost'yu, i dobrotoj, udivitel'noj dlya etih neschastnyh obezdolennyh"2. Oni nachnut s rassprosov o meste ego rozhdeniya, o caryashchih tam pravilah, o ego remesle, ego predshestvuyushchih boleznyah, o tom, kak nachalas' ego poslednyaya bolezn', o prinyatyh snadob'yah. Oni provedut issledovanie ego zhiznennyh funkcij (dyhaniya, pul'sa, temperatury), ego prirodnyh funkcij (zhazhdy, appetita, vydelenij) i ego zhivotnyh funkcij (chuvstvitel'nosti, sposobnostej, sna, boli). Oni dolzhny takzhe "propal'pirovat' emu niz zhivota, chtoby ustanovit' sostoyanie ego vnutrennih organov"3. No chto oni ishchut, kakoj germenevticheskij _______________ 1 Cabanis, Observations sur les hopitaux, p. 120. 2 Tissot.loc. cit., p. 120. 3 Ibid.p. 121--123. 101 princip dolzhen napravlyat' ih issledovanie? Kakovy ustanovlennye sootnosheniya mezhdu konstatirovannymi fenomenami, vyyasnennymi predshestvuyushchimi sobytiyami i otmechennym rasstrojstvom? Ne chto inoe kak to, chto pozvolit proiznesti imya, imya bolezni. Odnazhdy dannoe nazvanie, iz kotorogo vrach svobodno vyvodit prichiny, prognoz, naznacheniya, "zadavayas' voprosom: chto ne tak v etom bol'nom? CHto zhe mozhno izmenit'?"1 Po otnosheniyu k posleduyushchim metodam issledovaniya, etot, rekomenduemyj Tisso, za isklyucheniem neskol'kih detalej, sovsem ne menee skrupulezen. Otlichie etogo rassprosa ot "klinicheskogo obsledovaniya" sostoit v tom, chto v nem ne inventariziruetsya bol'noj organizm, v nem otmechayutsya elementy, kotorye pozvolyat uhvatit' ideal'nyj klyuch -- klyuch, imeyushchij chetyre funkcii, poskol'ku on predstavlyaet soboj sposob oboznacheniya, princip svyazi, zakon evolyucii i korpus predpisanij. Inymi slovami, vzglyad, obozrevayushchij stradayushchee telo, dostigaet istiny, kotoroj vzyskuet lish' prohodya cherez dogmaticheskij moment imeni, v kotorom sobiraetsya dvojnaya istina: skrytaya, no uzhe predstavlennaya istina bolezni, i yasno vyvodimaya istina ishoda i sredstv. No eto vse zhe ne vzglyad sam po sebe, obladayushchij vozmozhnost'yu analiza i sinteza, no istina diskursivnogo znaniya, prihodyashchaya izvne kak nagrada bditel'nomu vzglyadu shkol'nika. V etom klinicheskom metode, gde plotnost' vidimogo ne skryvaet nichego, krome nastoyatel'noj i lakonichnoj istiny, kotoraya nazyvaet, rech' idet ne ob obsledovanii, a o rasshifrovke. 4. V etih usloviyah ponyatno, chto klinika raspolagaet lish' odnim napravleniem: tem, chto idet sverhu vniz, ot ustanovivshegosya znaniya k nevezhestvu. V XVIII veke ne sushchestvuet inoj kliniki, krome pedagogicheskoj, k tomu zhe v ogranichennoj for- _____________ 1 Ibid,p. 124. 102 me, poskol'ku ne dopuskalos', chto vrach sam po sebe mog by v kazhdyj moment chitat' by etu istinu, kotoruyu priroda razmestila v bolezni. Klinika, v pryamom smysle slova, kasaetsya lish' etogo pravila, kotoroe daetsya uchitelem svoim uchenikam. Sama po sebya ona yavlyaetsya ne opytom, no ego kondensatom dlya ispol'zovaniya predshestvuyushchego opyta drugimi. "Professor otmechaet svoim uchenikam poryadok, v kotorom ob容kty dolzhny rassmatrivat'sya, chtoby byt' luchshe uvidennymi i luchshe zapechatlet'sya v pamyati, i sokrashchaet dlya nih ih rabotu. On zastavlyaet ih ispol'zovat' svoj sobstvennyj opyt"1. Nikoim obrazom klinika ne raskroetsya vzglyadom, ona lish' udvaivaet iskusstvo dokazyvat', pokazyvaya. Imenno tak Dezo ponimal uroki hirurgicheskoj kliniki, kotorye on daval v 1781 godu v Otel'-D'e. "Na glazah slushatelej on zastavlyal privodit' naibolee tyazhelo porazhennyh bol'nyh, kvalificiroval ih bolezni, analiziruya harakternye cherty, namechal obraz dejstvij, kotorogo neobhodimo priderzhivat'sya, provodil neobhodimye operacii, daval ob座asneniya priemam i ih obosnovaniyu, issledoval kazhdyj den' vnezapnye izmeneniya i predstavlyal zatem sostoyanie organov posle vyzdorovleniya... ili demonstriroval na bezzhiznennom tele povrezhdeniya, delavshie vrachebnoe iskusstvo bespoleznym"2. 5. Primer Dezo, tem ne menee, pokazyvaet, chto dlya togo, chtoby proyavilas' sushchnost' didaktiki, eta rech' prinimalas', nesmotrya na vse suzhdeniya i risk sluchajnosti. V XVIII veke klinika yavlyaetsya ne strukturoj medicinskogo opyta, no opytom, po krajnej mere, v tom smysle, v kakom ona yavlyaetsya ispytaniem: ispytaniem znaniya, kotoroe dolzhno podtverdit' vremya; ispytaniem predpisanij, podtverzhdayushchihsya ili oprovergayu- ___________ 1 Cabanis, Observation sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 30. 2 M. - A. Petit, Eloge de Desault, a Medicine du coeur, p. 30. 103 shchihsya rezul'tatom -- i vse eto pered spontannym sudom, obrazovannym studentami: sushchestvuet nechto vrode poedinka pered svidetelyami s bolezn'yu, kotoroj est', chto skazat', i kotoraya nesmotrya na dogmaticheskuyu rech', pytayushchuyusya ee opisat', derzhit svoi podlinnyj yazyk za zubami. Tak chto urok, dannyj uchitelem, mozhet obernut'sya protiv nego i nadsmeyat'sya nad ego nadmennym yazykom -- obuchenie, svojstvennoe samoj prirode. Kabanis tak ob座asnyaet otlichie horoshego uroka ot plohogo: esli professor oshibaetsya, "ego oshibki bystro razoblachayutsya prirodoj... yazyk kotoroj nevozmozhno podavit' ili iskazit'. Zachastuyu oni dazhe stanovyatsya poleznee uspehov i delayut bolee ustojchivymi obrazy, kotorye bez etogo vozmozhno byli by lish' mimoletnymi vpechatleniyami"1. Imenno kogda osnovnoe oboznachenie terpit krah, i kogda vremya delaet ego nichtozhnym, hod prirody poznaetsya sam soboj: yazyk znaniya zamolkaet i nachinaet nablyudat'. CHestnost' etogo klinicheskogo ispytaniya velika, ibo ona svyazana so svoej sobstvennoj stavkoj chem-to vrode postoyanno obnovlyayushchegosya dogovora. V |dinburgskoj klinike studenty veli istoriyu postavlennogo diagnoza, sostoyaniya bol'nogo pri kazhdom vizite, prinyatyh v techenii dnya lekarstvah2. Tisso, kotoryj takzhe rekomendoval vedenie zhurnala, dobavlyal v doklade grafu Firmianu, gde on opisyvaet ideal'nuyu kliniku, chto eti zhurnaly sledovalo by kazhdyj god publikovat'3. Nakonec, vskrytie v sluchae smerti dolzhno davat' poslednee podtverzhdenie. Takim obrazom, ukazuyushchaya uchenaya i sinteticheskaya rech' otkryvaetsya polyu nablyudaemyh vozmozhnostej, chtoby formirovat' hroniku konstatacii. Mozhno videt': institut kliniki, kakim on sozdavalsya ili proektirovalsya, byl eshche ochen' dalek ot uzhe ustanovlennyh __________ 1 Cabanis, Observation sur les hopitaux, p. 30. 2 J. Ailkin Observations sur les hopitaux (1777), p. 95. 3 Tissot, ibid, i M.-A. Petit, Eloge de Desault, citirovannyj vyshe. 104 form znanij, chtoby obladat' sobstvennoj dinamikoj i vlech' edinstvenno sobstvennoj siloj k obshchej transformacii medicinskogo soznaniya. On ne mog sam ni otkryvat' novyh ob容ktov, ni sozdavat' novyh koncepcij, ni raspolagat' medicinskij vzglyad inym obrazom. On yavlyalsya tolchkom i organizatorom nekotoryh form medicinskogo rassuzhdeniya; on ne izobretal novoj sovokupnosti diskursov i praktik. V XVIII veke klinika -- uzhe figura kuda bolee slozhnaya, chem chistoe i prostoe znanie sluchaev, i, mezhdu tem, ona ne igrala specificheskoj roli v samom dvizhenii nauchnogo poznaniya. Ona obrazuet marginal'nuyu strukturu, artikuliruyushchuyu bol'nichnoe pole, ne imeya s nim obshchej konfiguracii; ona nacelivaet obuchenie na praktiku, kotoruyu skoree obobshchaet, chem analiziruet; ona peregruppirovyvaet ves' opyt igry yazykovogo razoblacheniya, kotoryj sut' lish' teatral'nyj, zamedlennyj sposob ego peredachi. Itak, cherez neskol'ko let, poslednih let veka, klinika budet vnezapno restrukturirovana, budet otorvana ot teoreticheskogo konteksta, gde ona byla rozhdena, i poluchit oblast' primeneniya, uzhe ne limitirovannuyu toj, gde ona nazyvaet sebya znaniem, no sorazmernuyu toj, gde ona rozhdaetsya, ispytyvaetsya i svershaetsya. Ona sostavit edinoe celoe s medicinskim opytom, hotya dlya etogo nuzhno, chtoby ona byla vooruzhena novymi vozmozhnostyami, otdelena ot yazyka, ishodya iz kotorogo ee proiznosyat kak urok, i osvobozhdena dlya dvizheniya otkrytiya. Glava V Urok bol'nic V stat'e "Zloupotreblenie" Medicinskogo slovarya Vik d'Azir pridaet organizacii obucheniya v bol'nichnoj srede znachenie universal'nogo resheniya problemy medicinskogo obrazovaniya. V etom i sostoit dlya nego osnovnaya reforma, kotoruyu predstoit osushchestvit': "Bolezn' i smert' dayut v bol'nicah velikie uroki. Vospol'zuemsya li imi? Napishem li istoriyu boleznej, nastigayushchih tam stol' mnogo zhertv? Organizuem li kafedry klinicheskoj mediciny?"1 Itak, v korotkoe vremya eta pedagogicheskaya reforma priobretet gorazdo bolee shirokoe znachenie: ej predstavitsya vozmozhnost' reorganizovat' vse medicinskoe znanie i vnedrit' v poznanie samoj bolezni neizvestnye ili zabytye, no bolee fundamental'nye i reshayushchie formy opyta: klinika i tol'ko klinika smozhet "obnovit' v storonu sovremennosti hramy Apollona i |skulapa"2. Sposob obucheniya i vyrazheniya stanovitsya sposobom ponimaniya i videniya. V konce XVIII veka pedagogika v kachestve sistemy norm obrazovaniya pryamo artikuliruetsya kak teoriya predstavleniya i posledovatel'nosti idej. Detstvo i yunost' veshchej i lyudej oblicheny dvusmyslennoj vlast'yu: ob座avit' rozhdenie istiny, no takzhe podvergnut' ispytaniyu otstaluyu chelovecheskuyu istinu, ochistit' ee, priblizit'sya k ee obnazhennosti. Rebenok stanovitsya neposredstvennym uchitelem vzroslogo v toj ____________ 1 Vicq d'Asyr, OEuvres (Paris, 1805), t. V, p. 64. 2 Demangeon, Du moyen de perfectionner la medecine, p.29. 106 mere, v kakoj istinnoe obrazovanie identificiruetsya s samim rozhdeniem istiny. V kazhdom rebenke mir beskonechno povtoryaetsya, snova vozvrashchayas' k svoim ishodnym formam: on nikogda ne vzrosleet dlya togo, kto smotrit na nego vpervye. Otreshayas' ot odryahlevshih uz, glaz mozhet otkryvat'sya na odnom urovne s veshchami i epohami i, buduchi v zdravom ume i tverdoj pamyati, obladaet umeniem byt' samym neumelym, lovko povtoryaya svoe prezhnee nevezhestvo. Svoi predpochteniya est' u uha, u ruki -- ee otpechatki i morshchiny; glaz, obladayushchij srodstvom so svetom, vynosit lish' svoe nastoyashchee vremya. To, chto pozvolyaet cheloveku vozobnovlyat' otnosheniya s detstvom i sledovat' za postoyannym rozhdeniem istiny -- eto yasnaya, otchetlivaya, otkrytaya naivnost' vzglyada. Otsyuda dva velikih mifologicheskih primera, v kotoryh filosofiya XVIII veka hotela otmetit' svoe nachalo: inostrannyj nablyudatel' v neznakomoj strane i slepoj ot rozhdeniya, obretshij zrenie. |to zhe opisyvayut Pestalocci i Bildungs-Romane1 v velikoj teme Detskogo vzglyada. Rassuzhdenie o mire idet s otkrytymi glazami, otkrytymi v kazhdyj moment kak v pervyj raz. Srazu zhe s nastupleniem termidorianskoj reakcii pessimizm Kabanisa i Kantena, kazhetsya, podtverzhdaetsya: povsemestno ustanavlivaetsya predvidennyj grabezh . (S nachala vojny, v osobennosti s nachala probuzhdeniya mass osen'yu 93-go goda, mnogie vrachi ushli v armiyu, dobrovol'no ili buduchi prizvannymi; u znaharej byli "razvyazany ruki"3. Peticiya, ______________ 1 Roman vospitaniya (nem. --Primech. perev.). 2 Cantin, Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790), p. 13. 3 Liolt, Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), ne numerovannoe predislovie. 107 adresovannaya 26 bryumera II goda Konventu, i inspirirovannaya nekim Karonom iz sekcii rybotorgovcev, eshche ob座avlyala vrachej, poluchivshih obrazovanie na Fakul'tete, vul'garnymi "sharlatanami", protiv kotoryh narod hotel by byt' "zashchishchennym"1. No ochen' skoro etot strah peremenil napravlennost' i opasnost' obnaruzhilas' so storony sharlatanov, kotorye ne byli vrachami: "Narod stal zhertvoj malo obuchennyh sub容ktov, kotorye, buduchi vozvedennymi po svoemu avtoritetu v metry, naznachayut snadob'ya sluchajno i podvergayut opasnosti sushchestvovanie tysyach grazhdan"2. Bedstviya ot takoj dikoj mediciny v departamente |r byli takovy, chto Direktoriya informiruet ob etom Assambleyu pyatisot3, i v dvuh vozzvaniyah ot 13 messidora IV goda i ot 24 nivoza VI goda pravitel'stvo trebuet ot zakonodatel'noj vlasti ogranichit' etu gibel'nuyu svobodu: "O, predstavitel'nye grazhdane, rodina trebuet uslyshat' svoi materinskie prizyvy i Direktoriya vyrazhaet ih! |to vazhno dlya takogo dela, kotoroe trebuet srochnosti: opozdanie na odin den' mozhet byt' smertnym prigovorom dlya mnogih grazhdan"4. Domoroshchennye vrachi i prozhzhennye znahari tem opasnee, chto gospitalizaciya neimushchih bol'nyh stanovitsya vse bolee i bolee zatrudnennoj. Nacionalizaciya bol'nichnogo imushchestva dohodila inogda do konfiskacii nalichnyh deneg; imushchestvo ekonomov (v Tuluze, Dizhone) bylo prosto polnost'yu peredano pansioneram, i _________________ 1 A.N. 17, A 1146, d.4 cite par A. Soboul, Les Sans-Cullotes parisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127. 2 Poslanie Direktorii Sovetu pyatisot ot 24 nivoza goda V, citiruemoe Baraillon v svoem otchete ot 6 zherminalya goda VI. 3 22 bryumera i 4 frimera goda V. -- Sovet pyatisot -- politicheskaya assambleya, sozdannaya po Konstitucii III goda. Sovmestno s Sovetom starejshin obrazovyvala Zakonodatel'noe sobranie (Primech. perev.). 4 Poslanie ot 24 nivoza goda VI. 108 oni ne smogli im bolee upravlyat'. Ranenye i zabolevshie voennye zanimayut mnogochislennye uchrezhdeniya; municipalitety, kotorye v eto vremya bolee ne raspolagayut resursami dlya organizacii gospitalej, podderzhivayut eto: v Puat'e 200 bol'nyh byli vyprovozheny iz Otel'-D'e, chtoby osvobodit' mesto ranenym na vojne, za kotoryh armiya platila pansion1. |ta vynuzhdennaya degospitalizaciya, stavshaya edinstvennym sovpadeniem s velikimi revolyucionnymi mechtami, byla daleka ot idei vosstanovleniya boleznennyh sushchnostej v prirodnoj istine, kotoraya by ih sama ispravlyala, ibo na dele umnozhala bolezni i ostavlyala naselenie bez zashchity i pomoshchi. Bez somneniya, v konce Termidora ili v nachale Direktorii, mnogie voennye mediki, demobilizovavshis', obosnovalis' v kachestve gorodskih ili sel'skih vrachej. No eto novoe medicinskoe vnedrenie bylo neodnorodnogo kachestva. Mnogie voennye mediki imeli tol'ko obrazovanie i ochen' nedostatochnyj opyt. V god II Komitet obshchestvennogo spaseniya poprosil Komitet narodnogo obrazovaniya podgotovit' proekt dekreta, opredelyayushchego sposob "bezotlagatel'noj podgotovki voennyh vrachej dlya nuzhd respublikanskih vooruzhennyh sil"2. No srochnost' byla slishkom velika: prinimalis' vse dobrovol'cy, neobhodimyj personal obuchalsya na meste, za isklyucheniem voennyh medikov pervogo klassa, kotorye dolzhny byli podtverdit' predvaritel'noe obuchenie. Vse ostal'nye byli lish' znakomy s medicinoj, kotoroj oni obuchalis' blagodarya pospeshno peredavaemomu opytu. Uzhe v armii ____________ 1 R. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V, t. II, p. 200. 2 Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de la Convention, t. IV, p. 878--879. 109 ih uprekali za oshibki1. Praktikuya v grazhdanskoj srede bez ierarhizirovannogo kontrolya, takie vrachi dopuskayut neprostitel'nye oshibki: tak, upominalsya voennyj medik v Kreze, kotoryj ubival svoih bol'nyh, davaya im mysh'yak v kachestve slabitel'nogo2. So vseh storon trebuyut sozdaniya kontrol'nyh instancij i novogo zakonodatel'stva: "Skol'ko nevezhestvennyh ubijc navodnilo by Franciyu, esli by vy razreshili vracham, hirurgam i farmacevtam vtorogo i tret'ego klassa... praktikovat' v sootvetstvuyushchih professiyah bez novogo ekzamena... osobenno v etom obshchestve chelovekoubijc, gde vsegda mozhno najti naibolee izvestnyh, naibolee opasnyh sharlatanov, teh, za kem zakon dolzhen nadzirat'"3. Protiv takogo polozheniya veshchej organy zashchity rozhdayutsya spontanno. Odni -- ochen' neprochnye, narodnogo proishozhdeniya. Esli odni parizhskie rajony, bolee ili menee obespechennye, ostayutsya vernymi aksiome Montan'yarov: "chem bol'she bednyakov, tem bol'she bol'nic" i prodolzhayut trebovat' raspredeleniya individual'noj pomoshchi v pol'zu bol'nyh, lechashchihsya v domashnih usloviyah4, to drugie, naibolee bednye -- prinuzhdeny skudost'yu sredstv i trudnostyami polucheniya uhoda provozglasit' sozdanie bol'nic, gde neimushchie bol'nye byli by prinyaty, nakormleny i razmeshcheny. V nih nadeyalis' vernut'sya k principu hospisov dlya bednyh5. Podobnye doma byli sozdany yavno vne vseh pravitel'stven- ___________ 1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 6, po povodu skandala s amputaciyami. 2 Ibid. 3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16 vendemiaire an VI), p. 14--15. 4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495. 5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a la Convention (ibid.). 110 nyh iniciativ s pomoshch'yu fondov i narodnyh sobranij1. Posle Termidora, naprotiv, dvizhenie nachalos' sverhu. Prosveshchennye klassy, kruzhki intellektualov, vernuvshis' k vlasti, kotoroj oni nakonec dobilis', predpolagali vernut' znaniyu privilegii, kotorye byli by v sostoyanii zashchitit' odnovremenno i social'nyj poryadok, i individual'noe sushchestvovanie. Vo mnogih krupnyh gorodah administraciya, "uzhasnuvshis' boleznyam, svidetelyami kotoryh oni byli" i "udruchennaya molchaniem zakona , reshaet sama ustanovit' kontrol' za temi, kto zhelaet praktikovat' v medicine. Ona sozdaet komissii, obrazovannye iz vrachej starogo rezhima, kotorye dolzhny ocenivat' zvaniya, znaniya i opyt novichkov2. Bolee togo, nekotorye uprazdnennye Fakul'tety prodolzhali polupodpol'noe funkcionirovanie: starye professora sobirali teh, kto hotel obuchat'sya i okruzhali sebya imi vo vremya svoih vizitov. Esli oni byli zanyaty na sluzhbe v bol'nice, to tam u posteli bol'nogo oni davali svoi uroki i mogli ocenit' sposobnosti svoih uchenikov. V rezul'tate etih chastnyh urokov, dlya togo chtoby odnovremenno dat' im obosnovanie i otmetit' razlichiya mezhdu uchenikami, stali vydavat' nechto vrode oficial'nyh diplomov, udostoveryayushchih, chto ucheniki stali nastoyashchimi vrachami. |to proishodilo vo mnogih provinciyah, osobenno v umerennyh: v Kaene ili v Due. Monpel'e predostavlyaet, bez somneniya, dostatochno redkij primer soedineniya etih razlichnyh podhodov: v nem mozhno uvidet' neobhodimost' obucheniya medikov dlya armii, i is- _____________ 1 Hospis dlya nuzhdayushchihsya zhenshchin, organizovannyj Sektorom obshchestvennogo dogovora. 2 E. Pastoret, Rapport fait au pot de la Commilion d'Instruction publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16 thermidor anV),p.2. 111 pol'zovanie medicinskoj kompetencii, priznannoj starym rezhimom, i vmeshatel'stvo narodnyh assamblei, v osobennosti ih administracii, i spontannyj variant ispol'zovaniya klinicheskogo opyta. Bom, byvshij professor Universiteta, byl naznachen, po prichine kak svoego opyta, tak i respublikanskih ubezhdenij, praktikovat' v voennom gospitale Sent-|lua. V etom zvanii on dolzhen byl vybirat' kandidatov na dolzhnost' voennogo medika, no poskol'ku obrazovanie ne bylo organizovano, ucheniki-mediki sostoyali pri narodnyh obshchestvah, kotorye razreshali administracii rajona na osnovanii prosheniya organizovat' klinicheskoe obuchenie v bol'nice Sent-|lua, poruchiv ego Bomu. Na sleduyushchij god, v 1794 godu Bom publikuet rezul'taty svoih nablyudenij i svoego obucheniya: "Metod lecheniya boleznej v sootvetstvii s ih predstavleniem v godovom kurse medicinskogo obucheniya"1. |to, bez somneniya, osobyj sluchaj, no ot etogo on ne stanovitsya menee dokazatel'nym. Blagodarya sluchajnosti i vzaimodejstviyu potrebnostej social'nyh klassov, institucional'nyh struktur, tehnicheskih ili nauchnyh problem, ochen' razlichayushchihsya drug ot druga, nachal formirovat'sya opyt. Nesomnenno, eto bylo nichem inym, kak ozhivleniem, v kachestve edinstvenno vozmozhnogo puti spaseniya, klinicheskih tradicij, vyrabotannyh XVIII vekom. V dejstvitel'nosti eto bylo uzhe nechto sovsem drugoe. V etom avtonomnom i kvazipodpol'nom dvizhenii, vyzvavshem i sohranyavshem ego, vozvrashchenie kliniki bylo pervoj, odnovremenno i smeshannoj i fundamental'noj organizaciej medicinskoj oblasti. Smeshannoj, tak kak bol'nichnyj opyt v ego ezhednevnoj praktike soedinilsya v nej s obshchej formoj obucheniya; fundamental'noj, potomu chto, v otlichie ot _________________ 1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier (Montpellier, 1858), p. 7--11. 112 kliniki XVIII veka, rech' idet ne o vstreche uzhe zaranee sformirovannogo opyta i nevezhestva, trebuyushchego obucheniya, a o novom raspolozhenii ob容ktov znaniya, ob oblasti, gde istina sama sebya obuchaet tak zhe, kak opytnyj nablyudatel' obuchaet eshche naivnogo podmaster'ya. Dlya togo i drugogo est' lish' odin yazyk -- bol'nica, gde seriya obsledovannyh bol'nyh sama po sebe yavlyaetsya shkoloj. Dvojnoe uprazdnenie -- staryh bol'nichnyh struktur i universitetov -- pozvolilo takzhe osushchestvit' neposredstvennoe soedinenie obucheniya s konkretnoj oblast'yu opyta, bolee togo, ono uprazdnilo dogmaticheskoe rassuzhdenie v kachestve nepremennogo momenta peredachi istiny. Umolkshaya universitetskaya rech', zakrytie kafedr pozvolili v teni neskol'ko slepoj i, blagodarya obstoyatel'stvam, pospeshnoj praktiki, sformirovat'sya rassuzhdeniyu, pravila kotorogo byli sovsem novymi. Ono dolzhno bylo soglasovyvat'sya s vzglyadom, kotoryj bolee ne dovol'stvovalsya konstataciej, no otkryval. V etom pospeshnom obrashchenii k klinike rozhdalas' sovsem drugaya klinika -- klinika skorogo XIX veka. Ne stoit udivlyat'sya tomu, skol' vnezapno v konce Konventa tema mediciny polnost'yu svyazyvaetsya s klinikoj, sovershenno vytesnyaya dominirovavshuyu vplot' do 1793 goda temu vosstanovleniya svobodnoj mediciny. Po pravde govorya, rech' ne idet ni o reakcii (hotya social'nye posledstviya byli v osnovnom "reakcionnymi"), ni o progresse (hotya medicina i kak praktika, i kak nauka zanyala ot etogo bolee vygodnoe polozhenie). Rech' idet o perestrukturirovanii v tochnom istoricheskom kontekste temy "osvobozhdennoj mediciny": v svobodnoj oblasti nasushchnost' istiny prinuzhdaet opredelit' svojstvennye ej institucional'nye i nauchnye struktury. |to proishodit ne tol'ko iz politicheskogo opportunizma, no, bez 113 somneniya, iz neosoznannoj vernosti svyazyam, kotorye nikakoe otklonenie elementov ne mozhet smyagchit', tak chto tot zhe samyj Furkrua, v godu II vystupavshij protiv vseh proektov vosstanovleniya "goticheskih universitetov i aristokraticheskih akademij"1, i predpolagavshij v III godu, chto vremennoe zakrytie Fakul'tetov pozvolit provesti v nih "reformy i uluchsheniya"2, schitaet, chto ne sledovalo by, chtoby smertonosnoe znaharstvo i ambicioznoe nevezhestvo rasstavlyali so vseh storon seti dlya legkovernogo stradaniya"3: vse, chto do sih por privodilo k oshibkam, "sama praktika iskusstva nablyudeniya u krovati bol'nogo", dolzhno stat' osnovnoj chast'yu novoj mediciny. Termidor i Direktoriya vosprinyali kliniku kak glavnuyu temu institucional'noj reorganizacii mediciny: eto bylo dlya nih sredstvom ustanovit' predel gibel'nomu opytu total'noj svobody, sposobom pridat' ej pozitivnyj smysl, a takzhe, v sootvetstvii s mneniem mnogih, najti put' dlya vosstanovleniya nekotoryh struktur starogo rezhima. 1. Mery ot 14 frimera III goda Furkrua otvechal za predstavlenie Konventu otcheta ob uchrezhdenii SHkoly zdorov'ya v Parizhe. Osnovaniya, kotorye on privel, dostojny otdel'nogo zamechaniya, tem bolee, chto oni budut pochti doslovno povtoreny v motivirovke uspeshno prinyatogo dekreta, hotya on ne odin raz otklonitsya ot bukvy i _____________ 1 Fourcroy, Rapport et projet de decret sur l'enseignement libre des sciences et des arts (an II), p. 2. 2 Fourcroy, Rapport a la Convention all nom des Comite de Salit Public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3. 3 Ibid, p. 3. 114 duha proekta. Rech' idet prezhde vsego o sozdanii, po modeli central'noj SHkoly obshchestvennyh rabot, edinstvennoj dlya vsej Francii shkoly, gde budut vypuskat' oficerov zdravoohraneniya, neobhodimyh dlya bol'nic, i prezhde vsego dlya voennyh gospitalej: ne bylo li 600 medikov ubito v armii menee chem za vosemnadcat' mesyacev? Krome etogo obosnovaniya srochnosti i neobhodimosti ustanovit' predel prestupleniyam sharlatanov, sledovalo ustranit' nekotorye vazhnye vozrazheniya protiv etoj mery, mogushchej vozrodit' starye korporacii i ih privilegii. Medicina est' prakticheskaya nauka, uspehi kotoroj vazhny dlya vsego naroda. Sozdavaya shkolu, pokrovitel'stvuyut ne gorstke lyudej, no pozvolyayut narodu cherez kvalificirovannyh posrednikov oshchutit' blagodeyanie istiny. "|to ozhivlenie, -- govorit dokladchik ne bez stilisticheskih i smyslovyh zatrudneni