ngiotonicheskaya forma, "otmechennaya snaruzhi znakami razdrazheniya ili napryazheniya krovenosnyh sosudov" (ona chasto vstrechaetsya v pubertate, na nachal'nyh etapah beremennosti, posle alkogol'nyh ekscessov); "meningo-zheludochnaya" forma s osobymi bolee primitivnymi nervnymi simptomami, kotorye kazhutsya "korrespondiruyushchimi s epigastral'noj oblast'yu" i vo vseh sluchayah sleduyut za rasstrojstvami zheludka; adeno-meningial'naya forma, "simptomy kotoroj ukazyvayut na razdrazhenie mukoznyh membran kishechnoj trubki", ona vstrechaetsya v osobennosti u sub容ktov limfaticheskogo temperamenta, u zhenshchin i starikov; adinamicheskaya forma, "proyavlyayushchayasya osobenno izvne znakami krajnej slabosti i obshchej atonii myshc", ona veroyatno vyzyvaetsya syrost'yu, nechistotoj, chastym prebyvaniem v bol'nicah, tyur'mah, operacionnyh, ot plohogo pitaniya i zloupotreblenij udovol'stviyami Venery; nakonec, ataksicheskaya ili zlokachestvennaya lihoradka, harakterizuemaya "poperemennym vozbuzhdeniem i rasslableniem s sovershenno osoboj nervnoj anomaliej", obnaruzhivaet pochti te zhe samye predshestvuyushchie sobytiya, kak i adinamicheskaya lihoradka2. Imenno v samom principe etoj specifikacii soderzhitsya paradoks. V svoem obshchem vide lihoradka harakterizuetsya ______________ 1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique (1813), I, p. 320. 2 Ibid., p. 9--10, r. 323--324. 273 lish' ee sledstviyami; v nej sovershenno otsutstvuet organicheskij substrat, i Pinel' ne upominaet zhar kak sushchestvennyj ili glavnyj simptom klassa lihoradok, no kol' rech' idet o tom, chtoby razdelit' etu sushchnost', funkciya raspredeleniya obespechivaetsya principom, kotoryj podcherkivaet ne logicheskuyu konfiguraciyu tipov, no organicheskuyu prostranstvennost' tela: krovenosnye sosudy, zheludok, slizistaya kishechnika, myshechnaya ili nervnaya sistema prizyvayutsya poocheredno, chtoby posluzhit' svyazuyushchim zvenom v besformennom raznoobrazii simptomov. Esli oni mogut organizovat'sya nastol'ko, chtoby sformirovat' klassy, to eto ne potomu, chto oni est' sushchnostnoe vyrazhenie, a potomu, chto oni yavlyayutsya lokal'nymi znakami. Princip sushchnosti lihoradok raspolagaet v kachestve konkretnogo i specificheskogo soderzhaniya lish' vozmozhnost'yu ih lokalizacii. Ot Nozologii de Sovazha k Nozografii Pinelya konfiguraciya byla perevernuta: v pervoj -- lokal'nye proyavleniya vsegda nesli vozmozhnuyu obshchnost'; vo vtoroj -- obshchaya struktura pokryvala neobhodimost' lokalizacii. Ponyatno, chto v etih usloviyah Pinel' veril v vozmozhnost' integracii v svoem simptomatologicheskom analize lihoradok otkrytiya Rederera i Vaglera: v 1783 godu oni pokazali, chto slizistaya lihoradka vsegda soprovozhdaetsya sledami vnutrennego i vneshnego vospaleniya v pishchevaritel'nom kanale1. Ponyatno takzhe, chto on vosprinyal rezul'taty autopsii Prosta, pokazavshie ochevidnye kishechnye porazheniya. No ponyatno i to, pochemu on ne videl ih sam2: patologicheskaya lokalizaciya poyavlyaetsya dlya nego hotya i sama po sebe, no v kachestve vtorichnogo fenomena vnutri simptomatologii, gde lokal'nye znaki otsy- _____________ 1 Roederer et Wagler, De morbo mucoso (Gottingen, 1783). 2 Cf. supra, p. 180,n.3. 274 layut ne k mestopolozheniyu bolezni, no k ih sushchnosti. Nakonec ponyatno, pochemu apologety Pinelya smogli uvidet' v nem pervogo iz lokalizacionistov: "On sovershenno ne ogranichivalsya klassifikaciej ob容ktov: materializuya nekotorym obrazom nauku, do etogo slishkom metafizicheskuyu, on pytalsya lokalizovat', esli mozhno tak vyrazit'sya, kazhduyu bolezn' ili pripisat' ej osoboe mestopolozhenie, to est' opredelit' mesto ee osnovnogo sushchestvovaniya. |ta ideya ochevidno demonstriruetsya v novyh naimenovaniyah, predlozhennyh dlya lihoradok, kotorye on prodolzhal nazyvat' letuchimi kak by dlya togo, chtoby vyrazit' poslednee pochtenie dominirovavshim do etogo ideyam, no opredelyaya kazhdoj osoboe mestopolozhenie, trebuya vklyuchat', naprimer, zheltushnye i slizistye lihoradki v osoboe razdrazhenie nekotoryh otdelov kishechnoj trubki"1. Na samom dele to, chto Pinel' lokalizoval, bylo sovsem ne boleznyami, a znakami,-i lokal'noe znachenie, kotoroe oni imeli, ne ukazyvalo na ishodnuyu oblast', pervichnoe mesto, v kotorom bolezn' poluchaet srazu i svoe rozhdenie i formu. Ono pozvolyalo tol'ko opoznat' bolezn', posylayushchuyu etot signal kak harakternyj simptom svoej sushchnosti. V etih usloviyah ustanovlenie kauzal'noj i vremennoj cepi shlo ne ot patologii k bolezni, no ot bolezni k patologii kak ee sledstviyu i, mozhet byt', privilegirovannomu polozheniyu. SHomel' v 1820 godu eshche ostanetsya vernym Nozografii, poskol'ku budet analizirovat' kishechnye iz座azvleniya, otmechennye Brusse "kak sledstvie, no ne prichinu lihoradochnogo neduga": ne obrazuyutsya li oni otnositel'no pozdno (lish' na vtoroj den' bolezni, kogda meteorizm, chuvstvitel'nost' pravoj abdominal'noj oblasti i sukrovichnye vydeleniya ukazyvayut na ih sushchestvovanie)? Ne poyavlya- _________________ 1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12. 275 yutsya li oni v etoj chasti kishechnoj trubki, gde tkani, uzhe razdrazhennye bolezn'yu, naibolee dolgo zastaivayutsya (okonchanie podvzdoshnoj kishki, slepaya kishka, voshodyashchij otdel pryamoj kishki) i v naklonnyh segmentah kishechnika chashche, chem v vertikal'nyh i voshodyashchih1? Takim obrazom, bolezn' gnezditsya v organizme, zakreplyaya v nem lokal'nye znaki, sama raspolagayas' vo vtorichnom telesnom prostranstve, no ee sushchnostnaya struktura ostaetsya predvaryayushchej. Organicheskoe prostranstvo snabzheno ssylkoj na etu strukturu; ono ee otmechaet, no ne upravlyaet eyu. Obsledovanie 1816 goda do samogo osnovaniya prinadlezhashchee doktrine Pinelya, s udivitel'noj teoreticheskoj yasnost'yu demonstriruet ee postulaty. No nachinaya s Istorii vospalenij obnaruzhivaetsya v forme dilemmy to, chto do etogo predpolagalos' sovmestimym: ili lihoradka idiopatichna ili ona lokalizuema, i lyubaya uspeshnaya lokalizaciya lishaet lihoradku ee statusa letuchesti. Bez somneniya, eta nesovmestimost', logicheski vpisannaya vnutr' kliniko-anatomicheskogo opyta, byla bez izlishnego shuma sformulirovana ili, po krajnej mere, zapodozrena Prostom, kogda on demonstriroval lihoradki, otlichayushchiesya drug ot druga v sootvetstvii s "organom, patologiya kotorogo lokalizuet ih" ili v sootvetstvii s "tipom povrezhdeniya" tkanej2, a takzhe Rekam'e i ego uchenikami, sluchajno issledovavshimi eti bolezni -- meningity, otmechaya, chto "lihoradki etogo klassa ochen' redko byvayut letuchimi boleznyami, i oni, mozhet byt' __________________ 1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris, 1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII. 276 vsegda, zavisyat ot takogo porazheniya mozga kak vospalenie seroznogo tipa1 . No to, chto pozvolilo Brusse transformirovat' eti pervye popytki v sistematicheskuyu formu interpretacii vseh lihoradok -- eto, bez somneniya, raznoobrazie i, v to zhe samoe vremya, svyaznost' oblastej medicinskogo opyta, kotorye on proshel. Poluchiv obrazovanie neposredstvenno pered Revolyuciej v tradicii mediciny XVIII veka, znavshij v kachestve morskogo voennogo vracha problemy, harakternye dlya gospital'noj mediciny i hirurgicheskoj praktiki, posledovatel'no uchenik Pinelya i klinicistov novoj SHkoly zdorov'ya, poseshchavshij kursy Bisha i kliniki Korvizara, priobshchivshie ego k patologicheskoj anatomii, on vernulsya k voennomu remeslu. Sleduya za vojskami iz Utrehta v Majnc i iz Bogemii v Dalmaciyu, on praktikovalsya, kak i ego uchitel' Dezhenett, v sravnitel'noj medicinskoj nozografii, s bol'shim uspehom ispol'zuya metod autopsii. Vse formy medicinskogo opyta, peresekavshiesya v konce XVIII veka, byli emu znakomy. Neudivitel'no, chto on smog iz ih sovokupnosti i sopostavleniya izvlech' radikal'nyj urok, kotoryj dolzhen byl pridat' kazhdoj iz nih smysl i obobshchit' ih. Brusse byl vsego lish' tochkoj konvergencii vsego etogo opyta, individual'no vyleplennoj formoj ego sovokupnoj konfiguracii. On, vprochem, znal ob etom, esli govoril: "tot vrach -- nablyudatel', kotoryj ne prenebrezhet opytom drugih, no zahochet udostoverit' ego sobstvennym... Nashi medicinskie shkoly, kotorye ne sumeli sbrosit' igo staryh sistem i predohranit'sya ot zarazheniya novymi, sformirovali za neskol'ko let sub容ktov, sposobnyh ukrepit' poka eshche neustojchivoe iskusstvo vrachevaniya. SHiroko izvestnye _________________ 1 R.-A. Dan de la Vautrie, Dissertation sur I 'apoplexie consideree specialement comme I'effet d'une phlegmasie de la substance cerebrals (Paris, 1807). 277 sredi svoih sograzhdan ili daleko rasseyannye po nashim armiyam, oni nablyudayut, oni razmyshlyayut... Odnazhdy, bez somneniya, oni zastavyat uslyshat' svoi golos"1. Vernuvshis' v 1808 godu iz Dalmacii, Brusse publikuet svoyu Istoriyu hronicheskih vospalenij. |to neozhidannoe vozvrashchenie k doklinicheskoj idee o tom, chto lihoradka i vospalenie voshodyat k odnomu i tomu zhe patologicheskomu processu. No v to vremya kak v XVIII veke eta identichnost' delala vtorichnym razlichenie obshchego i lokal'nogo, u Brusse ona vystupaet estestvennym sledstviem tkanevogo principa Bisha, to est' neobhodimosti nahozhdeniya poverhnosti organicheskogo porazheniya. Kazhdaya tkan' budet imet' sobstvennyj tip narushenij: takim obrazom, imenno s pomoshch'yu analiza chastnyh form vospaleniya na urovne chastej organizma neobhodimo nachinat' izuchenie togo, chto nazyvaetsya lihoradkami. V tkanyah, pronizannyh krovenosnymi kapillyarami (takih, kak myagkaya mozgovaya obolochka ili legochnye doli), budet obnaruzheno vospalenie, provociruyushchee sil'nyj temperaturnyj skachok, narushenie nervnogo funkcionirovaniya, rasstrojstvo sekrecii i, vozmozhno, myshechnye rasstrojstva (vozbuzhdenie, napryazhenie). Tkani, slabo pronizannye krovenosnymi kapillyarami (tonkie membrany), privodyat k shodnym, no bolee slabym rasstrojstvam. Nakonec, vospalenie limfaticheskih sosudov vyzyvaet narushenie pitaniya i seroznoj sekrecii2. V glubine etoj sovershenno global'noj detalizacii, stil' kotoroj ochen' blizok Bisha, mir lihoradok v krajnej stepeni uproshchaetsya. V legkih budut obnaruzhivat'sya lish' vospale- _____________ 1 F.-J.-V. Broussais, Histoire des phlegmasies croniques. t. II, p. 3-5. 2 Ibid, t.I, p. 55--56. 278 niya, sootvetstvuyushchie pervomu tipu (katar i peripnevmoniya), vospaleniya, obrazuyushchie vtoroj tip (plevrit), i nakonec te, istochnikom kotoryh yavlyaetsya vospalenie limfaticheskih sosudov (tuberkulez legkih). V pishchevaritel'noj sisteme slizistaya membrana mozhet byt' porazhena libo na urovne zheludka (gastrit), libo kishechnika (enterit, peritonit). CHto kasaetsya ih evolyucii, ona napravlena v odnu storonu, sleduya logike tkanevogo razvitiya: vospalenie v krovyanom rusle, kogda ono ochen' sil'no, vsegda zatragivaet limfaticheskie sosudy. Vot pochemu plevrity dyhatel'noj sistemy "privodyat k legochnomu tuberkulezu"1. CHto kasaetsya kishechnyh vospalenij, oni postoyanno tyagoteyut k yazvennomu peritonitu. Gomogennye po svoemu proishozhdeniyu i konvergentnye v svoej terminal'noj forme, vospaleniya razvorachivayutsya v mnozhestvennye simptomy lish' v etom promezhutke. Oni zahvatyvayut po simpaticheskim putyam novye tkani i oblasti: libo eto razvitie po hodu osnovnyh uzlov organicheskoj zhizni (tak, vospalenie slizistoj kishechnika mozhet narushat' zhelchnuyu i pochechnuyu sekreciyu, privodit' k poyavleniyu pyaten na kozhe i naletov vo rtu), libo ono posledovatel'no porazhaet funkciyu svyazi (golovnaya bol', myshechnaya bol', golovokruzhenie, oglushennost', delirij). Takim obrazom, vse simptomatologicheskie varianty mogut byt' vyvedeny iz etogo obobshcheniya. Zdes' raspolagaetsya velikij konceptual'nyj povorot, kotoryj osnovyvalsya na metode Bisha, no eshche ne byl yasen: lokal'naya bolezn', generalizuyas', porozhdaet specificheskie simptomy kazhdogo tipa; no lihoradka, vzyataya v svoej pervichnoj geograficheskoj forme, est' ne chto inoe, kak lokal'no individualizirovannyj fenomen v strukture obshchej patologii. Inache govorya, otdel'nyj simptom (nervnyj ili pechenoch- _________ 1 Ibid., t. I, preface, p. XIV. 279 nyj) ne yavlyaetsya lokal'nym znakom; naprotiv, eto -- ukazanie na generalizaciyu. Tol'ko generalizovannyj simptom vospaleniya pridaet emu trebovanie tochno lokalizovannogo mesta porazheniya. Bisha byl ozabochen zadachej organizmenno obosnovat' generalizovannye bolezni: otsyuda ego poiski organicheskoj universal'nosti. Brusse rasshcheplyaet duplety: otdel'nyj simptom -- lokal'noe porazhenie, obshchij simptom -- mnozhestvennoe rasstrojstvo, perekreshchivaya ih elementy i pokazyvaya mnozhestvennoe rasstrojstvo za otdel'nym simptomom i lokalizovannoe porazhenie za obshchim simptomom. Otnyne organicheskoe prostranstvo lokalizacii real'no ne zavisit ot prostranstva nozologicheskoj konfiguracii: poslednee skol'zit po pervomu, smeshchaya po otnosheniyu k nemu svoe znachenie i otrazhayas' v nem lish' za schet obrashchennoj proekcii. No chto takoe vospalenie, process, imeyushchij generalizovannuyu strukturu, no vsegda lokalizovannyj v opredelennoj tochke porazheniya? Staryj simptomatologicheskij analiz harakterizuet ego cherez otechnost', pokrasnenie, zhar, bol' -- cherez to, chto ne sootnositsya s formami, prinimaemymi im v tkanyah: vospalenie membrany ne predstavlyaet soboj ni boli, ni zhara, ni, tem bolee, pokrasneniya. Vospalenie ne yavlyaetsya sochetaniem znakov, ono est' process, kotoryj razvorachivaetsya vnutri tkanej: "Lyuboe lokal'noe vozbuzhdenie organicheskogo yavleniya, dostatochnoe, chtoby narushit' garmoniyu funkcij i dezorganizovat' tkan', s kotoroj ono svyazano, dolzhno rassmatrivat'sya kak vospalenie"1. Takim obrazom, rech' idet o fenomene, vklyuchayushchem dva razlichnyh patologicheskih plasta urovnya i hronologii: snachala funkcional'noe rasstrojstvo, a zatem rasstrojstvo tekstury. Vospalenie est' fiziologicheskaya real'nost', operezhayushchaya anatomicheskuyu dezorganizaciyu, delayushchuyu ego vosprinimaemym dlya glaza. Otsyu- ______________ 1 Ibid.. t.I, p. 6. 280 da neobhodimost' fiziologicheskoj mediciny, "nablyudayushchej zhizn', no zhizn' ne abstraktnuyu, a zhizn' organov i zhizn' v organah v svyazi s lyubymi agentami, kotorye mogut kak-libo na nih povliyat'"1; patologicheskaya anatomiya, zadumannaya kak prostoe obsledovanie bezzhiznennyh tel, est' sama po sebe sobstvennyj predel, pokuda "rol' i simpaticheskoe vliyanie vseh organov daleki ot togo, chtoby byt' izvestnymi"2. CHtoby opredelit' pervichnoe i osnovnoe funkcional'noe rasstrojstvo, vzglyad dolzhen umet' vydelyat' oblast' porazheniya, ibo ona ne vvedena v dejstvie, hotya bolezn' v svoem ishodnom ukorenenii vsegda lokalizuema, i blagodarya funkcional'nym rasstrojstvam i ih simptomam eti organicheskie korni dolzhny byt' tochno opredeleny do samogo porazheniya. Imenno zdes' simptomatologiya priobretaet svoyu rol', no rol', celikom osnovannuyu na lokal'nom haraktere patologicheskogo porazheniya: voshodya po puti simpaticheskih svyazej i organicheskih vliyanij, ona dolzhna za beskonechno obshirnoj set'yu simptomov "svesti" ili "vyvesti" (Brusse upotreblyaet dva slova v odnom i tom zhe smysle) ishodnuyu tochku fiziologicheskih rasstrojstv. "Izuchat' porazhennye organy bez upominaniya simptomov bolezni -- eto to zhe, chto rassmatrivat' zheludok nezavisimo ot pishchevareniya"3. Tak, vmesto togo, chtoby voshvalyat', kak eto obychno delaetsya, "bez mery v dezhurnyh pisaniyah preimushchestva opisi", sovershenno obescenivaya "indukciyu pod imenem geneticheskoj teorii, apriornoj sistemy naprasnyh predpolozhenij"4, sleduet zastavit' govorit' o nablyudenii simptomov yazykom patologicheskoj anatomii. ________________ 1 Broussais, Sur l'influence que les travaux des medecins phisiologistes ont exercee sur l'etat de la medecine (Paris, 1832), p. 19--20. 2 Broussais, Examen des doctrines (Paris, 1821), t. II, p. 647. 3 Ibid., p. 671. 4 Broussais, Memoir sur la phllisophie de la medecine (Paris, 1832), p. 14--15. 281 Novaya, po sravneniyu s Bisha, organizaciya medicinskogo vzglyada: nachinaya s Traktata o membranah, princip nablyudaemosti byl absolyutnym pravilom, a lokalizaciya predstavlyala lish' ego sledstvie. Nachinaya s Brusse, poryadok izmenilsya. Imenno potomu, chto bolezn' po svoej prirode lokal'na, ona, s drugoj storony, i nablyudaema. Brusse, osobenno v Istorii vospalenij, dopuskaet (i imenno v etom on idet dal'she Bisha, dlya kotorogo vital'nye bolezni mogli ne ostavlyat' sledov), chto lyuboj "patologicheskij nedug" vklyuchaet osobye "izmeneniya fenomena, kotoryj vosstanavlivaet nashi tela po zakonam neorganicheskoj materii". Kak sledstvie -- "esli trupy inogda kazhutsya nam nemymi, to eto potomu, chto my ne umeem ih sprashivat'"1. No eti rasstrojstva, v osobennosti kogda oni imeyut v osnovnom fiziologicheskuyu formu, mogut byt' edva vidimymi, libo k tomu zhe, kak pyatna na kozhe pri kishechnoj lihoradke, ischezat' so smert'yu. V lyubom sluchae, oni mogut byt' nesorazmernymi po svoej intensivnosti i vosprinimaemomu znacheniyu tem narusheniyam, kotorye oni vyzyvayut: to, chto vazhno na samom dele, eto sovsem ne to, chto v etih rasstrojstvah yavleno zreniyu, no to, chto v nih opredelyaetsya mestom, gde oni razvivayutsya. Razrushaya nozologicheskuyu peregorodku, vozvedennuyu Bisha mezhdu vital'nym ili funkcional'nym narusheniem i organicheskim rasstrojstvom, Brusse, v silu ochevidnoj strukturnoj neobhodimosti, postavil aksiomu lokalizacii vyshe principa nablyudaemosti. Bolezn' prinadlezhit prostranstvu do togo, kak ona stala prinadlezhat' vzglyadu. Ischeznovenie dvuh poslednih klassov a priori nozologii otkrylo medicine pole polnost'yu prostranstvennyh issledovanij, determinirovannoe ot nachala do konca etim lokal'nym znacheniem. Zabavno kon- _____________ 1 Broussais, Histoire des phlegmasies. I, preface, p. V. 282 statirovat', chto eto absolyutnoe oprostranstvlivanie medicinskogo opyta voznikaet ne vsledstvie okonchatel'nogo ob容dineniya normal'noj i patologicheskoj anatomii, no prezhde vsego lish' dlya togo, chtoby opredelit' fiziologiyu boleznennogo fenomena. No neobhodimo prodvinut'sya eshche dal'she k obrazuyushchim elementam novoj mediciny i postavit' vopros ob istokah vospaleniya. Poslednee, buduchi lokal'nym vozbuzhdeniem organicheskih sobytij, predpolagaet v tkanyah nekotoruyu "sposobnost' dvigat'sya", a v kontakte s etimi tkanyami sushchestvovanie agenta, zapuskayushchego i usilivayushchego mehanizmy. V kachestve takovoj vystupaet razdrazhimost' -- "svojstvo prihodit' v dvizhenie pri kontakte s inorodnym telom, kotorym obladayut tkani... Galler pripisyval eto svojstvo tol'ko myshcam, no segodnya vse soglasny s tem, chto ono prisushche vsem tkanyam"1. Ego ne sleduet smeshivat' s chuvstvitel'nost'yu, kotoraya yavlyaetsya "osoznaniem izmenenij, vyzvannyh inorodnymi telami, obrazuyushchim lish' dopolnitel'nyj i vtorichnyj fenomen po sravneniyu s razdrazhimost'yu: embrion eshche, a apoplektik uzhe ne obladayut chuvstvitel'nost'yu, no i tot, i drugoj sohranyayut razdrazhimost'. Prirashchenie razdrazhimosti provociruetsya "telami ili ob容ktami, zhivymi ili bezzhiznennymi"2, kotorye vstupayut v kontakt s tkanyami. |to mogut byt' vnutrennie ili vneshnie agenty, no v lyubom sluchae -- inorodnye funkcionirovaniyu organov. Seroznaya zhidkost', vydelyayushchayasya iz tkanej, mozhet stat' razdrazhayushchej dlya drugoj tkani ili dlya sebya samoj, esli ona slishkom izbytochna. No v toj zhe mere eto mozhet byt' izmenenie klimata ili rezhima pitaniya. Organizm bolen lish' v svyazi s vmeshatel'stvom vneshnego mira ________________ 1 Broussais, De l'irritation et de la folie (Paris, 1839), I, p. 3. 2 Ibid., p. 1, n. 1. 283 ili rasstrojstvom ego funkcionirovaniya, ili anatomii. "Posle mnogochislennyh kolebanij v svoem dvizhenii medicina, nakonec, posledovala po edinstvennoj doroge, kotoraya mogla by privesti ee k istine: nablyudeniyu svyazi cheloveka s vneshnimi izmeneniyami i odnih organov cheloveka s drugimi"1. |toj koncepciej vneshnego agenta i vnutrennego izmeneniya Brusse obhodit odnu iz tem, kotoraya preobladala, za nebol'shimi isklyucheniyami, v medicine posle Sidenhama: nevozmozhnosti opredeleniya prichiny bolezni. Nozologiya ot Savazha do Pinelya byla, s etoj tochki zreniya, chem-to vrode figury, skrytoj vnutri etogo otrecheniya ot kauzal'nogo opredeleniya: bolezn' udvaivalas' i ustanavlivalas' sama soboj v svoem sushchnostnom podtverzhdenii, a kauzal'nye posledovatel'nosti yavlyalis' ne chem inym, kak vnutrennimi elementami etoj shemy, gde priroda patologii sluzhit im effektivnym osnovaniem. Nachinaya s Brusse -- pri Bisha eto bylo eshche ne izvestno -- lokalizaciya nuzhdaetsya v ohvatyvayushchej kauzal'noj sheme: mestopolozhenie bolezni est' ne chto inoe, kak tochka prikrepleniya razdrazhayushchej prichiny, tochka, determinirovannaya odnovremenno razdrazhimost'yu tkanej i razdrazhayushchej siloj agenta. Lokal'noe prostranstvo bolezni est' v to zhe samoe vremya i neposredstvenno kauzal'noe prostranstvo. Itak, -- iv etom velikoe otkrytie 1816 goda -- ischezaet sushchestvo bolezni. Organicheskaya reakciya na razdrazhayushchij agent, patologicheskij fenomen bolee ne prinadlezhat miru, gde bolezn' v svoej osobennoj strukture sushchestvovala soglasno predvaryayushchemu ee vlastvuyushchemu tipu, v kotorom ona sosredotachivala odnazhdy rasseyannye individual'nye varianty i vse vnevidovye sluchajnosti. Oni obretayut v organicheskoj ______________ 1 Ibid., Preface de 1'edition de 1828, (1839), t.I, p. LXV. 284 tkani, gde struktury prostranstvenny, kauzal'nuyu determinaciyu, anatomicheskie i fiziologicheskie fenomeny. Bolezn' teper' -- lish' nekotoroe slozhnoe dvizhenie tkanej v reakcii na razdrazhayushchuyu prichinu: imenno v etom -- sushchnost' patologii, tak kak ne sushchestvuet bolee ni letuchih boleznej, ni sushchnostej boleznej. "Vse klassifikacii, kotorye tyagoteyut k tomu, chtoby zastavit' nas rassmatrivat' bolezni kak otdel'nye sushchestva, defektny, a zdravyj um, vopreki ego vole, bez konca vozvrashchaetsya k poiskam stradayushchih organov"1. Tak, lihoradka ne mozhet byt' letuchej: ona "ne chto inoe, kak uskorenie toka krovi s uvelichennym teploobrazovaniem i narusheniem osnovnyh funkcij. |to ekonomicheskoe sostoyanie vsegda zavisit ot lokal'nogo razdrazheniya"2. Vse lihoradki rastvoryayutsya v dlitel'nom organicheskom processe, pochti polnost'yu ugadannom v tekste 1808 goda3, podtverzhdennom v 1816 godu i po-novomu shematizirovannom cherez vosem' let v Katehizise fiziologicheskoj Mediciny. V osnovanii vseh lihoradok -- odno i to zhe gastrointestinal'noe vospalenie: snachala prostoe pokrasnenie, zatem vse bolee i bolee mnogochislennye pyatna vinnogo cveta v oblasti cherveobraznogo otrostka; eti pyatna vsegda perehodyat v otechnost' poverhnosti, vyzyvaya vposledstvii iz座azvleniya. Na etoj postoyannoj patoanatomicheskoj osnove, kotoraya opredelyaet istoki i osnovnuyu formu gastroenterita, processy razdelyayutsya: kogda razdrazhenie pishchevaritel'nogo kanala bol'she rasprostranyaetsya vshir', chem vglub', ono vyzyvaet znachitel'nuyu zhelchnuyu _____________ 1 Broussais, Examen de la doctrine (Paris, 1816), preface. 2 Ibid., 1821, r. 399. 3 V 1808 godu Brusse uzhe vydelyal zlokachestvennye tipy (ataksicheskie lihoradki), pri kotoryh on ne nahodil vo vremya autopsii visceral'nyh vospalenii (Examen des doctrines, 1821, t. II, p. 666-- 668). 285 sekreciyu i bol' v dvigatel'nyh myshcah -- eto to, chto Pinel' nazyval zhelchnoj lihoradkoj; u limfaticheskih sub容ktov, ili kogda kishechnik napolnen sliz'yu -- gastroenterit prinimaet napravlenie, kotoroe zasluzhivaet nazvanie slizistoj lihoradki; to, chto nazyvali adinamicheskoj lihoradkoj -- est' "ne chto inoe, kak gastroenterit, dostigshij takoj stepeni intensivnosti, chto sily umen'shayutsya, intellektual'nye sposobnosti prituplyayutsya... yazyk korichneveet, rot pokryvaetsya chernovatym naletom"; kogda razdrazhenie zahvatyvaet po simpaticheskim putyam mozgovye obolochki -- ono priobretaet formy "zlokachestvennyh" lihoradok1. Takim, libo drugim razvetvleniem gastroenterit zahvatyvaet malo-pomalu ves' organizm: "Sovershenno verno, chto tok krovi pronizyvaet vse tkani, no eto dokazyvaet lish' to, chto eti fenomeny raspolagayutsya v lyuboj tochke tela"2. Itak, nuzhno lishit' lihoradku ee statusa obshchego sostoyaniya, i k vygode patoanatomicheskih processov, oformlyayushchih ee proyavlenie -- ee "deessencializirovat'"3. |ta likvidaciya ontologii lihoradki, vmeste s dopushchennymi oshibkami (v epohu, kogda razlichie mezhdu meningitom i tifom uzhe nachalo yasno otmechat'sya), est' naibolee izvestnyj element analiza. Na samom dele, v obshchej ekonomike analiza ona ne bolee chem negativnaya kopiya pozitivnogo i bolee tonkogo elementa: idei medicinskogo metoda (anatomicheskogo ili, v osobennosti, fiziologicheskogo), primenennogo k organicheskomu stradaniyu. Neobhodimo "pozaimstvovat' u fiziologii harak- ______________ 1 Broussais, Catechisme de la Medecine phisiotogiste (Paris, 1824), p. 28--30. 2 Examen des doctrines (1821), t. II, p. 399. 3 |to vyrazhenie soderzhitsya v otvete Brousais k Fodere (Histoire de quelques doctrines medicales), Journal universel des Sciences medicates, t. XXIV. 286 ternye cherty bolezni i rasputat' s pomoshch'yu nauchnogo analiza vsegda zaputannye krizy stradayushchih organov"1. |ta medicina stradayushchih organov soderzhit tri momenta: 1. Ustanovit', kakoj organ stradaet, chto proishodit, nachinaya s manifestacii simptomov pri uslovii vyyasneniya "vseh organov, vseh tkanej, obrazuyushchih sredstva soobshcheniya, s pomoshch'yu kotoryh eti organy ob容dineny mezhdu soboj, i izmenenij, kotorye modifikacii odnogo organa proizvodyat v drugih". 2. "Ob座asnit', kak Organ stanovitsya stradayushchim", nachinaya s vneshnego agenta i priderzhivayas' osnovnogo fakta, chto razdrazhenie mozhet vyzvat' giperaktivnost', ili, naprotiv, funkcional'nuyu asteniyu, i chto "pochti vsegda eti dva izmeneniya sushchestvuyut odnovremenno v nashej ekonomike" (pod dejstviem holoda aktivnost' lyuboj sekrecii umen'shaetsya, a legkih -- uvelichivaetsya). 3. "Ukazat', chto neobhodimo sdelat', chtoby ostanovit' stradanie"; to est' ustranit' prichinu (holod pri pnevmonii), no takzhe ustranit' "effekty, kotorye ne ischezayut, kogda prichina ne perestaet dejstvovat'" (giperemiya krovi podderzhivaet razdrazhenie v legkih pri pnevmonii)2. V kritike medicinskoj "ontologii" ponyatie organicheskogo stradaniya idet, bez somneniya, kuda dal'she i glubzhe, chem ponyatie razdrazheniya. Ono dopolnitel'no soderzhit abstraktnuyu konceptualizaciyu: universal'nost', kotoraya emu pozvolila, vse ob座asnyaya, sozdavat' dlya vzglyada, napravlennogo na organizm, poslednij ekran abstrakcii. Ponyatie _________________ 1 Brousais, Examen de la doctrine (Paris, 1816), preface. 2 Examen des doctrines (1821),p. 52--55. 'B tekst L'influance des medecins phisiologistes (1832) Brusse dobavlyaet mezhdu 2 i 3 ukazaniem opredelenie vozdejstviya odnogo stradayushchego organa na drugoj. 287 "stradaniya" organov soderzhit lish' ideyu svyazi organa s agentom ili mestom stradaniya, kak reakcii na porazhenie, libo kak nenormal'nogo funkcionirovaniya, libo kak narushayushchego dejstviya porazhennogo elementa na drugie organy. Otnyne medicinskij vzglyad budet napravlen tol'ko na prostranstvo, zapolnennoe formami sochetaniya organov. Prostranstvo bolezni, bez ostatka i smeshcheniya, est' to zhe samoe, chto prostranstvo organizma. Vosprinimat' bolezn' -- est' nekotoryj sposob vosprinimat' telo. Medicina bolezni Ischerpala svoe vremya; nachinaetsya medicina patologicheskih reakcij, struktury opyta, kotoraya dominirovala v XIX veke, vplot' do opredelennogo momenta XX veka, tak kak, ne bez nekotoroj metodologicheskoj modifikacii, medicina patogennyh agentov budet pod nee podognana. Mozhno ostavit' v storone beskonechnye diskussii, v kotoryh priverzhency Brusse sporili s poslednimi storonnikami Pinelya. Patoanatomicheskie issledovaniya, vypolnennye Peti i Serrom po probleme kishechno-bryzheechnoj lihoradki1, razlichie, ustanovlennoe Kaffinom mezhdu temperaturnymi simptomami i mnimymi febril'nymi boleznyami2, raboty Lallemanda po ostromu cerebral'nomu porazheniyu3, i, nakonec, Traktat Bujo, posvyashchennyj "tak nazyvaemym letuchim lihoradkam"4, malo-pomalu vyveli za granicu problemy samo to, chto prodolzhalo pitat' polemiku. Ona zakonchilas', zamolknuv. SHo- __________________ 1 M.-A. Petit et Serres, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris, 1813). 2 Caffin, Traite analytique des fievres essentielles (Paris, 1811). 3 Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I 'encephale (Paris, 1820). 4 Bouillard. Traite clinique et experimental des fievre dites essentielles (Paris, 1826). 288 mel', kotoryj v 1821 godu podtverzhdal sushchestvovanie generalizovannyh lihoradok bez porazheniya, v 1834 godu sovershenno priznal ih organicheskuyu lokalizaciyu1. Andral posvyatil tom svoej Medicinskoj kliniki v pervom izdanii klassu lihoradok, vo vtorom -- otnes ih k vnutrennim plevritam i plevritam nervnyh centrov2. Tem ne menee, vplot' do ego poslednego dnya, Brusse atakovali so strast'yu, i posle smerti ego diskreditaciya ne prekratilas'. Po-drugomu i ne moglo byt'. Brusse ne udalos' by obojti ideyu letuchih boleznej inym obrazom, chem posredstvom ekstraordinarno vysokoj ceny: emu sledovalo perevooruzhit' staruyu, stol' raskritikovannuyu ideyu (iz-za osobennostej patologicheskoj anatomii) simpaticheskih otnoshenij. On dolzhen byl vernut'sya k galenovskoj koncepcii razdrazheniya; on sosredotochilsya na patologicheskom monizme, napominavshem Brauna, i snova vvel v dejstvie, v logike svoej sistemy, starye praktiki lecheniya. Vse eti vozvrashcheniya byli epistemologicheski neobhodimy, chtoby v svoej chistote poyavilas' medicina organov, i chtoby medicinskoe vospriyatie osvobodilos' ot vseh nozologicheskih predubezhdenij. No blagodarya tomu zhe faktu, ona riskovala zateryat'sya razom v raznoobrazii fenomenov i odnorodnosti processa. Mezhdu monotonnym razdrazheniem i beskonechnoj yarost'yu "krizisov stradayushchih organov" vospriyatie kolebletsya, prezhde chem zafiksirovat' neizbezhnyj poryadok, gde obrazuyutsya vse osobennosti: lancet i piyavka. ______________ 1 Chomel, Traite desfievres et des maladies pestilentielles (1821), Lesons sur la fievre typhoide (1834). 2 Andral, Clinique medicale (Paris, 1823-1827,4 vol). Anekdot rasskazyvaet, chto Pinel' v poslednem izdanii Nozologii hotel isklyuchit' klass lihoradok, no izdatel' pomeshal emu eto sdelat'. 289 Vse bylo obosnovannym v neistovyh atakah, kotorye sovremenniki Brusse organizovyvali protiv nego. No ne vse: to kliniko-anatomicheskoe vospriyatie, nakonec obretennoe v svoej polnote i sposobnoe samo sebya kontrolirovat', imenem kotorogo oni obosnovyvali svoi vystupleniya protiv Brusse, bylo obyazano ili po krajnej mere dolzhno bylo byt' obyazano okonchatel'noj formoj ravnovesiya ego "fiziologicheskoj medicine". Vse u Brusse protivorechilo tomu, chto nablyudalos' v ego epohu, no on zafiksiroval dlya svoej epohi poslednij element sposoba videniya. Nachinaya s 1816 goda, glaz vracha mog adresovat'sya organizmu bol'nogo. Istoricheskoe i konkretnoe a priori novogo medicinskogo vzglyada zavershilo svoe formirovanie. Rasshifrovka struktur lish' reabilitiruet. No poskol'ku v nashi dni eshche sushchestvuyut vrachi i drugie specialisty, nadeyushchiesya sozdat' istoriyu, sochinyaya biografii, raspredelyaya v nih zaslugi, -- vot dlya nih tekst odnogo vracha, kotoryj ne byl sovsem uzh nevezhestvennym: "Publikaciya Obzora medicinskoj doktriny est' odno iz etih vazhnejshih sobytij, letopis' kotoryh nadolgo sohranit pamyat'... Medicinskaya revolyuciya, osnovaniya kotoroj zalozhil M. Brusse v 1816 godu, yavlyaetsya, bessporno, samoj znachitel'noj iz togo, chto medicina ispytala v novye vremena"1. __________________ 1 Bouillaud, Traite des fievres dites essentielles (Paris, 1826), p. 13. Zaklyuchenie Kniga, kotoraya tol'ko chto prochitana, yavlyaetsya, naryadu s drugimi, esse o metode v oblasti stol' smutnoj, stol' malo i stol' ploho strukturirovannoj kak istoriya idej. Ee istoricheskoe obosnovanie ochen' ogranicheno, poskol'ku v celom ona traktuet razvitie medicinskogo nablyudeniya i ego metody na protyazhenii edva li poluveka. Rech', tem ne menee, idet ob odnom iz teh periodov, kotorye obrisovyvayut neizgladimyj hronologicheskij porog: moment, kogda stradanie, kontrpriroda, smert', koroche, vsya mrachnaya glubina bolezni vyhodit na svet, to est' razom osveshchaetsya i rasseivaetsya kak noch' v glubokom, vidimom i prochnom, zakrytom, no dostupnom prostranstve chelovecheskogo tela. To, chto bylo fundamental'no nevidimym, neobhodimo pred座avlyaet sebya yasnosti vzglyada, v svoem vneshnem proyavlenii, stol' prostom, stol' neposredstvennom, chto ono kazhetsya estestvennym voznagrazhdeniem za luchshe vypolnennyj eksperiment. Skladyvaetsya vpechatlenie, chto vpervye za tysyacheletiya vrachi, svobodnye, nakonec, ot teorij i himer, soglasilis' pristupit' v chistote nepredvzyatogo vzglyada k samomu ob容ktu ih opyta. No neobhodimo razvernut' analiz: izmenilis' imenno formy nablyudaemogo. Novyj medicinskij duh, kotoryj, bez somneniya, absolyutno svyazno zasvidetel'stvoval Bisha, ne byl predpisan poryadku psihologicheskogo i epistemologicheskogo ochishcheniya. On est' ne chto inoe, kak epistemologicheskaya reorganizaciya bolezni ili predelov vidimogo i nevidimogo, sleduyushchih novomu planu. Propast' pod bolezn'yu, samaya byvshaya eyu, vnezapno obnaruzhivaetsya v svete yazyka -- etot svet, bez somneniya, 291 takim zhe obrazom osvetil 120 Dnej, ZHyul'ettu i Neschast'ya1. No zdes' rech' idet tol'ko ob oblasti mediciny i o sposobe, kotorym v techenie neskol'kih let strukturirovalos' osoboe znanie o bol'nom individe. CHtoby klinicheskij opyt stal vozmozhnym kak forma poznaniya, byla neobhodima polnaya reorganizaciya bol'nichnoj sfery, novoe opredelenie statusa bol'nogo v obshchestve i ustanovlenie opredelennogo otnosheniya mezhdu sodejstviem i opytom, mezhdu pomoshch'yu i znaniem. Neobhodimo bylo pomestit' bolezn' v kollektivnoe i odnorodnoe prostranstvo. Neobhodimo bylo takzhe otkryt' yazyk sovershenno novoj oblasti: postoyannoj i ob容ktivno ustanovlennoj korrelyacii nablyudaemogo i vyskazyvaemogo. Itak, bylo opredeleno absolyutno novoe ispol'zovanie nauchnogo diskursa: ispol'zovanie bezuslovnoj vernosti i pokornosti mnogocvetnomu soderzhaniyu opyta -- govorit' to, chto viditsya; no takzhe ispol'zovanie formirovaniya i ustanovleniya opyta -- pobuzhdat' uvidet', govorya o tom, chto nablyudaetsya. Takim obrazom, medicinskij yazyk bylo neobhodimo raspolozhit' na etom vneshne poverhnostnom, no, na samom dele, gluboko skrytom urovne, gde formula opisaniya est' v to zhe vremya razoblachayushchij zhest. I eto razoblachenie vklyuchaet v sebya v svoyu ochered' diskursivnoe prostranstvo trupa kak oblast' pervoprichiny i proyavlenij istiny: raskrytuyu vnutrennost'. Formirovanie patologicheskoj anatomii v epohu, kogda klinicisty opredelyali svoj metod -- ne prostoe sovpadenie: ______________________ 1 Romany markiza de Sada: "Sto dvadcat' dnej Sodoma ili SHkola razvrata" (1785); "Novaya ZHyustina ili Neschastnaya sud'ba dobrodeteli, soprovozhdaemaya Istoriej ZHyul'etty, ee sestry ili Uspehi poroka" (1797); "Neschast'ya dobrodeteli"--pervaya redakciya ZHyustiny (1787) (Primech. perev.). 292 ravnovesie opyta trebovalo, chtoby vzglyad, ustremlennyj na individa, i yazyk opisaniya pokoilis' na ustojchivom, vidimom i razborchivom osnovanii smerti. |ta struktura, gde artikuliruetsya prostranstvo, yazyk i smert' -- to, chto v sovokupnosti nazyvaetsya kliniko-anatomicheskim metodom -- obrazuet istoricheskoe uslovie mediciny, kotoroe predstavlyaet sebya i vosprinimaetsya nami kak pozitivnoe. Pozitivnoe -- priobretaet zdes' glubokij smysl. Bolezn' otryvaetsya ot metafiziki stradaniya, kotoromu na protyazhenii vekov ona byla rodstvenna, i obretaet v nablyudaemosti smerti zakonchennuyu formu, gde ee soderzhanie poyavlyaetsya v pozitivnyh terminah. Bolezn', myslimaya po otnosheniyu k prirode, byla neodnoznachnym negativom, prichiny, formy i proyavleniya kotorogo ob座avlyali sebya ne inache kak okol'nym putem i vsegda izdaleka; bolezn', vosprinimaemaya po otnosheniyu k smerti, stanovitsya ischerpyvayushche razborchivoj, bez ostatka otkrytoj effektivnomu rassecheniyu rech'yu i vzglyadom. Imenno togda, kogda smert' byla epistemologicheski integrirovana v medicinskij opyt, bolezn' smogla otdelit'sya ot kontrprirody i obresti plot' v zhivoj ploti individov. Bez somneniya, dlya nashej kul'tury reshayushchim ostanetsya to, chto pervyj nauchnyj diskurs, osushchestvlennyj eyu po povodu individa, dolzhen byl obratit'sya, blagodarya etomu momentu, k smerti. Imenno potomu, chto zapadnyj chelovek ne mog sushchestvovat' v sobstvennyh glazah kak ob容kt nauki, on ne vklyuchalsya vnutr' svoego yazyka i obrazovyval v nem i cherez nego diskursivnoe sushchestvovanie lish' po otnosheniyu k svoej destrukcii: opyt "bezumiya" dal nachalo vsem vidam psihologii, i dazhe samoj vozmozhnosti sushchestvovaniya psihologii; ot vydeleniya mesta dlya smerti v medicinskom myshlenii rodilas' medicina, kotoraya predstavlyaet soboj nauku ob individe. 293 I vozmozhno, v celom, opyt individual'nosti v sovremennoj kul'ture svyazan s opytom smerti: ot vskrytyh trupov Bisha do frejdovskogo cheloveka upryamaya svyaz' so smert'yu predpisyvaet universumu svoj osobennyj oblik i predugotovlyaet rechi kazhdogo vozmozhnost' byt' beskonechno uslyshannoj; individ obyazan ej smyslom, kotoryj ne prekrashchaetsya vmeste s nim. Razdelenie, kotoroe ona provodit, i konechnost', metku kotoroj ona predpisyvaet, paradoksal'no svyazyvayut universal'nost' yazyka s hrupkoj i nezamenimoj formoj individa. CHuvstvennyj i neischerpaemyj dlya opisaniya po istechenii stol'kih vekov, on nahodit, nakonec, v smerti zakon svoego diskursa. Ona pozvolyaet uvidet' v prostranstve, artikulirovannom rech'yu, telesnoe izobilie i ego prostoj poryadok. Ishodya iz etogo, mozhno ponyat' vazhnost' mediciny dlya sozdaniya nauk o cheloveke: vazhnost' ne tol'ko metodologicheskuyu, v toj mere, v kakoj ona kasaetsya chelovecheskogo sushchestva kak ob容kta pozitivnogo znaniya. Vozmozhnost' dlya individa byt' odnovremenno i sub容ktom i ob容ktom svoego sobstvennogo znaniya soderzhit v sebe to, chto igra v konechnost' mozhet byt' invertirovana v znanie. Dlya-klassicheskoj mysli ona ne imeet inogo soderzhaniya krome otricaniya beskonechnosti, togda kak mysl', formiruyushchayasya v konce XVIII veka, pridaet ej pozitivnye vozmozhnosti: poyavivshayasya antropologicheskaya struktura igraet, takim obrazom, srazu rol' ocenki granic i rol' sozidatelya pervonachala. Imenno etot rezkij povorot posluzhil filosofskoj konnotaciej dlya organizacii pozitivnoj mediciny; na empiricheskom urovne, naprotiv, ona byla odnim iz pervyh proyasnennyh otnoshenij, svyazyvayushchih novogo cheloveka s ishodnoj konechnost'yu. Otsyuda opredelyayushchee mesto mediciny v arhi- 294 tekture sovokupnosti gumanitarnyh nauk: bolee, chem drugie, ona blizka vseh ih podderzhivayushchej antropologicheskoj dispozicii. Otsyuda zhe i ee avtoritet v konkretnyh formah sushchestvovaniya; zdorov'e zameshchaet spasenie -- govoril Gardia. Medicina predlagaet novomu cheloveku nastojchivyj i uteshitel'nyj lik konechnosti; v nej smert' podtverzhdaetsya, no, v to zhe samoe vremya, predotvrashchaetsya; esli ona bez konca ob座avlyaet cheloveku predel, zaklyuchennyj v nem samom, to ona govorit i o tom tehnicheskom mire, chto yavlyaetsya vooruzhennoj, pozitivnoj i zapolnennoj formoj ego konechnosti. ZHesty, vyskazyvaniya, medicinskie vzglyady priobretayut s etogo momenta filosofskuyu plotnost', sravnimuyu s toj, kotoroj ranee obladala matematichesk