vosprinya-togo, a v nashem kontekste okazyvaetsya pervoj popytkoj priblizit'sya k psihoanaliticheskomu ponimaniyu pacienta. Na dannom etape glavnaya rol' otvoditsya germenevtnomu podhodu, podrazumevayushchemu ispol'zo-vanie terapevtom v analiticheskih celyah, v chastnosti, lichnogo opyta. Esli vtoraya stupen' projdena analitikom uspeshno, on prihodit k lredponimaniyu (Vor-Verstaendnis) pacienta. Ispol'zovanie analitikom svoego sobstvennogo zhiznennogo opyta znachitel'no uvelichivaet ego shansy na pravil'noe ponimanie togo, o chem rasskazyvaet emu pacient, a sledovatel'no, okazyvaetsya v kakom-to smysle garantom dostizheniya neobhodimoj dlya uspeshnogo analizirovaniya empatii (empathische Kompitenz. Kutter 1983). Tret'ya stupen', v otlichie ot pervyh dvuh. trebuet ot psihoanali-tika ispol'zovaniya v processe ponimaniya pacienta psihoanalitiches-kih koncepcij "zhelaniya i soprotivleniya" i "perenosa i kontrpere-nosa" (sm. gl. VIII 4 .1., 4.2.). Dannye koncepcii, a takzhe upomyanutaya v ramkah "vtoroj stupeni ponimaniya" empatiya yavlyayutsya vazhnejshimi instrumentami psihoanaliza. V prakticheskom plane ispol'zovanie, v chastnosti, "perenosa i kontrperenosa" zaklyuchaetsya v reagirovanii analitika na perenos pacienta. V ideal'nom sluchae psihoanalitik v sostoyanii adekvatno reagirovat' na lyuboj perenos analiziruemogo. Obrazno govorya, v kontrperenose dolzhny zazvuchat' lish' te struny, kotoryh kosnulsya pacient. Prodolzhiv sravnenie analitika s muzy-kal'nym instrumentom, mozhno konstatirovat' dva neobhodimyh uslo-viya pravil'nogo reagirovaniya na perenos: vo-pervyh, zatragivaemye pacientom struny dolzhny u analitika imet'sya, a vo-vtoryh,-- dolzh-ny prozvuchat'. Rasstroennye "instrumenty", razumeetsya, nikuda ne godyatsya. Krome togo. princip primeneniya kontrperenosa mozhno srav-nit' s rabotoj izmeritel'nyh priborov. Zadacha analitika -- reagiro-vat' na povedenie pacienta podobno ampermetru" fiksiruyushchemu malej-shie izmeneniya v sile toka. Analitiku neobhodimo stat' kak by sensor-nym organom pacienta. CHetvertaya stupen' predstavlyaetsya etapom naibolee slozhnym. Po-slednij predstavlyaet soboj sovmeshchenie ili sintez treh predydushchih etapov, kotoryj pozvolyaet analitiku na osnovanii tekushchego processa sostavit' predvaritel'nyj "vnutrennij obraz" ("inneres Bild") ana-liziruemogo. Dannyj "obraz" mozhet pervonachal'no okazat'sya vpolne sub®ektivnym i otnosit'sya skoree k vymyslu, chem k real'nosti. V cha-stnosti. Rosenhan (1976) podcherkivaet v etoj svyazi zavisimost' chert predvaritel'nogo "vnutrennego obraza" ot bessoznatel'noj sklonnosti nekotoryh analitikov prinimat' zhelaemoe za dejstvitel'noe, a takzhe ot orientacii terapevta na tu ili inuyu psihologicheskuyu teoriyu. CHast' psihoanalitikov priderzhivaetsya, k primeru, teorii travmy i sklonna, poetomu videt' v lyubom paciente "zhertvu" dramaticheskih obstoyatel'stv (zaglavie knigi Massona "CHto sdelali s toboj, bednoe ditya?" (Masson "Was hat man dir, du armes Kind getan?" 1984 6 yavlyaet-sya kak by allegoricheskim analogom dannoj pozicii). Drugie analiti-ki priderzhivayutsya teorii vlechenij i rassmatrivayut pacienta v kache-stve "vinovnika", potencial'no sposobnogo na obman i agressiyu. Pyataya stupen' sostoit v slichenii "vnutrennego obraza pacienta" s ranee izvestnymi psihoanalitiku primerami proyavleniya stereotip-nyh otnoshenij. Predprinimaya eto, psihoanalitik vnosit v svoe per-vonachal'noe mnenie nekotorye korrektivy. Vazhnoe znachenie na dannom etape priobretayut svedeniya, poluchennye terapevtom v techenie uchebnogo analizirovaniya, a takzhe ego sobstvennyj zhiznennyj opyt, svyazannyj s perezhivaniyami teh zhe chuvstv, o kotoryh upominal pacient. Rezul'-tatom uspeshnogo preodoleniya pyatoj stupeni stanet dlya analitika voz-mozhnost' v dal'nejshem dat' etim affektam konkretnye opredeleniya. SHestaya stupen' znamenuet soboj perehod k ispol'zovaniyu sobstven-no teorii psihoanaliza, t.e. psihoanaliticheskoj koncepcii lichnosti i ucheniya o boleznyah. Dazhe v tom sluchae, kogda v techenie pyati predydushchih etapov analitiku ne prihodilos' vplotnuyu zanimat'sya teoreticheskimi konstrukciyami psihoanaliza, nahodyas' na shestoj stupeni, on soznatel'-no ili bessoznatel'no k nim obrashchaetsya. Predvaritel'nyj prakticheskij obraz sopostavlyaetsya s sushchestvuyushchim na etot schet obrazom teoretiches-kim. Takim obrazom, psihoanalitik poluchaet dopolnitel'nuyu vozmozh-nost' utochnit' predpolagaemye prichinno-sledstvennye svyazi mezhdu sim-ptomami pacienta i ego vnutrennimi konfliktami. Tem samym proisho-dit neposredstvennyj kontakt psihoanaliticheskoj teorii i praktiki. Dannyj process protekaet, kak pravilo, mezhdu seansami, kogda vremennaya i prostranstvennaya distanciya pozvolyaet analitiku issledo-vat' pacienta, otodvinuv v storonu emocii (imevshie opredelyayushchee znachenie na vtorom, tret'em i chetvertom etapah) i podchiniv svoi raz-myshleniya logike. Analitik provodit paralleli mezhdu vyvodami, prodiktovannymi oshchushcheniyami, kotorye voznikli u nego v kontrpere-nose, i sootvetstvuyushchimi teoreticheskimi postroeniyami. Esli psiho-analitik ne v sostoyanii samostoyatel'no razobrat'sya v teh ili inyh trudno poddayushchihsya analizirovaniyu fenomenah, on imeet vozmozh-nost' obratit'sya za pomoshch'yu k kollegam. Osobo slozhnye sluchai stano-vyatsya podchas ob®ektom izucheniya na psihoanaliticheskih seminarah. Neobhodimo, krome togo, ukazat', chto chetyre pervye stupeni poni-maniya orientirovany na germenevtiku, i lish' dve poslednie opira-yutsya na znanie obshchih zakonomernostej i mogut byt' oharakterizovany v svyazi s etim kak nomoteticheskie. Takim obrazom, etapy psihoana-liticheskogo ponimaniya illyustriruyut sintez germenevtiki i logiki. otlichayushchij psihoanaliz voobshche. Sed'maya stupen' predstavlyaet soboj psihoanaliticheskoe tolkova-nie. Poslednee mozhet schitat'sya takovym lish' v tom sluchae" esli, k primeru, naryadu s konstataciej fakta soprotivleniya so storony pacienta, delaetsya Okazanie na vid i prichinu dannoj reakcii.
Proverka pravil'nosti tolkovaniya
Proverka pravil'nosti dannogo tolkovaniya redko obhoditsya bez teh ili inyh oslozhnenij. V chastnosti, pacienty mogut reagirovat' na interpretaciyu analitika po-raznomu. CHasto analiziruemye soglashayutsya s vydvinutoj analitikom interpretaciej, odnako neredko oni zayavlyayut: "YA ne priznayu etogo. YA eto ne ponimayu. YA ne mogu v eto poverit'" i t. p. Koncepciya "zhelaniya i soprotivleniya" daet psiho-analitiku pravo reshit', chto priznat' dannoe tolkovanie pacientu meshaet vnutrennee soprotivlenie. Ni v koem sluchae ne isklyuchaya veroyatnost' takoj situacii, sleduet odnako otmetit', chto, v podav-lyayushchem bol'shinstve sluchaev, pacient, ne priznayushchij tolkovanie analitika, byvaet prav. Poetomu chestnomu terapevtu ne ostaetsya ni-chego drugogo, kak byt' zaranee gotovym k perspektive postoyannyh pereproverok. Jorg Zommer daet v svoej nedavno opublikovannoj knige " Dialo-gicheskie metody issledovaniya" (Joerg Sommer "Dialogische Forschungs-methoden" 1987), v chastnosti, sleduyushchie kriterii proverki pravil'-nosti dannogo tolkovaniya: 1. Kriterij kogerentnosti tolkovaniya, podrazumevayushchij vnutren-nyuyu logicheskuyu svyaznost' poslednego. 2. Kriterij prakticheskogo podtverzhdeniya tolkovaniya ili, inymi slovami, vozmozhnosti ego primeneniya v lechenii pacienta. 3. Kriterij dialogicheskoj proverki tolkovaniya, t. e. edinodush-nogo priznaniya interpretacii terapevtom i pacientom. Krome perechislennogo sushchestvuet osnovnoj princip proverki pra-vil'nosti tolkovaniya, vyrabotannyj v psihoanalize v processe ego razvitiya kak metoda lecheniya dushevnyh rasstrojstv. Esli dannaya tera-pevtom interpretaciya vyzyvaet pozitivnye izmeneniya v sostoyanii pacienta (v kontekste perenosa, snovidenij, fizicheskogo samochuvst-viya, mezhlichnostnyh kontaktov i dr.), to takoe tolkovanie prinyato schitat' vernym.
5. |kskurs: opytnye, ekstremal'nye i smeshannye formy psihoanaliza i povedencheskoj terapii. Sravnitel'nyj analiz
V zaklyuchenie etoj glavy neobhodimo eshche raz obratit'sya k sravni-tel'nomu analizu psihoanaliticheskoj, razgovornoj i povedencheskoj terapij i rassmotret' na ih primere sootnoshenie germenevtnogo i este-stvennonauchnogo podhodov v psihoanaliticheskom znanii v celom (sm. tabl. 14). Pervyj punkt tablicy otveden chisto germenevtnomu psiho- Sobstvenno psihoanaliz
1. Germenevtnyj psihoanaliz, koncentriruyushchijsya isklyuchitel'no vokrug fantazij i ih skrytogo soderzhaniya.
2. Psihoanaliz kak psihoanaliticheskaya psihoterapiya, v processe kotoroj prinimayutsya vo vnimanie teoreticheskie konstrukcii.
3. Psihoanaliz kak psihoanaliticheskaya psihoterapiya. v ramkah kotoroj ne tol'ko uchityvaetsya teoriya, no ya predprinimayutsya empiricheskie pereproverki dostignutyh rezul'tatov.
4. Smeshannaya forma psihoanaliza i povedencheskoj terapii, osnovannaya na principe vzaimnogo dopolneniya i sotrudnichestva.
5. Povedencheskaya terapiya, imeyushchaya kongnitivnyj uklon i priznayushchaya sushchestvovanie t. n. "mental'nyh processov" (analog psihoanaliticheskih " fantazij i simvolov"), protekayushchih mezhdu zhelaniem i reakciej.
6. Povedencheskaya terapiya, koncentriruyushchaya svoe vnimanie is-klyuchitel'no na simptomah, ne zanimayushchayasya vskrytiem besso-znatel'nyh konfliktov, v ramkah kotoroj obyazatel'nym uslo-viem okazyvaetsya empiricheskaya pereproverka rezul'tatov leche-niya. Teoreticheskoj bazoj dlya dannogo vida terapii posluzhila teoriya naucheniya.
Sobstvenno povedencheskaya terapiya Tablica 14. Psihoterapevticheskie istody: psihoanaliz, povedencheskaya terapiya i smeshannye formy terapii. analizu, vklyuchayushchemu v sebya 1,2,3 i 4 stupeni ponimaniya, rezul'ta-tom kotorogo okazyvaetsya sostavlenie predvaritel'nogo psihicheskogo obraza pacienta. Metody, primenyaemye na dannyh etapah, mogut byt' oharakterizovany kak v dostatochno vysokoj stepeni intuitivnye, v otlichie ot strogo teoreticheskogo podhoda, osushchestvlyaemogo na 5 i 6 stu-penyah ponimaniya. Pod shestym punktom tablicy znachitsya sobstvenno povedencheskaya terapiya, bazoj dlya kotoroj sluzhit teoriya naucheniya. Mezhdu germenevtnym psihoanalizom i povedencheskoj terapiej raspolagayutsya razlichnye perehodnye ili smeshannye formy terapij v sootvetstvii s vozrastaniem v nih roli teoreticheskogo znaniya. V svyazi s etim voznikaet vpolne zakonnyj vopros, kakoj imenno vid terapii bessoznatel'no ispol'zuyut analitiki, polagayushchie, k pri-meru, chto oni zanimayutsya psihoanalizom, no primenyayushchie v svoej praktike metody, v chastnosti, povedencheskoj terapii. Razobrat'sya v etom predstavlyaetsya dostatochno slozhnym, poskol'ku v kontekste bes-soznatel'nogo vybora terapevtom togo ili inogo metoda analiziroval niya konkretnogo pacienta rech' idet o skrytyh, vnutrennih processah, nedostupnyh neposredstvennomu nablyudeniyu. Inymi slovami, v kazh-dom otdel'nom sluchae kazhdyj otdel'no vzyatyj psihoanalitik ispol'-zuet veroyatnee vsego svoj sobstvennyj metod, bolee ili menee orienti-rovannyj na odin iz predstavlennyh v nashej klassifikacii.
6. Drugie formy psihoanaliticheskoj terapii 6.1. Psihoanaliticheskaya psihoterapiya Sushchestvuyut dve tochki zreniya na psihoanaliticheskuyu terapiyu v kontekste ee svyazi s samim psihoanalizom: a) analiticheskaya psihoterapiya otlichaetsya ot sobstvenno psihoana-liza v kachestvennom smysle; b) analiticheskaya psihoterapiya otlichaetsya ot psihoanaliza v koli-chestvennom smysle. Pervoe mnenie osnovano na tom, chto v psihoterapii -- v otlichie ot psihoanaliza, predpolagayushchego aktivnoe uchastie v nem i analitika, i analiziruemogo,-- pacientu otvoditsya "passivnaya" rol' bol'nogo, nuzhdayushchegosya v lechenii. Soglasno zhe vtoroj tochke zreniya, psihoanaliticheskaya psihotera-piya, funkcioniruyushchaya v ramkah psihoterapii obshchej, kak metod leche-niya dushevnyh rasstrojstv, opirayushchijsya na uchenie psihoanaliza, otlichaetsya ot poslednego lish' dlitel'nost'yu i chastotoj seansov. Tera-pevticheskie seansy, kak pravilo, znachitel'no ustupayut po etim para-metram seansam psihoanaliza. Sopostaviv oba mneniya, my prihodim k vyvodu, chto, vo-pervyh, analiticheskaya psihoterapiya, udelyayushchaya bol'shoe vnimanie vskrytiyu bessoznatel'nogo soderzhaniya teh ili inyh proyavlyayushchihsya u pacienta simptomov, bezuslovno beret svoe nachalo v klassicheskom psihoanalize; vo-vtoryh, dannaya terapiya vse zhe otlichaetsya ot poslednego, poskol'ku v ee zadachi ne vhodit total'naya reviziya lichnosti sredstvami psihoana-liza. Terapevt issleduet lish' te aspekty psihiki pacienta, kotorye mogut imet' reshayushchee znachenie v vozniknovenii i hronicheskom teche-nii dushevnogo rasstrojstva. Konkretnaya cel' -- ustranenie prichiny zabolevaniya i ego sim-ptomov,-- postulirovannaya v ramkah analiticheskoj psihoterapii, vo mnogom ob®yasnyaet i fakt ee oficial'nogo priznaniya kak terapevti-cheskogo metoda, vklyuchennogo v sferu medicinskogo strahovaniya Ger-manii. |to daet nemeckomu nalogoplatel'shchiku pravo na 80--160. a v otdel'nyh sluchayah ot 240 do 300 prakticheski besplatnyh analiti-cheskih seansov. Pravitel'stva drugih stran menee velikodushny. Oficial'noe finansirovanie dannogo vida psihoterapii -- ne pus-taya prihot'. Rezul'taty provedennogo vrachebnymi kassami issledo-vaniya svidetel'stvuyut za effektivnost' takogo finansovogo pod-hoda, tem bolee chto sredstva, vydelyaemye na nuzhdy psihoanaliti-cheskoj psihoterapii, ne sostavlyayut dazhe 1% ot obshchego medicinskogo byudzheta. Orientaciya terapevta i pacienta na yasnye, namechennye v samom nachale lecheniya celi (Lester Luborsky 1984), a takzhe sistematicheskaya pereproverka dostignutogo predstavlyayutsya ves'ma celesoobraznymi. V dannom sluchae kontrol' za processom terapii osushchestvlyaet sam pa-cient, poskol'ku ego sostoyanie i samochuvstvie yavlyaetsya edinstvennym merilom effektivnosti provedennogo kursa lecheniya. Psihoterapevt vsegda staraetsya uchityvat' vozmozhnye kon-fliktnye otnosheniya pacienta s blizkimi lyud'mi i posledstviya etih kontaktov, rassmatrivaya poslednie ne tol'ko s pozicii pacienta, no i s tochki zreniya ih vtorogo uchastnika, ne prisutstvuyushchego na seanse. Krome togo, Menninger i Hoizmann (1958) predlozhili povysit' effektivnost' terapii za schet ispol'zovaniya t. n. treugol'nika poni-maniya (Einsiehts-Dreieck). V etoj perspektive terapevtu sleduet sopo-stavlyat' aktual'nyj (t. e. nalichestvuyushchij v nyneshnih otnosheniyah pacienta) konflikt ne tol'ko s konfliktom, imevshim mesto v rannih otnosheniyah etogo cheloveka, no i s raspoznannym perenosom. Zadacha analitika znachitel'no oblegchaetsya, kogda vse fenomeny ukazyvayut v odnom napravlenii. 6.2. Korotkaya psihoanaliticheskaya terapiya Zdes' uroven' terapevticheskoj aktivnosti vyshe. chem v obychnoj psihoanaliticheskoj terapii, ne govorya uzhe o samom psihoanalize. Ko-rotkaya psihoanaliticheskaya terapiya fokusiruet (ot lat. focus -- centr vnimaniya) svoe vnimanie ne na ryade patogennyh konfliktov pacienta, a na konflikte central'nom. Poetomu ee chasto nazyvayut fokusnoj (ili koncentrirovannoj) terapiej (Fokal-Therapie). Kolichestvo seansov korotkoj terapii kolebletsya ot 10 do 30. Pobo-chnye konflikty, ne imeyushchie reshayushchego znacheniya v geneze konkret-nogo zabolevaniya, no vyyavivshiesya v processe analizirovat', v raschet ne berutsya. Soglasit'sya s takim uproshchennym podhodom mozhno lish' v tom slu-chae, kogda rech' idet o lechenii pacientov, stradayushchih legkimi formami otnositel'no horosho izuchennyh t.n. klassicheskih nevrozov. Odnako, trebovaniya k terapevtu nesomnennno vozrastayut proporcional'no voz-rastaniyu slozhnosti rasstrojstva, i reshenie takoj problemy v opera-tivnom poryadke korotkoj terapii -- kak podskazyvaet nam osnovnoj zakon mehaniki -- budet vynuzhdat' analitika prilagat' bol'shie, chem. naprimer, v obychnoj psihoanaliticheskoj terapii, usiliya za men'shij promezhutok vremeni. Inymi slovami,povyshennaya intensivnost' leche-niya -- neobhodimoe uslovie korotkoj psihoanaliticheskoj terapii. Tem samym osobenno vazhnoe znachenie priobretaet gotovnost' paci-enta ne uklonyat'sya ot priznaniya i analizirovaniya sushchestvuyushchego kon-flikta. S drugoj storony, adekvatno velika dolzhna byt' i gotovnost' terapevta prilagat' maksimum konstruktivnyh usilij v napravlenii analizirovaniya psihiki pacienta i dostizheniya pozitivnyh rezul'ta-tov v obozrimom budushchem.
Razlichiya Psihoanaliz Psihoterapiya Korotkaya terapiya
Ponyatie Analiz psihiki Terapiya psihiki Korotkaya terapiya psihiki/fokus-nyj analiz central'noj problemy
Global'noe opredelenie metodov Germenevtnyj metod ponimaniya bessoznatel'nyh processov Izbrannoe ispol'zova-nie teorii i metodov Nacelennoe ispol'zovanie teorii i metodov
Otnosheniya mezhdu analitikom/ terapevtom n pacientom Oba uchastnika polnost'yu otdayutsya psiho-analiticheskomu processu Terapevt psihoanali-ticheski lechit pacienta Oba uchastnika koncentriruyutsya na fokusnom konflikte
Sootnoshenie metodov i tera-pevta/analitika Metod analitik Terapevt metod Analitik i metod
Formal®- nye oso- bennosti Poryadok seansa Analitik v kresle, pacient na kushetke Oba v kreslah Oba v kreslah
Prodol-zhitel'-nost' 4 nedeli 1--3 nedeli 1 nedelya
Obshchaya dlitel'-nost' Mnogie gody (3--5) Mnogie gody (1--3)
-
Koli-chestvo seansov 300 i bolee Do Z00-sot Maksimal'no do 30 seansov
Tablica 15. Ponyatiya i vazhnejshie osobennosti psihoanaliza, psihoterapii i korotkoj terapii v sravnenii.
Soderzhatel'nye osobennosti Psihoanaliz Psihoterapiya Korotkaya terapiya
Ispol'zovanie osnovnyh pravil Strogoe Menee strogoe Vyborochnoe i ogranichennoe fokusnym konfliktom
Svobodnye associacii Ideal'no Menee ideal'no Ogranicheno fokusirovaniem
Simptomy Prakticheski ne prinimayutsya vo vnimanie Rassmatrivayut-sya v tesnoj svyazi s konfliktom Kak i v psiho-terapii, akcent stavitsya na glav-nyj simptom
Konflikty Vse byvshie nereshennymi konflikty podlezhat resheniyu Reshayutsya lish' patogennye konflikty Reshaetsya lish' central'nyj konflikt
Nevroz perenosa Polnost'yu razvernut CHastichno razvernut Tol'ko patogennyj obrazec otnoshenij
Prorabotki Sistematiches-kie prorabotki nevroza perenosa Nesistematiches-kie prorabotki nevroza perenosa Koncentrirovan-nye razrabotki v oblasti pato-gennogo obrazca otnoshenij
Sootnoshenie fantazij i real'nosti Fantazii > real'nost' Real'nost' > Fantazii Fantazii i real'nost'
Sootnoshe-nie inter-pretacij i identifikacii Tol'ko interpretacii Interpretacii i identifikaciya s terapevtom Nacelennaya inter-pretaciya fokus-nogo konflikta, identifikaciya s terapevtom
Cel' Dalekaya ot lecheniya bolezni Lechenie bolezni s pomoshch'yu resheniya patogennogo konflikta Reshenie fokusnogo konflikta
Samopoznanie, poisk istiny, bez vsyakih lzhivyh uvertok CHastichnoe samo-poznanie. poisk istiny v kachestve pobochnogo dejstviya Samopoznanie i poisk istiny v konfliktnoj oblasti
Total'nyj razbor lichnosti CHastichnyj razbor lichnosti v oblasti patogennogo konflikta Ochen' ogranichennyj razbor
Polnoe ponimanie CHastichnoe ponimanie Ponimanie fokusnogo konflikta
Tablica 16. CHerty razlichiya psihoanaliza, psihoterapii i korotkij terapii (osobennosti, soderzhanie i celi). Pri nalichii vseh perechislennyh uslovij effektivnost' korotkoj terapii okazyvaetsya dostatochno vysokoj, poskol'ku zatyazhnye soproti-vleniya isklyuchaet kak gotovnost' pacienta prinimat' uchastie v "lecheb-nom al'yanse", tak i operativnost' analitika v interpretirovanii teh ili inyh psihoanaliticheskih fenomenov. Tem ne menee, sleduet pod-cherknut'. chto dannyj metod ne lishen izvestnogo riska i vzvalivaet na plechi terapevta znachitel'nuyu otvetstvennost'. Reshat'sya na takoj risk dopustimo, kogda oshchushchaesh' prisutstvie vseh bez isklyucheniya uslo-vij, v kakoj-to mere garantiruyushchih opredelennyj polozhitel'nyj rezul'tat. Ne udivitel'no poetomu, chto korotkaya terapiya praktiku-etsya redko. Tablicy 15 i 16 illyustriruyut vazhnejshie osobennosti treh psihoterapevticheskih metodov.
7. Primenenie psihoanaliza 7.1. V medicine Nesmotrya na to, chto kniga Mihaelya i |nid Balint. vyshedshaya v 1961 godu na anglijskom, a god spustya -- na nemeckom yazykah ("Psychotherapeutische Techniken in der Medizin" Michael & Enid Balint 1962), ozaglavlena " Psihoterapevticheskie tehniki i ih primenenie v medicine", rech' v etoj rabote fakticheski idet o primenenii v ram-kah obshchej mediciny tehnik psihoanaliticheskih. K poslednim otnosyat-sya kak psihoanaliticheskie interv'yu (sm. VII. 2.), tak i korotkaya tera-piya. Odnako v shirokom smysle problema otnoshenij vracha i pacienta aktual'na ne tol'ko dlya analiticheskoj praktiki, poskol'ku dannye otnosheniya sami v kakoj-to mere yavlyayutsya stereotipnymi. Samaya, kazalos' by, ryadovaya medicinskaya praktika harakterizu-etsya poroj dazhe sil'no vyrazhennymi perenosami. Pacienty imeyut podchas sklonnost' vosprinimat' vracha chereschur naivno, otnosit'sya k nemu chut' li ne kak k chlenu sem'i. Neredko vrach stanovitsya edinst-vennym blizkim chelovekom pacienta, i togda pacienty vtyagivayut tera-pevta v stereotipnye otnosheniya, kotorye bezuslovno povlekut za soboj opredelennuyu otvetnuyu reakciyu poslednego, s tem lish' otlichiem ot psihoanaliticheskoj situacii, chto analitik etu reakciyu osoznaet. Bes-soznatel'noj cel'yu mnogih zabolevanij okazyvaetsya zhelanie izbezhat' emocional'nogo odinochestva i privlech' vnimanie okruzhayushchih k sob-stvennym problemam. Celi etoj bol'noj dostigaet redko, poskol'ku v podavlyayushchem bol'shinstve sluchaev vrach reagiruet na "privyazan-nost'" pacienta vse uvelichivayushchimsya kolichestvom receptov i napra-vlenij k drugim specialistam. Sluchaetsya i tak, chto ot pacientov pros-to otkazyvayutsya. Vrachi, sklonnye k samopozhertvovaniyu, berut na sebya rol' materi ili otca pacienta i v techenie dolgih let uhazhivayut za bol'nym. Od-nako, kuda chashche terapevt otnositsya k cheloveku, obrativshemusya k nemu za pomoshch'yu, dostatochno poverhnostno, vosprinimaya poslednego isklyu-chitel'no kak ob®ekt primeneniya svoih professional'nyh navykov. Sovremennye tehnicheskie sredstva, bukval'no porabotivshie medi-cinu, ne otmenyayut rol' emocional'nogo uchastiya v processe lecheniya. Razumeetsya, pacient dolzhen otdavat' sebe otchet v tom, chto vrach -- chelovek, v obshchem-to, "postoronnij", i neobhodimo nekotoroe staranie dlya togo, chtoby vvesti ego v kurs dela. I vse zhe dolg vracha -- izy-skivat' neobhodimoe dlya pacienta vremya i starat'sya opredelit', v ka-koj stepeni i kakaya imenno dushevnaya bol' vliyaet na process soma-ticheskij. S 1 oktyabrya 1987 goda, v chastnosti, v Germanii vstupili v silu edi-nye parametry, v sootvetstvii s kotorymi ocenivaetsya stepen' effe-ktivnosti samogo processa lecheniya (EVM -- Einheitliche Bewertungs-masstab). Iz obshchego chisla predlozhennyh parametrov stoit osobo otme-tit' sleduyushchie: -- obsuzhdenie i planirovanie terapevticheskih meropriyatij, prizvannyh povliyat' na techenie hronicheskogo zabolevaniya; -- obsuzhdenie fizicheskogo i dushevnogo sostoyaniya bol'nogo, na-primer, pri nalichii u nego problem v seksual'noj sfere; -- ustanovka chetkogo diagnoza, proyasnyayushchego sushchnost' togo ili inogo boleznennogo psihosomaticheskogo sostoyaniya; -- sistematicheskoe ispol'zovanie v celyah povysheniya effektiv-nosti lecheniya kontaktov s pacientom (v chastnosti -- vozdejstvie cherez razgovor). Podavlyayushchee bol'shinstvo specialistov shoditsya na tom, chto emo-cional'noe chelovecheskoe uchastie i zabota, proyavlennye vrachom po otno-sheniyu k pacientu, znachitel'no uvelichivayut shansy poslednego na vyzdorovlenie. Naprimer, v gruppah Balinta vrachi imeyut vozmozh-nost' obsuzhdat' problemy, s kotorymi oni stolknulis' v obshchenii s pacientom, s kollegami. |to daet vrachu predstavlenie o bessozna-tel'nyh processah, protekayushchih mezhdu nim i pacientom, i povyshaet effektivnost' terapii. Ne v poslednyuyu ochered' imenno blagodarya takim obsuzhdeniyam vrachi vnov' obretayut utrachennyj vkus k rabote, a pacienty nachinayut oshchushchat' sebya na prieme u takih specialistov uyutno. Sovershenstvuyas' takim obrazom, vrach pomogaet ne tol'ko paci-entu, no i samomu sebe. Vracham sleduet ne razdrazhat'sya na pacientov i prodolzhat' vypi-syvat' im recepty, a zadat' sebe vopros -- otkuda beretsya eto razdra-zhenie? Pochemu by ne obsudit' etu problemu s pacientom? Takaya ini-ciativa podrazumevaet, konechno, opredelennoe muzhestvo, i reshit'sya na obsuzhdenie chuvstv, skryvaemyh ne tol'ko vo vrachebnom kabinete, no i v obychnyh obstoyatel'stvah (v obshchestve znakomyh, na rabote i t. p.), smozhet ne vsyakij, odnako eto ne povod dlya togo, chtoby otricat' prin-cipial'nuyu vozmozhnost' takoj iniciativy.
7.2. V psihologii V ramkah obshchej psihologii teoriya i metody psihoanaliza nahodyat sebe primenenie preimushchestvenno v sferah psihoterapii i konsul'ta-cii, svyazannyh, v pervuyu ochered', s resheniem supruzheskih i semejnyh konfliktov, a takzhe preodoleniem professional'nyh krizov i stres-sov. Odnako vozmozhnosti ispol'zovaniya psihoanaliticheskih metodov gorazdo shire. V etom ubezhdaet, v chastnosti, kniga Adol'fa Ajhhorna " Besprizornaya molodezh'. Psihoanaliz i vospitanie v detskom dome"-(Adolf Aichhom "VerwahrlosteJugend. Die Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung" 1925), vypushchennaya v 1925 godu mezhdunarodnym psiho-analiticheskim izdatel'stvom. Adol'f Ajhhorn ispol'zoval psihoana-liz v konsul'tirovanii vospitannikov priyutov uzhe v 20--30-e gody. Pered sovremennym Zapadnym obshchestvom uzhe ne stoit problema besprizornosti, tem ne menee aktual'nost' psihoanaliza v oblasti vos-pitaniya i pomoshchi, naprimer, bezrabotnoj molodezhi, oshchushchayushchej bes-smyslennost' svoego sushchestvovaniya, ne ubyvaet7. Neobhodimym usloviem effektivnogo primeneniya psihoanaliza v psihologicheskoj praktike, kak i v medicine, yavlyaetsya professio-nal'naya kompetentnost' psihologa, vo mnogom zavisyashchaya ot takih faktorov, kak samoanalizirovanie i uchastie v gruppah samopoznaniya. Krome togo, vazhnuyu rol' v klinicheskoj psihologii igraet supervizirovanie i kontrol', osushchestvlyaemyj nad konsul'tacionnymi besedami kollektivom specialistov v gruppah Balinta. Kstati skazat', nablyu-daya za rabotoj studentov fakul'teta psihologii v gruppah Balinta, nevol'no porazhaesh'sya tomu, naskol'ko slozhno byvaet im provesti granicu mezhdu professional'nym i lichnym otnosheniem k pacientu. Sleduet, odnako, otmetit', chto sushchestvuyushchie v uchrezhdeniyah, zanya-tyh psihologicheskoj praktikoj, poryadki po bol'shej chasti ne dopuska-yut svobodnogo primeneniya psihoanaliticheskih metodov v processe kon-sul'tacii. Vnedryat' zhe psihoanaliz v psihologicheskuyu praktiku t. s. "snizu" protiv voli uchrezhdeniya stol' zhe maloeffektivno, chto i "nasazhdat'" analiticheskie metody direktivnym putem. Psiholog, risknuvshij ispol'zovat' psihoanaliz, naprimer, v ra-bote s konkretnym molodym chelovekom, mozhet stolknut'sya s neodobre-niem glavnogo vracha kliniki ili nachal'nika molodezhnoj social'noj sluzhby. "Skrytnoe" zhe primenenie psihoanaliza, hot' i obespechivaet opredelennuyu svobodu dejstvij, odnako neblagopriyatno otrazhaetsya na prestizhe poslednego. Poetomu, dlya togo chtoby rasschityvat' na uspeshnoe primenenie psi-hoanaliza v psihiatrii, neobhodimo zaruchit'sya ne tol'ko gotovnost'yu pacienta i psihologa, no i principial'nym soglasiem administracii kliniki. V podobnyh uchrezhdeniyah sushchestvuet svoya ierarhiya, svoi ste-reotipy i pravila, poetomu ne stoit obol'shchat'sya na ih schet utopicheski-mi nadezhdami. Namnogo celesoobraznee orientirovat'sya na real'no sushchestvuyushchie vozmozhnosti. A oni podchas stol' nichtozhno maly, chto vopros o primenenii psihoanaliza dazhe ne podnimaetsya. V nekotoryh uchrezhdeniyah psihoanaliz voobshche ne privetstvuyut, chasto ob®yasnyaya svoe otricatel'noe otnoshenie nezhelaniem razbirat'sya v skrytyh konflik-tah klienta, nuzhdayushchegosya po ih mneniyu v uspokoenii. "Spyashchuyu soba-ku luchshe ne budit'", tak mozhno obrazno oharakterizovat' etot podhod. 7.3. V gruppovoj terapii Metod i teoriya
Bol'shoe kolichestvo literatury po psihoanaliticheskoj i inym formam gruppovoj terapii pozvolyaet rassmotret' metody i teoriyu poslednej v dostatochnoj mere eskizno. Gruppa -- eto, razumeetsya, ne individ, odnako individual'nye vnutrennie konflikty, prisushchie chlenam gruppy, imeyut svojstvo rano ili pozdno proyavlyat'sya v gruppo-vyh otnosheniyah. Kakie by celi (politicheskie, pedagogicheskie, spor-tivnye i dr.) gruppa ni presledovala, konflikty, dominiruyushchie na ee prostranstve, kak pravilo,-- bessoznatel'ny. V svyazi s etim pred-stavlyaetsya nedostatochnym vneshnee issledovanie gruppy na vopros ee sociologicheskoj orientacii , funkcij, sootnosheniya zavisimosti i vlasti, sposobu prinyatiya kollektivnyh reshenij i t. d. V psihoanali-ticheskoj perspektive predmetom issledovaniya okazyvayutsya bessozna-tel'nye processy, protekayushchie mezhdu otdel'nymi chlenami gruppy i v gruppe v celom. Pod bessoznatel'nymi processami takogo roda my po-nimaem bessoznatel'nye fantazii, kotorye bolee ili menee razdelyayut vse bez isklyucheniya uchastniki dannogo kollektiva. Dlya psihoanaliti-cheskogo issledovaniya takih processov sushchestvuet dva sposoba: -- izuchenie otdel'nogo predstavitelya gruppy, podobnoe izucheniyu pacienta v psihoanalize. V etom sluchae gruppa budet obshchim fonom, sposobstvuyushchim masshtabnomu analizirovaniyu individa; -- izuchenie gruppy kak individa, v techenie kotorogo analitik ime-et vozmozhnost' oblegchit' process ponimaniya kollektiva, rassmatrivaya poslednij podobno neznakomomu cheloveku. K sozhaleniyu, oba nazvannyh sposoba ne sposobny obespechit' nas polnoj informaciej o bessoznatel'nyh processah, harakternyh dlya toj ili inoj gruppy, poskol'ku poslednyaya ne yavlyaetsya fonom dlya issledovaniya, i tem. bolee -- samostoyatel'nym sushchestvom. Vyhod iz slozhivshejsya situacii byl predlozhen Zigmundom Genri-hom Fulkesom (Sigmund Heinrich Foulkes), bolee izvestnym v angloya-zychnom mire pod imenem Fouks; (Fuchs). Fulkes rodilsya v Karlsrue v 1898 godu, rabotal vplot' do 1933 goda vo Frankfurtskom psihoana-liticheskom institute v oblasti social'nyh issledovanij sovmestno s Teodorom V.Adorno, Maksom Horkgejmerom, Gerbertom Markuze, |ri-kom Frommom i Norbertom |liasom, a zatem emigriroval iz gitle-rovskoj Germanii. Vo vremya vtoroj mirovoj vojny Fulkes zanimalsya v Nordfildskom voennom gospitale, raspolagavshemsya v Bermingeme, lecheniem soldat, stradavshih dushevnymi rasstrojstvami i stolknulsya s nepredvidennymi problemami: kolichestvo pacientov ne dopuskalo vozmozhnosti individual'nyh seansov. Emu prishlos' zanyat'sya gruppo-voj terapiej. V 1948 godu on opublikoval svoyu rabotu "Introdaction to Group Analitic Psychotherapie", posvyashchennuyu prakticheskomu opytu analizirovaniya gruppy, kotoroe, soglasno Fulkesu, nepremenno vklyu-chaet v sebya analizirovanie individa, yavlyayushchegosya chlenom issleduemoj gruppy. Rassmatrivat' gruppu v otryve ot ee otdel'nyh predstavitelej, ravno, kak i izuchat' lyudej, sostavlyayushchih gruppu vne poslednej, po mneniyu Fulkesa, vryad li logichno (Foulkes 1970). Takim obrazom, gruppa rassmatrivaetsya v psihoanalize kak sover-shenno osobyj predmet izucheniya, otlichnyj, k primeru, ot individa. Krome togo, neizmenno podcherkivaetsya, chto dlya grupp harakterny svoi psihoanaliticheskie zakonomernosti, ne imeyushchie otnosheniya k socio-logii, teorii polya Kurta Levinsa (Kurt Lewins) ili gruppovoj dina-mike, v zaimstvovaniyah u kotoryh psihoanaliz uprekali.
Slojnaya i processual'naya modeli
Dlya orientacii v mnogoobraznyh bessoznatel'nyh gruppovyh pro-cessah razrabotan ryad psihoanaliticheskih modelej, kotorye mozhno razdelit' na modeli "slojnye" i " processual'nye". Podavlyayushchee
Bw Rabochij soyuz "Dogovor" Rabochaya gruppa Aktual'naya ploskost' Ploskosti grup-povoj dinamiki: status, roli Normativnaya regulyaciya otnoshenij, itog (interaktivnaya gruppovaya terapiya) Refleksiv-integra-tivnaya ploskost'
Vbw Nov'yu zal'nye otnosheniya Dinamicheskaya matrica (Van der Klej, 19N2)
Normy
Ubw Ozhivlenie semejnoj situa-cii s chlenami sem'i, Kak to: brat'ya, sestry, otec v kachestve rukovoditelya i gpyppa v kachestve materi (simvolicheski) Osnovnye, priemy v gruppe 1.Zavisimost' 2. Bor'ba/begstvo 3. "Pairina" "Personal'naya matrica" Perenos i kontrprenos ili (ves') obrazec otnoshenij edipal'nyh obstoyatel'stv (o6last' "klassicheskih nevrozov") Psiho-social'noe formirovanie kompromissa (glubinno-psiho-logicheskaya gruppovaya terapiya) Fantasti-cheskij (ir-real'nyj) obrazec otnoshenij
Depressivnaya poziciya (Klejn M., 1952) Proektivnaya ploskost' s YA-telesnymi--i ob®ekt-sostavlyayushchimi Obshchie mechty (analiticheskaya gruppovaya terapiya) |dipal'nye obstoya-tel'stva
Opasnost' utraty identichnost