V.S.Gasilin, P.S.Grigor'ev, O.N.Mushkin, B.A.Blohin. Klinicheskie klassifikacii nekotoryh vnutrennih zabolevanij i primery formulirovki diagnozov --------------------------------------------------------------- OCR: Dmitrij Rastorguev Origin: http://ollo.norna.ru ˇ http://ollo.norna.ru --------------------------------------------------------------- MEDICINSKIJ CENTR UPRAVLENIYA DELAMI PREZIDENTA ROSSIJSKOJ FEDERACII UCHEXNO NAUCHNYJ CENTR POLIKLINIKA No 2 KLINICHESKIE KLASSIFIKACII NEKOTORYH VNUTRENNIH ZABOLEVANIJ I PRIMERY FORMULIROVKI DIAGNOZOV (Metodicheskie rekomendacii) MOSKVA 1995 Avtory sostaviteli: chlen-korrespondent AMN RF, prof. GASILIN V. S., prof. GRIGORXEV P. S., prof. MINUSHKIN O. N" BLOHIN B. A. Recenzent: zaveduyushchij kafedroj terapii Moskovskogo medicinskogo stomatologicheskogo instituta im. N. D. Semashko, doktor med. nauk., professor V. S. ZODIONCHENKO. I. BOLEZNI SERDECHNO-SOSUDISTOJ SISTEMY 1. Klassifikaciya arterial'noj gipertenzii (AG) 1. Po urovnyu arterial'nogo davleniya (AD) 1.1. Normal'noe AD -- nizhe 140/90 mm rt st 1.2. Pogranichnyj uroven' AD - 140-159/90-94 mm ot st 1.3_Argerial'naya gipertenziya - 160/95 mm rt. st. i vyshe. 2. Po etiologii. 2.1. |ssencial'naya ili pervichnaya gipertenziya (gipertonicheskaya bolezn' -- GB). 2.2. Simptomaticheskie arterial'nye gipertenzii Pochechnye: ostryj i hronicheskij glomerulonefrit; hronicheskij pielonefrit; intersticial'nyj nefrit pri podagre, giperkal'ciemii; diabeticheskij glomeruloskeroz; polikistoz pochek; uzelkovyj pe-riarteriit i drugie vnutripochechnye arteriity; sistemnaya krasnaya volchanka; sklerodermiya; amiloidnosmorshchennaya pochka; gipoplaziya i vrozhdennye defekty pochki; mochekamennaya bolezn'; obstruktivnye uropatii; gidronefroz; nefroptoz; gipernefroidnyj rak; plazmcitoma i nekotorye drugie novoobrazovaniya; travmaticheskaya perirenal'naya gematoma i dr. travmy pochki. Renovaskulyarnye (vazorenal'nye): fibrozno-myshechnaya displaziya pochechnyh arterij; atroskleroz pochechnyh arterij; nespecificheskij aortoarteriit; trombozy i embolii pochechnyh arterij; sdavlenie pochechnyh arterij izvne (opuholi, srashcheniya, rubcy gematomy). |ndokrinnye: nadpochechnikovye (pervichnyj al'dostetonizm adenoma kory nadpochechnikov, dvustoronnyaya giperplaziya kory nadpochechnikov, bolezn' i sindrom Icenko-Kushinga; vrozhdennaya nadpochechnikovaya giperplaziya, feohromocitoma); gipofizarnye (akromegaliya), tireoidnye (tireotoksikoz), paratireoidnye (giperparatireoz), karcinoidnyj sindrom. Gemodinamicheskie: ateroskleroz i dr. uplotneniya aorty; koarktaciya aorty; nedostatochnost' klapanov aorty; polnaya atrioventrikulyarnaya blokada; arteriovenoznye fistuly: otkrytyj arterial'nyj protok, vrozhdennye i travmaticheskie anevrizmy, bolezn' Pedzheta (deformiruyushchij ostit); zastojnaya nedostatochnost' krovoobrashcheniya; eritremiya. Nejrogennye: opuholi, kisty, travmy mozga; hronicheskaya ishemiya mozga pri suzhenii sonnyh i pozvonochnyh arterij; encefalit; bul'barnyj poliomielit. Pozdnij toksikoz beremennyh. |kzogennye: otravleniya (svinec, talij, kadmij i dr.); lekarstvennye vozdejstviya (prednizolon i dr. glyukokortikoidy; mineralokortikoidy); kontraceptivnye sredstva; tyazhelye ozhogi i dr. Klassifikaciya gipertonicheskoj bolezni (essencial'naya gipertenziya) (401--404) Po stadiyam: I (funkcional'naya). II (gipertrofiya serdca, izmeneniya sosudov). III (rezistentnaya k lecheniyu). S preimushchestvennym porazheniem: serdca, pochek, golovnogo mozga, glaz. Pogranichnaya gipertenziya. Po rekomendacii komiteta ekspertov VOZ predely zony pogranichnoj AG dlya vzroslyh lyudej: sistolicheskoe davlenie (SD) -- 140--160 mm rt. st., diastolicheskoe (DD) -- 90--95 mm rt. st. Gipertonicheskaya bolezn' Stadiya I. Priznaki izmenenij serdechno-sosudistoj sistemy, vyzvannye gipertenziej, obychno eshche ne obnaruzhivayutsya. DD v pokoe kolebletsya ot 95 do 104 mm rt. st., SD -- v predelah 160--179 mm rt. st., srednee gemodinamicheskoe ot 110 do 124 mm rt. st. Davlenie labil'no. Ono zametno menyaetsya v techenie sutok. Stadiya II. Harakterizuetsya znachitel'nym uvelicheniem chisla zhalob kardial'nogo i nejrogennogo haraktera. DD v pokoe kolebletsya mezhdu 105--114 mm rt. st.; SD dostigaet 180--200 mm rt. st., srednee gemodinamicheskoe -- 125--140 mm rt. st. Osnovnym otlichitel'nym priznakom perehoda bolezni v dannuyu stadiyu yavlyaetsya gipertrofiya levogo zheludochka, diagnostiruemaya obychno fizicheskim metodom (|KG, |HOKG i rentgenologicheskim); nad aortoj slyshen chetkij II ton. Izmeneniya arterij glaznogo dna. Pochki: proteinuriya. Stadiya III. Vyrazhennye organicheskie porazheniya razlichnyh organov i sistem, soprovozhdayushchiesya temi ili inymi funkcional'nymi narusheniyami (nedostatochnost' krovoobrashcheniya po levozheludochkovomu tipu, krovoizliyanie v oblast' kory, mozzhechka ili stvola mozga, v setchatku, libo gipertonicheskaya encefalopatiya). Gipertonicheskaya re-tinopatiya so znachitel'nymi izmeneniyami glaznogo dna i s ponizheniem zreniya. Rezistentnaya k lecheniyu AG: DD v predelah 115--129 mm rt. st., SD -- 200--230 mm rt. st. i vyshe, srednee gemodinamicheskoe -- 145--190 mm rt. st. Pri razvitii tyazhelyh oslozhnenij (infarkt miokarda, insul't i dr.) AD, osobenno sistolicheskoe, obychno znachitel'no snizhaetsya, prichem neredko do normal'nogo urovnya ("obezglavlennaya gipertenziya"). Primery formulirovki diagnoza 1. Gipertonicheskaya bolezn' I stadiya. 2. Gipertonicheskaya bolezn' II stadiya s preimushchestvennym porazheniem serdca. Primechanie: v klassifikacii arterial'noj gipertenzii uchteny rekomendacii komiteta ekspertov VOZ. 2. Klassifikaciya nejrocirkulyatornoj distonii (NCD) (306) Klinicheskie tipy: 1. Gipertonicheskij. 2. Gipotonicheskij. 3. Kardial'nyj. Po tyazhesti techeniya: 1. Legkaya stepen' -- bolevoj i tahikardial'nyj sindromy vyrazheny umerenno (do 100 ud. v min.), voznikayut lish' v svyazi so znachitel'nymi psihoemocional'nymi i fizicheskimi nagruzkami. Sosudistye krizy otsutstvuyut. Neobhodimosti v lekarstvennoj terapii obychno net. Trudosposobnost' sohranena. 2. Srednyaya stepen' -- serdechnyj bolevoj pristup otlichaetsya stojkost'yu. Tahikardiya voznikaet spontanno, dostigaya 110--120 ud v min Vozmozhny sosudistye krizy. Primenyaetsya lekarstvennaya terapiya. Trudosposobnost' snizhena ili vremenno utrachena. 3. Tyazhelaya stepen' -- bolevoj sindrom otlichaetsya uporstvom Tahikardiya dostigaet 130--150 ud. v min. Vyrazheny dyhatel'nye rasstrojstva. CHasty vegetativno-sosudistye krizy. Neredko psihicheskaya depressiya. Medikametoznaya terapiya neobhodima v usloviyah stacionara. Trudosposobnost' rezko snizhena i vremenno utrachena. Primechanie: vegetativno-sosudistaya distoniya (VSD) harakterizuetsya sovokupnost'yu vegetativnyh narushenij organizma i ukazyvaetsya v razvernutom klinicheskom diagnoze posle osnovnogo zabolevaniya (patologii vnutrennih organov, endokrinnyh zhelez, nervnoj sistemy, i t.d.), kotoroe mozhet yayit'sya etiologicheskim faktorom vozniknoveniya vegetativnyh rasstrojstv. Primery formulirovki diagnoza 1. Nejrocirkulyatornaya distoniya po gipertonicheskomu tipu, srednej tyazhesti. 2. Klimaks. Vegetativno-sosudistaya distoniya s redkimi simpatiko-adrenalovymi krizami. 3. Klassifikaciya ishemicheskoj bolezni serdca (IBS) (410--414,418) Stenokardiya: 1. Stenokardiya napryazheniya: 1.1. Stenokardiya napryazheniya vpervye voznikshaya. 1.2. Stenokardiya napryazheniya stabil'naya s ukazaniem funkcional'nogo klassa bol'nogo ot I do IV. 1.3. Stenokardiya napryazheniya progressiruyushchaya. 1.4. Stenokardiya spontannaya (vazospasticheskaya, osobaya, variantnaya, Princmetala). 2. Ostraya ochagovaya distrofiya miokarda. 3. Infarkt miokarda: 3.1. Krupnoochagovyj (transmural'nyj) -- pervichnyj, povtornyj (data). 3.2. Melkoochagovyj -- pervichnyj, povtornyj (data). 4. Kardioskleroz postinfarktnyj ochagovyj. 5. Narushenie serdechnogo ritma (s ukazaniem formy). 6. Serdechnaya nedostatochnost' (s ukazaniem formy i stadii). 7. Bezbolevaya forma IBS. 8. Vnezapnaya koronarnaya smert'. Primechanie: v klassifikacii ishemicheskoj bolezni serdca uchteny rekomendacii komiteta ekspertov VOZ. Funkcional'nyj klass stabil'noj stenokardii v zavisimosti ot sposobnosti vypolnyat' fizicheskie nagruzki I klass -- bol'noj horosho perenosit obychnye fizicheskie nagruzki. Pristupy stenokardii voznikayut tol'ko pri nagruzkah vysokoj intensivnosti. YUM -- 600 kgm i vyshe. P klass -- pristupy stenokardii voznikayut pri hod'be po rovnomu mestu na rasstoyanii bolee 500 m, pri pod®eme bolee chem na 1 etazh. Veroyatnost' vozniknoveniya pristupa stenokardii uvelichivaetsya pri hod'be v holodnuyu pogodu, protiv vetra, pri emocional'nom vozbuzhdenii ili v pervye chasy posle probuzhdeniya. YUM -- 450--600 kgm. SH klass -- vyrazhennoe ogranichenie obychnoj fizicheskoj aktivnosti. Pristupy voznikayut pri hod'be v normal'nom tempe po rovnomu mestu na rasstoyanii 100--500 m, pri pod®eme na 1 etazh, mogut voznikat' redkie pristupy stenokardii pokoya. YUM -- 300--450 kgm. IV klass -- stenokardiya voznikaet pri nebol'shih fizicheskih nagruzkah, pri hod'be po rovnomu mestu na rasstoyanii menee 100 m. Harakterno vozniknovenie pristupov stenokardii v pokoe. YUM -- 150 kgm ili ne provoditsya. Primechanie: klassifikaciya funkcional'nyh klassov stenokardii stabil'noj sostavlena s uchetom rekomendacii Kanadskoj associacii kardiologov. Vnezapnaya koronarnaya smert' -- smert' v prisutstvii svidetelej nastupivshaya mgnovenno ili v predelah 6 chasov ot nachala serdechnogo pristupa. Vpervye voznikshaya stenokardiya napryazheniya -- prodolzhitel'nost' do 1 mesyaca s momenta poyavleniya. Stabil'naya stenokardiya -- prodolzhitel'nost' bolee 1 mesyaca. Progressiruyushchaya stenokardiya -- uvelichenie chastoty, tyazhesti i prodolzhitel'nosti pristupov v otvet na obychnuyu dlya dannogo bol'nogo nagruzku, umen'shenie effektivnosti nitroglicerina; mogut poyavit'sya izmeneniya na |KG. Spontannaya (osobaya) stenokardiya -- pristupy voznikayut v pokos, trudnee poddayutsya dejstviyu nitroglicerina, mozhet sochetat'sya so stenokardiej napryazheniya. Postinfarktnyj kardioskleroz -- stavitsya ne ranee, chem cherez 2 mesyaca s momenta vozniknoveniya infarkta miokarda. Narushenie serdechnogo ritma (s ukazaniem formy, stadii). Serdechnaya nedostatochnost' (s ukazaniem formy, stadii) -- stavitsya posle postinfarktnogo kardioskleroza. Primery formulirovki diagnoza 1. IBS. Stenokardiya napryazheniya vpervye voznikshaya. 2. IBS. Stenokardiya napryazheniya i (ili) pokoya, FK -- IV, diffuznyj kardioskleroz, zheludochkovaya ekstrasistoliya. No. 3. IBS. Stenokardiya vazospasticheskaya. 4. IBS. Infarkt miokarda transmural'nyj v oblasti zadnej stenki levogo zheludochka (data), kardioskleroz, mercanie predserdij, tahisistolicheskaya forma, NIIA. 5. IBS. Stenokardiya napryazheniya, FK-III, postinfarktnyj kardioskleroz (data), blokada levoj nozhki puchka Gisa. NIIB. 4. Klassifikaciya miokarditov (422) (po N. R. Paleevu, 1991 g.) 1. Infekcionnye i infekcionno-toksicheskie. 1.1. Virusnye (gripp, infekciya Koksaki, poliomielit i dr.). 1.2. Bakterial'nye (difteriya, skarlatina, tuberkulez, bryushnoj tif). 1.3. Spirohetoznye (sifilis, leptospiroz, vozvratnyj tif). 1.4. Rikketsioznye (sypnoj tif, lihoradka 0). 1.5. Parazitarnye (toksoplazmoz, bolezn' CHagasa, trihinellez). 1.6. Gribkovye (aktinomikoz, kandidoz, kokcidiomikoz, aspergil-lez). 2. Allergicheskie (immunnye): idiopaticheskij (tipa Abramova-Fidlera), lekarstvennyj, syvorotochnyj, nutritivnyj, pri sistemnyh zabolevaniyah soedinitel'noj tkani (sistemnaya krasnaya volchanka, sklerodermiya), pri bronhial'noj astme, sindrome Lajella, sindrome Gudpaschera, ozhogovyj, transplantacionnyj. 3. Toksiko-allergicheskij: tireotoksicheskij, uremicheskij, alkogol'nyj. Primer formulirovki diagnoza 1. Miokardit infekcionno-toksicheskij postgrippoznyj. 5. Klassifikaciya miokardiodistrofii (429) (po N. R. Paleevu, 1991 g.) Po etiologicheskoj harakteristike. 1. Anemicheskie. 2. |ndokrinnye i dismetabolicheskie. 3. Toksicheskie. 4. Alkogol'nye. 5. Pri perenapryazhenii. 6. Nasledstvenno-semejnye zabolevaniya (myshechnaya distrofiya, ataksiya Frederika). 7. Alimentarnye. 8. Pri zakrytyh travmah grudnoj kletki, vozdejstvii vibracii, radiacii i dr.). Primery formulirovki diagnoza 1. Miokardiodistrofiya tireotoksicheskaya s ishodom v kardioskleroz, mercanie predserdij, Np B stadii. 2. Klimaks. Miokardiodistrofiya. ZHeludochkovaya ekstrasistoliya. 3. Alkogol'naya Miokardiodistrofiya, mercanie predserdij, Nshch stadii. 6. Klassifikaciya kardiomiopatij (425) (VOZ, 1983 g.) 1. Dilatacionnaya (zastojnaya). 2. Gipertroficheskaya. 3. Restriktivnaya (konstriktivnaya) Primechanie: k kardiomiopatiyam neobhodimo otnosit' porazheniya serdechnoj myshcy, ne nosyashchie vospalitel'nogo, libo skleroticheskogo haraktera (ne svyazannye s revmaticheskim processom, miokarditami, IBS, legochnym serdcem, gipertenziej bol'shogo ili malogo kruga krovoobrashcheniya). Primer formulirovki diagnoza 1. Dilatacionnaya kardiomiopatiya. Mercanie predserdij. NpB. 7. Klassifikaciya narushenij ritma i provodimosti (427) 1. Narusheniya funkcii sinusovogo uzla. 1.1. Sinusovaya tahikardiya. 1.2. Sinusovaya bradikardiya. 1.3. Sinusovaya aritmiya. 1.4. Ostanovka sinusovogo uzla. 1.5. Migraciya supraventrikulyarnogo voditelya ritma. 1.6. Sindrom slabosti sinusovogo uzla. 2. |ktopicheskie impul'sy i ritmy. 2.1. Ritmy iz a-u soedineniya. 2.2. Idioventrikulyarnyj ritm. 2.3. |kstrasistoliya. 2.3.1. Sinusovye ekstrasistoly. 2.3.2. Predserdnye ekstrasistoly. 2.3.3. |kstrasistoly iz a-u soedineniya. 2.3.4. Vozvratnye ekstrasistoly. 2.3.5. |kstrasistoly iz puchka Gisa (stvolovye). 2.3.6. Nadzheludochkovye ekstrasistoly s aberrantnym kompleksom OK8. 2.3.7. Blokirovannye nadzheludochkovye ekstrasistoly. 2.3.8. ZHeludochkovye ekstrasistoly. 2.4. |ktopicheskie tahikardii: 2.4.1. Predserdnaya paroksizmal'naya tahikardiya. 2.4.2. Tahikardiya iz a-u soedineniya s odnovremennym vozbuzhdeniem predserdij i zheludochkov ili s predshestvuyushchim vozbuzhdeniem zheludochkov. 2.4.3. Pravozheludochkovaya ili levozheludochkovaya paroksizmal'naya tahikardiya. 3. Narusheniya provedeniya impul'sov (blokady). 3.1. Sinoatrial'nye blokady (SA blokady). 3.1.1. Nepolnaya SA blokada s periodami Venkebaha (II stepen' I tip). 3.1.2. Nepolnaya SA blokada bez periodov Venkebaha (II stepen' II tip). 3.2. Zamedlenie mezhpredserdnoj provodimosti (nepolnaya mezhpredserdnaya blokada): 3.2.1. Polnaya mezhpredserdnaya blokada. 3.3. Nepolnaya a-u blokada I stepeni (zamedlenie a-u provodimosti). 3.4. a-u blokada II stepeni (tipa Mobitca I) s periodami Samojlo-va-Venkebaha. 3.5. a-u blokada II stepeni (tipa Mobitca II). 3.6.Nepolnaya a-u blokada daleko zashedshaya, vysokoj stepeni 2:1, 3:1,4:1,5:1. 3.7. Polnaya a-u blokada III stepeni. 3.8. Polnaya a-u blokada s migraciej voditelya ritma v zheludochkah. 3.9. Fenomen Frederika. 3.10. Narushenie vnutrizheludochkovoj provodimosti. 3.11. Polnaya blokada pravoj nozhki puchka Gisa. 3.12. Nepolnaya blokada pravoj nozhki puchka Gisa. 3.13. Blokada perednej vetvi levoj nozhki puchka Gisa. 3.14. Blokada zadnej vetvi levoj nozhki puchka Gisa. 3.15. Polnaya blokada levoj nozhki puchka Gisa. 3.16. Nepolnaya blokada levoj nozhki puchka Gisa. 3.17. Polnaya blokada pravoj nozhki i perednej vetvi levoj nozhki puchka Gisa. 3.18. Polnaya blokada pravoj nozhki i zadnej vetvi levoj nozhki puchka Gisa. 3.19. Nepolnaya trehpuchkovaya vnutrizheludochkovaya blokada. Polnaya trehpuchkovaya blokada. 4. Sindrom uskorennogo predserdno-zheludochkovogo provedeniya 4.1. Sindrom WPW. 5. Parasistolii. 5.1. ZHeludochkovaya bradikardicheskaya parasistoliya. 5.2. Parasistoly iz a-u soedineniya. 5.3. Predserdnaya parasistoliya. 6. Atrioventrikulyarnye dissociacii. 6.1. Nepolnaya a-u dissociaciya. 6.2. Polnaya a-u dissociaciya (izoritmicheskaya). 7. Trepetanie i mercanie (fibrillyaciya) predserdij i zheludochkov. 7.1. Bradisistolicheskaya forma mercaniya predserdij. 7.2. Normosistolicheskaya forma mercaniya predserdij. 7.3. Tahisistolicheskaya forma mercaniya predserdij. 7.4. Paroksizmal'naya forma mercaniya predserdij. 7.5. Trepetanie zheludochkov. 7.6. Fibrillyaciya zheludochkov. 7.7. ZHeludochkovaya asistoliya. Primechanie: v klassifikacii narushenij ritma i provodimosti uchteny rekomendacii VOZ. 8. Klassifikaciya infekcionnyh endokarditov (I|) (421) 1. Ostryj septicheskij endokardit (voznikayushchij, kak oslozhnenie sepsisa, -- hirurgicheskogo, ginekologicheskogo, urologicheskogo, krip-togennogo, a tak zhe oslozhnenie in®ekcij, invazivnyh diagnosticheskih manipulyacij). 2. Podostryj septicheskij (infekcionnyj) endokardit (obuslovlen nalichiem vnutriserdechnogo ili prilezhashchih k arterial'nym sosudam infekcionnogo ochaga privodyashchego k recidiviruyushchej septicemii, emboliyam. 3. Zatyazhnoj septicheskij endokardit (vyzyvaemyj zelenyashchim streptokokkom ili blizkimi emu shtammami, s otsutstviem gnojnyh metastazov, preobladaniem immunopatologicheskih proyavlenij) Primechaniya: v zavisimosti ot predshestvuyushchego sostoyaniya klapannogo apparata vse I| delyat na dve gruppy: -- pervichnye, voznikayushchie na neizmenennyh klapanah. -- vtorichnye, voznikayushchie na izmenennyh klapanah Sluchai zabolevaniya dlitel'nost'yu do 2 mes. otnosyat k ostromu svyshe etogo sroka -- k podostromu I|. Klinicheskie i laboratornye kriterii aktivnosti infekcionnogo endokardita Kriterii Stepen' aktivnosti I (minimal'naya) II (umerennaya) III (vysokaya) Temperatura 36.5--37.5- S 37,6--38' S 38,1--40-S Oznoby Otsutstvuyut Poznablivanie Potryasayushchie Potlivost' Otsutststvuet Povyshennaya Profuznaya Formirovanie poroka serdca Medlennoe Medlennoe Bystroe Glomerulonefrit Ochagovyj Ochagovyj Diffuznyj Miokardit Ochagovyj Ochagovyj Ochagovyj |mbolii i infarkty Otsutstvuyut Mogut byt' CHasty Gemoglobin, g/l 120--150 119--110 109--90 SO|, mm/ch 10--20 19--40 bolee 40 V-- globulinovaya frakciya, % 20--22 23--25 26--35 Fibrinogen, mkmol'/l 11,7--14,6 14,7--16,9 17.0--29,3 Immunoglobuliny, mkmol'/l: A 12.5--16,2 16.3--19.4 19,5--25,0 M 1.27--1,61 1,62--2.03 2,04--2,63 G 71,2--86,3 86,4--106,5 106,6--151,2 Primer formulirovki diagnoza 1. Pervichnyj podostryj infekcionnyj endokardit, stafilokokkovoj etiologii, aktivnost' III stepeni. Nedostatochnost' aortal'nogo klapana. NcB. 2. Vtorichnyj zatyazhnoj septicheskij endokardit, streptokokkovoj (zelenyashchij streptokokk) etiologii, aktivnost' II stepeni. Revmaticheskij porok serdca, stenoz levogo atrioventrikulyarnogo otverstiya. NpA stadii. 9. Klassifikaciya perikarditov (423--424) (po E. E. Goginu, 1979 g.) 1. Perikardity, vyzvannye vozdejstviem na organizm infekcionnogo vozbuditelya. 1.1. Nespecificheskie bakterial'nye perikardity: kokkovye i drugie mikrobnye, vyzyvaemye "gazovoj infekciej", pri raneniyah i travmah. 1.2. Tuberkuleznyj perikardit. 1.3. Revmaticheskij perikardit. 1.4. Specificheskie bakterial'nye perikardity pri obshchih infekcionnyh zabolevaniyah (bryushnotifoznyj, dizenterijnyj, holernyj brucelleznyj, sibireyazvennyj, chumnoj, tulyaremijnyj, vozvratnoti-foznyj, sifiliticheskij i t. d.). 1.5. Perikardity, vyzvannye inymi vozbuditelyami: virusnye i rikketsioznye (pri grippe; zabolevaniyah, vyzvannyh virusom Koksa-ki; pri infekcionnom mononukleoze), gribkovye (aktinomikoz, kan-didoz), pri protozojnoj invazii (amebiaz, malyariya). 2. Asepticheskie perikardity. 2.1. Allergicheskie perikardity. 2.2. Perikardity pri sistemnyh zabolevaniyah soedinitel'noj tkani (sistemnaya krasnaya volchanka, revmatoidnyj artrit, sistemnaya sklerodermiya). 2.3. Perikardity, vyzyvaemye neposredstvennym povrezhdeniem (travmaticheskij, epistenokardicheskij) 2.4. Autoimmunnye (al'terogennye perikardity) -- postinfarktnyj, postkomissurotomnyj, postperikardotomnyj, posttravmaticheskij. 2.5. Perikardity pri zabolevaniyah krovi, gemorragicheskih diatezah, luchevoj bolezni. 2.6. Perikardity pri zlokachestvennyh opuholyah. 2.7. Perikardity pri zabolevaniyah s glubokimi obmennymi narusheniyami (uremicheskij, podagricheskij). 3. Idiopaticheskie perikardity (s neutochnennoj etiologiej). Kliniko-morfologicheskaya klassifikaciya boleznej perikarda 1. Ostrye formy. 1.1. Suhoj ili fibrinoznyj. 1.2. Vypotnoj ili ekssudativnyj (serozno-fibrinoznyj, gemorragicheskij): -- s tamponadoj serdca; -- bez tamponady. 1.3. Gnojnyj i gnilostnyj. 2. Hronicheskie formy. 2.1. Vypotnoj. 2.2. "Bessimptomnyj". 2.3. S funkcional'nymi narusheniyami serdechnoj deyatel'nosti. 2.4. S otlozheniem izvesti, pancirnoe serdce. 2.5. S ekstraperikardial'nymi srashcheniyami. 2.6. Konstriktivnyj perikardit: nachal'naya stadiya (forma) vyrazhennaya stadiya (forma), distroficheskaya stadiya. 3. Disseminaciya vospalitel'nyh granulem ("zhemchuzhnica"). Primery formulirovki diagnoza 1. Pnevmoniya krupoznaya, levostoronnyaya, nizhnedolevaya, pnevmokokkovaya. Perikardit pnevmokokkovyj serozno-fibrioznyj, Np A. 2. Perikardit tuberkuleznyj adgezivnyj. Konstriktivnyj perikardit, distroficheskaya stadiya; Nsh, fibroz pecheni, ascit. 10. Klassifikaciya i nomenklatura priobretennyh porokov serdca (394--398) (po N. M. Muharlyamovu, G. I. Kassirskomu, V. V. Solov'evu, 1978 g.) Proishozhdenie Anatomicheskaya harakteristika Stepen' vyrazhennosti Oslozhneniya A. Organicheskie poroki: revmatizm, bakterial'nyj endokardit, kollageno-zy, ateroskleroz, sifilis, travma i DR. Poroki mitral'nogo klapana. Poroki aortal'nogo klapana. Poroki trikuspidal'nogo klapana. Porok klapana legochnoj arterii. Mitral'no-aortal'nye. I - neznachitel'naya II - umerennaya II - rezkaya Nedostatochnost' krovoobrashcheniya (NI, HII, HIII), serdechnaya astma, narushenie ritma serdca, trombozy i tromboembolii. B. "Otnositel'nye" neorganicheskie poroki: prolaps (vybuhanie) stvorki, otnositel'naya nedostatochnost' ili stenoz klapana pri izmenennyh ob®emah polostej serdca i magistral'nyh sosudov, narushenie tonusa papillyarnyh myshc. Mitral'no-trikuspidal'nye, mitral'no-aortal'no-trikuspidal'nye poroki, a takzhe ih sochetanie s nedostatochnost'yu klapana legochnoj arterii. Primechanie: v sootvetstvii s dannoj klassifikaciej v diagnoze poroka serdca neobhodimo otrazhat' ego etiologiyu, anatomicheskuyu harakteristiku, stepen' vyrazhennosti klapannogo poroka, funkcional'noe sostoyanie serdechno-sosudistoj sistemy i imeyushchiesya oslozhneniya. 11. Klassifikaciya hronicheskoj nedostatochnosti krovoobrashcheniya (HNK) (428) (po N. D. Strazhesko i V. G. Vasilenko) 1. Klassifikaciya HNK I stadiya - (nachal'naya, skrytaya). V pokoe otsutstvie sub®ektivnyh i ob®ektivnyh priznakov narusheniya gemodinamiki. Oni proyavlyayutsya tol'ko pri fizicheskom napryazhenii (odyshka, chrezmernoe utomlenie a neredko i serdcebienie). Krome togo, imeetsya kompensatornaya gipertrofiya i/ili tonogennaya dilyataciya togo ili drugogo otdela serdca. P-A stadiya - (vyrazhennaya, dlitel'naya). Nedostatochnost' pravogo ili levogo serdca, yavleniya zastoya, nerezko vyrazhennye i bystro prohodyashchie posle sootvetstvuyushchego rezhima i lecheniya; narusheniya funkcii nekotoryh organov i narusheniya obmena veshchestv vyrazheny slabo 1ak, naprimer, pechen' uvelichena, boleznenna, no v umerennoj stepeni, oteki na nogah poyavlyayutsya k vecheru, a k utru ischezayut P-B stadiya -- nedostatochnost' i pravogo, i levogo serdca. YAvleniya zastoya i narusheniya obmena i funkcij drugih organov vyrazheny sil'nee; pechen' bol'shaya, zastojnye yavleniya v pochkah, stojkie i znachitel'nye oteki. SH stadiya -- (konechnaya, distroficheskaya). Nedostatochnost' vsego serdca, vyrazhennye yavleniya zastoya, znachitel'nye narusheniya obmena veshchestv i funkcii drugih organov, nalichie glubokih neobratimyh distroficheskih izmenenij s ishodom v cirroticheskie vo vseh organah, glavnym obrazom v legkih i pecheni. 2. Klassifikaciya hronicheskoj nedostatochnosti (HSN) (po Muharlyamovu N. M., 1978 g.) 1. Po proishozhdeniyu. 1.1. Peregruzka davleniem. 1.2. Peregruzka ob®emom. 1.3. Pervichno-miokardial'naya (metabolicheskaya) 2. Po serdechnomu ciklu. 2.1. Sistolicheskaya nedostatochnost'. 2.2. Diastolicheskaya nedostatochnost'. 2.3. Smeshannaya nedostatochnost'. 3. Klinicheskij variant. 3.1. Preimushchestvenno levozheludochkovaya. 3.2. Preimushchestvenno pravozheludochkovaya. 3.3. Total'naya. 3.4. Giperkineticheskaya. 3.5. Kollaptoidnaya. 3.6. Sohranennyj sinusovyj ritm; bradikardiya 4. Po stadiyam. 1 -- period A; period B. II -- period A; period B. III -- period A (chastichno neobratimaya stadiya); period B (polnost'yu neobratimaya stadiya). 3. Klassifikaciya HSN ("N'yu-Jorkskaya", amerikanskaya associaciya kardiologov) I klass -- kompensirovannaya SN, v kotoroj vydelyayut dva podklassa: I A -- gipertrofiya miokarda pri normal'nom MO serdca, otsutstvii cirkulyatornyh rasstrojstv v pokoe, vyyavlyaemaya pri special'nom instrumental'nom issledovanii v usloviyah nagruzki. I B -- prihodyashchego haraktera cirkulyatornye rastrojstva v usloviyah nagruzki. II klass -- chastichno dekompensirovannaya SN. III klass -- chastichno neobratimaya. IV klass -- polnost'yu neobratimaya. Primechaniya. Podklass I A -- rannyaya predzastojnaya stadiya SN, harakterizuetsya otsutstviem zhalob ili narushenij gemodinamiki v pokoe, no fizicheskie i emocional'nye nagruzki privodyat k povysheniyu davleniya napolneniya v levom zheludochke i diastolicheskogo davleniya v legochnoj arterii i snizheniyu serdechnogo vybrosa na 10--20%. Podklass I B -- sootvetstvuet I stadii NK po klassifikacii Strazhesko N. D. i Vasilenko V. X., t. e. harakterizuetsya poyavleniem prehodyashchego zastoya v malom kruge v usloviyah fizicheskoj nagruzki. II klass -- sootvetstvuet NK -- II A stadii. III klass -- sootvetstvuet II B stadii, t. e. chastichno neobratimaya stadiya (SN), pri kotoroj imeyutsya vyrazhennye zastojnye yavleniya v bol'shom i malom kruge krovoobrashcheniya, nizkij serdechnyj vybros, znachitel'naya dilyataciya polostej serdca, no pri adekvatnoj terapii sovremennymi lekarstvennymi sredstvami udaetsya dobit'sya zametnogo uluchsheniya sostoyaniya bol'nyh, umen'sheniya otekov, anasarki, zastoya vo vnutrennih organah. IV klass -- polnost'yu neobratimaya stadiya, sootvetstvuyushchaya III stadii klassifikacii Strazhesko N. D. i Vasilenko V. X. 12. Legochnoe serdce (415--416) (prinyata simpoziumom v g. Minske, 1964 g.) 1. Po techeniyu. 1.1. Ostroe (razvivaetsya v techenie neskol'kih chasov ili dnej). 1.2. Podostroe (razvivaetsya v techenie neskol'kih nedel' ili mesyacev). 1.3. Hronicheskoe (razvivaetsya v techenie neskol'kih let). 2. Po preimushchestvennomu proishozhdeniyu. 2.1. Vaskulyarnoe (pri suzhenii obshchego rusla malogo kruga krovobra-shcheniya i zatrudnenii krovotoka v nem). 2.2. Bronholegochnoe (pri absolyutnom ili otnositel'nom umen'shenii legochnoj ventilyacii iz-za narusheniya bronhial'noj prohodimosti, pri umen'shenii dyhatel'noj poverhnosti legkih, pri narushenii pronicaemosti al'veolyarno-kapillyarnoj membrany). 2.3. Torakodiafragmal'noe (pri absolyutnom ili otnositel'nom umen'shenii legochnoj ventilyacii iz-za narusheniya uchastiya v akte dyhaniya kostno-myshechnyh struktur grudnoj kletki i diafragmy ili in-nerviruyushchego ih apparata). 3. Po sostoyaniyu sokratitel'noj sposobnosti miokarda. 3.1. Kompensirovannoe. 3.2. Dekompensirovannoe, t. e. pravozheludochkovaya ili total'naya nedostatochnost' serdca. 4. Po stepeni pravozheludochkovoj ili total'noj nedostatochnosti serdca. I -- nabuhanie ven shei, nebol'shoe uvelichenie pecheni, prehodyashchie oteki na nogah. II -- uvelichenie pecheni, perifericheskie oteki. III -- zastojnyj cirroz pecheni, anasarka, polostnye oteki, nedostatochnost' trehstvorchatogo klapana. Ostroe legochnoe serdce 1. Po preimushchestvennomu proishozhdeniyu: 1.1. Vaskulyarnoe: pri tromboembolii legochnoj arterii ili ee krupnyh vetvej (tromboemboliya krovyanaya, zhirovaya, gazovaya, opuholevaya), klapannom pnevmotorakse, pnevmomediastinume, burno narastayushchem ekssudativnom plevrite, burno narastayushchem gemotorakse, rezekcii legkogo (pervye chasy ili dni posle operacii) 1.2. Bronholegochnoe: pri astmaticheskom statuse, otravlenii fosfo-rorganicheskimi soedineniyami, inorodnom tele v glavnom bronhe, rasprostranennoj pnevmonii, otravlenii udushayushchimi gazami (hlorit, p.). 1.3. Torakodiafragmal'noe: pri ostrom otravlenii preparatami morfina, barbituratami, nikotinom, kurare, miorelaksantami, botulizme, poliomielite (paraliticheskaya stadiya), ostroj forme dermato-miozita (sindrome Vagnera-Unferrihta). 2. Po sostoyaniyu sokratitel'noj funkcii miokarda: Dekompensirovannoe (v diagnoze special'no ne ogovarivaetsya). Podostroe legochnoe serdce 1. Po preimushchestvennomu proishozhdeniyu. 1.1. Vaskulyarnoe: pri povtornyh melkih tromboemboliyah legochnoj arterii (tromboemboliya krovyanaya, emboliya yajcami parazitov, obolochkami eritrocitov pri serpovidnokletochnoi anemii), uzelkovom peri-arteriite respiratornoj formy (sindrom Vegenera). 1.2. Bronholegochnoe: pri povtornyh tyazhelyh pristupah bronhial'noj astmy, rakovom linfangiite legkih. 1.3. Torakodiafragmal'noe: vsledstvie dlitel'noj gipoventilyacii legkih central'nogo ili perifericheskogo proishozhdeniya pri botulizme, poliomielite, miastenii. 2. Po sostoyaniyu sokratitel'noj funkcii miokarda. 2.1. Kompensirovannoe. 2.2. Dekompensirovannoe. Hronicheskoe legochnoe serdce 1. Po preimushchestvennomu proishozhdeniyu. 1.1. Vaskulyarnoe: pri pervichnoj legochnoj gipertenzii, arteriitah legochnoj arterii, rezekcii legkogo. 1.2. Bronholegochnoe: pri obstruktivnyh processah v bronhah (hronicheskih bronhitah, emfizeme legkih, bronhial'noj astme, diffuznom pnevmoskleroze razlichnoj etiologai), restriktivnyh processah v legkih (fibrozah, granulezah), polikistoze legkih. 1.3. Torakodiafragmal'noe: pri porazhenii pozvonochnika i grudnoj kletki s ee deformaciej, plevroskleroze (obliteracii plevry, plevral'nyh shvartah), hronicheskoj forme dermatomiozitov (sindrome Petzhesa-Kleta), sklerodermii, ozhirenii (Pikvikskom sindrome). 2. Po sostoyaniyu sokratitel'noj funkcii miokarda. a) kompensirovannoe; b) Dekompensirovannoe. Primery formulirovki diagnoza 1. Ostroe legochnoe serdce. Tromboflebit glubokih ven levoj goleni. Tromboemboliya krupnyh vetvej legochnoj arterii. 2. Hronicheskij obstruktivnyj slizisto-gnojnyj bronhit, obostrenie. Hronicheskoe kompensirovannoe legochnoe serdce. II. REVMATICHESKIE BOLEZNI 1. Rabochaya klassifikaciya i nomenklatura revmaticheskih boleznej (1985 g.) 1. Revmatizm (revmaticheskaya lihoradka) (390--392). 2. Revmatoidnyj artrit (714). 3. YUvenil'nyj artrit (714.3). 4. Diffuznye bolezni soedinitel'noj tkani (710). 5. Sistemnye vaskulity (447.6). 6. Bolezn' Behtereva i dr. spondiloartrity (720). 7. Reaktivnye artrity (716). 8. Mikrokristallicheskie artrity, v tom chisle podagra (712). 9. Deformiruyushchij osteoartroz (738.8). 10. Drugie bolezni sustavov (718). 11. Bolezni vnesustavnyh myagkih tkanej (710). 12. Bolezni kostej i osteohondropatii (732). 13. Artropatii pri nerevmaticheskih zabolevaniyah (713). 2. Rabochaya klassifikaciya i nomenklatura revmatizma (390--398) Faza bolezni Kliniko- atomicheskaya harakteristika porazheniya drugih sistem i organov Harakter techeniya Sostoyanie krovoobrashcheniya serdca drugih sistem i organov Aktivnaya (I, II i III stepeni) 1. Revmokardit pervichnyj bez porokov klapanov. Poliartrit, serozity (plevrit peritonit, abdominal'nyj sindrom). Ostroe, po-dostroe, za-tyazhno-vyaloe, nepreryvno-recidiviru-yushchee, latentnoe NO -- net nedostatochnosti krovoobrashcheniya. N1 -- nedostatochnost' I stadii. 2. Revmokardit vozvratnyj s porokom klapanov (kakim). Horeya, encefalit, meningoence-falit, cereb ral'nye vaskuli ty, nervno-psihi cheskie rasstroj stva. NII -- nedostatochnost' II stadii. 3. Revmatizm bez yavnyh serdechnyh izmenenij. Nefrit, gepa tit, pnevmoniya porazheniya kozhi irit, iridocik lit,tirsoidit. NIII -- nedostatochnost' III stadii. Neaktivnaya 1. Miokardioskleroz revmaticheskij. Posledstviya i ostatochnye yavle niya perenesenny) vneserdechnyh po razhenij. 2. Porok serdca (kakoj). Primechanie: po vozmozhnosti sleduet utochnit' vedushchuyu lokalizaciyu porazhenij (endokardit, miokardit, perikardit, pankardit, ko-ronariit) i ukazat' kolichestvo revmaticheskih atak. Harakteristika stepenej aktivnosti revmatizma (po Nasonovoj V. A., 1978 g.) III (vyrazhennaya) stepen' aktivnosti Klinicheskie kriterii YArkie obshchie i mestnye proyavleniya bolezni s nalichiem lihoradki, preobladaniem ekssudativnogo komponenta vospaleniya v porazhennyh organah (ostryj poliartrit, diffuznyj miokardit, pankardit, serozity, revmaticheskaya pnevmoniya i dr.). Obnaruzhivaetsya raznaya vyrazhennost' ekssudativnogo vospaleniya s toj ili inoj preimushchestvennoj lokalizaciej. |KT, FKG i. rentgenologicheskie simptomy V zavisimosti ot preimushchestvennoj lokalizacii revmaticheskogo processa mogut vyyavlyat'sya znachitel'no, umerenno ili slabo vyrazhennye simptomy vospalitel'nogo porazheniya obolochek serdca, legkih, plevry. Laboratornye pokazateli Vysokie pokazateli vospalitel'noj, immunologicheskoj aktivnosti. V krovi, kak pravilo, nejrofil'nyj lejkocitoz, SO| -- 40 mm/ch i vyshe, S-reaktivnyj protein 3--4 plyusa, sootvetstvennoe narastanie urovnya fibrinogena, seromukoida, geksoz, soderzhaniya al'fa-2-globulina. Harakterny vysokie titry ASL-0, ASG, ASK. II (umerennaya) stepen' aktivnosti Klinicheskie kriterii Umerennye klinicheskie proyavleniya revmaticheskoj ataki s umerennoj lihoradkoj ili bez nee, bez vyrazhennogo ekssudativnogo komponenta vospaleniya v porazhennyh organah, men'shaya, chem pri III stepeni aktivnosti, tendenciya k mnozhestvennomu ih vovlecheniyu v vospalitel'nyj process. |KG, FKG i rentgenologicheskie simptomy Simptomy, otrazhayushchie nalichie ekssudativnogo perikardita, ostrogo diffuznogo miokardita, plevrita, vyrazheny ili slabo vyrazheny (v zavisimosti ot preimushchestvennoj lokalizacii vospalitel'nogo porazheniya organov). Laboratornye pokazateli Ostrofazovye laboratornye priznaki aktivnosti revmaticheskogo processa umerennye. To zhe otnositsya i k pokazatelyam protivostrepto-kokkovogo immuniteta. Lejkocitoz mozhet otsutstvovat', SO| -- 20-- 40 mm/ch. Sootvetstvenno umerenno povysheny i drugie laboratornye pokazateli. I (minimal'naya) stepen' aktivnosti Klinicheskie kriterii Klinicheskie simptomy aktivnogo revmaticheskogo processa vyrazheny slabo. Pochti polnost'yu otsutstvuyut priznaki ekssudativnogo komponenta vospaleniya v organah i tkanyah. Preimushchestvenno mono-sindromnyi harakter vospalitel'nyh porazhenij. |KG, FKG i rentgenologicheskie simptomy Vyrazheny slabo. Net ukazanij na ekssudativnye izmeneniya v legkih i seroznyh obolochkah. Laboratornye pokazateli Ili ne otklonyayutsya ot normy ili minimal'no povysheny. Osnovnye varianty techeniya revmatizma 1. Ostroe -- inogda burnoe nachalo, bystroe narastanie i bystroe obratnoe razvitie simptomov bolezni bez tendencii k obostreniyam. Cikl razvitiya klinicheskih proyavlenij ataki po srokam ne prevyshaet 2--3 mesyaca. 2. Podostroe -- yarko ili umerenno vyrazhennye nachal'nye proyavleniya bolezni. Po sravneniyu s ostrym variantom bolee rastyanuto vo vremeni razvitie klinicheskih simptomov (dlitel'nost' ataki 3--6 mesyacev) s naklonnost'yu k obostreniyu revmaticheskogo processa. 3. Nepreryvno-recidiviruyushchee -- nachalo obychno ostroe, chashche na fone uzhe sformirovavshegosya klapannogo poroka serdca. V posleduyushchem dlitel'noe (bolee 6 mes.) volnoobraznoe techenies nalichiem vyrazhennyh obostrenii i nepolnyh remissij. 4. Zatyazhnoe -- razvitie klinicheskih simptomov obychno bystroe, yarko vyrazhennye nachal'nye proyavleniya bolezni, lish' v posleduyushchem evolyucioniruyushchej v zatyazhnoj process. Techenie hronicheskoe, monotonnoe, bez chetkih remissij. Dlitel'nost' ataki svyshe 6 mes. 5. Latentnoe -- nachal'nye klinicheskie proyavleniya bolezni mogut obnaruzhit'sya lish' u chasti zabolevshih. V etih sluchayah revmaticheskij process evolyucioniruet v hronicheskuyu, klinicheskuyu i laboratorno nevyyavlennuyu formu. Pervichno latentnyj revmokardit mozhno diagnostirovat' tol'ko retrospektivno v sluchayah, kogda nachal'nye neopredelennye priznaki revmaticheskogo processa vyyavlyayutsya uzhe pri soputstvuyushchem vyrazhennom poroke serdca ili zhe klapannyj porok yavlyaetsya sovershenno sluchajnoj nahodkoj, kak sledstvie prodolzhitel'nogo skrytogo razvitiya revmokardita. Primery formulirovki diagnoza 1. Revmatizm. Aktivnaya faza. Tret'ya stepen' aktivnosti. Pervichnyj revmokardit. Ostroe techenie. No. 2. Revmatizm. Aktivnaya faza. Vtoraya stepen' aktivnosti, vozvratnyj revmokardit. Sochetannyj mitral'nyj porok serdca. Nepreryvno-recidiviruyushchee techenie. NIIB. 3. Revmatizm. Neaktivnaya faza. Miokardioskleroz. Kombinirovannyj mitral'nyj i aortal'nyj porok serdca. NIIA. 3. Rabochaya klassifikaciya revmatoidnogo artrita (714) 1. Kliniko-anatomicheskaya harakteristika. 1.1. Revmatoidnyj artrit: poliartrit, oligoartrit, monoartrit. 1.2. Revmatoidnyj artrit s sistemnymi proyavleniyami: porazhenie R|S, seroznyh obolochek, legkih, serdca, sosudov, glaz, pochek, nervnoj sistemy, amiloidoz organov. 1.3. Psevdosepticheskij sindrom. 1.4. Revmatoidnyj artrit v sochetanii s deformiruyushchim osteo-artrozom, revmatizmom, diffuznymi boleznyami soedinitel'noj tkani. 1.5. YUvenil'nyj revmatoidnyj artrit (vklyuchaya bolezn' Stil-la). 2. Immunologicheskaya harakteristika. 2.1. Seropozitivnyj. 2.2. Seronegativnyj. 3. Techenie bolezni po klinicheskim dannym. 3.1. Bystro progressiruyushchee. 3.2. Medlenno progressiruyushchee. 3.3. Bez zametnogo progressirovaniya. 4. Stepen' aktivnosti. I -- minimal'naya. II -- srednyaya. III -- vysokaya. Remissiya. 5. Rentgenologicheskaya stadiya (RS). I -- okolosustavnoj osteoporoz; II -- osteoporoz, suzhenie sustavnoj shcheli (mogut byt' edinichnye uzury). III -- osteop