принципы  профилактики  неврозов  у  детей  состоЯт  в раннем
выЯвлении  нервно-психических отклонений („авиденков  ‘. Ќ.,  1954),  тесном
контакте педиатра  с невропатологом и психиатром (Џивоварова ѓ.  Ќ.,  1962),
правильном  воспитании детей (џковлева …. Љ., 1958;  “шаков  ѓ.  Љ.,  1966),
широком  комплексе  психогигиенических и  психопрофилактических  мероприЯтий
(Ћзерецкий Ќ. €., 1934;  Ћсипова  …. Ђ., €жболдина Ћ. ”., 1934), продуманной
психологической  подготовке  к  детскому  саду (ѓолубева ‹. ѓ. и  др., 1974,
1980; ‚ласов ‚. Ќ., 1978).


     <b>Ћбзор зарубежной питературы</b>


     ‚виду  большого  числа исследований мы  остановимсЯ  только на  главных
направлениЯх   психотерапии   у  детей,   сопоставлЯЯ   их  с  направлениЯми
психотерапии у взрослых.
     ‚  конце XIX  -  начале  XX  в.  наибольшее значение  в психотерапии  у
взрослых  придаетсЯ  методам  гипносуггестивного воздействиЯ  (Bernheim  Ќ.,
1910; Moll A., 1909). “ детей в основном используетсЯ внушение, когда врач в
директивной, не терпЯщей возражений  и  сомнений форме, предписывает тот или
иной  образ действий, способствующий выздоровлению, и в такой  же форме дает
педагогические рекомендации  родителЯм  больного ребенка  (’ома ”., 1911). ‚
50-х  годах возобновлЯетсЯ интерес к гипнотерапии у детей. ЏодчеркиваютсЯ ее
безвредность и  эффективность  не только при  эмоциональных, но  и некоторых
органических нарушениЯх (‚ельдеши ”. Ђ., 1964, 1965).
     ‹ежащее  в  основе  рациональной   психотерапии  у  взрослых  искусство
убеждениЯ   подразумевает  доказательство  путем  логических   умозаключений
ошибочности суждений  больного  и предписывание ему  соответствующего образа
действий  („юбуа,  1912). ’о  же относитсЯ к  детской практике и к  работе с
родителЯми, обычно в виде медико-педагогического воздействиЯ (”инн-‘котт Њ.,
1930).  ‚ последующем рациональнаЯ  психотерапиЯ  претерпела  рЯд изменений,
преимущественно за счет  включениЯ в нее элементов дискуссии, т. е. развитиЯ
двустороннего контакта между врачом и больным.
     ‘оздатель школы индивидуальной  психологии  A. Adler (1928, 1930)  внес
значительный   вклад  в   развитие   рациональной  психотерапии  неврозов  и
характерологических нарушений у  детей. Џо его  мнению, мотивациЯ поведениЯ,
основаннаЯ  на   чувстве  неполноценности,  ЯвлЯетсЯ  центром  невротической
личности.  Ќевротический характер имеет своей целью безграничную компенсацию
пониженного чувства  личности, прежде всего  в  плане половой  идентичности,
котораЯ выражаетсЯ, особенно у мальчиков, протестными реакциЯми,  негативным
поведением  и   упрЯмством.  ‚  то  же  времЯ  ребенок   своей  слабостью  и
зависимостью  пытаетсЯ  направить  заботу  окружающих  на  себЯ.  Ћбе  линии
поведениЯ гарантируют компенсацию пониженного  чувства  личности и позволЯют
избавитьсЯ   от    требований   жизни.   ‚   этом   заключаютсЯ   фиктивнаЯ,
предопределЯющаЯ  цель  невротика,  его  жизненнаЯ  позициЯ.  Ќевроз,  таким
образом,  расцениваетсЯ  не  только  как  болезнь,  но  и  как  своеобразнаЯ
"уловка", "доминирующаЯ фикциЯ". ЌесмотрЯ на всю ценность данных выводов,  в
них нельзЯ не усмотреть одностороннего преломлениЯ проблемы неврозов.
     ‚  системе  психотерапии A.  Adler  уделЯет  особое  внимание коррекции
изнеженности  в  характере  детей,  котораЯ,  как   и   чувство   физической
неполноценности,  считаетсЯ  отправной   точкой  длЯ  болезненного  развитиЯ
личности. ЏерестраиваЯ отношениЯ (позицию) детей с  неврозами в относительно
небольшой по сравнению с психоанализом отрезок  времени, A. Adler апеллирует
к  сознанию, чувству  собственного достоинства, доступно объЯснЯет причинную
свЯзь между характерологическими и невротическими  проЯвлениЯми,  использует
цель  и перспективу как  основу  длЯ изменениЯ индивидуалистической позиции,
широко  привлекает   в   качестве  средства  развитиЯ  соответствующих  черт
характера интерес детей к  "мужественным"  профессиЯм.  ‡аслуживают вниманиЯ
целенаправленные  дискуссии с родителЯми с целью  изменениЯ их  отношений  и
организациЯ совместных дискуссий родителей и учителей.
     €сторическую  роль  в   диагностике  и  психотерапии  неврозов  сыграло
психоаналитическое   учение   S.   Freud.   ‘читаЯ    психические   процессы
бессознательными,  а  сознательный процессы только как  отдельные проЯвлениЯ
душевной жизни, он  приписывал сексуальным влечениЯм  предопределЯющую  роль
как  причине  нервных  и  душевных  заболеваний. Џо  его  мнению,  патогенез
неврозов  заключаетсЯ  в  вытеснении  из  сознаниЯ  в сферу бессознательного
аффективно   окрашенных   сексуальных   переживаний   первых  лет   детства,
представленных   "ќдиповым  комплексом"   и   внутренним  конфликтом   между
инстинктивными и социальными требованиЯми.
     ‚ дальнейшем  S.  Freud не раз уточнЯет, что  "человек заболевает из-за
конфликта между  требованиЯми инстинктивной  жизни и сопротивлением, которое
возникает внутри человека против этого" /15/.
     ‡а  внешними  проЯвлениЯми  болезни  S.  Freud  находит бессознательные
движущие   силы   и  в  свЯзи   с  этим  расценивает  симптомы  невроза  как
бессознательное выражение того, что раньше было целью. Џоэтому он допускает,
что  в  интерпретации  полученных  данных не  нужно искать  той очевидности,
которую ищет клинический  психиатр, так  как факты следует рассматривать как
символы ранее  пережитого, прежде  всего  в  плане  сексуального  развитиЯ и
"ќдипова   комплекса".    ЋбъЯснЯЯ   симптомы    как   косвенное   выражение
бессознательных  и  несовместимых  потребностей,  S.  Freud  считает задачей
психоанализа  раскрытие  в "бессмысленных" идеЯх  и "беспочвенных" действиЯх
настоЯщего  той прошлой ситуации,  в которой  эти  идеи  были  оправданны  и
действиЯ  служили  цели. „лЯ  этого  аналитик  не стремитсЯ  вводить  ничего
нового, а лишь отнимает, устранЯет то, что затемнЯет основной смысл болезни.
Ћн бесстрастный  наблюдатель, намеренно отдаленный от больного, своего  рода
экран  длЯ выражениЯ  его  чувств в  виде  свободных ассоциаций. ‚  процессе
длительного  лечениЯ  и  нередко  ежедневных  встреч  пациент  непроизвольно
переносит   на  аналитика  свои  инфантильно-невротические  схемы   семейных
отношений, т. е. дружеские, враждебные или амбивалентные чувства, которые он
прежде  проЯвлЯл к родителЯм или другим лицам,  игравшим  важную  роль в его
жизни. ‡начение  переноса (трансфера)  заключаетсЯ в  том, что  он проЯвлЯет
отношение  к  тому  человеку,   с  которым  подсознательно   отождествлЯетсЯ
аналитик.  ‚  результате   проекций  отношений  по  типу  "ребенок-родитель"
возникает  трансферный  невроз,  в  котором первоначальные  патогенетические
конфликты  прошлых  семейных  отношений дублируютсЯ,  но  с меньшей степенью
интенсивности.  ’ак  как  аналитик   в  противовес  этим  чувствам  остаетсЯ
эмоционально   невключенным  и  бесстрастным  наблюдателем,  то  у  пациента
нарастает  аффективнаЯ  напрЯженность,  поЯвлЯютсЯ неприЯзнь к  аналитику  и
сопротивление продолжению лечениЯ. ќти чувства объективно изучаютсЯ вместе с
пациентом,  и  ему  объЯснЯетсЯ,  как  из прежних переживаний  вырастают его
чувства  в  настоЯщем.  ’аким   образом,  в  процессе  психоанализа  пациент
переносит  образы  своей  семьи  на  аналитика,  главной  функцией  которого
ЯвлЯетсЯ предоставление  условий  длЯ  развитиЯ трансферного  невроза  и его
последующаЯ  интерпретациЯ с  должной  оценкой  сопротивлениЯ.  Ћдновременно
аналитик  стараетсЯ проникнуть в  защитные  механизмы пациента, с  тем чтобы
заставить его осознать собственную тревогу и скрытые конфликты, ибо только в
таком случае можно  будет  обращатьсЯ  с  ними  рационально.  ќто  медленный
процесс, так как слишком  быстрое осознание может быть  излишне травмирующим
длЯ пациента и привести к усилению, а не к ослаблению eго тревоги.
     ‚  психоанализе   отсутствуют   руководство  больным,  его  воспитание,
активное изменение отношений.  ‘читаетсЯ, что психосинтез  у больного,  если
длЯ  этого  созданы необходимые  условиЯ  в виде  "разложениЯ"  симптомов  и
устранениЯ   сопротивлений,   происходит    без   вмешательства   аналитика,
автоматически и неизбежно. …сли осознание вытесненного  - цель психоанализа,
то его вершина -  разрешение "ќдипова  комплекса",  которое означает  высшую
интеграцию личности, преобладание  "Я" над "оно".  €сцеление через осознание
или  раскрепощение   вытесненных  влечений   составлЯет  сущность  механизма
катарсиса (очищениЯ).
     ѓлавными  понЯтиЯми   в  психоанализе  как   лечебном  методе  ЯвлЯютсЯ
свободные  ассоциации,  трансфер  и сопротивление. ‘ледует провести различие
между   теоретическими   концепциЯми  психоанализа,  т.   е.  интерпретацией
получаемых  данных, и практическими  приемами  обследованиЯ и лечениЯ.  …сли
интерпретациЯ   данных   и   исходные    положениЯ   психоанализа    многими
исследователЯми  считаютсЯ тенденциозными  и часто  не отвечающими критериЯм
клинической реальности, то  методы диагностики, как и вдумчивый, не терпЯщий
спешки, серьезный подход к переживаниЯм невротика и принЯтие во внимание его
отношений  к врачу, оставили глубокий след в дальнейшем развитии  зарубежной
психотерапии.
     Џсихоанализ наиболее уЯзвим, когда он выходит  за пределы психиатрии, и
это часто  дает основаниЯ  длЯ его справедливой критики. …сли же  обратитьсЯ
только к  клинике неврозов, то окажетсЯ,  что действительно  бессознательнаЯ
патологическаЯ мотивациЯ может во  многом предопределЯть поведение больных с
неврозом, хотЯ бы по типу созданиЯ непроизвольных защитных установок. ‚ерным
будет и то, что больной с неврозом  в отличие от  здорового человека нередко
живет в своем субъективном, иррационально-аффективном мире, который длЯ него
нередко  более  значим, чем мир реальный. Ћднако эти вариации в психоанализе
превращаютсЯ в догму, что  мешает врачу  изменить  свой взглЯд на больного в
процессе его лечениЯ.
     ‚ наших  наблюдениЯх ЯвлениЯ, напоминающие перенос,  встречаютсЯ не так
часто,  видимо,  из-за  иной,  чем  в психоанализе,  стратегии психотерапии.
Ѓольшей частью они имеют место в неполных или конфликтных семьЯх, когда врач
непроизвольно восполнЯет неудовлетворенную  потребность в общении с тем  или
иным членом семьи. Ѓолее частый перенос в подростковом и юношеском возрасте,
в  первую   очередь  при  истерическом  неврозе,   объЯснЯетсЯ  потребностью
реализовать в отношениЯх с врачом признание со стороны семьи и сверстников.
     џвлЯетсЯ    ли   ортодоксальный   психоанализ    директивным    методом
психотерапии? ќтот вопрос мог бы  вызвать  недоумение, но, на наш взглЯд,  в
классических формах гипносуггестивной  терапии,  рациональной психотерапии и
психоанализе есть общее, какими бы они  ни были противоположными внешне. ќто
общее состоит в зримом,  как при суггестивной и рациональной психотерапии, и
незримом, как  при психоанализе, предписании пациенту определенного, заранее
сформированного образа мышлениЯ. ’акое предписание нередко носит директивный
характер  и представлЯет собой в  той или иной  мере слепок мышлениЯ  врача.
Љроме "обЯзываниЯ" думать и поступать определенным  образом (в  психоанализе
это  достигаетсЯ раз и навсегда заданной интерпретацией  полученных данных),
отношениЯ при всех трех тактиках психотерапии строЯтсЯ по типу односторонней
свЯзи  "врач-пациент".  Ћбщим с рациональной  психотерапией  в  психоанализе
ЯвлЯетсЯ  внушающий  эффект  осознаниЯ,  к   которому  прЯмо  или  исподволь
готовитсЯ пациент и  которое ожидаетсЯ как нечто способное "открыть глаза" и
изменить его личность. Ќо  если в  рациональной  психотерапии идет  активнаЯ
перестройка отношений под руководством врача, то  в психоанализе пациент это
должен сделать сам под наблюдением врача.
     S.  Freud,  будучи  тонким наблюдателем,  подметил  многие  особенности
детского развитиЯ,  которые до него  не были известны  или игнорировались. Љ
ним можно  отнести и детскую сексуальность. Ќо трактовка ее  в виде "ќдипова
комплекса"   как   единственного   источника   невроза  требует   поЯснений.
„ействительно, дети  в возрасте 4-6 лет могут испытывать нечто, напоминающее
сексуальное влечение,  но  оно специально не направлено  на родителЯ другого
пола, а может проЯвлЯтьсЯ в виде специфических ощущений при ласке со стороны
взрослых и играх со сверстниками. ‘ледует добавить, что сексуальное развитие
у детей, заболевающих неврозами, несколько заторможено. „лЯ этого есть много
причин,  в  том  числе  "бесполое"  воспитание   со  стороны   родителей   и
репрессивные  меры в  отношении любых,  естественных  длЯ  детей, проЯвлений
сексуального  интереса.  ђедко наблюдаетсЯ  в наших случаЯх и  мастурбациЯ у
детей  дошкольного  возраста  (6%).  ‡аторможенность  сексуального  развитиЯ
ЯвлЯетсЯ одним из выражений нерезких нарушений развитиЯ схемы тела у детей с
неврозами, когда они хуже, чем их здоровые сверстники, чувствуют свое тело и
координируют свои  действиЯ.  ’ому  есть причины  и  среди них -  чрезмернаЯ
интеллектуальнаЯ   стимулЯциЯ,  ограничениЯ  физической  активности,  общаЯ,
нервнаЯ и соматическаЯ ослабленность.
     Љак  известно,  структура  "ќдипова  комплекса"  включает  либидинозную
привЯзанность детей в возрасте 5 лет к родителю другого пола, вызванную этим
конкуренцию  или враждебность  к родителю  того  же пола и,  как  следствие,
вытеснение инцестуозных переживаний в сны, чувство вины и беспокойства.
     ‚ 1978 г. мы провели обширное  исследование  (961 пациент 3-16 лет  без
нервно-психических отклонений) по изучению возрастных и половых особенностей
идентификации  детей с  родителЯми.  ‚ыЯснилось, что пик идентификации,  как
отождествлениЯ  себЯ  с  родителем  того  же  пола,  у  мальчиков и  девочек
наблюдаетсЯ  именно  в  возрасте  5-6  лет.   Љ  этому  возрасту   создаютсЯ
необходимые эмоциональные и когнитивные предпосылки длЯ идентификации в виде
развитиЯ  способности  к  эмпатии  и  принЯтию  роли,  а  также  развиваетсЯ
потребность в соответствующем по полу поведению  в  общении со сверстниками,
эталоном  которого  ЯвлЯетсЯ родитель  того  же  пола. €дентификациЯ  с  ним
сопрЯжена с эмоционально теплыми отношениЯми, особенно у девочек. €зложенное
позволЯет сделать вывод, что дети в изучаемом возрасте,  представлЯЯ себЯ на
месте родителЯ того же пола и отождествлЯЯ себЯ с ним, испытывают при этом и
потребность  в  подражании  его  отношению к  родителю другого  пола,  т. е.
мальчики,  так же  как  и  отец, хотЯт  быть  "женатыми" на своей  матери, а
девочки  быть "замужем"  за  отцом.  ‘ледовательно, родитель  того  же  пола
ЯвлЯетсЯ не объектом  враждебности, а объектом подражаниЯ  и  авторитета. Њы
видим, что  S. Freud расширил  сферу  сексуального, по  существу  заменив им
эмоциональную и  когнитивную сферу развитиЯ личности, в то времЯ как все они
выступают в  единстве  и  знаменуют  определенную зрелость  генетического  и
социально-детерминированного личностного развитиЯ к 5-6 годам.
     S.  Freud специально  не  занималсЯ  психоанализом  детей. Љлассический
психоанализ  у   детей   в  20-30-е  годы  представлен   исследованиЯми   Ќ.
Huq-Helmuth,  M.  Klein  и  A.  Freud.  …сли Њ.  Klein  проводит  анализ без
вмешательства и руководства, то  Ќ. Huq-Helmuth и A. Freud осуществлЯют, при
необходимости,  активное  руководство  больным,  изменение  его  отношений и
перевоспитание.
     Ќ.  Huq-Helmuth видит  задачу воспитаниЯ "в умении найти должную меру в
поощрении  развитиЯ  одних влечений и в торможении других" /16/. ЏодчеркиваЯ
уважение  к  естественному  ходу  развитиЯ  ребенка  и  патогенное  значение
неразрешимого    внутреннего    конфликта,     она     впервые    практикует
медико-педагогические консультации  по  проблемам воспитаниЯ,  целью которых
ЯвлЯетсЯ смЯгчение напрЯженных отношений  между родителем и  ребенком.  ‘ама
техника психоанализа остаетсЯ без изменений, вплоть до использованиЯ кушетки
во времЯ сеанса.
     A.  Freud  выводит  все  конфликты  детства  из процесса  "созреваниЯ".
ЏроЯвлениЯ   невротической  заторможенности  она   устранЯет   эмоциональным
контактом  с детьми  и  интерпретацией их поведениЯ  в  игре, длЯ  чего  они
побуждаютсЯ  во  всем  давать  отчет.  Ђвторитет  аналитика  признаетсЯ выше
авторитета  родителей  и  считаетсЯ,  что  он  должен   направлЯть  ребенка.
Џоследнее осуществимо, когда у ребенка есть Ясное осознание своего "дефекта"
и желание от него избавитьсЯ. „лЯ анализа используютсЯ также детские рисунки
(Freud A., 1971).
     Њ. Klein в  30-х годах свЯзывала происхождение неврозов с депрессивными
реакциЯми   при   взаимодействии   с   матерью   на   первом   году   жизни,
мастурбационными    фантазиЯми   и   страхом.    Џоследний   выводитсЯ    из
мастурбационных   фантазий,  страха   кастрации   и   "ќдипова   комплекса".
ЏодразумеваетсЯ  развитие в  процессе анализа  детей  аналогичного  взрослым
трансферного  невроза, но метод  свободных ассоциаций  заменЯетсЯ спонтанной
деЯтельностью  детей в игре с игрушками, воспроизводЯщими реальный мир. ‘ама
же  игра  толкуетсЯ  психоаналитически,  и  ребенку   буквально  объЯснЯетсЯ
сексуальнаЯ символика  того или иного игрового действиЯ. Њетод символической
интерпретации игровой  деЯтельности Њ. Klein в  дальнейшем обозначаетсЯ  как
игроваЯ терапиЯ (play therapy).
     A.  Freud и  Њ. Klein в 20-30-х  годах,  G. Pearson (1949) и I. Kessler
(1966)  длЯ лучшего пониманиЯ  конфликтов ребенка наблюдают  за игрой, чтобы
после нее  дать интерпретацию.  ‚ отличие от этого D. Levy (1939) наблюдение
за  игрой  использует  как  предварительное  условие  длЯ ее планированиЯ  и
участиЯ  в  ней.  “  всех  этих  исследователей  игра  определенным  образом
интерпретируетсЯ и  организуетсЯ, поэтому данное направление игровой терапии
получает название директивного.
     Џоследующее  развитие  психоанализа   идет  по   пути   сокращениЯ  его
продолжительности  (уже  у  Њ.  Klein  длительность  анализа  составлЯла  не
несколько  лет,  а  8-10 мес. при 4-5  посещениЯх  в неделю)  и  обеспечениЯ
направленного психоаналитического руководства  процессом  воспитаниЯ. ‚ 1939
г. на IX  конгрессе  психоаналитиков стран французского Языка  формулируетсЯ
понЯтие  семейного  невроза. Ќевроз  ребенка рассматриваетсЯ  как  продукт и
выЯвлЯющий фактор семейных аномалий. ЋтмечаетсЯ  необходимость анализа детей
совместно  с родителЯми, прежде  всего с матерью. ’ем самым психоанализ стал
выходить  за рамки  только индивидуальной работы с  ребенком, когда родители
рассматривались лишь  в качестве  отражений на экране его ассоциации  (Duche
I., 1967). ‚ настоЯщее времЯ психоанализ уже не рассматриваетсЯ как истина в
последней  инстанции, но при ограничении его  экспансивности и сохранении за
ним  его собственного  полЯ  в  рЯде  случаев  считаетсЯ  полезным.  Ћдин из
наиболее  видных представителей современного психоанализа …. Erikson (1968),
соглашаЯсь  с  классическими положениЯми психоанализа  о  достижении большей
подвижности  "оно",  терпимости  "сверх-Я"  и  способности  "Я"  к  синтезу,
добавлЯет,  что  анализ "Я"  должен  происходить  в  свЯзи  с  историческими
изменениЯми,  доминировавшими  в период  детства  и  отроческих  кризисов, и
социальным приспособлением в зрелый период.
     Џсихоаналитические  и  непсихоаналитические  методы  лечениЯ  неврозов,
использующие    рЯд    общих   принципов,    объединЯютсЯ    под   названием
психодинамической  терапии.  Ћна  направлена  на  устранение  скорее  причин
невроза,   чем  его  симптомов.   ‚   психодинамическом   подходе   главными
детерминантами  невротического поведениЯ служат внутрипсихические процессы и
подсознательные мотивы,  а основными  понЯтиЯми  ЯвлЯютсЯ  тревога и защита.
Џроблема,  как мы  уже  видели,  не  в том,  что  они  есть,  а  в  том, как
интерпретируютсЯ  механизмы  их происхождениЯ.  ’акие  известные  зарубежные
психиатры непсихоаналитического направлениЯ,  как  Љ.  Ќоrnеу  (1950)  и  Ќ.
Sullivan  (1953), видЯт  в  тревоге  общую  динамическую  основу  неврозов и
выводЯт  ее   из  опыта  ранних  межличностных  отношений.  ‘читаетсЯ,   что
психоневротические личностные нарушениЯ вырастают  из  попыток справитьсЯ со
специфическими внутренними психологическими проблемами, одолеть  которые без
напрЯжениЯ или  повреждениЯ  психологических  механизмов индивид  не  может.
‘имптомы  этих  нарушений  состоЯт  либо  в  непосредственных  ощущениЯх   и
выражениЯх  тревоги,  либо  в  автоматических  попытках  контролировать   ее
посредством таких механизмов защиты, как конверсиЯ, диссоциациЯ, вытеснение,
формирование фобии или навЯзчивых  мыслей и действий. Ќевроз, по  Љ. Ќоrnеу,
возникает  тогда,  когда  рушитсЯ  или  блокируетсЯ  "внутренним  давлением"
потенциЯ развитиЯ.
     Ћсознание значениЯ эмоций, влечений и других иррациональных компонентов
психики  в происхождении  невроза ЯвлЯетсЯ целью психодинамической терапии в
любых  ее  вариантах. Џоэтому она определЯетсЯ преимущественно как инсайтный
(интуитивный) вид  терапии. Ќо если психоанализ при  этом направлен  главным
образом  на  реконструкцию  прошлого  пациента,  то  в  непсихоаналитическом
психодинамическом подходе  больше вниманиЯ уделЯетсЯ актуальным динамическим
процессам.  Џо Љ. Ќоrnеу,  цель  лечениЯ - помочь больному неврозом осознать
свое реальное "Я" и развить возможности его психического роста.
     ‚ психобиологии (Њауеr Ђ., 1934) личность рассматриваетсЯ как целостное
образование  в контексте  своего исторического  формированиЯ, а  психические
расстройства изучаютсЯ  как  динамические  дезадаптивные реакции индивида на
напрЯжение  - стресс  и  конфликт. ‚ непринужденной беседе главное  внимание
уделЯетсЯ не  отысканию подсознательных мотивов и  механизмов невротического
поведениЯ, а фактическим ситуациЯм и обстоЯтельствам. ’рансферу не придаетсЯ
значениЯ,  и психиатр стремитсЯ не  к тому, чтобы пациент вновь пережил свои
ранние  переживаниЯ, а  к  тому,  чтобы он  понЯл  их сегоднЯшнее  значение.
Ћбсуждение  с  психотерапевтом  имеет   целью  помочь  больному   проследить
происхождение  своих   расстройств.  Џодобный  биографический  анализ  также
включает  изучение  соматических  факторов  и   панораму   психосексуального
развитиЯ  пациента. „искутируютсЯ только те факты, которые  понЯтны пациенту
или  занимали  видное  место в его жизненных  переживаниЯх. Џосле  того  как
различные    переживаниЯ,    ситуации   и   симптомы    проанализированы   и
продискутированы,  пациента  просЯт  переформулировать   их  в  динамическую
автобиографию с дачей мотиваций, чтобы он по возможности мог понЯть их смысл
и эволюцию.
     ‚зглЯды Ђ. Њауеr не были столь  широко  распространены в эру господства
психоанализа, но  как выражение наиболее  удаленной  от  психоанализа  ветви
психодинамической  терапии  они  сыграли   свою  роль,  и,  на  наш  взглЯд,
отразились  на  развитии   системного  подхода  в  зарубежной  психотерапии.
(Masserman I., 1969).
     Џсихотерапевтический подход, исходЯщий из опыта пациента и ставЯщий его
в центр взаимодействиЯ с врачом, получает свое развитие  в виде психотерапии
отношений  или  "клиент-центрированной"  (client-centered)  психотерапии  ‘.
Rogers  (1965).  ‚  ней бессознательное  и сознательное  рассматриваютсЯ как
единство   в  понЯтиЯх   опыта  и   перцепции.   Ќевротические  расстройства
объЯснЯютсЯ  как  следствие  нереализованных  жизненно  важных потребностей,
психогенной  блокировки  ("закупорки") опыта и потери его  конгруэнтности  с
"Я". ‘. Rogers  не так озабочен прошлым пациента,  как  психоаналитик,  и не
привлекает  перенос  и  интерпретацию  в   качестве   действующих   факторов
психотерапии. Ћсновное внимание уделЯетсЯ не столько свЯзи между тревогой  и
защитой,  сколько  пониженному у  невротика представлению  о  самом  себе  и
чувству самоуважениЯ.  ЋтношениЯ между врачом и  пациентом (клиентом,  по ‘.
Rogers)   строЯтсЯ   по   принципу   эгалитарности,   т.    е.   на   уровне
"человек-человек",  а  не  "врач-пациент", как в психоаналитическом подходе.
Ѓольшее значение имеет не то, что врач говорит, а то, что он  есть: личность
терапевта - это его главное орудие (Rogers ‘., 1965). Џсихотерапевт не ведет
за  собой,  а  сопровождает,  участвуЯ  в непосредственном  опыте  пациента,
создаваЯ  условиЯ  длЯ ощущениЯ  им чувства  безопасности;  он не думает  за
пациента, а  думает, оценивает вместе с ним; не дает советов и инструкций, а
эмпатически  представлЯЯ  себЯ  на месте пациента,  ненавЯзчиво способствует
особой  манерой  беседы развитию  тенденции  к  актуализации потенциала  его
организма.  Ћтсутствие  вмешательства  в  естественное  развитие   объЯснЯет
употребление  противоположного  анализу   понЯтиЯ  "катализ"  -  облегчениЯ,
ускорениЯ процесса самоактуализации. ‚се это не исключает общего направлениЯ
положительной эволюции пациента,  которому создаютсЯ условиЯ длЯ спокойного,
целенаправленного монолога  - пациент говорит и рассуждает как  бы  с  самим
собой, врач  только  вставлЯет слова, говорЯщие  о его  заинтересованности и
удерживающие  беседу  в  русле  существенных  вопросов.  ’ем  самым  пациент
побуждаетсЯ  к правильной  формулировке своих проблем  и  часто сам  находит
выход из  ситуации,  конструируЯ  правильный мотив.  ‘обственный, достаточно
убедительный и конкретный мотив становитсЯ лучшим стимулом длЯ деЯтельности,
ведущей  к  психическому  равновесию. ‚  процессе  психотерапии  наблюдаютсЯ
следующие   изменениЯ  личности   пациента:  "1)  пациент  эволюционирует  к
состоЯнию  более полного  внутреннего согласиЯ  (гармонии), он более  открыт
своему опыту  и менее  защищен; 2)  его восприЯтие более  реалистично, более
дифференцирование и более объективно; 3) он становитсЯ все  более  способным
разрешать  свои проблемы;  4) его психическое функционирование  улучшаетсЯ и
развиваетсЯ  в  оптимальном  смысле;  5)  уменьшаетсЯ  ранимость  вследствие
увеличениЯ  согласиЯ  между  "Я"  и   опытом;  6)  возрастает  положительное
рассмотрение себЯ, и субъект  все более воспринимает себЯ как  центр оценки"
/17/.  ‚  результате  главным  образом  уменьшениЯ  тревожности  и повышениЯ
внутреннего согласиЯ пациент может идентифицировать,  испытывать и принимать
собственными средствами  психогенные аспекты своего болезненного  состоЯниЯ.
Џо мере того как у него развиваетсЯ способность уважать  себЯ, он становитсЯ
все более способным уважать и ценить других людей.
     Џсихотерапевтический подход ‘. Rogers нашел некоторое распространение в
практике  зарубежной  педагогической  работы, когда ученики и учителЯ в игре
менЯютсЯ ролЯми и группа  действует в этих  условиЯх какое-то времЯ. ‘ледует
отметить,  что  теоретические  предпосылки  психотерапии  ‘.  Rogers   более
разработаны,     чем     практическаЯ    часть.    ђЯд    положений    этого
психотерапевтического  подхода  можно  обнаружить   в   сократовском  устном
диалогическом  методе  преподаваниЯ,   рассчитанном  на  "внутренний  голос"
обучаемого. €скусство беседы, по ‘ократу, требует  исходить из того, что уже
известно  собеседнику, а не  подавлЯть его эрудицией и непонЯтными истинами.
‘ократ полагал,  что  слушатели могут с его  помощью  открыть  в  себе много
прекрасного и разумного, правда, если в  них это уже заложено  (ЌерсенЯнц ‚.
‘., 1977).
     ЏсихотерапиЯ отношений ‘. Rogers получила свое  развитие в  направлении
недирективной  игровой   терапии,  когда  психотерапевт  не   вмешиваетсЯ  в
спонтанную  игру  детей и  не  интерпретирует  ее,  как в  вышерассмотренном
директивном направлении, а создает самой игрой атмосферу тепла, безопасности
и безусловного принЯтиЯ чувств и мыслей пациента (Alien E., 1942; Axline V.,
1947;  Moustakas  ‘.,  1970).  ‚  данном  виде  игроваЯ   терапиЯ  считаетсЯ
показанной   в  первую  очередь  длЯ   детей  с  длительными  невротическими
расстройствами,  эмоционально напрЯженных,  подавлЯющих свои чувства  (Alien
F.,  1942). €гроваЯ терапиЯ  должна помочь ребенку увидеть, осознать  самого
себЯ, свои достоинства и недостатки, трудности  и успехи. ќтому способствуют
сформулированные  V. Axline (1947) принципы,  по которым  строитсЯ поведение
психотерапевта:  1)  принЯтие   ребенка,   достигаемое  дружеской,   теплой,
неподавлЯющей  манерой общениЯ, врач  не  проЯвлЯет нетерпениЯ, недовольства
или несогласиЯ, воздерживаетсЯ  от похвалы и одобрениЯ, которые ограничивают
свободу  ребенка;  2) установление  дозволенности  в  игре,  безопасности  в
отношениЯх, что позволЯет  ребенку выразить свои чувства  и  переживаниЯ; 3)
предоставление ему возможности самостоЯтельно выбирать линию поведениЯ, врач
чаще всего находитсЯ  вне игры и лишь  иногда может руководить ею по просьбе
ребенка; 4) отказ от форсированиЯ терапии, приводЯщего к потере контакта; 5)
отражение  чувств  -  врач  отказываетсЯ  от  интерпретации  высказываний  и
действий  ребенка,  пользуЯсь в  игре  его  же  символами.  Џсихотерапевт  -
зеркало, в котором ребенок видит самого себЯ.
     Џри таком построении терапевтических ситуаций дети получают возможность
разыграть   и   тем   самым  отреагировать   свои   напрЯжениЯ,  фрустрации,
агрессивность  и  страхи. ЏроигрываЯ  эти чувства, они  переводЯт их  вовне,
открывают их. ‘талкиваЯсь с ними лицом к лицу, дети обучаютсЯ контролировать
свои чувства и поведение  в целом.  Џо словам V. Axline в результате игровой
терапии  дети  получают  возможность  двигатьсЯ  вперед,  становЯтсЯ   более
независимыми и  зрелыми. ЏредоставлЯЯ ребенку максимальную самостоЯтельность
в  игре,   V.  Axline  выделЯет   лишь   три  типа  ограничений:  неизменную
продолжительность  сеанса,  запрет на  повреждение игрового материала  и  на
использование  врача  в  качестве  объекта  агрессии.  ‘.  Moustakas (1970),
активно работавший  с  детьми в  50-е  годы, считает  самым важным  аспектом
терапевтических   отношений  установление  подобных   ограничений,   которые
свЯзывают   психотерапию  с  реальностью   и  напоминают   ребенку  об   его
ответственности перед собой и психотерапевтом. ђазвитие позитивных отношений
в игре становитсЯ возможным только тогда, когда взрослый отвечает на чувства
ребенка и искренне  верит в него. ’огда ребенок движетсЯ  к выражению  Ясных
положительных  или  отрицательных  отношений, которые  дают ему  возможность
чувствовать себЯ достойным и развивать свои реальные способности.  Џоскольку
эмоциональные  проблемы   и   симптомы  ребенка  ЯвлЯютсЯ   отражениЯми  его
отношений,  то  по мере их изменениЯ  исчезают проблемы и  симптомы. ‚ своей
работе с родителЯми ‘.  Moustakas все решениЯ оставлЯет за  ними. Џолученный
материал комментируетсЯ осторожно,  в рамках чувств и мыслей родителЯ.  –ель
семейной консультации - помочь матери и отцу жить с ребенком "лицом к лицу",
но  без плана, как изучать и  анализировать  его состоЯние.  Ќе используютсЯ
обучение, активнаЯ перестройка отношений, и подобнаЯ тактика не всегда может
привести  к ощутимым психотерапевтическим результатам. Џо нашим наблюдениЯм,
недирективнаЯ  игроваЯ терапиЯ может быть полезна  в качестве начального, но
не основного этапа психотерапевтического процесса у детей.
     ‡аметный  вклад в  терапевтическое  использование игры внес  …. Erikson
(1964),  который  считает  спонтанную  игру  способом  разрешениЯ  жизненных
трудностей посредством созданиЯ  модельных  ситуаций и овладениЯ реальностью
через  эксперимент   и  планирование.   Џоэтому   игра  выглЯдит  как  самаЯ
естественнаЯ самоизлечиваюшаЯ мера, на которую способно детство.
     ‚ 30-40-е годы развитие социальной психологии и идеи J. Њоrеnо ускорили
развитие  групповой  психотерапии. S.  Slavson  -  основоположник  групповой
психотерапии у детей  - позволЯет выразить  в группе внутренние конфликты  и
агрессивные   тенденции.   ѓрупповой   катарсис   открывает   дорогу   более
дружественным  отношениЯм, снимает  беспокойство, чувство вины  и страха.  “
подростков  дополнительно применЯетсЯ  обсуждение их проблем.  ’актика врача
ситуативна  и варьирует в зависимости от групповой динамики.  €сключительное
внимание уделЯетсЯ подбору участников психотерапии.  ѓруппы в зависимости от
цели делЯтсЯ  на закрытые (одновременные начало и конец  лечениЯ) и открытые
(постепеннаЯ  замена участников). ‚ итоге групповой психотерапии развиваетсЯ
способность  принЯтиЯ   себЯ  и  других,  расширЯютсЯ  жизненные   интересы,
повышаетсЯ  выносливость  к  неудачам  и  жизненным трудностЯм,  формируютсЯ
зрелость личности и "групповаЯ мораль" (Slavson S., 1943).
     Ќ. Ginott (1961) применЯет групповую психотерапию к  характерологически
тормозимым детЯм.  “казываЯ,  что в  группе практически невозможно  избежать
страха,  Ќ. Ginott, как  и S. Slavson, воспроизводит в процессе спонтанных и
направлЯемых  игр  ситуации, вызывающие страх,  и  помогает его  игровому  и
вербальному  выражению. ‚  настоЯщее времЯ групповаЯ  психотерапиЯ  получила
распространение  и в  обычных  школах  в рамках программы по оказанию помощи
детЯм  с  эмоциональными  нарушениЯми  (Anderson  N.,   Marrone  R.,  1977).
Џоложительные результаты групповой  психотерапии, по данным  разных авторов,
наблюдаютсЯ  лишь в  1/3 случаев  (Abramowitz ‘., 1976), что свЯзано, на наш
взглЯд, с недостаточно  критическим использованием  показаний  длЯ групповой
психотерапии,  применением   малопродуктивных  групповых  психоаналитических
техник без развитиЯ процесса групповой динамики.
     ЏсихотерапевтическаЯ  концепциЯ психодрамы  J. Moreno, созданнаЯ в 40-х
годах, основана на социально-психологических закономерностЯх общениЯ,  что в
наибольшей  мере  отвечает требованиЯм реальной жизни.  ‚  основе  лечебного
действиЯ психодрамы лежит  катарсис - то душевное "очищение" и облегчение, о
котором  писал  Ђристотель, разъЯснЯЯ механизм действиЯ античной трагедии на
зрителЯ.  €сточником  катарсиса,  по J. Њоrеnо, ЯвлЯетсЯ  спонтанность,  под
которой  он понимает способность к адекватной  реакции на внезапно возникшие
обстоЯтельства. ќта способность у невротика ослаблена. “ него также нарушено
равновесие между миром реальности и миром воображениЯ. Џсиходрама, объединЯЯ
реальную  действительность  и воображение,  устранЯет  этот  разрыв.  ‡адача
психодрамы заключаетсЯ в создании условий, при которых выполнение роли будет
восприниматьсЯ  участниками  группы  как  естественное  выражение  "Я",  что
позволит  снЯть  многие  из их перенапрЯжений.  ѓлавный  герой  психодрамы -
протагонист   -   изображает   себЯ   в   различных  проблемных   ситуациЯх.
‚спомогательные  персонажи,  которые  он назначает  из числа присутствующих,
отражают  и   изменЯют  характер  его  взаимодействиЯ.  Џодобную  роль   при
необходимости выполнЯет и руководитель  игры. Џо J.  Њоrеnо, использование в
ролевом  действии  вспомогательного  "Я"  отличает психодраму  от  групповой
психотерапии.
     Џсиходраматический сеанс включает три стадии: психологической разминки,
действиЯ   и  последующей  дискуссии.  ђазминка  -  это  интервью  и  анализ
предстоЯщих игровых ситуаций, которые должны быть актуальными и  интересными
длЯ участников игры, по не чрезмерно травмирующими.  ЌапрЯжениЯ, возникающие
в психодраме, уменьшаютсЯ при помощи вымышленных ситуаций, изменениЯ ролей и
повторениЯ игровой  темы.  “мение  "войти" в нужную роль  рассматриваетсЯ  в
психодраме как средство  снЯтиЯ избытка  психического  напрЯжениЯ.  Џри этом
воздействие аудитории - группы  и присутствующих на сеансе лиц - существенно
в  системе  научениЯ  адаптированному  поведению.  ‚  результате  психодрамы
происходЯт эмоциональное отреагирование, осознание и разрешение проблем у ее
участников  с одновременным улучшением их психического состоЯниЯ (Moreno J.,
1946).
     ‚  развернутом  виде классическаЯ психодрама  применЯетсЯ в основном  у
подростков  (Lebovici S., 1961). €меютсЯ  многочисленные  попытки  упростить
психодраму.  G.  Lehmann  (1968)  предлагает  длЯ  уменьшениЯ  невротической
пубертатной  заторможенности  импровизационную  групповую игру в  сказку. I.
Corman (1973) и R. Gardner  (1975) используют  драматизацию в индивидуальной
работе  с  детьми.  ирокое  распространение  метод  психодрамы   получил  в
социалистических странах. ‚ ѓ„ђ, кроме G. Lehmann,  ее практикуют ‘. Krauss,
V. Scholz, Њ. Knopfel (1977), S. Palmer  и R. Rank (1978); в —ехословакии Њ.
Bouchal,  D. Dufkova, M.  Robes,  Z. Sekaninova (1973) и др.  “ этих авторов
психодраматически преломлЯютсЯ ритмика, пантомима, подвижные игры.
     €з  разнообразных вариантов  психодрамы,  объединЯющих ее  с  групповой
психотерапией, следует  отметить так называемую кинетическую психотерапию R.
Schachter   длЯ  детей  с  невротическими   и  поведенческими  отклонениЯми,
испытывающих трудности в словесном выражении своих чувств. ‚ подвижных играх
дети обучаютсЯ  более адекватному выражению гнева и других эмоций. Њеханизмы
психодрамы трактуютсЯ в понЯтиЯх игровой терапии, классической психодрамы J.
Moreno  и  бихевиористической  (поведенческой) терапии (Schacter  R., 1974).
Џредложен рЯд  других  сочетаний  групповой  психотерапии  с  драматизацией,
ритмикой и экспрессивным, "телесным"  выражением детьми своих чувств,  в чем
отражаетсЯ характернаЯ  длЯ французской психиатрии концепциЯ "психомоторного
воспитаниЯ" (Dellaert  R.  et  al.,  1969).  Џсихоаналитическое  направление
психодрамы наиболее активно представлено в работах французских психиатров. ‚
группе   проигрываютсЯ   разнообразные,   в   том   числе   семейные,  роли.
Џсихотерапевты  (обычно мужчина  и женщина)  вмешиваютсЯ в  игру  только длЯ
уточнениЯ  некоторых  моментов  и  вербализации   действий  ее   участников.
ЏсихоаналитическаЯ   интерпретациЯ   игры   заключаетсЯ   в   отреагировании
несостоЯвшихсЯ стадий сексуального развитиЯ, переносе образов  матери и отца
на   психотерапевтов,  вскрытии  "ќдиповой  семейной  структуры"  и  анализе
индивидуального  и группового сопротивлениЯ  в процессе лечениЯ  (Monod  Њ.,
Bosse J., 1965; Cosnier I. et al., 1971; Testemale G., 1971).
     Џринцип  десенсибилизации,  составлЯющий основу  поведенческой  терапии
(behaviour therapy), можно найти у великого французского просветителЯ ђуссо:
"...  все  дети боЯтсЯ масок.  џ начну  с того,  что покажу  ќмилю  маску  с
приЯтными  чертами  лица,  затем  кто-нибудь у него  на глазах наденет ее на
лицо:  Я  начну  хохотать,  засмеютсЯ и все,  -  и ребенок вместе с другими.
Њало-помалу Я приучу его к маскам с  менее приЯтными чертами  и, наконец,  к
фигурам отвратительным. …сли Я хорошо выдержал градацию, то он не только  не
испугаетсЯ последней маски, но будет смеЯтьсЯ над ней, как над первой. Џосле
этого Я не боюсь, что его испугают масками" /18/.
     ЏоведенческаЯ  терапиЯ  выросла  из  лабораторных   экспериментов   над
животными,  и  на  нее  оказали  большое влиЯние  опыты  €. Џ. Џавлова  и ‚.
Skinnera.  Џоведенческие   терапевты  полагают,  что  все   поведение,   как
нормальное, так  и анормальное,  -  продукт того,  что человек выучил или не
выучил.  Џоэтому  невротические  нарушениЯ  рассматриваютсЯ   как  привычки,
существующие  в настоЯщем, и их  развитию не придаетсЯ  значениЯ. Ќ. Eysenck
(1959) заЯвлЯет, что нет невроза, скрывающего симптом, а есть просто симптом
и если избавитьсЯ от него, то можно уничтожить и невроз. „лЯ  поведенческого
терапевта  все  проблемы  ЯвлЯютсЯ по своей природе педагогическими. Џациент
обучаетсЯ новым  эмоциональным  и  познавательным  альтернативам  поведениЯ,
которые  должны быть  прорепетированы  и  испытаны  внутри  и  за  пределами
терапевтической   ситуации.  Ћбучение  исключает  необходимость  инсайта   и
катарсиса.  Њетод кушетки (в классическом психоанализе)  заменЯетсЯ методами
кафедры  и классной  комнаты,  а  отношениЯ  между  терапевтом  и  пациентом
напоминают  отношениЯ  между  учителем  и  учеником. Џоведенческий  терапевт
рассматривает себЯ как инструмент прЯмого влиЯниЯ, вмешательства и контролЯ,
а также  как  социальный  усилитель  длЯ  пациента  (Hollander  M., 1975). ‚
поведенческой терапии широко применЯютсЯ  приемы поощрениЯ, реже - наказаниЯ
и тщательно контролируютсЯ  результаты терапии (Wolpe  J., 1958; Eysenck H.,
1959).
     ‘уществуют   три  основные   модификации  поведенческой  терапии.   Џри
систематической десенсибилизации - реципрокной ингибированной терапии (Wolpe
J.,  1958) - заранее составлЯетсЯ список объектов  страха,  начинаЯ с самого
слабого. Џациента просЯт на несколько минут представить ситуацию, вызывающую
вначале  слабый  страх,  а  затем  инструктируют  его  в  отношении  приемов
релаксации. ќтот процесс повторЯетсЯ до  полного отсутствиЯ  беспокойства  в
воображаемой  ситуации  выраженного страха.  ‚  другом  варианте  релаксациЯ
предшествует предъЯвлению стимула  страха,  который, к тому  же, может  быть
наиболее интенсивным вначале,  но поскольку предъЯвление страха идет на фоне
общего  расслаблениЯ,  то  происходит  его ослабление  (десенсибилизациЯ). “
детей  релаксациЯ  не  всегда  возможна,  но  сам  принцип  постепенного   и
опосредованного  предъЯвлениЯ  стимулов  страха нашел широкий отклик, в  том
числе при лечении школьных фобий, нередко свЯзанных со  страхом отделениЯ от
матери  (Duvano  I.,  1962;  Garvey  W.,  Hegrenes  I.,  1966).  ЋписываетсЯ
радикальный поведенческий прием, обозначаемыи  как "погружение", когда детей
помещают  в  окружение,  вызывающее  беспокойство,