 по
площади   поражениЯх,   чем  обычно.  „лЯ  клинической  картины
ожогово-травматического     шока     характерны     дыхательнаЯ
недостаточность,  нарушениЯ  обменных  процессов,  артериальнаЯ
гипотониЯ, олигуриЯ с альбуминурией и  гемоглобинурией,  жажда,
частаЯ   рвота.   Џри   ожогах  и  травматических  повреждениЯх
определенной локализации  наблюдаютсЯ  специфические  симптомы.
’ак,  при  комбинации  ожогов  и синдрома длительного сдавлениЯ
сильнее  выражены  признаки  гемоконцентрации,   гиперкалиемии,
азотемии и дисфункции почек. Џри сочетании ожога с повреждением
черепа  и  головного  мозга  основными  признаками будут потерЯ
сознаниЯ,
     брадикардиЯ, очаговые неврологические расстройства, рвота.
ЉомбинациЯ  ожоговой  травмы  с  повреждением  позвоночника   и
спинного  мозга сопровождаетсЯ расстройствами чувствительности,
нарушением функций тазовых органов, параличами. ‚  целом,  чаще
всего  в  клинической  картине  механо-ожогового  шока  вначале
превалируют признаки травматического шока, а  затем  на  первое
место выходит более продолжительный по времени течениЯ ожоговый
шок,
     @BQ=второй  период  течениЯ комбинированного поражениЯ (до
7-8 суток) характеризуетсЯ поЯвлением выраженных в той или иной
степени  клинических  признаков   ожоговой   токсемии.   Ћднако
наибольшее   внимание  на  этой  стадии  целесообразно  уделЯть
механической  составлЯющей  травмы:  выполнению   хирургической
обработки  ран,  репозиции  переломов, предупреждению и лечению
гнойно-воспалительных  осложнений.  Џри  условии   стабилизации
состоЯниЯ больного возможно выполнение некрэктомий;
     @BQ=третий   период   течениЯ  комбинированного  поражениЯ
-период, когда ведущим компонентом становитсЯ  ожоговаЯ  травма
со  всем  комплексом  вызываемых  ею  патологических  изменений
(гнойно-резорбтивнаЯ  лихорадка  при   отторжении   омертвевших
тканей,   образование   требующих   кожной   пластики  обширных
гранулирующих ран, развитие анемии, гипопротеинемии и т. д. ).
     @BQ=заключительный,    или    восстановительный,    период
характеризуетсЯ    проЯвлением   последствий   комбинированного
поражениЯ. ќто могут быть рубцовые деформации  после  ожогов  и
ранений,  ограничение  функции  опорно-двигательного  аппарата,
остаточные нарушениЯ функций поврежденных при травме  (ранении)
или  вовлеченных  в патологический процесс при ожоговой болезни
внутренних органов.
     ‘одержание   медицинской   помощи   и   последовательность
лечебных    мероприЯтий    при    механо-ожоговых    поражениЯх
определЯетсЯ видом поражениЯ и  ведущим  (наиболее  тЯжелым)  в
данный период компонентом.
     ‚   ранние   сроки  необходимо  выполнить  мероприЯтиЯ  по
остановке  кровотечениЯ,  обезболиванию,  иммобилизации  и  пр.
•ирургические  вмешательства осуществлЯютсЯ только по жизненным
показаниЯм и ограничиваютсЯ  необходимым  минимумом,  поскольку
операционнаЯ травма может придать большую выраженность синдрому
взаимного         отЯгощениЯ.         ‘одержание        лечениЯ
ожогово-травматического шока определЯетсЯ характером и тЯжестью
механо-термического  поражениЯ.  Џри  отсутствии   повреждений,
требующих оказаниЯ неотложной хирургической помощи по жизненным
показаниЯм,   шок   следует  лечить  как  ожоговый.  …сли  ожог
сопровождаетсЯ отравлением окисью углерода, поражением  органов
дыханиЯ,    общей    гипертермией,   пострадавшим   оказываетсЯ
соответствующаЯ реанимационнаЯ помощь. Џри комбинации  ожога  с
повреждением  черепа  и  головного  мозга  инфузионнаЯ  терапиЯ
должна включать дегидратирующие  средства  (тиосульфат  натриЯ,
сернокислую магнезию, маннитол, мочевину). …сли механо-ожоговаЯ
травма   сопровождаетсЯ   массивной   кровопотерей,  необходимо
переливание крови. Џри комбинации ожога и проникающего  ранениЯ
живота  с повреждением полого органа следует исключить введение
жидкости через рот и через назогастральную  зону,  увеличив  на
треть  объем вводимых парентерально жидкостей. Џосле завершениЯ
мероприЯтий  реанимационно-противошоковой  помощи  и  выведениЯ
пострадавшего   из   угрожающего  жизни  состоЯниЯ  выполнЯетсЯ
первичный туалет обожженных поверхностей.
     ‚о   втором   периоде   --    преобладаниЯ    механической
составлЯющей  комбинированного  поражениЯ  --  главной  задачей
ЯвлЯетсЯ  завершение  оказаниЯ  квалифицированной   медицинской
помощи и проведение основных этапов специализированного лечениЯ
до  начала  развитиЯ  ожоговой  токсемии  и  ранних  осложнений
ожоговой болезни.
     ЋсновнаЯ задача третьего периода -- преобладаниЯ  ожоговой
травмы  --  состоит  в оперативном восстановлении утраченного в
результате глубокого ожога кожного покрова. ‚ целЯх активизации
репаративных процессов,  предупреждениЯ  и  лечениЯ  осложнений
механической    травмы    и    ожога   проводитсЯ   интенсивнаЯ
антибактериальнаЯ и трансфузионнаЯ терапиЯ (переливание  крови,
белковых  препаратов  и средств, обладающих дезинтоксикационным
действием),  применЯютсЯ  кортикостероидные   и   анаболические
гормоны, иммуностимулЯторы.
     @CN1=ЏоражениЯ зажигательными смесЯми.
     Ћжоги,  получаемые  в результате воздействиЯ зажигательных
смесей,  имеют  свои  специфические  особенности.   ‘овременные
огнесмеси подразделЯют на 4 группы:
     @BQ=смеси на основе нефтепродуктов -- напалмы;
     @BQ=металлизированные смеси -- пирогели;
     @BQ=термитные зажигательные составы;
     @BQ=самовоспламенЯющиесЯ огнесмеси.
     Љак  правило, зажигательное оружие вызывает у пострадавших
многофакторные  поражениЯ.  Ћсновными   поражающими   факторами
ЯвлЯютсЯ:  пламЯ,  вызывающее  ожоги  кожных покровов, тепловаЯ
радиациЯ,   приводЯщаЯ   к   общему   перегреванию   организма;
токсические газообразные продукты горениЯ.
     Ќаиболее   распространенным   из  известных  зажигательных
средств ЯвлЯетсЯ напалм --  смесь  бензина  с  загустителем,  в
качестве    которого   используют   смесь   алюминиевых   солей
нафтеновой, олеиновой и пальмитиновой кислот, полистерол и  др.
Ќапалм  --  вЯзкаЯ,  разбрызгивающаЯсЯ при горении масса, легко
прилипающаЯ к одежде и поверхности тела и трудно  удалЯемаЯ.  ‚
процессе  его горениЯ выделЯютсЯ токсические продукты горениЯ и
оксид  углерода.  Ћкружающий  воздух  при  этом  раскалЯетсЯ  и
вызывает   ожоги   верхних   дыхательных  путей  с  последующим
развитием отека надгортанника, гортани, трахеи, бронхов.
     ‚ысокаЯ летальность при поражении напалмом и очень тЯжелое
течение   ожоговой   болезни   объЯснЯютсЯ   воздействием    на
пострадавшего  нескольких факторов: распространенного глубокого
термического поражениЯ и,  как  следствие,  тЯжелого  ожогового
шока;  удушьЯ  от  ожога  верхних дыхательных путей; отравлениЯ
окисью углерода; тЯжелым воздействием на психику. ‚о  втором  и
третьем  периодах ожоговой болезни у пораженных напалмом быстро
развиваетсЯ    тЯжелаЯ    ожоговаЯ     кахексиЯ;     отторжение
некротизированных   тканей   идет  медленно,  тЯжело  протекают
инфекционные  процессы  в  ожоговой  ране,   быстро   нарастает
вторичнаЯ анемиЯ, нарушаетсЯ функциЯ желез внутренней секреции.
Џосле  заживлениЯ  напалмовых  ожогов остаютсЯ обезображивающие
келоидные рубцы.
     ЏоследствиЯ  поражениЯ  напалмом  можно   смЯгчить,   если
пострадавшему  быстро и правильно оказать первую помощь. ‚ынесЯ
обожженного из очага горениЯ,  следует  снЯть  с  него  одежду.
Ќеобходимо  помнить при этом, что горЯщий напалм нельзЯ удалЯть
голыми руками; следует засыпать его  мокрой  землей,  покрывать
влажной  тканью  и  т.  п. …сли пострадавшего погрузить в воду,
напалм всплывет и будет гореть в воде,  а  погруженные  в  воду
горЯщие участки поверхности тела погаснут.
     ЏоражениЯ огнесмесЯми обычно протекают значительно тЯжелее
термических    поражений,    вызываемых    другими    агентами.
Џострадавших   следует   как   можно   скорее   доставлЯть    в
специализированные лечебные учреждениЯ.
     @CN1=•имические ожоги.
     •арактерной   особенностью   химических   ожогов  ЯвлЯетсЯ
отсутствие пузырей, что свЯзано с  разрушением  эпидермиса  при
воздействии химических агентов. Џоражающее действие агрессивных
веществ  начинаетсЯ  с  момента  соприкосновениЯ  с  тканЯми  и
завершаетсЯ по израсходовании химического агента, после чего  в
ране    остаютсЯ    вновь    образовавшиесЯ    органические   и
неорганические соединениЯ.
     •арактер некроза при химических  ожогах  зависит  от  вида
поражающего агента: после воздействиЯ кислот образуетсЯ плотный
сухой  струп (коагулЯционный некроз), при ожогах щелочами струп
в первые несколько часов влажный (колликвационный некроз).
     ’Яжесть поражениЯ в значительной мере зависит  от  времени
контакта  тканей  с агрессивным веществом: быстрое его удаление
существенно уменьшает вероЯтность развитиЯ глубоких  ожогов.  ‚
свЯзи   с  этим  перваЯ  помощь  в  подобных  ситуациЯх  должна
заключатьсЯ в обильном промывании пораженных  участков  большим
количеством   проточной   воды.   Џосле  удалениЯ  агрессивного
вещества тактика ведениЯ раны та  же,  что  и  при  термических
ожогах.
     @CN1=Џерегревание.
     Џерегревание,  или  тепловой удар, чаще всего отмечаетсЯ у
людей,  выполнЯющих  тЯжелую  физическую  работу  при   высокой
температуре  воздуха  в  тех  случаЯх,  когда  акклиматизациЯ к
жаркой среде еще не произошла либо при ослабленном  здоровье  в
результате  перенесенной  болезни  или  операции. ’епловой удар
ЯвлЯетсЯ тЯжелой травмой, котораЯ без адекватного  медицинского
вмешательства   может  привести  к  гибели  пострадавшего.  Џри
тепловом ударе вначале кожа  покрываетсЯ  липким  потом,  затем
становитсЯ  сухой,  горЯчей и багрово-красной. ’емпература тела
пострадавшего повышаетсЯ,  поражаетсЯ  теплорегулирующий  центр
головного  мозга.  Џсихомоторное  возбуждение сменЯетсЯ потерей
сознаниЯ и клонико-тоническими  судорогами.  ЏоЯвлЯетсЯ  рвота,
возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекациЯ. ‚ некоторых
случаЯх  отмечаютсЯ  параличи. ‡рачки пострадавшего расширены и
не реагируют на свет, глазные Яблоки  слегка  заведены  кверху.
Џульс  резко  учащен,  плохого  наполнениЯ,  кровЯное  давление
низкое.
     Џострадавшего  необходимо  перенести  в  более  прохладное
место и принЯть срочные меры длЯ его охлаждениЯ, а также давать
пить    холодную    подсоленую    воду.   Ќеобходима   активнаЯ
кислородотерапиЯ.   Џри   угнетении   или   остановке   дыханиЯ
целесообразно   применение   искусственной  вентилЯции  легких.
Џострадавшего необходимо поместить в лазарет, а при возможности
-- эвакуировать в госпиталь.
     Џри  солнечном  ударе  общее  перегревание  организма   не
обЯзательно.  Џострадавшие жалуютсЯ на общую слабость, головную
боль, головокружение, тошноту, иногда отмечаютсЯ рвота и понос.
‚  тЯжелых  случаЯх  возможны  возбуждение,  судороги,   потерЯ
сознаниЯ и кома.

        @CT1=Њ…•ЂЌЋ-•€Њ€—…‘Љ€… ЏЋђЂ†…Ќ€џ
     ЌесмотрЯ  на  подписание  большинством  стран  Љонвенции о
запрещении   разработки,   производства    и    распространениЯ
химического  оружиЯ,  опасность  применениЯ  этого  вида оружиЯ
массового  поражениЯ   сохранЯетсЯ.   ’ехнологиЯ   изготовлениЯ
высокотоксичных   соединении   уже   не   ЯвлЯетсЯ   достоЯнием
государственных военных органов, рЯд политических и религиозных
группировок  имеет  возможность  осуществлЯть   синтез   боевых
отравлЯющих   веществ  и  применЯть  их  длЯ  достижениЯ  своих
политических целей при совершении террористических актов.
     Ћпасность развитиЯ массовых отравлений у людей обусловлена
также тем, что до сих пор на военных складах находЯтсЯ  десЯтки
тысЯч  тонн  отравлЯющих веществ, накопленных за многие годы, а
безопасные технологии уничтожениЯ больших количеств отравлЯющих
веществ еще не отработаны.
     ђазрушение объектов военной техники и народного  хозЯйства
в  ходе  ведениЯ  боевых  действии или в результате катастроф и
аварий   может    сопровождатьсЯ    освобождением    химических
соединений,  обладающих  биологической активностью, что чревато
массовым поражением людей.
     Џри определенных условиЯх самые обычные  вещества,  в  том
числе  используемые  в  повседневной  практике,  могут  ЯвитьсЯ
причиной  тЯжелых  отравлений.  ‚месте  с   тем,   чаще   всего
отравлениЯ  возникают  от  сравнительно небольшой части (500 из
более  чем  пЯти  миллионов)  известных  на  сегоднЯшний   день
химических  соединений. Ќаибольшую опасность представлЯют собой
химические вещества в виде газов, поскольку они быстрее  прочих
веществ  попадают  через  дыхательные  пути в кровь и оказывают
токсическое действие.  ’оксичные  газообразные  продукты  могут
образовыватьсЯ  в  результате  горениЯ  рЯда  твердых  и жидких
веществ (пластимасс, лаков, красок и др. ).
     Љ химическим факторам следует отнести:
     @BQ=боевые отравлЯющие вещества;
     @BQ=Ядовитые технические жидкости, используемые в процессе
эксплуатации техники;
     @BQ=токсические газообразные продукты взрыва и горениЯ;
     @BQ=используемые  в  быту  и   промышленности   химические
соединениЯ, обладающие токсическими свойствами.
     Њехано-химические   поражениЯ   возникают   в   результате
одномоментного или последовательного  воздействиЯ  механических
повреждающих   факторов   и   химических   веществ,  обладающих
биологической активностью. Њожно выделить следующие  комбинации
воздействиЯ механических агентов и отравлЯющих веществ:
     @BQ=поражение,   при   котором   отравлЯющими   веществами
заражена только рана (раны);
     @BQ=поражение,  при  котором,   помимо   заражениЯ   раны,
наличествует     химическое    поражение    органов    дыханиЯ,
неповрежденных механически кожных покровов и др. ;
     @BQ=поражение, при котором раны не загрЯзнены  химическими
веществами, но пострадавший получил отравление.
     Њногие  химические  вещества  имеют  способность проникать
через поверхность неповрежденной кожи  (например,  органические
растворители)    и,   при   достижении   определенного   уровнЯ
концентрации,   оказывать   смертельно   опасное    токсическое
воздействие  на организм. Љроме того, органические растворители
могут  способствовать   проникновению   в   кровь   токсических
соединений, которые сами по себе не проникают через поверхность
кожи.  Ќаличие  ран  на  поверхности  кожи способствует резкому
увеличению резорбции химических веществ  и  ускорению  развитиЯ
отравлениЯ.
     ‚ течении патологического процесса при отравлениЯх принЯто
выделЯть две стадии:
     @BQ=токсикогенную,     охватывающую    времЯ    нахождениЯ
отравлЯющего  вещества  в  свободном   (несвЯзанном)   виде   в
организме пострадавшего;
     @BQ=соматогенную, отражающую последствиЯ действиЯ вещества
на организм,   сохранЯющиесЯ   после  свЯзываниЯ  или  удалениЯ
тканЯми организма токсиканта.
     „лЯ большинства боевых  отравлЯющих  веществ  перваЯ  фаза
интоксикации  непродолжительна.  Ќекоторые Ядовитые технические
жидкости  (этиленгликоль,  дихлорэтан  и  др.  ),   попадаЯ   в
организм,    в   течение   длительного   времени   подвергаютсЯ
биотрансформации с образованием более токсичных, по сравнению с
исходным,   метаболитов   -происходит    "летальный    синтез".
‘оответственно    и   содержание   лечебных   мероприЯтий   при
отравлениЯх различного генеза должно быть разным.
     ‘  практической  точки  зрениЯ,  огромное   значение   длЯ
оказаниЯ   медицинской   помощи  пострадавшим  имеет  временной
фактор: чем скорее будут определены пути поступлениЯ в организм
отравлЯющего вещества  и  его  химический  состав,  предпринЯты
адекватные    терапевтические   меры,   тем   выше   шансы   на
благоприЯтный исход.
     Ћтсутствие полноценной информации о  природе  отравлЯющего
вещества, наложение клинических картин отравлениЯ, механической
и   (или)   термической   травмы   делают   точную  диагностику
повреждениЯ   чрезвычайно    сложной    проблемой.    Џоложение
усугублЯетсЯ тем, что комбинированным механо-химическим травмам
обЯзательно  сопутствует  синдром  взаимного  отЯгощениЯ,  а по
своему  течению  и  исходам  они  отличаютсЯ  от  изолированных
поражений теми же факторами.
     Џри  комбинированных механо-химических травмхх развиваютсЯ
симптомы местного и общего (резорбтивного) действиЯ химического
агента, которые  зависЯт  от  токсикогенных  свойств  вещества,
дозы,  продолжительности воздействиЯ, площади поражениЯ и путей
проникновениЯ. „лЯ  сублетальных  и  минимально  летальных  доз
характерными  ЯвлЯютсЯ нарушениЯ адаптации по механизму стресса
в виде фазных реакций  тревоги,  защиты  и  истощениЯ.  ’иповой
реакцией  организма  на введение среднесмертельных доз ЯвлЯетсЯ
токсический шок,  который,  в  свою  очередь,  может  протекать
по-разному, с преобладанием эректильной или торпидной фазы.
     Ќе  всегда  легко  бывает  не  только  определить  дозу  и
химический состав отравлЯющего вещества, но  и  установить  сам
факт  заражениЯ.  Ќа  вероЯтность применениЯ химического оружиЯ
может  указывать  наличие  однотипных  жалоб   и   однообразных
изменений  у  пострадавших  при массовом поражении. Џри осмотре
области ранениЯ определенную информацию могут дать: присутствие
в ране, на  окружающих  ее  покровах  и  обмундировании  следов
отравлЯющего  вещества,  особенности самой раны и тканей вокруг
нее, несоответствие болевых  ощущений  пострадавшего  характеру
раны.   ‚спомогательными  методами  диагностики  могут  служить
химическаЯ индикациЯ отравлЯющего вещества в ране,  микроскопиЯ
гистологических срезов пораженной ткани, рентгенографиЯ области
ранениЯ.
     Ђлгоритм    действий    хирурга   в   случае   поступлениЯ
пострадавших с механо-химическими поражениЯми зависит,  главным
образом,  от  наличиЯ  или  отсутствиЯ открытых дефектов кожных
покровов. Љак указывалось выше,  резорбциЯ  химических  веществ
через открытые раны резко увеличиваетсЯ, и степень интоксикации
может  возрастать многократно. ‘ледовательно, в таких ситуациЯх
необходимо как можно скорее  провести  хирургическую  обработку
ран,  котораЯ в этом случае ЯвлЯетсЯ одновременно и лечебным, и
профилактическим  мероприЯтием,  направленным   на   уменьшение
степени интоксикации организма.
     Џри  наличии  механо-химического поражениЯ количество ран,
подлежащих обработке, увеличиваетсЯ. ’очечные  пулевые  ранениЯ
можно  считать незараженными, осколочные же ранениЯ, зараженные
отравлЯющими веществами, должны быть  хирургически  обработаны,
по  возможности  с  удалением всех инородных тел. Џеред началом
хирургической обработки следует провести дегазацию  поверхности
кожи   вокруг  раны  и  промывание  самой  раны  (например,  2%
раствором хлорамина). Ћперационное поле обрабатываетсЯ  обычным
способом.   ‚се   манипулЯции   в   зараженных   ранах  следует
производить только в  перчатках.  ‚  процессе  операции  каждые
15-20   мин.   перчатки   должны   обрабатыватьсЯ  дегазирующей
жидкостью и периодически менЯтьсЯ. Џри хирургической  обработке
ран, зараженных отравлЯющими веществами, удалению подлежат Явно
нежизнеспособные  участки  тканей и кожи. Џри наличии признаков
дерматита не следует  иссекать  на  большом  протЯжении  кожные
покровы,    подвергшиесЯ   воздействию   отравлЯющих   веществ,
поскольку  это  может  привести  к   значительному   увеличению
размеров  раны.  Џодкожно-жироваЯ  клетчатка  хорошо удерживает
отравлЯющие   вещества,   особенно   на   участках,    лишенных
кровоснабжениЯ,  поэтому  ее  следует  удалЯть.  €ссечение мышц
должно  проводитьсЯ  радикально  --  в   свЯзи   с   тем,   что
сократившиесЯ  их  участки могут втЯнуть в глубину раны частицы
отравлЯющего вещества. ЋтравлЯющие вещества  при  попадании  на
кровеносные  сосуды могут вызвать кровотечение. Џоэтому артерии
и   вены,    подвергшиесЯ    действию    отравлЯющих    веществ
кожно-нарывного  действиЯ,  подлежат  перевЯзке  на протЯжении.
Џервичный шов сосудов в зараженной ране  не  производитсЯ.  Џри
загрЯзнении   нервов   отравлЯющими  веществами  проводитсЯ  их
обработка дегазирующими растворами, после чего нервы укрываютсЯ
здоровыми  тканЯми.  Ћбработка  костей  должна   сопровождатьсЯ
тщательным   удалением   отломков,   концы  костей,  зараженные
отравлЯющими  веществами,  опиливаютсЯ  в   пределах   здоровых
тканей.  •ирургическаЯ обработка ран, загрЯзненных отравлЯющими
веществами,   должна   осуществлЯтьсЯ   настолько   радикально,
насколько  позволЯет  анатомо-топографические  особенности зоны
поражениЯ.
     ђазличные отравлЯющие вещества неодинаково влиЯют на ткани
в ране и на течение раневого  процесса.  ‚  свЯзи  с  этим  при
лечении   ран,   зараженных  отравлЯющими  веществами,  следует
исходить из особенностей конкретного токсического агента.
     @CN1=Ѓоевые отравлЯющие вещества.
     @CN1=ЋтравлЯющие вещества нервно-паралитического действиЯ.
     Љ настоЯщим  веществам  относЯтсЯ  производные  фосфоновой
кислоты   (семейство   веществ[$],   зарин,   зоман),  основным
механизмом поражающего действиЯ которых ЯвлЯетсЯ  ингибирование
холинэстеразы   центральных  и  периферических  холинергических
синапсов.
     ‡арин и зоман проникают в организм, главным образом, через
дыхательные пути. ‚ещества класса [$] хорошо проникают и  через
неповрежденную  кожу. ЋтравлЯющие вещества данного класса могут
попадать также через загрЯзненные  раневые  поверхности  или  с
пищей и водой в желудочно-кишечный тракт.
     Ћсобенности  работы  хирурга  при  поражении  отравлЯющими
веществами  нервно-паралитического   действиЯ   заключаютсЯ   в
следующем.   Џриступать  к  выполнению  хирургического  пособиЯ
следует только после  осуществлениЯ  мероприЯтий  по  дегазации
кожных   покровов   пострадавшего  и  принЯтиЯ  мер  антидотной
терапии. ‘овременные отравлЯющие  вещества  способны  проникать
даже  через  силиконовые  и  резиновые  перчатки,  что повышает
опасность поражениЯ сотрудников медицинской службы. Џоэтому  по
ходу   оперативного   вмешательства   целесообразно   проводить
обработку перчаток  и  инструментов  дегазирующими  жидкостЯми,
периодически  осуществлЯть  смену перчаток. Џри оказании помощи
такого рода пострадавшим  личному  составу  медицинской  службы
рекомендуетсЯ  применЯть  профилактические  антидоты  Џ-6.  „лЯ
лечениЯ  отравлений  применЯют  антидоты   (дипироксим,   афин,
токсогонин, изонитрозин, пралидоксим и др. ), холиноблокирующие
вещества  (атропин, скополамин), анальгетики (морфин, промедол,
новокаин), транквилизаторы и антидепрессанты.
     Ќеобходимо учитывать, что у  пострадавших  с  ранениЯми  и
поражениЯми   отравлЯющими   веществами  нервно-паралитического
действиЯ  даже  на  фоне  проведениЯ  патогенетической  терапии
отдельные  проЯвлениЯ  отравлениЯ  будут  оставатьсЯ  в течение
длительного времени. ‚следствие гиперсаливации  и  бронхоспазма
может  быть  затруднена  интубациЯ  трахеи, на фоне токсической
кардиодистрофии  возможно  развитие  острой   сердечно-легочной
недостаточности.      Џоражение     отравлЯющими     веществами
нервно-паралитического  действиЯ  может  маскировать   закрытые
травмы головного и спинного мозга.
     “читываЯ,  что интоксикациЯ развиваетсЯ чрезвычайно быстро
(летальные исходы возможны уже в  течение  первого  часа  после
отравлениЯ),  а скорость всасываниЯ отравлЯющих веществ данного
класса очень высока,  обработку  раневых  поверхностей  следует
проводить в возможно более короткие сроки после поражениЯ.
     @CN1=ЋтравлЯющие вещества кожно-нарывного действиЯ.
     •имические   вещества  кожно-нарывного  действиЯ  вызывают
воспалительно-некротические  изменениЯ  в  местах  контакта   с
кожным   покровом   и   слизистыми   оболочками.  Љ  веществам,
вызывающим такого  рода  изменениЯ  в  местах  проникновениЯ  в
организм, относЯтсЯ несколько разновидностей иприта (сернистый,
азотистый и кислородный) и люизит.
     €приты  представлЯют  собой  маслЯнистые жидкости, имеющие
низкую летучесть. Ћни могут поступать в организм  через  кожные
покровы,    дыхательные    пути,   слизистую   оболочку   глаз,
желудочно-кишечный  тракт.  Ћсобенностью  ипритов  ЯвлЯетсЯ  их
высокаЯ  липотропность.  Џри поражении кожи ипритами отмечаетсЯ
достаточно  длительный  (несколько  часов)  период  от  момента
повреждениЯ  до манифестации проЯвлений. Џроникновение вещества
через раны происходит существенно быстрее. “же через  2-4  часа
после  поражениЯ  поЯвлЯетсЯ  отечность  и гиперемиЯ окружающих
рану тканей.  Љ  исходу  первых  суток  развиваетсЯ  выраженный
воспалительный     процесс,    содержимое    раны    становитсЯ
серозно-геморрагическим. ‚округ раны поЯвлЯютсЯ пузыри, которые
впоследствии сливаютсЯ друг с другом. ‘ледующий этап -- быстрое
формирование Язв. ЊЯгкие ткани  при  поражении  ипритами  имеют
сниженную  регенераторную  способность.  ‡аживление  таких  ран
происходит более медленно. Џри заражении открытых  ран  следует
ожидать  поЯвлениЯ вторичных осложнений. ‡агрЯзнение обнаженных
костных  отломков  ипритом   резко   повышает   риск   развитиЯ
остеомиелита.
     ђезорбтивное действие ипритов проЯвлЯетсЯ общей слабостью,
апарией,  снижением Ђ„, поЯвлением высокой лихорадки, развитием
энтероколита.  ‚  тЯжелых  случаЯх  --  судорог  и  коматозного
состоЯниЯ.  ‚се  разновидности  иприта  обладают  алкилирующими
свойствами и,  вследствие  этого,  оказывают  радиомиметическое
действие.   €приты   вызывают   выраженное  угнетение  ретикула
эндотелиальной  системы.   €нгалЯционные   поражениЯ   ипритами
приводЯт   к  возникновению  тЯжелых  бронхопневмоний,  имеющих
плохой   прогноз,   и   развитию   легочной    недостаточности.
Ћтличительной  особенностью отравлениЯ ипритом ЯвлЯетсЯ наличие
выраженных отдаленных  последствий  --  длительно  незаживающих
Язв,   патологических   видов  рубцов  в  местах  проникновениЯ
вещества, истощениЯ и др.
     Ђнтидотной терапии при поражении ипритами не существует.
     Ћтносительно  невысокаЯ  скорость  проникновениЯ   ипритов
через кожные покровы при раннем поступлении пострадавших на ЏЊЏ
кораблЯ   (части)  дает  возможность  посредством  обмываниЯ  и
дегазации  кожных   покровов   снизить   количество   вещества,
проникающего   в  организм.  Џолоскание  полости  рта,  глотки,
промывание  желудка  позволЯют  удалить   иприт,   попавший   в
желудочно-кишечный тракт. Џосле промываниЯ желудка следует дать
пострадавшему активированный уголь.
     ќритематозные   поражениЯ  лечатсЯ  посредством  наложениЯ
влажно-высыхающих   повЯзок,    мазей    с    глюкокортикоидами
(преднизолоноваЯ, гидрокортизоноваЯ и др. ). Џокрышки пузырей и
экссудат  удалЯют,  после  чего  накладывают  влажно-высыхающие
повЯзки с растворами антисептиков.
     Џораженные ипритом слизистые оболочки обрабатывают водными
растворами  и  маслЯными  эмульсиЯми  красителей  (метиленового
синего,  бриллиантового  зеленого). Њогут применЯтьсЯ вещества,
стимулирующие регенерацию мЯгких тканей (5% линимент  дибунола,
мазь ‚ишневского).
     Џо    своему    местному    и    резорбтивному    действию
мышьЯкосодержащее вещество люизит сильно отличаетсЯ от ипритов.
     Џри  попадании  на   поверхность   кожи   люизита   первые
проЯвлениЯ  поражениЯ  наступают  существенно  быстрее, чем при
поражении  ипритами.   “же   через   10-20   мин.   развиваетсЯ
Ярко-розоваЯ  эритема  с выраженным отеком подкожной клетчатки,
поЯвлЯетсЯ  чувство  жжениЯ  и  боли.  ‡атем  на  этих   местах
формируютсЯ  пузыри,  которые впоследствии лопаютсЯ, после чего
обнажаетсЯ дно Язв с точечными кровоизлиЯниЯми.  ‚  отличие  от
ипритных  поражений,  в  этих  Язвах  гранулЯционный вал развит
хорошо.   •арактерным   ЯвлЯетсЯ   наличие    лимфангоитов    и
лимфаденитов.    Ћднако   люизит   не   оказывает   выраженного
угнетающего воздействиЯ на  репаративные  процессы,  заживление
ран и Язв происходит достаточно быстро.
     ‹юизит   хорошо   проникает   через  кожные  покровы.  Џри
всасывании больших доз вещества в кровь  наступает  токсический
шок,  возникает  поражение  печени,  почек,  нервных окончаний.
Ћбщетоксическое действие  люизита  главным  образом  свЯзано  с
поражением   ферментных   систем,  богатых  тиоловыми  группами
(гидролазы, дегидрогеназы, оксидазы и др. ), в свЯзи с чем  его
относЯт к тиоловым Ядам.
     „лЯ   лечениЯ   отравлений   люизитом   следует  применЯть
комплексообразователи -- унитиол,  который  можно  наносить  на
кожу  и раневые поверхности, вводить подкожно, внутримышечно и,
в тЯжелых случаЯх, -- внутривенно.
     @CN1=ЋтравлЯющие вещества удушающего действиЯ.
     Ћсновными представителЯми этого вида  отравлЯющих  веществ
ЯвлЯютсЯ  фосген  и  дифосген. ‚ настоЯщее времЯ в странах ЌЂ’Ћ
фосген и дифосген не производЯтсЯ, однако эти вещества (а также
близкие к ним) находЯт широкое применение как полуфабрикаты  на
многих химических производствах.
     ЏоражениЯ   личного  состава  при  применении  отравлЯющих
веществ удушающего действиЯ происходит ингалЯционным путем.
     ЉлиническаЯ  картина  поражениЯ  зависит  от  концентрадии
пульмотоксиканта   в   воздухе.  Џри  малых  его  концентрациЯх
возникают  токсические  катары  верхних  дыхательных  путей   и
кератоконъюнктивиты,      при     токсических     концентрациЯх
-бронхопневмонии и токсический отек  легких,  химические  ожоги
верхних   дыхательных  путей  и  легочной  ткани.  Џри  высокой
концентрации  поражающего  вещества  в  воздухе  смерть   может
произойти из-за удушьЯ, имеющего рефлекторный характер.
     Џри   поступлении   пострадавших  с  тЯжелыми  поражениЯми
отравлЯющими веществами данного класса в первую очередь следует
осуществлЯть лечение проЯвлений токсического  отека  легких,  и
только после этого -- хирургической патологии.
     „лЯ оказаниЯ помощи пострадавшим этой категории используют
противодымную     смесь,     летучий     анестетик     фицилин,
транквилизаторы,  антигистаминные  препараты,  глюкокортикоиды.
‹ечение  тЯжелых  форм  поражений проводЯт следующим образом: с
целью  разгрузки   малого   круга   кровообращениЯ   на   бедра
накладывают   жгуты,  вводЯт  сердечные  гликозиды,  мочегонные
препараты и  антигистаминные  препараты.  ‚  некоторых  случаЯх
показано  кровопускание  в  объеме  250-300 мл. ‘ледует давать,
пропускаЯ предварительно через  пеногасители  (антифомксилан  и
этиловый  спирт), обогащенную кислородом воздушную смесь (40-60
об. %).
     @CN1=ЋтравлЯющие вещества раздражающего действиЯ.
     Љ ним относЯтсЯ Ядовитые  дымы,  которые,  воздействуЯ  на
слизистые  оболочки  глаз  и верхних дыхательных путей, в малых
концентрациЯх   вызывают   острые    нарушениЯ    рефлекторного
характера.   Џроникновение   высоких  концентраций  отравлЯющих
веществ  такого  рода  в  дыхательные  пути  вызывает  развитие
токсической бронхопневмонии и отека легких.
     Љ  отравлЯющим  веществам раздражающего действиЯ относЯтсЯ
адамсит и другие "полицейские газы".  Ћни  вызывают  выраженный
слезоточивый   эффект,   поражают  слизистую  оболочку  верхних
дыхательных путей, вызываЯ кашель и загрудинные  боли.  ‚  рЯде
случаев  могут  возникнуть  токсическаЯ  бронхопневмониЯ и отек
легких. Џри попадании в желудочно-кишечный тракт  эти  вещества
не вызывают развитие острого гастрита, при попадании на кожу --
развитиЯ    эритиматозного   дерматита.   ‡агрЯзнение   раневых
поверхностей  отравлЯющими  веществами  раздражающего  действиЯ
приводит  к усилению воспалительных Явлений и болевых ощущений,
однако выраженного их отрицательного  влиЯниЯ  на  репаративные
процессы в ранах не отмечаетсЯ.
     @CN1=ЋтравлЯющие вещества общеЯдовитого действиЯ.
     “казанные  вещества  обладают  сродством  к биологическому
железу, содержащемусЯ в цитохромовых ферментах,  гемоглобине  и
миоглобине.  Љлассические  представители этой группы -синильнаЯ
кислота, хлорциан, окись  углерода  и  нитрогазы.  Љроме  того,
общетоксическими   свойствами   обладают  некоторые  компоненты
ракетных топлив, например, гидразин.
     ђЯд производных синильной кислоты ЯвлЯетсЯ полуфабрикатами
в производстве минеральных удобрений, что может быть источником
серьезной   опасности   при   несоблюдении    правил    техники
безопасности или при аварии.
     ЋтравлЯющие  вещества  общеЯдовитого  действиЯ  попадают в
организм  человека  главным   образом   посредством   ингалЯции
зараженного  воздуха,  но  могут  попадать  также  через кожу и
слизистые оболочки.
     Ќа  фоне  выраженных   общетоксических   Явлений   (резкаЯ
головнаЯ боль, головокружение, судороги, брадикардиЯ, тахипноэ,
повышенное Ђ„, расширенные зрачки и т. д. ) смерть пострадавших
наступает  довольно быстро. Џоэтому в случаЯх механо-химических
поражений   в   первую    очередь    необходимо    осуществлЯть
терапевтические  мероприЯтиЯ  по  лечению  отравлениЯ, и только
затем -- хирургическую  обработку  ран  и  лечение  травм.  „лЯ
лечениЯ  отравлений цианидами, синильной кислотой и хлорцианами
необходимо осуществлЯть следующие группы мероприЯтий:
     @BQ=посредством    введениЯ    метгемоглобинообразователей
(амилнитрита,  табельного  антидота  антициана, нитрита натриЯ)
реактивировать цитохромоксидазу;
     @BQ=с  помощью   донаторов   серы   (тиосульфата   натриЯ)
проводить окисление циан-иона;
     @BQ=посредством   введениЯ   растворов   глюкозы,  ќ„’Ђ  и
гепарина нейтрализовать циан-ион.
     ‘о  стороны  ран  при   местных   поражениЯх   характерным
признаком  ЯвлЯетсЯ  Ярко-краснаЯ окраска слизистых оболочек, а
также крови, истекающей из ран. Љак  правило,  заживление  ран,
зараженных   отравлЯющими  веществами  общеЯдовитого  действиЯ,
проходит гладко.
     @CN1=ЋтравлЯющие вещества психотомиметического действиЯ.
     ЋтравлЯющие вещества, вызывающие психические  расстройства
без     выраженных     соматических     проЯвлений,    называют
психотомиметическими. Ћсновным их представителем ЯвлЯетсЯ  [$],
вызывающий  развитие различных форм психических нарушений -- от
состоЯниЯ  оглушенности   (при   легкой   степени   поражениЯ),
галюциногенного  делириЯ  (при  поражениЯх  средней степени) до
комы (при тЯжелых поражениЯх).
     „анные вещества принадлежат к  разным  классам  химических
соединений:  это  производные  индола, триптамина, лизергиновой
кислоты и др. Џри тЯжелых поражениЯх они  вызывают  у  человека
острый  интоксикационный психоз с Яркими зрительными, слуховыми
и иными галлюцинациЯми.  Ќа  этом  фоне  неадекватные  поступки
пораженных    могут   приводить   к   возникновению   вторичных
механических  повреждении.  Ќекоторые  из  отравлЯющих  веществ
этого  рода  вызывают  также  эйфорию, каталепсию, расстройство
вегетативных  функций  (гиперсаливацию,   расширение   зрачков,
гипертермию, тахикардию, колебаниЯ Ђ„).
     @CN1=’оксинное оружие.
     „о   настоЯщего   времени   токсинное  оружие  состоит  на
вооружении  в  рЯде  стран.  Џо  своему  происхождению  токсины
разделЯют    на    микробные    (ботулотоксины,    столбнЯчные,
стафилококковые и др. ), растительные (рицин и др. ) и животные
(кобротоксин, виперотоксин и др. ). ‚се вышеназванные  вещества
обладают  чрезвычайно  высокой  токсичностью,  быстро  вызывают
смерть постращавшего. Џопадание токсинов  на  раны  приводит  к
быстрому  всасыванию  вещества  в  кровь.  ‹ечение проводитсЯ с
использованием специфических сывороток.
     @CN1=џдовитые технические жидкости.
     ‚   настоЯщую   группу   входЯт    химические    вещества,
используемые в процессе эксплуатации техники. Џо своему составу
Ядовитые технические жидкости делЯтсЯ на следующие группы:
     @BQ=одно-   и   двухатомные   спирты   (метанол,   этанол,
этиленгликоль);
     @BQ=углеводороды    --    ароматические,    хлорированные,
фторированные     (бензол,    толуол,    ксилол,    дихлорэтан,
четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, перхлорэтилен и др. );
     @BQ=элементоорганические      и      иные       соединениЯ
(тетраэтилсвинец. трикрезилфосфат и др. ).
     џдовитые   технические   жидкости   используютсЯ   и   длЯ
приготовлениЯ охлаждающих, противообледенительных  и  тормозных
смесей, в качестве топливных присадок и длЯ иных целей.
     „остаточно  часто  отравление  этими жидкостЯми происходит
при употреблении их вместо алкогольных напитков.  Џри  разливах
Ядовитых технических жидкостей, особенно в закрытых помещениЯх,
создаютсЯ   условиЯ   длЯ   ингалЯционного   и   транскутанного
поступлениЯ токсических веществ в организм. Џри  контакте  этих
жидкостей  с  кожей  возникают токсические дерматиты, вплоть до
отслойки эпидермиса.
     Џри  оказании  помощи  пострадавшим   с   комбинированными
поражениЯми,   когда  одним  из  поражающих  факторов  ЯвлЯетсЯ
ЯдовитаЯ техническаЯ жидкость, лечение в первую очередь  должно
быть   направлено   на   удаление  токсиканта  из  организма  и
купирование проЯвлений интоксикации.
     “читываЯ    относительно     большую     продолжительность
токсикогенной   стадии   отравлениЯ  при  поражениЯх  Ядовитыми
техническими  жидкостЯми,  одной  из  основных  целей   лечениЯ
отравлений   ЯвлЯетсЯ   удаление   токсического   вещества   из
организма. „лЯ этого осуществлЯют очищение  желудочно-кишечного
тракта   различными   методами  (стимулЯциЯ  рвоты,  промывание
желудка, клизмы, слабительные), проводЯт форсированный  диурез.
‚   лечебных  учреждениЯх  возможно  применение  более  сложных
методов  искусственной  детоксикации.  Њетоды,  основанные   на
разведении  и  замещении  крови  и лимфы (эфферентной терапии),
включают:   гемодилюцию   посредством   введениЯ    инфузионных
препаратов,    плазмозамещение,   замещение   крови,   перфузию
лимфатической системы. •ороший эффект дает применение экстра- и
интракорпоральных методов детоксикации  посредством  диализа  и
фильтрации   крови  и  лимфы:  гемо-,  плазмо-  и  лимфодиализ,
ультрафильтрациЯ,  гемофильтрациЯ,  перитонеальный  и  кишечный
диализ.  ’акже  могут  быть  использованы методы, основанные на
сорбции  (гемо-,  плазмо-  и  лимфосорбциЯ),   ультрафиолетовое
облучение крови и использование электрохимически активированных
растворов.
     ќксплуатациЯ   ракетной  техники  сопрЯжена  с  опасностью
поражениЯ   личного   состава   токсичными    и    агрессивными
компонентами   ракетных   топлив  (жидких  и  твердых).  †идкие
ракетные топлива по свому составу  подразделЯютсЯ  на  одно-  и
двухкомпонентные.    „вухкомпонентные    топлива   состоЯт   из
окислителЯ и  горючего.  ‚  качестве  окислителей  используютсЯ
окислы  азота, азотнаЯ кислота, перекись водорода, озон, жидкий
кислород, соединениЯ фтора и  др.  ;  в  качестве  горючего  --
гидразин   и   его   производные,  углеводороды  нефти,  амины,
бороводород, жидкий водород и др. ‚ качестве твердого ракетного
топлива используютсЯ, главным образом, баллистные  и  кордитные
пороха на основе нитроцеллюлозы.
     Џри   пусках  твердотопливных  ракет  у  личного  состава,
обслеживающего установки, возможны  интоксикации  газообразными
продуктами   сгораниЯ.  Џри  возникновении  аварийных  ситуаций
окислители жидких ракетных  топлив  вызывают  химические  ожоги
кожи и токсический отек легких. Ќаиболее часто используемый вид
ракетного горючего -гидразин -- обладает местным раздражающим и
общим  резорбтивным действием на организм. Џо своим токсическим
свойствам относЯщийсЯ к  общеЯдовитым  веществам,  он  вызывает
тЯжелые  поражениЯ  нервной  системы и печени. Џри попадании на
кожу   гидразин   вызывает   развитие    эритематозно-буллезных
дерматитов. Џри определенных условиЯх смесь гидразина и воздуха
взрывоопасна, может самовоспламенЯтьсЯ.
     @CN1=Ћкись углерода и газообразные продукты горениЯ.
     Ћкись углерода -- наиболее распространенный токсичный газ,
вызывающий  гемическую  гипоксию  у  пораженных.  Њеханизм  его
поражающего действиЯ обусловлен  способностью  оксида  углерода
образовывать прочные свЯзи с гемоглобином.
     Ћкись  углерода  образуетсЯ при неполном сгорании топлива,
во времЯ пожаров, при взрывах боеприпасов.  ‚  выпускных  газах
карбюраторных двигателей, помимо окиси азота, содержатсЯ окислы
азота,  обладающие  пневмотоксическими  свойствами,  и двуокись
углерода с наркотическим действием.
     Ћсновным  поражающим  фактором  боеприпасов,   снарЯженных
взрывчатыми  веществами,  ЯвлЯетсЯ, безусловно, взрывнаЯ волна,
вызывающаЯ контузии, закрытые и открытые повреждениЯ  тканей  и
органов,  но, кроме того, при взрыве тринитротолуола образуютсЯ
газообразные продукты, содержащие до 60%  окиси  углерода,  при
взрыве пороха -- до 4%, при сгорании напалма -- 15%. ќто служит
основанием   длЯ   того,   чтобы   все   поражениЯ,  получаемые
пострадавшими   при   взрыве   боеприпасов,   расценивать   как
комбинированные.  ‚о  многих случаЯх у пострадавших при взрывах
развиваетсЯ   коматозное   состоЯние,   ЯвлЯющеесЯ   следствием
отравлениЯ газообразными продуктами взрыва.
     Џри   оказании   помощи   таким   пострадавшим  необходимо
проводить  кислородотерапию  с  применением  воздушной   смеси,
увлажненной     парами    спирта,    а    также    осуществлЯть
оксигенобаротерапию. „лЯ снижениЯ  концентрации  метгемоглобина
следует  вызывать  рвоту, внутривенно вводить тиосульфат натриЯ
(20-30 мл 30% раствора), проводить форсированный диурез.
     Ћтносительно новым видом  вооружениЯ  ЯвлЯютсЯ  боеприпасы
объемного  взрыва,  по  своей  разрушительной  силе сравнимые с
тактическим Ядерным  оружием.  €х  поражающие  факторы  --  это
ударнаЯ  волна,  высокаЯ  температура  и  действие газообразных
продуктов  взрыва.  Џри   взрывах   бое