зывают смерть, или которые периодически встречаются у здоровых людей1? Необходимо также сравнивать мертвых субъектов и больных, учитывая старый принцип, формулировавшийся уже в Sepulchretum: поражения, свойственные любому телу, определяют если не причину, то, по крайней мере, местоположение болезни и, возможно, ее природу; те же, что при аутопсии отличаются друг от друга, принадлежат порядку следствия, симпатического отношения или осложнения2. Наконец, противоречие между тем, что наблюдают в пораженном органе и тем, что знают о его нормальном функционировании: необхо- _____________ 1 Morgani, Recherches anatomiques (ed. de l'Encyclopedie des Sciences medicales, 7 section, t. VII), p. 17. 2 Th. Bonet, Sepulchretum (Preface); этот принцип был напомнен Morgagni (ibid., p. 18). 206 димо постоянно "сравнивать эти точные и подлинные феномены здоровой жизни каждого органа с расстройствами, которые каждый из них демонстрирует при его поражении"1. Но свойство клинико-анатомического опыта состоит в том, чтобы применять диакритический принцип к измерению куда более сложному и проблематичному -- тому, где начинают артикулироваться опознаваемые формы истории патологии и видимые элементы, которым она позволяет проявиться в однажды законченном виде. Корвизар мечтает заменить старый трактат 1760 года текстом, базовой и абсолютной книгой по патологической анатомии, которая будет называться: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica invesfigatis et per anatomen confirmatis2. Эту клинико-анатомическую согласованность, которую Корвизар воспринимает в смысле подтверждения нозологии аутопсией, Лаеннек определяет в противоположном направлении -- в виде согласования поражения с симптомами, которые оно вызывает: "Патологическая анатомия есть наука, имеющая целью познание видимых поражений, которые состояние болезни производит в органах человеческого тела. Вскрытие трупов есть средство достижения этого знания, но чтобы достичь прямой пользы... следует его соединить с наблюдением симптомов или нарушений функций, совпадающих с каждым типом поражения органов"3. Необходимо, таким образом, чтобы медицинский взгляд следовал пути, который до сих пор для него не был открыт: вертикальному пути, _____________ 1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques, du caeur et des gros vaisseaux (Paris, 1818), Discours pieliminaire, p. XII. 2 "О местонахождении и причинах болезней, по внешним проявлениям обнаруженных и анатомически подтвержденных"(лат. --Примеч. перев.) -- Corvisart, lос. cit., p. V. 3 Laennec, article "Anatomie pathologique", Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, p. 47. 207 идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь, который ведет от того, что проявляется, к тому, что скрыто, пути, который нужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы до другой, определить сплетение существенных необходимостей. Медицинский взгляд, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей и симптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместиться вдоль третьего измерения. Таким образом будет определен клинико-анатомический объем. Взгляд углубляется в пространство, которое ему презентируется для задачи осмотра. Клинический разбор в своей первичной форме содержит в себе внешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что он разбирает, упорядочивает и определяет сродство. В клинико-анатомическом опыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и, выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигается среди ее объемов, обрисовывая их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в их глубину. Болезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то там на поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемым совпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений, образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов, объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можно проследить шаг за шагом. Это более не патологическое пространство, заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, становящееся больным. В первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет только о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Не оставался ли врач XVII И XVIII веков "на расстоянии" от своего больного? Не рассмат- 208 ривал ли он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственно видимые признаки, выслеживая феномены без контакта, без пальпации, без аускультации, угадывая внутреннее лишь с помощью внешних меток? Не зависело ли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того, что врач приблизился к больному, что он протянул руку и приложил ухо, что таким образом изменяя масштаб, он стал замечать то, что существовало непосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, он мало-помалу приходил к "проходу с другой стороны" и обнаруживал болезнь в тайной глубине тела? Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическая сдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количество требований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными: прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более и более значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные, отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этим предполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: их большая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объекту раскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, что субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разом для всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение какой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить свою дистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя форму взаимного соответствия. Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старой теории познания, достоинства и недостатки ко- 209 торой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализ обнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации: он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, которая заставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие возможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы их определить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, на модальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; на формы концептуализации, которые он должен использовать и которые квалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано, предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным объектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно познаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не просто продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более или менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого врача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результат коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний. Доказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозицию познания, обнаруживается в том факте, что знания, принадлежащие порядку клинико-анатомической медицины, не формируются тем же образом и следуя тем же правилам, что в чистой и простой клинике. Речь идет не о той же самой, чуть более улучшенной игре, но о другой игре. Вот некоторые из этих новых правил. 210 Клиническая анатомия заменяет метод симптоматических идентичностей на анализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явные проявления всегда оставляют запутанными болезненные формы, различие которых может показать лишь патологическая анатомия. Ощущение удушья, внезапное сердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание, внезапные пробуждения, кахетическая бледность, чувство давления и сжатия в перикардиальной области, тяжесть и онемение в левой руке -- явственно означают болезни сердца, в которых одна анатомия может различить перикардит (поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечную субстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своих сухожильных или фиброзных отделах)1. Совпадение или, по крайней мере, регулярная последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотря на нозографов, их идентичности, потому что аутопсия показывает в одном случае поражение слизистой мембраны, а в другом -- поражение паренхимы, которое может достигать изъязвления2. Напротив, следует объединить как принадлежащие одной локальной ячейке туберкулез и кровохаркание, между которыми такая симптоматология как у Соважа не обнаруживала достаточной частотной связи, чтобы их объединить. Сочетание, которое определяет патологическую идентичность, обретет значение лишь для локально разделенного восприятия. Это свидетельствует, что медицинский опыт вскоре заменит регистрацию частотности локализацией фиксированных точек. Симптоматическое течение легочной лихорадки представляют кашель, трудности дыхания, упадок, истощающая лихорадка и, иногда, гнойная мокрота. Но никакой из _____________ 1 Corvisart, loc. cit. 2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris, 1810). 211 этих видимых вариантов не является абсолютно необходимым (существуют больные туберкулезом, которые не кашляют), а их порядок появления на сцене не строг (лихорадка может появиться поздно или развернуться лишь в самом конце развития). Единственный постоянный феномен, необходимое и достаточное условие, чтобы в этом случае был туберкулез -- повреждение легочной паренхимы, которая при аутопсии "оказывается в большей или меньшей степени усыпанной язвенными очагами. В некоторых случаях они столь многочисленны, что легкое кажется состоящей из них альвеолярной тканью. Эти очаги пересекаются большим количеством рубцов: в соседних отделах обнаруживаются более или менее обширные уплотнения"1. Поверх этих фиксированных точек симптомы скользят и исчезают. Вероятности, которые клиника для них использовала, уступают дорогу единственной необходимой импликации, принадлежащей не порядку временной частотности, но порядку локального постоянства: "Следует рассматривать как чахоточных лиц, у которых нет ни лихорадки, ни похудания, ни гнойной мокроты. Довольно того, чтобы легкие были задеты поражением, которое направлено к их деструкции или изъязвлению: чахотка и есть само это поражение"2. Связанная с этой фиксированной точкой хронологическая серия симптомов приводится в соответствие форме вторичных феноменов с разветвлением пораженного пространства и со свойственной ему неизбежностью. Изучая "странное и необъяснимое" развитие некоторых лихорадок, Пети систематически сопоставляет таблицы наблюдений, относящиеся к течению болезни, и результаты аутопсий: последовательность кишечных, _____________ 1 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 174. 2 G.-L. Bayle, loc. cit., p. 8--9. 212 желудочных, лихорадочных, железистых и самих мозговых знаков должна быть первично связана в своей целостности с достаточно сходным "поражением кишечной трубки". Речь всегда идет об области клапана червеобразного отростка. Он покрыт венозными пятнами, раздут во внутреннем направлении, соответствующие ему железы брыжеечного сегмента увеличены, темно-красного или синеватого цвета, глубоко налиты кровью и забиты. Если болезнь длилась долго, можно допустить присутствие тлетворного действия на пищеварительный канал, функции которого поражаются первыми. Отсюда до "общности системы" этот агент "передается через абсорбцию в железах брыжейки и лимфатической системе" (в связи с чем возникают вегетативные расстройства) и, "в особенности, к мозговым или нервным элементам" -- это то, что объясняет сонливость, притупление сенсорных функций, делирий и фазы коматозного состояния1. Последовательность форм и симптомов появлялась, таким образом, как просто хронологический образ более сложного сплетения: пространственно-временного разветвления от первичного поражения ко всей органической жизни. Анализ клинико-анатомического восприятия выявляет, таким образом, три отсылки (к локализации, очагу и первичности), которые модифицируют сугубо временной клинический разбор. Органическая разметка, позволяющая установить фиксированные, но древовидные точки, не отменяет глубины патологической истории к выгоде чистой анатомической поверхности. Она вводится в размеченный объем тела, впервые заставляя в медицинском мышлении сосуществовать патологическое время и осязаемый обзор органических масс. В таком, и только таком случае, патологическая анатомия _____________ 1 M.-A.Petit, Traite de lafievre entero-mesenterique (Paris, 1813), в особенности р. 132--141. 213 вновь обнаруживает идеи Моргани, и, с другой стороны, -- Боне: самостоятельное органическое пространство со своими изменениями, путями и собственной артикуляцией начинает дублировать натуральное или знаковое пространство нозологии и требует, чтобы оно ему в основном соответствовало. Рожденное благодаря заботе клиники определить структуру патологического сродства (см. Трактат о мембранах), новое медицинское восприятие обращается наконец к задачам установления типов локализации (см. исследования Корвизара и Ж. Л. Байля). Понятие местоположения окончательно заменяет понятие класса: "Что есть наблюдение, -- спрашивал уже Биша, -- если игнорируется локализация болезни?"1. И Буйо должен был отвечать: "если и существует в медицине аксиома, то это точно предположение, что совершенно не существует болезней без локализации. Если допустить противоположное мнение, то следует допустить, что существуют функции без органа, что является очевидной нелепицей. Определение местоположения болезней или их локализации есть одно из наиболее блестящих завоеваний современной медицины"2. Тканевый анализ, исходный смысл которого был родовым, очень скоро обретает значение правила локализации. К Моргани, тем не менее, вернулись без серьезных модификаций. Он ассоциировал понятие местоположения с понятием причины: De sedibus et causis..3 В новой патологической анатомии определение местоположения не устанавливало причинности: обнаружить в случае адинамических лихорадок поражение червеобразного отростка -- не значит назвать его ________________ 1 X. Bichat, Anatomie generale, 1.1, p. XCIX. 2 Bouillaud, Philosophie medicale, p. 259. 3 О местонахождении и причинах... (лат. --Примеч. перев.). 214 определяющей причиной. Пти будет думать об "смертоносном агенте", Бруссе -- о "раздражении". Не столь важно: локализовать -- лишь фиксировать исходную временную и пространственную точку. Для Моргани местоположение -- это точка прикрепления в организме причинной сети, оно определяет ее решающее звено. Для Биша и его последователей понятие местоположения освобождено от причинной проблематики (и в этом смысле они следуют клиницистам), оно обращено скорее к будущему болезни, чем к ее прошлому. Местоположение -- это точка, откуда исходит патологическая организация, не последняя причина, но первичный очаг. Именно в этом смысле фиксация на трупе сегмента неподвижного пространства может разрешить проблему, поставленную временным развитием событий. В медицинском мышлении XVIII века смерть одновременно выступала и абсолютным фактом, и наиболее последовательным из феноменов. Она была пределом жизни и, в равной степени, болезнью, если ее природа была фатальной, начиная с нее предел был достигнут, истина свершена и тем самым пересечена. В смерти болезнь, достигнувшая конца течения, замолкала и становилась объектом памяти. Но если достигнуть следов болезни, отмеченных на трупе, то в таком случае никакая очевидность не может абсолютно различить то, что принадлежит ей, а что смерти: их знаки перекрещиваются в нерасшифровываемом беспорядке. Так что смерть есть факт, начиная с которого более не существует ни жизни, ни болезни, но ее нарушения принадлежат той же самой природе, что и болезненные феномены. Клинический опыт в своей первичной форме не ставит под сомнение эту двусмысленную концепцию смерти. 215 Техника трупа, патологическая анатомия должны придать этому понятию более строгий, то есть более инструментальный статус. Вначале концептуальное господство смерти было приобретено на самом элементарном уровне с помощью организации клиник. Возможность непосредственно вскрывать тела, максимально сокращая латентное время между кончиной и аутопсией позволила, или почти позволила, совместить последний момент патологии с первым моментом смерти. Следствия органического разложения почти уничтожены, по меньшей мере в их наиболее явных и наиболее разрушительных формах, так что мгновение кончины может играть роль ориентира без глубины, которую вновь обретает нозографическое время, как скальпель --- органическое пространство. Смерть -- только вертикальная и абсолютно тонкая линия, которая разделяет, но позволяет соотнести друг с другом серию симптомов и серию поражений. С другой стороны, Биша, критикуя различные указания Хантера, старается различить два порядка феноменов, которые анатомия Моргани смешивала: проявления, одновременные болезни, и те, что предшествуют смерти. На самом деле нет необходимости, чтобы одно поражение соотносилось и с болезнью и с патологической структурой. Оно может отсылать к разным процессам, частично автономным, частично зависимым, которые предвещают движение к смерти. Так мышечная дряблость составляет часть семиологии некоторых церебральных по происхождению параличей или такого витального заболевания как органическая лихорадка; но ее можно встретить при любой хронической болезни или даже в остром эпизоде, если только то или другое достаточно долго длится; можно видеть тому примеры в воспалениях паутинной оболочки или на последних стадиях чахотки. Феномен, кото- 216 рый бы не имел места вне болезни, не является, тем не менее, самой болезнью: она удваивает свое течение в эволюции, которая не означает патологической фигуры, но -- близость смерти; она обрисовывает в болезненном процессе феномены ассоциированные, но отличающиеся от "омертвления". Эти феномены без сомнения обладают содержательной аналогией с фатальными или благоприятными "знаками", столь часто анализируемыми, начиная с Гиппократа. Однако по своим функциям и семантическому значению они весьма различны: знак отсылал к результату, предвосхищал его во времени, указывал либо на сущностную опасность болезни, либо на ее случайную опасность (которая может быть следствием осложнений или терапевтической ошибки). Феномены смерти частично или прогрессивно не предусматривают никакого будущего: они демонстрируют процесс в его завершении. После апоплексии большинство животных функций естественно приостановлено и, следовательно, смерть начинается уже с них, тогда как органические функции продолжают собственную жизнь1. Более того, ступени этой движущейся смерти следуют не столько нозологическим формам, но скорее линиям, свойственным организму: лишь побочным образом эти процессы указывают на смертельную обреченность болезни. То, о чем она говорит -- это проницаемость жизни для смерти: когда патологическое состояние продолжается, первые ткани, поврежденные омертвлением, это всегда те, где питание наиболее активно (слизистые), затем следует паренхима органов и, в последней фазе, сухожилия и апоневрозы2. ____________ 1 X. Bichat, Recherches phislologlques sur la vie et la mart (ed. Magendie), p. 251. 2 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 7. 217 Итак, смерть множественна и распределена во времени. Это не абсолютная и привилегированная точка, начиная с которой время останавливается, чтобы повернуть вспять; она, как сама болезнь, обладает множественным присутствием, которое анализ может распределить во времени и пространстве. Мало-помалу, здесь и там, каждый из узлов начинает разъединяться вплоть до того, что прекращается органическая жизнь, по крайней мере в главных формах, так как еще долго после смерти человека мелкие и частичные смерти придут в свой черед расщепить упорствующие потоки жизни1. В естественной смерти первой поражается животная жизнь: сначала затухание ощущений, забытье мозга, ослабление движений, ригидность мышц, уменьшение их способности сокращаться, квазипаралич кишечника и, наконец, иммобилизация сердца2. К этой хронологической таблице последовательных смертей следует добавить пространственную -- -взаимодействий, которые разворачиваются от. одной точки организма к другой в виде цепной смерти. Существуют три основных этапа: сердце, легкие, мозг. Можно установить, что смерть сердца влечет за собой смерть мозга не через нервный путь, но через артериальную сеть (остановка кроветока, поддерживающего жизньмозга), либо через венозную сеть (остановка кроветока, либо, напротив, заброс венозной крови, которая угнетает мозг, подавляет его, мешает его работе). Можно показать также, как смерть легкого влечет за собой смерть сердца: либо потому, что кровь обнаруживает в легком механическое препятствие циркуляции, либо потому, что легкое перестает действовать, химические реакции не имеют более питания и сокращения сердца прекращаются3. ____________ 1 X. Bichat, Recherches phisiologiques, p. 242. 2 Ibid, р. 234, 238. 3 Ibid, p. 253, 538. 218 Процессы смерти, не идентифицируясь ни с процессами жизни, ни с процессами болезни, обладают, тем не менее, природой, способной осветить органические феномены и их нарушения. Медленная и естественная смерть старика Имеет смысл, обратный развитию жизни ребенка, эмбриона, может быть даже растения: "Состояние животного, которого естественное умирание скоро уничтожит, сближается с тем, когда он находился в утробе матери, либо даже с растительным состоянием, то есть живущим лишь изнутри, для которого вся природа молчалива"1. Последовательные оболочки жизни естественным образом отделяются, объявляя свою автономию и свою истину в том, что их отрицает. Система функциональных зависимостей и нормальных или патологических взаимодействий также освещается детальным анализом этих смертей: можно установить, что если существует прямое действие легкого на сердце, то оно подвержено лишь косвенному влиянию мозга: апоплексия, эпилепсия, наркотизация, сотрясение мозга не вызывают никакого непосредственного и корреспондирующего изменения со стороны сердца; из-за мышечного паралича, прерывания дыхания или нарушения кровообращения могут происходить лишь вторичные эффекты2. Так смерть, фиксированная в свойственных ей механизмах, со своей органической сетью, не может быть смешана с болезнью и ее следами. Напротив, она может служить точкой зрения на патологию и позволить фиксировать в ней ее формы или этапы. Изучая причины чахотки, Г.-Л. Байль не рассматривает более смерть как экран (функциональный или временной), отделяющий от болезни, но как спонтанную экспериментальную ситуацию, которая открывает путь к истине самой болезни и ее различным хронологическим фазам. На _____________ 1 Ibid., p. 538. 2 Ibid., p. 480, 500. 219 самом деле, смерть может произойти на всем протяжении патологического развития либо в результате самой болезни, либо по причине дополнительного поражения, либо, наконец, на основе случайности. Однажды познанные и освоенные инвариантные феномены и изменчивые проявления смерти позволяют, благодаря этой открытости во времени, воспроизвести эволюцию любой патологической серии. Для чахотки -- это прежде всего закрытые, однородные, беловатые туберкулы; затем образования более мягкие, содержащие в центре ядро из нагнаивающегося вещества, которое меняет цвет; наконец, состояние нагноения, которое провоцирует язву, деструкцию легочной паренхимы'. Систематизируя тот же метод, Лаеннек смог показать в противоположность самому Байлю, что меланоз образует не отдельный патологический тип, но возможную фазу развития. Время смерти может скользить вдоль болезненной эволюции, и так как смерть утратила свой непрозрачный характер, она парадоксальным образом, благодаря своему результату временного прерывания, становится инструментом, позволяющим интегрировать течение болезни в неподвижном пространстве вскрытого тела. Жизнь, болезнь и смерть теперь образуют техническую и концептуальную троицу. Древняя непрерывность тысячелетних навязчивых идей, размещавших в жизни угрозу болезни, а в болезни -- приближающееся присутствие смерти -- прервана: вместо нее артикулируется треугольная фигура, вершина которой определяется смертью. Именно с высоты смерти можно видеть и анализировать органические зависимости и патологические последовательности. Вместо того, чтобы быть тем, чем она оставалась столь долго -- тьмой, где исчезает жизнь, где запутывается сама болезнь, она отныне одарена __________________ 1 G.- L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p. 21--24. 220 этой великой возможностью освещения, которая властвует и делает явным одновременно и пространство организма, и время болезни... Привилегия ее вечности, без сомнения столь же древняя, как сознание ее неизбежности, в первый раз обращается в технический инструмент, обеспечивающий достижение истины жизни и природы болезни. Смерть есть великий аналитик, показывающий связи, разворачивая их и заставляя проявлять чудеса происхождения в строгости разложения: и следует дать слову разложение оступиться под тяжестью своего смысла. Анализ, философия элементов и их закономерности обретают в смерти то, что напрасно искали в математике, химии, самом языке: непреходящую модель, предписанную природой; на этом великом примере отныне будет основываться медицинский взгляд. Он не более, чем взгляд живого ока, но ока, видевшего смерть. Великое белое око, распутывающее жизнь. Много будет сказано о "витализме" Биша. Верно, что пытаясь определить особый характер природы живого, Биша соединяет с его специфичностью риск болезни: простое физическое тело не может отклоняться от своего природного типа'. Но это не мешает тому, чтобы анализ болезни мог производиться только с точки зрения смерти -- той смерти, которой жизнь по определению сопротивляется. Биша сделал концепцию смерти относительной, заставляя ее лишиться той абсолютности, в которой она появлялась как неделимое, окончательное и неповторимое явление: он возгонял ее и распределял в жизни в формах смерти отдельной, смерти парциальной, нарастающей и столь медленно свершающейся по другую сторону самой смерти. Но этим он формировал основную структуру ее медицинского восприятия и осмысления. То, чему противостоит жизнь, и то, чему она подвергается, есть смерть, по отношению к кото- _____________ 1 Cf. G. Canguilhem, La connaissance de la vie (Paris, 1952), p. 195. 221 рой жизнь, таким образом, есть живая оппозиция, а то, по отношению к чему она подвергается анализу, -- истина. Межанди, а до него еще Бюиссон достигали ядра проблемы, но когда они критиковали определение жизни, которым открываются Физиологические исследования, они выступали как биологи: "Ложная идея, ибо умирать означает на всех языках прекращать, и с тех пор мнимое определение сводится к этому порочному кругу: жизнь есть совокупность функций, которая сопротивляется отсутствию жизни"1. Но это был первый патоанатомический опыт, с которого начинал Биша, тот, что он ставил сам: опыт, в котором смерть была единственной возможностью придать жизни позитивную истину. Невыводимость живого из механики или химии была лишь вторичной по отношению к фундаментальной связи жизни и смерти. Витализм появлялся в глубине этого "мортализма". Необъятный путь, пройденный с того, впрочем близкого момента, когда Кабанис определил для знания о жизни тот же источник и то же обоснование, что и для самой жизни: "Природа желала, чтобы источник наших знаний был тем же самым, что и у жизни. Чтобы жить, нужно получать впечатления, чтобы знать, нужно получать впечатления: и так как необходимость познания всегда прямо пропорциональна его действию на нас, из этого следует, что наши средства обучения всегда пропорциональны нашим потребностям"2. Для Кабаниса, как и для всего XVIII века, или любой традиции, которая уже была обиходной в эпоху Возрождения, _________________ 1 F.-R. Buisson, De la division la plus naturelle des phenomenes physiologiques (Paris, 1802), p. 57. Cf. aussi Magendie, n. 1 de la p. 2 de son edition des Recherches physiologiqes. 2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine (Paris, 1819), p. 76--77. 222 познание жизни по полному праву основывается на сущности живого, поскольку оно есть лишь его проявление. Вот почему никогда не пытались мыслить болезнь иначе, как исходя из живого и его модели (механической) или образующих ее элементов (жидкостных, химических). Витализм и антивитализм, и тот и другой рождаются из этого фундаментального первенства жизни в опыте болезни. Начиная с Биша, познание жизни обретает свой исток в разрушении жизни и своей крайней противоположности. Именно там болезнь и жизнь высказывают свою истину: истину, специфическую, несводимую, защищенную от любого поглощения в неорганическое кругом смерти, которая обрисовывает их так, как они есть. Кабанис, который завязал жизнь в такой глубине истоков, был, совершенно естественно, большим механицистом, чем Биша, который мыслил ее лишь в связи со смертью. С раннего Возрождения и вплоть до конца XVIII века знание о жизни было заключено в круг жизни, которая отражалась от себя самой и рассматривала себя; начиная с Биша, оно отрывалось от связи с жизнью и отделялось от нее через непреодолимый предел смерти, в зеркале которой оно ее разглядывало. Без сомнения, произвести подобное превращение является для клинического взгляда трудной и парадоксальной задачей. Древняя склонность, столь же старая как человеческий страх, обращавший глаза врачей к исчезновению болезни, к выздоровлению, к жизни: речь могла идти лишь о восстановлении. Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой, где стирается ее знание и умение. Она была рискованной не только для жизни или для болезни, но и для знания, которое их проверяло. С Биша медицинский взгляд вращается вокруг нее 223 самой и требует у смерти отчета о жизни и болезни, у смерти, определяющей в своей неподвижности их время и их движение. Не требовалось ли, чтобы медицина отступила от своей самой древней заботы, чтобы прочитать в том, что свидетельствовало о ее неудаче, то, что должно было обосновать ее истину? Но Биша сделал больше, чем просто освободил медицину от страха смерти. Он интегрировал смерть в технический и концептуальный ансамбль, где она обрела свои специфические характеристики и фундаментальную ценность опыта. Так что великий перелом в истории западной медицины точно датируется моментом, когда клинический опыт стал клинико-анатомическим взглядом. Клиническая медицина Пинеля датируется 1802 годом, Медицинские революции вышли в 1804 году; правила анализа, кажется, торжествуют в чистой дешифровке симптоматических совокупностей. Но годом ранее Биша уже отодвинул их в историю: "Вы делали бы в течение 20 лет с утра до вечера заметки о поражениях сердца, легких, внутренностях желудка, что оставалось бы для вас лишь смешением симптомов, которые, совершенно не соединяясь, будут демонстрировать последовательность несвязанных феноменов. Вскройте несколько трупов: вы сразу же увидите, как исчезнет темнота, рассеянная лишь одним наблюдением"1. Живой мрак рассеивается в свете смерти. __________________ 1 X. Bichat, Anatomie generale, avant-propos, p. XCIX. Глава IX Невидимое видимое Ввиду смерти болезнь обладает своей территорией, определенным отечеством, скрытым, но надежным местом, где связываются ее сродство и ее последствия; местные значения определяют свои формы. Ориентируясь на труп, ее парадоксально воспринимают живой, воспринимают жизнью, которая более не является ни жизнью старых симпатических отношений, ни жизнью комбинаторных законов осложнений, но жизнью, которая имеет свое обличье и собственные законы. 1. Принцип тканевой коммуникации Уже Редерер и Ваглер определили morbus mucosus как воспаление, способное поражать внешние и внутренние поверхности пищеварительного канала на всем его протяжении1; наблюдение, обобщенное Биша: патологический феномен следует в организме привилегированному пути, предписанному тканевой идентичностью. Каждый тип мембраны обладает свойственной ему патологической модальностью: "Поскольку болезни есть лишь поражение витальных свойств, а каждая ткань отличается от других своими свойствами, очевидно, что она должна отличаться от них и своими болезнями"2. Паутинная оболочка может быть повреждена теми же формами водянки, что и плевра легких или брюшина, поскольку и здесь и там речь идет о серозных мембранах. Симпатическая сеть, зафиксированная лишь ____________________ 1 Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gottingen, 1783). 2 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I, p. LXXXV. 225 на основании бессистемного сходства, эмпирических констатации или гадательных предположений о нервной системе, сейчас покоится на строгой аналогии структуры: когда мозговые оболочки воспалены, слуховая и зрительная чувствительность глаза и уха усиливаются; при операции водянки яичка с помощью инъекции раздражение оболочки яичка провоцирует боли в поясничной области; воспаление кишечной плевры может вызвать по закону "симпатикотонии" заболевание мозга1. Патологическое развитие теперь обладает своими неизбежными путями. 2. Принцип тканевой непроницаемости Это корреляция с предыдущим. Распространяясь по большой поверхности, патологические процессы следуют по ткани горизонтально, без вертикального проникновения в другие ткани. Симпатическое излияние касается фиброзных тканей и не относится к слизистым оболочкам желудка; заболевания надкостницы не имеют отношения к кости, при катаре бронхов плевра остается нетронутой. Функционального единства органа недостаточно для передачи патологического фактора одной ткани к другой. При водянке яичка тестикула остается неповрежденной в воспаленной среде окружающей ее оболочки2; хотя поражения церебральной пульпы редки, повреждения паутинной оболочки часты и их тип очень отличен от тех, что, с другой стороны, затрагивают мягкую мозговую оболочку. Каждый тканевый слой удерживает и сохраняет свои индивидуальные патологические характеристики. Патологическая диффузия -- это дело изоморфных поверхностей, а не соседства или наложения. ______________ 1 X. Bichat, Traile des membranes (ed. Magendie), p. 122--123. 2 Ibid., p. 101. 226 3. Принцип пробуравливающего проникновения Этот принцип ограничивает два предыдущих, не подвергая их сомнению. Он компенсирует правило гомологии с помощью правил местного влияния и правила непроницаемости, допуская формы проникновения через слои. Может случиться, что поражение достаточно сильно для проникновения в нижележащие или соседние ткани: именно это происходит при хронических болезнях, таких как рак, где все ткани органа последовательно повреждены и заканчивают "смешением в общую массу"1. Происходят также не столь легко определяемые переходы: не путем проникновения или контакта, но удвоенным развитием от одной ткани к другой, и от структуры к функционированию; поражение одной мембраны может, не затрагивая соседнюю, более или менее полным образом помешать в выполнении ее функций: секреция слизистой оболочки желудка может быть затруднена воспалением фиброзных тканей; интеллектуальным функциям могут препятствовать повреждения паутинной оболочки2. Формы межтканевого проникновения могут быть еще более сложны: перикардит, достигая мембранных оболочек сердца, провоцирует расстройство функционирования, влекущее за собой гипертрофию органа и, как следствие, видоизменение его мышечной субстанции3. Плеврит, по своей природе, затрагивает лишь плевру легких, но под воздействием болезни она выделяет белковую жидкость, которая в случаях хронификации покрывает все легкое; оно атрофируется, его активность уменьшается вплоть до почти полной остановки деятельности, и ______________ 1 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I p. XCI. 2 Ibid., p. XCII. 3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du caeur et des gros vaisseaux. 227 тогда оно так уменьшается в поверхности и объеме, что можно предположить разрушение большей части тканей1. 4. Принцип специфичности способа поражения ткаии Повреждения, чья траектория и работа детерминированы предыдущими принципами, обнаруживают типологию, которая зависит не только от места, которое поражается, но и от свойственной ему природы. Биша был не очень далек от описания этих разных способов, поскольку различал воспаления и скирры. Лаеннек, как мы видели2, попытался создать общую типологию поражений (по текстуре, форме, питанию, положению и, наконец, обусловленную присутствием инородного тела). Но даже понятия повреждения структуры недостаточно для описания различных способов, которыми ткань может быть поражена в своем внутреннем формировании. Дюпюитрен предлагает различать трансформации одной ткани в другую и порождение новых тканей. В одном случае, организм порождает ткань, которая обычно существует, но которая обыкновенно обнаруживается при другой локализации: например, неестественное окостенение; можно перечислить клеточные, жировые, фиброзные, хрящевые, костные, серозные, синовиальные, слизистые образования; здесь речь идет об искажении законов жизни, но не о повреждении. В противоположном случае, где новая ткань создана, фундаментально нарушены именно законы организации; пораженная ткань отличается от всех тканей, существующих в природе: как, например, воспаление, туберкулы, скирры, рак. Наконец, излагая эту типологию на принципах тканевой ______________ 1 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 13--14. 2 Cf. supra, p. 134. 228 локализации, Дюпюитрен отмечает, что каждая мембрана имеет особый тип поражения: например, полипы для слизистых и отеки