чными (интрамуральными). По гистологическонму строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозные понлипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные -- в нижнних двух третях его. Из интрамуральных доброкачественных опухонлей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, разнвивающаяся из гладких мышечных волокон. Второе по частоте место среди доброкачественных интрамунральных образований пищевода занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты представляют собой тонкостеннные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки бронхогенной кисты выстлана мерцательным эпителием, энтерогенной -- цилинндрическим или плоскоклеточным эпителием. Ретенционные кисты располагаются в подслизистом слое пищевода и образуются в рензультате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают больших размеров. Клиника и диагностика: доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут медленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгенонлогическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Клиниченские их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличия осложнений (изъязвление, воспаление, давление на соседнние. органы). Наиболее частый симптом -- периодическая, медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. Чаще она нанблюдается при внутрипросветных больших опухолях на длинной ножке. При интрамуральных опухолях, циркулярно охваюывающих пищевод, дисфагия может нонсить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или перенполнения за грудиной, диспепнсические явления. При опухонлях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, монжет возникать регургитация опухоли и развитие асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой обонлочки пищевода, растянутой над. большой интрамуральной опухолью, возможно кровотенчение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливания опухолью органов срендостения (трахеи, бронхов, серднца, блуждающих нервов) монгут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и друнгие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист пищевода. Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа клиничеснкой картины заболевания, даннных рентгенологического исслендования и эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следуюнщие рентгенологические призннаки: четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой оболочки и эластичнности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинематонграфическом исследовании доброкачественное образование пищенвода при глотании смещается кверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извне новообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным крупнным артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всем больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль, осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригидноснти стенок пищевода. Изъязвление слизистой оболочки при добронкачественных интрамуральных опухолях и кистах пищевода нанблюдается редко. Биопсию можно производить только при наличии деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообранзованиях. Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с вознможностью развития кровотечения, малигнизации, сдавления окрунжающих органов, а при кистах их нагноения и перфорации поканзано хирургическое лечение. Опухоли небольших размеров на тоннкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широком основании производят их иссечение с участнком стенки пищевода При интрамуральных опухолях и кистах пинщевода почти всегда удается произвести их энуклеацию без понвреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие. РАК ПИЩЕВОДА Рак составляет 60--80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злонкачественная невринома и др ) приходится около 1%. Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в СССР находится на шестом-седьмом месте. Заболевание чаще всенго развивается в возрасте 50--60 лет В возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе -- женщины Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого. Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира На территории СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане. Неравномерность заболеваенмости можно объяснить своеобразием питания населения (состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а такнже геолого-минералогическими особенностями почвы и воды. Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздранжения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо переженванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникнновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием. Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4--7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у больных с дивертикунлами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хронинческого пептического эзофагита Всегда подозрительны на возможнность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см "Пептические язвы пищенвода") Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно незаживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются показанием к удалению рубцово измененного пищевода Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить. Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера--Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищенвода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминнов B2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведеннием повторных биопсий для микроскопической диагностики. Патологическая анатомия: рак пищевода развиванется чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) --на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте -- нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем--шейный и верхнегрудной (У 10%) По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные формы роста. Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опунхоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, понхожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, поднвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5--6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит. Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3--4 см, характеризуется обильным развитинем стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изънязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значинтельным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени. Распространение рака пищевода происходит путем непосредстнвенного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельнному кровотечению при прорастании опухоли в аорту. Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10--15 см от видимой гранницы опухоли. Такой "раковый лимфангоит" чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекаютнся поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, распонложенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, принкорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при ранке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегнда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встречанются в печени, реже -- в легких, костях и других органах. Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания. Гистологически у подавляющего большинства больных рак пинщевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8--10%), которые развиваются из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развиванется коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищенвода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы). Международная классификация рака пищевода предусматриванет характеристику опухоли по системе TNM. Т -- первичная опухоль TIs -- преинвазивная карцинома. ТО -- нет проявлении первичной опухоли. Т1 -- опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распронстранения опухоли нет. Т2 -- опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вынзывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищенвода. Внепищеводного распространения опухоли нет. ТЗ -- опухоль распространяется на соседние структуры. N -- регионарные лимфатические узлы NO -- регионарные лимфатические узлы не пальпируются. N1 -- подвижные лимфатические узлы на стороне поражения. N1a --увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N1b -- увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N2 -- подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или двунсторонние. N2a -- увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N2b --увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N3 -- фиксированные лимфатические узлы. М -- отдаленные метастазы МО -- нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или друнгие органы. M1 -- имеются отдаленные метастазы. M1a -- метастазы в отдаленные лимфатические узлы. M1b--другие отдаленные метастазы. Клиника и диагностика: в клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) мест-чые, зависящие от поражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие. Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может длиться 1--2 года. Дисфагия (у 70--98% больных) является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищенвода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других--медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием пе-рифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечают при эндофитных опухолях. В нанчальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы "прилипание" ее к стенке пищевода или временнную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устранняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать полужиднкую и жидкую пищу, дисфагия делается постоянной и возникает даже при употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании твердой пищи ощущения инородного тела в пинщеводе, чувство "царапания" за грудиной, болезненность на уровне поражения. Боль (у 33%) --частый симптом рака пищевода. Боли за грундиной тупого тянущего характера возникают во время приема пинщи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Боли за грудинной, возникающие во время приема пищи, обусловлены травмиронванном пищей воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. Тупые схваткообразные боли во время приема пинщи возникают при обтурации пищевода опухолью. В этом случае появление болей связано с усиленным сокращением стенки пищенвода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливаюнщиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружаюнщие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатинческих нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной болей могут быть метастазы в позвоночник. Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные массы состоят из неперевареннной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли. Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок пищенвода в области физиологической кардии. Усиленное слюнотечение, при раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, возникает в результате рефлекторного возбужденния слюнных желез при раздражении рецепторов пищевода и блуждающих нервов. Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание (у 51%), анемия) являются следствием голодания и иннтоксикации. Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распространнения процесса на соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни, обычно они свидетельствуют о неоперабель-ности опухоли. При прорастании опухолью возвратных нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпатинческого нерва, проявляется синдром Горнера. Сдавление блужданющего нерва может вызывать брадикардию, приступы кашля, рвонту. Прорастание опухолью диафрагмального нерва сопровожданется параличом диафрагмы на соответствующей стороне, а плеченвого сплетения -- болью, парестезией, а затем параличом верхней конечности. Переход опухоли на гортань сопровождается измененинем звучания голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает кашель, одышка (у 7,2%). Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жиднкости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Вследствие перехода инфекции с пищевода могут развиваться периэзофагит, медиастинит, перикарндит. При разрушении опухолью стенки крупного сосуда возникают массивные кровотечения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых воспалительных легочных осложнений. Клиниченское течение болезни зависит от уровня поражения пищевода. Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности -- часнтые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела пищевода нередко на первое место выступает дисфагия, затем появляются симптомы прорастанния опухоли в соседние органы и ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, блуждающий и симпатический нервы, позвонночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения: медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от которых они и умирают. Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области, иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию. Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. Упорные боли в левой половине грудной клетки могут быть связаны с прорастанием опухоли в плевру. При поражении физиологичеснкой кардии у больных отмечается тошнонта и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота. Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорнной рентгеноскопии грудной и брюшной полости, где на фоне заднего средонстения в косых положениях на фоне ганзового пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в легкие и средостение. После этого исслендуют пищевод с помощью водной взвеси сульфата бария. В начальной стадии ранка определяют на вднои из стенок пищенвода дефект наполнения, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. В области расположения опухоли имеется ригидность стенки пищевода. При циркунлярном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое именет вид извитого и неровного канала. При блюдцеобразных карциномах опреденляют овальный дефект наполнения, вытяннутый по длиннику пищевода, с депо банрия (изъязвлением). При больших опунхолях характерными рентгенологическими признаками рака являются неровность и изъеденность контуров пищевода, обрыв складок слизистой оболочки в области патологического процесса. Важную роль в выявлении начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое исследование с помощью элекнтронно-оптического преобразователя. Выше опухоли пищевод несколько расширен. Перистальтика в этом отделе активная или даже несколько усилена. В случае длительного стеноза пищевод теряет тонус и перистальтика почти полностью отсутствует, над сужением отмечают задержку бариевой взвеси. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгеннологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, делают томограммы в прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование не всегда выявляет ранние стадии рака пищевода. У некоторых больных опухоль обнаруживают лишь при повторных исследованиях. Вот почему отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не позвонляет исключить рак пищевода. У всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопия. В зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. Начальные формы рака могут выгляндеть как нлотный белесоватый бугорок или полип. При инфильтринрующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании концом эзофагоскопа. При дальнейншем прогрессировании экзофитной опухоли видна бугристая масса, покрытая сероватым или кровянистым налетом. Поверхность опухонли легко кровоточит при прикосновении. Имеется концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода. При язвенной форме определяют изъязвившуюся кровоточащую опухоль с неровнными изрытыми краями. Инфильтрирующая форма проявляется выпячиванием неровной кровоточащей слизистой оболочки, суженнием просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить для исследования кусочек тканни при язвенном и инфильтрирующем раке. При отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаях следует повторить. При эзофагоскопии необходимо также произвести цитологическое исслендование содержимого пищевода и мазков из области опухоли. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у больншинства больных позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака. При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожонгов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода, доброкачественные опухоли, туберкулез. Дифференциальный диагноз с ахалазией кардии см. в разделе "Ахалазия кардии". Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерен анамннез. При рентгенологическом исследовании контуры пищевода волннистые, сужение распространяется на большом протяжении. Больнным показана эзофагоскопия для исключения малигнизации. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе имеются указания на наличие язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и другие заболевания, сопронвождающиеся симптомами рефлюкс-эзофагита. Большое значение Для дифференциальной диагностики имеет эзофагоскопия с биопнсией. При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет. Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическое и эндонскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слинзистой оболочки пищевода. Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолянми заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления пищевода являнется его смещение Даже значительное увеличение соседних органнов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещае-мость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно велика. Сдавление и нарушение проходимости пищевода может быть обусловлено склерозирующим медиастинитом (рубцовым измененинем клетчатки средостения), возникающим после воспалительных занболеваний легких и лимфатических узлов средостения. В анамнезе у этих больных имеются указания на острые и хронические заболенвания легких, беспричинные повышения температуры тела. Дисфагия у них развивается быстро. При рентгенологическом исследованнии контуры суженного участка пищевода ровные, реже -- волниснтые, рельеф слизистой оболочки сохранен, стенка пищевода при глотании и дыхании не смещается, вокруг пищевода видна тень уплотненной склерозированной клетчатки. При туберкулезе пищевода клиническая и рентгенологическая картина заболевания могут иметь большое сходство с проявлениями рака пищевода. Характерные для туберкулеза изменения в легких могут отсутствовать. Окончательный диагноз возможен только поснле эзофагоскопии с биопсией. Лечение: выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутстнвующих заболеваний Хорошие результаты хирургического лечения можно ожидать в I стадии заболевания, реже во II и III стадиях. Однако рак пищевода редко диагностируют рано, большинство больных обращаются за помощью спустя полгода после появления первых симптомов заболевания Неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) проранстание опухолью соседних органов -- аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления опухоли (резектабельность) у большинства больных становится окончательнно ясной только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и других органов в стадии декомпенсации. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно лечат при помощи лучевой терапии. При раке среднегрудного отдела пищевода производят операнцию Добромыслова-Терека. Из чресплеврального достунпа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3--6 мес) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция Льюиса). При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее . Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или телегаммаустановке в дозе 30--50 Гр (3000--5000 рад). Воздействуя на основной очаг поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить сопутствующие воспалительные изменения. Хирурнгическое вмешательство производят через 2--3 нед после оконнчания лучевой терапии. При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят: паллиативные резекнции, реканализацию опухоли лавсановым протезом (эндопротезиро-вание), наложение гастростомы. Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании источников высоких энернгий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы изнлучения. При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после нанложения гастростомы больным проводят радикальную лучевую терапию в суммарной дозе 60--70 Гр (6000--7000 рад) при ежендневной дозе 1,5--2 Гр (150--200 рад). При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому, а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20--40 Гр (2000--4000 рад), главная цель конторой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли. При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Противопоказана лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных орнганов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровотенчении. При невозможности выполнения хирургического или лучевого лечения при раке пищевода может быть применена в качестве палнлиативного средства химиотерапия (комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда -- 5-фторурацил или фторафур с метатрексатом и колхамином). Химиотерапия рака пищевода до настоящего времени малорезультативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным противоопухолевым препаратам. У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода понказано проведение симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений питания. Пятилетняя выжинваемость после радикальных операций составляет менее 10%. САРКОМА ПИЩЕВОДА Саркома -- злокачественная неэпителиальная опухоль, соснтавляет 1--1,5% всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (у 75%). Патологическая анатомия: саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они развиваются из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома),встречается опухолевый ретикулез пищевода (лимфосаркома,ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пищеводе разнвивается лейомиосаркома, лонкализующаяся в основном в средней и нижней третях его, имеющая полиповидную форнму. Саркомы могут располангаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, инфильтрируя клетчатку средонстения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищенвода реже, чем раковые опунхоли. Клиника и диагноснтика: дисфагия -- основной симптом заболевания. Боли за грудиной, в подложечной обн ласти появляются в далеко зан шедшей стадии. Другими прон явлениями заболевания быван ют слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемиза- ция. При распаде опухоли, прорастающей в дыхательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клиннической картины, данных рентгенологического исследования и эзонфагоскопии с биопсией. Лечение: принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хороншо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболеванния проводят симптоматическую терапию. ДИАФРАГМА Диафрагма -- сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружноснти нижней апертуры грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII--XII ребер и поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы). Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухонжильным центром, образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным отделом имеется грудинореберное пространство (треугольнник Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Поясничнный отдел диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (латенральной), промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних (медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нернвы, непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы. Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу -- внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому -- селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располонжен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в грудной и брюшной полостях. Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и полуннепарной венам, а также по венам пищевода. Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную, плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфатинческим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфантические сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы. Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от тоннуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление веннозной крови в правое предсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селензенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При перкуссии можно определить уровень расположения диафнрагмы, заподозрить перемещение органов брюшной полости в груднную. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина пранвого купола диафрагмы спереди располагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см. Вынсокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при беренменности, асците, перитоните, паралитической кишечной непрохондимости. Высокое стояние одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах. Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции. Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) бывает при параличах и ее релаксации. Для изучения характера движений диафрагмы и ее функционнального состояния используют специальные рентгенологические методы исследования: рентгенокимографию, томографию. О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного объема легких, изменениями ЭКТ. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожнных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще распонлагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной понлости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицантельного внутригрудного давления наступает перемещение в плевнральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо променжуток времени. Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстнве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости. Клиника и диагностика, в остром периоде преобландают симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Имеют диагностинческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральнную полость органов. Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груднной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной непроходимости, вознникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Рентнгенологическое исследование является основным методом диагноснтики повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгенонскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полости, зантем при необходимости в отдаленные сроки проводят рентгеноконт- растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При понвреждениях правого купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического, ультразвукового исследований и сканирования. Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция, заключающаяся в ушивании дефекта отдельнынми швами из нерассасывающего шовного материала после низведенния брюшных органов. В зависимости от превалирования симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию начинают с лапаро- или торакотомии. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грынжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевонго мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париентальной плеврой. По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел "Повреждения диафрагмы") и нетравматические. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафнрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественнных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий). Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повыншении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пронстранство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабонразвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома). Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельнную группу, так как они возникают наиболее часто, имеют особеннно