ита. небрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускання вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки). Дополнительным методом диагностики является цистография. Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния) могут служить первыми указаниянми для постановки диагноза Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить повреждение селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье занставляет заподозрить повреждение печени. Симптомами внутри-брюшного кровотечения служат напряженный, увеличенный в объе ме живот, вначале местная болезненность при пальпации, а затем тупая постоянная боль и развитие гиповолемического шока. При повреждении полого органа явления перитонита развиванются не сразу после травмы. Для его развития требуется некоторое время, поэтому больной должен находиться под наблюдением врача При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота необходимо проводить ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки и резкую болезненность при пальпации. Из дополнительных методов исследования целесообразно иснпользовать лапароскопию и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. При повреждении аорты или подвздошных артерий диагнонстическую ценность имеет ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок. Дополнительным методом диагностики является ангиографическое исследование. ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Врожденные пупочные свищи развиваются в результате незаращения желточно-кишечного протока (ductus omphalomesentericus) или мочевого протока (urachus) При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется свищ с кишечным или слизистым отделяемым Иногда через свищ выпадает слизинстая оболочка кишки. Диагностика: затруднений не вызывает. Лечение: хирургическое. Производят иссечение свища и ушивание дефекта в стенке кишки. При нормальном развитии мончевой проток полностью облитерируется, возвышение над ним брюншины носит название срединной пупочной складки (plica umbilicalis mediana) При незаращении мочевого протока отмечают подтекание мочи в области пупка. Особенно это бывает заметно при крике или плаче ребенка. Лечение незаращенного мочевого протока- свищ иссекают до мочевого пузыря, дефект в котором зашивают. Диагностические трудности возникают при частичном незаранщении желточно-кишечного и мочевого протоков, тогда отделяюнщие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранули рующий дефект на месте отторжения пуповины. От врожденных свищей следует отличать приобретенные пупочнные свищи, когда при перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может быть захвачена стенка выпавшей кишки. Острые воспалительные процессы брюшной стенки. К первичнным воспалительным процессам можно отнести нагноение в поднкожной жировой клетчатке и флегмону в области влагалища прянмой мышцы живота Вторичные воспалительные процессы могут быть следствием перехода воспалительного процесса на брюшную стенку при туберкулезе или остеомиелите костей таза, при натечнных абсцессах грудной клетки, паранефритах и др. Лечение, антибиотики, тепло, при появлении признаков нагноения показано вскрытие гнойника. Крайне редко встречаются специфические воспалительные про цессы в брюшной стенке (актиномикоз, туберкулез, сифилис). Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественные и злоканчественные. В околопупочной области часто встречаются так назынваемые предбрюшинные липомы, которые дают начало грыжам бенлой линии живота. Описаны фибромы, нейрофибромы, рабдомио-мы и десмоиды брюшной стенки Чтобы отличить опухоль, исхондящую из тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо провести пальпацию живота во вренмя напряжения мышц брюшной стенки Для этого больному преднлагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль, расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опунхоль брюшной стенки определяется более отчетливо. Своеобразным опухолевидным образованием в области пупка может быть эндометриоз Эта опухоль встречается только у женнщин, характерным для нее является резкое увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и беременнностью. Лечение- хирургическое -- доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и производят послойное зашивание раны Злокачественные опухоли брюшной стенки большей частью бывают вторичными (метастазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др.) ГРЫЖИ ЖИВОТА Грыжей (hernia) называют выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормальнно занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и внутренние грыжи живота Наружные грыжи живота -- это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественныеили искусственные отверстия брюшной стенки подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов. Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины. В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации происнходит выхождение внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвент-рация) или наружу (наружная эвентрация). Выпадением внутреннностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение прямой кишки, матки). НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА Наружная грыжа живота -- частое заболевание, грыженосители составляют 3--4% всего населения Грыжа ограничивает трудоспонсобность грыженосителя, представляет опасность для жизни больнного из-за возможного развития осложнений (ущемление, воспаленние). Элементы наружной грыжи живота: грыжевые воронта, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи. Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органны с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Танкими слабыми местами могут быть естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки паховый канал, бедренный канал, пупочный канал, щели между апоневротическими волокнанми, образующими белую линию живота, полулунную линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия Грыжевые ворота монгут быть дефектом в мышечно-апоневротическом слое или каналом, который включает глубокое отверстие, непосредственно сам канал и наружное или поверхностное отверстие. Грыжевый мешок представляет собой выпячивание париетальнной брюшины через грыжевые ворота В грыжевом мешке разлинчают устье, шейку, тело и дно. Устьем называется часть грыженвого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой грынжевого мешка называется узкий отдел грыжевого мешка, находянщийся в толще брюшной стенки -- в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка -- самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном. Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным. При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка образуются спайнки и дивертикулы, что может способствовать ущемлению содержинмого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к формированию кисты грыжевого мешка. Содержимое грыжевого мешка -- внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме поднжелудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку. Классификация наружных грыж. По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки), послеоперационные, травматические искусственные В зависимости от анатомического расположения грыж различают паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, седалищные, запирательного отверстия, промежностные. По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренностей разделяю! грыжи на вправимые, невправимые, грыжи с явлениями копростаза, грыжи с явлениями ущемления, грыжи с явлениями воспаления. Этиология и патогенез: Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этонго снова увеличивается и к 30--40 годам достигает максимума В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами живота. Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (12%) грынжи, 1% составляют все прочие формы грыж. У мужчин чаще бынвают паховые грыжи, у женщин -- бедренные и пупочные. В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирукицих брюшную стенку. Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы -- факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, трудные ронды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель (туберкунлез, хронический бронхит). Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапнным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель). Механизм образования грыж различен в зависимости от пронисхождения грыжи (врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные грынжи, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются внанчале, а затем в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутреннние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грынжевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессинрующего выпячивания париетальной брюшины. Клиника и диагностика: Основными симптомами занболевания являются боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчензает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физинческой нагрузке, ходьбе, резких движениях, при изменениях баронметрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. В начале в месте формирующейся грыжи возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, подъеме тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении больного и снова возникает при физинческой нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приобнретает округлую или овальную форму. При грыжах, остро вознникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлиянния в окружающие ткани. Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и специальные приемы. Больного осматривают в полонжении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную асимметнрию в паховых областях и под паховыми связками. При натужинвании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содернжащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи (ощущение упругоэластичной консистенции дает кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции имеет большой сальник). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимою грыжевого мешка. В момент вправления больншой грыжи можно услышать характерное урчание в кишечнике. Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой. Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе. К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок--характерный симптом нанружной грыжи живота. Для выявления грыж необходимо обслендовать все грыжевые зоны. При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Скользящие грыжи -- это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Скользящие грыжи составляют 1-- 1,5% всех паховых грыж. Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрынтыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка. Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие механнического стягивания брюшиной прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностике помогает рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беснпокоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два'| приема. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и цистографию. Последнняя хможет выявить форму и размеры грыжи мочевого пузыря, наличие камней в мочевом пузыре. Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку моченвого пузыря. Хирургическое лечение -- основной метод лечения наружнных грыж живота. Операция -- это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемленние, воспаление и др. Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассенкают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязынвают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах У детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых применняют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хронинческих заболеваний сердца, легких, почек, цирроз печени, дермантит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения банндажа -- препятствовать выхождению внутренних органов в грыженвой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длинтельное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. ведет к развитию невправимости грыжи. Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены груднных детей, которая заключается в уходе за пупком, правильном кормлении, регуляции функции кишечника. Регулярные занятия физкультурой и спортом как средство укрепления мышц и органнизма вообще. Необходимо бороться с ожирением и особенно с сильным истощением после него, так как эти патологические сонстояния нередко благоприятствуют образованию грыж. На преднприятиях необходимо правильно подбирать рабочих на физическую работу в соответствии с их силами и состоянием здоровья. Большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами живота, и направление их на операцию до развития осложнений. Для этого необходимо проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Паховые грыжи составляют 80--90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90--97%, а женщины--3--10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Эмбриологические сведения С III месяца внутриутробного развития зародынша мужского пола начинается процесс опускания яичек В области внутреннею пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины -- брюшинно-паховый отросток В последующие месяцы внутриутробного развития происходит Дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал В конце VI VII месяцев яички начинают опускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке, брюшинно паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения брюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянки семенного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образует собственную влагалищную оболочку яичка. Попенречная фасция живота образует общую влагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая и поперечная мышцы участвуют в об разовании мышцы, поднимающей яичко Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять скландок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж Нанружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой пупартовой связки на 1-1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком и у женщин -- круглой маточной связкой Паховый канал проходит наискось под углом к пупартовой связке и имеет длину у мужчин около 4-4,5 см. Стенки пахового канала передняя -- апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя пупартова связка, задняя -- поперечная фасция живота, верхняя -- свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лоннному бугорку, другая -- к лонному сращению Величина наружного отверстия пахового канала различна В поперечном диамегре она бывает 1,2--3 см, в прондольном -- 2,3-3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой. Области трудно отделимы друг от друга. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупарнтовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток Границы пахового промежутка: снизу -- пупартова связка, сверху -- край внутренней косой и понперечной мышц живота, с медиальной стороны -- наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области Поперечная фасция в паховой области в двух местах укреплена сухожильными волокнами по боковому краю прямой мышцы живота идет ligamentum Henle. край внутреннего отверстия пахового канала очерчен четко благодаря дуговидным волокнам ligamentum Hesselbachu. На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. Круглая маточная связка на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряечся в подкожной клетчатке лобковой области. Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюншины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составнляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10--12%). Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая -- через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного опренделяется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия панхового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через нанружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоге семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направленнии, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стеннка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах панховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содернжимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая панховая грыжа бывает двусторонней . Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда грынжевой мешок расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок распонложен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления. Осмотр больного в вертикальном положении дает представленние об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпянчивания, урчание кишечника, при перкуссии -- перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, распо.юженное внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает перендаточные толчки внутренних органов -- симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие панхового канала невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале. Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторнный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же как и паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в удалении кисты с последующей пластикой пахового канала. Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи. Таблица 4: Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж ПризнакиКосая паховая грыжаПрямая паховая грыжа Формы и расположение грыжевого выпячивания Задняя стенка пахового канала Направление кашлевого толчка Отношение грыжевого мешка к семенному канатикуБывает врожденной Чаще бывает в детском и среднем возрасте Продолговатой формы при пухлость по ходу пахового канала Часто опускается в моншонку Чаще односторонняя Выражена в начальной стадии образования грыжи Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала Утолщение семенного канатика на стороне грыжиЧаще бывает у пожилых и старых людей Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки Редко опускается в мошонку Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных) Всегда ослаблена Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вьнывая увеличение размеров мошонки, приобретает сходство с водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка (гидроцеле) между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочек яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет "ножку", уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхнности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содернжит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи. С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и отнмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить "змеевидное" расширение вен семенного канантика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надо исследовать почки. Лечение: хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж -- пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап -- доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от сенменного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лоннного бугорка. Второй этап -- выделение и удаление грыжевого мешка. Трентий этап -- ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6--0,8 см). Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое кольнцо всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при всех форнмах паховых грыж. Четвертый этап -- пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки панхового канала. Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих грыжах, рецидивных) должнно быть произведено укрепление задней стенки пахового канала. Существует несколько способов пластики пахового канала. Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки панхового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришинвают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами -- верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жиранра и отличается от него только тем, что к паховой связке однонвременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота При этом способе меньше травмируется паховая связка. Шов Кимбаровоюго. обеспечивает соединение одноименных тканей.С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края внутренней косой и понперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края Этой же нитью прошивают паховую связку В ре зультате обеспечивается сопоставление одноименных тканей. Способ Бассини --обеспечивает укрепление задней стенки пахонвого канала. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшиванют край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к наднкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной каннатик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря наложению глубоких швов происходит восстановление ослабленнной задней сюнки пахового канала и сужение внутреннего отнверстия его до нормального размера. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц с пупартонвой связкой возникает значительное натяжение швов, что способнствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаях целенсообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (операция Мак-Вея -- Венгловского). Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж После ушивания глубокого пахового кольца нанкладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связнкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра поднвздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до завязынвания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы деланют косой послабляющий разрез длиной 2--2,5 см Затем соединеннное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подншивают к паховой связке Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формированнием наружного отверстия пахового канала. Способ Мак-Вея -- Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечинной фасции На влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4--5 см, чтобы улучшить подвижнность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе с соединеннным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернато вой связки до бедренных сосудов) Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают апоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала. Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахонвого канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении, у медиальнной стороны канатика суживают внутреннее паховое кольцо. Иногнда для перемещения семенного канатика более латерально рассенкают внутреннюю косую и поперечную мышцы, в образовавшеюся щель помещают семенной канатик в верхнелатеральном направнлении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы они плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее укрепляют стенку в области пахового канала. Край влагалища прямой мышцы вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лонной (куперовой) связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышнцами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связнке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону (если ранее не были пересечены мышцы). Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апонневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канантиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним понслойно сшивают подкожную клетчатку и кожу. Если возможно, целесообразно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарпов-ского треугольника По частоте образования они составляют 5--8% всех грыж живота Бедренные грыжи встречаются реже паховых и бывают преимущественно у женщин Среди больных с бедреннынми грыжами женщины в возрасте 30--60 лет составляют 80% Наинбольшую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает большую выраженность мыншечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой связки. Между паховой (пупартовой) связкой и костями таза расположено пространтво, которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны мышечную и сосудистую В мышечной лакуне находится подвздошно поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бедренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогива --Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху -- паховая связка; снизу--гребешок лобковой кости; снаружи -- бедренная вена; к середине -- жимбернатова связка. В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала. Наиболее частой формой грыжи является грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшнную клетчатку и лимфатический узел Пирогова--Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт здесь жировой клетчаткой, поверхностной фасцией и кожей. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы только во время операции. Иногнда грыжа выходит через дефект жимбернатовой связки. Изредка наблюдают грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва. Эту грыжу вследствие ее характерного расположения латеральнее сосудистого пучка можно распознать до операции. Содержимым грыжевого мешка обычно является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходит толстая кишка (справа -- слепая, слева--сигмовидная). Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению. Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную и полнную. В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пренделы внутреннего бедренного кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии возможно пристеночное ущемление кишки. В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа пронходит