менений электрокардиограммы при динамическом наблюдении, повышения уровня
кардиоспецифических ферментов. В сомнительных случаях проводится
эхокардиография (выявление "неподвижных" зон миокарда) и радиоизотопное
исследование сердца (сцинтиграфия миокарда).
	Лечение. Необходима срочная госпитализация больного. До приезда скорой помощи
необходимо дать больному нитроглицерин (от одной до нескольких таблеток с
интервалом 5-6 минут). Валидол в этих случаях неэффективен. В стационаре
возможны попытки восстановления проходимости коронарных сосудов ( расплавлен
ие тромбов с помощью стрептокиназы, стретодеказы, альвезина, фибринолизина и
др., введение гепарина, срочное хирургическое вмешательство -- неотложное
аорто-коронарное шунтирование). Обязательны обезболивающие препараты
(наркотические аналыегики, анальгин и его препараты, возможен наркоз закисью
азота и др., перидуральная анестезия -- введение обезболивающих веществ под
оболочки спинного мозга), применяется нитроглицерин (внутривенно и внутрь),
антагонисты кальциевых каналов (вераиамил, нифедипин, сензит),
бетаадреноблокаторы (обзидап, анаприлин), антиагреганты (аспирин), проводят
лечение осложнений. Большое значение имеет реабилитация (восстановление
стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного). Активность больного
в постели -- с первого дня, присаживание -- со 2-4 дня, вставание и ходьба --
на 7-9-11 дни. Сроки и объем реабилитации подбираются строго индивидуально,
после выписки больного из стационара она завершается в поликлинике или
санатории.
	Ишемичсская болезнь сердца. Хроническая болезнь, обусловленная
недостаточностью кровоснабжения миокарда, в подавляющем большинстве случаев
(97-98 %) является следствием атеросклероза коронарных артерий сердца.
Основные формы -- стенокардия, инфаркт миокарда (см.), атеросклеротический
кардиосклероз. Они встречаются у больных как изолированно, так и в сочетании,
в том числе и с различными их осложнениями и последствиями (сердечная
недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболии).
	Стенокардия -- приступ внезапной боли в груди, который всегда отвечает
следующим признакам: имеет четко выраженное время возникновения и прекращения,
появляется при определенных обстоятельствах (при ходьбе обычной, после еды или
с тяжелой ношей, при ускорении движения, подъеме в гору, резком встречном
ветре, ином физическом усилии); боль начинает стихать или совсем прекращается
под влиянием нитроглицерина (через 1-3 минуты после приема таблики под язык).
Боль располагается за грудиной (наиболее типично), иногда -- в области шеи,
нижней челюсти, зубах, руках, надплечье, в области сердца. Характер ее --
давящий, сжимающий, реже жгучий или тягостно ощутимый за грудиной.
Одновременно может повыситься артериальное давление, кожа бледнеет,
покрывается испариной, колеблется частота пульса, возможны экстрасистолы (см.
Аритмии).
	Распознавание проводится на основании расспроса больного. Изменения на
электрокардиограмме неспецифичны, бывают не всегда. Уточнению диагноза могут
помочь пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия --
"велосипед", тредмил -- "бегущая дорожка"), чрезпищеводной стимуляцией
предсердий. Выявить степень и распространенность атеросклеротического
поражения коронарных артерий, а также возможности хирургического лечения
позволяет коронарография.
	Лечение. Купирование приступа стенокардии: под язык -- таблетка
нитроглицерина, коринфара (кордафена, кордипина, форидона), корватона
(сиднофарма). При необходимости прием таблеток можно повторить. В
межприступный период -- пролонгированные нитропрепараты (нитросорбид,
изодинит, сустак, нитронг, сустонит и др.), бетаадреноблокаторы (обзидан,
анаприлин, атенолол, спесикор и др.), антагонисты кальция (верапамил,
нифедипин, сензит), корватон (сиднофарм). При возможности проводится
хирургическое лечение -- аорто-коронарное шунтирование (наложение пути
кровоснабжения миокарда в обход суженных участков коронарных артерий).
	Кардиомиопатии -- первичные невоспалительные поражения миокарда неизвестной
причины, которые не связаны с дефектом клапанов или врожденными пороками
сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной или легочной гипертонией,
системными заболеваниями. Механизм развития кардиомиопатий неясен. Возможно
участие генетических факторов, нарушений гормональной регуляции организма. Не
исключается возможное воздействие вирусной инфекции и изменений иммунной
системы.
	Симптомы и течение. Различают основные формы кардиомиопатий: гипертрофическую
(обструктивную и необструктивную), застойную (дилатационную) и рестриктивную
(встречается редко).
	Гипертрофическая кардиомиочатия. Для необструктивной (не вызывающей
затруднений для движения крови внутри сердца) характерно увеличение размеров
сердца из-за утолщения стенок левого желудочка, реже только верхушки сердца.
Может выслушиваться шум. При гипертрофии межжелудочковой перегородки с
сужением путей оттока крови из левого желудочка (обструктивная форма)
возникают боли за грудиной, приступы головокружения со склонностью к
обморочным состояниям, приступообразная ночная одышка, громкий систолический
шум. Нередки аритмии и нарушения внутрисердечной проводимости (блокады).
Прогрессировапие кардиомиопатий приводит к развитию сердечной недостаточности.
На электрокардиограмме выявляются признаки гипертрофии левого желудочка,
иногда изменения напоминают таковые при инфаркте миокарда ("инфаркгоподобная"
ЭКГ).
	Застойная (дилатациоичая) кардиомиопатия проявляется резким расширением всех
камер сердца в сочетании с их незначительной гипертрофией и неуклонно
прогрессирующей, не поддающейся лечению сердечной недостаточностью, развитием
тромбозов и тромбоэмболий. Прогноз при прогрессирующей сердечной
недостаточности неблагоприятный. При выраженных формах наблюдаются случаи
внезапной смерти.
	Распознавание. Уточнению диагноза помогает эхокардиография, радиоизотопная
вентрикулография. Необходимо различать застойную кардиомиопатию и миокардиты,
тяжелый кардиосклероз.
	Лечение. При гипертрофической кардиопатии применяют бетаадреноблокаторы
(анаприлин, обзидан, индерал), при нарушении путей оттока крови из сердца
возможен хирургический метод. При развитии сердечной недостаточности
ограничивают физические нагрузки, потребление соли и жидкости, применяют
периферические вазодилататоры (нитраты, капотен, празозин, апрессии,
молсидомин), мочегонные средства, антагонисты кальция (изоптин, верапамил).
Сердечные гликозиды практически неэффективны. При застойной кардиопатии
возможна пересадка сердца.
	Миокардит. Воспалительное поражение сердечной мышцы. Различают ревматический,
инфекционный (вирусный, бактериальный, риккетсиозный и др.), аллергический
(лекарственный, сывороточный, поствакцинальный), при диффузных заболеваниях
соединительной ткани, травмах, ожогах, воздействии ионизирующей радиации.
Выделяют также идиопатический (то есть невыясненной природы) миокардит
Абрамова-Фидлера. Ведушая роль в развитии воспалительного процесса принадлежит
аллергии и нарушению иммунитета.
	Симптомы и течение. Миокардит начинается на фоне инфекции или вскоре после нее
с недомогания, иногда упорных болей в сердце, сердцебиения и перебоев в его
работе и одышки, изредка -- болезненности в суставах. Температура тела
нормальная или слегка повышенная. Начало заболевания может быть незаметным или
скрытым. Рано увеличиваются размеры сердца. Важными, но не постоянными
признаками являются нарушения сердечною ритма (тахикардия -- его учащение,
брадикардия -- его урежение, мерцательная аритмия, экстрасистолия) и
проводимости (различные блокады). Могут появиться акустические симптомы --
глухость тонов, ритм галопа, систолический шум. Миокардит может осложниться
развитием сердечной недостаточности, появлением тромбов в полостях сердца,
которые, в свою очередь, разнесенные током кропи, вызывают омертвение
(инфаркты) других органов (тромбоэмболии). Течение болезни может быть острым,
подострым, хроническим (рецидивирующим).
	Распознавание. Нет строго специфических признаков миокардита. Диагноз ставят
на основании клинических признаков, изменений электрокардиограммы,
эхокардиографии, наличии лабораторных признаков воспаления.
	Лечение. Постельный режим. Раннее назначение глюкокортикоидных гормонов
(преднизолон), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, бутадион,
ибупрофен, индометацин). Проводится лечение сердечной недостаточности,
нарушений сердечного ритма и проводимости. Применяют средства, улучшающие
процессы восстановления обмена веществ в мышце сердца: ретаболил, нерабол,
рибоксин, витамины группы В и С. При затяжном течении болезни -- делагил,
плаквенил.
	Нейроциркуляторная дпстоння (НЦД, вегето-сосудистая дистония). Имеет
функциональную природу, для нее характерны расстройства нейроэндокринной
регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.
	У подростков и юношей НЦД чаще всего обусловлена рассогласованием физического
развития и степенью зрелости нервно-эндокринного аппарата. В другом возрасте
развитию дистонии могут способствовать нервно-психическое истощение в исходе
острых и хронических инфекционных заболеваний и интоксикаций, недосыпание,
переутомление, неправильные режимы питания, половой жизни, физической
активности (сниженная или слишком интенсивная).
	Симптомы и течение. Больных беспокоят слабость, утомляемость, расстройства
сна, раздражительность. В зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы
выделяют 3 типа НЦД: кардиальный, гипотензивный и гипертензивный.
	Кардиальный тип -- жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца, иногда
ощущение нехватки воздуха, могут отмечаться изменения сердечного ритма
(синусовая тахикардия, выраженная дыхательная аритмия, наджелудочковая
экстрасистолия). На электрокардиограмме изменений нет или же иногда отмечаются
изменения зубца Т.
	Гипотензивный тип -- утомляемость, мышечная слабость, головная боль (нередко
провоцируется голодом), зябкость кистей и стоп, склонность к обморочным
состояниям.
	Кожа обычно бледная, кисти рук холодные, ладони влажные, отмечается снижение
систолического АД ниже 100 мм рт.ст.
	Гипертензивный тип -- характерно преходящее повышение артериального давления,
которое почти у половины больных не сочетается с изменением самочувствия и
впервые обнаруживается во время медицинского осмотра. На глазном дне в отличие
от гипертонической болезни изменений нет. В некоторых случаях возможны жалобы
на головную боль, сердцебиение, утомляемость.
	Лечение. Преимущественно немедикаментозные методы: нормализация образа жизни,
закаливающие процедуры, занятия физкультурой и некоторыми видами спорта
(плавание, легкая атлетика). Используется физиотерапия, бальнеотерапия,
санаторнокурортное лечение. При раздражительности, расстройствах сна --
препараты валерианы, пустырника, валокордин, иногда транквилизаторы. При
гипотензивном типе -- лечебная физкультура, беллоид, кофеин, фетанол. При
гипертензивном типе -- бегаадреноблокаторы, препараты раувольфии.
	Перемежающаяся хромота. Возникает при облитерирующем атеросклерозе,
облитерирующем эндартериите. Основной признак -- возникновение болей в
икроножных мышцах при ходьбе, которые исчезают или уменьшаются при остановке.
Появлению перемежающейся хромоты способствует сахарный диабет, повышенное
содержание липидов в крови, ожирение, курение, пожилой и старческий возраст.
Обычно облитерирующий атеросклероз сочетается с сужением сосудов головного
мозга, сердца, почек.
	Симптомы и течение зависят от тяжести нарушения кровообращения в конечностях.
1 стадия -- снижение и отсутствие пульса на сосудах ног. 2 стадия --
собственно перемежающаяся хромота (боль в икроножных мышцах и ягодичной
области при ходьбе -- больной может пройти от 30 до 100 м), 3 стадия -- боль в
покое и по ночам нарастающей интенсивности, 4 стадия -- значительная боль в
покое, физическая нагрузка практически невозможна: выраженные нарушения
питания мягких тканей, омертвение тканей (некрозы) на пальцах и стопе,
развитие гангрены.
	Распознавание: ангиография, допплерография сосудов нижних конечностей.
	Лечение. Основное -- хирургическое, при его невозможности -- консервативное:
спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), обезболивающие, ганглиоблокаторы
(дипрофен, диколин), антиагреганты (трентал, курантил, аспирин), средства,
улучшающие процессы питания втканях (витамины, компламин, солкосерил).
Проводят физиотерапевтические процедуры, гипербарическую оксигенацию (лечение
кислородом в барокамере), санаторпо-курортное лечение.
	Перикардит. Острое или хроническое воспаление перикарда (околосердечной сумки,
наружной оболочки сердца). Различают сухой (слипчивый, в том числе и
констриктивный -- сдавливающий) и выпотной (экссудативный) перикардит.
Причинами перикардита могут быть инфекции (вирусы, бактерии, микобактерии
туберкулеза, грибы, простейшие, риккетсии), ревматизм, ревматоидный артрит,
системная красная волчанка, инфаркт миокарда, уремия, травма (в том числе
операционна", лучевая), опухоли, авитаминозы С и B1. Механизм развития
перикардита часто аллергический или аутоиммуппый.
	Симптомы и течение определяются основным заболеванием и характеромжидкости в
перикарде, его количеством (сухой или экссудативный) и темпом накопления
жидкости. Вначале больные жалуются на недомогание, повышение температуры тела,
боли за грудиной или в области сердца, нередко связанные с фазами дыхания
(усиливаются на вдохе), иногда боли напоминают стенокардию, часто
выслушивается шум трения перикарда. Появление жидкости в полости перикарда
сопровождается исчезновением болей и шума трения перикарда, возникает одышка,
синюшность, набухают шейные вены, бывают различные нарушения ритма (мерцание,
трепетание предсердий). При быстром нарастании экссудата может развиться
тампонада сердца с выраженной синюшностью, учащением пульса, мучительными
приступами одышки, иногда потерей сознания. Постепенно нарастает нарушение
кровообращения -- появляются отеки, асцит, увеличивается печень. При
длительном течении перикардита может наблюдаться отложение солей кальция
(панцирное сердце).
	Распознаванию помогают рентгенография сердца, эхокардиография.
	Лечение. Применяют нестероидные противовоспалительные средства (аспирин,
реопирин, ибупрофен, индометацин и др.), в тяжелых случаях --
глюкокортикоидные гормоны (преднизолон). При инфекционных перикардитах --
антибиотики. При угрозе тампонады производят пункцию перикарда. Проводят
лечение сердечной недостаточности (мочегонные, периферические вазодилататоры,
верошпироп, кровопускания). При констриктивном и гнойном процессе возможно
хирургическое вмешательство.
	Приобретенные пороки сердца. Поражения сердечного клапана (клапанов), створки
которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз) клапанного
отверстия или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому и другому
(сочетанный порок). Наиболее частой причиной дефекта является ревматизм, реже
-- сепсис, атеросклероз, травма, сифилис. Стеноз образуется вследствие
рубцового сращения, недостаточность клапана возникает из-за разрушения или
повреждения его створок. Препятствия на пути прохождения крови вызывают
перегрузку, гипертрофию и расширение лежащих выше клапана структур.
Затрудненная работа сердца нарушает питание гипертрофированного миокарда и
приводит к сердечной недостаточности.
	Митральный порок -- поражение митрального клапана, сопровождающееся
затрудненным прохождением крови из малого круга в большой на уровне левого
атриовентрикулярного отверстия. У больных -- одышка, сердцебиение, кашель,
отеки и боль в правом подреберье. Налицо возможен цианотический румянец,
отмечаются аритмии (мерцательная, экстрасистол ия).
	Митральный стеноз -- сужение левого атриовентрикулярного отверстия.
Специфические акустические признаки -- ритм перепела ("хлопающий" 1 топ
сердца, II тон и щелчок открытия митрального клапана) и диастолический шум.
При незначительном сужении левого атриовентрикулярного отверстия одышка
появляется только при больших физических нагрузках. Более значительные сужения
вызывают одышку при умеренной, а затем и при легкой нагрузке, впоследствии и в
покое. Во время приступа удушья больные занимают вынужденное полусидячее
положение, облегчающее дыхание.
	Распознавание проводится на основании акустической картины, данных
фонокардиографии, эхокардиографии.
	Лечение при резком и умеренном стенозе -- хирургическое (митральная
комиссуротомия); при сердечной недостаточности -- мочегонные, периферические
вазодилататоры, антиаритмические препараты, при необходимости --
электроимпульсная терапия; лечение и профилактика основных заболеваний,
приводящих к развитию порока.
	Недостаточность митрального клапана. При незначительной -- жалоб нет, с
прогрессированием недостаточности могут возникнуть сердцебиения, повышенная
утомляемость, умеренная одышка, задержка жидкости. Появляются отеки,
увеличивается печень и размеры сердца за счет его левого желудочка.
Выслушивается систолический шум.
	Сочетание стеноза и недостаточности называют сочетанным митральным пороком,
для которого характерно наличие признаков и того и другого поражения
митрального клапана.
	Распознавание -- на основании данных анализа акустической картины,
фонокардиографии, эхокардиографии.
	Лечение консервативное, при выраженной недостаточности митрального клапана --
его протезирование.
	Аортальный порок -- симптомы и течение зависят от формы порока и тяжести
расстройств кровообращения.
	Аортальный стеноз бывает ревматическим, атеросклеротическим или врожденным.
Сужение начального отдела аорты затрудняет опорожнение левого желудочка, а
неполный выброс крови в аорту обуславливает недостаточность мозгового и
коронарного кровообращения. Больные жалуются на головокружение, потемнение в
глазах, боли за грудиной при физической нагрузке. Прогрессирование порока
приводит к "митрализации", то есть появлению признаков митральной
недостаточности (одышка, приступы удушья, мерцательная аритмия). Акустическим
симптомом аортального стеноза является специфический грубый систолический шум,
который выслушивается над аортой и проводится на сосуды шеи.
	Распознавание на основании данных эхокардиографического,
фонокардиографического исследования.
	Лечение. При значительных стенозах -- хирургическое (комиссуротомия,
искусственный аортальный клапан). Медикаментозная терапия включает в себя
нитраты, антагонисты кальция, блокаторы бетаадренергических структур,
мочегонные.
	Недостаточность аортального клапана. Причина часто ревматическая, а также
поражение аорты при сифилисе, септическом эндокардите, атеросклерозе. Больных
беспокоит одышка, бывают приступы удушья и болей за грудиной (стенокардия),
сердцебиения, ощущения пульсации в голове. Характерным акустическим признаком
является "нежный" диастолический шум. Размеры сердца увеличиваются за счет
расширения полости левого желудочка. Типично снижение диастолического АД (ниже
60 мм рт. ст.). Быстро развивается "митрализация" порока (см. аортальный
стеноз).
	Распознавание на основании акустических данных, выявлении признаков перегрузки
левого желудочка, показаний фонокардиографии, эхокардиографии.
	Лечение. Возможна хирургическая коррекция порока (имплантация искусственного
клапана). Консервативная терапия включает в себя применение нитратов,
антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, мочегонных, сердечных
гликозидов.
	При сочетании дефектов на разных клапанах говорят о комбинированном пороке
сердца (комбинированный митралыю-аортальный порок и т.п.). Симптомы и течение
болезни зависят от выраженности и степени поражения того или иного клапана.
	Пролапс мнтрального клапана. Выбухание, выпячивание или даже выворачипание
одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во
время сокращения левого желудочка. Встречается у лиц молодого возраста (15-30
лет), у женщин в 9-10 раз чаще, чем у мужчин. Появление пролапса обычно
связывают либо с удлинением сухожильных нитей и нарушением движения створок
клапана, либо с повреждением так называемых сосочковых мышц, либо с
уменьшением размера полости левого желудочка.
	Симптомы и течение. Возможны жалобы на болезненные ощущения в области сердца,
возникающие обычно на фоне эмоциональных переживаний, не связанные с
физической нагрузкой и не снимающиеся нитроглицерином. Боли часто постоянные,
сопровождаются выраженной тревогой и сердцебиением. Возможны ощущения перебоев
в работе сердца. При выслушивании сердца определяется на верхушке "щелчок" в
середине систолы (сокращения сердца), вслед за которым возникает шум. У 90 %
больных пролапс митрального клапана протекает доброкачественно, не причиняя
ущерба их здоровью и трудоспособности.
	Распознавание проводится на основании данных фонокардиографии и
эхокардиографии.
	Лечение при малом пролапсе митрального клапана и отсутствии нарушений ритма
активного лечения не требуется. При выраженном пролапсе, сопровождающемся
болями, нарушениями ритма, применяют бетаадреноблокаторы (анаприлин, обзидан).
	Ревматизм, ревмокардит -- см. ниже раздел "Ревматические болезни".
	Сердечная недостаточность. Состояние, обусловленное недостаточностью сердца
как насоса, обеспечивающего необходимое кровообращение. Является следствием и
проявлением заболеваний, поражающих миокард или затрудняющих его работу:
ншемической болезни сердца и его пороков, артериальной гипертонии, диффузных
заболеваний легких, миокардита, кардиомиопатий.
	Симптомы и течение. Различают острую и хроничекую сердечную недостаточность в
зависимости от темпов ее развития. Клинические проявления неодинаковы при
преимущественном поражении правых или левых отделов сердца.
	Левожелудочковая недостаточность возникает при поражении и перегрузке левых
отделов сердца. Застойные явления в легких -- одышка, приступы сердечной астмы
и отека легких и их признаки на рентгенограмме, учащение пульса развиваются
при митральных пороках сердца, тяжелых формах ишемической болезни сердца,
миокардитах, кардиомиопатиях. Левожелудочковая недостаточность выброса
проявляется снижением мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в
глазах, обмороки) и коронарного кровообращения (стенокардия), она характерна
для аортальных пороков, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии,
обструктивной кардиопатии. Оба вида левожелудочковой недостаточности могут
сочетаться друг с другом.
	Правожелудочковая недостаточность возникает при перегрузке или поражении
правых отделов сердца. Застойная правожелудочковая недостаточность (набухание
шейных вен, высокое венозное давление, синюшность пальцев, кончика носа, ушей,
подбородка, увеличение печени, появление небольшой желтушности, отеки разной
степени выраженности) обычно присоединяется к застойной левожелудочковой
недостаточности и типична для пороков митрального и трехстворчатого клапана,
констриктивпого перикардита, миокардитов, застойной кардиомиопатии, тяжелой
ишемической болезни сердца. Правожелудочковая недостаточность выброса
(признаки ее выявляются в основном при рентгенологическом исследовании и на
электрокардиограмме) характерна для стенозов легочной артерии легочной
гипертонии.
	Дистрофическая форма -- конечная стадия правожелудочковой недостаточности, при
которой развиваетсся кахексия (истощение всего организма), дистрофические
изменения кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка, дряблость), отеки --
распространенные вплоть до анасарки (тотальные отеки кожи и полостей тела),
снижение уровня белка в крови (альбуминов), нарушение водно-солевого баланса
организма.
	Распознавание и оценка степени тяжести сердечной недостаточности проводится на
основе клинических данных, уточняются при дополнительных исследованиях
(рентгенографии легких и сердца, электрокардиои эхокардиографии).
	Лечение. Ограничение физических нагрузок, диета, богатая белками и витаминами,
калием с ограничением солей натрия (поваренной соли). Лекарственное лечение
включает в себя прием периферических вазодилататоров (нитраты, апрессин,
коринфар, празозин, капотен), мочегонных (фуросемид, гипотиазид, триампур,
урегит), верошпирона, сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин, дигитоксин,
целанид и др.).
	Эндокардит. Воспаление i внутренней оболочки сердца (эндокарда) при
ревматизме, реже при инфекции (сепсис, грибковые поражения), при диффузных
заболеваниях соединительной ткани, интоксикациях (уремии).
	Подострый (затяжной) септический эндокардит (инфекционный эндокардит) --
септическое заболевание с расположением основного очага инфекции на клапанах
сердца. Чаще всего возбудителями болезни являются стрептококки, стафилококки,
реже-кишечная палочка, си негнойная палочка, протей и др.
	Значительно чаще поражаются измененные клапаны при приобретенных и врожденных
пороках сердца, клапанные протезы.
	Симптомы и течение. Характерно повышение температуры, нередко с ознобом и
потом, с болями в суставах, бледностью кожи и слизистых оболочек. При
поражении клапанов появляются признаки, характерные для пороков сердца.
Воспаление самой мышцы сердца проявляется аритмией, нарушениями проводимости,
признаками сердечной недостаточности. При вовлечении в процесс сосудов
возникают васкулиты (воспаления стенки сосуда), тромбозы, аневризмы
(расширения сосуда), геморрагические высыпания на коже (синяки), инфаркты
почек и селезенки. Часто отмечаются признаки диффузного гломерулонефрита,
увеличивается печень, селезенка, появлется небольшая желтуха. Возможны
осложнения: формирование порока сердца, разрыв клапанов, прогрессирование
сердечной недостаточности, нарушение функции почек и др. В анализах крови
уменьшение гемоглобина, умеренное снижение лейкоцитов, значительное увеличение
СОЭ.
	Острый септический эндокардит является осложнением общего сепсиса, по своим
проявлениям не отличается от подострой формы, характеризуется лишь более
быстрым течением.
	Распознаванию помогает эхокардиографическое исследование (выявляет поражение
клапанов сердца и разрастание колоний бактерий); при посевах крови удается
обнаружить возбудителя эндокардита и определить его чувствительность к
антибиотикам.
	Лечение. Антибиотики длительно и в больших дозах, иммунотерапия
(антистафилококковая плазма, антистафилококковый гаммаглобулин),
иммуномодуляторы (Т-активин, тималин). Применяют при необходимости короткие
курсы глюкокоргикоидных гормонов (преднизолоп), гепарин, антиагреганты
(аспирин, куралтил, трентал), ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез,
гемосорбцию. При неэффективности антибактеральной терапии эндокардита,
тяжелой, неподдающейсялечепию сердечной недостаточности возможен хирургический
метод -- удаление пораженного клапана с последующим его протезированием.


        Раздел 3. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ


Ахалазия карднн. Хроническое заболевание, для которого характерно непостоянное
нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в
желудок (называется "кардией") и расширением вышерасположепных участков.
Развиваться может в любом возрасте.
	Симптомы и течение. Жалобы на регургитацию -- обратный заброс съеденной пищи в
полость рта с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед (например, при
мытье полов, завязывании шнурков на ботинке, т.п. "симптом шнурка").
Загрудипные боли напоминают таковые при стенокардии, также исчезают при приеме
нитроглицерина, но никогда не связаны с физической нагрузкой. Значительная и
упорная регургитация может привести к истощению.
	Распознавание. Основной метод исследования -- рентгеноскопия, при которой
видны сужение и расширение отделов пищевода: он напоминает по форме "песочные
часы". Прием нитроглицерина вовремя исследования, снимая спазм, отличает
ахалазию кардии от других заболеваний пищевода, вызывающих стеноз кардии,
прежде всего рака.
	Лечение. Препараты нитроглицериновой группы, местно -- анестезирующего
действия (алмагельа), расширение кардии с помощью кардиодилататоров или
оперативное вмешательство.
	БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. К этому заболеванию относятся патологические
изменения в организме, развившиеся после резекции желудка в различные по
длительности периоды:
	Гастрит культи желудка. Хроническое воспаление слизистой оболочки культи, т.е.
части желудка, оставшейся после операции. Жалобы: снижение аппетита, ноющие
боли и чувство тяжести под ложечкой после еды, временами понос,
понижениетрудоспособности, отрыжка воздухом или пищей.
	Лечение: частое дробное питание небольшими порциями, препараты, содержащие
ферменты поджелудочной железы, так как после операции наблюдается ее угнетение
(панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал), витамины группы В в инъекциях,
физиотерапевтические процедуры, кроме случаев, когда операция проводилась по
поводу опухоли желудка, натуральный желудочный сок.
	Пептичсская язва тонкой кишки. В отдаленные сроки после операции может
открываться язва в отделе тонкой кишки, расположенной сразу после культи
желудка. Упорные боли под ложечкой, усиливающиеся после еды, могут быть очень
интенсивными. Наличие язвы устанавливается при гастроскопии и
рентгенологическом исследовании. Наиболее эффективный метод лечения --
оперативный.
	Демпинг-синдром. Расстройства в состоянии больного, связанные с быстрой и
неритмичной эвакуацией пищи из желудка. Основные признаки: приступы общей
слабости сразу после еды или спустя 10-15 минут -- "ранний послеобеденный
синдром". При "позднем послеобеденном синдроме" эти явления возникают спустя
2-3 часа после еды, обычно после употребления сладких напитков, кондитерских
изделий, молока, жирной пищи, сопровождаются головокружениями, жаром,
потливостью кожных покровов, сердцебиением. Артериальное давление может
повышаться или понижаться. Стул, склонный к поносам. Под ложечкой больные
отмечают тяжесть, боли. При тяжелой форме демпинг-синдрома после приема пищи
могут быть обмороки, развивается кахексия (истощение); нарушается белковый,
углеводный и жировой обмен с развитием дистрофии внутренних органов;
утомляемость, неустойчивое настроение, бессоница.
	Лечение. При ухудшении -- в условиях стационара. Не реже двух раз в год курсы
витаминами группы В, фолиевой и аскорбиновой кислотой. Натуральный желудочный
сок: 1 чайную ложку на 1/4-1/3 стакана воды, пить медленными глотками во время
еды. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал. При
выраженных болях гастроцепинпо 1 таб. перед завтраком и ужином, препараты
группы холинолитиков: атропин, платифиллин, метацин. Питание 5 раз в день.
Исключить из рациона сладкие, мучные продукты, молоко. Начинать надо с плотной
пищи, заканчивать жидкой, которую ограничивают в количестве. После еды
полежать 15-30 минут. Употреблять продукты преимущественно в отварном виде
небольшими порциями, тщательно пережевывая. Не рекомендуются блюда холодные и
горячие.
	Хронический панкреатит. Воспаление поджелудочной железы может развиться сразу
после операции и в более отдаленные сроки. Основной признак -- боли в верхней
половине живота, в моменты обострения -- опоясывающего характера. При
выраженном воспалении повышается температура, появляется понос. Лечение в
условиях стационара.
	Синдром приводящей кишки. Может развиться только после резекции желудка по
Бильроту-2. Содержимое кишки с примесью желчи забрасывается обратно в желудок.
Жалобы: тяжесть под ложечкой, тошнота, горечь во рту, возможна рвота через 1-3
часа после еды с примесью желчи. Частота болей и рвота зависят от степени
тяжести. Лечение оперативное.
	Язвы анастомоза и культи желудка. Заброс кишечного содержимого обратно в
культю желудка оказывает повреждающее действие на слизистую с развитием язвы в
желудке и на анастомозе (отверстие между желудком и кишкой). Боли упорные,
иногда головные и "ночные", похудание. Лечение: диета, частое дробное питание,
церукал, реглан, диметпрамид, физиотерапетвические процедуры, если операция не
проводилась по поводу опухоли желудка.
	Анемия. Снижение гемоглобина крови в результате дефицита железа и витамина
B12, связанное с нарушением всасывания из-за уменьшения площади слизистой
желудка. Лечение: витамин B12 в инъекциях, препараты железа в дозах по
рекомендации врача.
	Гастрит острый. Воспаление слизистой желудка, развившееся под воздействием
химических, механических и бактериальных факторов.
	Симптомы и течение. Начинается остро. Появляются боли в подложечной области,
тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи, желчи, общая слабость.
В тяжелых случаях -- снижение артериального давления, частый пульс, бледность
кожных покровов, иногда повышение температуры.
	Распознавание. Гастроскопия выявляет отечность, покраснение слизистой,
точечные кровоизлияния и эрозии. Больному необходимо сделать
электрокардиограмму, так как с подобной клиникой может протекать острый
инфаркт миокарда, дающий боли не в области сердца, а под ложечкой.
	Лечение. Промывание желудка, введение но-шпы, папаверина, платифиллина. При
тяжелой форме -- госпитализация, так как требуется внутривенное введение 5 %
раствора глюкозы, физиологического раствора. При явном бактериальном факторе
лечение антибиотиками.
	Гастрит хронический. Заболевание желудка, проявляющееся длительным воспалением
его слизистой. Течение волнообразное в виде обострений и длительных ремиссий.
	Симптомы. Проявления гастрита в период обострения зависят от кислотности
желудочного сока. При секреторной недостаточности преимущественно тяжесть и
ноющие боли под ложечкой, чувство переполнения после еды, тошнота, срыгивание,
отрыжка чаще воздухом. Из-за желудочного дискомфорта некоторые сдерживают себя
в еде, что приводит к похуданию. Неприятности доставляет склонность к поносам;
стул кашицеобразный, без примеси слизи и крови. При пальпации живота умеренная
болезненность в подложечной области. Гастрит с нормальной и повышенной
кислотностью в основном встречается в молодом возрасте. Помимо болевого
синдрома отмечается изжога после еды, отрыжка кислым, склонность к запорам,
язык обложен обильным белым налетом. Часто гастриту сопутствует
дуоденитвоспаление слизистой 12-перстной кишки, тогда жалобы несколько другие
(см. Дуоденит).
	Распознавание. Диагноз ставится на основании жалоб и данных гастроскопии,
которая позволяет определить все разнообразие изменений слизистой -- отек,
степень покраснения, атрофии, наличие эрозий и распространенность процесса,
т.е. занимает весь желудок (тотальное поражение) или только его отдельные
участки. Рентгенологическое исследование при хроническом гастрите потеряло
свое определяющее значение и необходимо лишь в целях исключения таких
заболеваний как рак желудка, язвенная болезнь, которые клинически могут
протекать также, а состояние больного не позволяет сделать гастроскопию:
старческий возраст, сопутствующие тяжелые заболевания сердца, легких и тд. Для
адекватной терапии необходимо определить кислотность желудочного сока, лучше
через зонд. Метод ацидотеста с помощью таблеток мало информативен.
	Гастрит эрозивный. Характеризуется наличием эрозий в слизистой оболочке
желудка. Появляются чаще в весенне-осенний период, после стрессовых ситуаций,
при нерегулярном питании. Их заживление (до 2 месяцев и более) зависит от
индивидуальных особенностей организма.
	Симптомы и течение. Боли гораздо интенсивнее, чем при других формах гастрита,
часто связаны с приемом пищи. Иногда осложняются желудочным кровотечением.
Эрозивный гастрит может быть при любой кислотности. Можно установить диагноз
только при гастроскопии.
	Гастрит гигантский гипертрофический. Очень редкая форма гастрита, другое
название -- болезнь Менетрие. Проявляется обычно безбелковыми отеками нижних
конечностей, поясничной области, анемией. Основные клинические проявления:
боли в подложечной области, тошнота, рвота, истощение. Снижение уровня белка в
крови происходит из-за потери белков через измененную слизистую желудка.
	Распознавание. При гастроскопии слизистая желудка выглядит в виде широких
набухших складок. В анализах крови определяя гся анемия -- пониженный
гемоглобин, гипопротеинемия -- пониженный уровень белка.
	Лечение только в условиях стационара.
	Синдром Мэлларн-Вснса. Чаще страдают мужчины, злоупотребляющие алкоголем.
Проявляется пищеводно-желудочными кровотечениями из продольных разрывов
слизистой или ее эрозий в области соединения пищевода с желудком во время
упорной рвоты. Иногда осложняется кровоизлиянием в малый сальник, что
сопровождается интенсивными болями в животе.
	Полипоз желудка. Разрастание полипов слизистой желудка от единичных до
множественных, занимающих иногда большую площадь. Когда они подвергаются
эрозированию на фоне хронического гастрита, говорят об эрозированном
полипозном гастрите. Как правило, кислотность желудочного сока снижена,
Специфической симптоматики нет.
	Распознавание. Эзофагогастроскопия с биопсией слизистой, рентгеноскопия
желудка. Повторные исследования желудка для контроля через каждые 6-12
месяцев.
	Лечение хронического гастрита. Основное -- соблюдение режима питания в одни и
те же часы 4-5 раз в сутки с исключением алкогольных напитков, жирных сортов
мяса (утка, гусь), копченостей, маринадов, грибов, изделий из песочного теста
в горячем виде, супов на жирном бульоне. Во время обострения диета N 1 при
повышенной и нормальной кислотности, N 2 -- при пониженной. Заболевание
лечится амбулаторно. При болевом синдроме назначают спазмолитики: но-шпу,
папаверин, платифиллин, кватерон, галидор. При повышенной кислотности --
препараты, понижающие ее: викалин, викаир, алмагель итд. При недостаточной
секреции -- средства, замещающие желудочный сок: натуральный желудочный сок,
ацидин-пепсин во время еды, предварительно растворив в воде. Витамины группы
В. Курортное лечение только в период ремиссии в санатории по профилю.
	Гастроптоз. Опущение желудка, при крайне выраженной степени -- в малый таз.
Развивается у лиц со слабо тренированной брюшной стенкой живота, при
постоянном физическом перенапряжении. Может протекать бессимптомно или с
жалобами на тяжесть под ложечкой после еды, а после жидкой пищи -- "бульканье"
в животе при ходьбе, наклоне. Рекомендуется рациональное трудоустройство без
подъема тяжести и носить бандаж.
	Гемохроматоз. Хроническое наследственное заболевание, характеризующееся
нарушением обмена железа, повышенным его содержанием в крови и накоплением в
виде вещества гемосидерина в клетках печени, поджелудочной железы, сердца и
других внутренних органах с развитием в них фиброза, а также в коже с
изменением ее окраски.
	Симптомы и течение. Клинически проявляется следующей триадой: цирроз печени
(наиболее ранний и постоянный симптом), сахарный диабет -- повышение сахара в
крови и появление сахара в моче, темно-коричневая окраска кожи. Развивается
заболевание медленно и постепенно, первыми признаками может быть поражение
печени (ее увеличение), общая слабость, постепенно темнеет кожа,
присоединяются проявления сахарного диабета, поражение сердца (одышка, отеки,
изменения на ЭКГ). Изменение окраски кожи может предшествовать полной картине
заболевания за много лет. По мере прогрессирования в клинике преобладают
симптомы цирроза печени: плотная, больших размеров, асцит (жидкость в брюшной
полости). Заболевание длится много лет.
	Распознавание. Количество железа превышает нормальные показатели во много раз
(2-3 раза) еще до появления коричневатой окраски кожи. Повышение сахара в
крови и наличие его в моче при присоединении сахарного диабета. При
ультразвуковом исследовании брюшной полости, сцинтиграфии признаки цирроза
печени. При исследовании под микроскопом биоптатов (кусочков) печени и кожи
выявляется в клетках вещество гемосидерин.
	Прогноз без лечения неблагоприятный: больные умирают от печеночной или
диабетической комы, сердечной недостаточности, кровотечения из
варикозно-расширенных вен пищевода.
	Лечение. Диета N 5 с ограничением продуктов, содержащих железо. Повторные
кровопускания по 300-500 мл крови. Прием десферола или инъекции дефероксамина
для выведения железа из организма. Инсулинотерапия сахарного диабета.
Витаминотерапия. Следует помнить, что длительный бесконтрольный прием
препаратов железа может привести к вторичному гемосидерозу, но обычно без
сахарного диабета и цирроза печени.
	Гепатит алкогольный острый. Развивается после приема большого количества
алкоголя, а также при хроническом злоупотреблении алкогольными напитками, как
при неизмененной ранее печени, так и на фоне имеющегося уже заболевания
(жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз печени).
	Симптомы и течение. Жалобы: боли в правом подреберье или верхней половине
живота различной интенсивности, тошнота, рвота, может повышаться температура
до 38ЬС. Через 1-2 суток появляется желтуха. Асцит (накопление жидкости в
брюшной полости) явление непостоянное. Одновременно у больных могут
наблюдаться явления хронического алкоголизма: тремор рук, полиневриты (боли,
слабость, нарушение чувствительности в нижних конечностях), психические
расстройства в виде эмоциональной неустойчивости. Алкоголь действует
токсическим образом на печеночные клетки (гепатоциты), вызывая в них дистрофию
-- нарушение внутриклеточных структур, в более тяжелых случаях -- некроз, т.е.
полное их разрушение. В зависимости от глубины процесса гепатит длится от 1 до
3 месяцев и заканчивается выздоровлением или переходом в цирроз печени.
	Распознавание. Обязательна четкая связь с алкогольным эксцессом, выявление
увеличения печени при пальпации и ультразвуковом исследовании с д