Tovij Baevskij. Zapiski novogo repatrianta.
Zloklyucheniya byvshego sovetskogo vracha v Izraile (Kak ustroeno terapevticheskoe otdelenie)
From: Tovij Baevskij (tovy@iname.com)
Origin: http://letters.synnegoria.com/
Zapiski novogo repatrianta
Date: 14 Apr 1998
Zapiska nomer 9. "Kak ustroeno terapevticheskoe otdelenie"
"Zloklyucheniya byvshego sovetskogo vracha v Izraile"
Zametka nomer 8 A -"Kak ustroeno terapevticheskoe otdelenie"
Prednaznacheno dlya medikov, tak kak vsem ostal'nym ono,
skoree vsego, budet malointeresno.
Terapevticheskie otdeleniya pomeshchayutsya v bol'nice Asaf Ha
Rofe v osnovnom v korpuse "Aliza Begin". Kazhdoe otdelenie
splanirovano v vide bukvy N, na perekladine kotoroj nahoditsya
post medsester, iz dlinnyh nozhek - koridorov mozhno vojti v
palaty, a iz korotkih - v sluzhebnye pomeshcheniya, v komnaty vrachej
i v kuhnyu. Vnutrennie chasti koridorov zastekleny, iz nih
otkryvaetsya vid na polnyj zeleni vnutrennij dvorik. Vsego v
otdelenii 35 koek, no pri neobhodimosti dopolnitel'nye kojki
stavyatsya v koridor, i togda kolichestvo bol'nyh dohodit do 47.
Sostav bol'nyh v otdeleniyah sovershenno inoj, chem v
sovetskih bol'nicah. Tut prakticheski ne kladut bol'nyh s
yazvennoj bolezn'yu, pnevmoniyami, holecistitom - pankreatitom i
inymi polu ambulatornymi problemami. Esli i kladut - to tol'ko
v krajne tyazhelom sostoyanii - naprimer, ochen' massivnye
pnevmonii s narusheniem gazoobmena. Esli yazva - to tol'ko
krovotochashchaya. Esli holecistit - to tol'ko ostryj, da i to v
hirurgiyu. V celom, bol'nye gorazdo bolee tyazhelye - primerno kak
v sovetskom otdelenii intensivnoj terapii - i ih patologiya
gorazdo bolee raznoobrazna. Obychno v otdelenii est' 2 - 3
intubirovannyh bol'nyh na iskusstvennoj ventilyacii - posle
tyazhelyh otekov legkih, s dyhatel'noj nedostatochnost'yu, bol'nye
v kome iz - za insul'tov i pr. Mnogo bol'nyh s sepsisom, s
infarktami, aritmiyami, s opuholyami, lejkemiyami s
agranulocitozom, lyubye infekcii, pochechnaya i pechenochnaya
nedostatochnost'. i pr. i pr.
Na eto kolichestvo pacientov prihoditsya chelovek 15 - 17
vrachej. Ponachalu ya ne mog ponyat', kto est' kto, zatem
postepenno razobralsya. Okazalos', chto est' vrachi 3 vidov:
starshie vrachi, tak nazyvaemye sen'ory, to est' te, kto proshel 5
- h godichnuyu rezidenturu (nechto vrode ordinatury), sdal 2
krajne slozhnyh ekzamena, i poluchil zvanie vracha - specialista
po terapii. Ih obychno cheloveka 3. Krome nih, v otdelenii
rabotayut neskol'ko vrachej - rezidentov, to est' teh, kto
prohodit etu samuyu rezidenturu, no eshche ne zavershil ee. |to 3 -
5 chelovek. Vse ostavshiesya - eto molodye vrachi - stazhery, a tak
zhe my - olimy - schitayutsya vrachami obshchego profilya i mechtayut
poskoree najti dlya sebya mesto na rezidenturu.
Est' v otdelenii eshche zaveduyushchij i ego zamestitel' -
estestvenno oba sen'ory v proshlom.
Obyazannosti raspredelyayutsya chetko. Sen'ory, kak pravilo,
delayut obhody, prinimayut resheniya, vydayut ukazaniya, chto delat' s
kazhdym konkretnym bol'nym. Delom rezidentov i prochih yavlyaetsya
eti ukazaniya realizovyvat'. Poskol'ku krome chisto vrachebnyh
manipulyacii vrode punkcij, kateterizacij, intubacij i pr. v
obyazannosti vracha na zapade vhodyat mnogie veshchi, kotorye v
Rossii delali medsestry - naprimer, vse vnutrivennye vlivaniya,
analizy krovi, snyatie |KG, to tehnicheskoj raboty hvataet. Krome
togo, neobhodimo prinimat' novyh bol'nyh, zapolnyat' na nih
istorii bolezni, pisat' vypiski, vpisyvat' rezul'taty analizov
v istorii, rasshifrovyvat' |KG (eto obyazan delat' kazhdyj
terapevt samostoyatel'no) i prochee i prochee i prochee. V
otdelenii stol'ko rutinnoj ezhednevnoj raboty, chto dazhe 15
vrachej s trudom spravlyayutsya so vsemi delami. V obshchem, v
otdelenii obychno net vremeni prosto posidet' i poboltat'. Tak
vot, bol'shuyu chast' etoj raboty i vypolnyayut vrachi - olimy, pod
rukovodstvom rezidentov.
Den' v otdelenii nachinaetsya v 8 utra. Vse, krome starshih
vrachej, s utra berut u bol'nyh analizy krovi. Analizov vsegda
celaya kucha, poskol'ku ih zakazyvayut kazhdomu bol'nomu pomnogu i
chasto, prakticheski kazhdomu raz v 3 - 4 dnya, inogda pri
neobhodimosti ezhednevno, a to i 2 - 3 raza v den'. Krov'
beretsya tol'ko iz veny, po 4 - 5 probirok na raznye analizy.
Mnogim berut arterial'nuyu krov' na gazy - iz A. radialis,
femoralis, rezhe iz brachialis. Est' bol'nye, obychno stariki,
podolgu lezhashchie v otdelenii, tak u nih na rukah uzhe zhivogo
mesta net. Esli nikto ne mozhet popast' u nih v venu, togda
krov' beretsya tak zhe iz arterii.
Diabetikam analiz krovi na sahar delayut 3 raza v den'
(inogda glyukometrom, chashche - iz veny). Bol'nym, poluchayushchim
antikoagulyanty - proveryayut svertyvaemost' ezhednevno.
Krome analizov, chasto byvaet neobhodimo postavit' bol'nomu
venflon - tak nazyvaetsya special'nyj plastikovyj kateter,
kotoryj stavitsya v venu na 3 - 4 dnya i cherez kotoryj bol'noj
poluchaet zhidkosti i lekarstva vnutrivenno, chtoby ne kolot' ego
kazhdyj raz po novoj. |ti katetery chasto vyzyvayut mestnoe
vospalenie, ili prosto vypadayut ot nelovkogo dvizheniya. CHasto
bol'nye so sputannym soznaniem - obychno dementnye stariki - ih
prosto vytaskivayut, i kazhdyj raz prihoditsya ih vstavlyat'
zanovo.
V 9 nachinaetsya utrennyaya linejka, na kotoroj starshaya
medsestra dokladyvaet, kak proshla noch', kakie bol'nye prinyaty i
s chem, a dezhurnyj vrach pri neobhodimosti daet poyasneniya. Na
linejke obychno vsem predlagaetsya chernyj kofe. Posle etogo
zaveduyushchij raspredelyaet, kto iz sen'orov segodnya delaet obhod,
kto idet rabotat' v konsul'tativnuyu polikliniku, kto spuskaetsya
v priemnyj pokoj, a kto idet konsul'tirovat' drugie otdeleniya.
Vrachi zakrepleny ne za palatami, a za storonami - pravoj i
levoj. Vnutri odnoj storony kazhdyj sen'or ili rezident dolzhen v
ideale znat' vseh bol'nyh, i byt' gotovym delat' obhod v lyubyh
palatah. Poetomu pri etoj sisteme u bol'nogo net postoyannogo
vracha - segodnya ego smotrit odin, zavtra drugoj, a poslezavtra
tretij. Uchityvaya, chto prinimaet ego, kak pravilo, dezhurnyj
vrach, a vypisyvaet kto popalo, chasto vrach, dazhe ni razu ne
videvshij bol'nogo, a pishushchij vypisku po istorii bolezni -
razobshchenie mezhdu vrachom i bol'nym polnoe.
Vo vremya obhoda sen'or ostanavlivaetsya okolo kazhdogo
bol'nogo, rezident zachityvaet emu anamnez, poluchennye analizy i
rezul'taty obsledovanij. Zatem bol'nogo smotryat, v razgovory s
nim ne puskayutsya, na ego voprosy otvechayut ochen' korotko - net
vremeni. Opredelyayut lechenie, naznachayut dal'nejshie obsledovaniya,
i perehodyat k sleduyushchemu pacientu.
CHasov v 12 delayut pereryv na obed, vse sobirayutsya v
komnate personala i perekusyvayut, zatem zakanchivayut obhod. K
chasu dnya obychno obhod zakonchen, sen'or uparhivaet po svoim
sen'orskim delam, a rezident raspredelyaet mezhdu vsemi mladshimi
vrachami raboty - odin snimaet i rasshifrovyvaet kardiogrammy.
Drugoj idet v rentgen proveryat' s rentgenologom snimki novyh
bol'nyh, tretij zvonit v laboratoriyu vyyasnyaet, kuda delis'
vzyatye nedelyu nazad analizy, i pr. i pr. Sam rezident delaet
vsyakie manipulyacii - zabor kostnogo mozga na analiz, punkcii
plevry, paracentez, stavit katetery v central'nye veny,
razgovarivaet s konsul'tantami po povodu bol'nyh, pomogaet
obshchim vracham, esli u nih chto - to ne vyhodit.
K koncu obhoda iz priemnika obychno prislano v otdelenie
neskol'ko novyh bol'nyh. Na nih nuzhno zapolnit' istoriyu
bolezni, dat' naznacheniya, oformit' vse napravleniya na analizy,
snimki, konsul'tacii. Naznacheniya kazhdogo novogo bol'nogo
obsuzhdayutsya s sen'orom ili s rezidentom.
Vse ostal'nye svobodnye vrachi, v tom chisle sen'ory,
rezidenty, vplot' do zam. zaveduyushchego - sidyat i pishut vypiski.
Reshenie o vypiske prinimaetsya vo vremya obhoda, bol'noj uhodit v
tot zhe den' cherez paru chasov, poetomu nuzhno toropit'sya. Srednij
kojko - den' v otdelenii sostavlyaet 4. 7 dnya - poetomu temp
priema - vypiski sumasshedshij. Est' bol'nye, lezhashchie nedelyami,
no zato polno kratkih gospitalizacij - na 2 - 3 dnya. |to raznye
boli v grudi, poteri soznaniya, boli v zhivote i pr. Delaetsya
bystroe obsledovanie, esli otvergli diagnoz infarkta, ostroj
hirurgii i prochih opasnyh sostoyanij - nemedlenno domoj. Vse
prochie obsledovaniya - tol'ko v poliklinike. V otdelenie kladut
tol'ko v tom sluchae, esli nahozhdenie bol'nogo doma yavlyaetsya
ugrozoj ego zhizni ili zdorov'yu. Vypisyvayut molnienosno - kak
tol'ko pryamaya opasnost' ustranena. YAsno, chto pri etoj sisteme
bol'nye vypisyvayutsya nedolechennymi. Poetomu ochen' mnogo
povtornyh gospitalizacij - segodnya vypisyvaesh', a dnya cherez dva
on vnov' post! ! upaet s toj zhe problemoj.
V konce dnya proveryayut analizy, vzyatye utrom, reshayut
ostavshiesya nereshennye problemy s bol'nymi, zakanchivayut
poslednie vypiski i chasa v chetyre rashodyatsya. Ostaetsya tol'ko
dezhurnyj vrach, na kotorogo svalivaetsya vse, chto ne dodelano, nu
i obychnaya rabota dezhuranta, o kotoroj ya napishu v odnom iz
sleduyushchih pisem
Dva raza v nedelyu obhod delaet sam zav. otdeleniem - za
kazhdyj raz - odnu storonu. On vypisyvaet vse zalezhi - bol'nyh,
kotoryh ne udalos' vypisat' sen'oram v techenie vseh predydushchih
dnej, prinimaet resheniya po povodu lecheniya i obsledovaniya v
samyh slozhnyh i zaputannyh sluchayah i pr. Obychno ego obhod
dlitsya mnogo dol'she - do14 - 14:30. Togda vsemu otdeleniyu
prihoditsya zaderzhivat'sya, chtoby zakonchit' rutinnuyu rabotu.
Ochen' bol'shie vozmozhnosti predostavlyayutsya dlya ucheby.
Obychno utrom boss ili kto to iz sen'orov rasskazyvaet, chto
novogo oni prochli v professional'noj literature. Raz v nedelyu
kto - ni bud' iz vrachej otdeleniya dokladyvaet special'no
podgotovlennyj obzor po kakoj - ni bud' konkretnoj teme. Odin
den' v nedelyu proishodit zasedanie vnutribol'nichnoj
terapevticheskoj sekcii - vrachi iz vseh terapevticheskih
otdelenij - chelovek 80 - sobirayutsya chasa na poltora, i slushayut
doklady svoih ili priglashennyh specialistov, obsuzhdayut slozhnye
i interesnye sluchai. Raz v mesyac - obshche bol'nichnoe zasedanie
vrachej iz vseh otdelenij - kazhdaya sekciya chto - to dokladyvaet.
Raz v 3 mesyaca - sovmestnoe zasedanie terapevticheskih sekcii
vseh bol'nic centra strany. Krome vsego etogo, sushchestvuet
sovmestnaya ucheba dlya rezidentov iz raznyh bol'nic po kazhdoj
special'nosti. |to delaetsya dlya podgotovki k ekzamenam,
proishodit pri universitetah, obychno v opredelennyj den' raz v
nedelyu posle raboty.
I eto eshche ne vse. Farmacevticheskie firmy chasto ustraivayut
seminary dlya vrachej, snimaya zal v horoshej gostinice na vecher, s
uzhinom i neskol'kimi lekciyami, obychno o novyh lekarstvah.
Priglasheniya razdayutsya vracham besplatno. CHasto predstaviteli
takih firm organizuyut lekciyu pryamo v otdeleniyah, obychno
zakazyvaya pered etim obed iz kitajskogo restorana. Voobshche
agenty raznyh firm postoyanno zahodyat v otdeleniya, ostavlyaya
obrazcy lekarstv i razdavaya vracham kuchu vsyakih reklamnyh
melochej - ruchki, bloknotiki, brelki, reklamnye broshyury i
kserokopii statej, podderzhivayushchih ispol'zovanie togo ili inogo
lekarstva. CHasto byvayut tak zhe nauchnye kongressy, mestnye i
mezhdunarodnye simpoziumy, seminary i pr. i pr. Prakticheski
pochti ezhednevno pri zhelanii est' vozmozhnost' kuda - to pojti i
poslushat' lekciyu ili pobyt' na seminare.
V obshchem, vozmozhnosti dlya professional'nogo
usovershenstvovaniya veliki, da i tempy izmenenij v medicine
ogromny.
Voobshche, v professional'noj srede prestizhno postoyanno
chitat' i znat' literaturu. Est' lyudi, kotorye mogut citirovat'
rukovodstvo po vnutrennim boleznyam pochti naizust', vplot' do
nomerov stranic - gde chto napisano. Vrach, ne chitayushchij
professional'nyh zhurnalov, dazhe esli on horoshij praktik,
vyzyvaet nedoumenie i nasmeshki. Ochen' prinyato hotya by paru raz
v nedelyu hodit' v biblioteku i prolistyvat' periodiku. A
zaveduyushchie otdeleniyami obychno sami prochityvayut bol'she vseh,
postoyanno otkryvayut rukovodstvo po terapii, hotya uzhe, kazalos'
by, znayut ego ot korki do korki. Tut ne udaetsya dostignut'
kakogo to polozheniya i rasslabit'sya - nuzhno postoyanno rvat'sya
vpered i vpered, a to ostanesh'sya v ar'ergarde. Knizhka 3 - 4
letnej davnosti po terapii uzhe schitaetsya ustarevshej.
Postoyanno publikuyutsya rezul'taty ochen' bol'shih
issledovanij, kotorye bystro vnedryayutsya v praktiku. Naprimer,
vyshla bol'shaya rabota na neskol'kih tysyachah bol'nyh,
statisticheski dokazavshaya, chto na rannej stadii infarkta priem
250 mg. aspirina pod yazyk ochen' uluchshaet prognoz. Vskore posle
publikacii rezul'tatov issledovaniya kazhdyj bol'noj s
podozreniem na infarkt nachal poluchaet tabletku aspirina eshche v
mashine skoroj pomoshchi. I tak vo vsem. V obshchem, medicina v
Izraile - eto sovremennaya, effektivnaya, bystro razvivayushchayasya
industriya, so vsemi ee plyusami i minusami.
---------------------------------------------------------------
Prodolzhenie - v sleduyushchem nomere
Last-modified: Fri, 01 Sep 2000 20:14:54 GMT