M.I.Kuzin. Hirurgicheskie bolezni SHeya. shchitovidnaya zheleza i parashchitovidnye zhelezy SHEYA Granicy shei verhnyaya -- prohodit po nizhnemu krayu nizhnej chelyusti cherez vershinu soscevidnogo otrostka do naruzhnogo zatylochnogo bugra, nizhnyaya pro­hodit po yaremnoj vyrezke grudiny, klyuchicam i dalee k ostistomu otrostku VII shejnogo pozvonka, kotoryj legko pal'piruetsya pri naklone golovy. Otdely shei: perednij otdel -- ili sheya v uzkom smysle slova, zadnij otdel -- vyjnaya oblast'. V zadnej oblasti shei naryadu s shejnym otdelom pozvonochnika raspolozheny nachinayushchiesya ot nego myshcy s ih sosudami i nervami. V perednej oblasti shei raspolozheny organy shei. gortan', perehodyashchaya v traheyu, k trahee prilezhat speredi i s bokov shchitovidnaya zheleza i parashchitovidnye zhelezy, a pozadi gortani i trahei nahoditsya glotka, prodolzhayushchayasya v pishchevod. V perednebokovyh otdelah shei prohodyat sonnye arterii, vnutrennie yaremnye veny i bluzhdayushchie nervy. POROKI RAZVITIYA Krivosheya (torticollis) -- deformaciya shei, soprovozhdayushchayasya ne­pravil'nym polozheniem golovy. Razlichayut krivosheyu artrogennuyu, obuslovlennuyu vyvihom ili podvyvihom shejnyh pozvonkov; gipoplasticheskuyu -- svyazannuyu s gipoplaziei trapecievidnoj i grudinoklyuchichno-soscevidnoj myshcy; dermatogennuyu, obuslovlennuyu rubcovymi izmeneniyami kozhi shei; kompensatornuyu, razvivayushchu­yusya pri snizhenii sluha i zreniya vsledstvie vynuzhdennogo polozheniya golovy; kostnuyu--obuslovlennuyu porazheniem pozvon­kov; nevrogennuyu -- razvivayushchuyusya pri porazhenii nervno-myshech­nyh obrazovanij shei; reflektornuyu i spasticheskuyu, svyazannuyu s sokrashcheniem myshc shei odnoj storony. Naibolee chastoj yavlyaet­sya vrozhdennaya krivosheya vsledstvie gipertrofii grudinoklyuchichno-soscevidnoj myshcy s ee rubcovym pererozhdeniem, vedushchim k ukorocheniyu myshcy. Prichinoj vrozhdennoj myshechnoj krivoshei schitayut nepravil'noe polozhenie golovy ploda v period vnutriut­robnogo razvitiya ili rodovuyu travmu. Soscevidnyj otrostok so storony iskrivleniya priblizhaetsya k klyuchice, a konec podborodka napravlyaetsya v protivopolozhnuyu, zdorovuyu, storonu. Lechenie: v pervyj god posle rozhdeniya konservativnoe -- massazh, lechebnaya fizkul'tura. Hirurgicheskoe lechenie provodyat v vozraste posle 1 goda. Operaciya zaklyuchaetsya v peresechenii klyuchichnoj chasti myshcy i lezhashchej szadi pretraheal'noj fas­cii. Sredinnye kisty i svishchi shei. Sredinnye kisty i svishchi shei-- embrional'nye displazii, svyazannye s nezarashcheniem shchitovidno-yazychnogo protoka. Klinika i diagnostika: sredinnye kisty shei raspolagayutsya po srednej linii shei mezhdu pod®yazychnoj kost'yu i verh­nim kraem shchitovidnogo hryashcha, inogda v podchelyustnom treugol'­nike, no obyazatel'no svyazany s pod®yazychnoj kost'yu. Rastet kista medlenno i imeet vid bezboleznennogo okruglogo vypyachivaniya, smeshchaetsya pri glotanii. Kozha nad kistoj ne izmenena, podvizhna. Kista imeet gladkuyu poverhnost', uprugoelastichnuyu konsistenciyu; udaetsya opredelit' plotnyj tyazh, idushchij ot kisty k pod®yazychnoj kosti. Razmery ee mogut periodicheski izmenyat'sya, esli sohraneno soobshchenie s polost'yu rta cherez shchitovidno-yazychnyj protok. Pri vospalenii kisty poyavlyaetsya bol' pri glotanii, voznikaet bolez­nennyj bez chetkih granic infil'trat v oblasti kisty. Pri nagnoe­nii kisty proishodit razrushenie ee obolochki, rasplavlenie myagkih tkanej nad nej, obrazuetsya svishch. Inogda poslednij for­miruetsya v svyazi s hirurgicheskim vmeshatel'stvom, proizvedennym pri obrazovanii gnojnika. Bokovye kisty i svishchi shei. |tiologiya: ne utochnena, schitayut, chto oni obrazuyutsya vsledstvie anomalii razvitiya zobno-glotochnogo protoka, zhabernyh dug, shchelej i glotochnyh karmanov. Klinika i diagnostika: kista lokalizuetsya v verh­nem otdele shei vperedi grudinoklyuchichno-soscevidnoj myshcy, na urovne bifurkacii obshchej sonnoj arterii, chashche sleva; predstav­lyaet soboj okrugloe obrazovanie, chetko otgranichennoe ot okruzhayu­shchih tkanej. Inficirovanie kisty privodit k obrazovaniyu pol­nyh i nepolnyh svishchej. Pri polnyh svishchah imeetsya naruzhnoe i vnutrennee otverstie. Vnutrennee otverstie chashche vsego raspola­gaetsya v nebnoj mindaline, naruzhnoe -- na shee; poslednee chasto byvaet otkryto uzhe pri rozhdenii rebenka. Lechenie: hirurgicheskoe -- issechenie kisty ili kisty vmeste so svishchevym hodom i uchastkom pod®yazychnoj kosti (pri sredin­noj kiste) posle predvaritel'nogo prokrashivaniya svishchevogo hoda metilenovym sinim. POVREZHDENIYA ORGANOV SHEI Povrezhdeniya organov shei yavlyayutsya rezul'tatom tupoj travmy, ranenij (kolotyh, rezanyh, ognestrel'nyh), ozhogov. Povrezhdeniya krupnyh arterij soprovozhdayutsya massivnym krovotecheniem, a pri povrezhdeniyah ven, krome krovotecheniya, vozmozhna vozdushnaya emboliya. Lechenie: vremennaya ostanovka krovotecheniya osushchestvlyaetsya prizhatiem krovotochashchego sosuda pal'cem, tamponom; okonchatel'­naya -- perevyazkoj povrezhdennogo sosuda, nalozheniem sosudistogo shva, plastikoj sosuda. Povrezhdenie gortani i trahei soprovozhdaetsya krovotecheniem v prosvet trahei, narusheniem dyhaniya, asfiksiej. Lechenie: intubaciya trahei, nalozhenie traheostomy, osta­novka krovotecheniya, hirurgicheskaya obrabotka rany. Povrezhdenie pishchevoda v shejnom otdele, pomimo simptomov, svyazannyh s povrezhdeniem sosudov, gortani ili trahei, harakteri­ zuetsya bolyami pri glotanii, vyhozhdeniem slyuny i proglochennoj pishchi i zhidkosti v ranu. Lechenie: pri. nebol'shih povrezhdeniyah defekt v stenke ushivayut dvuhryadnym shvom. Pri obshirnyh povrezhdeniyah kraya rany podshivayut k kozhe dlya formirovaniya stomy i posleduyushchej plastiki. Dlya kormleniya bol'nogo nakladyvayut gastrostomu. Nediagnostirovannoe povrezhdenie pishchevoda pri kolotyh ranah shei privodit k razvitiyu mediastinita. ABSCESSY I FLEGMONY SHEI Abscessy i flegmony shei chashche yavlyayutsya sledstviem gnojnyh limfadenitov, razvivayushchihsya v rezul'tate zanosa infekcii pri tonzillitah, vospalenii nadkostnicy chelyustej, slizistyh obolo­chek polosti rta, srednego uha, polosti nosa i ego pridatochnyh polostej. Podfascial'nye glubokie abscessy i flegmony shei opasny iz-za takih razvivayushchihsya oslozhnenij, kak sepsis, tyazhe­laya intoksikaciya, perehod nagnoeniya na stenki krovenosnyh sosudov s posleduyushchim ih razrusheniem i massivnym krovoteche­niem, razvitie tromboza ven, trombosinusitov i abscessov mozga. Rasprostranenie flegmony shei v perednee i zadnee sredosteniya neredko privodit k smertel'nomu ishodu. Predupredit' raspro­stranenie flegmon shei mozhno tol'ko putem svoevremennogo vskry­tiya i sozdaniya uslovij dlya ottoka gnoya. Karbunkuly shei chashche razvivayutsya v zadnem otdele shei. Gnojno-nekroticheskij process rasprostranyaetsya na podkozhnuyu kletchatku, inogda zahvatyvaet fasciyu i myshcy. Lechenie: v rannem periode antibiotiki. Pri tyazhelyh for­mah neobhodimo shirokoe issechenie nekrotizirovannyh tkanej, vposledstvii kozhnaya plastika. CHasto karbunkul shei razvivaetsya u bol'nyh saharnym diabe­tom, poetomu u nih neobhodimo issledovat' mochu na sahar. Pri nalichii saharnogo diabeta provodyat sootvetstvuyushchuyu korrigiru­yushchuyu terapiyu. Angina Lyudviga--flegmona polosti rta. Zabolevanie obychno voznikaet kak oslozhnenie pri gnojnom osteomielite nizhnej chelyusti, odontogennyh vospalitel'nyh processah. Klinika: bystro progressiruyushchij, ostryj vospalitel'nyj process rasprostranyaetsya na yazyk, gortan', shejnuyu kletchatku. Poslednyaya nekrotiziruetsya i prinimaet pochti chernyj cvet. Na­blyudayutsya trizm, slyunotechenie, zatrudnenie glotaniya, zlovonnyj zapah izo rta. Inogda iz-za oteka gortani voznikaet udush'e. Neredko angina Lyudviga oslozhnyaetsya razvitiem mediastinita. Lechenie: hirurgicheskoe -- glubokie razrezy so storony polosti rta i shirokie naruzhnye razrezy v podchelyustnoj oblasti i na shee. Neobhodimo naznachenie antibiotikov shirokogo spektra dejstviya. Tuberkuleznyj limfadenit chashche byvaet u lyudej molodogo vozrasta. Na rannih stadiyah zabolevaniya vovlechennye v process limfaticheskie uzly plotnye, podvizhnye, bezboleznennye, ne spaya­ny mezhdu soboj i s okruzhayushchimi tkanyami, opredelyayutsya v vide chetok. CHashche porazhayutsya podchelyustnye limfaticheskie uzly i limfaticheskie uzly, raspolagayushchiesya po hodu yaremnyh ven. Neredko porazhenie byvaet dvustoronnim. Pri progressirovanii zabolevaniya prisoedinyayutsya yavleniya periadenita -- limfatiche­skie uzly stanovyatsya boleznennymi, podvizhnost' ih ogranichena, kontury nechetkie. Voznikayut abscessy i svishchi s vydeleniem tvorozhisto-gnojnogo soderzhimogo. Diagnostika: osnovyvaetsya na vyyavlenii ochagov tuberku­leza v legkih, na dannyh citologicheskogo issledovaniya punktata iz limfaticheskogo uzla ili otdelyaemogo iz svishcha. Lechenie: specificheskaya protivotuberkuleznaya terapiya. Opuholi shei. Razlichayut: a) organnye opuholi, b) vneorgannye opuholi, v) opuholevye porazheniya limfaticheskih uzlov shei (pervichnye i vtorichnye--metastaticheskie). Vneorgannye opuholi shei yavlyayutsya proizvodnymi mezenhimy, myshechnoj i nervnoj tkani. Mogut byt' dobrokachestvennymi (fibroma, lipoma, nevrinoma) ili zlokachestvennymi. Klinicheskaya kartina: zavisit ot vida opuholi, ee lokalizacii, stadii. Bol'shinstvo opuholej myagkih tkanej dobro­kachestvennye, medlenno rastushchie, prichinyayut lish' kosmeticheskie neudobstva. Zlokachestvennye opuholi ishodyat glavnym obrazom iz organov shei. Lechenie: pri dobrokachestvennyh opuholyah hirurgicheskoe, pri zlokachestvennyh kombinirovannoe. Porazhenie limfaticheskih uzlov shei naibolee chasto vstrecha­etsya pri zabolevaniyah krovetvornoj tkani (retikulosarkoma, limfosarkoma, limfogranulematoz--bolezn' Hodzhkina). Pora­zhenie limfaticheskih uzlov shei u bol'shinstva bol'nyh yavlyaetsya lish' vyrazheniem sistemnogo zabolevaniya, poetomu lechenie takih bol'nyh proizvoditsya v specializirovannyh onkologicheskih ili gematologicheskih stacionarah. Princip lecheniya -- luchevaya tera­piya, sochetayushchayasya s himioterapiej. Hirurgicheskoe lechenie ogra­nichivaetsya biopsiej ili udaleniem limfaticheskogo uzla dlya gis­tologicheskogo issledovaniya. Hemodektoma (nehromaffinnaya paraganglioma). Opuhol' isho­dit iz karotidnogo sinusa, raspolagaetsya nizhe ugla nizhnej che­lyusti v. sonnom treugol'nike. Sub®ektivnye simptomy skudnye. Pri issledovanii shei opredelyaetsya opuhol' plotnoelasticheskoj konsistencii, smeshchaemost' ee ogranichena i vozmozhna lish' v gorizontal'nom napravlenii pri nebol'shih razmerah. Pri auskul'tacii nad obrazovaniem slyshen sistolicheskij shum. Osnovnoe znachenie dlya diagnostiki imeet karotidnaya angiografiya. Na angiogrammah vidno harakternoe razdviganie vnutrennej i naruzhnoj arterij s dugoobraznym otkloneniem kzadi i knaruzhi vnutrennej sonnoj arterii. Prosvet poslednej suzhen, odnako vnutrennie kontury sosuda chetkie. Harakterno obilie melkih sosudistyh vetvej v meste raspolozheniya obrazovaniya. Pri zlokachestvennyh hemodektomah otmechayut zna­chitel'noe snizhenie vaskulyarizacii. Lechenie: hirurgiche­skoe. Pri udalenii hemodektomy v sluchae vynuzhdennoj rezekcii vnutrennej ili obshchej sonnoj arterii ne­obhodimo protezirovanie so­suda. Pri rezekcii tol'ko naruzhnoj sonnoj arterii nadobnosti v protezirova­nii sosuda net. SHCHITOVIDNAYA ZHELEZA SHCHitovidnaya zheleza (glandula thyroidea) raspolozhena na perednej poverhnosti shei i sostoit iz dvuh dolej i pereshejka.Bo­kovye doli raspolozheny na urov­ne shchitovidnogo i perstnevidnogo hryashchej, a nizhnim polyusom do stigayut V--VI traheal'nogo kol'­ca. Massa shchitovidnoj zhelezy u vzroslogo cheloveka sostavlyaet 25--30 g. Dopolnitel'nye (aberrantnye) doli shchitovidnoj zhelezy mo­gut raspolagat'sya ot kornya yazyka do dugi aorty (ris 1) ZHeleza pokryta chetvertoj fasciej shei, sostoyashchej iz tonkogo vnutrennego i bolee moshchnogo naruzhnogo list­kov. Mezhdu ltimi listkami pro­hodyat arterial'nye i venoznye sosudy. Ot kapsuly vnutr' zhelezy rasprostranyayutsya soedinitel'no tkannye proslojki, kotorye de lyat zhelezu na dol'ki.Dol'ki sostoyat iz follikulov, stenki kotoryh vystlany odnoslojnym kubicheskim epiteliem. Follikuly zapolneny kolloidom, sostoyashchim iz zhidkosti, vklyuchayushchej ribonuklein, proteidy, tireoglobulin, jod, citohromoksidazu i drugie fermenty. Krovosnabzhenie shchitovidnoj zhelezy osushchestvlyaetsya chetyr'mya osnovnymi arteriyami dvumya verhnimi shchitovidnymi (a thyreoidea superior), othodyashchimi ot naruzhnoj sonnoj arterii, i dvumya nizhnimi shchitovidnymi arteriyami (a thyreoidea inferior), kotorye berut nachalo ot shchitoshejnogo otdela podklyuchichnoj arterii Inogda imeetsya pyataya neparnaya arteriya (a thyreoidea ima), othodyashchaya ot bezy myannoj arterii ili ot dugi aorty SHCHitovidnye arterii prohodyat ryadom, a inogda perekreshchivayutsya s vozvratnym nervom |to sleduet imet' v vidu vo vremya operacii, tak kak pri perevyazke nizhnej shchitovidnoj arterii vozmozhno povrezhdenie nerva, chto privodit k laringospazmu ili paralichu golosovyh svyazok Sootvetstvenno arteriyam imeyutsya parnye veny, vetvi kotoryh obrazuyut moshchnye spleteniya. Innervaciyu shchitovidnoj zhelezy osushchestvlyayut simpaticheskie i parasimpaticheskie nervy. SHCHitovidnaya zheleza sekretiruet jodirovannye gormony -- tiroksin (T4) i trijodtironin (Tz), a takzhe nejodirovannyj gormon--tireokal'citonin. Osnovnymi komponentami dlya obrazovaniya gormonov sluzhat iod i aminokislota tirozin. Jod postupaet v organizm s pishchej, vodoj, vozduhom v vide organicheskih i neorganicheskih soedinenii. Balans ioda v organizme podverzhen znachitel'nym kolebaniyam. Izbytochnoe kolichestvo ioda vydelyaetsya iz organizma s mochoj (98%) i zhelch'yu (2%). V krovi organicheskie i neorganicheskie soedineniya joda obrazuyut iodidy kaliya i natriya. Pod dejstviem okislitel'nyh fermentov peroksidazy i citohromoksidazy iodidy prevrashchayutsya v elementarnyj jod. V shchitovidnoj zheleze nachi­naetsya prisoedinenie joda k belku (organifikaciya). Atomy joda vklyuchayutsya v tirozil (ostatok aminokisloty tirozina). Jodirovannye tiroziny MIT i DIT (monojodtirozin i dijodtirozin) ne obladayut gormonal'noj aktivnost'yu, no yavlyayutsya substratom dlya obrazovaniya jodirovannyh tireoidnyh gormonov: tirok­sina (T4--tetrajodtironin) i trijodtironina (Tz). Trijodtironin v 5--6 raz prevoshodit tiroksin po aktivnosti i v 2--3 raza po skorosti krugooborota v organizme, obrazovanie ego proishodit v osnovnom ne v shchitovidnoj zheleze, a v perifericheskih tkanyah i osushchestvlyaetsya putem chastich­nogo dejodirovaniya tiroksina, teryayushchego odin atom joda. Tiroksin, postupivshij iz shchitovidnoj zhelezy v sosudistoe ruslo, svyazyvaetsya s belkami syvorotki, vsledstvie chego koncentraciya proteinsvyazannogo joda v krovi (BSJ) chasto ispol'zuetsya kak pokazatel' sekretornoj aktivnosti shchitovidnoj zhelezy. V nastoyashchee vremya mnogie issledovateli schitayut Tz i T4 formami edinogo tireoidnogo gormona, prichem tiroksin (T<) sleduet schitat' progormonom, ili transportnoj formoj, a Tz -- osnovnoj formoj gormona. Regulyaciya sinteza i sekrecii gormonov shchitovidnoj zhelezy osushchestvlyaetsya central'noj nervnoj sistemoj cherez gipotalamo-gipofizarnuyu sistemu. Gipotala­mus sekretiruet tireotropin-rilizing-gormon (TRG), kotoryj, popadaya v gipofiz, stimuliruet vyrabotku tireotropina (TTG). TTG po krovyanomu ruslu dostigaet shchitovidnoj zhelezy i reguliruet ee rost i funkciyu. Mezhdu central'noj nervnoj sistemoj, gipofizom i shchitovidnoj zhelezoj sushchestvuet i obratnaya svyaz'. Pri izbytke jodsoderzhashchih gormonov tireotropnaya funkciya gipofiza ponizhaetsya, a pri ih deficite povyshaetsya. Povyshenie produk­cii TTG privodit ne tol'ko k usileniyu funkcii shchitovidnoj zhelezy, no i k diffuznoj ili uzlovoj ee giperplazii. Tiroksin i trijodtironin stimuliruyut processy okisleniya i usilivayut rashod kisloroda v tkanyah, neobhodimyj dlya normal'nogo rosta organizma, igrayut vazhnuyu rol' v solevom i vodnom obmene, stimuliruyut sintez belka. Oni uvelichivayut vsasyvanie glyukozy i galaktozy v kishechnike i rashod ih v kletkah; uvelichi, vayut raspad glikogena i umen'shayut ego soderzhanie v pecheni; okazyvayut sushchestv vennoe vliyanie na zhirovoj obmen. Gormon shchitovidnoj zhelezy tireokal'citonin sovmestno s paratgormonom parashchitovidnyh zhelez reguliruet obmen kal'ciya i fosfora. Patologicheskaya anatomiya. Bol'shinstvo zabole­vanii shchitovidnoj zhelezy vyzyvaet uvelichenie ee razmerov. |to mozhet byt' obuslovleno giperplaziej tkani shchitovidnoj zhelezy za schet chrezmernogo nakopleniya kolloida v follikulah, razvitiem vospalitel'nogo processa, razrastaniem opuholi. Zob -- ogranichennoe ili diffuznoe uvelichenie shchitovidnoj zhelezy, imeyushchee v osnove giperplasticheskie ili degenerativnye izmeneniya. Razlichayut dve osnovnye formy giperplazii epiteliya: proliferaciyu ekstrafollikulyarnogo epiteliya (obychno makro- ili mikrofollikulyarnyj uzlovoj zob) i proliferaciyu epiteliya sfor­mirovannyh follikulov (diffuznyj toksicheskij zob). Strogo ih razgranichivat' nel'zya, poskol'ku oni chasto sochetayutsya. Giper­plaziya epiteliya byvaet diffuznoj, ravnomernoj po vsej zheleze, i ochagovoj v otdel'nyh uchastkah, iz kotoryh mogut razvivat'sya uzly. Kolloidnym nazyvayut zob, esli rezko vyrazheno rasshirenie follikulov i nakoplenie v nih kolloida. Krome togo, vydelyayut regressivnye formy, k kotorym otnosyat fibroznyj, kistoznyj i ossificiruyushchij zob. METODY ISSLEDOVANIYA Ob®ektivnye dannye o forme, razmerah, konsistencii i po­dvizhnosti shchitovidnoj zhelezy mozhno poluchit' pri osmotre i pal'pacii zhelezy. Dazhe pri nebol'shom uvelichenii shchitovidnoj zhelezy osmotr pozvolyaet ustanovit' nalichie zoba, ego lokaliza­ciyu (pravaya ili levaya dolya, peresheek zhelezy, "nyryayushchij" zob), ego podvizhnost' pri glotatel'nyh dvizheniyah, harakter giperplasticheskogo processa (uzlovoj, diffuznyj zob). Pri zagrudin-nom zobe chasto vidno nabuhanie ven shei i perednej poverhnosti grudnoj kletki. Krome togo, uzhe osmotr pozvolyaet vyyavit' simp­tomy, harakternye dlya narusheniya funkcii shchitovidnoj zhelezy (bespokojnoe povedenie bol'nogo, glaznye simptomy, drozhanie ruk i dr.). Pal'paciyu zhelezy luchshe provodit' v polozhenii bol'nogo sidya spinoj k vrachu, so slegka naklonennoj golovoj vpered i vniz. V takom polozhenii myshcy shei rasslablyayutsya i zheleza stanovit­sya bolee dostupnoj issledovaniyu. CHetyre pal'ca kazhdoj ruki raspolagayut na zheleze, a bol'shie pal'cy ohvatyvayut sheyu szadi. Vo vremya pal'pacii zhelezy bol'nogo prosyat delat' glotatel'nye dvizheniya. Pri zagrudinnom polozhenii zhelezy issledovanie luch­she provodit' v polozhenii bol'nogo lezha s podlozhennoj pod plechi podushkoj. Osnovnoj obmen yavlyaetsya orientiruyushchim testom v diagnostike narushenij funkcii shchitovidnoj zhelezy. Ego opredelyayut s po­moshch'yu nepryamoj kalorimetrii, osnovannoj na podschete kolichestva pogloshchennogo kisloroda i obrazovaniya uglekisloty. V norme osnovnoj obmen sostavlyaet ±10%. Uroven' belkovosvyazannogo joda (BSJ) v krovi otrazhaet dej­stvitel'noe funkcional'noe sostoyanie shchitovidnoj zhelezy. U zdo­rovyh lyudej BSJ v krovi sostavlyaet 3,5--7,5 mkg. Issledovanie s radioaktivnymi veshchestvami pozvo­lyaet izuchit' neorganicheskuyu i organicheskuyu fazy jodnogo obmena, sudit' o perifericheskom etape jodnogo i gormonal'nogo obmena. V norme nakoplenie ²131 v shchitovidnoj zheleze cherez 2 ch sostavlyaet ot 5 do 10%, cherez 24 ch 20--30%. Pri povyshennoj funkcii shchito­vidnoj zhelezy (gipertireoze) ono znachitel'no vyshe. Scintigrafiya pozvolyaet opredelit' kontury i razmery shchito­vidnoj zhelezy (ris. 2), vyyavit' opuholevidnye obrazovaniya i metastazy, aberrantnuyu tireoidnuyu tkan'. Pri uzlovom zobe povyshennoe nakoplenie ²131 uzlom ukazyvaet na ego funkcional'­nuyu giperaktivnost' (tak nazyvaemyj "goryachij" uzel). Uzel, ne pogloshchayushchij ²131, nazyvayut "holodnym" uzlom (ris. 3). Takie uzly chasto byvayut zlokachestvennoj prirody. Ne nakaplivayut ²131 takzhe kisty, kal'cifikaty,krovoizliyaniya i ucha­stki fibroza shchitovidnoj zhelezy. Issledovanie gormonov proizvodyat s pomoshch'yu ra­dioimmunnyh metodov. Voz­mozhno opredelenie tiroksi­na (T4), koefficienta ak­tivnogo tiroksina v syvo­rotke krovi, trijodtironina (Tz) i sootnosheniya Tz : T4 tireotropnogo gormona. |ti issledovaniya pomogayut us­tanovit' vzaimosvyaz' funk­cii gipofiza i shchitovidnoj zhelezy. Proba s tireotropnym rilizing-gormonom (TRH) daet tochnuyu informaciyu o rasstrojstvah, kotorye mo­gut vozniknut' na urovne gipotalamusa, gipofiza i shchitovidnoj zhelezy. Oso­benno vazhen test s tireo­tropnym rilizing-gormonom pri gipotireoze. Posle ope­racii na shchitovidnoj zhele­ze i terapii ²131 chastota gipotireoza sostavlyaet 1,5-- 3%, dostigaya, po nekotorym statisticheskim dannym, v otdalennye sroki 20--40%. Sohranenie normal'nogo ba-zal'nogo urovnya TTG i uve­lichenie ego posle stimulya­cii TRH rascenivayut kak skrytyj (latentnyj) per­vichnyj gipotireoz, vyzvan­nyj porazheniem samoj shchi­tovidnoj zhelezy. Pri vto­richnom gipotireoze (gipofizarnyj gipotireoz) TTG nizkij ili normal'nyj, a reakcii na vvedenie TRH net. Pri tretichnom gipotireoze, svya­zannom s porazheniem gipotalamusa i narusheniem produkcii endogennogo TRH, stimulirovannyj uroven' TTG povyshaetsya pod dejstviem TRH. Biopsiya shchitovidnoj zhelezy obyazatel'na u vseh bol'nyh ne tol'ko pri podozrenii na rak shchitovidnoj zhelezy, no i pri vsya­kom uzlovom zobe. Ee sleduet proizvodit' pered operaciej putem chreskozhnoj punkcii zhelezy ili intraoperacionno, tak kak rezul'­tat biopsii opredelit ob®em operativnogo vmeshatel'stva i dal'­nejshego lecheniya. Laringoskopiya provoditsya u kazhdogo bol'nogo s zobom dazhe pri otsutstvii izmenenij golosa. Mozhet byt' vyyavlen skrytyj paralich golosovyh svyazok, obuslovlennyj vovlecheniem v patolo­gicheskij process vozvratnyh nervov. |NDEMICHESKIJ I SPORADICHESKIJ ZOB |ndemicheskij zob -- zabolevanie, porazhayushchee naselenie v geo­graficheskih rajonah, biosfera kotoryh bedna jodom. Nedostatoch­noe postuplenie joda v organizm privodit k ponizheniyu vyra­botki tireoidnyh gormonov,, chto neizbezhno soprovozhdaetsya kom-pensatornoj giperplaziej shchitovidnoj zhelezy i vedet k obrazo­vaniyu zoba. Takaya giperplaziya vnachale vospolnyaet nedostatok tireoidnyh gormonov. Pri vyrazhennoj zobnoj endemii harakterna pochti ravnaya zabolevaemost' muzhchin i zhenshchin. Sporadicheskij zob voznikaet u lyudej, prozhivayushchih vne raj­onov zobnoj endemii, vsledstvie nedostatochnogo vsasyvaniya joda v kishechnike, gormonal'nyh narushenij i dr. Nablyudaetsya u zhen­shchin v 8--10 raz chashche, chem u muzhchin. Klinika i diagnostika: vedushchim simptomom endemi­cheskogo i sporadicheskogo zoba yavlyaetsya uvelichenie shchitovidnoj zhelezy. Osmotr i pal'paciya pozvolyayut opredelit' stepen' uvelicheniya shchitovidnoj zhelezy: -- O stepen' -- zheleza ne vidna i ne pal'piruetsya; -- I stepen' -- zheleza ne vidna, no peresheek proshchupyvaetsya i viden pri glotatel'nyh dvizheniyah; -- II stepen'--vo vremya glotaniya vidna i horosho proshchupy­vaetsya shchitovidnaya zheleza, no forma shei ne izmenena; -- III stepen' zheleza zametna na glaz pri osmotre, izmenyaet kontur shei, pridavaya ej vid "tolstoj shei" ; -- IV stepen' -- yavno vyrazhennyj zob, narushayushchij konfigu­raciyu shei; -- V stepen' -- uvelichennaya zheleza dostigaet ogromnyh razme­rov, chto neredko soprovozhdaetsya sdavleniem pishchevoda, trahei s narusheniem glotaniya i dyhaniya. Po funkcional'nomu sostoyaniyu zob mozhet byt': a) gipertireoidnyj -- funkciya shchitovidnoj zhelezy povyshena; b) eutireoidnyj -- funkciya shchitovidnoj zhelezy ne narushena; v) gipotireoidnyj -- funkciya shchitovidnoj zhelezy snizhena. Po lokalizacii razlichayut shejnyj, zagrudinnyj, chastichno zagrudinnyj, pozadipishchevodnyj zob i zob kornya yazyka. U bol'­shinstva bol'nyh narushenij funkcii shchitovidnoj zhelezy net, od­nako u lyudej, prozhivayushchih v mestah vyrazhennoj zobnoj endemii, zabolevanie inogda protekaet s yavleniyami gipotireoza. U etih bol'nyh zamedleny reakcii na vneshnie razdrazhiteli, ponizhena umstvennaya i fi­zicheskaya rabotosposobnost'. Bol'nye otmechayut vyalost', zyabkost'. Pri issledovanii vyyavlyaetsya bradikardiya, snizhenie refleksov. Vrozh­dennyj gipotireoz soprovo­zhdaetsya razvitiem kreti­nizma, kotoryj harakteri­zuetsya rezkim otstavaniem fizicheskogo i psihicheskogo razvitiya. Simptomy: naibolee chasto bol'nye otmechayut "chuvstvo nelovkosti" v ob­lasti shei pri dvizhenii, zastegivanii vorotnika, su­hoj kashel', ohriplost' go­losa, zatrudnenie dyhaniya. Poslednee svyazano s traheomalyaciej -- istoncheniem stenki trahei vsledstvie po­stoyannogo davleniya zoba s narusheniem nervnoj regulya­cii trahei i gortani pri smeshchenii ih v storonu. Na­rushenie dyhaniya -- naibolee chastyj simptom zagrudinnogo zoba. Neredko (osobenno pri zagrudinnom zobe) bol'nye zhaluyutsya na sostoyanie tyazhesti v golove pri naklonah tela. Pri osmotre etih bol'nyh mozhno otmetit' rasshirenie ven shei, harakternyj risu­nok "golova meduzy" v oblasti verhnej chasti grudnoj stenki. Narushenie dyhaniya obuslovlivaet razvitie izmenenij, harakte­rizuyushchihsya kak "zobnoe serdce". Sdavlenie simpaticheskogo stvo­la vyzyvaet poyavlenie sindroma Gornera (ptoz, mioz, enoftal'm), izmenenie potootdeleniya poloviny tela na storone sdavleniya. Pri pod®yazychnom zobe vsledstvie ottesneniya nadgortannika narushaetsya dyhanie. Pri zobe, raspolozhennom pozadi pishchevoda, otmechaetsya zatrudnennoe glotanie, osobenno pri povorote golovy. Rentgenologicheskoe issledovanie pozvolyaet ustanovit' zaderzh­ku bariya na urovne aberrantnogo zoba, smeshchenie pishchevoda kperedi ili v lateral'nom napravlenii. Aberrantnyj zob -- patologicheski uvelichennaya dobavochnaya shchi­tovidnaya zheleza, chasto podvergaetsya zlokachestvennomu pererozhde­niyu. Neredko za aberrantnyj zob prinimayut metastazy raka shchitovidnoj zhelezy v limfaticheskie uzly shei. Lechenie: pri nebol'shih diffuznyh zobah naznachayut tire­oidin. Pri bol'shom diffuznom zobe, vyzyvayushchem sdavlenie tra­hei i sosudov, pokazana rezekciya shchitovidnoj zhelezy. Pri vseh formah uzlovogo zoba, esli uchityvat' vozmozhnost' malignizacii uzlov, neobhodimo hirurgicheskoe vmeshatel'stvo -- rezekciya shchito­vidnoj zhelezy s posleduyushchim srochnym gistologicheskim issledo­vaniem, kotoroe opredelyaet dal'nejshuyu taktiku. Profilaktika endemicheskogo zoba zaklyuchaetsya v primenenii jodirovannoj po­varennoj soli, provedenii kompleksa sanitarno-gigienicheskih meropriyatij. TIREOTOKSIKOZ Tireotoksikoz (tireotoksicheskij zob, bazedova bolezn') -- endokrinnoe zabolevanie, kotoroe voznikaet vsledstvie povyshen­noj sekrecii tireoidnyh gormonov i soprovozhdaetsya tyazhelymi narusheniyami v razlichnyh organah i sistemah. |tiologiya; prichinami tireotoksikoza yavlyayutsya vozdej­stviya ekzogennyh faktorov (ostraya ili hronicheskaya psihicheskaya travma, infekciya) na organizm pri nalichii predraspolagayushchih konstitucional'nyh i geneticheskih faktorov, narushenij funkcij organov endokrinnoj sistemy. U bol'nyh tireotoksikozom v krovi byl obnaruzhen dlitel'no dejstvuyushchij stimulyator LATS, koto­ryj aktiviruet funkciyu shchitovidnoj zhelezy. Dokazano, chto LATS yavlyaetsya antitelom, specificheskim po otnosheniyu k shchitovidnoj zheleze. Antigenom, k kotoromu voznikayut tireostimuliruyushchie autoantitela, sluzhat receptory tireotropina, lokalizuyushchiesya v plazmaticheskoj membrane tireocitov. Vsledstvie etogo LATS vyzyvaet takoe zhe vozbuzhdenie shchitovidnoj zhelezy, kak i tireo-tropin, poskol'ku svyazyvaetsya s temi zhe receptorami, chto i po­slednij. Povyshenie nakopleniya Tz i T4 v organizme narushaet pro­cessy okislitel'nogo fosforilirovaniya v tkanyah, chto proyavlya­etsya rasstrojstvami vseh vidov obmena, funkcii central'noj nerv­noj sistemy, serdca i drugih organov. Tireotoksikozom chashche boleyut zhenshchiny v vozraste ot 20. do 50 let. Sootnoshenie chisla bol'nyh zhenshchin i muzhchin sostav­lyaet 10:1. Bol'shaya chastota zabolevaniya u zhenshchin ob®yasnyaetsya bolee chastymi u nih narusheniyami normal'nogo vzaimootnosheniya funkcij polovyh zhelez i gipotalamo-gipofizarnoj sistemy, chto soprovozhdaetsya usilennym sintezom gormonov shchitovidnoj zhelezy. Klinika i diagnostika: proyavleniya, harakternye dlya tireotoksikoza, mogut byt' pri treh patologicheskih proces­sah: toksicheskom diffuznom zobe, toksicheskom uzlovom