sti porazheniya legkogo; osobenno chetko ono
byvaet vyrazheno u bol'­nyh bronhoektazami, sochetayushchimisya s atelektazom chasti
legkogo. Pri perkussii v etoj oblasti obychno legochnyj zvuk byvaet uko­rochennym
ili opredelyaetsya tupost'. Dannye, kotorye udaetsya po­luchit' pri auskul'tacii,
ves'ma raznoobrazny Osobenno mnogo krupno- i srednepuzyrchatyh vlazhnyh hripov
vyslushivayut obych­no po utram, do togo, kak bol'noj otkashlyaetsya Posle
otkashlivaniya neredko vyslushivayut lish' suhie hripy.
V period remissii dannye issledovaniya krovi i mochi mogut ne otlichat'sya ot normy
V period obostrenii vospalitel'nogo pro­cessa povyshaetsya chislo lejkocitov,
otmechayutsya sdvig formuly krovi vlevo, uvelicheniya SO| Pri tyazhelyh formah
zabolevaniya obnaruzhivaetsya gipoproteinemiya, gipoal'buminemiya; v moche poyav­lyayutsya
belok, cilindry.
Rentgenologicheskoe issledovanie znachitel'no dopolnyaet klini cheskuyu
simptomatologiyu. Obnaruzhivaemye izmeneniya osobenno vy­razheny, esli bronhoektazy
soprovozhdayutsya atelektazom V etih sluchayah porazhennyj otdel legkogo vyyavlyaetsya na
rentgenogramme v vide treugol'noj teni s vershinoj u kornya legkogo. Razmer ee
znachitel'no men'she sootvetstvuyushchego otdela (doli, segmenta) legkogo. Pri nalichii
atelektaza neskol'kih segmentov mozhno ot­metit' takzhe smeshchenie teni sredosteniya
v storonu atelektaza, povysheniya kupola diafragmy na storone porazheniya. Inogda na
rentgenogrammah vidny kol'cevidnye teni (prosvety rasshiren­nyh bronhov),
tyazhistyj legochnyj risunok, obuslovlennyj imeyu­shchimsya pri bronhoektazah
peribronhitom.
Bronhografiya daet vozmozhnost' tochno harakterizovat' oso­bennosti patologicheskogo
processa   i ego rasprostranennost'. Bronhoektazy vyyavlyayutsya v vide
mnozhestvennyh cilindricheskih ili meshotchatyh rasshirenij bronhov s chetkimi
konturami. V oblasti raspolozheniya bronhoektazij melkie razvet­vleniya bronhov i
al'veoly kontrastnym veshchestvom ne zapolnyayut­sya. Pri nalichii soputstvuyushchego
atelektaza rasshirennye bronhi sblizheny mezhdu soboj, v to vremya kak pri
otsutstvii atelektaza oni zanimayut svoe obychnoe polozhenie.
Klinicheskaya simptomatika pri bronhoektaticheskoj bolezni menyaetsya v zavisimosti
ot stadii ee razvitiya. Mozhno vydelit' tri stadii razvitiya zabolevaniya, v obshchem
sootvetstvuyushchie pri­vedennym vyshe stadiyam morfologicheskih izmenenij v legkih
Stadii razvitiya bronhoektaticheskoj bolezni Nachal'naya sta­diya. Kashel'
nepostoyannyj, mokrota slizisto-gnojnaya. Obostre­niya zabolevaniya s klinicheskoj
kartinoj bronhopnevmonii redkie. Pri bronhografii vyyavlyayutsya cilindricheskie
bronhoektazy v predelah odnogo legochnogo segmenta.
II. Stadiya nagnoeniya bronhoektazov. Mozhet byt' podrazdele­na na dva perioda: a)
zabolevanie protekaet klinicheski kak gnojnyj bronhit s obostreniyami v vide
bronhopnevmonij, b) za­bolevanie protekaet s vyrazhennymi simptomami
bronhoektatiche­skoj bolezni, kashel' postoyannyj, s vydeleniem gnojnoj mokroty ot
100 do 200 ml/sut, neredko byvayut krovoharkan'ya i krovote­cheniya; obostreniya v
vide bronhopnevmonij 2--3 raza v god. Po­yavlyaetsya gnojnaya intoksikaciya,
dyhatel'naya nedostatochnost' Pri rentgenologicheskom issledovanii obnaruzhivayut
rasprostranennoe +porazhenie (1--2 doli), uchastki fibroza legochnoj tkani; v
periody obostreniya -- fokusy pnevmonii.
III. Stadiya destrukcii. Takzhe mozhet byt' podrazdelena na dva perioda: a) tyazheloe
techenie zabolevaniya s vyrazhennoj gnoj­noj intoksikaciej Mokrota gnojnaya do
500--600 ml/sut; chasto krovoharkan'e, legochnye krovotecheniya, poyavlyayutsya chastichno
obra­timye narusheniya funkcii pecheni i pochek. Rentgenologicheski vy­yavlyayut
mnozhestvo meshotchatyh bronhoektazov, rasprostranennyj pnevmoskleroz, smeshchenie
sredosteniya v storonu porazhennogo legkogo; b) to zhe, a takzhe tyazhelye
rasstrojstva serdechnoj deya­tel'nosti, dyhatel'naya nedostatochnost', neobratimye
distrofi­cheskie izmeneniya pecheni i pochek
U bol'nyh s bronhoektaticheskoj bolezn'yu vo II stadii raz­vitiya trudosposobnost'
rezko snizhena, v III stadii -- bol'nye netrudosposobny, chasto neterpimy v bytu
vsledstvie nepriyatnogo zapaha vydyhaemogo vozduha i vydeleniya bol'shogo
kolichestva mokroty.
Naibolee chastye oslozhneniya bronhoektaticheskoj bolezni: povtornye krovotecheniya,
empiema plevry, spontannyj pnevmoto­raks, abscessy i gangrena legkih, abscessy
golovnogo mozga, meningit.
Differencial'nyj diagnoz: sleduet provodit' s abscessom (abscessami) legkogo,
central'noj karcinomoj legkogo, pri kotoroj bronhoektazy mogut byt' sledstviem
zakuporki bron­ha opuhol'yu, tuberkulezom legkih. Ot poslednego ih otlichayut
zna­chitel'no bol'shaya dlitel'nost' zabolevaniya s, harakternymi obos-treniyami,
bol'shoe kolichestvo mokroty, otsutstvie v nej mikobakterij tuberkuleza, bolee
chasto nizhnedolevaya lokalizaciya proces­sa, otnositel'no udovletvoritel'noe
sostoyanie bol'nyh pri ras­prostranennom porazhenii legkih.
Lechenie: konservativnoe, pokazano bol'nym s zabolevaniem I stadii, a takzhe tem
bol'nym, kotorym hirurgicheskoe lechenie protivopokazano. Lechenie provodyat po
izlozhennym vyshe princi­pam lecheniya ostryh gnojnyh zabolevanij legkih. Bol'nomu
neob­hodimo obespechit' dolzhnyj sanitarno-gigienicheskij rezhim, boga­toe belkom
vysokokalorijnoe pitanie, obshcheukreplyayushchuyu terapiyu, vvedenie antibakterial'nyh
preparatov v sootvetstvii s chuvstvi­tel'nost'yu flory, uluchshit' usloviya
drenirovaniya porazhennyh otdelov legkih, provodit' sanacionnye bronhoskopii. |ti
zhe me­ropriyatiya sluzhat celyam podgotovki bol'nogo k operacii.
Operaciya pokazana bol'nym s zabolevaniem II--III (a) stadij pri otsutstvii
protivopokazanij, obuslovlennyh soputstvuyushchimi zabolevaniyami. Pri zabolevanii
III(b) stadii radikal'naya opera­ciya nevypolnima iz-za rasprostranennosti
processa i neobrati­myh narushenij funkcii vnutrennih organov.
Celesoobrazno operirovat' bol'nyh v vozraste do 45 let, tak kak pozzhe bol'nye
operaciyu perenosyat znachitel'no huzhe i kompensatornye processy posle nee
znachitel'no narushayutsya.
Operaciya zaklyuchaetsya v udalenii porazhennoj chasti legkogo Vypolnyayut
segmentektomiyu, lobektomiyu, bilobektomiyu, pul'mon-ektomiyu. Pri ogranichennyh
dvustoronnih porazheniyah vozmozhny dvustoronnie rezekcii legkih. Ih vypolnyayut
odnomomentno ili posledovatel'no snachala na odnoj, zatem na drugoj storone,
nachi­naya s legkogo, v kotorom izmeneniya naibolee vyrazheny. Pri op­redelenii
ob®ema operacii neobhodimo pomnit' o chastom socheta­nii porazheniya bronhoektaziyami
nizhnej doli s porazheniem yazych­kovogo segmenta (sleva) i srednej doli (sprava).
Osobennosti operacij pri bronhoektaticheskoj bolezni te zhe, chto i pri drugih
gnojnyh zabolevaniyah legkih. Posle opera­cii dazhe pri bol'shom ob®eme udalyaemoj
chasti legkogo (ili leg­kih) u lyudej molodogo vozrasta bystro uluchshaetsya
sostoyanie i vosstanavlivaetsya trudosposobnost'.
KISTY L¨GKOGO
Nagnoivshiesya kisty legkogo sostavlyayut ot 2 do 5% gnoj­nyh zabolevanij legkih.
Razlichayut vrozhdennye i priobretennye, solitarnye i mnozhestvennye kisty.
Vrozhdennye kisty podrazdelyayut na kisty, razvivshiesya iz bronhial'nogo dereva
(bronhial'nye kisty), i kisty, imeyushchie al'veolyarnoe stroenie Pri bronhial'nyh
kistah epitelij, vy­stilayushchij ih iznutri, sostoit iz cilindricheskih ili
kubovid­nyh kletok.
Priobretennye kisty sleduet otlichat' ot ostatochnyh polostej v legkih,
obrazuyushchihsya posle abscessov, raspada kazeomy i drugih destruktivnyh processov
K priobretennym kistam otnosyat tonkostennye vozdushnye kis­ty, raspolagayushchiesya
neposredstvenno pod visceral'noj plevroj (bulleznoe legkoe) ili v mezhdolevoj
borozde. Oni obrazuyutsya vsledstvie razryva al'veol neposredstvenno pod plevroj
bez povrezhdeniya poslednej. Obolochka takoj kisty sostoit iz fibroz­noj
soedinitel'noj tkani i al'veolyarnogo epiteliya. |lementov, sostavlyayushchih stenku
bronha (hryashch, myshechnye volokna i dr.), stenka kisty ne soderzhit. Kisty mogut
byt' polnost'yu zamknu­tymi, zapolnennymi otdelyaemym slizistyh zhelez, odnako chashche
imeyut soobshchenie s bronhial'nym derevom.
Klinika i diagnostika: neoslozhnennye kisty chashche protekayut bessimptomno. Lish'
gigantskie kisty obychno obuslov­livayut boli v grudi, kashel', inogda odyshku,
izredka disfagiyu.
Klinicheskaya simptomatika poyavlyaetsya pri sleduyushchih oslozh­neniyah: 1) pri razryve
kisty, kogda razvivaetsya spontannyj pnevmotoraks; 2) v sluchayah, kogda narushaetsya
prohodimost' ot­kryvayushchegosya v polost' kisty bronha. Neredko pri etom voznika­et
klapannyj mehanizm, vsledstvie kotorogo vozduh postupaet v kistu, no obratno
polnost'yu ne vyhodit. Kista bystro uvelichi­vaetsya v razmerah, tkan' legkogo
sdavlivaetsya, nastupayut smeshche­nie sredosteniya i svyazannye s nim rasstrojstva
dyhaniya i ser­dechnoj deyatel'nosti; 3) pri inficirovanii kisty.
Inficirovanie kisty (ili kist) rezko menyaet simptomatiku zabolevaniya. U bol'nogo
povyshaetsya temperatura tela, uhudshaet­sya obshchee sostoyanie, poyavlyaetsya kashel' so
slizistoj ili slizisto-gnojnoj mokrotoj, neredko nablyudaetsya krovoharkan'e.
Inogda bol'nye otmechayut boli v grudi.
Dannye, poluchaemye pri fizikal'nom issledovanii bol'nyh, zavisyat ot razmerov
kisty, haraktera ee soderzhimogo, oslozhne­nij. Naibolee cennuyu informaciyu,
pomogayushchuyu postavit' di­agnoz, daet rentgenologicheskoe issledovanie. Pri
otsutstvii os­lozhnenij pri solitarnoj kiste obnaruzhivayut okrugloj formy
tonkostennuyu polost' s bol'shim ili men'shim kolichestvom soder­zhimogo. Pri nalichii
polikistoza na fone neizmenennoj legochnoj tkani imeyutsya uchastki, po svoej
strukture napominayushchie "pcheli­nye soty". Okruzhayushchaya legochnaya tkan', kak pravilo,
ne imeet infil'trativnyh i fibroznyh izmenenii, a plevral'naya polost' svobodna
ot plevral'nyh srashchenij. Naibol'shuyu trudnost' pred­stavlyaet diagnoz, esli kista
zapolnena soderzhimym. Dlya utoch­neniya haraktera sharovidnoj teni v legkom,
vyyavlyaemoj v etom sluchae, mogut potrebovat'sya dopolnitel'nye metody
issledovaniya.
Pri bronhografii i angiografii mozhno obnaruzhit', chto ne­izmenennye bronhial'nye
i sosudistye vetvi ogibayut okrugloe obrazovanie v legkom. Okonchatel'nyj diagnoz
neredko stavyat tol'­ko pri torakotomii. Pri mnozhestvennyh kistah okonchatel'nyj
diagnoz mozhet byt' postavlen pri bronhografii. Jodolipol svo­bodno zapolnyaet
mnozhestvennye polosti, v to vremya kak bronhi­al'noe derevo i legochnaya tkan' po
sosedstvu s polostyami okazy­vayutsya neizmenennymi.
Prisoedinivshayasya infekciya vidoizmenyaet rentgenologicheskuyu kartinu. Legochnaya
tkan' v okruzhnosti kist okazyvaetsya infil't­rirovannoj, v "suhih" polostyah
poyavlyaetsya soderzhimoe, obrazuyu­shchee urovni.
Lechenie: operaciyu proizvodyat glavnym obrazom pri oslozh­nennyh kistah. Pri
nalichii ostro razvivshegosya napryazhennogo pnevmotoraksa pokazano srochnoe
drenirovanie plevral'noj polos­ti s posleduyushchej postoyannoj vakuum-aspiraciej.
Esli poslednej ne udaetsya dostignut' raspravleniya legkogo v techenie 2--3 dnej,
celesoobrazno proizvesti torakotomiyu, kotoraya daet vozmozhnost' obnaruzhit'
istochnik postupleniya vozduha v plevral'nuyu polost' i ustranit' ego. |to mozhet
byt' dostignuto obshivaniem i pe­revyazkoj bronha, otkryvayushchegosya v kistu,
rezekciej kisty ili chasti legkogo.
Pri nagnoenii solitarnoj kisty proizvodyat issechenie kisty s maksimal'nym
shchazheniem neporazhennoj legochnoj tkani. Takaya zhe operaciya dolzhna byt' vypolnena
pri gigantskih legochnyh kistah. Pri inficirovanii mnozhestvennyh kist
edinstvennym metodom, vedushchim k radikal'nomu izlecheniyu, yavlyaetsya rezekciya
porazhen­noj chasti legkogo, chto byvaet vypolnimo pri odnostoronnih pora­zheniyah.
Pri protivopokazaniyah i radikal'noj operacii provodyat kon­servativnoe lechenie po
obshchim principam terapii gnojnyh zabole­vanij legkih.
|HINOKOKK LEGKOGO
|hinokokk legkogo predstavlyaet soboj kistoznuyu stadiyu raz­vitiya lentochnoj glisty
(Echinococcus granulosus), okonchatel'nym hozyainom kotoroj yavlyayutsya domashnie
(sobaki, koshki) i nekotorye dikie zhivotnye.
Promezhutochnym hozyainom, t. e. nositelem puzyrnoj stadii ehi­nokokka, yavlyayutsya
krupnyj i melkij rogatyj skot, svin'i, kroli­ki, obez'yany i chelovek.
Zarodyshi lentochnoj glisty popadayut v legkie iz zheludka i tonkoj kishki
limfogennym putem cherez grudnoj protok ili gematogenno cherez korotkie
zheludochno-pishchevodnye veny, sluzhashchie anas­tomozami mezhdu vorotnoj i poloj venami.
Gidatidoznyj ehinokokk. U podavlyayushchego bol'shinstva bol'­nyh ehinokokk legkogo
vstrechaetsya v vide gidatidoznoj (odno- ili mnogokamernoj) formy. Po chastote
porazheniya ehinokokkom leg­kie zanimayut vtoroe mesto vsled za porazheniem pecheni i
nablyu­dayutsya u 10--20% bol'nyh, porazhennyh ehinokokkom.
Patologicheskaya anatomiya: zrelaya kista ehinokokka sostoit iz dvuh sloev --
naruzhnogo, ili hitinovogo, i vnutren­nego, zarodyshevogo. Hitinovyj sloj yavlyaetsya
kak by pancirem i sostoit iz elasticheskih volokon s uchastkami gialina. Iz
vnutren­nej, zarodyshevoj, obolochki proizrastayut vyvodkovye (dochernie) kapsuly s
ih skoleksami. |tot sloj obladaet bespredel'noj spo­sobnost'yu k razmnozheniyu i
obsemeneniyu organizma. On vydelyaet zhidkost', harakternuyu dlya ehinokokkovoj
kisty.
V otvet na mestnuyu reakciyu, vyzyvaemuyu parazitom, vokrug hitinovoj obolochki
obrazuetsya soedinitel'notkannaya obolochka, nazyvaemaya fibroznoj kapsuloj. S
techeniem vremeni ona utolshcha­etsya i dostigaet 2--7 mm.
Pri opredelennyh usloviyah nastupaet gibel' parazita. Takimi usloviyami mogut
byt': nagnoenie kisty, krovoizliyanie v nee, travma i razryv, inogda starenie.
Pri otmiranii ehinokokka zhid­kost' v kiste mutneet, chastichno vsasyvaetsya,
chastichno prevrashcha­etsya v zamazkoobraznuyu massu; obolochka propityvaetsya solyami
izvesti. Melkie kisty inogda prevrashchayutsya v rubcovuyu tkan'.
Klinika i diagnostika: kak pravilo, ehinokokk raz­vivaetsya medlenno, inogda v
techenie neskol'kih let ne davaya kli­nicheskih proyavlenij; chashche nachinaetsya v
molodom vozraste.
Obychno razlichayut tri stadii razvitiya bolezni.
Stadiya I -- bessimptomnaya, mozhet tyanut'sya godami. Zabole­vanie obnaruzhivayut
sluchajno pri provedenii rentgenologicheskogo issledovaniya.
Stadiya II soprovozhdaetsya tupymi bolyami v grudi i spine, odyshkoj, kashlem. Kashel'
vnachale suhoj i obuslovlen razdrazhe­niem nervnyh receptorov plevry i bronhov.
Zatem s razvitiem pe-rifokal'nogo vospalitel'nogo processa, deformacii bronhov i
za­trudneniem otdeleniya sekreta poyavlyaetsya slizistaya mokrota, inog­da s
prozhilkami krovi, chto obuslovleno razryvom melkih sosudov, okruzhayushchih kistu.
Stadiya III harakterizuetsya razvitiem oslozhnenij -- inficirovaniya i nagnoeniya
ehinokokkovoj kisty, ochen' chasto s proryvom ee v bronh.
Oslozhneniya: v rezul'tate popadaniya v bronhi zdorovyh otde­lov legkih
ehinokokkovoj zhidkosti i obolochek puzyrej mozhet na­stupit' asfiksiya. |hinokokk
inogda proryvaetsya v plevru, peri­kard, bryushnuyu polost', chto soprovozhdaetsya
tyazhelym shokom vsledstvie toksicheskogo vozdejstviya na receptornyj apparat i
vsasyvaniya toksichnoj ehinokokkovoj zhidkosti; v etot period ne­redko poyavlyayutsya
urtikarnye vysypaniya na kozhe. Vposledstvii
proishodit obsemenenie seroznoj poverhnosti i razvitie vospaleniya. Razryv
ehinokokkovoj kisty mozhet soprovozhdat'sya tyazhe­lym krovotecheniem.
Pri nalichii ehinokokka legkogo bol'nye neredko otmechayut povyshenie temperatury
tela, obuslovlennoe perifokal'nym vospa­leniem. Pri nagnoenii ehinokokkovoj
kisty temperatura tela po­vyshaetsya do 38--39°S i derzhitsya dolgoe vremya.
Pri razryve nagnoivshejsya kisty otkashlivaetsya gnojnoe ee soderzhimoe s ostatkami
obolochek ehinokokkovyh kist, skoleksov i kryuch'ev.
Diagnostika: pri osmotre grudnoj kletki bol'nogo ehino­kokkom legkogo
inogda'mozhno videt' vybuhanie togo ili inogo otdela, izmenenie mezhrebernyh
promezhutkov po sravneniyu so zdo­rovoj storonoj. Pri perkussii v oblasti
prilezhaniya ehinokokko­vogo puzyrya otmechayut prituplenie. Auskul'tativnye dannye
ochen' raznoobrazny: hripy -- pri perifokal'nom vospalenii; bronhi­al'noe, inogda
amforicheskoe dyhanie -- pri nalichii polosti s vozduhom. Kisty, raspolozhennye u
kornya legkogo, a takzhe kisty nebol'shih razmerov ne dayut ukazannyh izmenenij.
Rentgenologicheskoe issledovanie pozvolyaet obnaruzhit' v leg­kom odnu ili
neskol'ko okruglyh ili oval'noj formy gomogen­nyh tenej s rovnymi konturami.
Odnako diagnostika za­trudnena potomu, chto ten' kisty ne vsegda imeet rovnye
kontury. Neredko oni izmenyayutsya vsledstvie perifokal'nogo vospaleniya;
sdavlenie prilezhashchih bronhov vyzyvaet atelektaz legochnoj tka­ni, chto zatrudnyaet
traktovku vyyavlyaemyh izmenenij.
Pri gibeli parazita i chastichnom vsasyvanii zhidkosti mezhdu hitinovoj obolochkoj i
fibroznoj kapsuloj obrazuetsya svobod­noe prostranstvo, kotoroe pri
rentgenografii vyyavlyaetsya v vide serpa vozduha ("simptom otsloeniya"). Pri
bronhografii eto pro­stranstvo zapolnyaetsya kontrastnym veshchestvom (fenomen
subkapsulyarnogo kontrastirovaniya).
Pri proryve ehinokokka v bronh rentgenologicheskaya kartina analogichna nablyudaemoj
pri abscesse legkogo -- vyyavlyaetsya po­lost' s rovnymi vnutrennimi stenkami i
urovnem zhidkosti.
Laboratornye dannye zavisyat bolee ot stadii razvitiya zabole­vaniya. Neredko mozhno
otmetit' eozinofiliyu (bolee 4%), pri nagnoenii kisty -- povyshenie SO|,
lejkocitoz.
Postanovke diagnoza v znachitel'noj mere (bolee chem u 75% bol'nyh) pomogaet
anafilakticheskaya proba Kazoni, pri kotoroj v tolshchu kozhi predplech'ya vvodyat 0,1 ml
steril'noj ehinokokkovoj zhidkosti (antigena), v kozhu drugogo predplech'ya dlya
kontrolya vvodyat takoe zhe kolichestvo izotonicheskogo rastvora hlorida nat­riya. U
bol'nogo ehinokokkom cherez 30 min -- Zch vokrug mesta vvedeniya ehinokokkovoj
zhidkosti poyavlyayutsya giperemiya, otek i kozhnyj zud, kotorye derzhatsya ot neskol'kih
chasov do 1--2 sut. Podtverzhdaet diagnoz ehinokokka takzhe polozhitel'naya reakciya
lateks-agglyutinacii. Pri nej nablyudayut agglyutinaciyu antitela­mi chastic lateksa,
na poverhnosti kotoryh adsorbirovan antigen.
Sochetanie nalichiya okrugloj formy teni s rovnymi konturami v legkom na
rentgenovskom snimke i polozhitel'noj proby Kazoni ili Lateks-testa delayut
diagnoz nesomnennym.
Pri otricatel'noj probe differencial'nyj diagnoz provo­dyat mezhdu ehinokokkom,
tuberkulemoj, perifericheskoj karcino­moj, t. e. mezhdu zabolevaniyami, dayushchimi
sharovidnye obrazova­niya v legkih. Ispol'zuyut ves' kompleks special'nyh metodov
is­sledovaniya za isklyucheniem punkcii. Poslednyaya pri podozrenii na ehinokokk
nedopustima iz-za vozmozhnosti razryva kisty, opas­nosti popadaniya ehinokokkovoj
zhidkosti v plevru s razvitiem tyazheloj anafilaktoidnoj reakcii i obsemeneniya
parazitom.
Lechenie: tol'ko hirurgicheskoe. Mogut byt' vypolneny:
1) ehinokokkektomiya posle predvaritel'nogo otsasyvaniya soder­zhimogo
ehinokokkovoj kisty. Pri etom metode posle otgorazhiva­niya salfetkami kistu
punktiruyut tolstoj igloj, otsasyvayut iz nee soderzhimoe i rassekayut fibroznuyu
kapsulu. Udalyayut hitino­vuyu obolochku s ee soderzhimym, protirayut polost' 5--10%
rast­vorom formalina, tshchatel'no ushivayut otverstiya otkryvayushchihsya v nee
bronhial'nyh svishchej i ushivayut obrazovavshuyusya polost'. Pri glubokih bol'shih
polostyah, kogda ushivanie predstavlyaet bol'shie trudnosti i rezko deformiruet
legkoe, bolee celesoob­razno posle obrabotki polosti i ushivaniya bronhial'nyh
svishchej maksimal'no issech' fibroznuyu kapsulu i obshit' ee kraya otdel'­nymi
gemostaticheskimi shvami. Posle etogo legkoe razduvayut do teh por, poka ono ne
pridet v soprikosnovenie s parietal'noj plevroj; 2) metod ideal'noj
ehinokokkektomii zaklyuchaetsya v uda­lenii ehinokokkovoj kisty bez vskrytiya ee
prosveta Posle otgora­zhivaniya kisty vlazhnymi marlevymi salfetkami rassekayut
tkan' legkogo i fibroznuyu obolochku. Povyshaya davlenie v sisteme narkoznogo
apparata, razduvayut legkoe; pri etom ehinokokkovaya kista vydavlivaetsya cherez
razrez v fibroznoj kapsule. Posle ee udaleniya tshchatel'no ushivayut bronhial'nye
svishchi i obrazovavshuyusya polost' v legkom Ideal'naya ehinokokkektomiya vypolnima pri
nebol'shih ehinokokkovyh kistah i otsutstvii perifokal'nogo vospaleniya; 3)
rezekciyu legkogo pri ehinokokke proizvodyat po strogo ogranichennym pokazaniyam,
glavnym obrazom pri obshirnyh vtorichnyh vospalitel'nyh processah ili sochetanii
ehinokokkoza s drugim zabolevaniyami, trebuyushchimi rezekcii legkogo.
Pri dvustoronnih porazheniyah operaciyu vypolnyayut v dva eta pa s intervalom 2--3
mes.
Letal'nost' posle operacij po povodu ehinokokka sostav­lyaet 0,5--1%, recidivy
nablyudayutsya primerno u 1% bol'nyh.
Al'veolyarnyj ehinokokk legkih. Vstrechaetsya u cheloveka v neskol'ko raz rezhe
gidatidoznogo -- odnokamernogo ehinokokka. Obychno porazhenie rasprostranyaetsya na
legkoe iz pecheni cherez diafragmu i plevru. Techenie bolee tyazheloe i bystroe, chem
pri odnokamernom ehinokokke. Pri rentgenologicheskom issledovanii porazhenie
vyyavlyaetsya v vide nepravil'noj formy teni, harakter kotoroj obychno opredelit'
nevozmozhno. Diagnostike pomogaet torakotomiya, pri kotoroj udalyayut chast'
porazhennogo legkogo. Gistologicheskoe issledovanie utochnyaet diagnoz.
DOBROKACHESTVENNYE OPUHOLI LEGKOGO
Dobrokachestvennye opuholi legkih nablyudayutsya v 10--12 raz rezhe zlokachestvennyh.
Patologicheskaya anatomiya: dobrokachestvennye opu­holi legkih mogut razvivat'sya iz-
a) epiteliya bronhov (papillo-my, adenomy); b) mezodermal'noj tkani (fibromy,
miomy, nevro-gennye i sosudistye opuholi); v) yavlyat'sya
disembriologicheskimi--vrozhdennymi opuholyami (gamartrohondroma, teratoma).
Naibolee chasto v klinike nablyudayut adenomy bronhov i ga-martrohondromy. Po
lokalizacii dobrokachestvennye opuholi mogut byt' central'nymi i perifericheskimi.
Central'nye opuholi ishodyat iz krupnyh bronhov (I, II i III poryadkov), mogut
rasti v prosvet bronha ili peribronhial'no; inogda otmechayut smeshannyj harakter
rosta.
Klinika i diagnostika: pri central'nom raspolozhenii opuholi i roste ee v prosvet
krupnogo bronha naibolee chastymi simptomami byvayut odyshka, produktivnyj kashel',
krovoharkan'e. Zabolevanie razvivaetsya medlenno. Po mere rosta opuholi vnachale
poyavlyaetsya prehodyashchaya chastichnaya obturaciya bronha, soprovozhda­yushchayasya
ekspiratornoj emfizemoj ili gipoventilyaciej chasti leg­kogo.
Narusheniya othozhdeniya mokroty i gnoya, obrazuyushchegosya vsled­stvie razvitiya infekcii
v bronhial'nom dereve, obuslovlivayut periodicheskie povysheniya temperatury,
poyavlenie kashlya, kotorye traktuyut kak bronhopnevmonii. Pri otkashlivanij mokroty
i gnoya prohodimost' bronha neredko vosstanavlivaetsya na neskol'ko mesyacev.
Postoyannoe narushenie bronhial'noj provodimosti postepenno privodit k
formirovaniyu retrostenoticheskih bronhoektazov i gnojnikov v legochnoj tkani. Pri
dal'nejshem roste opuholi nastu­paet polnaya obturaciya bronha s razvitiem
atelektaza doli ili vsego legkogo.
Central'nye endobronhial'nye opuholi, v bol'shinstve svoem adenomy, chasto rastut
iz bolee melkogo bronha v prosvet bolee krupnogo. Ishodya iz etogo, obychno imeet
mesto atelektaz doli ili vsego legkogo. Fizikal'noe issledovanie pri etom daet
voz­mozhnost' opredelit' nalichie ukorocheniya perkutornogo zvuka nad oblast'yu
atelektaza, oslablenie ili otsutstvie dyhaniya, oslable­nie ili ischeznovenie
golosovogo drozhaniya. Rentgenologicheski vy­yavlyaetsya gipoventilyaciya ili atelektaz
doli ili vsego legkogo. Na tomogramme vidna amputaciya krupnogo bronha.
Naibol'shuyu informaciyu daet bronhoskopiya, pri kotoroj ob­naruzhivayut opuhol' s
gladkoj poverhnost'yu, obturiruyushchuyu pro­svet bronha. Biopsiya opuholi pozvolyaet
ustanovit' okonchatel'nyj diagnoz.
Lechenie: udalenie central'noj opuholi cherez bronhoskop proizvodit' ne
rekomenduyut iz za opasnosti krovotecheniya i voz­mozhnoj pri etom asfiksii.
Radikal'nym vmeshatel'stvom yavlyaetsya rezekciya bronha, pri kotoroj dolzhno byt'
udaleno osnovanie opuholi. Vopros ob udalenii chasti legkogo, nahodivshejsya c
sosto­yanii atelektaza, reshayut v zavisimosti ot obnaruzhennyh v nej izmenenij. Pri
nalichii retrostenoticheskih gnojnikov, bronhoek­tazov, fibroze legochnoj tkani
porazhennaya chast' legkogo podle zhit udaleniyu. Pri otsutstvii etih izmenenij v
zavisimosti ot ob®ema proizvedennoj rezekcii bronha (okonchataya ili cirkulyar­naya
rezekciya) defekt v stenke bronha ushivayut otdel'nymi shvami ili nakladyvayut
mezhbronhial'nyj anastomoz.
Pri opuholyah, rastushchih peribronhial'no, klinicheskaya simp­tomatika razvivaetsya
medlenno, polnaya obturaciya bronha nastupa­et redko. Predoperacionnyj diagnoz pri
takih opuholyah krajne truden, harakter opuholi ustanavlivaetsya tol'ko vo vremya
opera­cii, kotoraya chashche zavershaetsya rezekciej doli ili legkogo.
Perifericheskaya dobrokachestvennaya opuhol' obychno ochen' dolgo nichem sebya ne
proyavlyaet. V sluchae, esli ona vyzyvaet arroziyu sosuda, poyavlyaetsya krovoharkan'e
Opuhol' bol'shih raz­merov, dostigaya grudnoj stenki ili diafragmy, mozhet
vyzy­vat' boli v grudi, zatrudnenie dyhaniya; pri lokalizacii v medial'nyh
otdelah legkogo -- boli v oblasti serdca Pri sdavle-nii krupnogo bronha voznikaet
tak nazyvaemaya "centralizaciya" perifericheskoj opuholi. Klinicheskaya kartina v
etih sluchayah shozha s klinicheskoj kartinoj central'noj opuholi.
Diagnoz dobrokachestvennoj perifericheskoj opuholi, kak pra­vilo, ochen' truden.
Okruglaya forma, rovnye kontury teni opuho­li, obnaruzhivaemye pri
rentgenologicheskom issledovanii, nali­chie v nej izvestkovyh vklyuchenij ne
yavlyayutsya patognomonichnymi dlya dobrokachestvennogo novoobrazovaniya i mogut byt'
pri tuber­kuleze, perifericheskoj karcinome, obyzvestvlenii gematomy. Pri
angiopul'monografii mozhno vyyavit', chto sosudy ogibayut obra­zovanie v legkom, v
to vremya kak pri zlokachestvennoj opuholi nablyudaetsya amputaciya vetvej,
podhodyashchih k opuholi. Pri malom razmere opuholi eto issledovanie ne utochnyaet
diagnoz. Bron­hoskopicheski inogda vyyavlyayut kosvennye priznaki perifericheskoj
opuholi -- smeshchenie bronhial'nyh vetvej, izmenenie ugla ih ot-hozhdeniya, inogda
suzhenie prosveta za schet vneshnego davleniya.
Okonchatel'nyj diagnoz mozhet byt' postavlen tol'ko pri punkcionnoj biopsii,
kotoruyu sleduet provodit' pod kontrolem rentge­nologicheskogo issledovaniya ili
ul'trazvukovogo skanirovaniya. V teh sluchayah, kogda special'nye metody
issledovaniya ne dayut vozmozhnosti postavit' diagnoz, vypolnyayut torakotomiyu, pri
ko­toroj proizvodyat biopsiyu. V sluchae podtverzhdeniya dobroka­chestvennogo
haraktera opuholi proizvodyat ee udalenie s mini­mal'noj chast'yu legkogo (kraevaya
ili .segmentarnaya rezekciya leg­kogo, lobektomiya). Inogda udaetsya udalit' tol'ko
opuhol' bez rezekcii legkogo.
RAK LEGKOGO
Zabolevaemost' rakom legkogo v poslednie desyatiletiya rez­ko vozrosla v
bol'shinstve stran mira. Osobenno velika ona v Avstrii, Bel'gii, Velikobritanii,
SSHA. V strukture onkologi­cheskih zabolevanij v SSHA rak zanimaet vtoroe (posle
raka mo­lochnoj zhelezy) mesto. V SSSR -- chetvertoe (posle raka zheludka, matki,
kozhi). Na 100000 naseleniya ezhegodno v nashej strane zabolevaet rakom legkogo
24--25 chelovek. V vozraste 40--50 let zabolevayut 25% bol'nyh, v vozraste 50--60
let--50%. Bolee chasto zabolevayut rakom legkogo muzhchiny. Sootnoshenie chisla
za­bolevayushchih muzhchin k chislu zhenshchin sostavlyaet 8:1.
|tiologiya: osnovnymi faktorami, sposobstvuyushchimi raz­vitiyu raka legkogo, yavlyayutsya
vrednye vozdejstviya na slizistuyu obolochku bronhial'nogo dereva razlichnyh
veshchestv, popadayushchih v dyhatel'nye puti. Oni obuslovlivayut razvitie hronicheskogo
bron­hita, metaplaziyu mercatel'nogo epiteliya bronhov v ploskij i posleduyushchee ego
zlokachestvennoe pererozhdenie.
K veshchestvam, nesomnenno okazyvayushchim kancerogennoe dejst­vie, otnosyat produkty,
obrazuyushchiesya pri sgoranii nefti i ee pro­izvodnyh; rudy, soderzhashchie
radioaktivnye veshchestva, kobal't, nikel', mysh'yak. Osoboe mesto zanimayut produkty,
obrazuyushchiesya pri sgoranii tabaka, -- benzpireny. Dokazano, chto u lic, dlitel'­no
i mnogo kuryashchih, rak legkogo razvivaetsya v 20 raz chashche, chem u nekuryashchih.
Ustanovlenie etih faktov trebuet provedeniya ryada profilakticheskih meropriyatij po
ochistke vozduha gorodskih rajonov s zhivlennym avtomobil'nym dvizheniem, po
ustraneniyu dyma ppomyshlennyh predpriyatij, ustraneniyu zapylennosti vozduha i
.luchsheniyu ventilyacii pomeshchenij v shahtah, cehah fabrik i za­vodov, proizvodyashchih
asbest, laki, goryuchesmazochnye veshchestva i dr.
Rabochie etih predpriyatij ne rezhe 1 raza v 6 mes dolzhny pod­vergat'sya tshchatel'nomu
vrachebnomu osmotru i flyuorografii dlya vyyavleniya rannih proyavlenij raka legkogo.
Sanitarno-prosvetitel'naya rabota dolzhna sposobstvovat' umen'sheniyu chisla kuryashchih.
Patologicheskaya anatomiya: rak legkogo razvivaet­sya iz metaplazirovannogo epiteliya
bronhov i bronhial'nyh zhelez. Vydelyayut tri osnovnyh gistologicheskih vida: 1)
ploskokletochnyj rak (s orogoveniem, bez orogoveniya, nedifferencirovan­nyj); 2)
zhelezistyj rak razlichnoj stepeni differenciacii; 3) nedifferencirovannyj rak
(krupnokletochnyj, melkokletochnyj ili ovsyanokletochnyj).
Neredko gistologicheskaya struktura v raznyh uchastkah opu­holi razlichna. V etih
sluchayah govoryat o dimorfnyh (imeyushchih dva vida opuhovyh kletok) i trimorfnyh
(imeyushchih tri vida kletok) opuholyah. Iz pokrovnogo epiteliya bronhov razvivaetsya
ploskokletochnyj rak, iz epiteliya bronhial'nyh zhelez -- zhele­zistyj.
V rannih stadiyah rak legkogo obnaruzhivayut v vide blyashki ili polipoobraznogo
vyrosta na slizistoj obolochke bronha. V dal'nejshem opuhol' mozhet
rasprostranyat'sya v treh napravleni­yah: 1) v prosvet bronha, obrazuya ekzofitnye
razrastaniya; 2) in-fil'truet stenku bronha, rasprostranyayas' po nemu kak v
naprav­lenii bolee krupnyh, tak i bolee melkih bronhov; 3) pro­rastaya mezhdu
hryashchevymi kol'cami, rasprostranyaetsya zatem peri-bronhial'no i obrazuet
opuholevyj uzel ili razvetvlyaetsya po hodu bronhial'nyh vetvej i sosudov.
Po lokalizacii karcinomy legkogo delyat na central'nye (ishodyashchie iz glavnogo,
dolevogo i segmentarnogo bronhov) i perifericheskie (ishodyashchie iz bolee melkih
bronhov).
Primerno u 60% bol'nyh rak lokalizuetsya v verhnih otde­lah legkih. Bolee chasto
otmechayut central'nyj rak, odnako u neko­toryh bol'nyh etot rak pravil'nee
otnesti k perifericheskim, prorosshim v krupnyj bronh (tak nazyvaemaya
centralizaciya peri­fericheskogo raka).
Central'nyj rak podrazdelyayut na dve osnovnye formy: a) en-dobronhial'nyj
(ekzofitnyj i endofitnyj), b) peribronhial'nyj (uzlovoj, razvetvlennyj).
Perifericheskij rak delyat na chetyre formy: a) vnutridole-voi uzel, b)
subplevral'nye opuholi (v tom chisle rak verhush­ki legkogo, ili "opuhol'
Pankosta"), v) polostnuyu formu, g) mi-liarnuyu i diffuznuyu formy.
Krome togo, vydelyayut tak nazyvaemyj mediastinal'nyj rak,
harakterizuyushchijsya bystrym razvitiem metastazov opuholi v lim­faticheskie uzly
sredosteniya pri nalichii malen'koj opuholi v legkom.
Stadiya razvitiya opuholevogo processa opredelyaetsya po sisteme.
T -- pervichnaya opuhol'.
TO    net priznakov pervichnoj opuholi Tis -- neinvazivnyj (vnutriepitelial'nyj)
rak
T1    opuhol' po naibol'shemu diametru 3 sm ili men'she, okruzhennaya tkan'yu legkogo
ili visceral'noj plevroj i bez priznakov porazheniya bronhial'nogo dereva
proksimal'nee dolevogo bronha pri bronhoskopii
T2   opuhol', naibol'shij diametr kotoroj prevyshaet 3 sm, ili opuhol' lyubogo
razmere), vyzyvayushchaya atelektaz, obturacionnyj pnevmonit ili rasprostra nyayushchayasya
na oblast' kornya .Pri bronhoskopii proksimal'noe rasprostranenie vi dimoj
opuholi ne dolzhno perehodit' granicu 2 sm distal'nee kariny Atelektaz ili
obturacionnyj pnevmonit dolzhen ohvatyvat' ne vse legkoe, vypota ne dolzhno byt'
TZ opuhol' lyubogo razmera s pryamym rasprostraneniem na prilezhashchie organy
(diafragma, grudnaya stenka, sredostenie) Pri bronhoskopii granica opuholi
opredelyaetsya vsego v 2 sm distal'nee kariny, ili opuhol' vyzyvaet atelek­taz ili
obt)racionnyj pnevmonit vsego legkogo, ili imeetsya plevral'nyj vypot
TH-- diagnoz podtverzhden citologicheskim issledovaniem mokroty, no opuhol' ne
obnaruzhivaetsya rentgenologicheski ili bronhoskopicheski ili nedostupna vy yavleniyu
(metody issledovaniya ne mogut byt' primeneny)
Regionarnye limfaticheskie uzly.
NO   net priznakov porazheniya regionarnyh limfaticheskih uzlov
N1   priznaki porazheniya peribronhial'nyh i (ili) gomolateral'nyh lim faticheskih
uzlov kornya, vklyuchaya pryamoe rasprostranenie pervichnoj opuholi
N2  priznaki porazheniya limfaticheskih uzlov sredosteniya
NX -- minimal'nyj kompleks issledovaniya ne mozhet byt' primenen dlya ocenki
sostoyaniya regionarnyh limfaticheskih uzlov
M -- otdalennye metastazy.
MO-- net priznakov otdalennyh metastazov
Ml  priznaki otdalennyh metastazov
CHetyrem stadiyam raka legkogo po Mezhdunarodnoj klassifika­cii sootvetstvuyut
sleduyushchie sochetaniya TNM. I stadiya:
T1--T2NOMO; II stadiya: T1--T2N1MO: III stadiya: T1--T2N2-- ZMO; IV stadiya: lyuboe
sochetanie TNM pri nalichii Ml (stepen' T i N utochnyayut pri gistologicheskom
issledovanii).
Dlya bolee polnoj harakteristiki osobennostej zabolevaniya podrazdelyayut rak
legkogo po soputstvuyushchim oslozhneniyam. Vyde­lyayut: 1) neoslozhnennoe techenie i 2)
oslozhnennoe (atelektazom, pnevmoniej, plevritom i dr.).
Klinika i diagnostika: v nachal'nyh stadiyah zabole­vaniya simptomatika skudnaya, v
bolee pozdnih -- harakterizuetsya priznakami, imeyushchimi mesto i pri drugih
zabolevaniyah legkih Naibolee chastye proyavleniya raka legkogo -- boli v grudi,
kashel', odyshka, povyshenie temperatury tela, pri razlichnyh formah raka legkogo
nablyudayutsya s razlichnoj chastotoj.
Nesmotrya na mnogoobrazie klinicheskih proyavlenij raka leg­kogo, mozhno vydelit'
neskol'ko naibolee tipichnyh variantov ego techeniya.
Central'nyj rak. |ndobronhial'nye (ekzofitnye i endofitnye) opuholi v nachal'noj
faze svoego razvitiya ne dayut tipich­nyh klinicheskih proyavlenij. Nachalo kashlya
bol'nye, osobenno ku­ril'shchiki, otnosyat cha schet obostreniya bronhita. Inogda
bol'nye zhaluyutsya na nekotoroe zatrudnenie vydoha, "svistyashchee" dyhanie. Pri
rentgenologicheskom issledovanii v etot period mozhno otme­tit' poyavlenie
ekspiratornoj (obuslovlennoj zatrudneniem vy­doha) emfizemy uchastka legochnoj
tkani, ventiliruemogo cherez porazhennyj bronh, a takzhe nalichie simptoma
Gol'ck-nehta--YAkobsona (smeshchenie sredosteniya v storonu porazhennogo legkogo pri
bystrom glubokom vdohe). V dal'nejshem kashel' ne­redko stanovitsya nadsadnym, v
mokrote poyavlyayutsya prozhilki krovi. Lokal'naya emfizema smenyaetsya poyavleniem zony
gipoven-tilyacii sootvetstvuyushchej chasti legkogo.
V etot period chashche posle pereohlazhdeniya razvivaetsya rako­vyj pnevmonit. On
otlichaetsya ot pnevmonii tem, chto simptomy zabolevaniya -- vysokaya temperatura,
poyavlenie uchastka zatemne­niya legochnoj tkani -- ochen' bystro, inogda v techenie
2--4 dnej, razreshayutsya posle primeneniya protivovospalitel'noj terapii i
otharkivayushchih sredstv, a inogda i sami po sebe posle togo, kak bol'noj otkashlyaet
sgustok mokroty v vide probki, obturirovav-shei bronh CHerez korotkij period
vremeni simptomy pnevmonii poyavlyayutsya snova, chto dolzhno zastavit' vracha podumat'
o central'nom rake legkogo. Pri polnoj zakuporke bronha razvivaetsya atelektaz
chasti legkogo, ventiliruemoj cherez porazhennyj bronh (ris. 21). Atelektaz obychno
soprovozhdaetsya povysheniem tempera­tury tela.
Fizikal'nye simptomy zavisyat ot izmenenij v legkih. Pri narushenii prohodimosti
bronha poyavlyaetsya otstavanie uchastka grudnoj kletki vo vremya dyhaniya; inogda
vidno otstavanie lopatki ot grudnoj stenki (simptom Dilona), smeshchenie trahei v
storonu atelektaza (simptom Rubinshtejna). U ryada bol'nyh poyavlyayutsya simptomy
nespecificheskoj artropatii--pal'cy prinimayut vid barabannyh palochek, a nogti --
formu chasovyh steklyshek. Pri rake legkogo etot simptom opisan Fridom. Pri
lokal'noj emfi­zeme perkutorno -- timpanit, a pri gipoventilyacii ili atelekta­ze
-- ukorochenie perkutornogo zvuka nad porazhennoj chast'yu legkogo.
Bronhoskopicheskoe issledovanie daet vozmozhnost' vyyavit' na­lichie opuholi v
prosvete bronha i proizvesti biopsiyu.
Peribronhial'nye opuholi. Prosvet bronha pri etih opuholyah dlitel'noe vremya
ostaetsya horosho prohodimym, poetomu, krome usileniya kashlya, bol'nyh nichto ne
bespokoit.
Pri rentgenologicheskom issledovanii v etot period mozhno obnaruzhit' rasshirenie
kornya legkogo, nalichie uzla opuholi, ne­oedko imeyushchego vid "gusinoj lapki". Pri
bronhoskopii vnachale vyyavlyaetsya lish' rigidnost' stenki bronha, chto zatrudnyaet
di­agnostiku. Po mere suzheniya prosveta bronha opuhol'yu razvivaet­sya
gipoventilyaciya, a zatem atelektaz legochnoj tkani s tipichny­mi dlya nih
proyavleniyami: povysheniem temperatury tela, odysh­koj i dr.
Pri peribronhial'nom rake neredko pervym vyrazheniem zabo­levaniya, obrashchayushchim na
sebya vnimanie bol'nogo, yavlyayutsya simp­tomy, obuslovlennye metastazirovaniem
opuholi v limfaticheskie uzly sredosteniya ili otdalennye organy (neredko
pozvonochnik, golovnoj i spinnoj mozg s harakternoj nevrologicheskoj
simpto­matikoj) .
Perifericheskij rak. Vnutridolevoj opuholevyj uzel. V na­chale razvitiya otchetlivoj
simptomatiki net i porazhenie vyyavlya­yut obychno sluchajno pri rentgenologicheskom
issledovanii vo vre­mya dispanserizacii. Opuhol' imeet vid okrugloj teni
diametrom 2--5 sm, s chetkimi konturami. Postepenno opuhol' uvelichivaetsya,
sdavlivaet, a zatem prorastaet melkie bronhial'nye vetvi. Obych­no prisoedinyaetsya
perifokal'nyj vospalitel'nyj process. Pri etom otmechaetsya povyshenie temperatury
tela, kashel'. Lechenie antibiotikami bystro uluchshaet obshchee sostoyanie bol'nogo,
odna­ko ten' v legkom ostaetsya.
Dal'nejshee techenie zabolevaniya opredelyaetsya lokalizaciej opuholevogo uzla. Pri
raspolozhenii ego blizhe k kornyu legkogo obychno rano voznikaet sdavlenie, a zatem
obturaciya krupnogo bronha i razvivaetsya atelektaz segmenta ili doli s
harakternoj dlya nego klinicheskoj kartinoj. Rentgenologicheski, pomimo te­ni
treugol'noj formy, opredelyayut okruglyj uzel v oblasti ego vershiny.
Subplevral'nye opuholi. Osnovnym, a chasto i edinstvennym simptomom yavlyayutsya
boli. Rost opuholi proishodit preimushchest­venno k periferii, chto privodit k
disseminacii ee po plevre ili vrastaniyu v grudnuyu stenku. Poslednee
soprovozhdaetsya po­yavleniem intensivnyh bolej, svyazannyh s vovlecheniem v process
mezhrebernyh nervov.
Pri lokalizacii opuholi v medial'nyh otdelah legkogo mogut poyavit'sya boli,
napominayushchie stenokarditicheskie.
K subplevral'nym formam otnositsya takzhe rak verhushki leg­kogo (opuhol'
Pankosta). Pri etoj lokalizacii opuholi bol'nye v nachale zabolevaniya otmechayut
boli v oblasti predplech'ya, chasto irradiiruyushchie v ruku. Pri dal'nejshem roste
opuholi inogda pri­soedinyaetsya otechnost' ruki, obuslovlennaya sdavleniem
podklyuchich­noj veny. Odnovremenno s etim ili pozzhe v process vovleka­etsya
simpaticheskij stvol, i u bol'nogo poyavlyaetsya sindrom Gornera (ptoz, mioz,
enoftal'm) na storone porazheniya.
"Polostnaya" forma perifericheskogo raka predstavlyaet soboj rezul'tat raspada
opuholevogo uzla. Po mere rosta v centre perifericheskoj opuholi namechaetsya
raspad, horosho vyyavlyaemyj pri tomografii. Pri razrushenii stenki krupnogo bronha
proishodit drenirovanie polosti raspada, v rezul'tate chego klinicheskaya kartina
zabolevaniya i rentgenologicheskie dannye byvayut shodnymi s takovymi pri abscesse
legkogo. CHasto zabole­vaniyu soputstvuyut yavleniya nespecificheskoj osteoartropatii.
Harakternymi priznakami polostnoj formy perifericheskogo raka, pozvolyayushchimi
otlichit' ego ot banal'nogo abscessa, yavlya­yutsya postepennoe razvitie zabolevaniya,
umerennoe povyshenie temperatury i otsutstvie obil'nogo othozhdeniya mokroty
Bol'noj obychno otdelyaet 100--150 ml slizistoj mokroty s primes'yu krovi bez
zapaha. Sostoyanie bol'nogo, nesmotrya na otdelenie mokroty, ne uluchshaetsya.
Rentgenologicheskimi osobennostyami yavlyayutsya na lichie bol'shoj polosti s tolstymi
stenkami, vnutrennij kontur kotoryh buhtoobrazno iz®eden. Kak pravilo, eti
polosti soder­zhat malo zhidkosti, legochnye sekvestry otsutstvuyut.
Bronhoskopicheskoe issledovanie pri perifericheskom rake
do prorastaniya ego v krupnyj bronh vyyavlyaet lish' kosvennye priznaki opuholi:
smeshchenie bronhial'nyh vetvej, suzhenie ih pro­sveta, izmenenie formy. Poluchit'
gistologicheskoe podtverzh denie diagnoza pomogaet biopsiya opuholi, provodimaya
putem punk­cii ee tonkoj igloj cherez grudnuyu stenku.
Atipichnye formy raka legkogo. Mediastinal'naya forma. Kli­nicheskuyu kartinu pri
etoj forme opredelyaet nalichie mnozhestven­nyh metastazov v limfaticheskih uzlah
sredosteniya pri otsutstvii otchetlivo opredelyaemogo pervichnogo ochaga v legkom
Pervye simptomy, obrashchayushchie na sebya vnimanie bol'nogo:
vnezapnoe poyavlenie otechnosti lica i shei, odyshka, suhoj kashel', inogda vnezapnoe
poyavlenie afonii za schet sdavleniya vozvrat­nogo nerva. V daleko zashedshej stadii
klinicheskaya kartina opre­delyaetsya nalichiem mediastinal'nogo sindroma, osnovnye
kompo­nenty kotorogo sdavlenie verhnej poloj veny, vozvratnogo nerva, pishchevoda.
Rentgenologicheski otmechayut rasshirenie teni sredosteniya, chashche bolee vyrazhennoe s
odnoj storony, kontury teni policik­licheskie, chto ukazyvaet na uvelichenie
limfaticheskih uzlov. Vazhnuyu rol' v utochnenii diagnoza igrayut mediastinotomiya s
bi­opsiej i angiograficheskoe issledovanie.
Miliarnaya forma. Dlya etoj formy harakterno otsutstvie vyyavlyaemogo pervichnogo
ochaga. Process po svoej klinicheskoj i rentgenologicheskoj kartine ves'ma
napominaet miliarnyj tuber­kulez legkih. Diagnoz mozhet byt' postavlen pri
citologicheskom issledovanii mokroty, inogda pri torakoskopii.
Differencial'naya diagnostika: zabolevaniya, s kotorymi prihoditsya provodit'
differencial'nyj diagnoz, chasto yavlyayutsya oslozhneniyami raka legkogo ili fonom, na
kotorom on razvivaetsya. Pri provedenii differencial'nogo diagnoza sleduet imet'
v vidu vospalitel'nye zabolevaniya legkih, dobrokachest­vennye opuholi i kisty
legkih, sredosteniya, grudnoj stenki, metastazy opuholej drugoj lokalizacii.
Central'nyj rak legkogo otlichayut ot hronicheskoj pnevmonii povtornye i chastye
obostreniya, legko poddayushchiesya terapii, na­lichie infil'trata v legkom,
ostayushchegosya posle obostreniya, obna­ruzhenie v mokrote atipicheskih kletok,
priznaki opuholevogo po­razheniya bronhov, vyyavlyaemye pri bronhoskopii.
Okonchatel'nyj diagnoz v somnitel'nyh sluchayah vozmozhen lish' posle biopsii uchastka
izmenennoj stenki bronha ili citologicheskogo issledova­niya mokroty, otpechatka
ili skarifikata slizistoj obolochki bronha.
Gistologicheskoe issledovanie kusochka opuholi, poluchennogo pri biopsii, pomogaet
postavit' okonchatel'nyj diagnoz i pri po­dozrenii na dobrokachestvennuyu
central'nuyu opuhol'.
Naibolee