l'nuyu ginastiku, napravlennuyu na rasprav­lenie legkogo
(razduvanie rezinovyh ballonov i dr ) Inogda effekt daet endoskopicheskaya
tamponada bronha, imeyushchego de­fekt, prizhiganie svishcha cherez torakoskop. Pri
neuspehe etih yuropriyatij likvidaciya empiematoznoj polosti mozhet byt' ostignuta
putem ispol'zovaniya torakoplastiki, myshechnoj tamponady ili dekortikacii legkih
Torakoplastika Cel' operacii -- rezecirovav rebra nad pod kost'yu, sdelat' grudnuyu
stenku podatlivoj, prizhat' k legkomu i tem samym likvidirovat' polost'.
Naibolee chasto primenyayut lestnichnuyu torakoplastika po Limbergu. Nad gnojnoj
polost'yu issekayut podnakostnichno rebra i cherez ih lozhe provodyat parallel'no drug
drugu prodol'nye razrezy. Obrazovavshiesya posle rassecheniya lozha rezecirovan­nyh
reber poloski myagkih tkanej nadsekayut speredi i szadi (poocheredno) i prevrashchayut
v stebli s pitayushchej zadnej ili perednej nozhkoj. |ti stebli ukladyvayut na dno
polosti empiemy i uderzhivayut tam s pomoshch'yu tamponady. Tem samym likvidiru­etsya
polost'.
Myshechnuyu tamponada primenyayut pri nebol'shih polostyah. Mobilizovav v vide loskuta
na nozhke odnu iz krupnyh myshc grudnoj stenki, rezeciruyut 2--3 rebra nad polost'yu
empiemy i posle obrabotki stenok spirtom vvodyat v nee myshcu, kotoruyu fiksiruyut
shvami. Zasypayut ranu antibiotikami i ushivayut s ostavleniem drenazha, provedennogo
cherez kontraperturu.
Dekortikaciya legkogo. Operaciya zaklyuchaetsya v issechenii vseh shvart, pokryvayushchih
legkoe i kostal'nuyu plevru, posle chego legkoe raspravlyayut. Funkciya ego
vosstanavlivaetsya.
Pri bronhoplevral'nom svishche, podderzhivayushchem hronicheskoe nagnoenie v plevral'noj
polosti, pokazana tamponada bronha myshcej na nozhke (po Abrazhanovu). Pri
mnozhestvennyh svishchah, nalichii v legkom hronicheskogo vospalitel'nogo processa
(hroni­cheskij abscess, bronhoektazy) pokazana dekortikaciya legkogo s
odnovremennoj rezekciej porazhennoj ego chasti. |ta operaciya travmatichna, trebuet
tshchatel'noj ocenki obshchego sostoyaniya bol'­nogo i horoshej predoperacionnoj
podgotovki.
OPUHOLI PLEVRY
Razlichayut pervichnye i vtorichnye opuholi plevry. Pervich­nye opuholi mogut byt'
dobrokachestvennymi i zlokachestvennymi, vtorichnye predstavlyayut soboj metastazy
sarkomy ili raka dru­gih organov v plevru.
Pervichnye opuholi plevry sostavlyayut nebol'shoe chislo opu­holevyh porazhenij i
sredi drugih novoobrazovanij ih chastota ne prevyshaet 1%. Oni mogut byt' kak
mezenhimal'nymi, tak i mezotelial'nymi.
Bol'shinstvo dobrokachestvennyh opuholej otnositsya k mezenhimal'nym i razvivaetsya
iz submezentelial'nogo sloya plevry (fibroma, lipoma, fibrolipoma, fibromioma,
nevrinoma, hondro­ma, osteofibroma, angioma i dr.).
Zlokachestvennye opuholi razvivayutsya iz mezoteliya s preobla­daniem epitelial'nogo
(rak) ili fibroznogo (sarkoma) komponen­tov. Inogda zlokachestvennye opuholi
imeyut smeshannyj harakter i soderzhat v strukture elementy raka i sarkomy
(sarkokarci-nomy).
Dobrokachestvennye opuholi plevry vstrechayutsya v 10 raz rezhe zlokachestvennyh.
Bol'shinstvo iz nih mozhet byt' otneseno k solitarnym mezoteliomam po svoej
gistologicheskoj kartine, v zna­chitel'noj stepeni predstavlennoj
fibroplasticheskimi elemen­tami.
Lokalizovannye mezoteliomy predstavlyayut soboj krugloe ili oval'noe obrazovanie,
zaklyuchennoe v horosho vaskulyarizirovannuyu kapsulu. Razlichayut dve formy etih
opuholej: a) svobodno raspolozhennye v plevral'noj polosti (obychno
dobrokachestven­nye) i b) srashchennye s legochnoj tkan'yu (chashche zlokachestvennye).
Pri nebol'shih razmerah lokalizovannye mezoteliomy prote­kayut obychno
bessimptomno. Po mere uvelicheniya opuholi v raz­merah vozmozhno poyavlenie bolej v
grudi, odyshki, suhogo kashlya, subfebril'noj temperatury tela. Neredko po mere
rosta opuholi razvivaetsya nespecificheskaya osteoartropatiya (simptom Mari --
Bambergera).
Pri znachitel'nyh razmerah opuholi vidno vybuhanie grudnoj stenki sootvetstvenno
mestu ee lokalizacii, prituplenie perkutornogo zvuka i oslablenie dyhaniya v etoj
oblasti. Naibol'shuyu informaciyu daet rentgenologicheskoe issledovanie i punkciya
novoobrazovaniya s posleduyushchim citologicheskim ili gistologi­cheskim issledovaniem,
a takzhe torakoskopiya, pri kotoroj mozhet byt' proizvedena biopsiya.
Pri dobrokachestvennyh mezenhimal'nyh opuholyah kliniche­skaya kartina opredelyaetsya
lokalizaciej i razmerami obrazova­niya. Pri opuholyah bol'shih razmerov vozmozhno
razvitie sindro­ma Mari -- Bambergera i simptomov, obuslovlennyh kompressiej
prilezhashchih organov (sdavlenie legkogo, mezhrebernaya nevralgiya, sindrom verhnej
poloj veny).
Lechenie: vozmozhno rannee udalenie opuholi, posle chego, kak pravilo, ischezayut
yavleniya osteoartropatii i simptomy, obus­lovlennye kompressiej organov.
ZLOKACHESTVENNYE OPUHOLI PLEVRY
Pervichnyj rak plevry sostavlyaet okolo 0,3% zabolevanij rakom vseh lokalizacij.
Patologicheskaya anatomiya: diffuznyj rost opuho­li obuslovlivaet ee obshirnoe
rasprostranenie po plevre i lim­faticheskim putyam poslednej, chto soprovozhdaetsya
obrazovaniem uzlov. Neredko opuhol' prorastaet po mezhdolevym shchelyam, vovle­kaet v
process vnutrigrudnuyu fasciyu, prorastaet inogda rebra i myshcy. Dlya diffuznyh
mezoteliom harakterno rannee porazhe­nie obrashchennyh drug k drugu visceral'nogo i
parietal'nogo listkov, vsledstvie chego proishodit ih srastanie i obliteraciya
uchastka plevral'noj polosti. Pri otsutstvii obliteracii v nej rano skaplivaetsya
ekssudat -- vnachale seroznyj, zatem vsledstvie deskvamacii opuholi i povrezhdeniya
melkih sosudov gemorragi­cheskij.
Klinika i diagnostika: zabolevanie razvivaetsya bystro i, kak pravilo, v techenie
neskol'kih mesyacev zavershaetsya letal'nym ishodom. Naibolee harakternymi
simptomami yavlyayutsya rannee vozniknovenie bolej, ne svyazannyh vnachale s dyhaniem,
imeyushchih upornyj noyushchij harakter. Pri lokalizacii opuholi v oblasti kupola plevry
mogut byt' boli v nadplech'e, otmechayut poyavlenie sindroma Gornera. Harakterno
bystroe nakoplenie ekssudata v plevral'noj polosti, postepennoe narastanie
odyshki, kotoraya ne umen'shaetsya pri udalenii ekssudata i usilivaetsya pri
peremeshchenii tela iz gorizontal'nogo v vertikal'noe polo­zhenie.
Razvitie opuholevoj tkani privodit k szhatiyu legkogo, na­rusheniyu prohodimosti
bronhov, smeshcheniyu trahei i sredosteniya v protivopolozhnuyu porazheniyu storonu. Pri
perkussii vyyavlyayut tupost' na storone porazheniya bez granic, harakternyh dlya
ras­polozheniya ekssudata pri plevrite Tupost' ne umen'shaetsya posle udaleniya
ekssudata.
Diagnostika osnovana na osobennostyah klinicheskoj kartiny, dannyh mnogoosevogo
rentgenologicheskogo issledovaniya, pri koto­rom obnaruzhivayut na storone porazheniya
ploskuyu pristenochnuyu ten'. Pri punkcii plevry i poluchenii ekssudata
citologicheskoe issledovanie podtverzhdaet diagnoz.
Pervichnaya sarkoma plevry rasprostranyaetsya diffuzno po hodu sosudov legkogo i
plevry. Schitayut, chto klinicheskaya simpto­matika pri nej razvivaetsya bystree, chem
pri rake.
Lechenie: edinstvennym metodom lecheniya zlokachestvennyh opuholej plevry yavlyaetsya
plevrektomiya -- pri porazhenii parie­tal'noj plevry ili plevropul'monektomiya v teh
sluchayah, kogda porazhena visceral'naya plevra. Rezul'taty operacii, kak pravilo,
malouteshitel'ny. Luchevaya terapiya sushchestvennogo uluchsheniya ne daet, poetomu
primenyaetsya tol'ko pri neoperabel'nyh opuholyah i posle palliativnyh operacij.
Vtorichnye metastaticheskie opuholi. Vozmozhny tri puti rasprostraneniya opuholi na
plevru: 1) implantacionnyj (s ok­ruzhayushchih organov i tkanej), 2) limfogennyj
(naibolee chasto pri rake molochnoj zhelezy, zheludka, matki) i 3) gematogennyj.
Naibolee chasto metastazirovanie v plevru proyavlyaetsya v vide rakovogo limfangoita
ili v vide mnozhestvennyh ili solitarnyh uzelkov.
V nachal'noj stadii klinicheskaya kartina vtorichnogo opuhole­vogo processa v plevre
shozha s takovoj pri suhom plevrite -- poyavlyayutsya boli na porazhennoj storone,
inogda shum treniya plev­ry, asimmetrichnost' dyhatel'nyh dvizhenij. V dal'nejshem v
plevral'noj polosti bystro nakaplivaetsya ekssudat, priobretayu­shchij
gemorragicheskij harakter; voznikaet odyshka, ne sootvet­stvuyushchaya kolichestvu
ekssudata.
Okonchatel'nyj diagnoz mozhet byt' postavlen na osnovanii vyyavleniya pri
citologicheskom issledovanii ekssudata opuhole­vyh elementov, identichnyh po
strukture pervichnoj opuholi.
Lechenie: simptomaticheskoe.

SREDOSTENIE
Sredosteniem nazyvaetsya chast' grudnoj polosti, ogranichennaya snizu diaf ragmoj,
speredi grudinoj, szadi grudnym otdelom pozvonochnika i shejkami reber, s bokov
plevral'nymi listkami (pravoj i levoj mediastinal'noj plevroj). Vyshe rukoyatki
grudiny sredostenie perehodit v kletchatochnye prostranstva shei Vsledstvie etogo
verhnej granicej sredosteniya prinyato schitat' uslovnuyu gorizontal'nuyu ploskost',
prohodyashchuyu po verhnemu krayu rukoyatki grudiny V klinicheskoj praktike udobno
vydelyat' chetyre otdela sredosteniya (ris 28) Uslovnaya liniya, provedennaya ot mesta
prikrepleniya rukoyatki grudiny k telu grudiny po napravleniyu k IV grudnomu
pozvonku, delit sredostenie na verhnee i nizhnee Serdechnaya sumka delit nizhnee
sredostenie na perednij, srednij i zad­nij otdely.
V verhnem sredostenii nahodyatsya proksimal'nye otdely trahei i pishchevoda,
vilochkovaya zheleza, duga aorty i ee magistral'nye vetvi, grudnoj limfatiche skij
protok, levaya i pravaya plechegolovnye veny V perednem sredostenii mezhdu
perikardom i grudinoj raspo1agaetsya distal'nyj otdel vilochkovoj zhelezy, zhirovaya
tkan', limfaticheskie uzly Srednee sredostenie soderzhit perikard, serdce,
vnutriperikardial'nye otdely krupnyh sosudov, bifurkaciyu trahei i glavnye
bronhi, legochnye arterii i veny, bifurkacionnye limfaticheskie uzly V zadnem
sredostenii, ogranichennom speredi bifurkaciej trahei i perikardom, a szadi
nizhnegrudnym otdelom pozvonochnika, raspolozhen pishchevod, nishodyashchij otdel grudnoj
aorty, grudnoj limfaticheskij protok, simpaticheskie i parasim paticheskie
(bluzhdayushchie) nervy, limfaticheskie uzly.
POVREZHDENIYA SREDOSTENIYA
Vydelyayut otkrytye i zakrytye povrezhdeniya sredosteniya. Kli­nika i diagnosti­ka:
klinicheskie pro­yavleniya travmy zavi­syat ot togo, kakoj or­gan sredosteniya
po­vrezhden, intensivnosti vnutrennego ili na­ruzhnogo krovotecheniya Pri zakrytom
povrezh­denii sredosteniya prak­ticheski vsegda byvayut vnutrennie krovoizli yaniya s
formirovaniem gematomy, kotoraya mo­zhet privodit' k sdav-leniyu zhiznenno vazh nyh
organov (prezhde vsego tonkostennyh ven sredosteniya) Pri sdavlenii vozvratnogo
nerva voznikaet suhoj kashel', osiplost' golosa; pri sdavlenii pogranichnogo
simpati­cheskogo stvola--sindrom Gornera (ptoz, mioz, endoftal'm). Klinika,
diagnostika i lechenie razryvov pishchevoda, trahei i glavnyh bronhov opisany v
sootvetstvuyushchih razdelah.
Diagnoz osnovyvaetsya na dannyh anamneza (vyyasnenie haraktera travmy), dinamike
simptomov bolezni (razvitie pod­kozhnoj emfizemy, rasstrojstv dyhaniya i dr.). Pri
rentgenolo­gicheskom issledovanii vidno smeshchenie sredosteniya v tu ili dru­guyu
storonu, ego rasshirenie, obuslovlennoe krovoizliyaniem. Znachitel'noe prosvetlenie
teni sredosteniya -- simptom mediastinal'noj emfizemy.
Lechenie napravleno na normalizaciyu funkcij zhiznenno vazhnyh organov (serdca,
legkih). Provodyat protivoshokovuyu terapiyu; pri narushenii karkasnoj funkcii
grudnoj kletki (vsledstvie nevozmozhnosti aktivnyh dyhatel'nyh dvizhenij)
pri­menyayut IVL. Pokazaniya k hirurgicheskomu lecheniyu: sdavlenie zhiznenno vazhnyh
organov s rezkim narusheniem ih funkcii, razryvy pishchevoda, trahei, glavnyh
bronhov, krupnyh krovenos­nyh sosudov s prodolzhayushchimsya krovotecheniem.
Otkrytye povrezhdeniya obychno sochetayutsya s povrezhdeniem organov sredosteniya, chto
soprovozhdaetsya sootvetstvuyushchej simpto­matikoj, a takzhe krovotecheniem, razvitiem
mediastinal'noj em­fizemy. Pri otkrytyh povrezhdeniyah sredosteniya pokazano
hirur­gicheskoe lechenie. Vybor metoda operacii zavisit ot haraktera povrezhdeniya,
stepeni inficirovaniya rany, obshchego sostoyaniya bol'nogo.
VOSPALITELXNYE ZABOLEVANIYA
Ostryj mediastinit -- ostroe gnojnoe vospalenie kletchatki sredosteniya,
protekayushchee v bol'shinstve sluchaev v vide fleg­mony i gorazdo rezhe v vide
ogranichennogo gnojnika -- abscessa. CHashche vsego ostryj mediastinit voznikaet v
rezul'tate otkrytyh povrezhdenij sredosteniya, perforacii pishchevoda inorodnym
telom, pri instrumental'nom issledovanii trahei i glavnyh bronhov, pri
nesostoyatel'nosti shvov posle operacij na pishchevode, pri rasprostranenii glubokih
flegmon shei na kletchatku sredosteniya.
Klinika i diagnostika: ostryj gnojnyj mediastinit razvivaetsya bystro, privodya k
tyazhelomu sostoyaniyu bol'nyh. Ha­rakterny oznoby, vysokaya temperatura tela,
tahikardiya, shok, odyshka, kolyushchie i raspirayushchie boli v grudi i shee. Lokali­zaciya
bolej zavisit ot lokalizacii vospalitel'nogo processa. Boli usilivayutsya pri
razgibanii shei i otvedenii golovy kzadi, nadavlivanii na grudinu (pri perednem
mediastinite), nadavli­vanii na zadnie otdely reber (pri zadnem mediastinite).
Iz-za bolej bol'nye prinimayut vynuzhdennoe polozhenie (polusidyachee s naklonom
golovy vpered), chto umen'shaet bolevye oshchushcheniya. Pri perforacii pishchevoda, trahei
ili bronhov voznikaet mediastinal'naya, a zatem i podkozhnaya emfizema. V obshchem
analize krovi vyyavlyayut vysokij lejkocitoz so sdvigom formuly vlevo, uveli­chenie
SO|. Pri rentgenologicheskom issledovanii opredelyayut rasshirenie teni sredosteniya,
pri perforacii polyh organov -- gaz na fone teni sredosteniya.
Lechenie: hirurgicheskoe, napravleno prezhde vsego na ustra­nenie prichiny,
vyzvavshej ostryj mediastinit. Pri otkrytyh po­vrezhdeniyah s nalichiem inorodnogo
tela v sredostenii, razryvah pishchevoda, trahei ili glavnyh bronhov,
nesostoyatel'nosti shvov pishchevodnyh anastomozov pokazana ekstrennaya operacij s
cel'yu ustraneniya istochnika inficirovaniya kletchatochnyh prostranstv sredosteniya.
Operativnoe vmeshatel'stvo zavershayut drenirova­niem sredosteniya. Nekotorye
hirurgi rekomenduyut provodit' le­chenie ostryh mediastinitov s pomoshch'yu aktivnoj
aspiracii iz gnojnogo ochaga cherez dvuhprosvetnye drenazhi, vvedennye v
sredostenie. CHerez tonkij kanal drenazhnoj trubki k gnojnomu ochagu podvodyat
rastvor antiseptika (furacilin, dioksidin, hlorgeksidin) v sochetanii s
antibiotikami shirokogo spektra dejstviya, proteoliticheskie fermenty. CHerez bolee
shirokij kanal provodyat aspiraciyu ekssudata. Dlitel'noe promyvanie gnojnoj
polosti s aktivnoj aspiraciej pozvolyaet udalit' nezhiznesposobnye tkani, gnoj,
podavit' rost mikrobnoj flory. V zavisimosti ot lokali­zacii gnojnika
drenirovanie mozhet byt' osushchestvleno cherez shej­nyj, transtorakal'nyj,
transsternal'nyj ili laparotomnyj do-stup. Vazhnaya rol' v lechenii bol'nyh
mediastinitom prinadlezhit massivnoj obshchej antibiotikoterapii,
dezintoksikacionnoj, infu-zionnoj terapii, parenteral'nomu i enteral'nomu
("zondovomu") pitaniyu. "Zondovoe" pitanie -- kapel'noe vvedenie zhidkih
pita­tel'nyh veshchestv i pishchevyh produktov po tonkomu zondu, pro­vedennomu v
dvenadcatiperstnuyu ili toshchuyu kishku s pomoshch'yu endoskopa.
Hronicheskij mediastinit (i fibroz sredosteniya) mozhet byt' ishodom ostrogo
mediastinita, a takzhe tuberkuleza, aktinomikoza, sifilisa. Vydelyayut takzhe
neyasnoj etiologii sklero-ziruyushchij (idiopaticheskij) mediastinit,
harakterizuyushchijsya razrastaniem soedinitel'noj tkani po obrazovaniyam sredosteniya.
Hronicheskij mediastinit nablyudayut gorazdo rezhe, chem ostryj.
Klinika i diagnostika: simptomatika obychno skud­naya -- temperatura tela
normal'naya ili subfebrial'naya, boli v grudnoj kletke neintensivnye, hotya obshchee
sostoyanie bol'nyh postepenno uhudshaetsya. Sledstviem dlitel'nogo hronicheskogo
me­diastinita mozhet byt' fibroz kletchatki sredosteniya, razrasta­nie
vnutrigrudnyh limfaticheskih uzlov s posleduyushchim sdavle-niem zhiznenno vazhnyh
organov -- verhnej poloj veny, pishchevoda, trahei, krupnyh bronhov. Diagnoz
osnovyvayut na dannyh anam­neza, vyyavlyaemogo pri rentgenologicheskom issledovanii,
rasshi­renii teni sredosteniya, serologicheskogo issledovaniya krovi na tuberkulez,
aktinomikoz, sifilis. Ispol'zuyut takzhe rentgenolo­gicheskoe issledovanie s
kontrastirovaniem pishchevoda, verhnej po­loj veny.
Lechenie: u bol'shinstva bol'nyh medikamentoznoe, na­pravlennoe na podavlenie
vospalitel'nogo processa, vyzvavshego razvitie hronicheskogo mediastinita
(protivotuberkuleznaya tera­piya, lechenie aktinomikoza aktinolizatami i
antibiotikami i dr.). Pri idiopaticheskom skleroziruyushchem mediastinite primenyayut
lu­chevuyu terapiyu, kortikosteroidy. V sluchae sdavleniya zhiznenno vazhnyh
obrazovanij sredosteniya prihoditsya pribegat' k hirur­gicheskomu lecheniyu --
udaleniyu mediastinal'nyh limfaticheskih uzlov, likvidacii tyazhej i srashchenij,
vyzvavshih kompressiyu organov.
OPUHOLI I KISTY SREDOSTENIYA
Pervichnye opuholi i kisty sredosteniya. Po svoemu proishozh­deniyu opuholi
sredosteniya mogut byt' nevrogennymi (ganglionevromy, nejroblastomy,
simpatikoblastomy, feohromocitomy, nevrinomy i nevrogennye sarkomy);
mezenhimal'nogo proishozh­deniya (fibromy, fibrosarkomy, lipomy, liposarkomy,
limfangiomy, gemangiomy, angiosarkomy i dr.). Vydelyayut takzhe opuholi,
razvivayushchiesya iz retikulyarnoj tkani limfaticheskih uzlov sre­dosteniya
(limfosarkomy, retikulosarkomy, limfogranulematoz), vilochkovoj zhelezy -- timomy
(limfoidnye, epitelial'nye, sme­shannye). Krome togo, opuholi sredosteniya
voznikayut v rezul'­tate narusheniya embriogeneza (dermoidnye kisty i teratomy,
mediastinal'nye seminomy, horionepiteliomy, vnutrigrudnoj zob). Kisty
sredosteniya podrazdelyayut na istinnye (celomicheskie kisty i divertikuly
perikarda, bronhogennye i enterogennye kisty), razvivayushchiesya vsledstvie
narusheniya embrioge­neza, parazitarnye (ehinokokkovye).
Znachitel'noe raznoobrazie opuholej i kist sredosteniya, shod­naya klinicheskaya
kartina bolezni obuslovlivayut slozhnost' diagnostiki i differencial'noj
diagnostiki etih novoobrazova­nij. Dlya. uproshcheniya diagnosticheskogo poiska
neobhodimo uchi­tyvat' naibolee chastuyu lokalizaciyu razlichnyh opuholej i kist
sredosteniya.
Naibolee chastaya lokalizaciya opuholej i kist sredosteniya privedeny v tabl. 3.
      Verhnee sredostenie
      Perednee sredostenie
      Srednee sredostenie
      Zadnee sredostenieTimomy, zagrudinnyj zob, limfomy
      Timomy, dermoidnye kisty, mezenhimal'nye opuholi
      Kisty perikarda, bronhogennye kisty, limfomy
      Nevrogennye opuholi, enterogennye kisty


Klinika: na rannih stadiyah razvitiya opuholi i kisty sredosteniya protekayut
bessimptomno i mogut byt' vyyavleny tol'­ko pri profilakticheskom
rentgenologicheskom issledovanii grud­noj kletki. Do 40% opuholej sredosteniya v
moment vyyavleniya ne imeyut simptomatiki. U 60% bol'nyh otmechayut boli v grudnoj
kletke, zatrudnenie dyhaniya, infekcionnye zabolevaniya dyhatel'­nyh putej. Pri
sdavlenii simpaticheskogo nervnogo stvola poyav­lyaetsya simptom Gornera'; sdavlenie
opuhol'yu vozvratnogo nerva vyzyvaet osiplost' golosa; sdavlenie serdca
proyavlyaetsya bolyami v levoj polovine grudnoj kletki, narusheniyami serdechnogo
ritma. Nevrogennye opuholi, rastushchie po tipu "pesochnyh chasov" (kogda chast'
opuholi raspolagaetsya v prosvete pozvonochnogo kanala), vyzyvayut sdavlenie
spinnogo mozga, chto proyavlyaetsya narusheniyami razlichnyh vidov chuvstvitel'nosti,
parezami, paralichami, narushe­niem funkcii tazovyh organov.
Pri znachitel'nom sdavlenii prosveta verhnej poloj veny novoobrazovaniyami
sredosteniya razvivaetsya harakternyj simpto-kompleks "sindrom verhnej poloj
veny". V 93% sluchaev prichinoj sindroma yavlyayutsya zlokachestvennye opuholi legkih i
sredoste­niya, v 7% -- dobrokachestvennye. Klinicheski otmechayut otek i cianoz lica,
shei, ruk, verhnej poloviny tulovishcha Vsledstvie povysheniya davleniya i razryva
stenok istonchennyh sootvetstvuyu­shchih melkih ven neredko voznikayut nosovye,
pishchevodnye, tra-heobronhial'nye krovotecheniya. Harakterny takzhe golovnye boli,
sputannost' soznaniya, gallyucinacii. Osnovnoj sposob diagnosti­ki -- verhnyaya
kavografiya. Dlya vyyasneniya etiologii sindroma verhnej poloj veny ispol'zuyut
polipoziciocnuyu rentgenografiyu organov grudnoj kletki, bronhoskopiyu,
mediastinoskopiyu, komp'yu­ternuyu tomografiyu.

Krome simptomov, obuslovlennyh davleniem opuholi ili ee prorastaniem v ryadom
lezhashchie obrazovaniya, mogut byt' simpto­my, zavisyashchie ot struktury samogo
novoobrazovaniya. Pri opuho­lyah vilochkovoj zhelezy neredko na pervoe mesto
vystupayut simpto­my miastenii. Nekotorye gruppy opuholej vyzyvayut razlichnye
gormonal'nye narusheniya. Tak, dlya ganglionevrom harakterna arterial'naya
gipertoniya, pri timomah mozhet razvit'sya sindrom Kushinga. Zlokachestvennye opuholi
sredosteniya imeyut korotkij bessimptomnyj period razvitiya, bystro uvelichivayutsya v
razme­rah, metastaziruyut, dayut simptomy kompressii organov sredoste­niya, neredko
poyavlyaetsya vypot v plevral'nyh polostyah, harakter­no povyshenie temperatury tela.
METODY ISSLEDOVANIYA
Osnovnym metodom diagnostiki yavlyaetsya kompleksnoe rentge­nologicheskoe
issledovanie  (rentgenoskopiya, polipozicionnaya rentgenografiya, tomografiya).
Inogda uzhe harakternye lokali­zaciya, forma, razmery opuholi s uchetom pola,
vozrasta bol'nogo i osobennostej anamneza pozvolyayut postavit' pravil'nyj
diagnoz.
Utochnit' lokalizaciyu opuholi sredosteniya, ee svyaz' s okruzhayushchimi organami
pomogaet v bol'shinstve sluchaev komp'yuter­naya tomografiya.Ona daet vozmozhnost'
poluchit' izobrazhenie poperechnogo sreza grudnoj kletki na lyubom zadannom urovne.
Pri zatrudnenii v ocenke dannyh komp'yuternoj tomografii, otsutstvii vozmozhnostej
dlya ee vypolneniya, neobhodimosti polu cheniya biopsijnogo materiala dlya utochneniya
haraktera patolo­gicheskogo processa pokazano primenenie special'nyh metopov
issledovaniya |ti metody mogut byt' podrazdeleny na dve gruppy v zavisimosti ot
celej, kotorye oni presleduyut.
Dlya utochneniya lokalizacii, razmerov, konturov obrazovaniya, ego svyazi s sosednimi
organami sredosteniya mogut byt' primeneny sleduyushchie metody
Pnevmomediastinografiya -- rentgenologicheskoe issledovanie sredosteniya posle
vvedeniya v nego gaza V zavisimosti ot ras­polozheniya opuholi gaz vvodyat cherez
prokol kozhi nad yaremnoj vyrezkoj grudiny, pod mechevidnym otrostkom ili
parasternal'no s takim raschetom, chtoby konec igly ne popal v opuhol' i ne
naho­dilsya vblizi nee Vnachale gaz rasprostranyaetsya po kletchatke perednego
sredosteniya, cherez 45--60 min pronikaet i v zadnee Na fone vvedennogo gaza
opuhol' horosho konturiruetsya, mozhet byt' vyyavleno ee spayanie s sosudami ili ih
deformaciya vsled­stvie prorastaniya opuholi
Iskusstvennyj pnevmotoraks -- vvedenie gaza v plevral'nuyu polost' -- nakladyvayut
na storone porazheniya Posle spadeniya legkogo stanovitsya vozmozhnym po
rentgenogramme otlichit' opu­hol' ot opuholej i kist sredosteniya.
Angiografiya -- kontrastnoe issledovanie serdca, krupnyh arterial'nyh i venoznyh
stvolov Angiografiya daet vozmozhnost' isklyuchit' anevrizmy serdca i krupnyh
sosudov, vyyavit' sdav yunie verhnej poloj veny.
Dlya polucheniya biopsijnogo materiala i ustanovleniya okon­chatel'nogo diagnoza
mogut byt' ispol'zovany sleduyushchie metody issledovaniya, vypolnyaemye v usloviyah
operacionnoj.
CHrezbronhial'naya punkciya primenyaetsya chashche vsego dlya biop­sii limfaticheskih
uzlov, vyzyvayushchih kompressiyu bronha Pod kontrolem fibrobronhoskopa opredelyayut
mesto sdavleniya bronha i proizvodyat punkciyu patologicheskogo obrazovaniya.
Torakoskopiya pozvolyaet osmotret' plevral'nuyu polost', vzyat' biopsiyu iz
limfaticheskih uzlov sredosteniya ili opuholi, ras­polagayushchejsya neposredstvenno
pod mediastinal'noj plevroj.
Transtorakal'naya aspiracionnaya biopsiya primenyaetsya pri opuholyah sredosteniya,
raspolozhennyh v neposredstvennoj bli­zosti ot grudnoj stenki.
Mediastinoskopiya -- cherez nebol'shoj razrez kozhi nad rukoyat­koj grudiny obnazhayut
traheyu, po ee hodu tupo pal'cem delayut kanal v perednem sredostenii dlya vvedeniya
zhestkoj opticheskoj sistemy Mediastinoskopiya pozvolyaet vzyat' biopsiyu iz limfati
cheskih uzlov sredosteniya |ffektivnost' dannogo metoda dostiga­et 80%.
Parasternal'naya mediastinotomiya   parallel'no krayu grudi­ny delayut razrez dlinoj
5--7 sm, peresekayut hryashch odnogo rebra, tupo vydelyayut opuhol' ili limfaticheskij
uzel perednego sredosteniya dlya morfologicheskogo issledovaniya Parasternal'naya
me­diastinotomiya pokazana pri nalichii opuholi ili porazheniya limfaticheskih uzlov
perednego sredosteniya.
KLINIKA, DIAGNOSTIKA I LECHENIE OTDELXNYH FORM OPUHOLEJ I KIST SREDOSTENIYA
Nevrogennye opuholi nahodyatsya na pervom meste (20% ot vseh opuholej sredosteniya)
po chastote sredi vseh opuholej i kist sredosteniya. Voznikayut oni v lyubom
vozraste i chashche byvayut dobrokachestvennymi. Izlyublennaya ih lokalizaciya -- zadnee
sre­dostenie Nejrofibromy razvivayutsya iz nervnyh volokon i ih obolochki.
Nejrolemmomy--iz lemmocitom (shvannovskih kletok), ganglionevromy -- iz
simpaticheskogo stvola i soderzhat kak gan glioznye kletki, tak i nervnye volokna.
|ti opuholi chashche vsego razvivayutsya u detej. Paragangliomy i mediastinal'nye
feohromocitomy proishodyat iz elementov hemoreceptornogo apparata nervov i po
stroeniyu analogichny opuholyam sinokarotidnoj zony, soderzhat hromaffinnye kletki,
chasto obladayut gormonal'noj aktivnost'yu, proyavlyayushchejsya gipertoniej s chastymi
krizami. U poloviny bol'nyh eti opuholi yavlyayutsya zlokachestvennymi.
Zlokachestvennye nevrogennye opuholi predstavlyayut soboj takzhe nejroblastomy
(simpatikogoniomy, simpatoblastomy, ganglionej-roblastomy, nejrogennye sarkomy).
Otlichitel'noj osobennost'yu nejrogennyh opuholej yavlyayutsya boli v spine, simptomy
sdavleniya spinnogo mozga pri roste chasti opuholi v spinnomozgovoj kanal po tipu
"pesochnyh chasov", s razvitiem parezov i paralichej. Rentgenologicheski nejrogennye
opuholi harakterizuyutsya intensivnoj okrugloj ten'yu v oblasti pozvonochno-rebernoj
borozdy s chetkimi konturami, inogda vidna uzuraciya pozvonka, rebra. Pri
zlokachestvennyh opuholyah chasto vyyavlyayut gemorragicheskij vypot v plevral'noj
polosti na sto­rone porazheniya. Do operacii poluchit' kletochnye elementy opu­holi,
kak pravilo, ne udaetsya iz-za trudnosti punkcii opuholi zadnego sredosteniya.
Lechenie: hirurgicheskoe--udalenie opuholi cherez torakotomnyj dostup. Pri roste
opuholi po tipu "pesochnyh chasov" dopolnitel'no rezeciruyut duzhki neskol'kih
pozvonkov i udalyayut fragment opuholi iz pozvonochnogo kanala.
Vnutrigrudnoi zob -- samyj chastyj vid opuholi verhnego i perednego sredosteniya.
Na ego dolyu prihoditsya 10--15% vseh opuholej sredosteniya. V 15--20% sluchaev uzel
raspolozhen v zadnem sredostenii. Vnutrigrudnoj zob nablyudaetsya preimushchest­venno
u zhenshchin (u 75%) v vozraste okolo 40 let. |tot vid zoba otnosyat k aberrantnomu
zobu, razvivayushchemusya iz distopirovan-nogo zachatka shchitovidnoj zhelezy. U
podavlyayushchego bol'shinstva bol'nyh zob raspolagaetsya v pravyh otdelah sredosteniya.
Klinicheski zabolevanie mozhet proyavit'sya sdavleniem trahei, krupnyh sosudov,
nervov. Inogda nablyudayut simptomy tireotok-sikoza. U nekotoryh bol'nyh verhnij
polyus vnutrigrudnogo zoba dostupen pal'pacii, osobenno pri natuzhivanii bol'nogo
pri glo­tanii. Pri rentgenologicheskom issledovanii opredelyayut okrugluyu ten' s
chetkimi konturami, smeshchenie trahei, pishchevoda v proti­vopolozhnuyu storonu.
Naibolee informativno dlya diagnostiki -- skanirovanie s   I. V tkani shchitovidnoj
zhelezy, raspolozhennoj zagrudinno, nakaplivaetsya izotop, chto proyavlyaetsya na
skanogramme. V svyazi s "kompressionnym sindromom", vozmozhnost'yu malignizacii
pokazano operativnoe lechenie -- udalenie zoba shej­nym ili transsternal'nym
dostupom.
Timomy vstrechayutsya u 10--12% bol'nyh s opuholyami sre­dosteniya, a sredi vseh
opuholej i kist perednego sredosteniya oni sostavlyayut 20%. Timomy vstrechayutsya v
osnovnom u lyudej zrelogo vozrasta. Termin "timoma" yavlyaetsya sobiratel'nym i
vklyuchaet v sebya neskol'ko raznyh tipov opuholej -- limfoepiteliomy,
veretenokletochnye i granulematoznye timomy, timolipo-my i dr. Po stepeni
differencirovki kletok oni mogut byt' dobrokachestvennymi (u 50--65% bol'nyh) i
zlokachestvennymi.
Odnako gistologicheskoe ponyatie "dobrokachest­vennaya  timoma"   ne vsegda
sootvetstvuet harakteru ee rosta, tak kak otmecheny sluchai infil'triruyushchego
ro­sta dobrokachestvennyh timom s vrastaniem ih v  sosednie   organy. Muzhchiny i
zhenshchiny zabolevayut odinakovo chasto. U 1/3 bol'nyh timomy protekayut bessimptomno.
V klinike zabolevaniya,  krome I "kompressionnogo sind­roma", vyyavlyayut boli  v
grudnoj kletke, suhoj kashel', odyshku, aregeneratornuyu   anemiyu,
agammaglobulinemiyu, kushingoidnyj sindrom. U 10--50% bol'nyh s timomami   vyyavlyayut
simptomy  miastenii:
rezkuyu slabost' ske­letnoj muskulatury i preobladanie narushe­nij zhevaniya,
glotaniya, rechi, dyhaniya, razvi­tie myshechnoj gipotro­fii. Dlya miastenii
harakterno umen'shenie slabosti posle vvede­niya bol'nomu antiholinesteraznyh
prepa­ratov.
Naibolee informativnym metodom diagnostiki schitayut pnevmo mediastinografiyu, pri
kotoroj vyyavlyayut opuholevyj uzel, is­hodyashchij iz vilochkovoj zhelezy. U detej iz
vilochkovoj zhelezy mogut razvivat'sya kisty, kotorye dlitel'noe vremya pro­tekayut
bessimptomno Vozmozhna giperplaziya vilochkovoj zhelezy, kotoraya voznikaet v
osnovnom v detskom i molodom vozraste i chasto soprovozhdaetsya miasteniej.
|tiologiya i patogenez etogo zabolevaniya polnost'yu eshche ne raskryty, no tem ne
menee vyyavlena chetkaya vzaimosvyaz' gi­perplazii vilochkovoj zhelezy i miastenii
Udalenie vilochkovoj zhelezy ili vilochkovoj zhelezy vmeste s opuhol'yu u 70--75%
bol'nyh privodit k vyzdorovleniyu ili znachitel'nomu uluchsheniyu sostoyaniya.
Kisty perikarda yavlyayutsya porokom razvitiya (7% opuholej sredosteniya) Naibolee
chastaya ih lokalizaciya -- pravyj ili le­vyj (rezhe) kardiodiafragmal'nyj ugol.
Istinnaya kista ne soobshchaetsya s prosvetom perikarda. Pri soobshchenii polosti kisty
s polost'yu perikarda govoryat o ego divertikule Techenie zabolevaniya
bessimptomnoe, kak pravilo, ego vyyavlyayut pri pro filakticheskom flyuorograficheskom
obsledovanii. Pri bol'shih razmerah kisty ili sdavlenii serdca v divertikule
mogut vozni­kat' narusheniya serdechnoj deyatel'nosti   aritmii, kardialgii Lechenie
operativnoe -- udalenie kisty.
Dermoidnye kisty i teratomy nablyudayutsya u 5--8% bol'nyh s opuholyami sredosteniya.
|ti novoobrazovaniya voznikayut vsled­stvie narusheniya embriogeneza. Dermoidnye
kisty razvivayutsya iz elementov ektodermy, imeyut tolstye stenki iz gruboj
volok­nistoj soedinitel'noj tkani. V polosti etih kist chasto obnaru­zhivayut
buruyu, vyazkuyu zhidkost', elementy kozhi, volosy. U 10% bol'nyh vyyavlyayut kal'cinaty
Teratomy voznikayut iz neskol'kih zarodyshevyh listkov i imeyut v svoem sostave
neskol'ko razlich­nyh po stroeniyu tkanej, a po stepeni differencirovki kletok
mogut byt' dobrokachestvennymi i zlokachestvennymi (u 10 20% bol'nyh) Hotya eti
zabolevaniya vrozhdennye, ih obychno diag nostiruyut u bol'nyh tol'ko v zrelom
vozraste pri poyavlenii bolej ili "kompressionnogo sindroma". U 95% bol'nyh eti
opu­holi raspolozheny v perednem sredostenii. Lechenie operativnoe -- udalenie
kisty ili opuholi.
Bronhogennye i enterogennye kisty sredosteniya (7--8% opu­holej sredosteniya).
Poyavlyayutsya v period vnutriutrobnogo raz­vitiya i formiruyutsya iz distopirovannyh
zachatkov kishechnogo ili bronhial'nogo epiteliya.
Bronhogennye kisty mogut lokalizovat'sya kak v sredostenii, tak i v tolshche tkani
legkogo. V sredostenii oni chashche vsego tesno prilezhat k trahee i krupnym bronham,
obychno pozadi bifurka­cii trahei Klinicheskaya simptomatika voznikaet po
dostizhenii kistami bol'shie razmerov. Naibolee harakternye simptomy podavleniya
dyhatel'nyh putej -- suhoj kashel', odyshka, stridoroz-noe dyhanie.
Rentgenologicheski vyyavlyaetsya okruglaya ten', pri­mykayushchaya k trahee. Osobenno
horosho ona vidna pri pnevmomediastinografii. Redko kista imeet svyaz' s prosvetom
dyhatel'nyh putej i togda pri rentgenografii v ee prosvete viden uroven'
zhidkosti, a pri vvedenii zhidkogo kontrastnogo veshchestva v bron­hial'noe derevo
ono zapolnyaet polost' kisty. Lechenie hirurgi­cheskoe -- issechenie kisty Pokazaniya
k nemu voznikayut vsledstvie opasnosti nagnoeniya kisty, perforacii ee stenki s
razvitiem mediastinita, piopnevmotoraksa, krovotecheniya Iz stenki kisty mozhet
nachat'sya rost zlokachestvennoj opuholi.
|nterogennye kisty razvivayutsya iz dorsal'nyh otdelov per­vichnoj kishechnoj trubki,
lokalizuyutsya v nizhnih otdelah zadnego sredosteniya, primykaya k pishchevodu. Po
mikroskopicheskomu stroeniyu kisty mogut napominat' stenku zheludka pishchevoda,
tonkoj kishki. V svyazi s tem chto vnutrennyaya obolochka nekotoryh kist vystlana
zheludochnym epiteliem, produciruyushchim solyanuyu kislotu, mogut voznikat' iz®yazvleniya
stenki, krovotechenie iz yazv i perforaciya ih Krome togo, enterogennye kisty mogut
podver­gat'sya nagnoeniyu s posleduyushchim proryvom ih v polost' peri­karda, plevry,
polyh organov sredosteniya. Naibolee informativ­nyj sposob diagnostiki --
pnevmomediastinografiya. Pri etom vy­yavlyayut svyaz' patologicheskogo obrazovaniya s
traheej, bronhami, pishchevodom. V svyazi s real'noj vozmozhnost'yu razvitiya
oslozh­nenij pokazano operativnoe lechenie -- udalenie kisty.
Mezenhimal'nye opuholi nablyudayut u 4--7% bol'nyh s opu­holyami sredosteniya.
Razvivayutsya iz zhirovoj, soedinitel'noj, myshechnoj tkani, a takzhe iz endotelij
sosudistoj stenki. Iz etoj gruppy opuholej chashche vsego nablyudayut lipomy.
Izlyublennaya ih lokalizaciya -- pravyj kardiodiafragmal'nyj ugol. Na
rentge­nogramme opredelyaetsya gomogennoe obrazovanie, primykayushchee k teni serdca.
Pri provedenii differencial'nogo diagnoza s opu­hol'yu legkogo, kistoj perikarda
naibolee informativny iskus­stvennyj pnevmotoraks i pnevmomediastinografiya. Pri
ispol'­zovanii poslednej na rentgenogramme vidno, chto patologicheskoe obrazovanie
(lipoma) so vseh storon okruzheno gazom i ne imeet svyazi s perikardom i .
diafragmoj. Dobrokachestvennye opuholi mezenhimal'nogo proishozhdeniya protekayut v
osnovnom bessimp-tomno, po mere rosta mogut dostigat' ochen' bol'shih razmerov,
vyzyvaya pri etom simptomy sdavleniya organov sredosteniya. Le­chenie hirurgicheskoe
-- udalenie opuholi.
Limfomy vstrechayutsya v 35% bol'nyh s opuholyami sredo­steniya i u 20--25% bol'nyh so
vsemi zlokachestvennymi novo­obrazovaniyami sredosteniya. Limfomy razvivayutsya iz
mediasti-nal'nyh limfaticheskih uzlov. Naibolee chastaya lokalizaciya limfom --
perednee sredostenie, hotya etot vid opuholej mozhet porazhat' limfaticheskie uzly
lyubogo otdela sredosteniya. Vse tri tipa limfom: limfosarkoma, retikulosarkoma i
limfogranu­lematoz harakterizuyutsya zlokachestvennym techeniem. Simptomy
za­bolevaniya obuslovleny vnachale intoksikaciej   obshchee nedomoganie, slabost',
subfebril'naya ili febril'naya temperatura tela, pohudanie, kozhnyj zud (sm. razdel
"Zabolevaniya selezenki"). Pri bol'shih paketah limfaticheskih uzlov nablyudayutsya
suhoj kashel', boli v grudnoj kletke, simptomy sdavleniya organov sredosteniya. V
diagnostike naibolee informativny rentgenolo­gicheskoe issledovanie,
mediastinoskopiya, parasternal'naya media- m stinotomiya s biopsiej limfaticheskogo
uzla. Hirurgicheskoe le­chenie pokazano lish' na rannih stadiyah zabolevaniya, kogda
process lokal'no porazhaet opredelennuyu gruppu limfaticheskih uzlov. Na bolee
pozdnih stadiyah zabolevaniya primenyayut luche­vuyu terapiyu i himioterapiyu.
Vtorichnye opuholi sredosteniya -- metastazy zlokachestvennyh opuholej organov
grudnoj ili bryushnoj polosti v limfaticheskie uzly sredosteniya. Naibolee chasto
voznikayut pri rake legkogo, pishchevoda, proksimal'nogo otdela zheludka. Klinicheski
protekayut chashche vsego bessimptomno. Na pervoe mesto vyhodyat simptomy osnovnogo
zabolevaniya i obshchie priznaki rakovogo processa. Lish' pri dostizhenii metastazami
bol'shih razmerov voznikayut razlich­nye kompressionnye sindromy -- chashche vsego
sindrom verhnej po­loj veny, sindrom Gornera. Principy diagnostiki analogichny
takovym pri pervichnyh opuholyah sredosteniya. Nalichie metastazov opuholi v
sredostenii sushchestvenno snizhaet effektivnost' hirur­gicheskogo lecheniya i ego
celesoobraznost'. Prognoz, kak pravilo, neblagopriyatnyj.

SERDCE. PERIKARD
Verhnyaya i nizhnyaya polye veny sobirayut krov' ot verhnej i nizhnej poloviny tulovishcha
i nesut ee v pravoe .predserdie v kolichestvah 40 i 60% minutnogo ob®ema
sootvetstvenno. Iz pravogo predserdiya krov' postupaet v pravyj zheludo­chek cherez
predserdno-zheludochkovoe otverstie, snabzhennoe trehstvorchatym klapa­nom V klapane
razlichayut perednyuyu, zadnyuyu i septal'nuyu stvorki, kotorye svoimi osnovaniyami
prikreplyayutsya k fibroznomu kol'cu. Svobodnyj ih kraj uderzhivaetsya hordami,
soedinennymi s tremya papillyarnymi myshcami.
Iz pravogo zheludochka krov' postupaet v legochnyj stvol, kotoryj delitsya na pravuyu
i levuyu legochnye arterii. Projdya cherez legkie, arterial'naya krov' po chetyrem
legochnym venam postupaet v levoe predserdie i dalee cherez levoe venoz­noe
otverstie i dvuhstvorchatyj mitral'nyj klapan v levyj zheludochek.
Perednyaya (aortal'naya) i zadnyaya (mural'naya) stvorki mitral'nogo klapana takzhe
uderzhivayutsya hordami, prikreplennymi k dvum papillyarnym myshcam -- perednej i
zadnej. V levom zheludochke razlichayut pritochnyj i vyvodnoj otdely, uslovno
razdelyaemye otkrytoj v polost' zheludochka perednej stvorkoj mitral'nogo klapana.
Vyhod v aortu snabzhen klapanom, sostoyashchim iz treh polulunnyh stvorok. Svobodnye
kraya stvorok imeyut arancievy bugorki treugol'noj formy, sposob­stvuyushchie
germetichnomu smykaniyu stvorok aortal'nogo klapana v diastolu.
Pravoe i levoe predserdie razdeleny mezhpredserdnoj peregorodkoj. V centre ee
imeetsya oval'naya yamka, rezhe odnoimennoe otverstie diametrom s klapanom do 5 mm
Nizhe oval'noj yamki raspolozheno ust'e koronarnogo sinusa, mezhdu poslednim i
osnovaniem septal'noj stvorki trikuspidal'nogo klapana nahodyatsya vazhnejshie
anatomicheskie obrazovaniya -- predserdno-zheludochkovyj uzel (atrio-ventrikulyarnyj
uzel Ashoffa--Tavara ) i predserdno-zheludochkovyj puchok (puchok Gisa) Mezhpredserdnaya
peregorodka prodolzhaetsya v mezhzheludochkovuyu perego­rodku. V poslednej razlichayut
myshechnuyu i membranoznuyu chasti. Septal'naya stvorka trikuspidal'nogo klapana u
komissury s perednej stvorkoj delit membranoznuyu chast' mezhzheludochkovoj
peregorodki na predserdno-zheludochkovuyu i mezhzheludoch­kovuyu chasti.
Krovosnabzhenie serdca. Ot aorty othodyat dve koronarnye arterii. Levaya koronarnaya
arteri-ya nachinaetsya ot zadnej poverhnosti lukovicy aorty iz levogo koronarnogo
sinusa Val'sal'vy, prohodit mezhdu legochnym stvolom i levym pred­serdiem i
napravlyaetsya k perednej poverhnosti serdca po levoj venechnoj borozde, gde
delitsya na perednyuyu mezhzheludochkovuyu i ogibayushchuyu vetvi. Perednyaya mezhzheludochkovaya
vetv', otdav vetochku k vyvodnomu otdelu pravogo zheludochka, ras­polagayas' v
perednej mezhzheludochkovoj borozde, dostigaet verhushki serdca, povo­rachivaet na
diafragmal'nuyu ego poverhnost' i daet zadnyuyu voshodyashchuyu vetv', idushchuyu po zadnej
mezhzheludochkovoj borozde. Ogibayushchaya vetv' prohodit u osno vaniya levogo ushka po
levoj venechnoj borozde i zakanchivaetsya 1 2 vetvyami na zadnej poverhnosti levogo
zheludochka. Pravaya koronarnaya arteriya nachinaetsya ot pravogo sinusa Val'sal'vy
ust'em na perednej poverhnosti lukovicy aorty i po pravoj venechnoj borozde,
otdav vetv' k sinusovomu uzlu i vyvodnomu otdelu pra­vogo zhelu yuchka, prohodit k
krayu serdca. Zatem ona po zadnej pravoj venechnoj borozde dostigaet zadnej
mezhzheludochkovoj borozdy, otdaet zadnyuyu mezhzheludoch­kovuyu vetv', kotoraya
anastomoziruet s perednej mezhzheludochkovoj arteriej
Veny serdca vpadayut v koronarnyj sinus ili neposredstvenno v pravoe pred­serdie
i pravyj zheludochek.
Serdechnaya myshca sostoit iz dvuh otlichayushchihsya po strukture i funkcii elementov --
sokratitel'nogo miokarda i provodyashchej sistemy.
Sinusovyj uzel (Kejta--Flaka) nahoditsya v stenke pravogo predserdiya mezhdu ust'yami
polyh ven. |to skoplenie bogatyh sarkoplazmoj mnogoyadernyh embrio­nal'nyh
volokon, raspolozhennyh v grubovoloknistoj soedinitel'notkannoj setke. Impul's ot
sinusovogo uzla rasprostranyaetsya k predserdno-zheludochkovomu uzlu
(atrioventrikulyarnomu uzlu Ashoffa--Tavara ). Predserdno-zheludochkovyj uzel imeet
takoe zhe stroenie, kak i sinusovyj, no soderzhit men'she soedinitel'no-tkannyh i
elasticheskih elementov. Predserdno-zheludochkovyj uzel perehodit v
predserdno-zheludochkovyj puchok, sostoyashchij iz volokon, provodyashchih impul's.
Predserdno-zheludochkovyj puchok cherez membranoznuyu chast' mezhzheludochkovoj
pere­gorodki prohodit na levuyu storonu, gde obrazuet pravuyu i levuyu nozhki.
Pravaya nozhka na pravoj storone peregorodki delitsya na perednyuyu srednyuyu i zadnyuyu
vetvi. Levaya nozhka razvetvlyaetsya po levoj storone peregorodki i obrazuet gustuyu
set' volokon Purkin'e
Iz sinusovogo uzla vozbuzhdenie rasprostranyaetsya po miokardu predserdii vyzyvaya
ih sokrashchenie, cherez 0,02--003 s vozbuzhdenie dostigaet predserdno zheludochkovogo
uzla i posle predserdno zheludochkovoj zaderzhki na 0,04--007 s peredaetsya na
predserdno zheludochkovyj puchok CHerez 0,03--0,4 s vozbuzhdenie dostigaet miokarda
zheludochkov posle chego nastupaet sistola.
Serdechnyj cikl podrazdelyaetsya na sistolu i diastolu zheludochkov, v konce kotoroj
sovershaetsya sistola predserdij.
Ob®em krovi, vybrasyvaemyj zheludochkom serdca nazyvayut udarnym, ili sistolicheskim
ob®emom serdca a proizvedenie udarnogo ob®ema na chastotu ser dechnyh sokrashchenij v
minutu -- minutnym ob®emom. Minutnye ob®emy bol'shogo i malogo kruga
krovoobrashcheniya v norme ravny. Minutnyj ob®em serdca delennyj na ploshchad'
poverhnosti tela, vyrazhennuyu v kvadratnyh metrah (m2) oboznachayut serdechnym
indeksom Serdechnyj indeks vyrazhayut v litrah v minutu na 1 m2 po verhnosti tela
[l (min • m2)] Otnoshenie udarnogo ob®ema k ploshchadi poverhnosti tela nazyvayut
udarnym indeksom i vyrazhayut v millimetrah v minutu na 1 m2 [ml (min • m2)] V
pokoe u vzroslogo cheloveka velichina serdchnogo indeksa ravna 35 4 l/(min • m2)
Pri fizicheskoj nagruzke minutnyj ob®em mozhet uvelichivat'sya v 5-10 raz.
Normal'noe davlenie v levom zheludochke i aorte ne prevyshaet 120 mm rt st a v
pravom zheludochke i v legochnoj arterii -- 25 mm rt st V norme kak mezhdu levym
zheludochkom i aortoj tak i mezhdu pravym zheludochkom i legochnoj arteriej raznicy
(gradienta) davleniya net. Poyavlenie gradienta davlenij mozhet byt' obuslovleno
zatrudneniem na puti ottoka krovi ili sbrosom krovi na urovne predserdii
zheludochkov i legochnoj arterii cherez defekty v peregorodkah i ano mal'nye
me