ruzhnogo
(tunica adventitia), srednego (tunica media) i vnutrennego (tunica mtima).
Adventiciya obrazovana prodol'nymi puchkami kollagenovyh volokon, vklyuchayushchih i
elasticheskie volokna, kotorye osobenno vyrazheny na granice so srednej obolochkoj.
Naruzhnyj sloj bolee razvit v arteriyah krupnogo i srednego kalibra, melkie sosudy
imeyut slabo vyrazhennuyu adventiciyu. Srednyaya obolochka predstavlena neskol'kimi
sloyami cirkulyarno raspolozhennyh gladkih myshechnyh volokon, sredi kotoryh
raspolozhena set' elasticheskih volokon, obrazuyushchih s elastiche­skimi elementami
adventicii i intimy obshij elasticheskij karkas arterial'noj stenki. Myshechnyj sloj
bolee razvit v sosudah srednego kalibra, s umen'sheniem diametra arterii
umen'shaetsya i chislo myshechnyh elementov. Intima arterii obrazovana sloem
endotelial'nyh kletok i imeet gladkuyu poverhnost'. K nej pred­lezhit
subendotelial'nyj sloj, vklyuchayushchij tonkie elasticheskie volokna i zvezdchatye
kletki Za nim raspolagaetsya set' tolstyh elasticheskih volokon, obrazuyu­shchih
vnutrennyuyu elasticheskuyu membranu. V zavisimosti ot preobladaniya v stenkah
sosudov teh ili inyh morfologicheskih elementov razlichayut arterii elasticheskogo,
myshechnogo i smeshannogo tipov.
Arteriyami elasticheskogo tipa yavlyayutsya aorta, plechegolovnoj stvol, pod­klyuchichnye,
sonnye, podvzdoshnye arterii, ispytyvayushchie bol'shoe davlenie kro­vi, postupayushchej
vo vremya sistoly iz levogo zheludochka. K sosudam myshechnogo ili smeshannogo tipa
otnosyat men'shie po kalibru arterii, razvityj myshechnyj sloj kotoryh sposobstvuet
aktivnomu prodvizheniyu krovi k periferii.
Stenki arterij imeyut sobstvennye arterial'nye i venoznye sosudy (vasa vasorum) a
takzhe limfaticheskie sosudy (vasa lymphatica vasorum). Pitanie arterial'noj
stenki osushchestvlyayut vetvi melkih periarterial'nyh sosudov Oni pronikayut cherez
adventiciyu i, dohodya do srednej obolochki, obrazuyut v nej ka­pillyarnuyu set'.
Intima ne imeet krovenosnyh sosudov.
Innervaciyu arterij osushchestvlyayut simpaticheskaya i parasimpaticheskaya nerv­naya
sistema. Vazhnaya rol' v regulyacii sosudistogo tonusa prinadlezhit hemo-, presso- i
mehanoreceptoram, nahodyashchimsya v bol'shom kolichestve v stenkah arterii.
Neposredstvennym prodolzheniem arterial'noj seti yavlyaetsya sistema
mikro­cirkulyacii, ob®edinyayushchaya sosudy diametrom ot 2 do 100 mkm. Kazhdaya
morfolo­gicheskaya edinica mikrocirkulyatornoj sistemy vklyuchaet pyat' elementov- 1)
arteriolu, 2) prekapillyarnuyu arteriolu, 3) kapillyar, 4) postkapillyarnuyu venulu i
5) venulu. V mikrocirkulyatornom rusle proishodit transkapillyarnyj obmen,
obespechivayushchij zhiznennye funkcii organizma. On osushchestvlyaetsya na osnove
fil'tracii, reabsorbcii, diffuzii i mikrovezikulyarnogo transporta Fil'tra­ciya
proishodit v arterial'nom otdele kapillyara, gde summa velichin gidrostati­cheskogo
davleniya krovi i osmoticheskogo davleniya tkanevoj zhidkosti prevyshaet znachenie
onkoticheskogo davleniya plazmy v srednem na 9 mm rt. st. V venoznom otdele
kapillyara imeyutsya obratnye vzaimootnosheniya velichin ukazannyh davle­nij, chto
sposobstvuet reabsorbcii intersticial'noj zhidkosti s otrabotannymi produktami
metabolizma. Ishodya iz etogo, lyubye patologicheskie processy, soprovozhdayushchiesya
povyshennoj pronicaemost'yu kapillyarnoj stenki dlya belka, vedut k umen'sheniyu
onkoticheskogo davleniya, a sledovatel'no, i k snizheniyu reab­sorbcii.
SPECIALXNYE METODY ISSLEDOVANIYA
Naibol'shuyu informaciyu o sostoyanii perifericheskih arterij dayut reovazografiya,
ul'trazvukovye metody, termografiya i an­giografiya.
Reovazografiya osnovana na registracii kolebanii elektriche­skogo soprotivleniya
tkanej, menyayushchegosya v zavisimosti ot krove­napolneniya konechnosti. Ona pozvolyaet
sudit' o sostoyanii magi­stral'nogo krovotoka i kollateral'nogo krovoobrashcheniya.
Zapis' proizvodyat s pomoshch'yu reograficheskoj pristavki k elektrokardio­grafu s
neskol'kih simmetrichnyh segmentov porazhennoj i nepora­zhennoj konechnostej.
Reograficheskaya krivaya v norme harakteri­zuetsya krutym i bystrym povysheniem
pul'sovyh voln, chetkoj vershinoj, nalichiem dvuh dopolnitel'nyh zubcov v
nis­hodyashchej chasti (katakrote). Naibolee informativnyj pokazatel' reogrammy --
velichina reograficheskogo indeksa, yavlyayushchegosya proizvodnym ot otnosheniya amplitudy
osnovnoj volny reografi­cheskoj krivoj k vysote kalibrovochnogo signala (K).
Ul'trazvukovaya floumetriya osnovana na effekte Dopplera i sostoit v registracii
puchka ul'trazvukovyh kolebanij, otra­zhennyh ot poverhnosti dvizhushchejsya v sosude
krovi. CHreskozhnyj ul'trazvukovoj datchik pozvolyaet opredelit' prohodimost'
magi­stral'nyh arterij konechnostej, izmerit' davlenie v arterii, opredelit'
linejnuyu skorost' krovotoka.
Termografiya osnovana na registracii sobstvennogo infrakras­nogo izlucheniya togo
ili inogo uchastka chelovecheskogo tela i trans­formacii ego v elektronnye
impul'sy. Na termogramme dlya uchast­kov tela s vysokim teplovym izlucheniem
harakteren svetlyj ton, a dlya zon s bolee nizkoj temperaturoj -- temnyj ili seryj
tona.
Angiografiya neobhodima dlya tochnoj topicheskoj diagnostiki zabolevanij sosudov.
Razlichayut: 1) punkcionnuyu arteriografiyu, pri kotoroj kontrastnoe veshchestvo vvodyat
neposredstvenno v odnu iz perifericheskih arterij (bedrennuyu, plechevuyu), 2)
aortoarteriografiyu po Sel'dingeru, pri kotoroj v tot ili inoj otdel aorty
retrogradno cherez perifericheskuyu arteriyu (bedrennuyu, ple­chevuyu) provodyat
special'nyj rentgenokontrastnyj zond, nagne­tayut cherez nego kontrastnoe veshchestvo
i poluchayut seriyu snimkov, pozvolyayushchih izuchit' izmeneniya aorty i ee vetvej, 3)
translyumbal'nuyu aortografiyu, pri kotoroj aortu punktiruyut special'­noj igloj na
urovne XII grudnogo -- I poyasnichnogo pozvonkov, vvodyat kontrastnoe veshchestvo i
vypolnyayut rentgenovskie snimki.
TRAVMY ARTERIJ KONECHNOSTEJ
Povrezhdeniya arterij vstrechayutsya v usloviyah kak voennogo, tak i mirnogo vremeni.
V mirnoe vremya oni voznikayut v re­zul'tate ranenij kolyushchimi i rezhushchimi
predmetami, pri ushi­bah myagkih tkanej, ognestrel'nyh raneniyah, vsledstvie travm,
pri dorozhno-transportnyh proisshestviyah i t. d. CHashche povrezh­dayutsya bedrennye,
plechevye arterii i arterii predplech'ya.
Patologicheskaya anatomiya: povrezhdeniya arterij delyat na otkrytye i zakrytye Pri
otkrytyh povrezhdeniyah ra­nevoe otverstie v stenke sosuda yavlyaetsya
neposredstvennym pro­dolzheniem ranevogo kanala, nachinayushchegosya s kozhnyh pokrovov
Razlichayut kolotye rany s minimal'nym povrezhdeniem stenki so­suda, rezanye rany s
polnym ili chastichnym narusheniem celost­nosti arterii i rvanye rany so
znachitel'noj zonoj razrusheniya Dlya zakrytyh povrezhdenij arterij harakterno
otsutstvie naruzh­noj rany, a sledovatel'no, i ranevogo kanala. Oni mogut
proyav­lyat'sya v povrezhdeniyah kak intimy (kontuziya), tak i vseh treh sloev
sosudistoj stenki (razryvy, razmozzheniya) Raneniya arterij neredko sochetayutsya s
obshirnymi povrezhdeniyami myagkih tkanej, ven, kostej, nervnyh stvolov.
Klinika i diagnostika- klinicheskaya kartina rane­nij arterij harakterizuetsya
mnogoobraziem klinicheskih proyavle­nij i zavisit ot haraktera travmy, vida i
stepeni povrezhdeniya sosudov, ih kalibra.
Osnovnym simptomom otkrytyh povrezhdenij arterij yavlyaetsya krovotechenie. Pri
dostatochno shirokih razmerah naruzhnoj rany krovotechenie prinimaet ugrozhayushchij
harakter, privodya k razvi­tiyu gemorragicheskogo shoka. Kogda razmery kozhnoj rany
nebol'­shie, krov' izlivaetsya v okruzhayushchie tkani, sposobstvuya obrazo­vaniyu
obshirnyh gematom, sdavlivayushchih kollaterali i uhudshayu­shchih, sledovatel'no,
krovoobrashchenie v konechnosti Vot pochemu i v tom, i v drugom sluchayah poyavlyayutsya
simptomy ishemii pora­zhennoj konechnosti Bol'nye nachinayut ispytyvat' boli v
distal'nyh ee otdelah, kotorye stanovyatsya blednymi i holodnymi na oshchup' Ischezaet
ili znachitel'no snizhaetsya perifericheskaya pul'­saciya, narushaetsya chuvstvitel'nost'
(ot gipostezii do polnoj ane­stezii) Pri tyazheloj ishemii nastupayut paralichi,
myshechnaya kontraktura i razvivaetsya gangrena.
Zakrytye povrezhdeniya arterij takzhe soprovozhdayutsya simp­tomami ishemii. U
postradavshih s kontuziyami arterij krovosnab­zhenie konechnosti narushaetsya
vsledstvie tromboza sosuda, voz­nikayushchego v otvet na povrezhdenie intimy. Pri
razryve ili razmozzhenii arterij obrazuetsya pul'siruyushchaya gematoma, zapol­nennaya
po periferii tromboticheskimi massami, a v centre -- zhidkoj krov'yu, postupayushchej vo
vremya sistoly iz povrezhdennogo sosuda Pri osmotre stanovitsya zametnoj
pul'siruyushchaya pripuh­lost', nad kotoroj pri auskul'tacii vyslushivaetsya duyushchij
sistologicheskij shum. Gematoma, progressivno uvelichivayas', neredko dostigaet
ogromnyh razmerov Sdavlivaya sosudy, ona obuslovli­vaet rezkoe uhudshenie
krovosnabzheniya konechnosti, chto v konech­nom itoge mozhet privesti k razvitiyu
gangreny.
Anamnesticheskie i klinicheskie dannye pozvolyayut postavit' pravil'nyj diagnoz u
bol'shinstva bol'nyh Odnako pri tupyh travmah, sochetayushchihsya s perelomami kostej,
povrezhdeniyami ner­vov, raspoznavanie ranenij sosudov neredko predstavlyaet
opre­delennye trudnosti. V etih sluchayah znachitel'no oblegchayut diag­nostiku
reovazografiya, ul'trazvukovaya floumetriya, a takzhe arteriografiya.
Lechenie- postradavshie s raneniyami sosudov podlezhat sroch­nomu hirurgicheskomu
lechenmo, kotoroe mozhet byt' vypolneno lish' v usloviyah kvalificirovannogo
lechebnogo uchrezhdeniya. Vremya, kotoroe protekaet ot momenta raneniya sosuda do
dostavki po­stradavshego v stacionar, imeet bol'shoe znachenie dlya zhizni
po­stradavshego CHrezvychajno vazhnym meropriyatiem yavlyaetsya vre­mennaya ostanovka
krovotecheniya na meste proisshestviya. V odnih sluchayah s uspehom mozhet byt'
ispol'zovana asepticheskaya davyashchaya povyazka, v drugih primenena tamponada rany, v
tret'ih provedeno pal'cevoe prizhatie krovotochashchej arterii, v chetvertyh nalozhen
zhgut. Sleduet pomnit', chto ostavlenie zhguta v techenie dlitel'­nogo vremeni
nedopustimo, tak kak usugublyaetsya tyazhest' ishemii porazhennoj konechnosti. Krome
togo, sdavlivaya perifericheskie nervy, zhgut vyzyvaet parezy i stojkie paralichi V
lechebnom uchrezhdenii pri neobhodimosti dolzhny byt' provedeny meropriya­tiya,
napravlennye na bor'bu s krovopoterej (perelivanie krovi i plazmozameshchayushchih
rastvorov), po pokazaniyam naznachayut serdechnye i obezbolivayushchie sredstva,
gormony, ingalyacii kislo­roda.
Operaciya pri travmaticheskih povrezhdeniyah arterij predu­smatrivaet pervichnuyu
hirurgicheskuyu obrabotku rany i vosstanov­lenie celostnosti sosuda Pri etom ob®em
operativnogo vmesha­tel'stva zavisit ot vida i haraktera povrezhdeniya sosuda. Tak,
pri nebol'shih kolotyh i rezanyh ranah arterij nakladyvayut bokovoj sosudistyj shov
s pomoshch'yu atravmaticheskoj igly. Kogda defekt v stenke sosuda dostigaet 1--3 sm,
proizvodyat ego mobili­zaciyu, issechenie povrezhdennogo uchastka arterii i nalozhenie
cirkulyarnogo sosudistogo shva. Nalichie znachitel'nogo diastaza mezhdu koncami
povrezhdennoj arterii yavlyaetsya pokazaniem k pla­sticheskomu zameshcheniyu
obrazovavshegosya defekta autovenoznym transplantatom iz bol'shoj podkozhnoj veny
ili sinteticheskim protezom. Rekonstrukciya arterii malogo kalibra (pal'cev,
kisti, predplech'ya, goleni) vozmozhna lish' pri ispol'zovanii mikrohi­rurgicheskoj
tehniki, kogda sosudistyj shov vypolnyayut pod mikro­skopom.
Rezul'taty hirurgicheskogo lecheniya ranenij arterij vo mnogom opredelyayutsya
tyazhest'yu ishemii. Tak kak neobratimye izmeneniya v myshechnoj tkani voznikayut
neredko uzhe posle 6--8 chas gipoksii, to na etot period vremeni i sleduet
orientirovat'sya pri okazanii svoevremennoj hirurgicheskoj pomoshchi u bol'shinstva
postradav­shih. Odnako esli zhiznesposobnost' konechnosti sohranena, to
vos­stanovleniya krovotoka po povrezhdennoj arterii sleduet dobivat'­sya nezavisimo
ot sroka, proshedshego s momenta travmy. Nalichie neobratimoj ishemii, o chem v
pervuyu ochered' svidetel'stvuyut ischeznovenie glubokoj chuvstvitel'nosti i
kontraktura myshc di-stal'nyh otdelov konechnosti, yavlyaetsya pokazaniem k amputacii
VROZHDENNYE POROKI RAZVITIYA SOSUDOV
Vrozhdennye angiodisplazii (sindrom Parksa Vebera--Rubashova) -- naibolee chastyj
porok razvitiya perifericheskih sosudov. Harakterizuyutsya nalichiem patologicheskih
soustij (fistul) mezhdu arteriyami i venami.
Arteriovenoznye soust'ya chasto byvayut mnozhestvennymi, imeyut raznoobraznyj kalibr
i formu. V zavisimosti ot diametra raz­lichayut makrofistuly, zametnye
nevooruzhennym glazom, i mikro­fistuly, kotorye vyyavlyayutsya tol'ko pri
gistologicheskom issle­dovanii tkanej konechnosti.
Patologicheskie soust'ya chashche raspolagayutsya v zone bedrennoj, vetvej podkolennoj
arterii, a takzhe po hodu bol'shebercovyh arterij. Intensivnyj sbros arterial'noj
krovi cherez arterio-venoznye svishchi vedet k povysheniyu davleniya krovi v venah
Iz-za povyshennoj funkcional'noj nagruzki izmenyaetsya gistologicheskaya struktura
venoznoj stenki. Proishodit utolshchenie ee myshechnoj obolochki i formirovanie
vnutrennej elasticheskoj membrany ("arterializaciya" veny).
Znachitel'naya chast' arterial'noj krovi pri nalichii svishchej postupaet v venoznoe
ruslo, minuya kapillyarnuyu set', poetomu voznikaet tyazhelaya gipoksiya v tkanyah i
narushayutsya obmennye processy. Iz-za venoznoj gipertenzii usilivaetsya nagruzka na
serdce, chto postepenno privodit k rasshireniyu ego granic i ser­dechnoj
dekompensacii.
Klinika i diagnostika: klinicheskaya simptomatika obuslovlena narusheniyami
regionarnogo krovoobrashcheniya i cent­ral'noj gemodinamiki.
Konechnost' udlinena na 3--8 sm, myagkie tkani ee gipertrofirovany. Udlinenie
konechnosti obuslovleno produktivnoj pere­strojkoj kostnoj tkani iz-za usilennoj
vaskulyarizacii epifi-zarnyh linij.
Harakterno nalichie varikozno rasshirennyh poverhnostnyh ven na nizhnej ili verhnej
konechnosti. Ih poyavlenie svyazano s vy­sokoj venoznoj gipertenziej vsledstvie
zabrosa krovi iz arte­rii. Stenki ven plotnoelasticheskoj konsistencii, s trudom
szhi­maemye. Rasshirennye veny ne ischezayut posle pridaniya konech­nosti vozvyshennogo
polozheniya. Inogda pri osmotre nad nimi opredelyaetsya pul'saciya.
Ruka, prilozhennaya k mestu proekcii arteriovenoznogo soust'ya, oshchushchaet vibraciyu
(simptom "koshach'ego murlykaniya"). Pri auskul'tacii v etoj oblasti vyslushivayut
nepreryvnyj sistolo-dia-stolicheskij shum, usilivayushchijsya v moment sistoly.
Naibolee rannij i postoyannyj simptom zabolevaniya -- povy­shenie temperatury kozhi
konechnosti, osobenno znachitel'noe nad mestom raspolozheniya arteriovenoznyh
soustij. Raznica v tem­perature simmetrichnyh uchastkov neporazhennoj i porazhennoj
ko­nechnosti dostigaet 4--8°.
Narusheniya mikrocirkulyacii, svyazannye s regionarnymi gemodinamicheskimi
rasstrojstvami, v ryade sluchaev privodyat k obra­zovaniyu yazv i nekrozov distal'nyh
otdelov konechnostej. Iz yazv chasto voznikayut povtornye obil'nye krovotecheniya,
privodyashchie k tyazheloj anemii. Neredko byvaet gipertrihoz i gipergidroz.
Ryad klinicheskih simptomov svyazan s izmeneniyami central'­noj gemodinamiki. Pri
znachitel'noj venoznoj gipertenzii uveli­chivaetsya nagruzka na pravye otdely
serdca, sledstviem ee yav­lyayutsya gipertrofiya serdechnoj myshcy, uvelichenie udarnogo
i mi­nutnogo ob®ema serdca Odnako po mere progressirovaniya zabo­levaniya
sokratitel'naya funkciya serdca nachinaet oslabevat', pro­ishodit miogennaya
dilataciya serdca s rasshireniem ego polostej Razvivaetsya serdechnaya
nedostatochnost', proyavlyayushchayasya odyshkoj, serdcebieniyami, otekami, zastojnoj
pechen'yu, ascitom, anasarkoj
Dlya vrozhdennyh arteriovenoznyh svishchej harakterno urezhenie pul'sa, nastupayushchee
posle perezhatiya privodyashchej arterii. Reograficheskaya krivaya, zapisannaya s segmenta
konechnosti, gde raspo­lozheny arteriovenoznye soust'ya, harakterizuetsya vysokoj
ampli­tudoj, otsutstviem dopolnitel'nyh zubcov na katakrote, uvelicheniem
reograficheskogo indeksa. V distal'nyh segmentah konechnosti amplituda krivoj,
naprotiv, snizhena. Arterializaciya venoznoj krovi vedet k uvelicheniyu nasyshcheniya ee
kislorodom, soderzhanie kotorogo v rasshirennyh venah uvelichivaetsya na 20--30%.
Naibolee vazhnym metodom diagnostiki vrozhdennyh arterio­venoznyh svishchej yavlyaetsya
angiografiya. Razlichayut pryamye i kos­vennye angiograficheskie priznaki
arteriovenoznyh svishchej Nalichie na angiogrammah kontrastirovannogo soust'ya ili
sosudis­toj polosti, soobshchayushchejsya s arteriej i venoj, otnosyat k pryamym
priznakam. Kosvenno o nalichii svishcha svidetel'stvuyut odnovre­mennoe
kontrastirovanie arterij i ven, rasshirenie prosveta privodyashchej arterii,
obednenie sosudistogo risunka distal'nee raspolozheniya arteriovenoznogo svishcha.
Lechenie: hirurgicheskoe, zaklyuchaetsya v perevyazke patologi­cheskih soustij mezhdu
magistral'nymi arteriyami i venami. Odnako v ryade sluchaev dazhe perevyazka
neskol'kih krupnyh soustij ne garantiruet horoshih rezul'tatov, tak kak v
porazhennoj konech­nosti ostayutsya mnozhestvennye mikrofistuly, yavlyayushchiesya prichi­noj
recidivov. Tem bol'nym, u kotoryh izmeneniya konechnosti nastol'ko veliki, chto
funkciya ee polnost'yu utrachena i takaya operaciya prakticheski besperspektivna,
proizvodyat amputaciyu konechnosti.
Gemangiomy -- dobrokachestvennye sosudistye opuholi. Ih voz­niknovenie obuslovleno
narusheniem embriogeneza sosudistoj sistemy. Izvestno, chto formirovanie sosudov u
embriona proisho­dit na 5--10-j nedele ego zhizni, kogda iz angioblasticheskih
kletok obrazuetsya set' kapillyarov, differenciruyushchihsya vposled­stvii v arterii i
veny. Esli izbytok pervonachal'noj kapillyarnoj seti so vremenem ne reduciruetsya,
to pod vliyaniem dizembriologicheskih faktorov on mozhet priobresti svyaz' s
koncevymi arterial'nymi ili venoznymi sosudami, vsledstvie chego obrazuetsya
zachatok gemangiomy. Travmy, infekcii, gormonal'nye narusheniya sposobstvuyut
dal'nejshemu rostu gemangiom.
Patologicheskaya anatomiya: Razlichayut kapillyarnye, kavernoznye, racemoznye i
smeshannye formy gemangiom. Kapil­lyarnye gemangiomy porazhayut tol'ko kozhu
konechnostej i sostoyat iz rasshirennyh, izvityh, tesno raspolozhennyh kapillyarov,
vystlannyh horosho differencirovannym endoteliem. Kavernoznye gemangiomy sostoyat
iz rasshirennyh krovenosnyh sosudov i mno­zhestva raznoobraznyh po razmeram
polostej, pokrytyh odnosloj-nym epiteliem, napolnennyh krov'yu i soobshchayushchihsya
drug s dru­gom anastomozami. Racemoznye gemangiomy predstavlyayut splete­niya
utolshchennyh, rasshirennyh i zmeevidno izvityh sosudov, sredi kotoryh chasto
vstrechayutsya obshirnye kavernoznye polosti. Obe poslednie formy gemangiom
raspolagayutsya ne tol'ko v kozhe i podkozhnoj kletchatke, no i v glubzhelezhashchih
tkanyah, vklyuchaya myshcy i kosti.
Klinika i diagnostika: okraska kozhi v oblasti an­giomy izmenena. Pri kapillyarnyh
gemangiomah ona priobretaet yarko-krasnyj cvet, a pri negluboko raspolozhennyh
kavernoznyh i racemoznyh angiomah var'iruet ot sinyushnoj do yarko-bagrovoj.
Temperatura kozhi v oblasti raspolozheniya gemangiom povyshena, chto ob®yasnyaetsya
usilennoj vaskulyarizaciej kozhi. Poverhnostno raspolozhennye kavernoznye i
racemoznye gemangiomy obychno myagkoj konsistencii, napominayushchej gubku, legko
szhimaemye.
Oslozhneniem gemangiom, raspolozhennyh v tolshche kozhi i pod­kozhnoj kletchatki,
yavlyayutsya krovotecheniya, nastupayushchie chashche pri travmah. Krovotecheniya byvayut
znachitel'nymi, esli opuhol' soobshchaetsya s krupnymi sosudami. Vozmozhny
ozlokachestvleniya gemangiom.
Osnovnymi simptomami glubokih gemangiom, prorastayushchih myshcy i kosti, yavlyayutsya
boli v porazhennoj konechnosti, obuslov­lennye sdavlennom ili vovlecheniem v
patologicheskij process nervnyh stvolov, a takzhe nalichie opuholi
myagkoelasticheskoj ili plotnoelasticheskoj konsistencii bez chetkih granic. Pri
arte­rial'nyh racemoznyh gemangiomah inogda udaetsya zametit' pul'­saciyu
obnaruzhennoj pripuhlosti, opredelit' simptom "koshach'ego murlykan'ya". Obshirnye
gemangiomy neredko soprovozhdayutsya gipertrofiej myagkih tkanej, nekotorym
udlineniem konechnosti i vedut k narusheniyu funkcii oporno-dvigatel'nogo apparata.
Diagnostika gemangiom osnovyvaetsya na dannyh klinicheskoj kartiny i rezul'tatah
dopolnitel'nyh metodov issledovaniya, sredi kotoryh naibolee informativnoj
yavlyaetsya arteriografiya. Ona pozvolyaet vyyavit' stroenie opuholi, ee protyazhennost'
i svyaz' s magistral'nymi arteriyami. Dlya utochneniya sostoyaniya glubokih ven
porazhennoj konechnosti, vozmozhnoj svyazi ih s gemangiomami primenyayut flebografiyu.
Pri rentgenologicheskom issledovanii kostej konechnostej v sluchae davleniya
sosudistoj opuholi na kostnuyu tkan' na rentge­nogrammah obnaruzhivayut nerovnost'
konturov kosti, istonchenie korkovogo sloya, nalichie kostnyh defektov, inogda
osteoporoz kostnoj tkani s melkimi ochagami razrezheniya.
Lechenie: primenyayut krioterapiyu, vvedenie skleroziruyushchih preparatov i
elektrokoagulyaciyu. Hirurgicheskoe lechenie sostoit v issechenii gemangiomy.
Udalenie gluboko raspolozhennyh i ob­shirnyh gemangiom svyazano s riskom massivnogo
krovotecheniya, poetomu v profilakticheskih celyah opravdany predvaritel'naya
perevyazka arterij, pitayushchih opuhol', proshivanie i obshivanie gemangiom. U ryada
bol'nyh provodyat kombinirovannoe lechenie, kotoroe nachinayut s vvedeniya v
sosudistuyu opuhol' skleroziruyu­shchih sredstv i kriovozdejstviya.
Koarktaciya aorty -- vrozhdennoe segmentarnoe suzhenie aorty, sozdayushchee prepyatstvie
krovotoku v bol'shom kruge krovoobrashche­niya; sostavlyaet 6--7% vrozhdennyh porokov
serdca. Zabolevanie u muzhchin vstrechaetsya v 4 raza chashche, chem u zhenshchin.
|tiologiya i patogenez: prichina razvitiya koarktacii aorty -- nepravil'noe sliyanie
aortal'nyh dug v embrional'­nom periode. Suzhenie raspolagaetsya u mesta perehoda
dugi aorty v nishodyashchuyu aortu, chto obuslovlivaet poyavlenie v bol'shom kruge
krovoobrashcheniya dvuh ego rezhimov. Proksimal'nee mesta prepyatstviya  imeetsya
gipertenziya, distal'nee -- arterial'naya gipotenziya. Vklyuchaetsya ryad kompensatornyh
mehanizmov, naprav­lennyh na bor'bu s gemodinamicheskimi narusheniyami. Odnim iz
nih yavlyaetsya gipertrofiya miokarda levogo zheludochka, vedushchaya k uvelicheniyu
udarnogo i minutnogo ob®ema serdca, drugim -- ras­shirenie seti kollateralej. Pri
horoshem razvitii kollateral'­nyh sosudov v nizhnyuyu polovinu tela postupaet
dostatochnoe koli­chestvo krovi. |to ob®yasnyaet otsutstvie u detej znachitel'noj
giper-tenzii. V period polovogo sozrevaniya na fone bystrogo rosta organizma
imeyushchiesya kollaterali ne v sostoyanii obespechit' adekvatnyj krovotok, i
arterial'noe davlenie Proksimal'nee mesta koarktacii rezko povyshaetsya. V
patogeneze gipertenzionno-go sindroma imeet znachenie i umen'shenie pul'sovogo
davleniya v pochechnyh arteriyah, vliyayushchego na yukstamedullyarnyj apparat pochek,
otvetstvennyj za vklyuchenie vazopressornogo mehanizma.
Patologicheskaya anatomiya: suzhenie aorty ras­polagaetsya, kak pravilo, distal'nee
mesta othozhdeniya levoj pod­klyuchichnoj arterii. Protyazhennost' porazheniya obychno
sostavlyaet 1--2 sm. Rasshiryayutsya voshodyashchaya aorta i vetvi dugi aorty. Znachitel'no
uvelichivaetsya diametr i istonchayutsya stenki arterij, uchastvuyushchih v kollateral'nom
krovoobrashchenii, chto predraspo­lagaet k obrazovaniyu anevrizm. Poslednie neredko
voznikayut i v arteriyah golovnogo mozga; chashche vstrechayutsya u bol'nyh starshe 20
let. Ot davleniya rasshirennyh i izvityh mezhrebernyh arterij na nizhnih krayah reber
obrazuyutsya uzury. Pri gistologicheskom issledovanii uchastka koarktacii vyyavlyayut
umen'shenie koliche­stva elasticheskih volokon, zameshchenie ih soedinitel'noj tkan'yu.
Vozmozhno sochetanie koarktacii s vrozhdennymi porokami serdca.
Klinika i diagnostika. CHasto do perioda polovogo sozrevaniya zabolevanie
protekaet skryto. Po mere rosta rebenka organizmom k krovoobrashcheniyu
pred®yavlyayutsya vse bol'shie tre­bovaniya, po^gomu v proksimal'nom otdele aorty
usilivaetsya gipertenziya, povyshaetsya nagruzka na miokard i klinicheskaya kartina
stanovitsya bolee chetkoj.
Vsledstvie gipertenzii u bol'nyh poyavlyayutsya golovnye boli, plohoj son,
razdrazhitel'nost', tyazhest' i oshchushchenie pul'sacii v golove, nosovye krovotecheniya,
uhudshaetsya pamyat' i zrenie. Iz-za peregruzki levogo zheludochka oni ispytyvayut
boli v oblasti serdca, serdcebieniya, perebo'i, inogda odyshku. Nedostatochnoe
krovosnabzhenie nizhnej poloviny tela stanovitsya prichinoj byst­roj utomlyaemosti,
slabosti, poholodaniya nizhnih konechnostej, bolej v ikronozhnyh myshcah pri hod'be.
Pri osmotre vyyavlyayut disproporciyu v razvitii myshechnoj sistemy verhnej i nizhnej
poloviny tela za schet gipertrofii myshc plechevogo poyasa, usilennuyu pul'saciyu
arterij verhnih konechnostej (podmyshechnoj i plechevoj), bolee zametnuyu pri
podnya­tyh rukah, i grudnoj stenki (mezhrebernyh i podlopatochnyh). Vsegda vidna
usilennaya pul'saciya sosudov shei, v podklyuchichnoj oblasti i yaremnoj yamke. Pri
pal'pacii otmechaetsya horoshaya pul'­saciya na luchevyh arteriyah i ee otsutstvie ili
oslablenie na nizhnih konechnostyah.
Dlya koarktacii aorty harakterny vysokie pokazateli si­stolicheskogo arterial'nogo
davleniya na verhnih konechnostyah, sostavlyayushchie u bol'nyh v vozraste 16--30 let v
srednem 180-- 190 mm rt. st. pri umerennom povyshenii diastolicheskogo davleniya (do
100 mm rt. st.). Arterial'noe davlenie na nizhnih konechnostyah ili ne
opredelyaetsya, ili sistolicheskoe davlenie bolee nizkoe, chem na verhnih
konechnostyah, diastolicheskoe sootvetstvuet norme.
Pri perkussii granicy otnositel'noj tuposti serdca smeshcheny vlevo, sosudistyj
puchok rasshiren. Auskul'tativno nad vsej po­verhnost'yu serdca slyshen grubyj
sistolicheskij shum, kotoryj provoditsya na sosudy shei, v mezhlopatochnoe
prostranstvo i po hodu vnutrennih grudnyh arterij. Nad aortoj vyslushivaegsya
akcent II tona.
Dannye reograficheskih issledovanij ukazyvayut na sushchestven­nuyu raznicu v
krovenapolnenii verhnih i nizhnih konechnostej. V to vremya kak na verhnih
konechnostyah reograficheskie krivye harakterizuyutsya krutym pod®emom i spuskom,
vysokoj amplitudoj, na nizhnih konechnostyah oni imeyut vid pologih voln nebol'shoj
vysoty.
Ryad priznakov, prisushchih koarktacii aorty, vyyavlyaetsya uzhe pri rentgenoskopii. U
bol'nyh starshe 15 let opredelyayut volnis­tost' nizhnih kraev III--VIII reber
vsledstvie uzur. V myagkih tkanyah grudnoj stenki mogut byt' vidny tyazhi i
pyatnistost'-- teni rasshirennyh arterij. V pryamoj proekcii vidno, chto ten' serdca
uvelichena vlevo za schet gipertrofii levogo zheludochka, imeet mesto sglazhennost'
levogo i vybuhanie pravogo kontura sosudistogo     puchka. Pri issledovanii vo
vtoroj kosoj proekcii naryadu s uvelicheniem levogo zheludochka serd­ca vidno
vybuhanie vlevo teni rasshiren­noj voshodyashchej aorty.
Aortografiya    po Sel'dingeru pomogaet utochnit' diagnoz. Na aortogrammah vyyavlya
yut suzhenie aorty, lo­kalizuyushcheesya na urov­ne IV--V grudnyh po­zvonkov,
znachitel'noe rasshirenie ee vosho­dyashchego otdela i levoj podklyuchichnoj arterii,
kotoraya chasto dostiga­et diametra dugi aor­ty, horosho vidna set' kollateralej,
 cherez kotorye   retrogradno zapolnyayutsya   mezhre­bernye i nizhnie nad­chrevnye
arterii.
Lechenie:  sred­nyaya prodolzhitel'nost' zhizni bol'nyh s koarktaciej aorty okolo 30
let; 2/3 iz nih umirayut v vozraste do 40 let ot serdechnoj nedostatochnosti,
krovoizliyaniya v mozg, razryva aorty i razlich­nyh anevrizm, poetomu lechenie
tol'ko hirurgicheskoe. Luchshe operirovat' detej v vozraste 6--7          let.
Pri koarktacii aorty sushchestvuyut chetyre tipa hirurgicheskih vmeshatel'stv.
1. Rezekciya suzhennogo uchastka aorty s posleduyushchim nalozhe­niem anastomoza konec v
konec, chto vypolnimo, esli posle        rezek­cii izmenennogo uchastka bez
natyazheniya udaetsya sblizit' koncy aorty (ris. 44, a).
2. Rezekciya koarktacii s posleduyushchim     protezirovaniem pokazana pri dlinnom
suzhennom segmente aorty ili anevrizmaticheskom ee rasshirenii (ris. 44, b).
3. Istmoplastika -- pri pryamoj istmoplastike mesto suzheniya. Rassekayut prodol'no i
sshivayut v poperechnom napravlenii s cel'yu sozdat' dostatochnyj prosvet aorty. Pri
nepryamoj istmoplastike posle rassecheniya stenki aorty v ee razrez, chtoby
ras­shirit' prosvet do normal'nyh razmerov, vshivayut zaplatu iz sinteticheskoj
tkani.
4. SHuntirovanie s ispol'zovaniem sinteticheskogo proteza yavlyaetsya operaciej
vybora pri dlinnoj koarktacii aorty, kal'cinoze ili rezkom ateroskleroticheskom
izmenenii stenki aorty. Primenyaetsya redko (ris. 44, v).
ANEVRIZMY AORTY I ARTERIJ
Pod anevrizmami ponimayut ogranichennoe ili diffuznoe ras­shirenie sosuda s
uvelicheniem ego diametra ne menee chem v 2 raza.
Anevrizmy grudnoj aorty. Po dannym patologoanatomicheskih vskrytii, chastota
anevrizm ukazannoj lokalizacii var'iruet v predelah 0,9--1,1%.
|tiologiya i patogenez: k razvitiyu anevrizm pri­vodyat vrozhdennye zabolevaniya
(koarktaciya aorty, sindrom Mar-fana, vrozhdennaya izvitost' dugi aorty) i
priobretennye (atero­skleroz, sifilis, nespecificheskij aortoarteriit,
revmatizm). Obrazovanie anevrizmy grudnoj aorty mozhet byt' svyazano s travmoj
grudnoj kletki.
Pri anevrizme narushaetsya normal'nyj krovotok v distal'nom otdele aorty,
izmenyaetsya obratnaya diastolicheskaya volna, vozras­taet nagruzka na levyj
zheludochek i uhudshaetsya koronarnoe krovo­obrashchenie. U nekotoryh bol'nyh voznikaet
nedostatochnost' aor­tal'nogo klapana, usugublyayushchaya tyazhest' gemodinamicheskih
naru­shenij.
Patologicheskaya anatomiya: po forme anevrizmy byvayut meshkovidnymi i
veretenoobraznymi. Dlya pervyh harak­terno lokal'noe vypyachivanie stenki aorty,
zanimayushchee ne bolee poloviny ee diametra, dlya vtoryh--diffuznoe rasshirenie vsej
okruzhnosti aorty. Anevrizmy v zavisimosti ot stroeniya stenki delyat na istinnye i
lozhnye. Pri istinnyh anevrizmah struktura sosudistoj stenki sohranyaetsya, pri
lozhnyh -- ona predstavlena rubcovoj soedinitel'noj tkan'yu. Primerom lozhnyh
anevrizm sluzhit travmaticheskaya anevrizma. Pri ateroskleroze pervona­chal'nye
izmeneniya razvivayutsya v intime, v kotoroj formiruyutsya ateroskleroticheskie
blyashki. So vremenem nastupaet razrushenie elasticheskogo karkasa srednej obolochki,
ee atrofiya, istonchenie, chto i vedet k obrazovaniyu anevrizmy. Pri sifilise v
pervuyu ochered' stradaet srednyaya obolochka aorty, myshechnye i elastiche­skie volokna
kotoroj podvergayutsya destrukcii. Dlya nespecifi­cheskogo aortoarteriita,
yavlyayushchegosya autoimmunnym zabolevaniem, harakterno porazhenie vseh sloev
sosudistoj stenki, v kotoryh vnachale otmechayut yavleniya produktivnogo vospaleniya,
a zatem i skleroza. Pri sindrome Marfana (sm. dalee) nablyudayut nedoraz­vitie
elastiki i ochagi medionekroza.
Klinika i diagnostika: klinicheskaya kartina za­visit ot lokalizacii anevrizmy,
kotoraya mozhet raspolagat'sya v oblasti dugi, voshodyashchem i nishodyashchem otdelah
grudnoj aorty, i ee razmerov. Pri nebol'shih anevrizmah klinicheskih proyavle­nij
mozhet ne byt'.
Harakterny boli obuslovlennye davleniem na okruzhayushchie tkani i rastyazheniem
nervnyh spletenij aorty. Pri anevrizmah dugi aorty boli chashche lokalizuyutsya v
grudi i irradiiruyut v sheyu, plecho i spinu, pri anevrizmah voshodyashchej aorty
bol'nye otmecha­yut boli za grudinoj, a pri anevrizmah nishodyashchej aorty -- v spine.
Esli anevrizma sdavlivaet verhnyuyu poluyu venu, bol'nye zhaluyutsya na golovnye boli
i otek lica. Pri bol'shih anevrizmah dugi i nishodyashchej aorty voznikaet osiplost'
golosa vsledstvie sdavleniya vozvratnogo nerva, inogda poyavlyaetsya disfagiya,
obus­lovlennaya sdavleniem pishchevoda. Neredko bol'nye zhaluyutsya na odyshku i kashel',
svyazannye s davleniem anevrizmaticheskogo meshka na traheyu i bronhi. Inogda oni
ispytyvayut zatrudnenie dyhaniya, usilivayushcheesya v gorizontal'nom polozhenii.
Pri bol'shih anevrizmah, razrushayushchih grudinu i rebra, vidno pul'siruyushchee
vypyachivanie na perednej poverhnosti grudnoj kletki. Inogda osmotr pozvolyaet
vyyavit' rasshirenie shejnyh ven i kollateralej grudnoj stenki, otechnost' shei,
cianoz lica, obus­lovlennye zatrudneniem venoznogo ottoka iz verhnej poloviny
tulovishcha. Pri sdavlenii shejnogo simpaticheskogo stvola poyavlya­etsya sindrom
Gornera.
Bol'nye s sindromom Marfana obychno vysokogo rosta, imeyut uzkoe lico,
neproporcional'nuyu dlinu konechnostej i "paukoob­raznye" pal'cy, u nih inogda
otmechayut kifoskolioz, voronkoob­raznuyu grudnuyu kletku; u 50% bol'nyh imeetsya
porazhenie glaz, vyzvannoe ektopiej hrustalika.
Asimmetriya pul'sa na verhnih konechnostyah nablyudaetsya lish' u teh bol'nyh s
anevrizmami grudnoj aorty, u kotoryh imeetsya porazhenie brahicefal'nyh sosudov.
Pri perkussii neredko vyyav­lyaetsya rasshirenie granic sosudistogo puchka vpravo ot
grudiny. CHastym simptomom zabolevaniya yavlyaetsya sistolicheskij shum, kotoryj pri
anevrizmah voshodyashchej aorty i dugi aorty vyslushi­vaetsya vo vtorom mezhreber'e
sprava ot grudiny. On obuslovlen turbulentnym harakterom krovotoka v polosti
anevrizmaticheskogo meshka. Pri anevrizme, sochetayushchejsya s nedostatochnost'yu
aortal'­nogo klapana, v tret'em mezhreber'e sleva ot grudiny vyslushiva­etsya
sistolodiastolicheskij shum.
Rentgenologicheskij priznak anevrizmy grudnoj aorty -- nali­chie gomogennogo
obrazovaniya s rovnymi chetkimi konturami, neot­delimogo ot teni aorty i
pul'siruyushchego sinhronno s nej. Anevriz­my voshodyashchego i nishodyashchego otdelov
aorty osobenno horosho proslezhivayutsya vo vtoroj kosoj proekcii. Pri
rentgenologiche­skom issledovanii mozhno obnaruzhit' takzhe smeshchenie anevrizmoj
trahei, bronhov i pishchevoda, kontrastirovannogo bariem.
Izotopnaya angiografiya na gamma-kamere s 99-mTc pertehnetatom pozvolyaet
ustanovit' povyshennoe kontrastirovanie anevrizmaticheskogo meshka.
Angiografiya daet vozmozhnost' podtverdit' diagnoz. Metodom vybora yavlyaetsya
angiografiya s kateterizaciej grudnoj aorty po Sel'dingeru. Ona pozvolyaet
utochnit' lokalizaciyu i razmery anevrizmy, provesti differencial'nyj diagnoz s
novoobrazova­niyami legkih i sredosteniya.
Prognoz pri anevrizmah grudnoj aorty neblagopriyatnyj. Bol'shinstvo bol'nyh
umiraet v techenie pervyh 2--3 let ot razry­vov anevrizmy ili serdechnoj
nedostatochnosti. Samyj tyazhelyj prognoz pri rasslaivayushchih anevrizmah, dlya kotoryh
harakterno rassloenie stenki aorty na razlichnom protyazhenii s obrazovaniem
diffuznyh anevrizm. Process nachinaetsya s nadryva i otslojki nntimy, vsledstvie
chego obrazuetsya dopolnitel'nyj kanal (lozh­nyj prosvet), v nem voznikaet tromb,
suzhivayushchij prosvet aorty; u drugih bol'nyh proishodit bystryj rost
anevrizmaticheskogo meshka, zakanchivayushchijsya ego razryvom s posleduyushchim
smertel'­nym krovotecheniem.
Lechenie: nalichie anevrizmy grudnoj aorty yavlyaetsya poka­zaniem k operacii. Pri
nebol'shih meshkovidnyh anevrizmah vozmozhna kraevaya rezekciya s posleduyushchim shvom
aorty ili vshivaniem v defekt stenki aorty sinteticheskoj zaplaty. U ostal'­nyh
bol'nyh vypolnyayut rezekciyu anevrizmy s protezirovaniem aorty. Naibol'shie
tehnicheskie trudnosti predstavlyayut operativ­
nye vmeshatel'stva pri anevrizmah dugi aorty, kogda odnovremen­no vypolnyayut i
rekonstrukciyu brahicefal'nyh arterij.
Rasslaivayushchie anevrizmy grudnoj aorty -- vid anevrizm, harakterizuyushchijsya
rassloeniem stenki aorty s obrazovaniem diffuznyh anevrizm. Oni sostavlyayut 20%
ot anevrizm grudnoj aorty i 6% ot vseh anevrizm aorty. Naibolee chastoj prichinoj
ih razvitiya yavlyaetsya ateroskleroticheskoe porazhenie stenki aorty pri nalichii
soputstvuyushchej arterial'noj gipertenzii. Process nachinaetsya s nadryva i otslojki
intimy, vsledstvie chego obra­zuetsya dopolnitel'nyj kanal v stenke aorty (lozhnyj
prosvet) i formiruetsya rasslaivayushchaya anevrizma. Razlichayut tri tipa rasslaivayushchih
anevrizm: I tip -- rassloenie voshodyashchego, grud­nogo i bryushnogo otdelov aorty; II
tip -- rassloenie voshodyashchego otdela; III tip -- rassloenie nishodyashchego i bryushnogo
otdelov aorty.
Klinika i diagnostika: nachalo zabolevaniya, svya­zannoe s nadryvom intimy i
obrazovaniem pristenochnoj gematomy, harakterizuetsya vnezapnym poyavleniem
chrezvychajno intensivnyh bolej za grudinoj, irradiiruyushchih v spinu, lopatki, sheyu,
verhnie konechnosti, soprovozhdayushchihsya povysheniem arterial'nogo dav­leniya i
dvigatel'nym bespokojstvom. Podobnaya klinicheskaya kartina vedet k oshibochnomu
diagnozu infarkta miokarda.
Kogda rassloenie nachinaetsya s voshodyashchej aorty (pervyj i vtoroj tipy
rasslaivayushchih anevrizm), vozmozhno ostroe razvitie aortal'noj nedostatochnosti s
poyavleniem harakternogo sistolo-diastolicheskogo shuma na aorte, a inogda i
koronarnoj nedostatoch­nosti vsledstvie vovlecheniya v patologicheskij process
koronarnyh arterij. Narushenie krovotoka po brahicefal'nym arteriyam vedet k
tyazhelym nevrologicheskim narusheniyam (gemiparezy, insul'ty i dr.) i asimmetrii
pul'sa na verhnih konechnostyah. Po mere rasprostraneniya rasslaivayushchej anevrizmy
na nishodyashchij i bryushnoj otdely aorty prisoedinyayutsya simptomy sdavleniya
vis­ceral'nyh ee vetvej, a takzhe priznaki arterial'noj nedostatoch­nosti nizhnih
konechnostej. Finalom zabolevaniya yavlyaetsya razryv stenki aorty so smertel'nym
krovotecheniem v plevral'nuyu po­lost' ili polost' perikarda.
Vydelyayut tri formy klinicheskogo techeniya rasslaivayushchih anevrizm: ostruyu,
podostruyu i hronicheskuyu. Dlya ostroj formy harakterno bystroe narastanie
simptomov, i letal'nyj ishod nastupaet v sroki ot neskol'kih chasov do 1--2 sut.
Pri podostroj forme dlitel'nost' techeniya zabolevaniya var'iruet ot neskol'kih
dnej do 2--4 ned. Hronicheskie anevrizmy razvivayutsya na protyazhe­nii neskol'kih
mesyacev.
V diagnostike rasslaivayushchih anevrizm vazhnaya rol' prinadle­zhit
rentgenologicheskomu issledovaniyu, ehokardiografii, aorto-grafii.
Rentgenologicheskoe issledovanie pozvolyaet obnaruzhit' rasshirenie teni
sredosteniya, aorty, a inogda i nalichie gemoto­raksa. |hokardiografiya daet
vozmozhnost' vyyavit' uvelichenie razmerov voshodyashchej aorty, nedostatochnost'
aortal'nogo klapana.
Angiograficheskimi priznakami rasslaivayushchih anevrizm yavlya­yutsya rasshirenie,
deformaciya, dvojnoj kontur aorty, otsutstvie kontrastirovaniya ee vetvej.
|lektrokardiograficheskoe issledo­vanie pomogaet isklyuchit' infarkt miokarda.
Lechenie: v ostrom periode osnovnye meropriyatiya dolzhny byt' napravleny na snyatie
boli, snizhenie arterial'nogo davle­niya. V ryade sluchaev eto pozvolyaet perevesti
ostrye rassloeniya v hronicheskie i operirovat' bol'nyh v bolee blagopriyatnyh
usloviyah. Odnako progressirovanie rassloeniya, razvitie ostroj aortal'noj
nedostatochnosti, sdavlenie zhiznenno vazhnyh vetvej aorty, ugroza razryva ili
razryv anevrizmy yavlyayutsya pokaza­niyami k ekstrennoj operacii.
V zavisimosti ot razmerov anevrizmy u odnih bol'nyh proiz­vodyat ee rezekciyu,
sshivanie rassloennoj aortal'noj stenki s posleduyushchim anastomozom konec v konec,
u drugih -- rezekciyu s protezirovaniem uchastka aorty. Pri nalichii aortal'noj
nedos­tatochnosti operaciyu dopolnyayut protezirovaniem aortal'nogo klapana.
Anevrizmy bryushnoj aorty, po dannym patologoanatomicheskih vskrytii, nablyudayutsya v
0,16--1,06% sluchaev. Osnovnoj prichinoj ih razvitiya yavlyaetsya ateroskleroz. U
podavlyayushchego bol'shinstva bol'nyh anevrizmy raspolagayutsya nizhe othozhdeniya
pochechnyh arterij.
Klinika i diagnostika: boli v zhivote -- naibolee postoyannyj simptom, lokalizuyutsya
obychno v okolopupochnoj oblas­ti ili v levoj polovine zhivota, mogut byt'
postoyannymi, noyu­shchimi ili nosit' pristupoobraznyj harakter, inogda irradiiruyut v
poyasnichnuyu ili pahovuyu oblast'. U nekotoryh bol'nyh boli lokalizuyutsya
preimushchestvenno v spine. Boli voznikayut vsled­stvie davleniya anevrizmy na
nervnye koreshki spinnogo mozga i nervnye spleteniya zabryushinnogo prostranstva.
Neredko bol'nye zhaluyutsya na chuvstvo usilennoj pul'sacii v zhivote, oshchushchenie
tyazhesti i raspiraniya v epigastral'noj oblasti, vzdutie zhivota. U nekotoryh
bol'nyh snizhaetsya appetit, poyavlyaetsya toshnota, rvota, otryzhka, zapory,
pohudanie. Inogda anevrizmy bryushnoj aorty protekayut bessimptomno.
Pri osmotre bol'nyh v gorizontal'nom polozhenii neredko cherez bryushnuyu stenku
vidna usilennaya pul'saciya anevrizmy. Pri pal'pacii v verhnej polovine zhivota,
chashche sleva ot srednej ee linii, opredelyayuta-pul'siruyushchee opuhodevcanoe
obrazovanie plotnoelasticheskoj konsistencii, bezboleznennoe ili
malobolez­nennoe, chashche nepodvizhnoe. Pri auskul'tacii nad obrazovaniem slyshen
sistolicheskij shum. provodyashchijsya na bedrennye arterii.
Obnaruzhenie opuholevidnogo obrazovaniya neredko sluzhit pri­chinoj diagnosticheskih
oshibok, kogda anevrizmu prinimayut za opuhol' bryushnoj polosti ili pochki, odnako
obnaruzhenie u bol'­nyh sistolicheskogo shuma pri auskul'tacii (75%) pomogaet
po­stavit' pravil'nyj diagnoz.
Obsledovanie bol'nyh s podozreniem na anevrizmu bryushnoj aorty sleduet nachinat' s
obzornoj rentgenografii bryushnoj po­losti. U poloviny bol'nyh na rentgenogrammah
mozhno vyyavit' ten' anevrizmaticheskogo meshka i kal'cinoz ego stenki. Izredka na
snimkah vidna iz®edennost'-perednego kraya tela II--V poyasnichnyh pozvonkov.
Izotopnaya aortografiya na gamma-kamere s 99mTs pertehnetatom vyyavlyaet horoshee
kontrastirovanie anevrizmatichesko­go meshka dazhe pri nalichii v nem bol'shogo
kolichestva tromboti-cheskih mass. Ul'trazvukovoe skanirovanie i komp'yuternaya
tomo­grafiya pozvolyayut vyyavit' anevrizmy nebol'shih razmerov.
Obychnye obshcheklinicheskie i instrumental'nye metody issledo­vaniya dayut vozmozhnost'
postavit' pravil'nyj diagnoz u bol'shij stva bol'nyh Vot pochemu pokazaniya k
aortografii voznikayut lish' togda, kogda provedennye issledovaniya ne dayut chetkih
dan­nyh, podozrevaetsya porazhenie visceral'nyh i pochechnyh arterij, neobhodimo
utochnit' sostoyanie distal'nogo krovenosnogo rusla. Dlya vypolneniya angiografii
ispol'zuyut metodiku Sel'dingera.
Prognoz pri anevrizmah bryushnoj aorty neblagopriyatnyj. Poch­ti vse bol'nye
pogibayut v techenie pervyh 3 let ot razryva anev­rizmy aorty, soprovozhdayushchegosya
krovotecheniem CHashche krovote­chenie proishodit v zabryushinnoe prostranstvo, rezhe -- v
bryushnuyu polost'. Nablyudayutsya sluchai proryva anevrizma aorty v organy
zheludochno-kishechnogo trakta (v dvenadcatiperstnuyu kishku) i nizhnyuyu poluyu venu
Pri razryvah anevrizm aorty bol'nye otmechayut vnezapnoe po­yavlenie intensivnyh
bolej v zhivote ili rezkoe usilenie imevshih­sya bolej, toshnotu, rvotu, obshchuyu
slabost'. Pri bol'shih gemato­mah, sdavlivayushchih pochki, mochetochniki i mochevoj
puzyr', boli mogut irradiirovat' v pahovuyu oblast' i polovye organy, inogda
voznikayut dizuricheskie rasstrojstva.
Kak pravilo, razvivaetsya tyazheloe kollaptoidnoe sostoyanie, soprovozhdayushcheesya
snizheniem arterial'nogo davleniya, bled­nost'yu kozhnyh pokrovov, holodnym potom.
Pri etom u bol'nyh s proryvom anevrizmy aorty v organy zheludochno-kishechnogo
trakta neredko nablyudayutsya rvota krov'yu i degteobraznyj stul.
Pri osmotre u bol'shinstva bol'nyh opredelyaetsya vzdutie zhivota. Esli proryv
anevrizmy aorty proizoshel v zabryushinnoe prostranstvo, zhivot chashche myagkij, pri
proryve ee v svobodnuyu bryushnuyu polost' poyavlyaetsya zashchitno