e napryazhenie myshc
perednej bryushnoj stenki i simptomy razdrazheniya bryushiny. U bol'shinst­va bol'nyh v
bryushnoj polosti udaetsya pal'pirovat' boleznennoe pul'siruyushchee obrazovanie, nad
kotorym vyslushivaetsya sistoli­cheskij shum.
Proryv anevrizmy v nizhnyuyu poluyu venu vsegda soprovozhdaet­sya bystro narastayushchej
serdechnoj nedostatochnost'yu po pravozheludochkovomu tipu. V podobnyh sluchayah nad
pal'piruemym obra­zovaniem chasto opredelyaetsya sistolicheskoe drozhanie ("koshach'e
murlykan'e").
Lechenie: hirurgicheskoe. Vypolnyayut rezekciyu anevrizmy bryushnoj aorty s posleduyushchim
ee protezirovaniem. Pri bol'shih
anevrizmah aorty stenki anevrizmaticheskogo meshka intimno spaya­ny s okruzhayushchimi
tkanyami, v svyazi s chem ego udalenie sopryazheno s opasnost'yu povrezhdeniya krupnyh
ven (nizhnyaya polaya, podvzdosh­nye), kishki, mochetochnika. V etih sluchayah ob®em
operacii svoditsya k vskrytiyu anevrizmaticheskogo meshka, udaleniyu iz nego
tromboticheskih mass i protezirovaniyu aorty .
Anevrizmy perifericheskih arterii byvayut netravmaticheskimi i travmaticheskimi.
|tiologiya: naibolee chastymi prichinami netravmaticheskih anevrizm yavlyayutsya
ateroskleroz i sifilis.
Travmaticheskie anevrizmy, kotorye nazyvayut takzhe lozhnymi, obrazuyutsya posle
ognestrel'nyh i kolotyh ranenii, rezhe -- vsled­stvie tupoj travmy. Ih razvitie
vozmozhno pri uzkom ranevom ka­nale, nebol'shoj zone porazheniya myagkih tkanej,
prikrytii rane­vogo otverstiya kozhej ili myagkimi tkanyami. V etih usloviyah
iz­livayushchayasya iz stenki povrezhdennogo sosuda krov' skaplivaetsya v okruzhayushchih
tkanyah, rasslaivaya ih, i voznikaet periarterial'naya pul'siruyushchaya gematoma.
Obrazuyushchiesya v nej sgustki ottesnya­yutsya struej arterial'noj krovi k periferii,
spressovyvayutsya i vposledstvii organizuyutsya, v rezul'tate chego obrazuetsya
soedinitel'notkannaya kapsula. Pul'siruyushchaya gematoma takim obrazom prevrashchaetsya v
lozhnuyu anevrizmu aorty.
Patologicheskaya anatomiya: razlichayut tri osnovnyh tipa travmaticheskih anevrizm:
arterial'nye, arteriovenoznye i kombinirovannye .
Arterial'naya anevrizma imeet anevrizmaticheskij meshok, so­obshchayushchijsya s prosvetom
arterii. Arteriovenoznaya anevrizma yavlyaetsya sledstviem odnovremennogo
povrezhdeniya arterii i veny, kotoroe privodit k obrazovaniyu libo arteriovenoznogo
svishcha, libo promezhutochnoj anevrizmy. Pri kombinirovannyh anevriz­mah nablyudayut
sochetanie ukazannyh vidov anevrizm. Pri dlitel'­nom sushchestvovanii
arteriovenoznoj anevrizmy nastupayut znachi­tel'nye izmeneniya stenki privodyashchej
arterii, proyavlyayushchiesya v istonchenii myshechnogo sloya, fragmentacii i ochagovoj
destrukcii vnutrennej elasticheskoj membrany, giperelastoze adventicii, chto
obuslovlivaet uvelichenie diametra arterii. V stenke veny, ot­hodyashchej ot
anevrizmy, naprotiv, proishodit gipertrofiya myshech­noj obolochki i razvitie
vnutrennej elasticheskoj membrany. |ti izmeneniya inogda vedut k znachitel'nomu
uvelicheniyu kalibra veny.
Patogenez: arteriovenoznye i kombinirovannye anevrizmy vyzyvayut tyazhelye
gemodinamicheskie rasstrojstva, dlya kotoryh harakterny narusheniya kak
perifericheskogo krovoobrashcheniya, tak i central'noj gemodinamiki. Patologicheskij
sbros arterial'noj krovi v venoznuyu sistemu vedet, s odnoj storony, k
zatrudneniyu ottoka venoznoj krovi iz porazhennoj konechnosti, a s drugoj --
privodit k uvelicheniyu ob®ema krovi, postupayushchej k pravomu serdcu. Vsledstvie
venoznogo staza rasshiryayutsya poverhnostnye veny, voznikaet otek i poyavlyayutsya
troficheskie izmeneniya di-stal'nyh otdelov konechnostej Iz-za povyshennogo pritoka
krovi serdcu prihoditsya vypolnyat' znachitel'no bol'shuyu nagruzku, chem v norme.
Razvivaetsya rabochaya gipertrofiya miokarda, kotoraya zatem smenyaetsya miogennoj
dilataciej s serdechnoj dekompensa­ciej.
Klinika i diagnostika: osnovnaya zhaloba bol'nyh nalichie pul'siruyushchego obrazovaniya
    v tom ili inom segmente konechnosti.
Pri osmotre na meste arterial'noj anevrizmy vidna pripuh­lost', neredko
pul'siruyushchaya Pri pal'pacii ona, kak pravilo, plotnoelasticheskoj konsistencii,
chetko ogranichennaya, okrugloj ili oval'noj formy, pul'siruet sinhronno s
sokrashcheniyami serd­ca Pri auskul'tacii nad oblast'yu anevrizmy slyshen
sistoli­cheskij shum, kotoryj ischezaet pri sdavlenii privodyashchej arterii Pul'saciya
k periferii ot anevrizmy chasto snizhena
Pri arteriovenoznyh anevrizmah vvidu postoyannogo sbrosa arterial'noj krovi v
venoznuyu sistemu anevrizmaticheskij meshok obychno nebol'shoj i menee napryazhen, chem
pri arterial'nyh anev­rizmah CHasto nablyudaetsya rasshirenie podkozhnyh ven v
oblasti anevrizmy, kotorye inogda pul'siruyut, kak arteriya Ruka, prilo­zhennaya k
mestu raspolozheniya arteriovenoznoj anevrizmy, oshchu­shchaet drozhanie ili zhurchanie
(simptom "koshach'ego murlykan'ya") Pri auskul'tacii nad etim uchastkom
vyslushivaetsya postoyannyj "duyushchij" shum, usilivayushchijsya v period sistoly
Patognomonichnym simptomom arteriovenoznoj anevrizmy yavlya­etsya urezhenie pul'sa na
15--30 v minutu, sochetayushcheesya s povyshe­niem arterial'nogo davleniya pri perezhatii
privodyashchej arterii (simptom Dobrovol'skoj). Zamedlenie pul'sa obuslovleno
uluch­sheniem serdechnoj deyatel'nosti vsledstvie umen'sheniya pritoka krovi k pravomu
serdcu.
Oslozhneniya anevrizm razryv anevrizmaticheskogo meshka s profuznym, ugrozhayushchim
zhizni krovotecheniem, tromboembolii tromboticheskimi massami, soderzhashchimisya v
anevrizme Pri trav-machicheskoj anevrizme vozmozhna vspyshka dremlyushchej infekcii i
razvitie flegmony myagkih tkanej, okruzhayushchih anevrizmatiches­kij meshok ("nagnoenie
anevrizmy") U ryada bol'nyh pri anevriz­mah voznikayut tyazhelye troficheskie
rasstrojstva i serdechnye narusheniya, lishayushchie ih trudosposobnosti.
Diagnoz: ne predstavlyaet trudnostej, kogda nalico pul'­siruyushchaya pripuhlost' i
sosudistyj shum. Dlya utochneniya istin­nyh razmerov i formy anevrizmy, lokalizacii,
sostoyaniya proksimal'nogo i distal'nogo arterial'nogo rusla, stepeni razvitiya
kollateral'nogo krovoobrashcheniya neobhodima arteriografiya.
Lechenie: hirurgicheskoe.
Naibolee optimal'nym metodom lecheniya anevrizmy yavlyaetsya rezekciya
anevrizmaticheskogo meshka s zameshcheniem udalennogo uchastka arterii segmentom
bol'shoj podkozhnoj veny ili sinteti­cheskim protezom Lish' pri nebol'shih defektah
sosudistoj stenki operaciya mozhet byt' zakonchena nalozheniem bokovogo ili
cirku­lyarnogo shva na porazhennye sosudy V teh sluchayah, kogda udalit'
anevrizmaticheskij meshok ne predstavlyaetsya vozmozhnym, ob®em operacii mozhet byt'
ogranichen nalozheniem shunta posle tshchatel'­noj perevyazki vseh kollateralej,
soobshchayushchihsya s polost'yu anev­rizmaticheskogo meshka.
OKKLYUZIONNYE PORAZHENIYA VETVEJ DUGI AORTY
Sushchnost' zabolevaniya, sostoit v obliteracii vetvej dugi aorty, privodyashchej k
ishemii golovnogo mozga i verhnih konechnos­tej.
|tiologiya i patogenez: naibolee chastymi prichinami porazheniya vetvej dugi aorty
yavlyayutsya ateroskleroz i nespecificheskij aortoarteriit. Rezhe k narusheniyu
prohodimosti ekstra­kranial'nyh sosudov dugi aorty privodyat ekstravazal'nye
komp­ressii: sdavlenie podklyuchichnoj arterii mezhdu lestnichnymi mysh cami ili
klyuchicej i I rebrom, dobavochnym shejnym rebrom, sdav­lenie pozvonochnoj arterii
osteofitami pri vyrazhennom shejnom osteohondroze i dr Odnoj iz prichin narusheniya
prohodimosti brahicefal'nyh arterij mozhet byt' ih patologicheskaya izvitost'.
V patogeneze voznikayushchih rasstrojstv osnovnaya rol' prinadle zhit bol'shej ili
men'shej ishemii uchastkov golovnogo mozga, krovosnabzhaemyh porazhennoj arteriej.
Pri etom stepen' mozgovoj sosudistoj nedostatochnosti opredelyaetsya tempom
razvitiya okklyu­zii, ee urovnem i sostoyaniem kollateral'nogo krovoobrashcheniya Pri
porazhenii odnoj iz chetyreh arterij golovnogo mozga (vnut­rennej sonnoj ili
pozvonochnoj) krovosnabzhenie sootvetstvuyushchih uchastkov mozga stanovitsya vozmozhnym
vsledstvie retrogradnogo peretoka krovi po arterial'nomu krugu bol'shogo mozga
(villizievu krugu) i vklyucheniya vnecherepnyh kollateralej. Odnako po­dobnaya
perestrojka krovotoka inogda privodit k paradoksal'nomu effektu, uhudshaya
mozgovoe krovoobrashchenie Tak, pri okklyuzii proksimal'nogo segmenta podklyuchichnoj
arterii krov' v ee distal'nyj otrezok, a sledovatel'no, v verhnyuyu konechnost',
nachi­naet postupat' iz sistemy arterial'nogo kruga bol'shogo mozga cherez
pozvonochnuyu arteriyu, obednyaya krovosnabzhenie mozga, oso­benno pri fizicheskoj
nagruzke (ris. 48) |tot fenomen poluchil nazvanie sindroma podklyuchichnogo
obkradyvaniya. Bystroe razvi tie okklyuzii ekstrakranial'nyh arterij, svyazannoe s
prisoedi­nivshimsya ostrym trombozom, vedet k tyazheloj ishemii i razmyagche­niyu teh
ili inyh otdelov golovnogo mozga -- ishemicheskomu in­sul'tu.
Klinika i diagnostika, klinicheskaya kartina slaga­etsya iz priznakov
nedostatochnosti krovosnabzheniya golovnogo mozga, glaz i verhnih konechnostej.
Otmechaetsya mnogoobrazie simp­tomov, obuslovlennyh obshchemozgovymi,
kohleovestibulyarnymi, stvolovymi i stvolovo-mozzhechkovymi narusheniyami Bol'nye
chasto zhaluyutsya na golovnye boli, golovokruzheniya, zvon v ushah, uhud­shenie pamyati,
kratkovremennye pristupy poteri soznaniya, posha­tyvanie pri hod'be, dvoenie v
glazah. U nih mozhno nablyudat' zatormozhennost', snizhenie intellekta, dizartriyu,
afaziyu, dis-foniyu, slabost' konvergencii, ptoz, nistagm, izmeneniya koordina­cii
dvizhenij, rasstrojstva chuvstvitel'nosti, mono- i gemiparezy. Zavisimosti ot
stepeni sosudistoj nedostatochnosti mozga ukazannye nevrologicheskie narusheniya
imeyut libo prehodyashchij, libo postoyannyj harakter.
Narusheniya zreniya voznikayut pri porazhenii kak sonnyh, tak i pozvonochnyh arterij.
Oni var'iruyut ot legkogo ego snizheniya do polnoj slepoty. Neredki zhaloby bol'nyh
na nalichie peleny, set­ki pered glazami. U bol'shinstva bol'nyh s porazheniem
sonnyh arterij otmechayut prehodyashchuyu odnostoronnyuyu slepotu, ptoz, mioz.
Nedostatochnoe krovosnabzhenie verhnih konechnostej proyavlya­etsya ih povyshennoj
utomlyaemost'yu, slabost'yu, zyabkost'yu Vyra­zhennye ishemicheskie rasstrojstva
vstrechayutsya lish' pri okklyu­zii distal'nyh sosudov ruki.
Pul'saciya distal'nee mesta porazheniya sosuda, kak pravilo, otsutstvuet ili
oslablena Pri porazhenii podklyuchichnoj arterii arterial'noe davlenie na
sootvetstvuyushchej ruke snizhaetsya do 80--90 mm rt. st., nad stenozirovannymi
arteriyami slyshen sisto­licheskij shum Pri stenoze bifurkacii i vnutrennej sonnoj
arte­rii on otchetlivo opredelyaetsya u ugla nizhnej chelyusti, pri suzhe­nii
brahicefal'nogo stvola -- v pravoj podklyuchichnoj yamke poza­di grudinoklyuchichnogo
sochleneniya.
V diagnostike porazhenij vetvej dugi aorty naryadu s obshchekli­nicheskimi metodami
ispol'zuyutsya i instrumental'nye metody issledovaniya, pozvolyayushchie ocenit'
pul'saciyu magistral'nyh arterij, krovosnabzhenie golovnogo mozga i verhnih
konechnostej (reovazografiya, termografiya verhnih konechnostej, sfigmografiya sonnyh
i poverhnostnyh visochnyh arterij, elektroencefalogra­fiya, ul'trazvukovaya
floumetriya). Tochnyj topicheskij diagnoz vozmozhen lish' pri rentgenokonstrastnom
issledovanii brahice-fal'nyh sosudov -- panaortografii. S etoj cel'yu proizvoditsya
chreskozhnaya punkciya bedrennoj arterii i retrogradnaya kateteri­zaciya voshodyashchej
aorty. Dlya utochneniya sostoyaniya pozvonochnyh zrterij vypolnyayut retrogradnuyu
arteriogrfiyu podklyuchichnoj zrterii Izuchenie angiogramm pozvolyaet ustanovit'
lokalizaciyu, stepen' porazheniya sosudov (stenoz, okklyuziya), protyazhennost'
pa­tologicheskogo processa i harakter kollateral'nogo krovoobra­shcheniya.
Lechenie vvidu vysokoj chastoty ishemicheskih insul'tov po­razheniya brahicefal'nyh
sosudov trebuyut hirurgicheskoj korrek­cii. Pri segmentarnyh okklyuziyah obshchej i
vnutrennej sonnyh arterij, obliteracii ust'ya pozvonochnoj arterii proizvodyat
en-darteriektomiyu Pri porazhenii podklyuchichnoj arterii vypolnyayut rezekciyu
izmenennogo segmenta s posleduyushchim protezirovaniem ili shuntiruyushchuyu operaciyu
(nalozhenie shunta mezhdu voshodya­shchej aortoj i neizmenennym uchastkom podklyuchichnoj
arterii v pod­myshechnoj yamke). Pri rasprostranennom porazhenii obshchej sonnoj
arterii operaciej vybora yavlyaetsya ee rezekciya s protezirovaniem Pri
mnozhestvennyh porazheniyah vetvej dugi aorty proizvodyat odnomomentnuyu
rekonstrukciyu neskol'kih arterij (ris 49)
U bol'nyh s narusheniyami prohodimosti sosudov, obuslovlen­nymi ekstravazal'nym
sdavleniem, neobhodimo ustranit' faktor kompressii. |to dostigaetsya operaciej.
Po pokazaniyam proizvodyat skalenotomiyu, rezekciyu I rebra, peresechenie maloj
grudnoj ili podklyuchichnoj myshcy i dr.
Pri patologicheskoj izvitosti sosudov chashche proizvodyat ih re­zekciyu s posleduyushchim
nalozheniem pryamogo sosudistogo anasto­moza.
Esli vypolnit' rekonstruktivnuyu operaciyu nevozmozhno, ce­lesoobrazny
hirurgicheskie vmeshatel'stva na simpaticheskoj nervnoj sisteme--verhnyaya shejnaya
simpatektomiya (S1-S2), stellektomiya (C7) i grudnaya simpatektomiya (T2--T4). Posle
nih umen'shaetsya perifericheskoe soprotivlenie i nastupaet uluch­shenie
krovoobrashcheniya v kollateralyah
HRONICHESKIE NARUSHENIYA VISCERALXNOGO KROVOOBRASHCHENIYA
Zabolevanie harakterizuetsya ishemicheskimi rasstrojstvami krovoobrashcheniya organov
bryushnoj polosti. Razvivayushchayasya pri etom klinicheskaya kartina nazyvaetsya
abdominal'noj anginoj (angina abdominalis).
|tiologiya i patogenez: naibolee chastymi prichinami porazheniya mezenterial'nyh
sosudov yavlyayutsya ateroskleroz i ne­specificheskij aortoarteriit, rezhe byvayut
fibrozno-myshechnaya displaziya, gipoplazii, anomalii razvitiya visceral'nyh arterij
Narushenie ih prohodimosti voznikaet i pri ekstravazal'nom sdavlenii, kotoromu
chashche podvergaetsya chrevnyj stvol Ego komp­ressiyu sposobny vyzvat' serpovidnaya
svyazka i medial'naya nozhka diafragmy, glavnym obrazom v sluchayah vysokogo
othozhdeniya arterii ot aorty ili nizkogo prikrepleniya diafragmy Pri nizkom
othozhdenii chrevnogo stvola vozmozhno sdavlenie ego uplotnenno podzheludochnoj
zhelezoj.
V norme adekvatnoe krovosnabzhenie organov bryushnoj polosti obespechivaetsya
razvitoj set'yu mnogochislennyh kollateral'nyh anastomozov sistemy treh
visceral'nyh arterij. Pri porazhenii odnoj iz nih napravlenie krovotoka po
kollateralyam izmenyaetsya Tak, naprimer, pri okklyuzii verhnej bryzheechnoj arterii
krovo­snabzhenie sootvetstvuyushchih uchastkov kishechnika osushchestvlyaetsya po
pankreatoduodenal'nym anastomozam iz chrevnoj arterii, a po duge Riolana iz
sistemy nizhnej bryzheechnoj arterii. Pri okklyuzii chrevnogo stvola proishodit sbros
krovi iz bassejna verhnej bryzheechnoj erterii. Pri obliteracii nizhnej bryzheechnoj
arte rii krovosnabzhenie sootvetstvuyushchej zony osushchestvlyaetsya za schet dugi Riolana
i marginal'noj arterii. Naibolee ser'eznye narusheniya gemodinamiki voznikayut pri
odnovremennom porazhenii neskol'kih visceral'nyh arterij Pri etom
gemodinamicheskie rasstrojstva stanovyatsya osobenno vyrazhennymi na vysote
pishche­vareniya, kogda sushchestvuyushchij krovotok ne v sostoyanii obespechit' dolzhnogo
krovosnabzheniya teh ili inyh uchastkov zheludochno-kishechnogo trakta, v kotoryh i
razvivaetsya ishemiya K gipoksii naibolee chuvstvitel'ny slizistyj i podslizistyj
sloi, poetomu zhelezistyj apparat podvergaetsya distrofii, chto vedet k snizheniyu
produkcii pishchevaritel'nyh fermentov i narusheniyu vsasyvaniya Odnovremenno
narushaetsya funkciya pecheni i podzheludochnoj zhele­zy. Odnim iz posledstvij sindroma
hronicheskoj abdominal'noj ishemii yavlyaetsya ostroe narushenie visceral'nogo
krovoobrashche­niya, kotoroe voznikaet vsledstvie tromboza porazhennoj arterii.
Klinika i diagnostika: ateroskleroticheskoe pora­zhenie mezenterial'nyh arterij
chashche nablyudaetsya u lyudej sred nego i pozhilogo vozrasta, nespecificheskij
aortoarteriit etoj lokalizacii, kak pravilo, vstrechaetsya v molodom vozraste
|kstra vazal'noe sdavlenie sosudov nablyudaetsya odinakovo chasto v lyu boj
vozrastnoj gruppe
Osnovnaya zhaloba bol'nyh s hronicheskoj abdominal'noj ishe­miej   boli v zhivote Oni
obychno voznikayut cherez 20--40 min posle priema pishchi i prodolzhayutsya v techenie 1
1/2--2 1/2 t.e. na protyazhenii vsego perioda maksimal'noj funkcional'noj
aktivnosti zheludochno-kishechnogo trakta. Boli poyavlyayutsya vsledstvie skopleniya v
ishemizirovannyh tkanyah nedookislennyh produktov, vozdejstvuyushchih na
vnutriorgannye nervnye okonchaniya. CHashche boli lokalizuyutsya v epigastral'noj
oblasti, rezhe  v mezogastral'noj i levoj podvzdoshnoj oblastyah. Oni redko
soprovozhdayutsya rvotoj. Bol'nye otmechayut umen'shenie bolej pri ogranichenii priema
pishchi.
Disfunkciya kishechnika vyrazhaetsya vo vzdutii zhivota, neustojchivom stule, zaporah.
V kalovyh massah neredko obnaruzhiva­yutsya ostatki neperevarennoj pishchi, sliz'
Progressivnoe pohudanie ob®yasnyaetsya, s odnoj storony, narusheniem sekretornoj i
absorbcionnoj sposobnosti kishechnika, a s drugoj -- tem, chto bol'nye ogranichivayut
sebya v ede iz-za boyazni vozniknoveniya bo­levogo pristupa. |tot simptom obychno
vstrechaetsya pri porazhenii CHrevnogo stvola i verhnej bryzheechnoj arterii.
Izolirovannoe porazhenie visceral'nyh arterij vstrechaetsya redko, chashche ono
sochetaetsya s porazheniem drugih sosudistyh bassejnov, poetomu bol'shoe znachenie v
diagnostike priobretaet pra­vil'naya interpretaciya zhalob bol'nyh. Pri
auskul'tacii zhivota v epigastral'noj oblasti neredko vyslushivaetsya harakternyj
sistolicheskij shum, obuslovlennyj stenozom chrevnogo stvola ili verhnej bryzheechnoj
arterii. Pri rentgenologicheskom issledova­nii obrashchayut na sebya vnimanie
medlennoe prohozhdenie bariya po kishechniku, meteorizm, segmentarnye spazmy
kishechnika Labora­tornye metody issledovaniya ukazyvayut na snizhenie absorbcion­noj
i sekretornoj funkcii kishechnika. Koprogramma pokazyvaet bol'shoe kolichestvo
slizi, nejtral'nogo zhira i neperevarennyh myshechnyh volokon. Rezul'taty
radioizotopnyh issledovanij obychno ukazyvayut na umen'shenie absorbcii 131
I-triolena i vsa­syvaniya 131 I-maslyanoj kisloty. S progressirovaniem zabolevaniya
razvivaetsya disproteinemiya, harakterizuyushchayasya snizheniem al'­buminov i povysheniem
globulinov, uvelichivaetsya aktivnost' ALT i LDG, vozrastayut pokazateli timolovoj
proby.
Aortografiya, proizvedennaya v perednezadnej i bokovoj proek­ciyah pozvolyaet
ocenit' sostoyanie ust'ev chrevnoj i verhnej bry­zheechnoj arterij. Na angiogramme
pri hronicheskoj abdomi­nal'noj ishemii vyyavlyayutsya kak pryamye priznaki porazheniya
vis­ceral'nyh arterij (defekty napolneniya, poststenoticheskoe ras­shirenie,
suzhenie, okklyuziya sosudov), tak i kosvennye (retrograd­noe zapolnenie porazhennoj
arterii, rasshirenie kollateralej).
Lechenie: v legkih sluchayah bol'nye podlezhat konservativ­noj terapii, vklyuchayushchej
dietu, spazmoliticheskie i antisklero­ticheskie preparaty, sredstva, uluchshayushchie
metabolizm tkanej i reologicheskie svojstva krovi. Pri porazhenii dvuh iz treh
vis­ceral'nyh arterij neobhodima operaciya. Pri porazhenii odnoj visceral'noj
arterii sleduet uchityvat' tyazhest' ishemicheskih rasstrojstv i stepen' razvitiya
kollateral'nogo krovoobrashcheniya.
Dlya ustraneniya naruzhnoj kompressii chrevnogo stvola dosta­tochno rassecheniya
rubcovo-izmenennyh medial'nyh nozhek diaf­ragmy, serpovidnoj svyazki ili volokon
solnechnogo spleteniya. Pri stenozah i okklyuziyah v oblasti ust'ev visceral'nyh
arterii effektivna endarteriektomiya, a v sluchayah rasprostranennyh po­razhenij
operaciej vybora yavlyaetsya libo rezekciya porazhennogo uchastka s posleduyushchim ego
protezirovaniem, libo shuntirovanie
VAZORENALXNAYA GIPERTENZIYA
Vazorenal'naya  gipertenziya -- zabolevanie,  razvivayushcheesya vsledstvie suzheniya
pochechnyh arterij. Ono vstrechaetsya u 3--5% bol'nyh, stradayushchih arterial'noj
gipertoniej, i osobenno chasto porazhaet lic molodogo i srednego vozrasta.
|tiologiya i patogenez: prichiny, vyzyvayushchie pora­zhenie pochechnyh arterij:
ateroskleroz, nespecificheskij aortoar teriit, fibrozno-myshechnaya displaziya,
tromboz i embolii, sdav-leniya arterij opuholyami i dr. Na pervom meste po chastote
stoit ateroskleroz (40--65%), na vtorom--fibrozno-myshechnaya displa­ziya (15--30%), na
tret'em--nespecificheskij aortoarteriit (16--22%). |ti patologicheskie processy
privodyat k umen'sheniyu pul'sovogo davleniya v pochkah, vyzyvaya tem samym
giperplaziyu yukstaglomerulyarnyh kletok. Poslednie v etih usloviyah vydelyayut
bol'shoe kolichestvo renina, chto sposobstvuet obrazovaniyu angiotenzina,
obladayushchego moshchnym vazopressornym dejstviem. Oprede­lennoe znachenie v razvitii
vazorenal'noj gipertenzii pridayut i umen'sheniyu nekotoryh depressornyh i
vazodilatatornyh sub­stancij, kotorye mogut vyrabatyvat'sya pochkami
(prostaglandiny, kininy i dr.).
Klinika i diagnostika: bol'nye zhaluyutsya na golov­nye boli, noyushchie boli v oblasti
serdca, golovokruzhenie, shum v ushah, oshchushchenie prilivov, tyazhest' v golove,
uhudshenie zreniya, serdcebienie. Ateroskleroz i nespecificheskij aortoarteriit
ne­redko porazhayut i drugie sosudistye bassejny, poetomu u bol'nyh mogut byt'
simptomy, obuslovlennye sochetannoj lokalizaciej patologicheskogo processa.
Arterial'noe davlenie rezko povysheno. Sistolicheskoe davle­nie u bol'shinstva
bol'nyh vyshe 200 mm rt. st., a diastolicheskoe 100 mm rt. st. i vyshe. Gipertenziya
nosit stojkij harakter i prak­ticheski ne poddaetsya konservativnoj terapii.
Granicy serdca rasshireny vlevo, verhushechnyj tolchok usilen. Na aorte
opredelya­etsya akcent II tona. U nekotoryh bol'nyh v proekcii bryushnoj aorty i
pochechnyh arterij vyslushivaetsya sistolicheskij shum.
Zabolevanie harakterizuetsya bystrym progressiruyushchim teche­niem, privodyashchim k
narusheniyu mozgovogo krovoobrashcheniya, vyra­zhennoj angiopatii setchatki glaz,
koronarnoj i pochechnoj nedosta­tochnosti.
Bol'shoe znachenie dlya diagnostiki imeet ekskretornaya urografiya i radioizotopnaya
renografiya. Na serii urogramm mozhno vy­yavit' zamedlenie kontrastirovaniya sosudov
porazhennoj pochki, kotoraya uderzhivaet kontrastnoe veshchestvo dol'she, chem zdorovaya
pochka. Poslednyaya neredko imeet bol'shie razmery. Pri izotopnoj renografii
otmechayut zamedlenie vyvedeniya izotopa na storone porazheniya. Pri neyasnom diagnoze
primenyayut biopsiyu pochek, opredelenie aktivnosti renina v perifericheskoj krovi i
v krovi, ottekayushchej ot pochek, angiografiyu sosudov pochek.
Pri ateroskleroticheskom porazhenii na angiogramme vidno ha­rakternoe suzhenie
ust'ya i nachal'nogo otdela pochechnoj arterii na protyazhenii 1,5--2 sm. Pri
nespecificheskom aortoarteriite suzhenie bolee protyazhennoe, odnovremenno
porazhayutsya bryushnaya aorta i ee visceral'nye vetvi. Pri fibrozno-myshechnoj
displazii suzhenie lokalizuetsya v srednem i distal'nom otdelah pochech­noj arterii;
uchastki rasshireniya pri etom chereduyutsya s zonami kol'cevidnogo suzheniya, i
angiograficheskaya kartina imeet harak­ternyj vid, napominaya nit' s busami.
Lechenie: tol'ko hirurgicheskoe.
Pri izolirovannom ateroskleroticheskom porazhenii pochechnyh arterij obychno
vypolnyayut chrezaortal'nuyu endarteriektomiyu; udalyayut izmenennuyu intimu vmeste s
ateroskleroticheskoj blyash­koj, chto dostigaetsya vyvorachivaniem arterii v prosvet
aorty.
Pri fibrozno-myshechnoj displazii vypolnyayut rezekciyu pora­zhennogo uchastka arterii
s posleduyushchej autoplastikoj segmentom bol'shoj podkozhnoj veny ili arterii
(vnutrennej podvzdoshnoj ili glubokoj arterii bedra). Pri nebol'shoj
protya­zhennosti porazheniya rezeciruyut izmenennyj uchastok arterii s replantaciej ee
kul'ti v aortu po tipu konec v bok ili vosstanav­livayut prohodimost' sosuda
anastomozom konec v konec.
Lechenie vazorenal'noj gipertenzii, obuslovlennoj nespecifi­cheskim
aortoarteriitom, slozhno. Kak pravilo, prihoditsya vypol­nyat' korrigiruyushchuyu
operaciyu ne tol'ko na pochechnyh arteriyah, no i na aorte. Vot pochemu chashche
primenyayut rezekciyu pochechnyh arterij s protezirovaniem.
Pri nalichii smorshchennoj pochki, porazhenii vnutripochechnyh vetvej, starom tromboze
pochechnoj arterii i ee vetvej proizvodyat nefroektomiyu.
ZABOLEVANIYA ARTERIJ NIZHNIH KONECHNOSTEJ
OBLITERIRUYUSHCHIJ |NDARTERIIT
V osnove zabolevaniya lezhit distroficheskoe porazhenie arte­rij, preimushchestvenno
distal'nyh otdelov nizhnih konechnostej, privodyashchee k stenozu i obliteracii
sosudov s razvitiem ishemicheskogo simptomokompleksa. Zabolevanie chashche nablyudaetsya
u muzh­chin v vozraste 20--30 let. Sootnoshenie muzhchin i zhenshchin pri obliteriruyushchem
endarteriite sostavlyaet 99:1.
|tiologiya i patogenez: razvitiyu endarteriita spo­sobstvuyut dlitel'nye
pereohlazhdeniya-otmorozheniya, travmy nizh­nih konechnostej, kurenie, avitaminozy,
tyazhelye emocional'nye potryaseniya, psihicheskie rasstrojstva, infekcii, narusheniya
auto-immunnyh processov i drugie faktory, vyzyvayushchie stojkij spazm sosudov. Ryad
avtorov schitaet, chto spazm sosudov podderzhivaetsya giperadrenalinemiej,
obuslovlennoj povyshennoj funkciej kory nadpochechnika. Dlitel'no sushchestvuyushchij
spazm arterij i sopro­vozhdayushchih ih vasa vasorum vedet k hronicheskoj ishemii
sosudis­toj stenki, vsledstvie chego nastupayut giperplaziya intimy, fibroz
adventacii i degenerativnye izmeneniya sobstvennogo nervnogo apparata sosudistoj
stenki. Na fone izmenenij intimy obra­zuetsya tromb, proishodit suzhenie i
obli.shchzaciya. prosveta sosuda. Esli v nachale zabolevaniya porazhayutsya
preimushchestvenno distal'-nye otdely sosudov nizhnih konechnostej, v chastnosti
arterii go­leni i stopy, to vposledstvii v patologicheskij process vovleka­yutsya i
bolee krupnye arterii (podkolennaya, bedrennaya, podvzdosh­nye) .
Rezkoe oslablenie krovotoka po arteriyam uhudshaet krovoobra­shchenie v sosudah
mikrocirkulyatornogo rusla, obespechivayushchego tkanevyj obmen, snizhaetsya dostavka
kisloroda tkanyam i razviva­etsya tkanevaya gipoksiya, kotoraya usilivaetsya blagodarya
raskrytiyu arteriolo-venulyarnyh anastomozov. Umen'shenie napryazheniya ki­sloroda v
tkanyah vedet k nakopleniyu nedookislennyh produktov i metabolicheskomu acidozu. V
etih usloviyah vozrastayut vyazkost' krovi i ee koagulyacionnaya aktivnost',
usilivaetsya agregaciya erit­rocitov, povyshayutsya adgezivno-agregacionnye i
snizhayutsya dezagregacionnye svojstva trombocitov. Obrazuyutsya trombocitarnye
agregaty, kotorye, blokiruya mikrocirkulyatornoe ruslo, usugublyayut stepen' ishemii
porazhennoj konechnosti i mogut stat' prichinoj dessiminirovannogo
vnutrisosudistogo tromboobrazovaniya. Progressirovanie mestnyh narushenij
metabolizma vyzyvaet distro­ficheskie izmeneniya v tkanyah. V nih uvelichivaetsya
soderzhanie gistamina, serotonina, kininov, prostaglandinov, obladayushchih
membranotoksicheskim dejstviem. Povyshaetsya pronicaemost' obolochek kletok i
vnutrikletochnyh membran. Hronicheskaya gipoksiya vedet k raspadu lizosom s
osvobozhdeniem gidrolaz, liziruyushchih kletki i tkani. Proishodit nekroz^gkanej,
nakoplenie proteoliticheskih fermentov. Organizm sensibiliziruetsya k produktam
ras­pada belkov. Voznikayut patologicheskie autoimmunnye processy, usugublyayushchie
narusheniya mikrocirkulyacii i usilivayushchie mest­nuyu gipoksiyu i nekroz tkanej.
Klinika i diagnostika: v zavisimosti ot stepeni   i nedostatochnosti
arterial'nogo krovosnabzheniya porazhennoj konechnosti razlichayut chetyre stadii
obliteriruyushchego endarteriita.
I stadiya -- stadiya funkcional'noj kompensacii. Bol'nye otmechayut zyabkost', inogda
pokalyvanie i zhzhenie v konchikah pal'cev, v povyshennuyu utomlyaemost', ustalost'.
Pri ohlazhdenii konechnosti priobretayut blednuyu okrasku* stanovyatsya holodnymi na
oshchup'. Pri prohozhdenii so skorost'yu 4^5 kda^ch^va s stoyaniya bolee 1000 m U
bol'nyh voznikaet peremezhayushchayasya hromota. Ona zaklyuchaetsya v tom, chto bol'noj
nachinaet ispytyvat' boli v ikronozhnyh myshcah goleni ili stope, zastavlyayushchie ego
ostanavlivat'sya. V pato­geneze dannogo simptoma imeet znachenie ryad faktorov i, v
chast­nosti, nedostatochnoe krovosnabzhenie myshc, narushenie utiliza­cii kisloroda,
nakoplenie v tkanyah nedookislennyh produktov obmena veshchestv. Pul's na arteriyah
stop v etoj stadii oslablen ili ne opredelyaetsya.
II stadiya -- stadiya subkompensacii. Intensivnost' peremezha­yushchejsya hromoty
narastaet i pri ukazannom tempe hod'by ona voz­nikaet uzhe posle prohozhdeniya 200
m (Pa stadiya) ili neskol'ko ran'she (116 stadiya). Kozha stop i golenej teryaet
prisushchuyu ej elastichnost', stanovitsya suhoj, shelushashchejsya, na podoshvennoj
poverhnosti vyyavlyaetsya giperkedatoz. Zamedlyaetsya rost nogtej, oni utolshchayutsya,
stanovyatsya lomkimi, tusklymi, priobretaya mato­vuyu ili buruyu okrasku. Narushaetsya
i rost volos na porazhennoj konechnosti, chto privodit k poyavleniyu uchastkov
oblyseniya. Nachi­naet razvivat'sya atrofiya podkozhnoj zhirovoj kletchatki i melkih
myshc stopy. Pul'saciya na arteriyah stop ne opredelyaetsya.
III stadiya -- stadiya dekompensacii. Poyavlyayutsya boli v pora­zhennoj konechnosti v
pokoe, hod'ba stanovitsya vozmozhnoj na ras­stoyanii 25--50 m. Okraska kozhnyh
pokrovov rezko menyaetsya v zavi­simosti ot polozheniya porazhennoj konechnosti:
pod®em ee so­provozhdaetsya pobledneniem, opuskanie -- pokrasneniem kozhi.
Po­slednyaya istonchaetsya i stanovitsya legkoranimoj. Neznachitel'nye travmy
vsledstvie potertostej, ushibov, strizhki nogtej privodyat k obrazovaniyu treshchin i
poverhnostnyh boleznennyh yazv. Dlya ob­legcheniya stradanij bol'nye pridayut
konechnosti vynuzhdennoe po­lozhenie, opuskaya ee knizu. Progressiruet atrofiya myshc
goleni i stopy. Trudosposobnost' bol'nyh znachitel'no snizhena.
IV stadiya -- stadiya destruktivnyh izmenenij. Boli v stope i pal'cah stanovyatsya
postoyannymi i nevynosimymi. Obrazuyushchiesya yazvy obychno raspolagayutsya v distal'nyh
otdelah konechnostej, chashche na pal'cah. Kraya i dno ih pokryty gryazno-serym
naletom, granulyacii otsutstvuyut, v okruzhnosti imeetsya vospalitel'naya
infil'traciya. Prisoedinyaetsya otek stopy i goleni. Razvivayu­shchayasya gangrena
pal'cev i stop chashche protekaet po tipu vlazhnoj. Pul'saciya na bedrennoj i
podkolennoj arteriyah mozhet otsutstvo­vat' vsledstvie voshodyashchego arterial'nogo
tromboza. Trudospo­sobnost' u bol'nyh v etoj stadii polnost'yu utrachena.
Techenie obliteriruyushchego endarteriita obychno dlitel'noe, na protyazhenii neskol'kih
let. Ono harakterizuetsya obostreniyami i remissiyami. Obostreniya chashche nablyudayutsya
v osennij i vesen­nij periody vremeni. Vydelyayut dve osnovnye klinicheskie formy
techeniya zabolevaniya: 1) ogranichennuyu, pri kotoroj, kak pravilo, porazhayutsya
arterii odnoj ili obeih nizhnih konechnostej. |ta forma protekaet
dobrokachestvenno, razvivayushchiesya izmeneniya pro­gressiruyut medlenno i 2)
generalizovannuyu. harakterizuyushchuyusya porazheniem ne tol'ko sosudov konechnostej, no
i visceral'nyh so­sudov bryushnoj aorty, vetvej dugi aorty, koronarnyh i
cere­bral'nyh arterij.
Dlya diagnostiki obliteriruyushchego endarteriita sushchestvennoe znachenie imeyut
funkcional'nye proby i special'nye metody issledovaniya.
Sredi funkcional'nyh, prob, svidetel'stvuyushchih o nedostatoch­nosti arterial'nogo
krovosnabzheniya konechnostej, naibolee poka­zatel'ny simptom plantarnoj ishemii
Oppelya, proby Gol'dflama, Samyuelsa i SHamovoj, kolennyj fenomen Panchenko, simptom
pri­zhatiya pal'ca.
Simptom plantarnoj ishemii Oppelya zaklyuchaetsya v poblednenii podoshvy stopy
porazhennoj konechnosti, podnyatoj vverh. V zavisimosti ot bystroty poyavleniya
pobledneniya mozhno sudit' o stepeni narusheniya krovoobrashcheniya v konechnosti; pri
tyazheloj ishemii ono nastupaet v techenie blizhajshih 4--6 s.
Proba Gol'dflama. Ee vypolnyayut sleduyushchim obrazom: bol'­nomu, nahodyashchemusya v
polozhenii na spine s pripodnyatymi nad krovat'yu nogami, predlagayut vypolnyat'
sgibaniya i razgibaniya v golenostopnyh sustavah. Pri narushenii krovoobrashcheniya uzhe
cherez 10--20 dvizhenij bol'noj ispytyvaet utomlenie v noge. Od­novremenno vedetsya
nablyudenie za okraskoj podoshvennoj poverh­nosti stop (proba Samyuelsa). Pri
tyazheloj nedostatochnosti kro­vosnabzheniya v techenie neskol'kih sekund nastupaet
poblednenie stop.
Proba SHamovoj. Bol'nomu predlagayut podnyat' vverh na 2-- 3 min vypryamlennuyu v
kolennom sustave nogu i v srednej treti bedra nakladyvayut manzhetku ot apparata
Riva-Rochchi, v kotoroj sozdayut davlenie, prevyshayushchee sistolicheskoe. Posle etogo
nogu opuskayut v gorizontal'noe polozhenie i cherez 4--5 min manzhetku snimayut. U
zdorovyh lyudej v srednem cherez 30 s poyavlyaetsya re­aktivnaya giperemiya tyl'noj
poverhnosti pal'cev. Esli ona nastu­paet cherez 1 1/2 myach- to imeetsya
sravnitel'no nebol'shaya nedo­statochnost' krovosnabzheniya konechnosti, pri zaderzhke
ee do 1 1/2--3 min--bolee znachitel'naya i bolee 3 min--znachitel'naya.
Kolennyj fenomen Panchenko. Bol'noj sidya, zaprokinuv bol'­nuyu nogu na zdorovuyu,
vskore nachinaet ispytyvat' boli v ikro­nozhnyh myshcah, chuvstvo onemeniya v stope,
oshchushchenie polzaniya murashek v konchikah pal'cev porazhennoj konechnosti.
Simptom prizhatiya pal'ca. Pri sdavlenii koncevoj falangi I pal'ca stopy v
perednezadnem napravlenii v techenie 5--10 s u zdorovyh lyudej obrazovavsheesya
poblednenie kozhi nemedlenno smenyaetsya normal'noj okraskoj. Pri narushenii
krovoobrashcheniya v konechnosti poblednenie derzhitsya bolee dlitel'noe vremya i
po­yavlenie normal'noj okraski kozhi nastupaet s zaderzhkoj.
Ustanovit' pravil'nyj diagnoz pomogayut reovazografiya,  ul'trazvukovaya
floumetriya, termografiya i angiografiya nizhnih konechnostej.
Dlya obliteriruyushchego endarteriita harakterny snizhenie amplitudy osnovnoj volny
reograficheskoj krivoj v otvedeniyah s goleni i osobenno stopy, sglazhennost' ee
konturov, ischeznovenie dopolnitel'nyh voln, znachitel'noe umen'shenie velichiny
reogra-
ficheskogo indeksa. Reogrammy, zapisannye s distal'nyh otdelov porazhennoj
konechnosti, pri dekompensacii krovoobrashcheniya pred stavlyayut soboj pryamye linii.
Dannye ul'trazvukovogo issledovaniya obychno svidetel'stvuyut o vyrazhennom snizhenii
davleniya v arteriyah stop, umen'shenii linejnoj skorosti krovotoka i pomogayut
utochnit' uroven' pora­zheniya sosuda.
Pri termograficheskom issledovanii u bol'nyh obliteriruyushchim endarteriitom
vyyavlyaetsya snizhenie intensivnosti infra­krasnogo izlucheniya v distal'nyh otdelah
porazhennoj konechnosti (ris. 51, a, b).
Reshayushchee znachenie imeet angiograficheskoe, issledovanie. Na angiogrammah obychno
vidna normal'naya prohodimost' aorty, podvzdoshnyh i bedrennyh arterij;
podkolennaya arteriya suzhena (ris. 52, a, b), neredko okklyuzirovana, arterii
goleni, kak pravi­lo, obliterirovany, proslezhivaetsya set' melkih shtoporoobraznyh
kollateralej. Esli kontrastnoe veshchestvo zapolnyaet porazhennye sosudy, to na sebya
obrashchaet vnimanie, chto kontury ih, kak pravi­lo, rovnye, otsutstvuyut
"festonchatost'"  kraev, stol' harakternaya dlya obliteriruyushchego ateroskleroza.
Lechenie: v rannih stadiyah zabolevaniya celesoobrazno pro­vodit' konservativnoe
lechenie. Ono dolzhno byt' kompleksnym i nosit' patogeneticheskij harakter.
Osnovnye principy konservativnogo lecheniya obliteriruyushchego endarteriita: 1)
ustranenie vozdejstviya neblagopriyatnyh fakto­rov (predotvrashchenie ohlazhdeniya,
zapreshchenie kureniya, upotreble­niya spirtnyh napitkov i dr.); 2) ustranenie spazma
sosudov s pomoshch'yu spazmolitikov (no-shpa, galidor, vazodilan, bametan sul'fat i
dr.) i gangliobdokatorov (diprofen, dikalin, geksonij); 3) snyatie bolej
(anal'getiki, vnutriarterial'nye blokady 1% rastvorom novokaina, epidural'nye
blokady, blokady para-vertebral'nyh simpaticheskih gangliev na urovne Lg--1,3); 4)
uluch­shenie metabolicheskih processov v tkanyah (vitaminy V1, B6, V15, B12,
nikotinovaya kislota, komplamin, solkoseril, ingibitory bradikininov --anginin,
prodektin, parmidin); 5) normalizaciya processov svertyvaniya krovi, adgezivnoj i
agregacionnoj funkcii trombocitov, uluchshenie reologicheskih svojstv krovi
(antikoagu­lyanty nepryamogo dejstviya, pri sootvetstvuyushchih pokazaniyah-- geparin,
reopoliglyukin, kurantil, trental).
V kompleksnuyu terapiyu sleduet takzhe vklyuchit' desensibiliziruyushchie sredstva
(dimedrol, pipol'fen, suprastin i dr.), pri pokazaniyah -- protivovospalitel'nye
sredstva (antipiretiki, antibiotiki, kortikosteroidy), sedativnye preparaty
(seduksen, elenium, frenolon i dr.), fizioterapevticheskie i bal'neologicheskie
procedury (UVCH-terapiya, toki Bernara, elektroforez i dr., rodonovye,
serovodorodnye vanny i dr.). Celesoobrazno primenenie giperbaricheskoj
oksigenacii, sanatorno-kurortnogo lecheniya.
Pri otsutstvii effekta ot konservativnoj terapii voznikayut pokazaniya k operacii.
Naibolee effektivny-operacii na simpati­cheskoj nervnoj sisteme, v chastnosti
poyasnichnaya simpatektomiya, ustranyayushchaya spazm perifericheskih arterij. Vsledstvie
etogo uluchshaetsya kollateral'noe krovoobrashchenie. V nastoyashchee vremya, bol'shinstvo
hirurgov ogranichivaetsya rezekciej uchastka pogranichnogo simpaticheskogo stvola v
predelah 2--3 poyasnichnyh gangliev.
V zavisimosti ot lokalizacii processa vypolnyayut libo odnostoronnyuyu, libo
dvustoronnyuyu poyasnichnuyu simpatektomiyu. Dlya vydeleniya poyasnichnyh gangliev chashche
primenyayut vnebryushinnyj dostup. Sleduet pomnit', chto effektivnost' operacii
naibolee vysoka u bol'nyh s umerennoj stepen'yu ishemii porazhennoj , konechnosti
(II stadiya zabolevaniya).
V teh sluchayah, kogda v patologicheskij process vovlekayutsya sosudy verhnih
konechnostej, proizvodyat grudnuyu simpatektomiyu (T2--T4), rezhe stellektomiyu (S7).
Vvidu porazheniya sosudov, imeyushchih malyj diametr, i raspro­stranennosti processa
rekonstruktivnye operacii pri obliteriruyushchem endarteriite nahodyat ogranichennoe
primenenie.
Pri nalichii nekroza ili gangreny voznikayut pokazaniya k amputacii. Ob®em
operativnogo vmeshatel'stva dolzhen byt' stro­go individualizirovan i vypolnyat'sya
s uchetom krovosnabzheniya konechnosti. Pri izolirovannyh nekrozah pal'cev s chetkoj
demar­kacionnoj liniej vypolnyayut ekzartikulyaciyu falang ili nekrektomiyu. Pri
bolee rasprostranennyh porazheniyah proizvodyat ampu­tacii
pal'cev,transmetatarzal'nye amputacii i amputaciyu stopy v poperechnom
predplyusnevom sochlenenii (sochlenenie SHopara). Inogda voznikayut pokazaniya k
amputacii stopy na urovne predplyusne-plyusnevyh sustavov. Razvitie vlazhnoj
gangreny stopy, soprovozhdayushchejsya otekom, limfangoitom i limfadenitom, yavlyaet­sya
pokazaniem k bolee vysokoj amputacii. Stremlenie hirurgov vypolnit' vo chto by to
ni stalo v etih usloviyah amputaciyu na urovne goleni poroj yavlyaetsya neopravdannym
iz-za vozmozhnosti razvitiya nekroza myagkih tkanej kul'ti. Ishodya iz etogo, v ryade
sluchaev voznikaet neobhodimost' v provedenii amputacii bedra. Predpochtenie
sleduet otdavat' amputacii bedra po Kallenderu.
Prognoz: vo mnogom zavisit ot profilakticheskoj pomoshchi, okazyvaemoj bol'nomu. Vse
bol'nye s obliteriruyushchim endarteri-itom poetomu dolzhny nahodit'sya pod
dispansernym nablyudeniem. Kontrol'nye osmotry neobhodimo provodit' cherez kazhdye
3-- 4 mes. Sushchestvennoe vliyanie na techenie zabolevaniya okazyvaet naznachenie
kursov profilakticheskogo lecheniya, kotorye sleduet provodit' ne rezhe 2 raz v god.
|to pozvolyaet dobit'sya dlitel'noj remissii zabolevaniya i sohranit' konechnost' v
funkcional'no udovletvoritel'nom sostoyanii.
OBLITERIRUYUSHCHIJ TROMBANGIIT (BOLEZNX BYURGERA)
Zabolevanie otlichaetsya ot obliteriruyushchego endarteriita bolee zlokachestvennym
techeniem i sochetaniem s tromboflebitom poverhnostnyh ven migriruyushchego haraktera.
V period obostreniya zabolevaniya trombozy voznikayut kak v arterial'nom, tak i
venoz­nom rusle (vozmozhno porazhenie glubokih ven konechnostej). V pe­riod
remissii idet razvitie kollateralej, obespechivayushchih krovo­snabzhenie
perifericheskih otdelov konechnosti.
Lechenie: principy lecheniya obliteriruyushchego trombangiita takie zhe, kak i pri
obliteriruyushchem endarteriite (sm. vyshe).
OBLITERIRUYUSHCHIJ ATEROSKLEROZ (ARTERIOSKLEROZ)
Obliteriruyushchij ateroskleroz aorty i magistral'nyh arterij nizhnih konechnostej
nahoditsya na pervom meste sredi drugih zabolevanij perifericheskih arterij.
Porazhaya v osnovnom muzhchin starshe 40 let, on neredko vyzyvaet tyazheluyu ishemiyu
konechnostej, obrekaet bol'nyh na muchitel'nye stradaniya i lishaet
trudosposob­nosti. Process lokalizuetsya preimushchestvenno v krupnyh sosudah
(aorta, podvzdoshnye arterii) ili arteriyah srednego kalibra (bedrennye,
podkolennye).
|tiologiya: ateroskleroticheskie porazheniya arterij pred­stavlyayut soboj proyavlenie
obshchego ateroskleroza; v ih vozniknove­nii imeyut znachenie te zhe etiologicheskie
faktory i patogeneti­cheskie mehanizmy, kotorye otvetstvenny za formirovanie
atero­skleroza lyuboj drugoj lokalizacii.
Patologicheskaya anatomiya: osnovnye izmeneniya pri ateroskleroze razvivayutsya v
intime arterij. V okruzhnosti ochagov lipoidoza poyavlyaetsya molodaya soedinitel'naya
tkan', sozrevanie kotoroj privodit k formirovaniyu fibroznoj blyashki. Na blyashkah
osedayut trombocity i sgustki fibrina. Pri obil'nom nakople­nii lipidov
proishodit narushenie krovoobrashcheniya v blyashkah, nekroz kotoryh obuslovlivaet
poyavlenie aterom, t. e. polostej, za­polnennyh ateromatoznymi massami i tkanevym
detritom. Ateromatoznye massy ottorgayutsya v prosvet sosuda. Popadaya s tokom
krovi v distal'noe krovenosnoe ruslo, oni mogut stat' prichinoj embolij.
Odnovremenno v izmenennyh tkanyah blyashek, v uchastkah degeneriruyushchih elasticheskih
volokon otkladyvayutsya soli kal'­ciya, chto yavlyaetsya konechnym etapom v razvitii
ateroskleroza i vedet k narusheniyu prohodimosti sosuda.
Klinika i diagnostika: v techenii obliteriruyushchego ateroskleroza razlichayut te zhe
chetyre stadii, chto i pri obliteriruyushchem endarteriite (sm. vyshe). Na protyazhenii
neskol'kih let obliteriruyushchij ateroskleroz mozhet protekat' bessimptomno,
odnako s momenta pervyh klinicheskih proyavlenii neredko bystro progressiruet V
ryade sluchaev iz-za prisoedinivshegosya tromboza klinicheskie proyavleniya zabolevaniya
voznikayut vnezapno V anam neze u bol'nyh neredko gipertonicheskaya bolezn',
pristupy steno­kardii, perenesennye infarkty, narusheniya mozgovogo krovoobra
shcheniya, saharnyj diabet.
Simptomy obliteriruyushchego ateroskleroza peremezhayushchayasya hromota, proyavlyayushchayasya
bolyami v ikronozhnyh myshcah, kotorye poyavlyayutsya pri hod'be i ischezayut posle
kratkovremennogo otdyha Pri ateroskleroticheskih porazheniyah terminal'nogo otdela
bryush­noj aorty i podvzdoshnyh arterij (sindrom Lerisha) boli lokali­zuyutsya ne
tol'ko v golenyah, no i v yagodichnyh myshcah, poyasnichnoj oblasti i myshcah beder.
Peremezhayushchayasya hromota usilivaetsya pri pod®eme po lestnice ili v goru.
Obychny zyabkost', povyshennaya chuvstvitel'nost' nizhnih konech­nostej k holodu,
inogda chuvstvo onemeniya v stopah Vsledstvie ishemii izmenyaetsya okraska kozhnyh
pokrovov nog, kotorye v na­chal'nyh stadiyah zabolevaniya stanovyatsya blednymi,
imeyut u bol'­nyh s sindromom Lerisha cvet slonovoj kosti V bolee pozdnih stadiyah
kozha stop i pal'cev priobretaet bagrovo sinyushnuyu okrasku.
Razvitie troficheskih rasstrojstv vedet k vypadeniyu volos, narusheniyu rosta
nogtej. Pri okklyuziyah bedrenno-podkolennogo segmenta ovolosenie obychno
otsutstvuet na goleni, pri oblitera­ciyah aortopodvzdoshnoj oblasti zona oblyseniya
rasprostranyaetsya i na distal'nuyu tret' bedra S progressirovaniem zabolevaniya
prisoedinyayutsya yazv