enno-nekroticheskie izmeneniya myagkih tkanej distal'nyh
segmentov porazhennoj konechnosti, soprovozhdayushchiesya otekom i giperemiej stop
Odnim iz proyavlenij okklyuzij aortopodvzdoshnogo segmenta yavlyaetsya impotenciya,
obuslovlennaya narusheniem krovoobrashcheniya v sisteme vnutrennih podvzdoshnyh arterij
Ukazannyj simptom vstrechaetsya u 50% bol'nyh. Inogda bol'nye s sindromom Lerisha
zhaluyutsya na boli v okolopupochnoj oblasti, voznikayushchie pri fizicheskoj nagruzke.
|ti boli svyazany s pereklyucheniem krovotoka iz sistemy bryzheechnyh arterij v
sistemu bedrennoj arte­rii, t e. s "sindromom mezenterial'nogo obkradyvaniya".
Pri osmotre u bol'nyh obliteriruyushchim aterosklerozom ne redko otmechaetsya
gipotrofiya ili atrofiya myshc nizhnih konechnostej.
Sushchestvennuyu informaciyu o haraktere patologicheskogo pro cessa dayut pal'paciya i
auskal'taciya sosudov nogi Pri oblite-riruyushchem ateroskleroze naibolee chasto
porazhaetsya bedrenno podkolennyj segment, poetomu, nachinaya ot mesta othozhdeniya
glu bokoj arterii bedra, pul'saciya u podavlyayushchego bol'shinstva bol'nyh ne
opredelyaetsya ni na podkolennoj arterii, ni na arte riyah stop Pri okklyuzii
bryushnoj aorty i podvzdoshnyh arterij ona ne opredelyaetsya i na bedrennyh arteriyah
U ryada bol'nyh s vysokoj okklyuziej bryushnoj aorty pul'saciyu ne udaetsya obnaruzhit'
dazhe pri pal'pacii aorty cherez pered nyuyu bryushnuyu stenka Nad stenozirovannymi
arteriyami obychno vyslushivayut sistolicheskij shum Pri stenoze bryushnoj aorty i
podvzdosh­nyh arterij ego mozhno horosho opredelit' ne tol'ko nad perednej bryushnoj
stenkoj, no i na bedrennyh arteriyah pod pupartovoj svyazkoj
Reovazografiya pri obliteriruyushchem atero­skleroze registriruet snizhenie
magistral'no­go krovotoka na nizhnih konechnostyah Pri tyazheloj stepeni ishemii
nizhnih konechnostej reograficheskie krivye priobretayut vid prya myh linij, na
katakrote ischezayut dopolnitel'nye zubcy, umen' shayutsya velichiny reograficheskogo
indeksa. U bol'nyh s umerennymi narusheniyami regionarnogo krovoobrashcheniya
izmene­niya reograficheskogo indeksa bolee znachitel'ny v proksimal'nyh segmentah
konechnostej Odnako s progressirovaniem zabolevaniya on znachitel'no snizhaetsya, a
poroj ne opredelyaetsya i v distal'nyh otdelah. V pozdnih stadiyah i pri
rasprostranennyh porazheniyah intensivnost' infrakrasnogo izlucheniya,
registriruemaya teplovi-zorom, snizhaetsya vplot' do polnogo zatemneniya
termorisunka, usilivaetsya termoasimmetriya
Ul'trazvukovoe issledovanie daet vozmozhnost' opredelit' uroven'
ateroskleroticheskoj okklyuzii i stepen' krovosnabzheniya distal'nyh otdelov
porazhennoj konechnosti
Osnovnym metodom topicheskoj diagnostiki pri obliteriruyu­shchem ateroskleroze
yavlyaetsya angiografiya Ona pozvolyaet oprede­lit' lokalizaciyu i protyazhennost'
patologicheskogo processa, stepen' porazheniya arterij (okklyuziya, stenoz), harakter
kollate­ral'nogo krovoobrashcheniya, sostoyanie distal'nogo krovenosnogo rusla. K
angiograficheskim priznakam atesyuskleroza otnosyat kraevye defekty napolneniya,
iz®edennost' konturov stenok arte­rij s uchastkami stenoza, nalichie segmentarnyh
ili rasprostra­nennyh okklyuzij s zapolneniem distal'nyh otdelov cherez set'
kollateralej.
 Differencial'nyj diagnoz sleduet provodit' s obliteriruyushchim endarteriitom i
trombangiitom.
|ndarteriitom v otlichie ot ateroskleroza zabolevayut lyudi molodogo vozrasta Ego
razvitiyu sposobstvuyut pereohlazhdeniya, otmorozheniya, nervnye perenapryazheniya.
Porazhayutsya v osnovnom arterii distal'nyh segmentov konechnosti, harakterno
dlitel'noe volnoobraznoe techenie. U bol'nyh s obliteriruyushchim aterosklerozom
mogut imet' mesto simptomy porazheniya drugih sosudistyh bassejnov (serdce, mozg,
pochki i dr ), giperholesterinemiya, saharnyj diabet, chto pri endarteriite
vstrechaetsya krajne redko.
Differencial'nyj diagnoz mezhdu obliteriruyushchim atero­sklerozom i trombangiitom
obychno ne vyzyvaet zatrudnenij Osnovnye razlichiya zaklyuchayutsya v tom, chto
trombangiit vstre­chaetsya preimushchestvenno u molodyh muzhchin i harakterizuetsya
sochetaniem simptomov arterial'noj nedostatochnosti i migriruyu­shchego tromboflebita
poverhnostnyh ven.
Lechenie, primenyayut kak konservativnuyu terapiyu, tak i hirurgicheskoe lechenie V
rannih stadiyah obliteriruyushchego atero­skleroza pokazano konservativnoe lechenie,
ono dolzhno byt' komp­leksnym i nosit' patogeneticheskij harakter, principial'no
ne otlichaetsya ot terapii, provodimoj bol'nym obliteriruyushchim endarteriitom (sm
vyshe).
Pokazaniem k vypolneniyu rekonstruktivnyh operacij yavlyaetsya nalichie dekompensacii
krovoobrashcheniya v porazhennoj konechno­sti. Vosstanovlenie magistral'nogo krovotoka
dostigaetsya s po­moshch'yu endarteriektomii, shuntirovaniya i protezirovaniya.
Bol'nym s segmentarnymi okklyuziyami arterij, ne prevyshayu­shchimi po protyazhennosti
7--9 sm, pokazan endarteriektomiya. Ope­raciya zaklyuchaetsya v udalenii izmenennoj
intimy vmeste s ateroskleroticheskimi blyashkami i trombom. Operaciyu mozhno
vypol­nit' kak zakrytym (iz poperechnogo razreza), tak i otkrytym sposobom. Pri
zakrytom sposobe imeetsya opasnost' povrezhdeniya instrumentom naruzhnyh sloev
arterial'noj stenki. Krome togo, posle udaleniya intimy v prosvete sosuda mogut
ostat'sya ee obryvki, blagopriyatstvuyushchie razvitiyu tromboza Vot pochemu
predpochtenie sleduet otdavat' otkrytoj endarteriektomii. Pri etom sposobe
proizvodyat prodol'nuyu arteriotomiyu nad obliterirovannym uchastkom arterii i pod
kontrolem zreniya udalyayut izmenennuyu intimu s trombom Dlya preduprezh­deniya suzheniya
prosvet rassechennoj arterii dolzhen byt' rasshiren putem vshivaniya zaplatki iz
stenki veny. Pri operaciyah na arteriyah krupnogo kalibra ispol'zuyut zaplaty iz
sinteti­cheskih tkanej (dakron, terilen, lavsan i dr.).
|ndarteriektomiya protivopokazana pri znachitel'nom raspro­stranenii okklyuzionnogo
processa, vyrazhennom kal'cinoze sosu­dov. V etih sluchayah pokazano shuntirovanie
ili rezekciya pora­zhennogo uchastka arterii s zameshcheniem ego plasticheskim
mate­rialom.
Pri obliteracii arterii v bedrenno-podkolennom segmente vy­polnyayut bedrenno
podkolennoe ili bedrenno-tibial'noe shchuntirovanie segmentom bol'shoj podkozhnoj
veny. Malyj diametr bol'­shoj podkozhnoj veny (menee 4 mm), rannee vetvlenie,
varikoznoe rasshirenie, fleboskleroz ogranichivayut ispol'zovanie ee v
pla­sticheskih celyah V kachestve plasticheskogo materiala s upehom mozhet byt'
ispol'zovana konservirovannaya vena pupochnogo kanatika. Sinteticheskie protezy
nahodyat bolee ogranichennoe prime­nenie, tak kak chasto trombiruyutsya uzhe v
blizhajshie sroki posle operacii.
Pri ateroskleroticheskih porazheniyah bryushnoj aorty i pod­vzdoshnyh arterij
vypolnyayut aortobedrennoe shchuntirovanie s ispol'zovaniem sinteticheskogo
transplantata ili rezekciyu bifurkacii aorty s protezirovaniem.
Pri diffuznom ateroskleroticheskom porazhenii arterii, pri nevozmozhnosti
vypolneniya rekonstruktivnoj operacii iz-za tyazhe­logo obshchego sostoyaniya bol'nogo,
a takzhe pri distal'nyh formah porazheniya sleduet vypolnit' poyasnichnuyu
simpatektomiyu. |ffek­tivnost' poyasnichnyh simpatektomij bolee vysoka pri
ateroskleroticheskih porazheniyah, lokalizuyushchihsya nizhe pupartovoj svyazki, chem pri
lokalizacii patologicheskogo processa v aortopodvzdoshnom segmente. Rezul'taty
operacii huzhe v bolee pozdnih stadiyah zabolevaniya.
Esli, nesmotrya na provodimoe lechenie, ishemiya porazhennoj konechnosti narastaet,
progressiruet gangrena -- pokazana amputa­ciya bedra.
Bolezn' Rejno. Zabolevanie predstavlyaet soboj angiotrofonevroz s
preimushchestvennym porazheniem melkih koncevyh arterij i arteriol. Soprovozhdaetsya
rezko vyrazhennymi mikrocirkulyatornymi rasstrojstvami, nablyudaetsya, kak pravilo,
u molodyh zhenshchin. Zabolevanie harakterizuetsya spazmom sosudov pal'cev ruk i nog
i ochen' redko konchika nosa i ushej. Process lokalizuet­sya preimushchestvenno na
verhnih konechnostyah; porazhenie obychno byvaet dvustoronnim i simmetrichnym.
|tiologiya: osnovnymi prichinami razvitiya bolezni Rejno yavlyayutsya dlitel'nye
oznobleniya, hronicheskaya travmatizaciya pal'cev, narushenie funkcij nekotoryh
endokrinnyh organov (shchi­tovidnaya zheleza, polovye zhelezy), tyazhelye .
emocional'nye stressy.
Puskovym mehanizmom v razvitii zabolevaniya sluzhat narushe­niya sosudistoj
innervacii.
Klinika i diagnostika: razlichayut tri stadii bolez­ni. I stadiya
(angiospasticheskaya) harakterizuetsya vyrazhennym povysheniem sosudistogo tonusa.
Voznikayut kratkovremennye spaz­my sosudoX koncevyh falang. Pal'cy (chashche II i III
pal'cy kis­tej ili I--II! pal'cy stop) stanovyatsya mertvenno-blednymi, ho­lodnymi
na oshchup' i nechuvstvitel'nymi. CHerez neskol'ko minut spazm smenyaetsya rasshireniem
sosudov. Vsledstvie aktivnoj gipe­remii nastupaet pokrasnenie kozhi i pal'cy
tepleyut. Bol'nye ot­mechayut v nih sil'noe zhzhenie i rezkie boli, poyavlyaetsya
otechnost' v oblasti mezhfalangovyh sustavov. Kogda sosudistyj tonus
nor­malizuetsya, okraska pal'cev vozvrashchaetsya k obychnoj i boli is­chezayut.
II stadiya  (angioparaliticheskaya). Pristupy pobledneniya ("mertvogo" pal'ca) v
etoj stadii povtoryayutsya redko, kist' i pal'cy priobretayut sinevatuyu okrasku. Pri
opuskanii ruk knizu ona usilivaetsya i prinimaet lilovyj ottenok. Otechnost' i
pastoz-nost' pal'cev stanovyatsya postoyannymi. Ukazannye stadii dlyatsya v srednem
3--5 let.
Ill stadiya (trofoparaliticheskaya). V etoj stadii na pal'cah poyavlyayutsya panaricii
i yazvy. Proishodit obrazovanie ochagov nekroza, zahvatyvayushchih myagkie tkani 1--2
koncevyh falang, rezhe -- vsego pal'ca. S razvitiem demarkacii nastupaet
ottor­zhenie nekroticheskih uchastkov, posle chego ostayutsya medlenno zazhivayushchie
yazvy, rubcy ot kotoryh blednoj okraski, boleznen­nye, spayannye s kost'yu.
Differencial'nyj diagnoz: provoditsya s obliteriruyushchim endarteriitom i
zabolevaniyami, pri kotoryh narushe­nie krovoobrashcheniya v verhnej konechnosti
obuslovleno ekstrava-zal'noj kompressiej podklyuchichnoj arterii.
V protivopolozhnost' obliteriruyushchemu endarteriitu pri bo­lezni Rejno pul'saciya na
arteriyah stop i luchevyh arteriyah so­hranyaetsya. Zabolevanie harakterizuetsya bolee
dobrokachestvennym techeniem.
Sdavlenie podklyuchichnoj arterii mozhet byt' vyzvano doba­vochnym shejnym rebrom
(sindrom shejnogo rebra) ili vysoko raspo­lozhennym I rebrom (reberno-klyuchichnyj
sindrom), gipertrofiro­vannoj perednej lestnichnoj myshcej i ee suhozhiliem
(sindrom perednej lestnichnoj myshcy), patologicheski izmenennoj maloj grudnoj
myshcej (sindrom maloj grudnoj myshcy). Pri perechis­lennyh sindromah proishodit
kompressiya kak arterii, tak i ple­chevogo spleteniya, poetomu klinika ih
skladyvaetsya iz sosudistyh i nevrologicheskih narushenij. Bol'nye obychno zhaluyutsya
na boli, zyabkost', parestezii, slabost' myshc ruki; neredko otmechayut akrocianoz,
otek kisti. Harakterno, chto pri opredelennyh polozheniyah ruki i golovy
usugublyayutsya simptomy arterial'noj nedostatochnos­ti, chto proyavlyaetsya v usilenii
bolej i paresteziej, poyavlenii chuvstva tyazhesti v ruke, rezkom oslablenii ili
ischeznovenii pul'­sa na luchevoj arterii. Tak, u bol'nyh s sindromami perednej
lestnichnoj myshcy i shejnogo rebra naibolee znachitel'noe sdav-lenie podklyuchichnoj
arterii i uhudshenie krovosnabzheniya nastu­paet pri otvedenii podnyatoj i sognutoj
pod pryamym uglom v lok­tevom sustave ruki nazad pri odnovremennom rezkom
povorote golovy v protivopolozhnuyu storonu, u bol'nyh s reberno-klyuchich-nym
sindromom -- pri otvedenii ruki kzadi i knizu, a u bol'nyh s sindromom maloj
grudnoj myshcy -- pri podnimanii i otvede­nii bol'noj ruki, a takzhe zaprokidyvanii
ee na zatylok.
Postoyannaya travmatizaciya arterii privodit k rubcovym iz­meneniyam ee stenki,
periarteriitu i mozhet zakonchit'sya trombo­zom sosuda. Sledstviem tyazhelyh
narushenij krovosnabzheniya verh­nej konechnosti yavlyayutsya troficheskie narusheniya.
Pravil'naya ocenka klinicheskoj kartiny, rezul'tatov prob s izmeneniem polozheniya
konechnosti pozvolyaet provesti differen­
cial'nyj diagnoz ukazannyh sindromov s bolezn'yu Rejno. U bol'­nyh s dobavochnym
shejnym rebrom, a takzhe reberno-klyuchichnym sindromom cennoe znachenie v diagnostike
priobretayut rentgeno­graficheskie dannye.
Lechenie: trebuetsya kompleks konservativnyh lechebnyh me­ropriyatij, primenyaemyh
pri drugih obliteriruyushchih zabolevaniyah sosudov. Pri neuspehe konservativnogo
lecheniya pokazana grudnaya simpatektomiya, stellektomiya, pri nekroze falang pal'cev
-- nekr ektomiya.
DIABETICHESKAYA ANGIOPATIYA NIZHNIH KONECHNOSTEJ
Zabolevanie razvivaetsya u lyudej, stradayushchih saharnym dia­betom. Harakterizuetsya
porazheniem kak melkih sosudov (mikroangiopatii), tak i arterij srednego i
krupnogo kalibra (makroan-giopatii). Osnovnoj prichinoj sosudistyh porazhenij
yavlyayutsya me­tabolicheskie narusheniya, vyzvannye insulinovoj nedostatoch­nost'yu.
Pri diabeticheskih mikroangiopatiyah (kapillyaropatiyah) nai­bolee sushchestvennye
morfologicheskie izmeneniya voznikayut v sosu­dah mikrocirkulyatornogo rusla
(arteriolah, kapillyarah i venu-lah). Oni vyrazhayutsya v utolshchenii bazal'nyh
membran, proli­feracii endoteliya, otlozhenii v stenkah sosudov PAS-polozhitel'nyh
veshchestv, chto vedet k suzheniyu ih prosveta i obliteracii. V rezul'tate etih
izmenenij uhudshaetsya mikrocirkulyaciya i nastu­paet gipoksiya tkanej.
Pri diabeticheskih makroangiopatiyah v stenkah magistral'­nyh arterij
obnaruzhivayutsya izmeneniya, harakternye dlya obliteriruyushchego ateroskleroza. |to
svyazano s tem, chto na fone sahar­nogo diabeta sozdayutsya blagopriyatnye usloviya
dlya razvitiya ate­roskleroza, kotoryj porazhaet bolee molodoj kontingent bol'nyh,
chem obychno, i bystro progressiruet.
Klinika i diagnostika: diabeticheskaya mikroangiopatiya nizhnih konechnostej
vstrechaetsya v razlichnyh vozrastnyh gruppah. Klinicheskaya kartina shodna s takovoj
pri obliteriruyu-shchem endarteriite. V to zhe vremya v techenii angiopatij imeyutsya
ne­kotorye specificheskie osobennosti: 1) rannee prisoedinenie simp­tomov
polinevrita razlichnoj stepeni vyrazhennosti (ot chuvstva zhzheniya i onemeniya
otdel'nyh uchastkov ili vsej stopy do vyra­zhennogo bolevogo sindroma); 2)
poyavlenie troficheskih yazv i dazhe gangreny pal'cev stop pri sohranennoj pul'sacii
perifericheskih arterij; 3) angiopatiya nizhnih konechnostej, kak pravilo,
socheta­etsya s retino- i nefropatiyami.
Klinicheskaya kartina diabeticheskih makroangiopatij sklady­vaetsya iz sochetaniya
simptomov mikroangiopatij i ateroskleroza magistral'nyh arterij. Sredi poslednih
chashche porazhayutsya podko­lennaya arteriya i ee vetvi. V otlichie ot obliteriruyushchego
atero­skleroza diabeticheskaya makroangiopatiya nizhnih konechnostej ha­rakterizuetsya
bolee tyazhelym i progressiruyushchim techeniem, neredko zakanchivayushchimsya razvitiem
gangreny. V svyazi s vysokoj podverzhennost'yu bol'nyh saharnym diabetom infekcii
gangrena chasto byvaet vlazhnoj.
Nalichie simptomov ishemii nizhnih konechnostej u bol'nyh, stradayushchih saharnym
diabetom, daet vozmozhnost' zapodozrit' diabeticheskuyu angiopatiyu. Dlya utochneniya
diagnoza ispol'zuyutsya te zhe special'nye instrumental'nye metody issledovaniya,
chto i pri drugih obliteriruyushchih zabolevaniyah arterij.
Lechenie: osnovnym usloviem uspeshnogo-lecheniya diabetiche­skih angiopatij yavlyaetsya
optimal'naya kompensaciya saharnogo diabeta, a takzhe normalizaciya narushennogo
metabolizma uglevo­dov, zhirov, belkov. |to dostigaetsya naznacheniem
individual'noj fiziologicheskoj diety s ogranicheniem legkousvoyaemyh uglevodov i
zhivotnyh zhirov, a takzhe adekvatnoj terapii insulinom i ego analogami. Dlya
uluchsheniya krovoobrashcheniya v nizhnih konechnostyah primenyayut kompleks teh zhe
konservativnyh meropriyatij, chto i pri drugih obliteriruyushchih zabolevaniyah.
Nalichie suhoj gangreny ne yavlyaetsya protivopokazaniem k provedeniyu konservativnoj
terapii, kotoraya neredko vedet k mumifikacii ogranichennyh nekrotiche­skih
uchastkov i ih samoottorzheniyu.
Na rannih stadiyah zabolevaniya horoshie rezul'taty daet po­yasnichnaya simpatektomiya.
Pri diabeticheskih makroangiopatiyah vy­polnimy rekonstruktivnye operacii na
sosudah, pozvolyayushchie ne tol'ko vosstanovit' magistral'nyj krovotok, no i
uluchshit' kro­voobrashchenie v mikrocirkulyatornom rusle. V sluchae neobhodi­mosti
operaciya mozhet byt' zavershena issecheniem nekrotizirovannyh tkanej.
Rasprostranenie nekroticheskogo processa s pal'cev na sto­pu, razvitie vlazhnoj
gangreny, narastanie simptomov obshchej in­toksikacii yavlyayutsya pokazaniyami k
amputacii konechnosti. Pri etom uroven' amputacii zavisit ot stepeni porazheniya
magistral'­nyh arterij i sostoyaniya kollateral'nogo krovoobrashcheniya.
TROMBOZY I |MBOLII
Trombozy i embolii vedut k razvitiyu ostroj arterial'noj neprohodimosti,
soprovozhdayushchejsya ishemiej tkanej, vyklyuchennyh iz krovoobrashcheniya. Pri pozdnej
diagnostike i nesvoevremennom okazanii kvalificirovannoj medicinskoj pomoshchi
prognoz u bol'­shinstva bol'nyh neblagopriyatnyj.
Tromboz -- patologicheskoe sostoyanie, harakterizuyushcheesya obra­zovaniem sgustka
krovi v uchastke sosudistogo rusla.
|tiologiya: nepremennymi usloviyami vozniknoveniya arte­rial'nyh trombozov yavlyayutsya
narusheniya celostnosti sosudistoj stenki, izmeneniya sistemy gemostaza i
zamedlenie krovotoka. |tim ob®yasnyaetsya vysokaya chastota trombozov u lyudej,
stradayushchih ob-literiruyushchim aterosklerozom, endarteriitom, saharnym diabe­tom.
Neredko razvitiyu trombozov sposobstvuyut povrezhdeniya stenok arterij pri ushibah
myagkih tkanej, vyvihah i perelomah kos­tej konechnostej, kompressiya sosudistogo
puchka opuhol'yu ili gema­tomoj. Ostrym arterial'nym trombozam mogut
predshestvovat' an­giograficheskie issledovaniya, rekonstruktivnye operacii na
sosu­dah, vnutriarterial'nye perelivaniya krovi. Trombozy voznikayut takzhe na fone
nekotoryh gematologicheskih (policitemiya) i in­fekcionnyh (sypnoj tif)
zabolevanij.
Patogenez: vo vseh ukazannyh sluchayah otvetnoj reakciej na povrezhdenie endoteliya
sosudistoj stenki yavlyaetsya adgeziya i posleduyushchaya agregaciya trombocitov.
Obrazuyushchiesya agregaty ime­yut tendenciyu k dal'nejshemu rostu, chto svyazano s
vozdejstviem fiziologicheski aktivnyh veshchestv, osvobozhdayushchihsya iz trombo­citov
(prostaglandinov Cg i Hg, trombaksana Ag, ADF, serotonina, adrenalina). Vmeste s
tem intensivnost' obrazovaniya trombocitarnyh agregatov zavisit i ot sposobnosti
endoteliya vyraba­tyvat' ingibitory agregacii, v chastnosti prostaglandin
1(prostaciklin). Osvobozhdayushchiesya iz krovyanyh plastinok trombo-citarnye faktory i
biologicheski aktivnye veshchestva ne tol'ko sposobstvuyut agregacii trombocitov, no
i vedut k aktivacii sver­tyvayushchej sistemy krovi, snizheniyu ee fibrinoliticheskoj
aktiv­nosti. Takim obrazom, trombocitarnye agregaty stanovyatsya funk­cional'no
aktivnym polem, na kotorom proishodit aktivaciya i vzaimodejstvie faktorov
svertyvayushchej sistemy krovi. V rezul'­tate na poverhnosti agregata adsorbiruyutsya
niti fibrina i obrazuetsya setchataya struktura, kotoraya, zaderzhivaya formennye
elementy krovi, prevrashchaetsya v krovyanoj sgustok. Pri znachitel'­nom ugnetenii
liticheskogo zvena sistemy gemostaza tromboz mozhet prinyat' rasprostranennyj
harakter.
|mboliya -- zakuporka prosveta arterii embolom, kotoryj obychno predstavlen chast'yu
tromba, "otorvavshejsya" ot osnovnogo istochnika i migriruyushchej s tokom krovi po
krovenosnomu ruslu.
|tiologiya: u 92--95% bol'nyh prichinami arterial'nyh embolij yavlyayutsya zabolevaniya
serdca i v pervuyu ochered' in­farkt miokarda (osobenno pervye 2--3 ned
zabolevaniya), oslozh­nennyj tyazhelymi narusheniyami ritma serdca, ostroj ili
hroni­cheskoj anevrizmoj levogo zheludochka.
Prichinoj embolij mozhet byt' revmaticheskij kombinirovan­nyj mitral'nyj porok
serdca s preobladaniem stenoza, oslozh­nennyj vnutripredserdnym trombozom
vsledstvie mercatel'noj aritmii. Rezhe vedut k arterial'noj embolii podostryj
bakteri­al'nyj endokardit i vrozhdennye poroki serdca.
Istochnikami embolov mogut byt' anevrizmy bryushnoj aorty i krupnyh magistral'nyh
arterij (u 3--4% bol'nyh s emboliyami), yazvennyj ateromatoz grudnogo i bryushnogo
otdelov aorty.
Patogenez: kak pravilo, emboly lokalizuyutsya v oblasti vetvleniya ili suzheniya
arterij. |mboliya soprovozhdaetsya vyra­zhennym reflektornym arterial'nym spazmom,
otvetstvennym za formirovanie prodolzhennogo tromba, kotoryj blokiruet
kollate­ral'nuyu set'.
Pri trombozah i emboliyah magistral'nyh arterij konechnostej v sootvetstvuyushchih
sosudistyh bassejnah nastupaet ostraya gipok­siya tkanej, osnovnoj prichinoj
kotoroj yavlyaetsya narushenie krovotoka v sosudah mikrocirkulyatornogo rusla. V
porazhennyh tkanyah obrazuetsya izbytok nedookislennyh produktov obmena, chto vedet
k razvitiyu metabolicheskogo acidoza. Poslednij sposobstvuet adgezii trombocitov i
formirovaniyu v prosvete kapillyarov trombo-citarnyh agregatov, usugublyayushchih
tyazhest' ishemii i sozdayushchih blagopriyatnye predposylki dlya vnutrisosudistogo
tromboobrazo-vaniya. Narastanie gipoksii otricatel'no skazyvaetsya na techenii
okislitel'no-vosstanovitel'nyh processov v tkanyah. V nih uveli­chivaetsya
soderzhanie membranotoksinov -- gistamina, serotonina, kininov, prostaglandinov,
povyshayushchih pronicaemost' obolochek kletok i vnutrikletochnyh membran. V rezul'tate
narushennoj kle­tochnoj pronicaemosti poyavlyaetsya subfascial'nyj otek myshc,
kro­votok v kotoryh eshche bol'she uhudshaetsya iz-za sdavleniya kostno-fascial'nymi
futlyarami. Izmeneniya kletochnogo metabolizma i gibel' kletki vedut k raspadu
lizosom s osvobozhdeniem gidrolaz, liziruyushchih tkani. Sledstviem etogo yavlyaetsya
razvitie nekroza myagkih tkanej. Iz ishemizirovannyh tkanej v obshchij krovotok
postupayut nedookislennye produkty obmena, privodyashchie k meta­bolicheskomu acidozu,
toksicheskie produkty, kalij, mioglobin. Voznikayut tyazhelye narusheniya
serdechno-sosudistoj sistemy, so­provozhdayushchiesya uhudsheniem pokazatelej serdechnoj
deyatel'nosti, rasstrojstvami ritma serdechnyh sokrashchenij, grubymi izmeneniya­mi
central'noj gemodinamiki. Narastaet cirkulyatornaya gipok­siya, snizhaetsya pochechnaya
fil'traciya.
OSTRAYA NEPROHODIMOSTX BIFURKACII AORTY I MAGISTRALXNYH ARTERIJ KONECHNOSTEJ
Klinika i diagnostika: simptomy ostroj arteri­al'noj neprohodimosti dostigayut
naibol'shej vyrazhennosti pri emboliyah. Nachalo zabolevaniya harakterizuetsya bolyami
v porazhen­noj konechnosti, kotorye pri emboliyah voznikayut vnezapno i sta­novyatsya
nevynosimymi. V ih proishozhdenii pervostepennoe zna­chenie imeet spazm kak
magistral'noj arterii, tak i kollateralej. Spustya 2--4 ch spazm umen'shaetsya i
intensivnost' bolej neskol'ko snizhaetsya. K bolyam prisoedinyaetsya chuvstvo
onemeniya, poholodaniya i rezkoj slabosti v konechnosti.
Kozhnye pokrovy porazhennoj konechnosti priobretayut mertven­no-blednuyu okrasku,
kotoraya v dal'nejshem smenyaetsya harakternoj mramornost'yu. Veny zapustevayut
("simptom kanavki"). Pul'saciya arterii distal'nee lokalizacii embola
otsutstvuet, vyshe embola ona obychno usilena. Kozhnaya temperatura znachitel'no
snizhena, osobenno v distal'nyh otdelah konechnosti. Odnovremenno narusha­etsya
bolevaya i taktil'naya chuvstvitel'nost'. Pri etom vnachale snizhaetsya poverhnostnaya,
a zatem i glubokaya chuvstvitel'nost'. U bol'nyh s tyazhelymi ishemicheskimi
rasstrojstvami neredko raz­vivaetsya polnaya anesteziya. Funkciya konechnosti
narushena vplot'
do vyalogo paralicha. V tyazhelyh sluchayah nastupaet rezkoe ograni­chenie passivnyh
dvizhenij v sustavah, inogda razvivaetsya myshech­naya kontraktura. Poyavlyaetsya
subfascial'nyj otek myshc, yavlyayu­shchijsya prichinoj bolevyh oshchushchenij, ispytyvaemyh
bol'nymi pri pal'pacii. S progressirovaniem mestnyh simptomov uhudshaetsya i obshchee
sostoyanie bol'nyh. |to svyazano s postupleniem iz ishemizi­rovannyh tkanej v obshchij
krovotok toksicheskih produktov, okazy­vayushchih pagubnoe vliyanie na funkcii
zhiznenno vazhnyh organov.
Sushchestvennoe vliyanie na klinicheskuyu kartinu zabolevaniya okazyvayut uroven'
okklyuzii, intensivnost' arterial'nogo spazma, stepen' obturacii prosveta arterii
embolom, osobennosti kollate­ral'nogo krovoobrashcheniya i razmery prodolzhennogo
tromba. Krajne tyazhelaya klinicheskaya simptomatika nablyudaetsya pri embo­lii
bifurkacii aorty. Vnezapno voznikayut intensivnye boli v nizhnih konechnostyah i
gipogastral'noj oblasti, irradiiruyushchie v poyasnichnuyu oblast' i promezhnost'.
"Mramornyj risunok" kozhi v techenie blizhajshih 1--2 ch rasprostranyaetsya na kozhnye
pokrovy yagodic i nizhnie otdely perednej bryushnoj stenki. V svyazi s na­rusheniem
krovoobrashcheniya organov malogo taza vozmozhny dizuri-cheskie yavleniya i tenezmy.
Pul'saciya na bedrennyh arteriyah ne opredelyaetsya, a zona narushennoj
chuvstvitel'nosti dostigaet nizh­nih otdelov zhivota. Bystro ischezaet dvigatel'naya
funkciya ko­nechnosti, razvivayutsya myshechnye kontraktury i nastupayut neob­ratimye
izmeneniya v tkanyah.
Klinika ostrogo arterial'nogo tromboza napominaet tako­vuyu pri emboliyah, odnako
harakternym dlya nee yavlyaetsya bolee postepennoe razvitie simptomov. |to osobenno
otnositsya k bol'­nym, stradayushchim obliteriruyushchimi zabolevaniyami periferiche­skih
arterij, u kotoryh neredko tromboz sosudov voznikaet na fone razvitoj seti
kollateralej. Lish' po mere progressirovaniya tromboza poyavlyayutsya vyrazhennye
simptomy stojkoj ishemii porazhennoj konechnosti.
Razlichayut tri stepeni ishemii porazhennoj konechnosti pri ostroj arterial'noj
nedostatochnosti, kazhduyu iz kotoryh delyat na dve formy -- "a" i "b" (V. S.
Savel'ev). Pri ishemii ² a stepe­ni poyavlyayutsya chuvstvo onemeniya, poholodaniya,
parestezii, a pri ishemii ²b  stepeni pryaeeedinyayutsya boli. Dlya ishemii II stepeni
harakterny narusheniya chuvstvitel'nosti i aktivnyh dvizhenij v sustavah konechnostej
ot pareza (²²a stepen') do pletii (²² b ste­pen'). Ishemiya III stepeni
harakterizuetsya nachinayushchimisya nekrobioticheskimi yavleniyami, chto proyavlyaetsya v
vide subfascial'nogo oteka v sluchayah Ilia stepeni i myshechnoj kontraktury pri
ishemii ²²² b stepeni. Konechnym rezul'tatom ishemii mozhet byt' gangrena
konechnosti.
Diagnostika: tshchatel'no sobrannyj anamnez chasto daet vozmozhnost' postavit'
pravil'nyj predvaritel'nyj diagnoz. Esli u bol'nogo s zabolevaniem serdca,
oslozhnennym mercatel'noj eritmiej ili anevrizmoj, vnezapno voznikayut intensivnye
boli v konechnosti, diagnoz arterial'noj embolii ne podlezhit somneniyu.
V to zhe vremya ostroe narushenie krovoobrashcheniya v porazhennoj konechnosti u bol'nyh,
ranee stradavshih tem ili inym obliteriruyushchim zabolevaniem, pozvolyaet
predpolozhit' arterial'nyj tromboz.
Naibol'shuyu informaciyu o haraktere i protyazhennosti patolo­gicheskogo processa,
sostoyanii kollateralej pri trombozah i em­boliyah daet angiografiya. Pri polnoj
obturacii arterii embolom na angiogrammah opredelyaetsya chetkij obryv teni sosuda
i horosho vidna verhnyaya granica embola. Pri nepolnoj, zakuporke arterii embol
proslezhivaetsya v vide oval'nogo ili okruglogo obrazova­niya, obtekaemogo
kontrastnym veshchestvom. Esli stenka arterii ne izmenena, kontury ee rovnye,
gladkie; u bol'nyh s ateroskleroti-cheskim porazheniem arterij oni iz®edennye,
nerovnye.
Lechenie: embolii bryushnoj aorty i magistral'nyh arterij verhnih i nizhnih
konechnostej yavlyayutsya absolyutnym pokazaniem k hirurgicheskomu lecheniyu. |to
obuslovleno tem, chto konservativ­naya terapiya ne sposobna privesti k polnomu
lizisu embola, koto­ryj chasto predstavlyaet soboj tromb s yavleniyami organizacii.
Konservativnoe lechenie mozhet byt' naznacheno lish' bol'nym, nahodyashchimsya v krajne
tyazhelom sostoyanii pri dostatochnoj kompen­sacii krovoobrashcheniya v porazhennoj
konechnosti.
Ostrye trombozy krupnyh magistral'nyh arterij s dekompensa­ciej krovoobrashcheniya v
porazhennoj konechnosti podlezhat hirur­gicheskomu lecheniyu i posleduyushchej
konservativnoj terapii. CHem ran'she ot nachala zabolevaniya vypolnena operaciya, tem
luchshe ee rezul'taty. Medikamentoznaya terapiya neredko daet polozhitel'­nye
rezul'taty u bol'nyh s arterial'nymi trombozami (isklyu­chaya travmaticheskie) pri
kompensacii krovoobrashcheniya v konechnos­ti. Ona dostatochno effektivna i u bol'nyh
s ostroj neprohodi­most'yu arterij predplech'ya i goleni.
Konservativnoe lechenie dolzhno byt' napravleno na ustrane­nie faktorov,
sposobstvuyushchih progressirovaniyu ishemii. V kompleks lechebnyh meropriyatij sleduet
vklyuchat' preparaty, obladayushchie tromboliticheskim, antikoagulyantnym,
dezagregacionnym i spazmoliticheskim dejstviem. Odnovremenno dolzhny byt'
naznacheny lekarstvennye sredstva, uluchshayushchie mikrocirkulya­ciyu i central'nuyu
gemodinamiku, a takzhe ustranyayushchie metaboli­cheskie narusheniya.
Sredi tromboliticheskih preparatov naibolee shirokoe raspro­stranenie poluchil
fibrinolizin, predstavlyayushchij soboj profibrinolizin plazmy krovi ,aktivirovannyj
tripsinom. Preparat rastvoryayut v izotonicheskom rastvore hlorida natriya i vvodyat
vnutrivenno kapel'no. Sutochnaya doza ego sostavlyaet 40 000-- 60 000 ED. Naibol'shij
effekt dostigaetsya pri vvedenii fibrinolizina 2 raza v sutki s 12-chasovym
intervalom. Odnovremenno na­znachayut i geparin, kotoryj dobavlyayut k rastvoru iz
rascheta 10000 ED na kazhdye 20000 ED fibrinolizina. Geparin vvodyat v pereryvah
mezhdu infuziyami fibrinolizina. Lechenie provodyat pod kontrolem pokazatelej
koagulogrammy, a pri nevozmozhnosti ee
vypolneniya orientiruyutsya na znachenie vremeni svertyvaniya kro­vi, kotoroe dolzhno
byt' dlinnee ishodnogo urovnya v 2--21/2 raza. CHerez 3--5 sut v sluchae dostizheniya
klinicheskogo effekta sochetannoe primenenie fibrinolizina i geparina zakanchivayut,
prodol­zhaya ispol'zovanie geparina, a zatem antikoagulyantov nepryamogo dejstviya.
|ffektivnost' fibrinolizina nedostatochno vysoka, tak kak on bystro
nejtralizuetsya antiplazminom, soderzhashchimsya v plazme krovi. Gorazdo effektivnee
primenenie preparatov, neposredstven­no aktiviruyushchih profibrinolizin
(plazminogen), -- streptokina-zy i urokinazy. Streptokinaza -- produkt
zhiznedeyatel'nosti beta-gemoliticheskogo  streptokokka--yavlyaetsya nepryamym
aktivatorom plazminogena. Ee vvodyat vnutrivenno kapel'no v doze ot 800 000 do 1
750 000 ED/sut, inogda na protyazhenii neskol'kih dnej do polucheniya klinicheskogo
effekta. Urokinaza -- pryamoj ak­tivator plazminogena, vydelennyj iz mochi,
obladaet vysokoj tromboliticheskoj aktivnost'yu. Vvodyat vnutrivenno kapel'no,
ra­zovaya doza ot 400 000 do 800 000 ED. |ffektivnost' preparata uvelichivaetsya
pri odnovremennom primenenii nebol'shih doz ge­parina. Vyrazhennoe
tromboliticheskoe i antikoagulyantnoe dejstvie okazyvaet trombolitin, yavlyayushchijsya
soedineniem tripsina s geparinom. Naznachayut ego po 100 mg cherez kazhdye 8 ch
vnutrivenno ili vnutrimyshechno v techenie neskol'kih dnej do polucheniya
kli­nicheskogo effekta.
Odnim iz naibolee effektivnyh antikoagulyantov pryamogo dejstviya, ispol'zuemyh dlya
lecheniya bol'nyh s ostroj arterial'­noj neprohodimost'yu, yavlyaetsya geparin. On
prepyatstvuet obrazo­vaniyu trombina, blokiruya tem samym process svertyvaniya
krovi. Antikoagulyantnyj effekt geparina nastupaet srazu zhe posle vnutrivennogo i
cherez 10--15 min posle vnutrimyshechnogo vvedeniya i prodolzhaetsya v techenie 4--5 ch.
Sutochnaya doza geparina sostav­lyaet 30 000--50 000 ED. Geparinoterapiya schitaetsya
effektivnoj, esli vremya svertyvaniya krovi prevyshaet ishodnyj uroven' v 2--2'/z
raza. Pri peredozirovke geparina mozhet vozniknut' gemor­ragicheskij sindrom,
kotoryj ustranyayut putem vvedeniya 1% rastvo­ra protamina sul'fata, 1 mg kotorogo
nejtralizuet effekt 100 ED geparina. Lechenie geparinom prodolzhayut v techenie 7--
10 dnej i za 2 sut do otmeny naznachayut antikoagulyanty neprya­mogo dejstviya. Pri
etom sutochnuyu dozu geparina postepenno sni­zhayut v G/2--2 raza za schet umen'sheniya
ego razovoj dozy.
Antikoagulyanty nepryamogo dejstviya (neodikumarin, pelentan, sinkumar, fenilin i
dr.) podavlyayut biologicheskij sintez protrombina v retikuloendotelial'noj sisteme
pecheni. Dejstvie ih nachinaetsya cherez 18--48 ch ot nachala primeneniya i sohranyaetsya
v techenie 2--3 dnej posle otmeny preparata. Kriteriem effektiv­nosti provodimoj
terapii sluzhit velichina protrombinovogo in­deksa. Optimal'noj dozoj preparata
Sleduet schitat' takuyu, ko-goraya snizhaet protrombinovyj indeks do 45--50%.
Naibolee ran­nim simptomom peredozirovki sluzhit poyavlenie mikrogematurii.
Antidotom antikoagulyantov nepryamogo dej­stviya yavlyaetsya vitamin K (vikasol).
Povyshenie u bol'nyh s ostroj arteri­al'noj neprohodimost'yu
adgezivno-agregacionnoj funkcii trombocitov delaet neob­hodimym naznachenie
preparatov, obladayu­shchih dezagregacionnym dejstviem, v chast­nosti trentala i
kurantila. Ukazannye sredstva naibol'shij effekt okazyvayut pri vnutrivennom
vvedenii. Celesoobrazno takzhe ispol'zovanie nizkomolekulyarnogo dekstrana
reopoliglyukina, uluchshayushchego mikrocirkulyaciyu, obladayushchego dezagre-gacionnymi
svojstvami i usilivayushchego fibrinoliz.
Spazmoliticheskie sredstva (no-shpa, pa­paverin, galidor) predpochtitel'nee
vvo­dit' vnutrivenno.
Metabolicheskij acidoz, kotoryj nered­ko razvivaetsya u bol'nyh, trebuet kontro­lya
za pokazatelyami kislotno-shchelochnogo sostoyaniya i ih svoevremennoj korrekcii s
vvedeniem 4% rastvora bikarbonata natriya. Dlya uluchsheniya metabolicheskih processov
v tkanyah celesoobrazno nazna­chenie vitaminov, komplamina, solkoserila. Pri
sootvetstvuyushchih pokazaniyah dolzhny byt' naznacheny serdechnye glikozidy i
an­tiaritmicheskie preparaty.
Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s ostroj arterial'noj neprohodimost'yu zaklyuchaetsya
v udalenii tromba ili embola iz prosveta arterii s pomoshch'yu katetera Fogarti.
Poslednij predstavlyaet soboj gibkij elasti­cheskij provodnik diametrom 2--2,5 mm s
nanesennymi deleniyami. Na odnom konce ego imeetsya pavil'on dlya prisoedineniya
shprica, na drugom -- rezinovyj ballonchik s tonkim napravitelem. Pri porazhenii
arterij nizhnih konechnostej obnazhayut bifurkaciyu bedrennoj arterii, a pri
obturacii arterij verhnih konechno­stej -- bifurkaciyu plechevoj arterii. Vypolnyayut
poperechnuyu ar-teriotomiyu i kateter prodvigayut k mestu zakuporki sosuda, provodya
ego cherez tromboticheskie massy. Zatem s pomoshch'yu shprica vvodyat zhidkost',
razduvayut ballonchik, i kateter udalyayut (ris. 59). Razdutyj ballonchik uvlekaet za
soboj tromboticheskie massy i pri vosstanovlenii prohodimosti arterii iz
arteriotomicheskogo otverstiya poyavlyaetsya struya krovi. Na razrez v arterii
naklady­vayut sosudistyj shov. S pomoshch'yu ballonnogo katetera trombo­ticheskie massy
mogut byt' udaleny ne tol'ko iz perifericheskih arterij, no i iz bifurkacii
aorty.
Pri tyazheloj ishemii, soprovozhdayushchejsya otekom myshc.
(²²² a stepen') ili myshechnoj kontrakturoj (²²² b stepen'), s cel'yu dekompressii
i uluchsheniya tkanevogo krovotoka pokazana dopolni­tel'naya fasciotomiya. Esli
tromboz ili emboliya voznikli na fone organicheskogo porazheniya arterial'nogo
rusla, vypolnyayut razlich­nye vidy rekonstruktivnyh operacij.
Pri gangrene nizhnej konechnosti pokazana pervichnaya vysokaya amputaciya, chashche v
srednej treti bedra. Pri nachinayushchejsya gangre­ne verhnej konechnosti ne sleduet
speshit' s amputaciej, tak kak intoksikaciya u takih bol'nyh, kak pravilo, ne
vyrazhena, uro­ven' razvitiya kollateralej luchshe i v ryade sluchaev udaetsya
ogra­nichit'sya nekrektomiej.
Ostrye trombozy i embolii mezenterial'nyh sosudov. Sushch­nost' zabolevaniya sostoit
v okklyuzii bryzheechnyh sosudov, chto vedet k narusheniyu krovoobrashcheniya kishki vplot'
do ee omertve­niya. Zakuporka mezenterial'nyh arterij vozmozhna kak trombom, tak i
embolom; ven--lish' trombom. Naibolee chasto porazhaetsya verhnyaya (90%), rezhe--nizhnyaya
bryzheechnaya arteriya (10%).
|ti1.logiya: osnovnoj prichinoj embolij yavlyayutsya zabole­vaniya serdca, oslozhnennye
obrazovaniem trombov. K vozniknove­niyu tromboza mezenterial'nyh arterij
predraspolagayut izmene­niya sosudistoj stenki na fone ateroskleroza ili
arteriita. Razvitie tromboza mezenterial'nyh ven vozmozhno pri nalichii gnojnyh
processov v bryushnoj polosti, v chastnosti pri pileflebite, pri portal'noj
gipertenzii, soprovozhdayushchejsya zastoem kro­vi v vorotnoj vene, sepsise, travmah,
sdavlenii sosudov novoobra­zovaniyami. Zabolevanie odinakovo chasto nablyudayut u
muzhchin i zhenshchin, preimushchestvenno v srednem i pozhilom vozraste.
Patologicheskaya anatomiya: vsledstvie narusheniya krovoobrashcheniya v sosude nastupaet
ishemiya stenki kishki, v kotoroj razvivayutsya tyazhelye izmeneniya, var'iruyushchie ot
ishemi-cheskogo do gemorragicheskogo infarkta. Stepen' porazheniya kishech­nika zavisit
ot lokalizacii patologicheskogo processa. Pri okklyu­zii nebol'shoj arterial'noj
vetvi stradaet lish' ogranichennyj uchastok kishki, pri obliteracii osnovnogo stvola
omertvevayut vse otdely kishechnika v zone ego krovosnabzheniya.
Klinika i diagnostika: trombozy i embolii mezen­terial'nyh sosudov imeyut shodnye
klinicheskie simptomy. Zabole­vanie nachinaetsya vnezapno s pristupa intensivnyh
bolej v zhivote, lokalizaciya kotoryh zavisit ot urovnya okklyuzii sosuda. Pri
po­razhenii osnovnogo stvola verhnej bryzheechnoj arterii boli loka­lizuyutsya v
epigastral'noj ili okolopupochnoj oblasti ili raspro­stranyayutsya po vsemu zhivotu.
Pri embolii podvzdoshno-tolsto-kishechnoj arterii, uchastvuyushchej v krovosnabzhenii
terminal'nogo otdela podvzdoshnoj kishki i ileocekal'nogo ugla, boli neredko
voznikayut v pravoj podvzdoshnoj oblasti, simuliruya kartinu ost­rogo appendicita.
Dlya trombozov i embolij nizhnej bryzheechnoj arterii harakterno poyavlenie bolej v
levom nizhnem kvadrante zhivota. Boli pri ostroj mezenterial'noj neprohodimosti
chashche postoyannye, inogda nosyat shvatkoobraznyj harakter, napominaya takovye pri
kishechnoj neprohodimosti. Iz-za boyazni ih usileniya bol'nye starayutsya lezhat'
nepodvizhno, na spine, sognuv nogi v kolennyh i tazobedrennyh sustavah.
Toshnota i rvota nablyudayutsya uzhe v pervye chasy zaboleva­niya u 50% bol'nyh.
Vposledstvii eti simptomy stanovyatsya po­stoyannymi. CHastyj zhidkij stul poyavlyaetsya
u 20% bol'nyh, neredko soderzhit primes' neizmenennoj krovi. V nachale
zabole­vaniya pul's obychno uchashchen, yazyk vlazhnyj, zhivot, kak pravilo, myagkij, ne
vzdut, maloboleznennyj.
S progressirovaniem zabolevaniya razvivaetsya kartina parali­ticheskoj kishechnoj
neprohodimosti, harakterizuyushchejsya vzdu­tiem zhivota, otsutstviem peristal'tiki,
zaderzhkoj stula i ga­zov, chastoj rvotoj. YAzyk stanovitsya suhim, zhivot
boleznennym, otmechaetsya napryazhenie myshc. Pri pal'cevom issledovanii prya­moj
kishki na perchatke inogda obnaruzhivayut sledy krovi. Fi­nalom .zabolevaniya
yavlyaetsya razvitie peritonita.
Naibolee chastoj prichinoj tromboza mezenterial'nyh arte­rij yavlyaetsya
ateroskleroz, poetomu razvitiyu katastrofy v bryush­noj polosti neredko
predshestvuyut yavleniya hronicheskoj abdomi­nal'noj ishemii, vyrazhayushchiesya v poyavlenii
bolej v zhivote po­sle priema pishchi, vzdutii zhivota, neustojchivom stule,
pohuda-nii. Vazhno vyyasnit' nalichie soputstvuyushchih zabolevanij serdca, sposobnyh
obuslovit' emboliyu mezenterial'nyh arterij, pomn.it' o vozmozhnosti razvitiya
tromboza mezenterial'nyh ven pri gnoj­nyh processah v bryushnoj polosti,
portal'noj gipertenzii, trav­mah zhivota, sepsise, sdavlenii sosudov
novoobrazovaniyami. Rent­genologicheskoe issledovanie bryushnoj polosti daet
opredelennuyu informaciyu lish' v pozdnej stadii patologicheskogo processa, kogda
imeetsya paraliticheskaya kishechnaya neprohodimost'. Pri ok­klyuzii osnovnogo stvola
verhnej bryzheechnoj arterii rentgenolo­gicheskoe issledovanie vyyavlyaet razdutye
petli tonkoj i pravoj poloviny tolstoj kishki. Odnovremenno v prosvete tonkoj
kishki poyavlyayutsya gorizontal'nye urovni zhidkosti, kotorye v otlichie ot urovnej
pri mehanicheskoj kishechnoj neprohodimosti ne pereme­shchayutsya iz odnogo kolena kishki
v drugoe. Neobhodimo provodit' obsledovanie bol'nyh na lateroskope, obrashchaya
vnimanie na iz­meneniya rentgenologicheskoj kartiny pri povorotah tulovishcha. V to
vremya kak razdutye-kishechnye petli u bol'nyh s mehanicheskoj kishechnoj
neprohodimost'yu ostayutsya fiksirovannymi pri povoro­te tulovishcha s odnogo boka na
drugoj, u bol'nyh s paraliticheskoj kishechnoj neprohodimost'yu, obuslovlennoj
ostrym trombozom ili emboliej bryzheechnyh sosudov, oni legko peremeshchayutsya v
vyshele­zhashchie otdely zhivota.
Selektivnaya angiografiya imeet naibol'shuyu diagnosticheskuyu cennost'. Dostovernym
priznakom tromboza bryzheechnyh sosudov yavlyaetsya otsutstvie kontrastirovaniya
osnovnogo arterial'nogo stvola ili ego vetvej.
Differencial'nyj diagnoz: sleduet provodit' s ostrymi hirurgicheskimi
zabolevaniyami organov bryushnoj polosti.
Znachitel'nye trudnosti predstavlyaet differencial'nyj diag­noz s mehanicheskoj
kishechnoj neprohodimost'yu. V ryade sluchaev po­stavit' pravil'nyj diagnoz pomogayut
anamnez, harakter bolej pri rezkom oslablenii peristal'tiki.
U bol'nyh s probodnoj yazvoj zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki chasto imeetsya
harakternyj anamnez. V otlichie ot ostroj mezenterial'noj neprohodimosti srazu s
vozniknoveniem bolej poyavlyaetsya vyrazhennoe "doskoobraznoe" napryazhenie myshc
bryush­noj stenki. Perkutorno na meste pechenochnoj tuposti u bol'shin­stva bol'nyh
opredelyaetsya timpanit, a pri rentgenologicheskom issledovanii -- gazovyj puzyr' v
vide serpa vozduha pod kupolom diafragmy.
V protivopolozhnost' ostromu pankreatitu boli pri trombozah i emboliyah
mezenterial'nyh sosudov nikogda ne nosyat opoyasy­vayushchego haraktera. Vazhnoe
znachenie v differencial'noj diag­nostike priobretayut rezul'taty laboratornyh
metodov issledova­niya (povyshenie diastazy mochi, soderzhaniya proteoliticheskih
fer­mentov, lipazy, amilazy v krovi).
U bol'nyh s ostrym holecistitom v anamneze mogut byt' ukazaniya na pristupy
pechenochnyh kolik s harakternoj irradia­ciej bolej, zheltushnoe okrashivanie kozhi i
skler. Neredko udaet­sya pal'pirovat' uvelichennyj boleznennyj zhelchnyj puzyr'.
Provodya differencial'nyj diagnoz s ostrym appendicitom, sleduet pomnit', chto
poslednij obychno ne soprovozhdaetsya stol' burnoj klinicheskoj kartinoj, pri
kotoroj sostoyanie bol'nyh sta­novitsya tyazhelym uzhe s pervyh chasov zabolevaniya.
Inogda kartinu, shodnuyu s ostroj neprohodimost'yu mezente­rial'nyh sosudov, daet
infarkt miokarda s atipichnoj lokaliza­ciej bolej. V etih sluchayah diagnosticheskoe
znachenie priobreta­yut tshchatel'no sobrannyj anamnez i dannye
elektrokardiogra­ficheskih issledovanij.
Pri provedenii differencial'nogo diagnoza bol'shuyu pomoshch' mozhet okazat'
laparoskopiya.
Lechenie: tol'ko hirurgicheskoe, pozvolyayushchee spasti zhizn' bol'nogo. Pri otsutstvii
nekroza kishechnika mozhet byt' proiz­vedena rekonstruktivnaya operaciya na
bryzheechnyh sosudah. Pri etom operaciya svoditsya k udaleniyu embola (embolektomii)
ili tromba (trombektomii, endarteriektomii). Pe'&e voznikayut pokaza­niya k
aortomezenterial'nomu shuntirovaniyu. Pri gangrene kishki pokazana ee rezekciya v
predelah zdorovyh tkanej. U otdel'nyh bol'nyh celesoobrazno sochetat' ee s
rekonstruktivnoj operaciej na sosudah.
Prognoz: posleoperacionnaya letal'nost' dostigaet pochti 80%, chto obuslovle