no ne
tol'ko trudnostyami diagnostiki i tyazhest'yu operacii, no i nalichiem osnovnogo
zabolevaniya, privedshego k razvitiyu embolii.
VENY I LIMFATICHESKIE SOSUDY KONECHNOSTEJ
Razlichayut poverhnostnye i glubokie veny nizhnih konechnostej. Svyaz' mezhdu nimi
osushchestvlyayut kommunikantnye veny. Poverhnostnye veny predstavleny bol'­shoj i
maloj podkozhnymi venami. Bol'shaya podkozhnaya vena nogi (vena saphena magna)
nachinaetsya ot vnutrennej kraevoj veny stopy i podnimaetsya po vnutren­nej
poverhnosti goleni i bedra do oval'nogo otverstiya, gde na urovne nizhnego roga
serpovidnogo kraya shirokoj fascii bedra vpadaet v bedrennuyu venu. V sa­myj
verhnij segment ee vpadayut v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis i v.
curcumflexa ileum superficialis. Distal'nee na 0,5--2,5 sm v nee vlivayutsya dve
bolee krupnye dobavochnye veny -- v. saphena accessorla medialis i v. saphena
accessoria lateralis. |ti dva pritoka neredko horosho vyrazheny i inogda imeyut
ta­koj zhe diametr, kak i osnovnoj stvol bol'shoj podkozhnoj veny. Malaya podkozh­naya
vena nogi (v. saphena parva) yavlyaetsya prodolzheniem lateral'noj kraevoj veny
stopy, ona podnimaetsya po zadnej poverhnosti goleni do podkolennoj yamki, gde
vpadaet v podkolennuyu venu. Mezhdu maloj i bol'shoj podkozhnymi venami na goleni
imeetsya mnozhestvo anastomozov.
Glubokaya set' ven nizhnih konechnostej predstavlena parnymi venami,
sopro­vozhdayushchimi arterii pal'cev, stopy, goleni. Perednie i zadnie
bol'shebercovye veny obrazuyut neparnuyu podkolennuyu venu, perehodyashchuyu v stvol
bedrennoj veny. Odnim iz krupnyh pritokov poslednej yavlyaetsya glubokaya vena
bedra.
Na urovne nizhnego kraya pupartovoj svyazki bedrennaya vena perehodit v naruzh­nuyu
podvzdoshnuyu, kotoraya, slivayas' s vnutrennej podvzdoshnoj venoj, daet nachalo obshchej
podvzdoshnoj vene.
Poverhnostnye veny soedinyayutsya s glubokimi posredstvom kommunikantnyh ven.
Razlichayut pryamye i nepryamye kommunikantnye veny. Pervye iz nih neposredstvenno
soedinyayut podkozhnye veny s glubokimi, vtorye osushchestvlyayut etu svyaz' cherez
posredstvo melkih venoznyh stvolov myshechnyh ven. Pryamye kommu­nikantnye veny
raspolagayutsya preimushchestvenno po medial'noj poverhnosti nizh­nej treti goleni,
gde net myshc, a takzhe na stope. V norme diametr kommunikant­nyh ven ne prevyshaet
1--2 mm.
Veny imeyut klapany, kotorye, prepyatstvuya obratnomu toku krovi, sposobstvuyut
dvizheniyu ee v centrostremitel'nom napravlenii. Prodvizheniyu krovi sposobstvu­yut
takzhe sokrashcheniya serdca i myshc goleni i bedra, prisasyvayushchee dejstvie grudnoj
kletki, vnutribryushnoe davlenie. Vazhnaya rol' prinadlezhit i tonusu venoznoj
stenki.
Kornyami limfaticheskoj sistemy nizhnej konechnosti yavlyayutsya limfokapillyary,
obrazuyushchie limfokapillyarnuyu set', kotoraya daet nachalo limfaticheskim sosudam.
Razlichayut poverhnostnye i glubokie limfaticheskie sosudy. Pervye sobirayut limfu
ot kozhi i podkozhnoj kletchatki, sleduyut v osnovnom po hodu bol'shoj i maloj
podkozhnyh ven i izlivayutsya glavnym obrazom v poverhnostnye pahovye limfaticheskie
uzly. Vtorye otvodyat limfu ot glubzhelezhashchih tkanej, raspolagayutsya po hodu
soot­vetstvuyushchih krovenosnyh sosudov i vpadayut v podkolennye i glubokie pahovye
limfaticheskie uzly. Poslednie prinimayut limfu i ot poverhnostnyh limfati­cheskih
uzlov. Limfoottok iz glubokih pahovyh limfaticheskih uzlov osushchestvlyaet­sya v
poyasnichnye uzly cherez set' podvzdoshnyh limfaticheskih sosudov i limfa­ticheskih
uzlov, obrazuyushchih sootvetstvuyushchie spleteniya. V itoge formiruyutsya pravyj i levyj
poyasnichnye limfaticheskie stvoly, kotorye, slivayas', obrazuyut grudnoj protok.
V stenke limfaticheskih sosudov soderzhatsya myshechnye elementy, sposobstvuyu­shchie
aktivnomu toku limfy v proksimal'nom napravlenii. Obratnomu ee dvizhe­niyu
prepyatstvuyut klapany, kotoryh osobenno mnogo v distal'nyh otdelah. Na
intensivnost' limfoottoka okazyvayut vliyanie takie faktory, kak tonus i
sokrati­tel'naya aktivnost' myshc, peredatochnaya pul'saciya arterij, prisasyvayushchee
dejst­vie grudnoj kletki.
VROZHDENNYE VENOZNYE DISPLAZII (FLEBOANGIODISPLAZII)
Fleboangiodisplazii -- poroki razvitiya ven, klinicheski pro­yavlyayushchiesya v detskom i
molodom vozraste. Oni soprovozhdayutsya vyrazhennymi gemodinamicheskimi narusheniyami
porazhennoj konech­nosti, yavlyayas' prichinoj rannej invalidizacii bol'nyh.
Displazii glubokih ven nizhnih konechnostej (sindrom Klippelya--Trenone) -- odna iz
vrozhdennyh form angiodisplazij nizhnih konechnostej, v osnove kotoroj lezhit
chastichnaya ili polnaya neprohodimost' magistral'nyh ven (obychno podkolennoj ili
bed­rennoj).
|tiologiya i patogenez: naibolee chastymi prichinami bloka glubokih ven yavlyayutsya
vrozhdennye strangulyacii ven fib­roznymi tyazhami, aberrantnymi arterial'nymi
vetvyami, limfek-taziyami, sdavleniya podkolennoj veny atipichno raspolozhennymi
myshcami, tyanushchimisya ot vnutrennego myshchelka bedra k naruzh­nomu krayu
bol'shebercovoj kosti. Sleduyushchuyu gruppu prichin sostav­lyayut vrozhdennoe otsutstvie
(aplaziya) ili nedorazvitie (gipoplaziya) glubokih ven. Rezhe prichinoj bloka
magistral'nyh ven mogut byt' flebektazii, predstavlyayushchie soboj polosti s
mnozhestven­nymi peregorodkami, zatrudnyayushchimi venoznyj ottok.
Osnovnuyu rol' v obespechenii ottoka krovi pri sindrome Klippelya--Trenone vypolnyayut
venoznye kollaterali, ne podverg­shiesya obratnomu razvitiyu v embrional'nom
periode. Odnako etot mehanizm venoznogo ottoka ne ustranyaet regionarnoj venoznoj
gipertenzii, v rezul'tate kotoroj krov' iz glubokih ven cherez siste­mu
rasshirennyh kommunikantnyh ustremlyaetsya v podkozhnuyu venoz­nuyu set'. Povyshenie
davleniya v venoznyh otdelah mikrocirku-lyatornogo rusla vedet k raskrytiyu
arteriolo-venulyarnyh anasto­mozov, chto uhudshaet krovoobrashchenie v terminal'nom
sosudistom rusle. Voznikayut tyazhelaya gipoksiya, troficheskie izmeneniya tka­nej,
otek, limfostaz porazhennoj konechnosti.
Klinika i diagnostika: kak pravilo, pri rozhdenii rebenka roditeli obrashchayut
vnimanie na nalichie pigmentno-sosudistyh pyaten na kozhe konechnosti, a inogda i za
ee predelami. Ko 2--3-mu godu zhizni poyavlyayutsya rezko rasshirennye veny,
loka­lizuyushchiesya preimushchestvenno na naruzhnoj poverhnosti konechnos­ti, k 6--7 godam
prisoedinyayutsya gipertrofiya myagkih tkanej, limfostaz, udlinenie konechnosti.
Vposledstvii razvivaetsya vari­koznoe rasshirenie v bassejnah bol'shoj i maloj
podkozhnyh ven i k 10--12 godam konechnost' stanovitsya funkcional'no
nedeespo­sobnoj.
Diagnoz stavyat na osnovanii klinicheskoj kartiny i dannyh flebograficheskogo
issledovaniya, pozvolyayushchih opredelit' lokali­zaciyu bloka glubokih ven, a takzhe
sostoyanie podkozhnyh, kom­munikantnyh i embrional'nyh ven. Differencial'nyj
diagnoz dolzhen byt' proveden s sindromom Parksa Vebera--Rubashova, isklyuchit'
kotoryj pomogayut rezul'taty arterio- i flebografi­cheskogo issledovanij
(otsutstvie arteriovenoznyh svishchej).
Lechenie: hirurgicheskoe. V poslednie gody schitayut neobho­dimoj reviziyu
blokirovannyh ven s cel'yu utochneniya prichin ih neprohodimosti. Dokazano, chto
svoevremennoe ustranenie strangu­lyacij, obuslovlennyh fibroznymi tyazhami,
aberrantnymi arteriyami i myshcami, likvidaciya flebektazij privodit k regressu
takih oslozhnenii, kak udlinenie konechnosti i varikoznoe rasshi­renie ven. Pri
obnaruzhenii aplazij ili gipoplazij magistral'­nyh ven hirurgicheskaya korrekciya
krajne slozhna ili nevozmozhna.
Displazii podkozhnyh i mezhmyshechnyh ven harakterizuyutsya nalichiem vrozhdennyh
venoznyh uzlov ili konglomeratov rasshi­rennyh ven v podkozhnoj kletchatke i myshcah
konechnostej.
Klinika i diagnostika: osnovnoj simptom zaboleva­niya -- varikoznoe rasshirenie
podkozhnyh ven, kotorye imeyut vid izvityh stvolov ili konglomeratov iz venoznyh
uzlov, zametnyh uzhe v pervye gody posle rozhdeniya rebenka Klinicheskaya karti­na
stanovitsya osobenno otchetlivoj u detej v vozraste 8--10 let. K etomu vremeni
poyavlyayutsya diffuznoe rasshirenie podkozhnyh ven, uvelichenie okruzhnosti i
deformaciya konechnosti, atrofiya i ukorochenie trubchatyh kostej, ogranichenie
dvizhenij v sustavah.
Pri flebografii na fone prohodimyh glubokih ven opredelya­yutsya razlichnye po
velichine i forme flebektazij podkozhnyh, mezh­myshechnyh i kommunikantnyh ven.
Lechenie, poetapnoe hirurgicheskoe udalenie podkozhnyh varikozno-rasshirennyh ven,
chto uluchshaet trofiku tkanej. Radikal'­noe udalenie izmenennyh ven, raspolozhennyh
v tolshche skeletnyh myshc, schitaetsya necelesoobraznym, tak kak yavlyaetsya ochen'
travmatichnym vmeshatel'stvom, soprovozhdayushchimsya massivnoj krovopoterej.
POVREZHDENIYA MAGISTRALXNYH VEN KONECHNOSTEJ
K raneniyam magistral'nyh ven vedut te zhe prichiny, kotorye obuslovlivayut i
povrezhdeniya arterij (sm razdel "Travmy ar­terij konechnostej"). Otdel'nuyu gruppu
sostavlyayut sluchai yatro-gennyh povrezhdenij ven pri razlichnyh hirurgicheskih
vmeshatel'­stvah -- rekonstruktivnyh operaciyah na arteriyah, pul'monektomi-yah,
mastektomiyah, nefrektomiyah, gryzhesecheniyah, ortopedicheskih i ginekologicheskih
operaciyah. Vozmozhny takzhe raneniya ven pri kateterizacii verhnej i nizhnej polyh
ven cherez periferiche­skie veny (podklyuchichnuyu, vnutrennyuyu yaremnuyu, podmyshechnuyu).
Klinika i diagnostika: klinicheskaya kartina po­vrezhdenij magistral'nyh ven
zavisit ot vida povrezhdeniya sosu­da, davnosti raneniya i nalichiya sochetannyh
povrezhdenij.
Naibolee chastymi simptomami povrezhdeniya ven yavlyayutsya kro­votechenie i obrazovanie
gematom. Pri raneniyah krupnyh venoznyh stvolov krovotecheniya neredko byvayut
massivnymi, i bol'nye po­stupayut v lechebnye uchrezhdeniya v sostoyanii tyazhelogo
kollapsa. Osobenno opasny krovotecheniya iz polyh i podvzdoshnyh ven. Oni nosyat
profuznyj harakter i inogda privodyat k smertel'nym ishodam uzhe na dogospital'nom
etape. Krovotecheniya iz bolee melkih ven v ryade sluchaev mogut ostanovit'sya
samoproizvol'no v rezul'tate spadeniya ih stenok, tromboobrazovaniya, sdavleniya
so­suda paravazal'noi gematomoj. Pri sochetannom ranenii ven i od­noimennoj
arterii ischezaet ili znachitel'no snizhaetsya pul'saciya v distal'nyh otdelah
konechnosti i prisoedinyayutsya simptomy ishe mii. Odnako inogda i pri izolirovannom
ranenii veny pul'sa­ciya mozhet byt' oslablena ili otsutstvovat' vsledstvie
arteriospazma.
Pri zakrytyh povrezhdeniyah ven sozdayutsya blagopriyatnye us­loviya dlya obrazovaniya
paravazal'nyh gematom Kak pravilo, oni ne imeyut chetkih granic i menee napryazheny,
chem arterial'nye ge matomy. V otlichie ot poslednih pul'saciya nad proekciej
venoz­nyh gematom obychno otsutstvuet, ne opredelyaetsya i sistolicheskij shum
Bol'shih razmerov gematomy dostigayut pri povrezhdenii ven zabryushinnogo
prostranstva iz-za znachitel'noj ryhlosti ego klet­chatki V etih sluchayah na pervoe
mesto vystupayut simptomy ostroj massivnoj krovopoteri: blednost' kozhnyh
pokrovov, snizhenie ar­terial'nogo davleniya, tahikardiya, adinamiya, odyshka.
Bolee redkim oslozhneniem povrezhdenij magistral'nyh ven yavlyaetsya vozdushnaya
emboliya Naibolee chasto ona voznikaet pri bokovyh raneniyah podkryl'covoj,
podklyuchichnoj, yaremnoj ili be­zymyannoj ven v mestah fiksacii ih v fascial'nyh
vlagalishchah Ziyanie prosveta sosuda vedet k zasasyvaniyu vozduha, kotoryj s
krovotokom popadaet v pravye otdely serdca, a zatem v legochnuyu arteriyu, vyzyvaya
emboliyu ee vetvej. Klinicheskaya kartina vozdushnoj embolii harakterizuetsya
obil'nym krovotecheniem, soprovozhdayushchimsya klokotaniem i zasasyvaniem vozduha v
takt dy­hatel'nym dvizheniyam Bol'noj bledneet, dyhanie stanovitsya po verhnostnym
i nerovnym, rasshiryayutsya zrachki, snizhaetsya arteri­al'noe davlenie, poyavlyayutsya
sudorogi i bystro nastupaet ostanov­ka dyhaniya i serdechnoj deyatel'nosti.
V diagnostike povrezhdenij ven osnovnoe vnimanie udelyayut pravil'noj ocenke
klinicheskih simptomov. V to zhe vremya pri za krytyh sochetannyh povrezhdeniyah
konechnosti, osobenno sopro­vozhdayushchihsya perelomami kostej, diagnoz slozhen. V
podobnyh sluchayah cennoe znachenie imeet flebografiya, pozvolyayushchaya oprede­lit'
harakter, lokalizaciyu i protyazhennost' povrezhdeniya stenki veny.
Lechenie hirurgicheskoe. V zavisimosti ot stepeni i harak­tera raneniya nakladyvayut
bokovoj ili cirkulyarnyj sosudistyj shov ili proizvodyat plastiku povrezhdennogo
sosuda autovenoj. SHov mozhet byt' kak ruchnym s ispol'zovaniem atravmaticheskih
igl, tak i mehanicheskim s primeneniem sosudosshivayushchih appara­tov. Perevyazka
magistral'noj veny v kachestve sposoba okonchatel'­noj ostanovki krovotecheniya
nezhelatel'na, tak kak chasto vedet k razvitiyu posttromboflebiticheskogo sindroma.
Pokazaniyami k nej yavlyayutsya krajne tyazheloe sostoyanie bol'nogo, nalichie gnojnoj
ra­ny, ranenie parnyh ili podkozhnyh ven pri sohranenii krovotoka po glubokim
magistralyam, otsutstvie sootvetstvuyushchego auto-plasticheskogo materiala.
VARIKOZNOE RASSHIRENIE VEN NIZHNIH KONECHNOSTEJ
Varikoznym rasshireniem ven nizhnih konechnostej nazyvayut za­bolevanie ven,
soprovozhdayushcheesya uvelicheniem dliny i nalichiem zmeevidnoj izvitosti podkozhnyh
ven, meshkovidnym rasshire­niem ih prosveta. Ono nablyudaetsya u 17--25% naseleniya. V
staci­onarah bol'nye s varikoznym rasshireniem ven sostavlyayut 2--3,3% ot obshchego
chisla hirurgicheskih bol'nyh. ZHenshchiny zabo­levayut v 3 raza chashche, chem muzhchiny.
|tiologiya i patogenez: predlozhen ryad teorij dlya ob®yasneniya razvitiya varikoznogo
rasshireniya ven.
Storonniki mehanicheskoj teorii ob®yasnyayut vozniknovenie zabolevaniya zatrudneniem
ottoka krovi iz nizhnih konechnostej vsledstvie dlitel'nogo prebyvaniya na nogah
ili sdavleniya ven. V dokazatel'stvo privodyatsya statisticheskie dannye o
sravnitel'­no bol'shoj chastote varikoznogo rasshireniya ven u lyudej oprede­lennyh
professij (prodavcy, hirurgi, gruzchiki i dr.), u lyudej, stradayushchih zaporami i
kashlem, u beremennyh. Odnako s pozicij dannoj teorii nevozmozhno ob®yasnit',
pochemu u poloviny vseh bol'nyh imeetsya lish' odnostoronnee varikoznoe rasshirenie
ven, hotya obe konechnosti nahodyatsya v odinakovyh usloviyah.
Storonniki teorii klapannoj nedostatochnosti schitayut, chto zabolevanie voznikaet
libo vsledstvie vrozhdennogo otsutstviya ve­noznyh klapanov, libo vsledstvie ih
funkcional'noj nedostatoch­nosti pri nedorazvitii. Odnako pryamyh dokazatel'stv v
pol'zu vrozhdennoj nedostatochnosti klapanov malo.
Storonniki nejroendokrinnoj teorii vazhnoe znachenie v raz­vitii varikoznogo
rasshireniya ven pridayut narusheniyu (oslab­leniyu) tonusa venoznoj stenki vsledstvie
gormonal'noj perestroj­ki v organizme (beremennost', menopauza, period polovogo
sozre­vaniya i dr.). Odnako eta teoriya takzhe ne v sostoyanii ischerpyvayu­shche
ob®yasnit' slozhnyj patogenez bolezni, tak kak u bol'shinstva bol'nyh varikoznoe
rasshirenie ven ne soprovozhdaetsya nejroendokrinnymi rasstrojstvami.
Po mneniyu nekotoryh avtorov, sushchestvennoe znachenie v voz­niknovenii varikoznogo
rasshireniya ven imeyut nasledstvennye fak­tory. Tak zamecheno, chto dannoe
zabolevanie dovol'no chasto vstre­chaetsya u lyudej, u roditelej kotoryh bylo
analogichnoe zabole­vanie.
Ryad issledovatelej schitayut, chto v razvitii varikoznogo rasshireniya ven vedushchaya
rol' prinadlezhit arteriolo-venulyarnym anastomozam. V norme oni imeyutsya u vseh
lyudej, no v obychnyh us­loviyah zakryty i ne funkcioniruyut. Pod vliyaniem
neblago­priyatnyh faktorov (professiya, svyazannaya s ortostaticheskim polo­zheniem,
zatrudnyayushchim ottok krovi iz nizhnih konechnostej; sdavlenie ven opuholyami;
gormonal'no-nervnaya perestrojka organizma pri beremennosti, menopauze; infekcii
i intoksikacii; zapory, kashel') arteriolo-venulyarnye anastomozy raskryvayutsya i
stano­vyatsya v funkcional'nom otnoshenii aktivnymi. Vsledstvie etogo v veny nizhnih
konechnostej nachinaet postupat' bol'shee kolichestvo krovi pod bolee vysokim
davleniem, prosvet ven rasshiryaetsya, razvivaetsya vtorichnaya klapannaya
nedostatochnost' i poyavlyayutsya varikoznye uzly.
Privedennye dannye svidetel'stvuyut o tom, chto vozniknove­nie varikoznogo
rasshireniya ven obuslovleno odnovremennym voz­dejstviem ryada faktorov, kotorye
mozhno razdelit' na dve gruppy:
a) predraspolagayushchie--vrozhdennye ili priobretennye izmene­niya ven; nalichie
nefunkcioniruyushchih arteriolo-venulyarnyh anas­tomozov; nejroendokrinnye
rasstrojstva, ponizhenie tonusa stenok ven; b) proizvodyashchie -- faktory, vyzyvayushchie
povyshenie davle­niya v venah nizhnih konechnostej i zatrudnenie ottoka venoznoj
krovi.
Povyshenie davleniya v venoznyh stvolah pri varikoznom ras­shirenii ven privodit k
nedostatochnosti klapanov v sisteme kommunikantnyh ven. V svyazi s etim krov' iz
glubokih ven pod vliya­niem myshechnyh sokrashchenij vytalkivaetsya v poverhnostnye
veny. Voznikaet lokal'naya venoznaya gipertenziya, osobenno vyrazhennaya v nizhnej
treti goleni, nad medial'noj lodyzhkoj, gde imeyutsya naibolee krupnye
kommunikantnye veny. Povyshaetsya davlenie v venoznyh otdelah mikrocirkulyacii, chto
vedet k raskrytiyu ar­teriolo-venulyarnyh anastomozov. V rezul'tate etogo
snizhaetsya krovotok v kapillyarah, umen'shaetsya perfuziya tkanej i snabzhe­nie ih
kislorodom (lokal'naya gipoksiya tkanej), voznikaet pato­logicheskaya pronicaemost'
kapillyarov i venul, chto soprovozhda­etsya narusheniyami reologicheskih svojstv krovi.
V prosvete sosu­dov umen'shaetsya soderzhanie al'buminov i uvelichivaetsya
koliche­stvo krupnodispersnyh globulinov. |to sposobstvuet agregacii formennye
elementov krovi, blokiruyushchih terminal'noe sosudis­toe ruslo; Proishodit
dal'nejshee uhudshenie kapillyarnogo krovotoka kak za schet snizheniya kolichestva
funkcioniruyushchih kapil­lyarov i zamedleniya krovotoka po nim, tak i sdavleniya ih
izvne vsledstvie povysheniya vnutritkanevogo davleniya. V perikapillyar-nom
prostranstve skaplivaetsya znachitel'noe kolichestvo zhidkosti, elektrolitov,
formennyh elementov krovi, plazmennogo belka. Be­lok stimuliruet razvitie
soedinitel'noj tkani v kozhe i podkozh­noj kletchatke, vyzyvaet gialinoz i skleroz
stenok melkih sosudov i kapillyarov, vplot' do zakrytiya ih prosveta. V tkanyah
narushayut­sya obmennye processy, chto klinicheski proyavlyaetsya otekami i razvitiem
troficheskih rasstrojstv (preul'ceroznyj dermatit, ek­zema, yazvy).
Klinika i diagnostika: pri kompensacii venoznogo krovoobrashcheniya bol'nye
pred®yavlyayut zhaloby lish' na nalichie rasshirennyh ven. Poslednie obychno otchetlivo
vyyavlyayutsya v ver­tikal'nom polozhenii bol'nyh v vide izvilistyh stvolov, uzlov,
vybuhayushchih spletenij. U 75--80% bol'nyh porazhaetsya stvol i vetvi bol'shoj
podkozhnoj veny, u 5--10% -- malaya podkozhnaya ve­na; obe veny vovlekayutsya v
patologicheskij process u 7--10% bol'nyh. Po vneshnemu vidu razlichayut
cilindricheskuyu, zmeevidnuyu, meshotchatuyu i smeshan­nye formy varikoz­nogo
rasshireniya ven. Pri pal'pacii oni uprugoelastichnoj kon­sistencii, temperatura
kozhi nad varikoznymi uzlami vyshe, chem na ostal'nyh   uchastkah. V gorizontal'nom
po­lozhenii bol'nogo na­pryazhenie ven umen'­shaetsya.
     Po mere progressirovaniya  zabolevaniya          prisoedinyayutsya zhalo­by na
bystruyu utomlyaemost', chuvstvo tya­zhesti i raspiraniya v     nogah, sudorogi v
ikro­nozhnyh myshcah, pare­stezii, oteki golenej i  stop. Oteki   obychno voznikayut
 k  vecheru  posle hod'by i dlitel'nogo stoyaniya na nogah, polnost'yu ische zayut k
utru sleduyushche­go dnya posle nochnogo otdyha. So vremenem  poyavlyayutsya pigmen­taciya
kozhnyh pokro­vov nizhnej treti goleni, bolee vyrazhennaya nad vnutrennej lodyzhkoj
(ris. 60), kozha teryaet svoyu elastichnost', stanovitsya blestyashchej, suhoj,
legkoranimoj, plotno spayannoj so skleroticheski izmenennoj podkozhnoj zhirovoj
kletchatkoj.
Oslozhneniya varikoznogo rasshireniya ven: troficheskie yazvy, ostrye tromboflebity
rasshirennyh ven, krovotecheniya iz varikoz­nyh uzlov.
YAzvy, kak pravilo, voznikayut na vnutrennej poverhnosti nizh­nej treti goleni, v
nadlodyzhechnoj oblasti. Ih poyavleniyu ne­redko predshestvuet dermatit,
soprovozhdayushchijsya moknushchej ekze­moj i muchitel'nym zudom. YAzvy obychno odinochnye,
no mogut byt' i mnozhestvennye, kak pravilo, ploskie, dno ih rovnoe, kraya
ne­pravil'no ochercheny, pologie, vydeleniya skudnye, seroznye ili gnojnye.
Dlitel'no ne zazhivayushchie i recidiviruyushchie yazvy prinosyat bol'nym muchitel'nye
stradaniya. YAzvy stanovyatsya osoben­no boleznennymi pri prisoedinenii infekcii.
Narastaet induraciya podkozhnoj kletchatki. Bol'nye ne mogut dolgo stoyat' i hodit'
iz-za oshchushcheniya tyazhesti v nogah, bystro ustayut.
Pri razvitii ostrogo tromboflebita poyavlyaetsya boleznennoe uplotnenie po hodu
rasshirennoj veny, zatrudnenie pri hod'be. Pri obsledovanii obrashchaet na sebya
vnimanie giperemiya kozhnyh pokrovov nad trombirovannymi venami, kotorye
pal'piruyutsya v vide plotnyh boleznennyh tyazhej.
Razryv varikozno-rasshirennoj veny mozhet proishodit' ot samyh nichtozhnyh
povrezhdenij istonchennoj i spayannoj s venoj kozhi. Krov' izlivaetsya struej iz
lopnuvshego uzla; inogda krovopoterya mozhet byt' dovol'no znachitel'noj.
Diagnostika varikoznogo rasshireniya ven pri pravil'noj ocenke zhalob,
anamnesticheskih dannyh i rezul'tatov ob®ektivno­go issledovaniya ne predstavlyaet
sushchestvennyh trudnostej. Vazh­noe znachenie dlya tochnogo diagnoza imeyut proby,
otrazhayushchie funkcional'noe sjstoyanie razlichnyh zven'ev venoznoj sistemy.
O sostoyanii klapannogo apparata poverhnostnyh ven pozvolyayut sudit' proby
Troyanova--Trendelenburga i Gakkenbruha.
Proba Troyanova-- Trendelenburga. Bol'noj, nahodyas' v gori­zontal'nom polozhenii,
podnimaet nogu kverhu. Poglazhivaya ot stopy k pahu, vrach sposobstvuet oporozhneniyu
poverhnostnyh ven. Posle etogo sdavlivayut bol'shuyu podkozhnuyu venu u mesta ee
vpa­deniya v bedrennuyu i, ne otnimaya pal'ca, prosyat bol'nogo vstat'. Stvol
bol'shoj podkozhnoj veny vnachale ostaetsya pustym. Odnako cherez 20--30 s vidno, chto
varikoznye uzly na goleni nachinayut na­polnyat'sya krov'yu snizu vverh. Poka palec
prodolzhaet sdavlivat' stvol, napolnenie uzlov ne byvaet takim napryazhennym, kakim
ono bylo do issledovaniya. Tol'ko posle otnyatiya pal'ca vena bystro napolnyaetsya
krov'yu sverhu vniz i napryazhenie uzlov uvelichivaet­sya. Polozhitel'nyj simptom
Troyanova--Trendelenburga ukazyva­et na nedostatochnost' venoznyh klapanov i, v
chastnosti, ostial'-nogo klapana, raspolozhennogo v meste perehoda bol'shoj
podkozh­noj veny v bedrennuyu. Pri provedenii dannoj proby sdavlenie veny mozhno
osushchestvlyat' i zhgutom, nakladyvaemym v verhnej treti bedra.
Proba Gakkenbruha. Ruku prikladyvayut na bedro k mestu vpadeniya bol'shoj podkozhnoj
veny v bedrennuyu i prosyat bol'nogo pokashlyat'; pri etom prilozhennye pal'cy
otmechayut tolchok. Po­lozhitel'nyj simptom kashlevogo tolchka ukazyvaet na
nedostatoch­nost' ostial'nogo klapana i yavlyaetsya sledstviem povysheniya davleniya v
sisteme nizhnej poloj veny.
Dlya ocenki sostoyatel'nosti klapannogo apparata kommunikantnyh ven ispol'zuyut
probu Pratta-2, trehzhgutovuyu probu SHej­nisa i probu Tal'mana.
Proba Pratta-2. V polozhenii bol'nogo lezha posle oporozh­neniya podkozhnyh ven na
nogu, nachinaya so stopy, nakladyvayut elastichnyj bint, sdavlivayushchij poverhnostnye
veny. Na bedro pod pupartovoj svyazkoj nakladyvayut zhgut. Posle togo kak bol'noj
vstanet na nogi, pod samym zhgutom nakladyvayut vtoroj re­zinovyj bint. Zatem
pervyj -- nizhnij -- bint snimayut vitok za vitkom, a verhnim obvivayut konechnost'
knizu tak, chtoby mezhdu bintami ostavalsya promezhutok v 5--6 sm. Bystroe napolnenie
varikoznyh uzlov na svobodnom ot bintov uchastke ukazyvaet na nalichie zdes'
kommunikantnyh ven s nedostatochnymi klapanami. Ih otmechayut rastvorom
brilliantovogo zelenogo.
Trehzhgutovaya proba V. N. SHejnisa. Bol'nogo ukladyvayut na spinu i pripodnimayut
emu nogu, kak pri probe Troyanova--Trendelenburga. Posle togo kak podkozhnye veny
spadutsya, naklady­vayut tri zhguta: v verhnej treti bedra (vblizi pahovoj
skladki), na seredine bedra i totchas nizhe kolena. Bol'nomu predlagayut vstat' na
nogi. Bystroe nabuhanie ven na kakom-libo uchastke ko­nechnosti, ogranichennom
zhgutami, ukazyvaet na nalichie v etom ot­dele kommunikantnyh ven s
nesostoyatel'nymi klapanami. Bystroe napolnenie varikoznyh uzlov na goleni
svidetel'stvuet o nalichii izmenennyh kommunikantnyh ven nizhe zhguta. Peremeshchaya
posled­nij vniz po goleni (pri povtorenii proby), mozhno bolee tochno lokalizovat'
ih raspolozhenie.
Proba Tal'mana. Vmesto treh zhgutov ispol'zuyut odin dlin­nyj (2--3 m) zhgut iz
myagkoj rezinovoj trubki, kotoryj naklady­vayut na nogu po spirali snizu vverh;
rasstoyanie mezhdu vitkami zhguta dolzhno byt' 5--6 sm.
Predstavlenie o prohodimosti glubokih ven dayut marshevaya proba Del'be-- Pertesa i
proba Pratta-1.
Marshevaya proba. Bol'nomu v polozhenii stoya, kogda u nego mak­simal'no napolnyayutsya
podkozhnye veny, na bedro nakladyvayut zhgut, sdavlivayushchij tol'ko poverhnostnye
veny. Zatem prosyat bol'nogo pohodit' ili pomarshirovat' na meste v techenie 3--5
min. Esli pri etom podkozhnye veny spadayutsya, znachit, glubokie veny prohodimy.
Esli veny posle hod'by ne zapustevayut, rezul'tat proby nado ocenivat' ostorozhno,
tak kak on ne vsegda ukazyvaet na neprohodimost' glubokih ven, a mozhet zaviset'
ot nepravil'no­go provedeniya proby (sdavlenie glubokih ven chrezmerno tugo
nalo­zhennym zhgutom), nalichiya nizhe zhguta nesostoyatel'nyh kommuni­kantnyh ven, ot
nalichiya rezkogo skleroza ven, prepyatstvuyushchego spadeniyu ih stenok.
Proba Pratta-1. Posle izmereniya okruzhnosti goleni bol'­nogo ukladyvayut na spinu
i poglazhivaniem po hodu ven oporozhnya­yut ih ot krovi. Na nogu (nachinaya snizu)
tugo nakladyvayut elas­tichnyj bint, chtoby nadezhno sdavit' podkozhnye veny.
Bol'no­mu predlagayut hodit' v techenie 10 min. Poyavlenie boli ukazy­vaet na
porazhenie glubokih ven. Uvelichenie okruzhnosti goleni posle hod'by pri povtornom
izmerenii takzhe svidetel'stvuet o neprohodimosti glubokih ven.
Sredi instrumental'nyh metodov issledovaniya, otrazhayushchih sostoyanie glubokih ven,
vazhnoe mesto prinadlezhit funkcional'­no-dinamicheskoj flebomanometrii, pri
kotoroj izmerenie venoz­nogo davleniya provoditsya s razlichnymi dinamicheskimi
probami --
proboj    Val'sal'vy (natuzhivanie) i my­shechnoj nagruzkoj (10-- 12 prisedanij).
Dlya  issledovaniya davleniya v glubokih venah na golen' na­kladyvayut elastichnyj
bint do sdavleniya pod­kozhnyh ven, punktiru­yut odnu iz ven tyla stopy i iglu
soedinya­yut s elektromanomet­rom.
Pri ocenke flebo-tonogramm uchityvayut sleduyushchie pokazateli: ishodnoe    davlenie,
davlenie  pri  probe Val'sal'vy, "sistoli­cheskij pod®em" (pri sokrashchenii myshc
go­leni) i "diastolicheskij spad" (pri ih rasslablenii), "sistolo-diastolicheskij"
gra­dient v nachale i konce myshechnoj nagruzki, a   takzhe vremya vozvrata davleniya
k ishodnomu urovnyu. Pri prohodimyh glubokih venah davlenie povyshaetsya pri probe
Val'sal'vy na 10--15%, sistolicheskoe i diastolicheskoe davlenie snizhaetsya na
45--50%, znachitel'no umen'shaetsya sistolodiastolicheskij gradient. Posle myshechnoj
nagruzki davlenie medlenno vozvrashchaetsya k ishodnomu urovnyu.
Flebografiya pozvolyaet sudit' o haraktere izmenenij i pro­hodimosti glubokih ven,
ocenit' sostoyanie klapannogo apparata glubokih i kommunikantnyh ven.
Neobhodimost' v etom issledova­nii osobenno ostro voznikaet v teh sluchayah, kogda
klinicheskie dannye i funkcional'nye proby ne dayut chetkogo predstavleniya o
funkcii ven.
V nastoyashchee vremya obychno primenyayut pryamuyu vnutrivennuyu flebografiyu, kotoraya
byvaet dental'noj i proksimal'noj. Pri distal'noi flebografii kontrastnoe
veshchestvo (verografin, urotrast i dr.) vvodyat v odnu iz ven tyla stopy ili
medial'nuyu kraevuyu venu. CHtoby kontrastirovalis' glubokie veny, v nizhnej treti
goleni, nad lodyzhkami, nakladyvayut rezinovyj zhgut. Is­sledovanie celesoobrazno
provodit' v vertikal'nom polozhenii bol'nogo s ispol'zovaniem funkcional'nyh prob
(funkcional'no-dinamicheskaya flebografiya). Primenyayut serijnuyu rentgenogra­fiyu:
pervyj snimok delayut srazu zhe posle in®ekcii (faza po­koya), vtoroj -- pri
napryazhennyh myshcah goleni v moment pod®ema bol'nogo na noski (faza myshechnogo
napryazheniya), tretij-- posle 10--12 pripodnimanij na noskah (faza relaksacii).
V norme v pervyh dvuh fazah kontrastnoe veshchestvo zapolnya­et glubokie veny goleni
i bedrennuyu venu. Na snimkah vidny gladkie pravil'nye kontury ukazannyh ven,
horosho proslezhivaet­sya ih klapannyj apparat. V tret'ej faze veny polnost'yu
oporozh­nyayutsya ot kontrastnogo veshchestva (ris. 62). Na flebogrammah po zaderzhke
kontrasta udaetsya chetko opredelit' lokalizaciyu neso­stoyatel'nyh kommunikantnyh
ven.
Pri proksimal'noj flebografii kontrastnoe veshchestvo vvodyat neposredstvenno v
bedrennuyu venu putem libo punkcii, libo kate­terizacii cherez podkozhnuyu venu po
Sel'dingeru. Ona pozvolyaet utochnit' sostoyanie klapannogo apparata bedrennoj veny
i proho­dimost' podvzdoshnyh ven.
Termografiya pomogaet obnaruzhit' nevidimye glazom uchast­ki rasshirennyh ven,
utochnit' lokalizaciyu nesostoyatel'nyh kom­munikantnyh ven. Na termogrammah
rasshirennye veny opredelyayut­sya v vide svetlyh uchastkov na bolee serom fone.
V formulirovke razvernutogo klinicheskogo diagnoza pervichno­go varikoznogo
rasshireniya ven nizhnih konechnostej dolzhny byt' otrazheny osobennosti klinicheskogo
techeniya (neoslozhnennoe, os­lozhnennoe), konkretno ukazany veny s nesostoyatel'nym
klapannym apparatom (poverhnostnye, kommunikantnye, glubokie ili te i drugie),
opredelena stadiya zabolevaniya (kompensacii, dekompensa­cii).
Differencial'nyj diagnoz: sleduet provodit' v pervuyu ochered' s
posttromboflebiticheskim sindromom, dlya koto­rogo harakterny ukazaniya na
perenesennyj tromboz glubokih ven, stojkij otek porazhennoj konechnosti,
"rassypnoj" tip rasshireniya ven, bol'shuyu vyrazhennost' troficheskih rasstrojstv.
Vazhny re­zul'taty funkcional'nyh prob, pozvolyayushchie zapodozrit' naru­sheniya
prohodimosti glubokih ven. Dannye flebomanometrii i flebografii dayut vozmozhnost'
utochnit' diagnoz.
Neobhodimo isklyuchit' kompensatornoe varikoznoe rasshire-iie poverhnostnyh ven
vsledstvie sdavleniya podvzdoshnyh ven opuholyami, ishodyashchimi iz organov bryushnoj
polosti i taza, tka­nej zabryushinnogo prostranstva, vrozhdennye zabolevaniya --
sindromy Parksa Vebera i Klippelya--Trenone.
Otsutstvie gipertrofii i udlineniya porazhennoj konechnosti, gipertrihoza,
pul'sacii rasshirennyh ven i sistolicheskogo shuma nad ih proekciej pozvolyaet
isklyuchit' sindrom Parksa Vebera. Mozhno isklyuchit' i sindrom Klippelya--Trenone na
osnovanii ha­rakternoj dlya nego triady simptomov: sosudistyh pigmentnyh pyaten na
kozhe nizhnej konechnosti, izvityh i rezko rasshiren­nyh ven preimushchestvenno po
lateral'noj poverhnosti konechnosti, uvelicheniya ob®ema i dliny konechnosti.
Anevrizmaticheskoe rasshirenie bol'shoj podkozhnoj veny u so­ust'ya s bedrennoj mozhet
byt' prinyato za bedrennuyu gryzhu (sm. razdel "Gryzhi zhivota").
Lechenie: primenyayushchiesya sposoby lecheniya mozhno razdelit' na konservativnye,
skleroziruyushchie, hirurgicheskie.
Konservativnoe lechenie presleduet profilaktiku dal'nejshego razvitiya zabolevaniya.
Provedenie konservativnogo lecheniya opravda­no vo vseh sluchayah, kogda imeyutsya
protivopokazaniya k primene­niyu drugih sposobov, pri otkaze bol'nyh ot
operativnogo leche­niya, u lyudej, stradayushchih obliteriruyushchimi zabolevaniyami, u
be­remennyh. Bol'nym neobhodimo rekomendovat' bintovanie pora­zhennoj konechnosti
elastichnym bintom ili noshenie elastichnyh chu­lok. Im sleduet nosit' udobnuyu obuv'
na nevysokom kabluke, iz­begat' dlitel'nogo stoyaniya, tyazhelyh fizicheskih
napryazhenij. Esli po harakteru raboty prihoditsya dlitel'noe vremya sidet',
pora­zhennoj noge nado pridat' gorizontal'noe polozhenie. Celesoobraz­no cherez
kazhdye 1--1 1/2 ch nemnogo pohodit' ili 10--15 raz podnyat'­sya na noski. Voznikayushchie
pri etom sokrashcheniya ikronozhnyh myshc uluchshayut krovoobrashchenie, usilivaya venoznyj
ottok. Sushchestven­naya rol' v preduprezhdenii dal'nejshego razvitiya varikoznogo
rasshireniya ven prinadlezhit lechebnoj fizkul'ture; pri neoslozh­nennyh formah
polezny vodnye procedury, osobenno plavanie, teplye (ne vyshe 30--35°S) nozhnye
vanny iz 5--10% rastvora hlorida natriya.
Skleroziruyushchaya terapiya zaklyuchaetsya vo vvedenii v varikoz­nye uzly ili
rasshirennye veny skleroziruyushchih rastvorov (va-rikocida, vistarina, sotradekola,
trombovara i dr.). V otvet voznikaet destrukciya intimy. Process zakanchivaetsya
skleivaniem stenok ven, obliteraciej prosveta ih s obrazovaniem plotnogo
fibroznogo tyazha. Punkciyu veny proizvodyat v vertikal'nom polo­zhenii bol'nogo ili
v polozhenii sidya. Srazu posle punkcii noge pridayut gorizontal'noe ili
vozvyshennoe polozhenie i pro­izvodyat in®ekciyu rastvora v zapustevshuyu venu po
metodu vozdush­nogo bloka (preparat vvodyat vsled za 1--2 ml vozduha). Mesto
in®ekcii prizhimayut marlevym sharikom ili porolonovoj gubkoj, na konechnost'
nakladyvayut elastichnyj bint. Bol'nomu predla­gayut hodit'.v techenie 2--3 ch.
Skleroziruyushchaya terapiya dolzhna primenyat'sya po strogim po­kazaniyam: a) dlya
obliteracii otdel'nyh uzlov ili uchastkov ras­shirennyh ven v nachal'noj stadii
zabolevaniya pri otricatel'nom simptome Troyanova -- Trendelenburga; b) dlya
obliteracii otdel'­nyh uzlov i melkih ven, ostavshihsya posle udaleniya osnovnyh,
naibolee krupnyh, ven na bedre i goleni; v) v vide kombinirovan­nogo lecheniya
(sklerozirovanie bokovyh vetvej poverhnostnyh ven pered operaciej). Ne
rekomenduetsya primenyat' lechenie sklerozi-ruyushchimi rastvorami u bol'nyh s rezko
vyrazhennym rasshireniem prosveta ven pri nalichii tromboflebita, obliteriruyushchih i
gnoj­nichkovyh zabolevanij.
Hirurgicheskoe vmeshatel'stvo yavlyaetsya edinstvennym radikal'­nym metodom lecheniya
bol'nyh s varikoznym rasshireniem ven nizh­nih konechnostej. Protivopokazaniem k
ego primeneniyu yavlyaetsya nalichie u bol'nyh tyazhelyh soputstvuyushchih zabolevanij
serdechno­sosudistoj sistemy, legkih, pecheni i pochek, isklyuchayushchih voz­mozhnost'
vypolneniya lyuboj operacii. Hirurgicheskoe lechenie ne pokazano v period
beremennosti, u dryahlyh starikov, u bol'nyh s gnojnymi zabolevaniyami razlichnogo
proishozhdeniya.
Operaciyu nachinayut s perevyazki osnovnogo stvola bol'shoj podkozhnoj veny u mesta
vpadeniya v bedrennuyu venu (operaciya Troyanova--Trendelenburga) i ee dobavochnyh
vetvej (ris. 64). Ostavlenie dlinnoj kul'ti bol'shoj podkozhnoj veny s ee
prito­kami yavlyaetsya odnoj iz prichin recidivov. Osoboe vnimanie dolzh­no byt'
udeleno peresecheniyu dobavochnyh venoznyh stvolov, ne­sushchih krov' ot medial'noj i
lateral'noj poverhnosti bedra; os­tavlenie ih takzhe yavlyaetsya chastoj prichinoj
recidivov. Udalenie bol'shoj podkozhnoj veny celesoobraznee proizvodit' po metodu
Bebkokka. S etoj cel'yu v distal'nyj otdel peresechennoj bol'shoj podkozhnyj veny
vvodyat zond Bebkokka ili analogichnye emu instru­menty. Inogda zond udaetsya
prodvinut' do verhnej treti goleni i nizhe. CHerez nebol'shoj razrez nad nizhnim
koncom instrumenta ob­nazhayut venu, peresekayut ee i vyvodyat konec instrumenta v
ranu. Podtyagivaniem za nego udaetsya udalit' ves' venoznyj stvol. ZHe­latel'no
ispol'zovat' zond Grizendi, imeyushchij na verhnem konce konicheskij nakonechnik s
ostrym nizhnim kraem. Pri podtyagi-nii vse bokovye vetvi bol'shoj podkozhnoj veny
peresekayut na od­nom urovne, a udalyaemaya vena sobiraetsya v vide garmoshki pod
konicheskim nakonechnikom. Po hodu izvlechennoj veny kladut vatno-marlevyj valik, a
konechnost' tugo bintuyut elastichnym bintom. Sil'no izvitye uchastki ven, kotorye
nel'zya udalit' po Bebkokku, celesoobrazno issekat' cherez nebol'shie razrezy po
Naratu. Pri etom podkozhnuyu kletchatku mezhdu dvumya razrezami "tonneliruyut" s
pomoshch'yu zazhima, chto znachitel'no oblegchaet vydelenie veny.
Obyazatel'noj yavlyaetsya perevyazka nesostoyatel'nyh kommunikantnyh ven, kotorye chashche
vsego lokalizuyutsya na vnutrennej po­verhnosti goleni, v nadlodyzhechnoj oblasti.
Pri otsutstvii tro­ficheskih rasstrojstv opravdana nadfascial'naya perevyazka
kommu-nikantnyh ven po Kokketu. Vyrazhennye troficheskie izmeneniya kozhi i
podkozhnoj kletchatki ne pozvolyayut otyskat' kommunikantnye veny bez znachitel'noj
otslojki podkozhnoj kletchatki v storo­ny. |to vyzyvaet narusheniya limfo- i
krovoobrashcheniya v oblasti operacionnogo razreza, chto privodit k limforee i
nekrozu kraev rany v posleoperacionnom periode. U takih bol'nyh celesoobraz­na
subfascial'naya perevyazka kommunikantnyh ven po Lintonu. Operaciyu proizvodyat iz
razreza po vnutrennej poverhnosti gole­ni dlinoj 12--15 sm. Rassekayut kozhu,
podkozhnuyu kletchatku, sob­stvennuyu fasciyu goleni; otyskivayut, perevyazyvayut i
peresekayut kommunikantnye veny. Celost' glubokoj fascii vossta­navlivayut putem
sshivaniya ee kraj v kraj ili v vide dublikatury.
Pri nalichii induracii kozhi i podkozhnoj kletchatki na vnut­rennej i naruzhnoj
storonah goleni sleduet vypolnit' subfascial'nuyu perevyazku kommunikantnyh ven iz
razreza po zadnej po­verhnosti goleni (po Felderu). |tot dostup pozvolyaet
izbezhat' manipulyacij na izmenennyh tkanyah i daet vozmozhnost' perevyazat' kak
vnutrennyuyu, tak i naruzhnuyu gruppy perforantnyh ven goleni.
Posle operacii noge bol'nogo pridayut vozvyshennoe polozhenie. So 2-go dnya na
golen' nakladyvayut elastichnyj bint i bol'nomu razreshayut hodit'. Na 3-j sutki
posle vmeshatel'stv po povodu neoslozhnennyh form varikoznogo rasshireniya ven
bol'nye mo­gut byt' vypisany na ambulatornoe lechenie pod nablyudenie
vracha-hirurga. SHvy snimayut na 7--8-e sutki. |lastichnyj bint re­komenduetsya nosit'
v posleoperacionnom periode v techenie 8-- 12 ned.
OSTRYJ TROMBOFLEBIT POVERHNOSTNYH VEN
Pod ostrym tromboflebitom ponimayut vospalenie stenki veny, soprovozhdayushcheesya
obrazovaniem tromba v ee prosvete. Sredi prichin, sposobstvuyushchih razvitiyu
zabolevaniya, vazhnoe znachenie imeyut infekciya, travmaticheskie povrezhdeniya,
zlokachestvennye novoobrazovaniya. Neredko tromboflebit oslozhnyaet techenie
vari­koznogo rasshireniya ven nizhnih konechnostej.
V patogeneze tromboobrazovaniya imeyut znachenie narushenie struktury venoznoj
stenki, zamedlenie krovotoka i povyshenie koagulyacionnogo potenciala krovi, chto
yavlyaetsya sledstviem usi­leniya aktivnosti prokoagulyantnogo i trombocitarnogo
zven'ev sistemy gemostaza.
Klinika i diagnostika: osnovnoj simptom zaboleva­niya -- boli po hodu
trombirovannoj veny, usilivayushchiesya pri dvi­zheniyah, fizicheskoj nagruzke. Pri
osmotre v oblasti tromba otmechayut giperemiyu i otek kozhnyh pokrovov, a
pal'patorno po hodu veny opredelyayut boleznennoe uplotnenie, obychno chetko
otgrani­chennoe ot okruzhayushchih tkanej; rezhe vospalitel'nyj infil'trat
rasprostranyaetsya na okruzhayushchuyu kletchatku i kozhu. Ob®em pora­zhennogo otdela
konechnosti ili ne izmenyaetsya, ili uvelichivaetsya na 1--2 sm.
Obshchee sostoyanie bol'nyh, kak pravilo, stradaet neznachitel'no, a temperatura tela
chashche byvaet subfebril'noj. Lish' u nekotoryh bol'nyh nastupaet gnojnoe
rasplavlenie tromba s razvitiem septicheskogo sostoyaniya.
Pri progressiruyushchem techenii zabolevaniya vozmozhno rasprost­ranenie tromboza po
sisteme bol'shoj podkozhnoj veny v proksimal'nom napravlenii za predely
safenobedrennogo soust'ya, i tog­da tromb mozhet flotirovat' v prosvete bedrennoj
veny, sozdavaya real'nuyu ugrozu embolii legochnoj arterii (1%).
Lechenie: opredelyayut lokalizaciej zabolevaniya. Esli pato­logicheskij process ne
vyhodit za predely goleni, bol'nyh mozhno lechit' konservativno v ambulatornyh
usloviyah. V kompleks medi­kamentoznoj terapii naryadu s antikoagulyantami dolzhny
byt' vklyucheny preparaty, uluchshayushchie reologicheskie svojstva krovi,
mikrocirkulyaciyu i okazyvayushchie ingibitornoe vliyanie na adgezivno-agregacionnuyu
funkciyu trombocitov (acetilsalicilovaya kislota, trental, troksevazin, venoruton,
indometacin), obladayu­shchie nespecificheskim protivovospalitel'nym svojstvom
(reopirin, butadion) i dayushchie desensibiliziruyushchij effekt (diazolin, dimedrol,
suprastin). Celesoobrazno mestnoe primenenie geparinovoj mazi, obyazatel'ny
bintovanie konechnosti elastichnym bin­tom, dozirovannaya hod'ba.
Pri rasprostranenii processa na podkozhnuyu venu bedra (do granicy ee verhnej i
srednej treti), dlya preduprezhdeniya voshodyashchego tromboza bedrennoj veny pokazana
srochnaya operaciya po Troyanovu--Trendelenburgu. Esli pozvolyaet sostoyanie bol'nogo,
odnovremenno dolzhny byt' issecheny trombirovannye poverhnostnye) veny vmeste s
uchastkami kozhi i infil'trirovannoj podkozhnoj kletchatki.
OSTRYE TROMBOZY GLUBOKIH VEN NIZHNIH KONECHNOSTEJ
|tiologiya i patogenez: trombozy glubokih ven nizhnih konechnostej -- naibolee
chastaya lokalizaciya ostryh okklyuzij sosudov, chto obuslovleno ih
anatomo-fiziologicheskimi osobennos­tyami. Intensivnost' krovoobrashcheniya v glubokih
venah nizhnih konechnostej v znachitel'noj stepeni zavisit ot sokrashchenij myshc
goleni, yavlyayushchihsya svoeobraznym "muskul'nym" nasosom ili pom­poj. Lyubye
patologicheskie processy, snizhayushchie funkciyu myshechno-venoznoj pompy, vedut k
zamedleniyu krovotoka v nizhnih konechnostyah, chto v sochetanii s izmeneniyami
venoznoj stenki i narusheniyami koagulyacionnyh svojstv krovi sozdaet blagopriyatnye
usloviya dlya tromboobrazovaniya. Ishodya iz etogo, posleoperacionnye trombozy
osobenno chasto byvayut u bol'nyh, stradayushchih serdech­no-sosudistymi zabolevaniyami,
saharnym diabetom, ozhireniem, u pozhilyh i onkologicheskih bol'nyh. Trombozy
glubokih ven chasto oslozhnyayut travmaticheskie povrezhdeniya, soprovozhdayushchiesya
pere­lomami kostej.
V razvitii posleoperacionnyh i posttravmaticheskih venoznyh trombozov vazhnoe
znachenie imeet tkanevyj tromboplastin, kotoryj v izbytochnom kolichestve postupaet
iz povrezhdennyh tka­nej v krovenosnoe ruslo i pri uchastii plazmennogo faktora
VII i ionov kal'ciya aktiviruet faktor X. On v komplekse s ionami kal'ciya,
faktorom V i faktorom 3 trombocitov sposobstvuet pre­vrashcheniyu protrombina v
trombin. Sushchestvuet i vtoroj put' ob­razovaniya trombina, pri kotorom
aktivirovannyj na meste travmy faktor VII (faktor Hagemana) obuslovlivaet
posledovatel'nuyu cep' aktivacii faktorov XI, IX, VIII i, nakonec, X, a poslednij
vyzyvaet obrazovanie trombina. Mestom dejstviya trombina stano­vitsya uchastok
venoznoj sistemy s zamedlennym krovotokom (chashche veny goleni). Trombin vyzyvaet
agregaciyu trombocitov, sposobst­vuya obrazovaniyu trombocitarnyh agregatov, iz
kotoryh osvobozh­dayutsya biologicheski aktivnye veshchestva (prostaglandiny Cg i Ng,
trombaksan Ag, ADF, serotonin, adrenalin). Oni usilivayut agre­gaciyu trombocitov
i dal'nejshij rost agregata. Na ego poverhnos­ti adsorbiruyutsya niti fibrina, chto
v konechnom itoge vedet k ob­razovaniyu tromba.
Ostrye trombozy delyat na flebotrombozy i tromboflebity. Pri ostrom tromboflebite
tromb obrazuetsya na uchastke sosudis­toj stenki, izmenennoj v rezul'tate
vozdejstviya infekcionnyh agentov, toksinov, travmy, poetomu on rano i dostatochno
plotno fiksiruetsya k intime. Pri flebotromboze tromb obrazuetsya v pro­svete
prakticheski zdorovogo sosuda, slabo ili sovsem ne fiks