iro­van k stenke veny i
legko mozhet otorvat'sya tokom krovi, vyzvav tromboemboliyu legochnoj arterii. Takoj
tromb obychno ne polno­st'yu obturiruet prosvet veny, v svyazi s chem klinicheskie
proyav­leniya pri flebotrombozah skudnye. Odnako cherez 2--3 dnya v en­dotelii sosuda
nastupayut vtorichnye izmeneniya, obuslovlennye po­vrezhdayushchim dejstviem
biologicheski aktivnyh veshchestv, proisho­dit fiksaciya tromba, i razlichiya mezhdu
flebotrombozom i trom­boflebitom stirayutsya.
Ryad issledovatelej schitayut, chto tromboz ven goleni prote­kaet po tipu
flebotromboza, nastupayushchego vsledstvie gemodinami-cheskih rasstrojstv v
konechnosti i izmenenij koagulyacionnyh svojstv krovi. Odnako etih prichin
nedostatochno dlya razvitiya ostryh trombozov v bolee krupnyh sosudah, v chastnosti
v bedrennoj vene, tak kak tromb budet legko smyt intensivnoj struej krovi.
Neobhodimo nalichie faktorov, prepyatstvuyushchih ottoku krovi, ili izmenenie stenki
veny. Izvestno, chto tromboz pod­vzdoshnyh ven vozmozhen pri sdavlenii ih
opuholyami, vospalitel'­nymi infil'tratami, uvelichennoj matkoj; v razvitii
tromboza levoj obshchej podvzdoshnoj veny nemalovazhnuyu rol' igraet sdavlenie ee
pravoj podvzdoshnoj arteriej.
Klinika i diagnostika: naibolee chastoj lokaliza­ciej trombozov glubokih ven
nizhnih konechnostej yavlyayutsya veny goleni. Esli process lokalizuetsya v venah
ikronozhnyh myshc ili zahvatyvaet lish' 1--2 glubokie veny goleni, klinicheskaya
kartina chasto byvaet stertoj. Obshchee sostoyanie bol'nyh ostaetsya
udovle­tvoritel'nym, i edinstvennoj zhaloboj mozhet byt' nalichie ne­bol'shih bolej
v ikronozhnyh myshcah, usilivayushchihsya pri dvizhe­niyah. Pri osmotre mozhet byt' viden
nebol'shoj otek nizhnej treti goleni, soprovozhdayushchijsya povysheniem kozhnoj
temperatu­ry, a pri pal'pacii Otmechaetsya boleznennost' ikronozhnyh myshc.
Patognomonichnym priznakom zabolevaniya yavlyaetsya vozniknovenie bolej v ikronozhnyh
myshcah pri tyl'nom sgibanii stopy (simp­tom Homansa). Levenberg predlozhil v
diagnosticheskih celyah pro­izvodit' kompressiyu srednej treti goleni manzhetkoj
apparata Riva-Rochchi, v kotoruyu medlenno nagnetayut vozduh. V to vremya kak u
zdorovyh lyudej povyshenie davleniya v manzhetke do 150--180 mm rt. st. ne vyzyvaet
nikakih bolevyh oshchushchenij, bol'nye s trom­bozami glubokih ven nachinayut ispytyvat'
rezkuyu bol' v ikro­nozhnyh myshcah uzhe pri nebol'shom uvelichenii davleniya.
Klini­cheskaya kartina stanovitsya vyrazhennoj, kogda trombiruyutsya vse, tri parnye
glubokie veny goleni. Voznikayut rezkie boli, chuvstvo raspiraniya, napryazheniya,
otek goleni, neredko sochetayushchijsya s cianozom kozhnyh pokrovov, povyshaetsya
temperatura tela.
Pri voshodyashchem tromboze, rasprostranyayushchemsya na bedrennuyu venu, poyavlyaetsya otek
bedra. Poslednij nikogda ne byvaet zna­chitel'nym, esli ne blokirovano ust'e
glubokoj veny bedra, imeyu­shchej bogatuyu set' anastomozov s vetvyami bedrennoj veny.
Pal'­paciya po hodu trombirovannoj veny boleznenna. Pri sochetaniem tromboze
bedrennoj i podkolennoj ven inogda voznikayut otechnost', boli, ogranichenie
dvizhenij v kolennom sustave, opredelyaetsya simptom "ballotirovaniya" nadkolennika.
Rasprostranenie proces­sa na proksimal'nyj otrezok bedrennoj veny (vyshe ust'ya
glubokoj veny bedra) soprovozhdaetsya uvelicheniem ob®ema vsej porazhennoj
konechnosti, usileniem bolej, cianozom kozhnyh pokrovov.
Ileofemoral'nyj tromboz -- bol'nyh bespokoyat boli po perednevnutrennej
poverhnosti bedra, v ikronozhnyh myshcah, inogda v pahovoj oblasti, usilivayushchiesya
v vertikal'nom polozhenii. V techenie pervyh sutok ot nachala zabolevaniya narastayut
otek i cianoz konechnosti, rasprostranyayushchiesya ot stopy do pahovoj skladki, inogda
perehodyashchie na yagodicu. V techenie blizhajshih 2--3 sut otek stanovitsya nastol'ko
plotnym, chto posle nadavliva­niya pal'cem ne ostaetsya harakternoj yamki. Inogda
zabolevanie nachinaetsya vnezapno, s ostryh pul'siruyushchih bolej v konechnosti, ee
poholodaniya i onemeniya, napominaya kartinu arterial'noj em­bolii. Uzhe s pervyh
chasov razvivaetsya otek konechnosti, vyzyvayu­shchij oshchushchenie sil'nogo raspiraniya.
Iz-za usileniya bolej dvizhe­niya pal'cev stopy stanovyatsya ogranichennymi, snizhaetsya
chuvstvi­tel'nost' i kozhnaya temperatura distal'nyh segmentov konechnosti. |tu
formu venoznogo tromboza nazyvayut psevdoembolicheskoj, ili beloj bolevoj
flegmaziej (phlegmasia alba dolens). V osnove ee lezhit sochetanie tromboza
glubokih ven s vyrazhennym arterial'­nym spazmom. V drugih sluchayah razvivaetsya
sinyaya flegmaziya (phlegmasia cerulea dolens). Otek i cianoz konechnosti pri etoj
forme tromboza glubokih ven dostigayut znachitel'noj stepeni i ne umen'shayutsya
posle pridaniya noge vozvyshennogo polozheniya. Kozh­nye pokrovy stanovyatsya
napryazhennymi, blestyashchimi, ne sobirayut­sya v skladku, ischezaet pul'saciya
perifericheskih sosudov. Obe formy flegmazij inogda privodyat k razvitiyu venoznoj
gangreny.
Voshodyashchij tromboz nizhnej poloj veny -- oslozhnenie trombo­za magistral'nyh ven
taza. Otek i cianoz zahvatyvayut zdorovuyu konechnost' i rasprostranyayutsya na nizhnyuyu
polovinu tulovishcha. Boli, kotorye poyavlyayutsya u nekotoryh bol'nyh v poyasnichnoj i
gi-pogastral'noj oblasti, soprovozhdayutsya zashchitnym napryazheniem myshc perednej
bryushnoj stenki.
Diagnostika ostryh trombozov magistral'nyh ven nizhnih ko­nechnostej osnovyvaetsya
na dannyh klinicheskoj kartiny zaboleva­niya. Naibolee prostoj i bezopasnyj metod
obnaruzheniya flebo-trombozov -- radioindikaciya s pomoshch'yu fibrinogena, mechennogo
radioaktivnym izotopom125I, obladayushchim dlitel'nym periodom poluraspada (60
dnej). Preparat vvodyat vnutrivenno, i izmeryayut radioaktivnost' v mestah proekcij
glubokih ven goleni i bedra. Povyshenie radioaktivnosti na issleduemyh uchastkah
svidetel'st­vuet o nalichii tromba v prosvete veny.
Rezhe voznikaet neobhodimost' v vypolnenii flebografii. Ona pokazana dlya
differenciacii ileofemoral'nogo venoznogo trom­boza ot otekov nizhnej konechnosti
drugoj etiologii (limfostaz, sdavlenie ven opuholyami, vospalitel'nymi
infil'tratami). Fle­bografii prinadlezhit reshayushchee znachenie v diagnostike
flotiruyushchih (neokklyuziruyushchih prosvet sosuda) trombov. Predpochte­nie sleduet
Otdavat' vnutrivennoj flebografii, kotoraya pro­tivopokazana pri razvivshejsya
venoznoj gangrene. Rentgenolo­gicheskie priznaki ostrogo tromboza: otsutstvie
kontrastirovaniya ili "amputacii" magistral'nyh ven, nalichie defektov napolne­niya
v prosvete sosuda. Poslednij priznak svidetel'stvuet o neok-klyuziruyushchem
tromboze. Kosvennye priznaki neprohodimosti pod­vzdoshnyh ven, vyyavlyaemye pri
distal'noj flebografii: rasshire­nie glubokih ven goleni, podkolennoj i bedrennoj
ven, dlitel'­naya zaderzhka v nih kontrastnogo veshchestva. Harakter patolo­gicheskogo
processa pri etom pomogaet opredelit' proksimal'naya flebografiya.
Lechenie: ideal'nym metodom lecheniya ostryh trombozov magistral'nyh ven yavlyaetsya
trombektomiya s pomoshch'yu katetera Fogerti, kotoraya pozvolyaet vosstanovit' krovotok
v sosudah i so­hranit' ih klapannyj apparat. Odnako radikal'naya trombektomiya
osushchestvima tol'ko v rannih stadiyah zabolevaniya, kogda tromboticheskie massy
fiksirovany k intime sosuda neprochno. Pri etom vypolnenie operacii vozmozhno lish'
na venah srednego i krupnogo diametra (podkolennaya, bedrennaya, podvzdoshnaya,
nizhnyaya polaya vena). Retrogradnoe udalenie tromba iz levyh podvzdosh­nyh ven cherez
flebotomicheskoe otverstie v bedrennoj vene ne vsegda osushchestvimo iz-za sdavleniya
ee pravoj podvzdoshnoj ar­teriej, nalichiya vnutrisosudistyh peregorodok i
spaechnogo pro­cessa v prosvete obshchej podvzdoshnoj veny. Trombektomiya iz pravyh
podvzdoshnyh ven sopryazhena s opasnost'yu tromboembolii legochnoj arterii. Tromboz
magistral'nyh ven chashche nosit voshodya­shchij harakter, nachinayas' v venah ikronozhnyh
myshc i bercovyh venah goleni, iz kotoryh udalenie trombov nevypolnimo, poetomu
pri manipulyaciyah na 'bolee krupnyh venah vysok procent rannih posleoperacionnyh
retrombozov. SHuntiruyushchie operacii ne polu­chili rasprostraneniya v svyazi so
slozhnost'yu tehniki i chastymi trombozami. Hirurgicheskie vmeshatel'stva pri
trombozah glubokih ven proizvodyatsya lish' po zhiznennym pokazaniyam: pri opasnosti
povtornoj tromboembolii legochnoj arterii, ugroze venoznoj gan­greny i
rasprostranenii processa na nizhnyuyu poluyu venu.
V zavisimosti ot lokalizacii tromboza i ego rasprostranennosti vypolnyayut
sleduyushchie vidy operacij:1)distal'nuyu perevyazku bedrennoj veny (pri izolirovannom
tromboze ven goleni); 2) trombektomiyu iz bedrenno-podkolennogo segmenta ili
proksimal'nuyu perevyazku bedrennoj veny (pri pervichnom ogranichennom tromboze
bedrenno-podkolennogo segmenta); 3) trombektomiyu iz podvzdoshnoj veny (pri
izolirovannom ee porazhenii); 4)plika-ciyu nizhnej poloj veny (sozdanie v ee
prosvete uzkih kanalov ili vvedenie special'nyh fil'trov, zaderzhivayushchih tromby).
Pri trombektomii iz podvzdoshnoj veny neobhodimo tshchatel'noe soblyu­denie mer po
preduprezhdeniyu tromboembolij legochnoj arterii -- vvedenie vtorogo
ballona-obturatora so zdorovoj storony v nizh­nyuyu poluyu venu pri zakrytom sposobe
operacii ili nalozhenie na poluyu venu provizornogo turniketa pri otkrytom
sposobe.
Medikamentoznaya terapiya ostryh trombozov glubokih ven nizhnih konechnostej
analogichna provodimoj pri arterial'nyh trombozah (sm. "Konservativnoe lechenie
arterial'nyh trombozov i embolij").
Kompleksnoe konservativnoe lechenie sochetayut s rannej aktivi zaciej bol'nyh.
Postel'nyj rezhim pokazan bol'nym tol'ko v nachal'noj stadii zabolevaniya pri
nalichii bolej i oteka pora­zhennoj konechnosti. Pri etom na konechnosti dolzhny byt'
nalozheny elastichnye binty, a nozhnoj konec krovati pripodnyat pod uglom 15--20°.
Celesoobrazno naznachit' kompleks special'nyh gimnasticheskih uprazhnenij,
uluchshayushchih venoznyj ottok. Ih neobhodimo provodit' pod kontrolem metidista
lechebnoj fizkul'tury. Posle stihaniya ostryh vospalitel'nyh yavlenij-pokazana
dozirovannaya hod'ba, voprosob aktivizacii bol'nyh s povyshennym riskov
tromboembolii sleduet reshat' krajne ostorozhno. K etoj gruppe otnosyat lyudej s
predshestvuyushchimi embolicheskimi oslozhneniyami, bol'nyh s izolirovannym trombozom
bedrenno-podkolennogo cegmenta sprava, a takzhe bol'nyh s ileofemoral'nym venozny
trombozom, rasprostranivshimsya na nizhnyuyu poluyu venu.
Profilaktika: imeet bol'shoe znachenie, tak kak izbav­lyaet bol'nyh s trombozami
glubokih ven nizhnih konechnostej ot takih groznyh oslozhnenij,- kak tromboemboliya
legochnoj arterii i posttromboflebiticheskij sindrom. Neobhodimost' v provedenii
meropriyatij po preduprezhdeniyu trombozov osobenno velika u bol'nyh pozhilogo
vozrasta, u bol'nyh s tyazhelymi zabolevaniyami serdechno-sosudistoj sistemy v
posleoperacionnom periode (oso­benno posle travmaticheskih i onkologicheskih
operacij). Ukazan­nomu kontingentu bol'nyh dolzhny byt' naznacheny preparaty,
uluchshayushchie reologicheskie svojstva krovi i mikrocirkulyaciyu (reopoliglyukin,
komplamin), obladayushchie ingibitornym vliyaniem na adgezivno-agregacionnuyu funkciyu
trombocitov (trental, kurantil), snizhayushchie koagulyacionnyj potencial krovi (malye
do­zy geparina, antikoagulyanty nepryamogo dejstviya). Nespecifiche­skaya
profilaktika trombozov: bintovanie konechnostej elastich­nymi bintami,
elektricheskaya stimulyaciya myshc golenej, gim­nasticheskie uprazhneniya, uluchshayushchie
venoznyj ottok, rannee vstavanie v posleoperacionnom periode, svoevremennaya
korrekciya vodno-elektrolitnyh narushenij, ustranenie anemii, bor'ba s
ser­dechno-sosudistymi i dyhatel'nymi rasstrojstva-mi.
OSTRYJ TROMBOZ PODKLYUCHICHNOJ VENY (SINDROM PEDZHETA-SHRETTERA-KRISTELLI)
Razvitiyu zabolevaniya sposobstvuyut topografoanatomicheskie osobennosti
podklyuchichnoj veny,- raspolozhennoj v okruzhnosti kostnyh i suhozhil'no-myshechnyh
obrazovanij. Pri sil'nyh naprya­zheniyah muskulatury plechevogo poyasa, sochetayushchihsya
s dvizheniyami v plechevom sustave, umen'shayutsya razmery podklyuchichnogo prost­ranstva
i vena okazyvaetsya sdavlennoj mezhdu klyuchicej i I reb­rom. Osobenno blagopriyatnye
usloviya dlya narusheniya ottoka po podklyuchichnoj vene, a sledovatel'no, i
tromboobrazovaniya voznika­yut pri vysokom stoyanii I rebra, gipertrofiyah
podklyuchichnoj mysh­cy i myshechno-suhozhil'noj chasti maloj grudnoj myshcy.
Klinika i diagnostika: sindrom Pedzheta -- SHrettera-Kristelli nablyudaetsya
preimushchestvenno u lyudej v vozraste 20--40 let s horosho razvitoj muskulaturoj,
zanimayushchihsya spor­tom ili tyazhelym fizicheskim trudom. Osnovnymi klinicheskimi
priznakami ostrogo tromboza podklyuchichnoj veny yavlyayutsya vyra­zhennyj otek, cianoz,
napryazhenie i rasshirenie podkozhnyh ven verhnej konechnosti i plechevogo poyasa
sootvetstvuyushchej storony (chashche sprava), boli. Poyavleniyu etih simptomov obychno
pred­shestvuet znachitel'naya fizicheskaya nagruzka.
Otek harakterizuetsya plotnost'yu i otsutstviem yamok pri na­davlivanii. Neredko on
zahvatyvaet ne tol'ko ruku i plechevoj poyas, no i perehodit na verhnyuyu polovinu
grudnoj kletki. Rasshirenie i napryazhenie podkozhnyh ven v rannie sroki
zaboleva­niya zametno lish' v oblasti loktevoj yamki. Vposledstvii lokali­zaciya
rasshirennyh ven sootvetstvuet granicam rasprostraneniya oteka. Cianoz kozhnyh
pokrovov naibolee vyrazhen v oblasti kisti i predplech'ya.
Pri rasprostranenii tromboza na podkryl'covuyu i plechevuyu veny techenie
zabolevaniya stanovitsya tyazhelym. Narastayushchij otek tkanej v ryade sluchaev vedet k
sdavlivaniyu arterial'nyh stvolov, vsledstvie chego oslabevaet pul's na luchevoj
-arterii i snizhaetsya temperatura konechnosti. Narusheniya arterial'nogo
krovoobrashche­niya inogda nastol'ko znachitel'ny, chto voznikaet opasnost' raz­vitiya
gangreny.
Posle stihaniya ostryh yavlenij nastupaet obratnoe razvitie klinicheskoj kartiny.
Odnako u nekotoryh bol'nyh polnogo regressa simptomov zabolevaniya ne proishodit,
chto pozvolyaet vydelit' hronicheskuyu stadiyu sindroma.
Diagnostika ostrogo tromboza podklyuchichnoj veny v bol'shinst­ve sluchaev ne
predstavlyaet trudnostej. Ona osnovyvaetsya na uka­zannyh vyshe simptomah i na
chastoj svyazi zabolevaniya s fizi­cheskoj nagruzkoj. Cennym metodom issledovaniya,
pozvolyayushchim su­dit' o lokalizacii i rasprostranennosti tromboza, o stepeni
razvitiya kollateral'nyh sosudov, yavlyaetsya flebografiya, pri ko­toroj kontrastnoe
veshchestvo vvodyat v kubital'nuyu venu ili v odnu iz poverhnostnyh ven tyl'noj
poverhnosti kisti.
Lechenie: v osnovnom konservativnoe. Pokazaniya k trombektomii voznikayut pri
ugroze razvitiya venoznoj gangreny, vyra­zhennyh regionarnyh gemodinamicheskih
narusheniyah. CHtoby ustra­nit' kompressiyu podklyuchichnoj veny, odnovremenno
proizvodyat vmeshatel'stva na myshcah, suhozhiliyah ili kostyah. V hronicheskoj stadii
zabolevaniya vypolnyayut rekonstruktivnye sosudistye ope­racii, napravlennye na
sozdanie dopolnitel'nyh putej venoznogo ottoka iz verhnej konechnosti putem
anastomozirovaniya podmyshech­noj veny ili distal'nogo otrezka podklyuchichnoj veny s
naruzhnoj yaremnoj venoj. V kachestve shuntov ispol'zuyut transplantaty, vy­kroennye
iz bol'shoj podkozhnoj veny bedra.
POSTTROMBOFLEBITICHESKIJ SINDROM
Posttromboflebiticheskij sindrom -- simptomokompleks, raz­vivayushchijsya vsledstvie
perenesennogo tromboza glubokih ven nizhnih konechnostej. Soglasno statisticheskim
dannym, v razlichnyh  stranah im stradaet ot 1,5 do 5% naseleniya.
Patogenez: formirovanie posttromboflebiticheskogo sindroma svyazano s sud'boj
tromba, obrazovavshegosya v prosvete porazhennoj veny i ne podvergshegosya lizisu v
techenie blizhajshego  vremeni. Naibolee chastym ishodom yavlyaetsya rekanalizaciya,
rezhe nablyudaetsya obliteraciya trombirovannyh glubokih ven. Process  organizacii
tromba nachinaetsya so 2--3-j nedeli ot nachala zabolevaniya i zakanchivaetsya
chastichnoj ili polnoj ego rekanalizaciej, nastupayushchej v sroki ot neskol'kih
mesyacev do 3--5 let. V rezul'­tate proishodyashchih izmenenij vena prevrashchaetsya v
rigidnuyu sklerozirovannuyu trubku s razrushennymi klapanami. Vokrug nee
raz­vivaetsya paravazal'nyj sdavlivayushchij fibroz. Podobnye grubye anatomicheskie
izmeneniya klapannogo apparata i stenki veny vedut k tyazhelym gemodinamicheskim
narusheniyam v konechnosti. Vsledst­vie povysheniya davleniya v porazhennyh glubokih
venah uvelichiva­etsya davlenie v sisteme kommunikantnyh ven, kotorye stanovyatsya
funkcional'no nesostoyatel'nymi. Ishodya iz etogo, pri vertikal'­nom polozhenii
bol'nogo, a takzhe pri hod'be krov' ne tol'ko na­pravlyaetsya po glubokim venam
vverh, no i ustremlyaetsya v podkozh­nye veny distal'nyh otdelov konechnosti, t. e.
voznikaet izvrashchen­nyj reflyuks krovi. Lokal'naya venoznaya gipertenziya vedet k
povy­sheniyu davleniya v venoznyh otdelah mikrocirkulyatornogo rusla. Otvetnoj
kompensatorno-prisposobitel'noj reakciej organizma yavlyaetsya raskrytie
arteriolo-venulyarnyh anastomozov. Dlitel'­noe funkcionirovanie poslednih
obuslovlivaet zapustevanie ka­pillyarov, identichnoe ishemii. Naibol'shie izmeneniya
mikrocir­kulyacii razvivayutsya v nizhnej treti goleni, nad medial'noj lo­dyzhkoj,
gde imeyutsya samye krupnye perforantnye veny. CHerez nih pri sokrashcheniyah
ikronozhnyh myshc ili ortostaticheskom polozhenii bol'nogo vysokoe davlenie iz
glubokih ven peredaetsya v sistemu poverhnostnyh, sposobstvuya poyavleniyu lokal'noj
venoz­noj gipertenzii v nizhnej treti goleni.
Narusheniya mikrocirkulyacii (sm. "Varikoznoe rasshirenie ven nizhnih konechnostej")
stanovyatsya prichinoj obrazovaniya trofi­cheskih yazv.
Klinika i diagnostika: naibolee rannij simptom -- chuvstvo tyazhesti i boli v
porazhennoj konechnosti, usilivayushchiesya pri dlitel'nom prebyvanii na nogah. CHashche
boli tyanushchie i lish' izredka intensivnye, kak pravilo, uspokaivayutsya v
gorizontal'­nom polozhenii bol'nogo s pripodnyatoj nogoj. Neredko bol'nyh
bespokoyat sudorogi ikronozhnyh myshc vo vremya dlitel'nogo stoya­niya i v nochnoe
vremya. Inogda samostoyatel'nye boli v konechnosti otsutstvuyut, no poyavlyayutsya pri
pal'pacii ikronozhnyh myshc, pri nadavlivanii na vnutrennij kraj podoshvy (simptom
Pajra) ili sdavlivanii tkanej mezhdu bercovymi kostyami (simptom Mejera). Oteki
byvayut chasto, ne ischezayut polnost'yu dazhe posle dlitel'­nogo lezhaniya. Pri
porazhenii podvzdoshnyh ven otek zahvatyvaet vsyu konechnost', pri porazhenii
bedrennoj veny -- golen' i nizh­nyuyu tret' bedra, pri tromboze glubokih ven goleni
-- oblast' lodyzhek i stopu.
U 65--75% bol'nyh razvivaetsya varikoznoe rasshirenie ven, kotoroe obychno
zahvatyvaet oba podkozhnyh venoznyh bassejna. CHasto vidny melkie, izvitye veny.
Pri porazhenii podvzdoshnyh ven rasshireny podkozhnye veny perednej bryushnoj stenki.
Harakternym vyrazheniem posttromboflebiticheskogo sindroma yavlyaetsya induraciya
tkanej v nizhnej treti goleni, obuslovlen­naya razvitiem fibroza. Osobenno rezko
ona vyrazhena v oblasti medial'noj lodyzhki. Kozha i podkozhnaya kletchatka porazhennoj
konechnosti stanovyatsya plotnymi i nepodvizhnymi po otnosheniyu k glubzhelezhashchim
tkanyam.
Odnovremenno s induraciej kozha prinimaet buruyu ili temno-korichnevuyu okrasku.
Neredko zona pigmentacii     kol'com ohvatyvaet nizhnyuyu tret' goleni. CHasto na
izme­nennom uchastke kozhi voz­nikaet moknushchaya ekzema, soprovozhdayushchayasya
muchi­tel'nym zudom.
Tyazhelym oslozhneniem zabolevaniya yavlyayutsya troficheskie yazvy, koto­rye obychno
raspolagayut­sya nad vnutrennej lodyzh­koj i harakterizuyutsya opornym,
recidiviruyushchim techeniem. CHashche oni odinochnye, re­zhe mnozhestvennye, imeyut
sklerozirovannye  kraya, ploskoe dno, pokrytoe vyalymi   granulyaciyami, otdelyaemoe
iz nih skudnoe s nepriyatnym zapahom. Diametr yazv ot 1--2 sm do zanimayushchih vsyu
okruzhnost' nizhnej treti goleni. Pri prisoedinenii infekcii oni stanovyatsya rezko
boleznennymi.
Razlichayut chetyre klinicheskie formy posttromboflebiticheskogo sindroma:
otechno-bolevuyu, varikoznuyu, yazvennuyu i smeshan­nuyu.
Ukazaniya na perenesennyj v proshlom tromboz glubokih ven pri nalichii
sootvetstvuyushchej klinicheskoj simptomatiki, kak pra­vilo, yavlyayutsya dokazatel'stvom
posttromboflebiticheskogo sind­roma. Podtverzhdayut diagnoz rezul'taty
funkcional'nyh prob Del'be--Pertesa i Pratta-1, ukazyvayushchie na narushenie
prohodi­mosti glubokih ven.
Pri flebomanometrii otmechayut vysokie pokazateli sistoli­cheskogo i
diastolicheskogo davleniya, otsutstvie vyrazhennoj di­namiki v velichinah
sistolodiastolicheskogo gradienta v nachale i konce fizicheskoj nagruzki, bystryj
vozvrat davleniya k ishodnomu urovnyu. Pri nedostatochnosti klapanov glubokih ven
davlenie v moment provedeniya proby Val'sal'vy uvelichi­vaetsya v 2 raza po
sravneniyu s normoj.
Naibolee informativna funkcional'naya dinamicheskaya flebografiya. Pri rekanalizacii
glubokih ven goleni na flebogramme vidna nerovnost' ih konturov, reflyuks
kontrastnogo veshchestva iz glubokih ven v poverhnostnye cherez rasshirennye
kommunikantnye veny, zamedlenie evakuacii kontrastnogo veshchestva pri fizi­cheskoj
nagruzke. Podozrenie na porazhenie bedrennoj ili podvzdoshnyh ven delaet
neobhodimym vypolnenie proksimal'noj vnutrivennoj flebografii. Esli kontrastnoe
veshchestvo zapolnyaet bedrennuyu venu, sleduet predpolozhit' nesostoyatel'nost' ee
kla­pannogo apparata. Otsutstvie kontrastirovaniya pod­vzdoshnyh ven
svidetel'stvuet ob ih obliteracii, obychno pri etom vyyavlyayutsya i rasshirennye
venoznye kollaterali, cherez ko­torye osushchestvlyaetsya ottok krovi iz porazhennoj
konechnosti .
Differencial'nyj diagnoz: provodyat s varikoz­nym rasshireniem ven i vrozhdennymi
venoznymi displaziyami (sindromami Parksa Vebera i Klippelya--Trenone).
Otek porazhennoj konechnosti u bol'nyh s posttromboflebiticheskim sindromom mozhet
navesti na mysl' o zabolevanii serdca ili pochek. Odnako "serdechnye" oteki byvayut
na obeih nogah, rasprostranyayutsya na oblast' krestca i bokovye poverhnosti
zhivota. Pri porazhenii pochek naryadu s otekami na nogah, odutlo­vatost'yu lica po
utram, obnaruzhivayut izmeneniya v moche. I v tom i v drugom sluchae net prisushchih
posttromboflebiticheskomu sind­romu troficheskih rasstrojstv. Razvitie oteka
konechnosti vozmozh­no vsledstvie zatrudneniya ottoka limfy pri metastazah opuholej
v pahovye limfaticheskie uzly, opuholyah bryushnoj polosti i zabryushinnogo
prostranstva. Trudnosti voznikayut v differencia­cii oteka, obuslovlennogo
posttromboflebiticheskim sindromom i slonovost'yu. Pri slonovosti otechnye tkani
tverdye, otek ne umen'shaetsya posle pridaniya noge vozvyshennogo polozheniya. V
ot­lichie ot posttromboflebiticheskogo sindroma okraska kozhnyh po­krovov ne
izmenena, yazv i rasshirennyh podkozhnyh ven net.
Lechenie: obyazatel'no noshenie elastichnyh bintov. Usilivaya krovotok v glubokih
venah, umen'shaya kolichestvo krovi v kozhe, snizhaya vnutritkanevoe davlenie,
bintovanie prepyatstvuet obrazo­vaniyu oteka, sposobstvuet normalizacii obmennyh
processov v tkanyah, uluchshaet mikrocirkulyaciyu. Esli, nesmotrya na bintovanie,
sohranyaetsya otek konechnosti, celesoobrazny naznacheniya mochegon­nyh sredstv
(triampur, furosemid, gipotiazid). Neobhodimo ra­cional'noe trudoustrojstvo. Dlya
lecheniya dlitel'no ne zazhivayu­shchih yazv primenyayut mestno antiseptiki i antibiotiki
shirokogo spektra dejstviya, proteoliticheskie fermenty (maz' "Iruksol"),
solkoseril, kombutek. |ffektivno lechenie v kamerah s reguliruemoj sredoj. Dlya
likvidacii dermatita i moknushchej ekzemy ispol'zuyut boltushku iz cinka, tal'­ka i
glicerina v ravnyh sootno­sheniyah s tronnym kolichestvom di­stillirovannoj vody,
bornonaftalanovuyu pastu, flucinar, ftorokort. Neobhodimo naznachat' bol'­nym
desensibiliziruyushchie prepa­raty, sredstva, uluchshayushchie krovo­obrashchenie v
mikrocirkulyatornom sosudistom  rusle  (venoruton, trental).
Lechenie:     hirurgicheskoe. Predlozheny mnogochislennye hirur­gicheskie
vmeshatel'stva pri etom zabolevanii.
Stremlenie vosstanovit' razru­shennyj klapannyj apparat rekanalizovannoj veny i
ustranit' vyrazhennye gemodinamicheskie na­rusheniya v porazhennoj konechnosti
pobudilo hirurgov k sozdaniyu iskusstvennyh vnutri- i vnesosudistyh
klapanov(sredi sushchestvuyushchih metodik zasluzhivaet vnimaniya operaciya po sozdaniyu
ekstravazal'nogo klapana podkolennoj veny predlozhennaya Psatakis.Sushchnost' ee
sostoit v vykraivanii uzkoj poloski na nozhke iz suhozhiliya m. gracilis, kotoruyu
provodyat mezhdu podkolennoj arteriej i venoj i podshivayut k suhozhiliyu dvuglavoj
myshcy bedra. Vo vremya hod'­by, kogda sokrashchaetsya m. gracilis, vykroennaya iz nee
tes'ma sdavlivaet podkolennuyu venu, sozdavaya svoeobraznyj ventil'nyj mehanizm.
Operaciya v nastoyashchee vremya nahodit ogranichennoe primenenie).
Pri posttromboflebiticheskom sindrome, obuslovlennom odno­storonnej okklyuziej
podvzdoshnyh ven, primenyayut operaciyu pere­krestnogo autdvenoznogo nadlobkovogo
safenobedrennogo shuntirovaniya, predlozhennuyu Pal'ma. Ona obespechivaet ottok krovi
iz porazhennoj konechnosti na zdorovuyu storonu. Nedostat­kom operacii yavlyaetsya
vysokaya chastota tromboza shunta. S cel'yu profilaktiki rannego tromboobrazovaniya
nekotorye hirurgi do­polnyayut operaciyu nalozheniem vremennyh arteriovenoznyh
fi­stul, usilivayushchih ob®emnyj krovotok v venah.
Pri okklyuziyah bedrenno-podkolennogo segmenta proizvodyat operaciyu shuntirovaniya
obliterirovannogo uchastka autovenoznym transplantatom, rezekciyu porazhennoj veny
s autoplasticheskim zameshcheniem ee podkozhnoj venoj: nakladyvayut anastomozy
neizmelennyh otrezkov ven (bedrennoj, podkolennoj, zadnej bol'shebercovoj) s
bol'shoj podkozhnoj venoj. Odnako effektivnost' etih operacij nevysokaya.
Ne nashli shirokogo primeneniya k lechenii dannogo zabolevaniya i takie operacii, kak
rezekciya rekanalizovannyh ven, napravlen­nye na ustranenie patologicheskogo
reflyuksa krovi.
Naibol'shee rasprostranenie v lechenii posttromboflebiticheskogo sindroma poluchili
operacii na poverhnostnyh i kommunikantnyh venah. Oni, kak pravilo, sluzhat
dopolneniem k rekon­struktivnym operaciyam. Pri chastichnoj i polnoj rekanalizacii
glubokih ven. soprovozhdayushchejsya rasshireniem podkozhnyh ien, operaciej vybora
yavlyaetsya safenektomiya v sochetanii s perevyazkoj kommunikantnyh ven po metodu
Lishena, Kokketa ili Feldera. Fasnioilastika u bolypinstva bol'nyh nevypolnima
iz-za vyra­zhennoj induracii kozhi i podkozhnoj kletchatki, a takzhe subfascialyyugo
oteka. Safenektomiya v sochetanii s perevyazkoj kommunikantnyh ven pozvolyaet
likvidirovat' staz krovi v varikozio-rasshirennyh podkozhnyh venah, ustranit'
izvrashchennyj retrograd­nyj krovotok no kommunpkantny.m venam, umen'shit' venoznuyu
gnpertepziyu v oblasti porazhennoj goleni i, sledovatel'no, uluch­shit'
krovoobrashchenie v mikrocirkulyatornom sosudistom rusle. Pri vypiske bol'nym
sleduet rekomendovat' postoyannoe elasti­cheskoe bintovanie operirovannoj
konechnosti.
BOLEZNI LIMFATICHESKIH SOSUDOV
Hronicheskij limfostaz (slonovost') nizhnih konechnostej.
Zabolevanie, obuslovlennoe narusheniem limfoobrazovannya v ko­zhe, podkozhnoj
kletchatke i fascii. Vstrechaetsya chashche u zhenshchin.
|tiologiya i patogenez: razlichayut vrozhdennuyu i pri­obretennuyu formy limfostaza.
Vrozhdennye, ili pervichnye, formy chashe svyazany s nedorazvitiem limfaticheskoj
sistemy, rezhe - s nalichiem amnioticheskih peretyazhek n tyazhej, sdavlivayu­shchih
poverhnostnye limfaticheskie sosudy. Izvestny nasledstven­nye formy slonovosti,
vstrechayushcheesya u chlenov odnoj sem'i.
Bolee obshirnuyu gruppu sostavlyayut sluchai priobretennogo, ili vtorichnogo,
limfostaza. K ego razvitiyu vedut samye raznoobraznye faktory, uhudshayushchie ottok
limfy iz konechnostej:  posleoperacionnye rubcy, opuholi myagkih tkanej,
specificheskie, processy v limfaticheskih uzlah, izmeneniya v zone limfaticheskih
uzlov posle ih udaleniya, luchevoj terapii, travmaticheskih povrezhdenij,
vospalitel'nye processy v kozhe, podkozhnoj kletchatke limfaticheskih sosudah i
uzlah (rozhistoe vospalenie, limfangoity, limfadenity i dr.).

V svyazi s narusheniem transportnoj funkcii limfaticheskogo rusla snizhaetsya ego
rezorbcionnaya aktivnost'. V poverhnostnyh tkanyah skaplivaetsya bol'shoe kolichestvo
zhidkosti, mukopolisaharidov, belka. Belok, stimuliruya razvitie soedinitel'noj
tkani.
vyzyvaet gialinoz stenok melkih limfaticheskih i krovenosnyh sosudov, a takzhe
kapillyarov kozhi, podkozhnoj kletchatki i fascii, uhudshaya tem samym ne tol'ko
limfo-, no i krovoobrashchenie v porazhennoj konechnosti. Uvelichenie vnutritkanevogo
davleniya, vyzvannoe povyshennoj gidrataciej tkanej, usugublyaet tyazhest'
rasstrojstv limfo- i gemodinamiki. V rezul'tate snizhaetsya stepen'
krovenapolneniya sosudov mikrocirkulyaotornogo rusla, raz­vivaetsya gipoksiya
tkanej, kotoraya vedet k grubym narusheniyam okislitel'no-vosstanovitel'nyh
processov. Proishodit utolshchenie kozhi, podkozhnoj kletchatki i fascii, bolee
vyrazhennoe vnachale i distal'nyh otdelah konechnostej: so vremenem prisoedinyayutsya
i troficheskie rasstrojstva. Kozha stanovitsya legkoranimoj, chto v usloviyah  zastoya
limfy predraspolagaet k razvitiyu rozhistogo vospaleniya. Recidivy rozhi usilivayut
rasstrojstva limfoobra­shcheniya vsledstvie voznikayushchih limfangoitov, tromboza i
oblite­racii limfaticheskih sosudov, fibroza kozhi i podkozhnoj klet­chatki.
Klinika i diagnostika: v techenii zabolevaniya raz­lichayut dve stadii. Vnachale (I
stadiya--stadiya limfedemy) poyavlyayutsya oteki u osnovaniya pal'cev, na tyle stopy, i
oblasti golenostopnogo sustava. Otek chashche myagkij, bezboleznennyj, ische­zaet k
utru posle otdyha; kozha nad otechnymi tkanyami legko sobi­raetsya v skladku.
Zabolevanie razvivaetsya medlenno, odnako cherez neskol'ko let nachinaetsya II
stadiya -- stadiya fibredemy: otek rasprostranyaetsya na proksimal'nye otdely
konechnosti, stanovitsya plotnym i postoyannym, ne ischezaet pri dlitel'nom
gorizontal'nom polozhe­nii; sobrat' kozhu v skladku ne predstavlyaetsya vozmozhnym.
Konechnost' uvelichivaetsya v ob®eme, deformiruetsya, snizhayutsya ee funkcional'nye
vozmozhnosti. Pri dlitel'nom techenii zaboleva­niya razvivayutsya giperkeratoz i
giperpigmentaciya kozhi, poyavlya­yutsya borodavchatye razrastaniya. Tyazhelye sluchai
slonovosti os­lozhnyayutsya treshchinami i iz®yazvleniyami kozhnyh pokrovov, chto
soprovozhdaetsya obil'noj lnmforeej. Raznica v okruzhnosti po­razhennoj i
neporazhennoj konechnosti mozhet dostigat' 30-40 sm i bolee.
Pryamaya limfografiya pozvolyaet postavit' okonchatel'nyj diag­noz. Na limfogrammah
vidny puti ottoka limfy ot porazhennoj konechnosti, nalichie n uroven' prepyatstviya
pri vtorichnyh formah limfostaza.
Metodika limfografii sostoit v tom, chto za 10 -15 min do issledovaniya, posle
predvaritel'noj mestnoj anestezii, v oblast' pervogo mezhnal'cevogo promezhutka
stopy vputrikozhno vvodyat 1-2 ml limfotropnogo krasitelya (indigokarmin.
metileiovyj sinij). Zatem na urovne srednej treti tyla stopy, mezhdu 1 n P
plyusnevymi kostyami, delayut poperechnyj ili kosoj razrez kozhi dlinoj 1,5-2 sm. V
podkozhnoj kletchatke nahodyat prokrashennye limfaticheskie sosudy, v odin iz kotoryh
vvodyat s pomoshch'yu igly ili tonkogo katetera 5 - 10 ml vodorastvorimogo
kontrastnogo veshchestva (urografin, verografin i dr.), posle chego proizvodyat
rentgenovskie snimki.
Lechenie: konservativnaya terapiya lish' na rannih stadiyah zabolevaniya, kogda
otsutstvuyut stojkie organicheskie izmeneniya myagkih tkanej porazhennoj konechnosti.
Kompleks konservativnyh meropriyatij vklyuchaet: 1) bintovanie konechnosti
elastichnymi bintami; 2) preparaty, uluchshayushchie trofiku tkanej (vitamin V1
askorbinovaya kislota, riboflavin), perifericheskoe krovoob­rashchenie (galidor,
no-shpa i dr.) i mikrocirkulyaciyu (komplamin, trental, solkoseril i dr.); 3)
desensibiliziruyushchie sredstva;
4) preparaty, obladayushchie nespecificheskim protivovospalitel'­nym dejstviem
(reopirin, butadion i dr.); 5) preparaty gialuronidaznogo dejstviya (lidaza) i
biologicheskie stimulyatory (stek­lovidnoe telo); 6) lechebnuyu fizkul'turu,
fizioterapevticheskoe i bal'neologicheskoe lechenie.
Konservativnoe lechenie daet vremennyj i neprodolzhitel'nyj effekt. Edinstvennym
obnadezhivayushchim metodom lecheniya slonovo­sti yavlyaetsya hirurgicheskij. Predlozheno
mnozhestvo razlichnyh sposobov hirurgicheskogo lecheniya dannogo zabolevaniya, chto
svide tel'stvuet o neudovletvorennosti hirurgov rezul'tatami hirurgi­cheskih
vmeshatel'stv. Do poslednego vremeni naibol'shej populyar­nost'yu pol'zovalis'
plasticheskie operacii, sushchnost' kotoryh sostoit v chastichnom ili polnom issechenii
skleroticheski izmenen­noj podkozhnoj kletchatki i fascii na porazhennoj konechnosti.
Odnako bol'shaya travmatichnost' ukazannyh operacij, vozmozhnost' zhirovoj embolii,
opasnost' inficirovaniya rany i omertveniya kozhnogo loskuta, plohoj kosmeticheskij
effekt i neredkie recidi­vy obuslovili dal'nejshie poiski, kotorye priveli k idee
sozda­niya pryamogo limfovenoznogo anastomoza, t. e. patogeneticheski obosnovannoj
operacii, napravlennoj na uluchshenie limfoottoka iz porazhennoj konechnosti.
Reshayushchim faktorom, obespechivayushchim razvitie i sovershenstvovanie etogo
hirurgicheskogo vmeshatel'stva, yavilos' vnedrenie v praktiku mikrohirurgicheskoj
tehniki, pozvo­livshej dostatochno svobodno operirovat' na sosudah malogo
diametra. Pryamye limfovenoznye anastomozy nakladyvayut mezhdu poverhnostnymi
limfaticheskimi sosudami i vegvyami podkozhnyh ven v oblasti treugol'nika Skarpy na
bedre ili v oblasti podko­lennoj yamki na goleni.
Obnaruzhit' limfaticheskie sosudy mozhno tol'ko posle ih prokrashivaniya, poetomu za
1--1 1/2 chasa do operacii v pervyj, vo vtoroj i v chetvertyj mezhpal'cevye
promezhutki vvodyat limfotropnyj krasitel' (indigokarmin, metilenovyj sinij). On
prokrashivaet limfaticheskie sosudy. Vydelyayut maksimal'no vozmozhnoe koli­chestvo
limfaticheskih sosudov i ryadom lezhashchie vetvi podkozhnyh ven. Limfaticheskie sosudy
peresekayut, central'nye ih koncy koaguliruyut, a perifericheskie anastomoziruyut s
venami po tipu konec v bok ili konec v konec. Pri etom vypolnyayut do 6--10
limfovenoznyh anastomozov.
Operacii, vypolnennye v nachal'nyh stadiyah hronicheskogo limfostaza, polnost'yu
normalizuyut limfoottok iz porazhennoj ko­nechnosti, v bolee pozdnih stadiyah
pozvolyayut dobit'sya znachitel'nogo umen'sheniya oteka kozhi i podkozh­noj kletchatki.

PISHCHEVOD
Pishchevod predstavlyaet soboj myshechnuyu trubku dlinoj okolo 25 sm, vystlannuyu vnutri
slizistoj obolochkoj i okruzhennuyu soedinitel'noj tkan'yu. On soedinyaet glotku s
kardial'noj chast'yu zheludka. Pishchevod nachinaetsya na urovne VI shejnogo pozvonka i
prostiraetsya do urovnya XI grudnogo pozvonka. Vhod v pishchevod raspolozhen na urovne
perstnevidnogo hryashcha i otstoit ot perednego kraya verhnih rezcov na 14--16 sm
("rot pishchevoda"). V etom meste imeetsya pervoe fiziologicheskoe suzhenie.
Anatomicheski pishchevod delyat na tri otdela: shejnyj (5-6 sm), grudnoj (16--18 sm) i
abdomi­nal'nyj (1-4 sm). Vtoroe fiziologicheskoe suzhenie pishchevoda nahoditsya
primerno v 25 sm ot kraya verhnih rezcov na urovne bifurkacii trahei i
peresecheniya pishchevoda s levym glavnym bronhom, tret'e sootvet­stvuet  urovnyu
pishchevodnogo otverstiya diafragmy i raspolozheno na rasstoyanii 37-40 sm. V shejnoj
chasti i v nachale grudnogo otdela do dugi aorty pishchevod raspolozhen vlevo ot
srednej linii. V sred­nej chasti grudnogo otdela on otklonyaetsya vpravo ot srednej
linii i lezhit sprava ot aorty, a v nizhnej treti grudnogo otdela vnov'
otklonyaetsya vlevo ot srednej linii i nad diafragmoj raspolozhen speredi ot aorty.
Takoe anatomicheskoe raspolozhenie pishchevoda diktuet sootvetstvuyushchij operacionnyj
dostup k razlichnym ego otde­lam k shejnomu levostoronnij, k srednegrudnomu --
pravostoronnij transplev ral'nyj, k nizhnegrudnomu -- levostoronnij
transplevral'nyj.
Mesto perehoda pishchevoda v zheludok nazyvaetsya kardiej. Levaya stenka pishchevoda i
dno zheludka obrazuyut ugol Gisa.
Stenka pishchevoda obrazuyut chetyre sloya- slizistaya, podslizistaya, myshechnaya i
naruzhnaya soedinitel'notkannaya obolochka. Slizistaya obolochka obrazovana
mnogoslojnym ploskim epiteliem, kotoryj perehodit v cilindricheskij zheludochnyj na
urovne zubchatoj linii, raspolozhennoj neskol'ko vyshe anatomicheskoj kardii.
Podslizistyj sloj predstavlen soedinitel'notkannymi i elasticheskimi voloknami.
Myshechnaya, obolochka sostoit iz vnutrennih krugovyh i naruzhnyh prodol'nyh volokon,
mezhdu kotorymi raspolozheny krupnye sosudy i nervy v verhnih 2/3 pishchevoda myshcy
poperechnopolosatye, v nizhnej treti myshechnaya obolochka sostoit iz gladkih myshc.
Snaruzhi pishchevod okruzhen ryhloj soedini-tel'noj chkan'yu, v kotoroj prohodyat
limfaticheskie, krovenosnye sosudy i nervy sreznuyu obolochka imeet tol'ko
abdominal'nyj otdel pishchevoda.
Krovosnabzhenie pishchevoda v shejnom otdele osushchestvlyaetsya iz nizhnih shchitovidnyh
arterij, v grudnom otdele--za schet sobstvenno pishchevodnyh arterij, othodyashchih ot
aorty, vetvej bronhial'nyh i mezhrebernyh arterij. Krovosnabzhenie abdominal'nogo
otdela pishchevoda proishodit iz voshodyashchej vetvi levoj zheludochnoj arterii i vetvi
nizhnej diafragmal'noj arterii. V grudnom otdele krovosnabzhenie pishchevoda nosit
segmentarnyj harakter, poetomu vydelenie ego na znachitel'nom protyazhenii iz
okruzhayushchih tkanej vo vremya hirurgicheskih vmeshatel'stv mozhet privesti k nekrozu
stenki.
Ottok venoznoj krovi iz nizhneyu otdela pishchevoda idet iz podslizistogo i
intramural'nogo venoznyh spletenij v selezenochnuyu i dalee v vorotnuyu venu. Iz
verhnih otdelov pishchevoda venoznaya krov' ottekaet cherez nizhnyuyu shchitovidnuyu,
neparnuyu i poluneparnuyu veny v sistemu verhnej poloj veny. Takim obrazom, v
oblasti pishchevoda imeyutsya anastomozy mezhdu sistemoj vorotnoj i verhnej poloj ven.
Limfaticheskie sosudy shejnogo otdela pishchevoda otvodyat limfu k okolotraheal'nym i
glubokim shejnym limfaticheskim uzlam. Ot grudnogo otdela pishchevoda ottok limfy
proishodit v traheobronhial'nye, bifurkacionnye, paravertebral'nye limfaticheskie
uzly. Dlya nizhnej treti pishchevoda regionarnymi limfati­cheskimi uzlami yavlyayutsya
parakardial'nye limfaticheskie uzly, uzly v oblasti levoj zheludochnoj i chrevnoj
arterij CHast' limfaticheskih sosudov pishchevoda otkryvaetsya neposredstvenno v
grudnoj limfaticheskij protok. |tim mozhno ob®yasnit' v nekotoryh sluchayah bolee
rannee poyavlenie virhovskogo metastaza, chem metastazov v regionarnyh
limfaticheskih uzlah
Innervaciya pishchevoda. Vetvi bluzhdayushchih nervov obrazuyut na poverhnosti pishchevoda
perednee i zadnee spleteniya. Ot nih v stenku pishchevoda othodyat volokna,
obrazuyushchie intramural'noe nervnoe spletenie   mezhmyshechnoe (auerbahovo) i
podslizistoe (mejssnerovo). SHejnuyu chast' pishchevoda innerviruyut vozvratnye nervy,
grudnuyu   vetvi bluzhdayushchih nervov i volokna simpaticheskogo nerva, nizhnyuyu vetvi
chrevnogo nerva. Parasimpaticheskij otdel nervnoj sistemy osu­shchestvlyaet regulyaciyu
motornoj funkcii pishchevoda i fiziologicheskoj kardii. Rol' simpaticheskoj nervnoj
sistemy v fiziologii pishchevoda okonchatel'no ne vyyasnena.
Fiziologicheskoe znachenie pishchevoda sostoit v provedenii pishchi iz polosti glotki v
zheludok, osushchestvlyaemom glotatel'nym refleksom. Pri etom vazhnaya rol' v
normal'noj deyatel'nosti pishchevoda prinadlezhit refleksu svoevremennogo raskrytiya
kardii, nastupayushchemu v norme cherez 1--2 1/2 s posle glotka. Rasslable­nie
fiziologicheskoj kardii obespechivaet svobodnoe postuplenie pishchi v zheludok pod
dejstviem peristal'ticheskoj volny. Posle prohozhdeniya pishchevogo komka v zheludok
nastupaet vosstanovlenie tonusa nizhnego pishchevodnogo sfinktera i zakrytie kardii.

SPECIALXNYE METODY ISSLEDOVANIYA
Dlya diagnostiki zabolevanii pishchevoda primenyayut rentgeno­logicheskoe issledovanie,
ezofagoskopiyu, izuchayut dvigatel'nuyu funkciyu.
Kontrastnoe rentgenologicheskoe issledovanie pishchevoda s vod­noj vzves'yu sul'fata
bariya (pri podozrenii na perforaciyu s vodorastvorimym kontrastom) provodyat pri
razlichnyh povorotah bol'nogo vokrug vertikal'noj osi, v vertikal'nom,
gorizontal'nom polozhenii ili v polozhenii s pripodnyatym tazom. Obrashchayut vni­manie
na harakter konturov, elastichnost', smeshchaemost', peri­stal'tiku, sokratitel'nuyu
sposobnost' stenok pishchevoda, izuchayut rel'ef slizistoj obolochki, osmatrivayut
oblasti fiziologicheskih suzhenij. Rezul'taty issledovaniya dokumentiruyut s pomoshch'yu
rentgenogramm, videozapisi, rentgenotelevideniya. Dlya utochneniya
rasprostranennosti opuholej pishchevoda i differencial'noj diag­nostiki ih ot
vnepishchevodnyh obrazovanij primenyayut pnevmomediastinografiyu (rentgenologicheskoe
issledovanie organov sredosteniya, kontrastirovannyh s pomoshch'yu vvedennogo v
kletchatku sredo­steniya gaza). Dlya ocenki sostoyaniya stenok pishchevoda primenyayut
parietografiyu (rentgenologicheskoe issledovanie pri odnovremen­nom
kontrastirovanii pishchevoda vozduhom v usloviyah pnevmomediastinuma). Pri
neobhodimosti pribegayut k tomografii, fibroezofagoskopiya pozvolyaet osmotret'
slizistuyu obolochku pishchevoda na vsem protyazhenii, pricel'no proizvesti s pomoshch'yu
special'nyh shchipcov biopsiyu iz podozritel'nyh uchastkov, sdelat' mazki dlya
citologicheskogo issledovaniya. Udalennye kusochki tkani podvergayut
gistologicheskomu issledovaniyu. |zofagoskopiyu zhest­kim ezofagoskopom primenyayut s
lechebnoj cel'yu dlya izvlecheniya inorodnyh tel i dlya forsirovannogo buzhirovaniya
striktur pishche­voda.
Vazhnym dopolnitel'nym metodom diagnostiki funkcional'nyh i nekotoryh
organicheskih zabolevanij pishchevoda (ahalaziya kardii, ezofagospazm, gryzhi
pishchevodnogo otverstiya diafrag­my i dr.) yavlyaetsya ezofagotonokimografiya
(graficheskaya zapis' sokrashchenij i tonusa stenok pishchevoda i ego sfinkterov).
Pri differencial'noj diagnostike organicheskih i funkcio­nal'nyh suzhenij pishchevoda
primenyayut farmakodiagnosticheskie proby s nitroglicerinom, acetilholinom,
karboholinom. |zofagotonokimograficheskoe issledovanie u bol'nyh s
funkcional'­nymi narusheniyami motoriki pishchevoda pri provedenii etih prob
registriruet normalizaciyu sokratitel'noj funkcii pishchevoda.
Dlya opredeleniya intensivnosti zheludochno-pishchevodnogo reflyuksa primenyayut rN-metriyu
s pomoshch'yu special'nogo zonda ili radiokapsuly, kotorye ustanavlivayut na 5 sm
vyshe kardii. V zheludok vvodyat 300 ml 0,1 n. solyanoj kisloty. Pri
pishchevodno-zheludochnom reflyukse proishodit rezkoe snizhenie rN i usilenie bolevogo
sindroma.
VROZHDENNYE ANOMALII RAZVITIYA PISHCHEVODA
K vrozhdennym porokam razvitiya pishchevoda otnosyat: polnoe otsutstvie pishchevoda
(aplaziya ili polnaya atreziya), polnuyu nepro­hodimost' uchastka pishchevoda (atreziya),
stenozy, traheopishchevodnye svishchi, udvoenie pishchevoda, vrozhdennyj korotkij pishchevod,
vrozhdennuyu halaziyu  (nedostatochnost')  kardii. CHastota -- 1:1000 novorozhdennyh.
Atreziya -- polnoe otsutstvie prosveta pishchevoda na kakom-libo uchastke ego ili na
vsem protyazhenii. V 40% sluchaev atreziya sochetaetsya s drugimi porokami razvitiya. V
pervye chasy i dni posle rozhdeniya u novorozhdennyh otmechayut postoyannoe vydelenie
slyuny i slizi izo rta i nosa, mogut voznikat' sil'nyj kashel', odyshka i cianoz v
rezul'tate aspiracii soderzhimogo pishchevoda v dyhatel'nye puti. S nachalom
kormleniya moloko srygivaetsya i postupae