t v rot nestvorozhennym.
Stenoz pishchvoda mozhet byt' v rezul'tate gipertrofii myshech­noj obolochki, nalichiya v
stenke pishchevoda fibroznogo ili hrya­shchevogo kol'ca, obrazovaniya slizistoj
obolochkoj tonkih membran. Nebol'shie stenozy dlitel'noe vremya protekayut
bessimptomno i proyavlyayutsya disfagiej lish' pri prieme gruboj pishchi. Pri
vyra­zhennom stenoze otmechaetsya disfagiya, srygivanie vo vremya i posle edy.
Postepenno proishodit razviti-e suprastenoticheskogo rasshi­reniya pishchevoda,
pishchevye massy zaderzhivayutsya v nem i podver­gayutsya gnieniyu, poyavlyaetsya gnilostnyj
zapah izo rta.
Vrozhdennye bronho-, traheoezofageal'nye svishchi (sm. razdel "Vospalitel'nye
zabolevaniya trahei").
Udvoenie pishchevoda -- redkaya anomaliya. Prosvet udvoenij mo­zhet byt' izolirovannym
ili imet' soobshchenie s osnovnym kanalom pishchevoda. Prosvet izolirovannyh udvoenij
zapolnen sekretom, vydelyaemym ih slizistoj, inogda oni imeyut vid kist, v drugih
sluchayah soobshchayutsya s traheej ili bronhom. Po mere rosta kist razvivayutsya
simptomy sdavleniya pishchevoda i dyhatel'nyh putej, u bol'nyh razvivaetsya disfagiya,
poyavlyaetsya kashel', odyshka.
Vrozhdennaya halaziya (nedostatochnost') kardii -- sledstvie ne­dorazvitiya
nervno-myshechnogo apparata fiziologicheskoj kardii ili vypryamleniya ugla Gisa.
Klinicheskaya kartina analogichna proyavleniyam vrozhdennogo korotkogo pishchevoda.
Vrozhdennyj korotkij pishchevod. Pri etom poroke razvitiya chast' zheludka okazyvaetsya
raspolozhennoj vyshe diafragmy. Kli­nicheskaya kartina obuslovlena nedostatochnost'yu
kardii, soprovozh­dayushchejsya zheludochno-pishchevodnym reflyuksom. Posle kormleniya u
detej voznikayut srygivaniya, rvota inogda s primes'yu krovi v rezul'tate razvitiya
ezofagita.
Oslozhneniya porokov razvitiya pishchevoda. Samym chastym oslozh­neniem pri vrozhdennoj
atrezii, stenozah, pishchevodno-dyhatel'nyh svishchah yavlyaetsya aspiracionnaya
pnevmoniya. Atreziya pishchevoda mozhet privesti k golodnoj smerti rebenka, pri
stenozah razviva­etsya zastojnyj ezofagit. Sdavlenie bronhov uvelichivayushchimsya
udvoennym pishchevodom vyzyvaet povtornye pnevmonii, razvitie bronhoektazov,
vozmozhno nagnoenie i proryv kisty v dyhatel'nye puti ili plevral'nuyu polost'.
Vystilka kist iz ektopirovannoj slizistoj obolochki zheludka mozhet podvergat'sya
iz®yazvleniyu s razvitiem krovotecheniya i perforacii. Pri vrozhdennom korotkom
pishchevode i nedostatochnosti kardii voznikaet reflyuks-ezofagit, razvivaetsya
pepticheskaya yazva, a zatem striktura pishchevoda, chas­tym oslozhneniem yavlyaetsya
aspiracionnaya pnevmoniya.
Diagnoz vrozhdennuyu anomaliyu razvitiya pishchevoda usta­navlivayut s pomoshch'yu
rentgenologicheskogo issledovaniya, pri kotorom v prosvet pishchevoda po tonkomu
kateteru vvodyat 1--2 ml jodolipola. Issledovanie pozvolyaet obnaruzhit' slepoj
konec pi­shchevoda, uroven' ego raspolozheniya, protyazhennost' i velichinu suzheniya,
suprastenoticheskoe rasshirenie pishchevoda, nalichie soob­shcheniya prosveta pishchevoda s
bronhami ili traheej. Pri udvoenii pishchevoda otmechayut dopolnitel'nuyu ten' s
chetkimi konturami, primykayushchuyu k teni sredosteniya i ottesnyayushchuyu pishchevod. Pri
korotkom pishchevode on ne imeet izgibov, a chast' zheludka raspolo­zhena vyshe
diafragmy. Nedostatochnost' kardii proyavlyaetsya zheludochno-pishchevodnym reflyuksom
kontrastnogo veshchestva vo vremya issledovaniya. Bol'shuyu rol' v diagnostike porokov
razvi­tiya pishchevoda igrayut ezofago- i bronhoskopiya.
Lechenie: osobennosti hirurgicheskogo lecheniya atrezii pi­shchevoda opredelyayutsya ee
vidom. Esli diastaz mezhdu vydelennymi koncami pishchevoda ne prevyshaet 1,5 sm,
nakladyvayut pryamoj anastomoz konec v konec. Pri znachitel'nom diastaze koncov
pishchevoda proksimal'nuyu chast' ego vyvodyat na sheyu v vide ezofagostomy, nakladyvayut
gastrostomu dlya pitaniya rebenka, vposled­stvii proizvodyat ezofagoplastiku.
Vybor vida operacii pri vrozhdennom stenoze pishchevoda zavi­sit ot protyazhennosti
suzheniya. Pri suzhenii do 1,5 sm proizvodyat prodol'noe rassechenie stenki pishchevoda
s poperechnym sshivaniem kraev rany nad kateterom. Esli uchastok suzheniya ne
prevyshaet po protyazhennosti 2,5 sm, vozmozhno vypolnenie rezekcii pishchevoda s
anastomozom konec v konec. Pri znachitel'noj protyazhennosti suzheniya pokazana
ezofagoplastika. Pri lokalizacii suzheniya v oblasti fiziologicheskoj kardii
proizvodyat ekstramukoznuyu mio-tomiyu (operaciya Gellera) s fundoplikaciej ili
plastikoj loskutom diafragmy.
Lechenie traheo- i bronhopishchevodnyh svishchej zaklyuchaetsya v peresechenii svishchevogo
hoda i ushivanii obrazovavshihsya defektov v oboih organah Pri udvoenii pishchevoda
pokazano vylushchivanie ili rezekciya divertikulopodobnogo uchastka.
Pri vrozhdennom korotkom pishchevode i otsutstvii oslozhnenij provodyat konservativnoe
lechenie. V sluchayah tyazhelogo reflyuks-ezofagita proizvodyat piloroplastiku ili
transplevral'nuyu fundoplikaciyu s ostavleniem zheludka v grudnoj polosti.
Vrozhdennuyu nedostatochnost' kardii lechat konservativno. Obychno s techeniem vremeni
nastupaet normalizaciya funkcii kardii.
POVREZHDENIYA PISHCHEVODA
Povrezhdeniya pishchevoda razdelyayut na vnutrennie (zakrytye) so storony slizistoj
obolochki i naruzhnye (otkrytye) pri pro­nikayushchih raneniyah shei i grudnoj kletki.
Vnutrennie povrezhdeniya pishchevoda vozmozhny vo vremya prove­deniya diagnosticheskih i
lechebnyh meropriyatij: pri ezofagosko­pii, buzhirovanii pishchevoda, kardiodilatacii.
Byvayut raneniya pishchevoda iznutri pri popadanii v nego inorodnyh tel (sm.
"Inorodnye tela pishchevoda"). Prolezhni stenki pishchevoda voznikayut pri dlitel'nom
nahozhdenii v nem zondov, ot davleniya manzhetki intubacionnoj ili
traheostomicheskoj trubki.
Perforaciya stenki pishchevoda mozhet proizojti pri razlichnyh zabolevaniyah ego:
opuholyah, pepticheskoj yazve, himicheskih ozhogah. Pri obluchenii zlokachestvennyh
opuholej povrezhdeniya pishchevoda voznikayut vsledstvie raspada opuholi.
Tupye travmy shei, grudnoj kletki i zhivota mogut privesti k narusheniyu pitaniya i
nekrozu stenki pishchevoda v rezul'tate sdavlivaniya ego mezhdu grudinoj i telami
pozvonkov Pri etom chasto otmechayut povrezhdenie sosednih organov Pryamaya travme
pishchevoda mozhet proizojti vo vremya operacij na organah sredosteniya i legkih.
Nablyudayut sluchai spontannogo razryva pishchevoda. Faktorami predraspolagayushchimi k
spontannym razryvam pishchevoda, yavlyayutsya alkogol'noe op'yanenie, pereedanie, rvota
vo vremya rvotnyh dvizhenij proishodit odnovremennoe raskrytie ezofagokardial'nogo
sfinktera, napryazhenie myshc bryushnogo pressa, sokrashchenie diafragmy i myshechnoj
obolochki zheludka, glotochno-pishchevodnyj sfinkter ostaetsya zakrytym. V rezul'tate
znachitel'nogo povysheniya davleniya v pishchevode proishodit prodol'nyj ili poperechnym
razryv ego stenki, chashche neposredstvenno nad diafragmoj (zadnelevoj v 95%, pravoj
v 5% sluchaev) Razryv pishchevoda voznikaet pri popytke sderzhat' rvotu ili pri
narushenii koordinacii v rabote ukazannyh vyshe sfinkterov v rezul'tate sil'noj
alkogol'nogo op'yaneniya, zabolevanij central'noj nervnoj sistemy.
Razryv chashche imeet vid linejnoj rany, mozhet rasprostranyat'sya na zheludok.
Razvivaetsya ostryj mediastinit, pri povrezhdenii mediastinal'noj plevry -- ee
empiema.
Pri spontannyh razryvah pishchevoda bol' voznikaet vnezapno (chashche vo vremya rvoty) v
oblasti mechevidnogo otrostka, mozhet irradiirovat' v epigastral'nuyu oblast',
spinu, levoe plecho. Otmechaetsya krovavaya rvota, mediastinal'naya i podkozhnaya
emfizema, razvivaetsya shok, povyshaetsya temperatura tela. Pri povrezhdenii
mediastinal'noj plevry voznikayut simptomy gidropnevmotoraks).
Naruzhnye (otkryto) travmy pishchevoda v mirnoe vremya vstrechayutsya redko. Obychno oni
sochetayutsya s mnozhestvennymi povrezhde niyami sosednih organov (shchitovidnoj zhelezy,
trahei, serdca, legkih, krupnyh sosudov i dr.).
Klinika i diagnostika, pri ranenii shejnoj chasti pishchevoda bol'nye zhaluyutsya na
bol' pri glotanii, voznikae podkozhnaya emfizema na shee CHerez 12 20 ch razvivaetsya
ezofagit periezofagit i mediastinit.
Pri povrezhdenii grudnogo otdela pishchevoda bol'nye otmechayut rezkuyu bol' za
grudinoj, usilivayushchuyusya pri vdohe, kashle, glotanii, povyshennoe slyunootdelenie,
oshchushchenie inorodnogo tela i pishchevode. Harakterno vynuzhdennoe polozhenie bol'nyh --
tulovishche nakloneno vpered Poyavlyaetsya rvota s primes'yu krovi, podkozhnaya emfizema
shei, simptomy mediastinita, perikardita, plevrita.
Raneniya bryushnogo otdela pishchevoda mogut privesti k razvitiyu peritonita.
Mediastinit yavlyaetsya chastym oslozhneniem povrezhdenij pishchevoda. O razvitii
vospalitel'nogo processa v sredostenii svide­tel'stvuyut uhudshenie obshchego
sostoyaniya bol'nogo, usilenie boli, gekticheskij harakter temperatury tela,
usilenie odyshki i tahi­kardii, uvelichenie lejkocitov, uvelichenie SO|. Pri
otsutstvii lecheniya bol'nye s gnojnym mediastinitom umirayut v blizhajshie dni.
Profuznye krovotecheniya voznikayut pri obshirnyh razryvah slizistoj obolochki
pishchevoda CHastym oslozhneniem pri povrezh­denii mediastinal'noj plevry yavlyaetsya
empiema plevry. Pri rasprostranenii vospalitel'nogo processa na pozvonochnik,
obo­lochki spinnogo i golovnogo mozga poyavlyaetsya bol' pri dvizhenii ruk, pri
nadavlivanii na ostistye otrostki pozvonkov, golovnaya bol' V otdalennye sroki
mogut razvit'sya striktury i rubcovye deformacii pishchevoda, proyavlyayushchiesya
disfagiej.
Rentgenologicheskoe issledovanie yavlyaetsya osnovnym metodom diagnostiki
povrezhdenij pishchevoda Ego nachinayut s obzornoj rentgenoskopii i rentgenografii,
pri kotoryh mozhno obnaruzhit' emfizemu sredosteniya, rasshirenie ego teni,
gidropnevmotoraks, emfizemu kletchatki shei Pri otsutstvii vozduha v sredostenii
issleduyut pishchevod s kontrastnym veshchestvom v polozhenii bol'­nogo lezha na spine,
na pravom i levom boku, na zhivote. Pri podo­zrenii na nalichie defekta v ego
stenke vsledstvie razryva ili perforacii sleduet primenyat' vodorastvorimye
kontrastnye veshchestva, tak kak vzves' bariya, vyhodya cherez defekt v stenke
pishchevoda v kletchatku sredosteniya, imbibiruet ee i delaet malo­informativnymi
posleduyushchie issledovaniya. Krome togo, ona kak inorodnoe telo sposobstvuet
razvitiyu infekcii Jodsoderzhashchie vodorastvorimye soedineniya (verografin,
kardiotrast i dr.). leg­ko pronikayut cherez nebol'shie defekty v stenke pishchevoda,
ne vyzyvayug vospalitel'noj reakcii okruzhayushchej kletchatki, bystro vsasyvayutsya
CHasto egogo issledovaniya byvaet dostatochno dlya op redeleniya lokalizacii i
razmerov perforacionnogo otverstiya V somnitel'nyh sluchayah ispol'zuyut
ezofagoskopiyu pod narkozom s pomoshch'yu zhestkogo ezofagoskopa.
Lechenie, konservativnoe (isklyuchenie pitaniya cherez rot, naznachenie antibiotikov,
parenteral'noe pitanie bol'nyh i dr.), provodyat- 1) do ustanovleniya
okonchatel'nogo diagnoza i pri zaderzhke dostavki bol'nogo v hirurgicheskij
stacionar, 2) pri poverhnosgnyh povrezhdeniyah shejnogo otdela pishchevoda; 3) kak
dopolnenie k hirurgicheskomu lecheniyu.
Hirurgicheskoe lechenie (radikal'noe i palliativnoe) pokazano pri obshirnyh
povrezhdeniyah pishchevoda, nalichii soobshchenij ego prosveta so sredosteniem,
traheobronhial'nym derevom, plevral'noj polost'yu.
Radikal'noe operativnoe lechenie zaklyuchaetsya v ushivanii defekta pri davnosti
povrezhdeniya pishchevoda do 1 sutok. Ushivanie defekta v stenke pishchevoda proizvodyat
dvumya ryadami shvov v prodol'nom napravlenii. Germetichnost' shvov i izolyaciyu ih ot
inficirovannogo sredosteniya i plevral'noj polosti obespechivayut odshivaniem vokrug
nih v zavisimosti ot urovnya raspolozheniya defekta myshc shei, uchastka parietal'noj
plevry, perikarda, diafragmy, stenki dna zheludka. Sredostenie i plevral'nuyu
polost' dreniruyut dlya aspiracii ekssudata, vvedeniya antibioti­kov, antiseptikov,
proteoliticheskih fermentov.
Prichinoj neblagopriyatnyh ishodov radikal'nyh operacij yav­lyaetsya chastoe razvitie
nedostatochnosti shvov.
Palliativnye operacii (ezofagostomiya, gastrostomiya, eyunostomiya, mediastinotomiya,
drenirovanie kletchatochnyh prostranstv shei, plevral'noj polosti) pokazany pri
skvoznyh raneniyah pishche­voda, kogda upushcheno vremya dlya radikal'noj operacii, i pri
tyazhelyh soputstvuyushchih zabolevaniyah.
V poslednee vremya pri perforacii pishchevoda poluchil ras­prostranenie metod
aktivnogo i germetichnogo drenirovaniya sre­dosteniya. Pri etom vypolnyayut
mediastinotomiyu s uchetom mesta povrezhdeniya pishchevoda, chashche iz razreza na shee, i
podvodyat k mestu perforacii dvuhprosvetnuyu drenazhnuyu trubku, kotoruyu vyvodyat v
storone ot operacionnoj rany. Operacionnuyu ranu poslojno ushivayut. V osnovu
metoda polozhen princip odnovremen­nogo vlivaniya v zonu razrushennoj i vospalennoj
okolopishchevodnoj kletchatki sredosteniya antisepticheskogo rastvora i aspiracii
etogo rastvora vmeste s soderzhimym, skaplivayushchimsya v zone posttravmaticheskogo
gnojnogo vospaleniya.
Sushchestvuyut razlichnye metody drenirovaniya sredosteniya pri povrezhdeniyah pishchevoda.
CHrespishchevodnoe drenirovanie sredoste­niya dvuhprosvetnym drenazhem vo vremya
podnarkoznoj ezofagosko­pii vozmozhno pri sohranenii celostnosti mediastinal'noj
plev­ry. Pri povrezhdeniyah shejnogo i verhnegrudnogo otdelov pishchevo­da ispol'zuyut
chresshejnuyu mediastinotomiyu s germeticheskim drenirovaniem sredosteniya
dvuhprosvetnym drenazhem. Pri rane­niyah grudnogo otdela pishchevoda s povrezhdeniem
mediastinal'-noj plevry pokazan chresplevral'nyj dostup s odnovremennym
drenirovaniem sredosteniya i plevral'noj polosti. Vneplevral'noe (chrezbryushinnoe)
aktivnoe drenirovanie vozmozhno pri povrezhde­niyah nizhnegrudnogo i abdominal'nogo
otdelov pishchevoda. Prime-nie aktivnogo germetichnogo drenirovaniya pri perforaciyah
pishche­voda pozvolyaet zamenit' operaciyu gastrostomii provedeniem v zheludok
transnazal'no tonkostennogo silikonovogo zonda dlya kormleniya bol'nogo.
Rezekciya povrezhdennogo pishchevoda pokazana tol'ko pri opu­holyah ili pri rezkom
rubcovom izmenenii ego v pervye chasy posle perforacii u lyudej molodogo i
srednego vozrasta.
INORODNYE TELA PISHCHEVODA
Prichinami popadaniya inorodnyh tel v pishchevod mogut byt': privychka derzhat'
razlichnye predmety vo rtu (u malen'kih detej, u rabotnikov nekotoryh professij),
Nebrezhnost' v prigotovlenii pishchi i pospeshnaya eda, prednamerennoe proglatyvanie
raznoob­raznyh predmetov psihicheski bol'nymi. Bolee chem v 50% sluchaev inorodnoe
telo svobodno prohodit po pishchevodu i cherez drugie otdely zheludochno-kishechnogo
trakta i vyhodit estestvennym pu­tem. Ostrye inorodnye tela (igly, gvozdi, ryb'i
i myasnye kosti i dr.) zastrevayut v nachal'nom otdele pishchevoda, krupnye predmety
zaderzhivayutsya v mestah fiziologicheskih suzhenij pishchevoda (na urovne bifurkacii
trahei, nad kardiej). Zaderzhke inorodnogo tela v pishchevode sposobstvuyut ego
patologicheskie izmeneniya (opuhol', dobrokachestvennaya striktura, divertikul i
dr.), a takzhe spazm pishchevodnoj muskulatury v otvet na razdrazhenie slizistoj
obolochki inorodnym telom.
Klinika i diagnostika: simptomy zavisyat ot harak­tera inorodnogo tela, urovnya
ego zaderzhki v pishchevode, stepeni povrezhdeniya stenki pishchevoda. U bol'nyh
voznikaet chuvstvo straha, oshchushchenie stesneniya, davleniya ili boli v gorle, v
oblasti yaremnoj yamki ili za grudinoj. |ti oshchushcheniya usilivayutsya pri proglatyvanii
slyuny, zhidkosti. CHastym simptomom yavlyaetsya disfagiya, kotoraya obuslovlena ne
tol'ko inorodnym telom, no i razvitiem spazma muskulatury pishchevoda i
vospalitel'nym otekom ego slizistoj obolochki. V rezul'tate voznikaet polnaya
neprohodi­most' pishchevoda i regurgitaciya pri prieme zhidkosti ili pishchi. Otmechaetsya
povyshennoe slyunootdelenie.
Pri popadanii krupnogo inorodnogo tela v oblast' vhoda v pishchevod vozmozhna
mgnovennaya smert' ot asfiksii. Pri probode­nii pishchevoda mozhet razvit'sya
podkozhnaya emfizema, poyavlyayutsya simptomy gnojnogo mediastinita -- vysokaya
temperatura tela, oznob, uhudshenie obshchego sostoyaniya. Perforaciya pishchevodnoj
sten­ki ostrymi inorodnymi telami mozhet privesti k profuznomu krovotecheniyu iz
povrezhdennyh prilezhashchih krupnyh sosudov -- obshchej sonnoj arterii, yaremnoj veny,
aorty i dr. Pri perforacii stenki pishchevoda vozmozhno povrezhdenie plevry, legkih i
razvitie pishchevodno-dyhatel'nyh svishchej. Dlitel'noe prebyvanie inorodno­go tela v
pishchevode vyzyvaet travmaticheskij ezofagit s posle­duyushchej perforaciej vsledstvie
iz®yazvleniya stenki pishchevoda.
Vsem bol'nym s inorodnym telom pishchevoda neobhodimo prove­denie ekstrennogo
rentgenologicheskogo issledovaniya. Metalliches­kie inorodnye tela vyyavlyayut pri
obychnoj rentgenoskopii. Pri menee kontrastnyh inorodnyh telah pokazana
rentgenografiya, tomografiya, issledovanie pishchevoda s vodorastvorimym kontras­tom.
Pri perforacii pishchevoda otmechayut zatekanie kontrastnogo veshchestva za ego kontury,
nalichie mediastinal'noj emfizemy, pri razvitii svishchej -- popadanie kontrasta v
traheobronhial'noe derevo. Bol'shoe diagnosticheskoe znachenie imeet ezofagoskopiya,
utochnyayushchaya harakter inorodnogo tela i ego raspolozhenie.
Lechenie: pri podozrenii na inorodnoe telo pishchevoda bol'nogo neobhodimo v lyuboe
vremya sutok napravit' v hirurgi­cheskij stacionar. Udalenie inorodnyh tel
pishchevoda proizvodyat pod endotraheal'nym narkozom s primeneniem miorelaksantov s
pomoshch'yu zhestkogo ezofagoskopa i nabora special'nyh capok.
Pri nevozmozhnosti udalit' inorodnoe telo cherez ezofagoskop pokazana operaciya,
kotoraya zaklyuchaetsya v ezofagotomii, udalenii inorodnogo tela, ushivanii stenki
pishchevoda.
Dazhe pri dlitel'nom bessimptomnom prebyvanii inorodnogo tela v pishchevode bol'nym
sleduet nastojchivo rekomendovat' ego udalenie, iz-za vozmozhnosti razvitiya
tyazhelyh oslozhnenij.
HIMICHESKIE OZHOGI I RUBCOVYE SUZHENIYA PISHCHEVODA
Himicheskie ozhogi pishchevoda. Povrezhdeniya pishchevoda, vyzvan­nye priemom kislot (chashche
uksusnaya kislota) ili shchelochej (chashche nashatyrnyj spirt, kausticheskaya soda),
nazyvayutsya korrozivnym toksicheskim ezofagitom. |ti veshchestva prinimayut s cel'yu
samo­ubijstva ili po oshibke. Tyazheloe povrezhdenie otdelov pishcheva­ritel'nogo
trakta byvaet takzhe pri prieme rastvora permanganata kaliya, pergidrolya, acetona.
Mehanizm ih dejstviya na tkani inoj, chem kislot i shchelochej. Tak, permanganat kaliya
i pergidrol' dejstvuyut na tkani kak okisliteli.
Pri himicheskih ozhogah pishchevoda mogut odnovremenno vozni­kat' ozhogi rotovoj
polosti, gortani, otek legkih, ostraya dyhatel'­naya nedostatochnost'. |to byvaet
pri prieme uksusnoj kisloty i nashatyrnogo spirta vsledstvie ih letuchesti i pri
vozdejstvii parov koncentrirovannyh kislot i shchelochej.
Patologicheskaya anatomiya: naibolee vyrazhennye izmeneniya voznikayut v mestah
fiziologicheskih suzhenij -- v ob­lasti nadgortannika, glotochno-pishchevodnogo
sfinktera, na urovne bifurkacii trahei, nad fiziologicheskoj kardiej.
V rezul'tate himicheskogo ozhoga povrezhdaetsya prezhde vsego slizistaya obolochka
polosti rta, glotki, pishchevoda, zheludka. Vsled za giperemiej i otekom slizistoj
obolochki bystro nastu­paet nekroz tkanej. K koncu 1-j nedeli nachinaetsya
ottorzhenie nekrotizirovannyh uchastkov ot podlezhashchih tkanej i obrazovanie
poverhnostnyh ili glubokih iz®yazvlenij. Poverhnostnye iz®­yazvleniya bystro
epiteliziruyutsya (1--2 mes), glubokie zazhivayut s obrazovaniem granulyacij i
soedinitel'noj tkani. Zazhivlenie proishodit medlenno, smorshchivanie soedinitel'noj
tkani i formi­rovanie rubca vozmozhno v techenie 2--6 mes. |to period hroniches­kogo
korrozivnogo ezofagita. Rubcovye suzheniya pishchevoda obra­zuyutsya chashche v neskol'kih
mestah, v process smorshchivaniya neredko vovlekaetsya okruzhayushchaya kletchatka.
Razvivayutsya srashcheniya i de­formaciya pishchevoda. Rubcovo-yazvennyj process v pishchevode
posle himicheskih ozhogov mozhet dlit'sya godami. V rezul'tate etogo u otdel'nyh
bol'nyh rubcovye suzheniya pishchevoda voznikayut dazhe po proshestvii 10--20 let s
momenta ozhoga.
Takim obrazom, pri ozhoge mozhno uslovno razlichat' chetyre stadii
patologoanatomicheskih izmenenij: I stadiya -- giperemiya i otek slizistoj obolochki,
II stadiya -- nekroz i iz®yazvleniya, III stadiya -- obrazovanie granulyacij, IV stadiya
-- rubcevanie. Pri himicheskih ozhogah pishchevoda prinyatoe vnutr' veshchestvo okazyvaet,
pomimo mestnogo, i obshchetoksicheskoe dejstvie na orga­nizm, ot kotorogo v pervuyu
ochered' stradayut serdce, pechen', pochki. Mozhet razvit'sya tyazhelaya pochechnaya
nedostatochnost'.
Klinika i diagnostika: klinicheskaya kartina zabole­vaniya skladyvaetsya iz
simptomov, obuslovlennyh mestnym dejst­viem himicheskogo veshchestva, i proyavlenij
intoksikacii. Tyazhest' porazheniya zavisit glavnym obrazom ot haraktera prinyatogo
ve­shchestva, ego koncentracii, kolichestva, stepeni napolneniya zheludka v moment
otravleniya, srokov okazaniya pervoj pomoshchi. Lokaliza­ciya ozhoga i glubina
porazheniya zavisit takzhe ot togo, kak bol'noj pil agressivnuyu zhidkost'. Pri
prieme ee melkimi glotkami voz­nikaet ozhog slizistoj obolochki polosti rta,
nadgortannika, verh­nej treti pishchevoda; esli zhidkost' vypivayut "zalpom",
povrezhda­etsya v osnovnom nizhnyaya tret' pishchevoda i zheludok.
Kisloty vyzyvayut koagulyacionnyj nekroz tkanej s obrazovani­em plotnogo strupa,
kotoryj prepyatstvuet proniknoveniyu veshchest­va v glub' tkanej, umen'shaet popadanie
ego v krov'. Edkie shchelochi vyzyvayut kollikvacionnyj nekroz (obrazovanie
vodorastvorimogo al'buminata, kotoryj perenosit shcheloch' na zdooovye uchastki
tkani), harakterizuyushchijsya bolee glubokim i rasprostranennym porazheniem stenki
pishchevoda.
Narushenie motornoj funkcii pishchevoda i akta glotaniya pri himicheskih ozhogah
obuslovleno ne tol'ko mestnymi izmeneniyami v pishchevode, no i izmeneniyami
perifericheskih vegetativnyh gangliev i central'nyh nervnyh struktur,
obespechivayushchih akt glotaniya.
Uslovno vydelyayut chetyre stadii klinicheskih proyavlenij zabo­levaniya: I stadiya --
ostraya (period ostrogo korrozivnogo ezo­fagita); II stadiya -- stadiya hronicheskogo
ezofagita (stadiya "mnimogo blagopoluchiya"); III stadiya -- stadiya obrazovaniya
striktury so 2--3 mes do 2--3 let (organicheskogo suzheniya pishche­voda); IV stadiya --
stadiya pozdnih oslozhnenij (obliteraciya prosveta, perforaciya stenki pishchevoda,
razvitie raka).
Po tyazhesti porazheniya v ostroj stadii vydelyayut tri stepe­ni ozhoga pishchevoda:
legkuyu (pervaya), srednej tyazhesti (vtoraya) i tyazheluyu (tret'ya).
Pervaya stepen' ozhoga voznikaet v rezul'tate priema vnutr' nebol'shogo kolichestva
edkogo veshchestva v maloj koncentracii ili goryachej pishchi. Pri etom povrezhdayutsya
poverhnostnye sloi epiteliya na bol'shem ili men'shem uchastke pishchevoda.
Vtoraya stepen' ozhoga harakterizuetsya bolee obshirnymi nekrozami epiteliya na vsyu
glubinu slizistoj obolochki.
Tret'ya stepen' ozhoga -- nekroz zahvatyvaet slizistuyu obo­lochku, podslizistyj i
myshechnyj sloi, rasprostranyaetsya na paraezofageal'nuyu kletchatku i sosednie
organy.
Porazhenie pishchevoda kislotoj ili shcheloch'yu mozhet sopro­vozhdat'sya porazheniem
zheludka, dvenadcatiperstnoj i nachal'nogo otdela toshchej kishki s vozniknoveniem
uchastkov nekroza i per­foraciej ih, chto vedet k razvitiyu peritonita v ostrom
perio­de, a takzhe k rubcovym deformaciyam zheludka vposledstvii.
V I ostroj stadii zabolevaniya (5--10 sut) bol'nye ispy­tyvayut tyazhelye stradaniya.
Vsled za priemom edkoj shchelochi ili kisloty poyavlyayutsya sil'nye boli v polosti rta,
glotke, za grudinoj, v epigastral'noj oblasti, obil'noe slyunootdele­nie,
mnogokratnaya rvota, disfagiya vsledstvie spazma pishchevoda v oblasti ozhoga i oteka
slizistoj obolochki. Glotanie nevoz­mozhno. Bol'nye vozbuzhdeny, ispugany. Kozhnye
pokrovy blednye, vlazhnye. Dyhanie uchashcheno, imeetsya tahikardiya. Otmechayut
raz­lichnoj stepeni yavleniya shoka: vozbuzhdenie ili zatormozhennost', vyalost',
plohaya reakciya na okruzhayushchuyu obstanovku, sonlivost', akrocianoz, tahikardiya,
snizhenie arterial'nogo davleniya, glu­hie tony serdca, umen'shenie kolichestva mochi
vplot' do anu­rii. CHerez neskol'ko chasov posle ozhoga naryadu s simptomami shoka
poyavlyayutsya simptomy ozhogovoj toksemii: povyshenie tempe­ratury tela do 39°,
zatormozhennost' smenyaetsya vozbuzhdeniem, inogda voznikayut bred, myshechnye
podergivaniya. Dyhanie chastoe, poverhnostnoe, chastota pul'sa do 120--130 v minutu,
arterial'noe davlenie snizheno vsledstvie gipovolemii. U bol'nyh poyavlyaetsya
muchitel'naya zhazhda v rezul'tate degidratacii, dizelektrolitemii. Pri issledovanii
krovi otmechayut lejkocitoz, sdvig lej­kocitarnoj formuly vlevo, uvelichenie SO|,
povyshenie gematokrita, gipo- i disproteinemiyu. V tyazhelyh sluchayah nablyuda­etsya
giperkaliemiya, gipohloremiya i giponatriemiya, metaboli­cheskij acidoz.
Pri soputstvuyushchem ozhoge gortani i golosovyh svyazok mogut byt' osiplost' golosa,
zatrudnennoe-dyhanie, asfiksiya. V tyazhe­lyh sluchayah razvivaetsya toksicheskoe
porazhenie parenhimatoznyh organov  (ostraya pechenochnaya i  pochechnaya
nedostatochnost'). Otravlenie uksusnoj essenciej mozhet vyzvat' razvitie
vnutrisosudistogo gemoliza. U bol'nyh poyavlyaetsya zheltuha, mocha priobretaet cvet
myasnyh pomoev, otmechaetsya bilirubinemiya, gemoglobinuriya, narastaet anemiya. V
rezul'tate aspiracii u bol'nyh mozhet razvit'sya traheobronhit, pnevmoniya. Pri
pryamom povrezhdenii sosudov v oblasti ozhoga voznikayut rannie krovo­techeniya.
Inogda na 5--7-j den' razvivaetsya psihoz (psihicheskaya travma, stress, bol',
ozhogovaya toksemiya).
II stadiya -- stadiya "mnimogo blagopoluchiya" -- prodolzhaetsya s 7-h do 30-h sutok. K
koncu 1-j nedeli nachinaetsya ottorzhenie nekrotizirovannyh tkanej pishchevoda.
Proglatyvanie zhidkoj pishchi stanovitsya neskol'ko svobodnee, vozmozhny krovotecheniya.
Pri glubokih nekrozah voznikaet perforaciya pishchevoda s razvi­tiem simptomov
mediastinita, perikardita, empiemy plevry, pishchevodno-bronhial'nogo svishcha.
Usilivayutsya boli za grudinoj i v spine, narastaet odyshka i tahikardiya,
temperatura tela priobretaet gekticheskij harakter, oznoby smenyayutsya prolivnymi
potami, vozmozhno obrazovanie podkozhnoj emfizemy, poyavlenie kashlya pri prieme
zhidkoj pishchi. Aspiraciya, voznikshaya v ostrom  periode, mozhet proyavlyat'sya
simptomami ostrogo traheobronhita, pnevmonii, abscessa legkogo. V tyazhelyh
sluchayah pri nalichii obshirnyh ranevyh poverhnostej na stenkah pishchevoda vozmozhno
razvitie sepsisa. Latentnyj period harakterizuetsya narusheniem funkcii
parenhimatoznyh organov, chto obuslovleno distrofi­cheskimi izmeneniyami, belkovym
golodaniem.
K koncu mesyaca (stadiya obrazovaniya striktury) pod vliyaniem lecheniya obozhzhennye
uchastki pishchevoda zazhivayut. U 10--15% bol'nyh pri rentgenologicheskom issledovanii
obnaruzhivayut otsutstvie prodol'noj skladchatosti slizistoj obolochki, odinochnye
ili mnozhestvennye uchastki suzhenij pishchevoda razlichnoj protya­zhennosti. U 20%
bol'nyh k koncu mesyaca yavleniya "peremezha­yushchejsya" disfagii uvelichivayutsya. Pri
ezofagoskopii otmechayut razlichnoj protyazhennosti uchastki, zazhivlenie kotoryh
prois­hodit vyalo. Ranevye poverhnosti pokryty plotnym strupom, legko krovotochat.
Formirovanie rubca vozmozhno v techenie poslednih neskol'kih mesyacev.
V otdalennye sroki (do 2--3 let) posle ozhoga (stadiya pozdnih oslozhnenij) na
pervoe mesto v klinicheskom techenii vystupaet disfagiya. Ot golodaniya sostoyanie
bol'nogo progresivno uhudshaetsya (sm. "Rubcovye suzheniya pishchevoda"). Pomimo
striktur, vozmozhno razvitie raka, perforacii stenki pishchevoda i takih oslozhnenij,
kak pnevmoniya, abscess legkogo, bronhoektazy, divertikuly,
pishchevodno-bronhial'nye svishchi.
NEOTLOZHNAYA POMOSHCHX PRI HIMICHESKIH OZHOGAH PISHCHEVODA I LECHENIE V OSTROM PERIODE
Neotlozhnaya pomoshch' na meste proisshestviya. Dlya snyatiya boli bol'nym pokazano
vvedenie narkotikov (promedol, morfin i dr.). Dlya umen'sheniya salivacii i snyatiya
spazma pishchevoda vvodyat atropin, papaverin, ganglioblokatory. Cele­soobrazno
promyvanie polosti rta, naznachenie antigistaminnyh preparatov (dimedrol,
suprastin, diprazin i dr.). Vazhnym meropriyatiem, napravlennym na vyvedenie i
nejtralizaciyu yada, yavlyaetsya promyvanie zheludka s pomoshch'yu rezinovogo zonda. V
zavisimosti ot haraktera prinyatogo veshchestva dlya promyvaniya zheludka ispol'zuyut
slabye rastvory shchelochi ili kisloty. Pri ozhoge kislotami celesoobrazno pit'e 2%-
rastvora gidrokarbona­ta natriya, okisi magniya (zhzhenoj magnezii), al'magelya, pri
otravlenii shchelochami--1--1,5% rastvora uksusnoj kisloty. V pervye 6--7 ch vvodyat
antidoty.
Lechenie: stacionarnoe. Bol'nym provodyat protivoshokovuyu i dezintoksikacionnuyu
terapiyu -- vvedenie glyukozo-novokainovoj smesi, nejroleptikov (droperidol),
reopoliglyukina, gemodeza, al'bumina, zhelatinolya, plazmy, rastvorov elektrolitov.
Dlya normalizacii deyatel'nosti serdechno-sosudistoj sistemy naznachayut serdechnye
glikozidy, kortikosteroidy. Korrekciyu metabolicheskogo acidoza osushchestvlyayut putem
vvedeniya 5% rastvora bikarbonata natriya. Dlya bor'by s gipovolemiej pro­vodyat
parenteral'noe pitanie bol'nyh v techenie 3--4 dnej. Dlya profilaktiki vtorichnoj
infekcii i pnevmonii naznachayut antibiotiki shirokogo spektra dejstviya.
S cel'yu preduprezhdeniya razvitiya rubcovogo suzheniya pishchevo­da bol'nym s 1-h sutok
dayut cherez kazhdye 30--40 min po 1--2 glotka mikstury, soderzhashchej podsolnechnoe
maslo, anestezin, 5% rastvor novokaina, antibiotik, s 3-go dnya ih kormyat
oh­lazhdennoj pishchej. Rannij priem mikstury i pishchi kak by osushchestvlyaet "myagkoe"
buzhirovanie pishchevoda. Formirovaniyu rubcov prepyatstvuet takzhe naznachenie
kortikosteroidov (kortizon, prednizolon i dr.), kotorye zaderzhivayut razvitie
fibroblastov i umen'shayut vospalitel'nye izmeneniya v pishchevode. V nastoyashchee vremya
priznano celesoobraznym provedenie rannego (s 9--11-go dnya) buzhirovaniya pishchevoda
v techenie 1--1 1/2 mes v sochetanii s podkozhnym vvedeniem lidazy ili ronidazy v
techenie 2 ned. Slishkom rannee, ran'she etogo sroka nachatoe buzhirovanie daet
protivopolozhnyj effekt, vyzyvaya obostrenie vospalitel'nogo processa v pishchevode i
usilenie rubcevaniya. Pered nachalom buzhirovaniya neobhodimo proizvesti
ezofagosko­piyu, kotoraya pozvolit ustanovit' stepen' ozhoga, otsutstvie
neottorgnuvshihsya nekroticheskih tkanej.
Buzhirovanie pishchevoda nebezopasno i mozhet oslozhnit'sya ego perforaciej s razvitiem
gnojnogo mediastinita i plevrita, poetomu ego sleduet provodit' s bol'shoj
ostorozhnost'yu.
Dlya profilaktiki rubcovyh stenozov pishchevoda primenyaetsya giperbaricheskaya
oksigenaciya (GBO), kotoraya umen'shaet glubinu zony nekroza, otgranichivaet
lejkocitarnuyu infil'traciyu, sposobstvuet ochishcheniyu ranevoj poverhnosti i vyzyvaet
epitelizaciyu ee k koncu 1-go mesyaca. GBO podavlyaet obrazovanie soedinitel'noj
tkani, chto privodit k razvitiyu bolee ryhlogo, tonkogo i elasticheskogo rubca
pishchevoda. Pri vozniknovenii rannih krovotechenij provodyat gemostaticheskuyu
terapiyu.
Pri otravlenii uksusnoj essenciej i razvitii vnutrisosu-distogo gemoliza
neobhodimo primenenie oshchelachivayushchej terapii (5% rastvor bikarbonata natriya) i
forsirovannogo diureza.
Pri razvitii ostroj pochechnoj nedostatochnosti pokazano provedenie gemodializa.
Pri porazhenii gortani i razvitii asfiksii bol'nym nakladyvayut traheostomu. Pri
perforacii pishchevoda neobhodimo srochnoe hirurgicheskoe vmeshatel'stvo.
V techenie vsego ostrogo perioda zabolevaniya nuzhen tshchatel'nyj uhod za polost'yu
rta. Dlya kontrolya za izmeneniyami v pishchevode periodicheski provodyat ezofagoskopiyu.
Rubcovye suzheniya pishchevoda. Posleozhogovye striktury imeyut znachitel'nuyu
protyazhennost' i chashche raspolozheny v mestah fiziologicheskih suzhenij pishchevoda:
glotochno-pishchevodnogo, aortal'nogo, diafragmal'nogo. V zavisimosti ot glubiny
povrezh­deniya stenki pishchevoda formiruyutsya striktury razlichnoj
protyazhennosti. Plenchatye striktury predstavlyayut soboj tonkie membrany tolshchinoj v
neskol'ko millimetrov, kol'cevidnye tolshchinoj 2--3 sm, trubchatye protyazhennost'yu
5--10 sm i bolee, subtotal'nye i total'nye. Striktury mogut byt' odinochnye i
mnozhestvennye, polnye i nepolnye. Hod striktury chasto byvaet izvilistym,
ekscentrichno raspolozhennym. Pri rezkih suzheniyah voznikaet suprastenoticheskoe
rasshirenie pishchevoda.
Klinika i diagnostika: osnovnoj simptom posle-ozhogovoj striktury -- disfagiya,
kotoraya poyavlyaetsya s 3--4-j nedeli ot nachala zabolevaniya. Vnachale disfagiya
nerezko vyra­zhena, voznikaet epizodicheski, soprovozhdaetsya nepriyatnymi oshchushcheniyami
za grudinoj. S techeniem vremeni suzhenie pishchevoda progressiruet, tak kak
poverhnost' suzhennogo uchastka podver­gaetsya travmatizacii pishchej, chto
soprovozhdaetsya vospalitel'no-rubcovym processom. Vyrazhennost' disfagii
uvelichivaetsya, mozhet razvit'sya polnaya neprohodimost' pishchevoda. Zaderzhka pishchi
vyzyvaet zagrudinnuyu bol' i srygivanie. Pri vysokih stenozah pishchevoda pishcha vo
vremya glotaniya mozhet popadat' v dyhatel'nye puti, vyzyvaya laringospazm, pristupy
muchi­tel'nogo kashlya i udush'ya.
Pri dlitel'no sushchestvuyushchih suzheniyah distal'nogo otdela pishchevoda,
soprovozhdayushchihsya ego suprastenoticheskim rasshire­niem, soderzhimoe pishchevoda
podvergaetsya himicheskomu i, bakte­rial'nomu razlozheniyu, chto vyzyvaet
vospalitel'nyj process, privodyashchij k eshche bol'shemu stenozirovaniyu pishchevoda,
razvitiyu periezofagita. Regurgitaciya v etih sluchayah voznikaet cherez znachitel'nyj
promezhutok vremeni posle edy. Sredi drugih simptomov posleozhogovogo suzheniya
pishchevoda chasto nablyudayutsya boli za grudinoj pri prieme pishchi, povyshennaya
salivaciya, otryzhka, izzhoga. V rezul'tate narusheniya pitaniya progressiruet
istoshchenie bol'nyh.
Odnim iz naibolee chastyh oslozhnenij rubcovogo suzheniya pishchevoda yavlyaetsya
obturaciya pishchevoda pishchej, pri kotoroj neobhodima neotlozhnaya medicinskaya pomoshch'
(ezofagoskopiya dlya izvlecheniya pishchevogo komka). CHasto razvivayutsya hroni­cheskie
vospalitel'nye zabolevaniya bronhov i legkih vsledstvie regurgitacii pishchi i
aspiracii ee v dyhatel'nye puti. V re­zul'tate prodol'nogo rubcovogo ukorocheniya
pishchevoda vozmozhno obrazovanie ili uvelichenie gryzhi pishchevodnogo otverstiya
diafragmy. Vozmozhno razvitie rakovoj opuholi v oblasti striktury. U bol'nyh so
stenozami chashche, chem u zdorovyh lyudej, nablyudaetsya perforaciya pishchevoda vo vremya
instrumental'nyh issledovanij.
Diagnoz stenoza pishchevoda podtverzhdayut dannye anamneza i rentgenologicheskogo
issledovaniya s zhidkim i gustym kontrast­nym veshchestvom. Suzheniya pishchevoda imeyut
trubkoobraznuyu formu, rel'ef slizistoj obolochki v oblasti suzheniya otsutstvuet,
peristal'tika ne opredelyaetsya. V rezul'tate rubce­vaniya i vospaleniya prosvet
pishchevoda v oblasti suzheniya imeet nepravil'nuyu    formu. Nad strikturoj   chasto
imeetsya suprastenotiche skoe rasshirenie, vozni­kaet  usilennaya peri­stal'tika.
Pri ezofago­skopii vyyavlyayut nalichie ezofagita, karmanov, rub­cov.
Oba metoda issledova­niya pozvolyayut utochnit' stepen',    lokalizaciyu,
protyazhennost' suzheniya, ego hod, nalichie suprastenoticheskogo rasshire­niya,
pishchevodno-bronhi­al'nogo svishcha.
Lechenie:   osnov­nym metodom   lecheniya striktury pishchevoda pos­le himicheskogo
ozhoga yav­lyaetsya buzhirovanie, ko­toroe privodit k stojko­mu vyzdorovleniyu 90-- 95%
bol'nyh
V otlichie ot rannego (s 9--11-go dnya posle ozhoga) pozdnee buzhiro­vanie provodyat s
cel'yu rasshireniya uzhe razviv­shegosya suzheniya pishchevo­da. Nachinayut buzhirova­nie s
7-j nedeli. Buzhirovanie pokazano vsem bol'nym s posleozhogovymi strikturami
pishchevoda, kogda udaetsya provesti cherez suzhenie metallicheskij provodnik.
Protivopokazaniya k buzhiro-vaniyu: mediastinit, pishchevodno-bronhial'nyj svishch. Dlya
dosti­zheniya stojkogo klinicheskoyu effekta lechenie buzhirovaniem neobhodimo
provodit' v techenie mnogih nedel' i dazhe mesyacev Primenyayut: 1) "slepoe"
buzhirovanie cherez rot, 2) rasshirenie pishchevoda rentgenokontrastnymi polymi
plastmassovymi buzhami po metallicheskomu provodniku; 3) buzhirovanie pod kontrolem
ezofagoskopa, 4) buzhirovanie po principu "buzhirovaniya bez konca"; 5)
retrogradnoe buzhirovanie. Buzhirovanie cherez rot vslepuyu pokazano pri nebol'shih
po protyazhennosti kol'cevidnyh strikturah verhne- i srednegrudnogo otdelov
pishchevoda. Lechenie provodyat s pomoshch'yu special'nogo nabora buzhej. Esli buzh
prohodit legko, provodyat buzh sleduyushchego po tolshchine nomera.
Metodika buzhirovaniya byla usovershenstvovana pri primene­nii metallicheskih
provodnikov i rentgenokontrastnyh polyh bu­zhej. Oni dayut vozmozhnost'
rentgenologicheskogo kontrolya dlya opredeleniya hoda striktury i prodvizheniya buzha
po pishchevodu, chto povyshaet effektivnost' procedury i umen'shaet opasnost'
perforacii pishchevoda.
Buzhirovanie pod kontrolem ezofagoskopa pokazano pri ekscentricheski raspolozhennoj
strikture, izvitom kanale suzheniya, vyrazhennom suprastenoticheskom rasshirenii,
kogda voznikayut zatrudneniya pri provedenii provodnika.
"Buzhirovanie bez konca" primenyayut pri nalichii gastrostomy u bol'nyh s
trubchatymi, izvitymi ili mnozhestvennymi striktu­rami. K shelkovoj niti, vvedennoj
cherez rot i vyvedennoj cherez gastrostomu, prikreplyayut rezinovye trubki
razlichnogo diametra. Rastyagivaya, ih provodyat cherez suzhennyj uchastok i ostavlyayut
na neskol'ko chasov. Retrogradnoe buzhirovanie cherez gastrostomu bezopasnee i
legche perenositsya bol'nymi
U nekotoryh bol'nyh mehanicheskoe rasshirenie rubcovyh striktur pishchevoda mozhet
privesti k obrazovaniyu ezofagita. Opasnym oslozhneniem buzhirovaniya yavlyaetsya
probodenie pishche­voda i razvitie mediastinita.
Pokazaniya k operacii pri rubcovyh strikturah pishchevoda:
1) polnaya obliteraciya prosveta pishchevoda; 2) neodnokratnye neudachnye popytki
provedeniya buzha cherez strikturu; 3) bystroe recidivirovanie rubcovyh striktur
posle povtornyh buzhirovanij; 4) nalichie pishchevodnyh svishchej s traheej ili bronhom;
5) vyrazhennye rasprostranennye striktury; 6) povtornye perforacii pishchevoda pri
buzhirovanii.
Pri tyazhelom istoshchenii dlya pitaniya bol'nym nakladyvayut gastrostomu kak pervyj
etap lecheniya.
Pri vybore metoda operacii uchityvayut vozrast i obshchee sostoyanie bol'nogo,
lokalizaciyu i protyazhennost' suzheniya pishchevoda. U bol'shinstva bol'nyh proizvodyat
odnoetapnye plasticheskie operacii. Mnogoetapnuyu plastiku vypolnyayut u oslablennyh
bol'nyh.
Pri segmentarnyh strikturah proizvodyat razlichnogo roda chastichnye plastiki
pishchevoda. Pri porazhenii nizhnej chasti pishchevoda ili kardii primenyayut: nalozhenie
obhodnogo pishche-vodno-zheludochnogo anastomoza, rezekciyu porazhennogo uchastka i
zameshchenie ego trubkoj, obrazovannoj iz bol'shoj krivizny zheludka, transplantatom
iz tonkoj ili tolstoj kishki. Pri porazhenii glotki, shejnogo ili shejno-grudnogo
otdela pishchevoda vypolnyayut proksimal'nuyu chastichnuyu plastiku. Ispol'zuyut
transplantaty iz tonkoj ili tolstoj kishki. Odin konec trans­plantata
anastomoziruyut s pishchevodom vyshe, a drugoj nizhe suzheniya.
Pri obshirnyh strikturah pokazana total'naya plastika pishchevoda s predgrudinnym ili
vnutrigrudnym (retrosternal'nym, vnutriplevral'nym, zadnemediastinal'nym)
raspolozheniem transplantata iz tonkoj ili tolstoj kishki.
K sozdaniyu iskusstvennogo pishchevoda ne sleduet pristupat' ranee 2 let s momenta
ozhoga. Tol'ko posle etogo sroka mozhet vyyavit'sya stepen' rubcevaniya pishchevoda i
stanovitsya yasnym, chto sformirovavshayasya rubcovaya tkan' ne pozvolit dobit'sya
rasshireniya prosveta pishchevoda konservativnymi metodami
NARUSHENIYA MOTORIKI PISHCHEVODA
Ahalaziya kardii (kardiospazm)  nervno-myshechnoe zaboleva­nie pishchevoda,
proyavlyayushcheesya narusheniem prohozhdeniya pishchevyh mass v zheludok vsledstvie stojkogo
narusheniya reflektornogo ot­krytiya kardii pri glotanii, izmeneniya peristal'tiki i
oslable­niya tonusa pishchevodnoj stenki.
CHastota zabolevaniya po otnosheniyu k drugim zabolevaniyam pi­shchevoda ot 3 do 20%.
Pervye simptomy bolezni chashche proyavlyayutsya, v vozraste 20 40 let. CHashche boleyut
zhenshchiny.
|tiologiya i patogenez: etiologicheskie faktory ahalazii kardii -- vrozhdennye
anomalii razvitiya nervnogo apparata pishchevoda (degeneraciya mezhmyshechnogo
(auerbahova) spleteniya);
konstitucional'naya nevrasteniya s vozniknoveniem nevrogennoj diskoordinacii
motoriki pishchevoda; reflektornye disfunkcii pishchevoda; infekcionno-toksicheskie
porazheniya nervnyh spletenij shchishchevoda i kardii. Razreshayushchim faktorom yavlyaetsya
stress ili dlitel'noe emocional'noe napryazhenie.
Patogenez: pri issledovanii vnutripishchevodnogo davleniya v oblasti
pishchevodno-zheludochnogo perehoda obnaruzhen sfinkter (fiziologicheskaya kardiya). U
zdorovyh lyudej on v pokoe nahoditsya v sostoyanii tonicheskogo sokrashcheniya, a posle
glotaniya rasslablya­etsya. Glavnym narusheniem, opredelyayushchim simptomy zabolevaniya,
yavlyaetsya otsutstvie rasslableniya ili nedostatochnoe rasslablenie kardii posle
glotaniya. Raznoobraznye reakcii kardii (nepolnoe raskrytie pri glotanii,
nepolnoe raskrytie i spazm, polnaya aha-laziya, ahalaziya i spazm, ishodnyj
gipertonus i dr.) imeyut odin ishodnyj mehanizm   narushenie innervacii pishchevodnoj
stenki. Sluchai ahalazii, protekayushchie s gipertonusom kardial'nogo sfin­ktera, ne
mogut rassmatrivat'sya kak istinnyj "kardiospazm", tak kak osnovnym mehanizmom,
narushayushchim prohodimost' kardii, yavlyaetsya ne gipertonus sfinktera, a otsutstvie
rasslableniya ego pri glotanii. Povyshenie davleniya v fiziologicheskoj kardii pri
etom yavlyaetsya vtorichnym i obuslovleno reakciej ee na posto­yannoe davlenie
zapolnyayushchego pishchevod soderzhimogo, rubcovo-vospalitel'nymi izmeneniyami v tkanyah
terminal'nogo otdela pishche­voda i poterej imi elastichnosti.
Pri ahalazii kardii odnovremenno izmenyayutsya tonus i peri­stal'tika pishchevoda.
Vmesto rasprostranyayushchihsya k zheludku pe­ristal'ticheskih sokrashchenij poyavlyayutsya
nepropul'sivnye (ne obes­pechivayushchie passazh) volny, k nim prisoedinyayutsya
segmentarnye sokrashcheniya stenki pishchevoda. Pishcha dolgo zaderzhivaetsya v pishche­vode i
postupaet v zheludok vsledstvie mehanicheskogo raskrytiya kardii pod vliyaniem
gidrostaticheskogo davleniya stolba zhidkosti nad nej. Dlitel'nyj zastoj pishchevyh
mass, slyuny i slizi v pishche­vode privodit k znachitel'nomu rasshireniyu ego
prosveta, razvitiyu ezofagita i periezofagita, chto v svoyu ochered' usugublyaet
narushe­niya peristal'tiki pishchevoda.
Patologicheskaya anatomiya: v vyrazhennyh sluchayah zabolevaniya otmechayut rasshirenie
pishchevoda v diametre do 15-- 18 sm, ego udlinenie, vsledstvie chego on mozhet
prinimat' S-obraznuyu formu. Ego vmestimost' dostigaet 2--3 l vmesto 50--100 ml u
zdorovyh lyudej. Distal'nyj uchastok pishchevoda rezko suzhen, v nem obnaruzhivayut
distrofiyu ganglioznyh kletok i volokon intramural'nyh nervnyh spletenij vplot'
do ih gibeli. V myshech­nom sloe nablyudayut distrofiyu myshechnyh volokon, razrastanie
soedinitel'noj tkani, osobenno v stenke suzhennogo segmenta, fib­roz endonevriya,
rasshirenie sosudov, poyavlenie vokrug nih infil'­tracii iz limfoidnyh i
plazmaticheskih kletok. Vo vseh sloyah pishchevodnoj stenki i v okruzhayushchih tkanyah
obnaruzhivayut prizna­ki vospalitel'nogo processa. Slizistaya obolochka pishchevoda
giperemirovana, otechna, mestami iz®yazvlena. Bolee vyrazheny iz­meneniya vblizi
suzhennogo uchastka pishchevoda.
Klinika i diagnostika: dlya ahalazii kardii harak­terna triada simptomov:
disfagiya, regurgitaciya, boli. Disfagiya -- osnovnoj i v bol'shinstve sluchaev pervyj
simptom zabole­vaniya. U odnih bol'nyh ona voznikaet vnezapno,