ves' bedrennyj kanal,
vyhodit cherez ego naruzhnoe otverstie v podkozhnuyu kletchatku bedra.
Diagnoz nachal'noj i kanal'noj bedrennoj gryzhi predstavlyaet trudnosti.
Zapodozrit' takie gryzhi mozhno lish' na osnovanii zhalob na bol' v pahu, v nizhnem
otdele zhivota, v verhnem otdele bedra, usilivayushchuyusya pri hod'be, fizicheskoj
nagruzke, pri pere­mene pogody. Bol' voznikaet v rezul'tate kratkovremennogo
cha­stichnogo ushchemleniya soderzhimogo gryzhi v uzkom, rigidnom vnut­rennem otverstii
bedrennogo kanala. Stojkoe.ushchemlenie neredko yavlyaetsya pervym klinicheskim
vyrazheniem takih gryzh.
Harakternymi klinicheskimi priznakami polnoj bedrennoj gry­zhi yavlyayutsya gryzhevoe
vypyachivanie v oblasti bedrenno-pahovogo sgiba v vide polusfericheskogo
obrazovaniya nebol'shogo razmera, raspolozhennoe pod pahovoj svyazkoj knutri ot
bedrennyh sosudov. Redko gryzhevoe vypyachivanie podnimaetsya kverhu i
ras­polagaetsya nad pahovoj svyazkoj. Poyavlyaetsya gryzhevoe vypyachiva­nie pri
vertikal'nom polozhenii tela, natuzhivanii, pri vpravlenii ischezaet, inogda s
urchaniem. Perkutornyj timpanicheskij zvuk nad vypyachivaniem -- priznak gryzhi, v
kotoroj nahoditsya kishka, soderzhashchaya gaz. Priznakom gryzhi yavlyaetsya takzhe simp­tom
kashlevogo tolchka, kotoryj byvaet polozhitel'nym dazhe pri
nachal'noj forme gryzhi. Pri skol'zyashchih gryzhah mochevogo puzyrya mogut byt'
dizuricheskie yavleniya.
Differencial'nyj diagnoz: provodyat chashche vsego mezhdu bed­rennoj i pahovoj gryzhej.
Pri vpravimoj pahovoj gryzhe, horosho proshchupyvaemoj pahovoj svyazke, osobenno u
muzhchin, u kotoryh legko pal'piruetsya naruzhnoe otverstie pahovogo kanala, ne
voz­nikaet zatrudnenij pri provedenii differencial'nogo diagnoza mezhdu bedrennoj
i pahovoj gryzhej. Bedrennaya gryzha raspolo­zhena nizhe pahovoj svyazki, pahovaya --
vyshe. Po otnosheniyu k lonnomu bugorku pahovaya gryzha raspolozhena vyshe i knutri, a
bedrennaya--nizhe i knaruzhi (simptom Kupera).
U tuchnyh bol'nyh, chtoby utochnit' raspolozhenie gryzhevogo vypyachivaniya po otnosheniyu
k pahovoj svyazke (pod nej ili nad nej), sleduet myslenno provesti liniyu,
soedinyayushchuyu perednyuyu verhnyuyu ost' s lonnym bugorkom.
Za bedrennuyu nevpravimuyu gryzhu mogut byt' prinyaty lipomy, raspolagayushchiesya v
verhnem otdele skarpovskogo treugol'nika. Lipoma imeet dol'chatoe stroenie, ne
svyazana s naruzhnym ot­verstiem bedrennogo kanala. Predbryushinnye lipomy,
vyhodyashchie cherez bedrennyj kanal i imeyushchie s nim svyaz', trudnee otlichit' ot
bedrennoj gryzhi, pri kotoroj tozhe mozhet byt' predbryushinnaya lipoma. Pri gryzhe i
pri predbryushinnoj lipome trebuyutsya odnotipnye operacii -- zakrytie vnutrennego
otverstiya bedrennogo kanala.
Simulirovat' bedrennuyu gryzhu mogut uvelichennye limfaticheskie uzly v oblasti
skarpovskogo treugol'nika (hronicheskij limfadenit, metastazy opuholi v
limfaticheskie uzly). Limfati­cheskij uzel mozhno, zahvativ pal'cami, ottyanut' i
ustanovit' otsutstvie ego svyazi s bedrennym kanalom.
Shodstvo s bedrennoj gryzhej imeet anevrizmaticheskoe ras­shirenie bol'shoj
podkozhnoj veny u mesta vpadeniya ee v bedrennuyu venu. U takih bol'nyh pri
vertikal'nom polozhenii tela vsledst­vie retrogradnogo zapolneniya venoznogo uzla
poyavlyaetsya pod pa­hovoj svyazkoj vypyachivanie, kotoroe ischezaet v gorizontal'nom
polozhenii. Otlichiem bedrennoj gryzhi ot anevrizmaticheskogo uzla bol'shoj podkozhnoj
veny yavlyayutsya priznaki, privedennye v   tabl. 5.
Tablica 5: Diagnosticheskie priznaki bedrennoj gryzhi i anevrizmaticheskogo uzla
bol'shoj podkozhnoj veny
      PriznakiAnevrizmatichsskij uzel bol'shoj podkozhnoj venyBedrennaya  gryzha
      Sostoyanie kozhi nad vypyachivaniem Varikoznoe rasshirenie ven
      Simptom kashlevogo tolchka
      Auskul'taciyaIstonchena, sinego cveta

      Imeetsya u bol'shinstva bol'nyh na goleni
      Oshchushchenie obratnoyu toka krovi
      Sosudistyj shum i simptom zhuzhzhaniyaObychnogo cveta

      Otsutstvuet

      Opredelyaetsya

      Nichego ne  opredelyaetsya


Poyavlenie pripuhlosti pod pahovoj svyazkoj v vertikal'nom polozhenii bol'nogo
mozhet byt' obuslovleno rasprostraneniem natechnogo abscessa po hodu poyasnichnoj
myshcy na bedro pri tuberkuleze poyasnichnogo otdela pozvonochnika. Natechnyj abscess
pri nadavlivanii umen'shaetsya v razmerah, kak i gryzha. V otlichie ot gryzhi pri
natechnom abscesse mozhno poluchit' simptom flyuk­tuacii, vyyavit' pri issledovanii
pozvonochnika boleznennye tochki pri nadavlivanii na ostistye otrostki pozvonkov,
a pri nagruzke po osi pozvonochnika -- boleznennost' v oblasti poyasnichnogo ot­dela
pozvonochnika. Dlya podtverzhdeniya diagnoza tuberkuleza po­zvonochnika neobhodimo
proizvesti rentgenografiyu pozvonochnika.
Lechenie: hirurgicheskoe.
Sposob Bassini -- razrez delayut parallel'no pahovoj svyazke i nizhe ee nad gryzhevym
vypyachivaniem. Posle vysokogo vydele­niya gryzhevogo meshka ego vskryvayut, proshivayut
kak mozhno vyshe i otsekayut. Zakryvayut gryzhevye vorota putem sshivaniya paho­voj i
lonnoj (kuperovoj) svyazok. Nakladyvayut 2--4 shva. Vtorym ryadom shvov mezhdu
serpovidnym kraem shirokoj fascii bedra i grebenchatoj fasciej ushivayut bedrennyj
kanal.
Operaciya bedrennoj gryzhi pahovym sposobom (po metodu Rudzhi) -- delayut razrez kak
pri pahovoj gryzhe. Vskryvayut aponev­roz naruzhnoj kosoj myshcy zhivota. Obnazhayut
pahovyj prome­zhutok. Rassekayut poperechnuyu fasciyu v prodol'nom napravlenii.
Otodvigaya predbryushinnuyu kletchatku, vydelyayut shejku gryzhevogo meshka. Gryzhevoj
meshok vyvodyat iz bedrennogo kanala, vskry­vayut, proshivayut i udalyayut. Zakrytie
gryzhevyh vorot proizvodyat putem sshivaniya vnutrennej kosoj, poperechnoj myshc,
verhnego kraya poperechnoj fascii s lonnoj i pahovoj svyazkami. Neobhodimo obratit'
vnimanie na shirinu vnutrennego otverstiya pahovogo ka­nala i pri neobhodimosti
ono dolzhno byt' ushito do normal'nogo razmera dopolnitel'nymi shvami na poperechnuyu
fasciyu. Krugluyu svyazku matki (semennoj kanatik) ukladyvayut na myshcy. Plasti­ku
perednej stenki pahovogo kanala proizvodyat putem dublikatury aponevroza naruzhnoj
kosoj myshcy zhivota.
PUPOCHNYE GRYZHI
Pupochnoj gryzhej nazyvayut vyhozhdenie organov bryushnoj po­losti cherez defekt
bryushnoj stenki v oblasti pupka. Pri nor­mal'nom razvitii pupochnoe kol'co
polnost'yu zarastaet. K kozhe neposredstvenno predlezhit pupochnaya fasciya i bryushina.
Zabole­vaemost' pupochnoj gryzhej dostigaet naivysshego punkta dvazhdy -- pervyj raz
v rannem detstve, a vtoroj raz v vozraste okolo 40 let. U zhenshchin pupochnaya gryzha
vstrechaetsya vdvoe chashche, chem u muzhchin, chto svyazano s rastyazheniem pupochnogo kol'ca
vo vremya beremen­nosti.
Pupochnye gryzhi u detej voznikayut v pervye 6 mes posle rozh­deniya, kogda eshche ne
sformirovalos' pupochnoe kol'co. Rasshireniyu pupochnogo kol'ca i obrazovaniyu gryzhi
sposobstvuyut razlichnye zabolevaniya, svyazannye s povysheniem vnutribryushnogo
davleniya (koklyush, pnevmoniya, fimoz, dizenteriya). Gryzhi u detej chashche byvayut
nebol'shih razmerov.
Simptomy: bol' v zhivote, vyzyvayushchaya bespokojstvo re­benka, vypyachivanie v oblasti
pupka, ischezayushchee pri nadavliva­nii, rasshirenie pupochnogo kol'ca.
Pupochnye gryzhi u detej obychno ne ushchemlyayutsya, odnako eto oslozhnenie vozmozhno.
Roditelej rebenka sleduet informirovat' o priznakah ushchemleniya gryzhi i ob®yasnit'
neobhodimost' ne­medlennoj gospitalizacii rebenka pri razvitii etogo
oslozhne­niya.
Lechenie: u malen'kih detej po mere razvitiya bryushnoj stenki vozmozhno
samoizlechenie v vozraste ot 6 mes do 3 let, inogda k 6 godam. Esli gryzha ne
prichinyaet rebenku bespokojstva, primenyayut konservativnoe lechenie. Naznachayut
massazh, lechebnuyu gimnastiku, sposobstvuyushchuyu razvitiyu i ukrepleniyu bryushnoj nki.
Na oblast' pupka nakladyvayut lejkoplastyrnuyu cherepiceobraznuyu povyazku,
prepyatstvuyushchuyu vyhozhdeniyu vnutrennostej v gryzhevoi meshok. Esli k 3--5 godam ne
nastupilo samoizlecheniya, to v dal'nejshem samostoyatel'nogo zarashcheniya pupochnogo
kol'ca ne proizojdet. Takim obrazom pokazano hirurgicheskoe lechenie.
Pokazaniem k operacii v bolee rannem vozraste yavlyayutsya chastye chastichnye
ushchemleniya gryzhi, bystroe uvelichenie razmerov gryzhi. Operaciyu provodyat po etapam:
vydelenie i udalenie gryzhevogo meshka, ushivanie pupochnogo kol'ca kisetnym shvom
(po metodu Leksera) ili otdel'nymi shvami, proshivaemymi za kraya defekta v
prodol'nom napravlenii. Pri bol'shih pupochnyh gryzhah is­pol'zuyut metod Sapezhko
ili Mejo (opisany nizhe). Vo vremya operacii u detej sleduet sohranit' pupok,
poskol'ku otsutstvie pupka mozhet nanesti psihicheskuyu travmu rebenku.
Pupochnye gryzhi u vzroslyh sostavlyayut 5% vseh naruzhnyh gryzh zhivota. Razvitie
pupochnyh gryzh chashche nablyudaetsya u zhen­shchin starshe 40 let (80%). Prichiny razvitiya
pupochnyh gryzh:
vrozhdennye defekty pupochnoj oblasti, povtornye beremennosti, protekavshie bez
soblyudeniya neobhodimogo rezhima, prenebrezhenie fizicheskimi uprazhneniyami i
gimnastikoj.
Simptomy: postepenno uvelichivayushcheesya v razmerah vypya­chivanie v oblasti pupka,
bol' v zhivote, voznikayushchaya pri fizi­cheskoj nagruzke i kashle. Pri issledovanii
obnaruzhivayut okrug­loe vypyachivanie v oblasti pupka diametrom ot 1--3 sm do 30 sm
i bolee. Pri bol'shih gryzhah razmery gryzhevyh vorot mogut byt' znachitel'no
men'shih razmerov, chem samo vypyachivanie bryush­noj stenki, obuslovlennoe gryzhej.
|to sozdaet anatomicheskie predposylki dlya razvitiya takih oslozhnenij, kak
hronicheskaya neprohodimost' kishechnika, koprostaz, ushchemlenie. V gorizontal' nom
polozhenii bol'nogo vypyachivanie umen'shaetsya v razmerah ili ischezaet. CHerez
istonchennuyu kozhu, pokryvayushchuyu vypyachiva nie, mozhno zametit' peristal'ticheskie
volny kishechnika. Pri vpravimyh gryzhah opredelyayut kraya i velichinu gryzhevyh vorot.
Pri pokashlivanii chetko opredelyaetsya kashlevoj tolchok. Pupoch­nye gryzhi chasto
byvayut nevpravimymi, pri bol'shih gryzhah gryzhevoj meshok mozhet byt' mnogokamernym.
Diagnostika pupoch­nyh gryzh neslozhna, odnako nado imet' v vidu, chto nebol'shoe
uplotnenie v oblasti pupka mozhet okazat'sya ^rtastachpm ryaka zheludka v pupok. Vsem
bol'nym s pupochnymi gryzhami nado pro­vodit' rentgenologicheskoe issledovanie
zheludka i dvenadcati­perstnoj kishki ili gastroduodenoskopiyu s cel'yu vyyavleniya
za­bolevanij, soputstvuyushchih gryzhe i vyzyvayushchih bol' v verhnej polovine zhivota.
Lechenie: tol'ko hirurgicheskoe. Posle udaleniya gryzhevogo meshka i ushivaniya
parietal'noj bryushiny proizvodyat autoplastiku bryushnoj stenki po metodu Sapezhko
ili po metodu Mejo.
Metod Sapezhko: dvumya prodol'nymi razrezami, okajmlyayushchi­mi gryzhu, issekayut
istonchennuyu kozhu vmeste s pupkom. Gryzhe­vye vorota rassekayut vverh i vniz po
beloj linii zhivota do mest, gde ona suzhivaetsya i ne izmenena. Vskryvayut gryzhevoj
meshok, vpravlyayut otdelennye ot gryzhevogo meshka vnutrennie organy v bryushnuyu
polost'. Bryushinu otslaivayut ot zadnej po­verhnosti vlagalishcha odnoj iz pryamyh
myshc zhivota. Issekayut gryzhevoj meshok, kraya ego sshivayut. Otdel'nymi shvami
zahvaty­vaya s odnoj storony kraj aponevroza beloj linii zhivota i s drugoj
storony zadnemedial'nuyu chast' vlagalishcha pryamoj myshcy, gde otpreparovana bryushina,
sozdayut dublikaturu iz myshechno-aponevroticheskih loskutov" pri etom loskut,
raspolozhennyj po­verhnostno, podshivayut k nizhnemu v vide dublikatury.
Metod Mejo: dvumya poperechnymi okajmlyayushchimi gryzhu raz­rezami issekayut istonchennuyu
kozhu vmeste s pupkom. Ot gryzhevyh vorot otpreparovyvayut aponevroz ot podkozhnoj
zhirovoj klet­chatki po okruzhnosti na rasstoyanii 5--6 sm. Posle vskrytiya gryzhevogo
meshka razdelyayut srashcheniya, rezeciruyut pripayannyj bol'shoj sal'nik, vpravlyayut
vnutrennie organy v bryushnuyu po­lost'. Issekayut gryzhevoj meshok, kraya ego sshivayut
v poperechnom napravlenii. Gryzhevye vorota rasshiryayut v poperechnom naprav­lenii
dvumya razrezami cherez beluyu liniyu zhivota i perednyuyu stenku vlagalishcha pryamyh myshc
do ih vnutrennih kraev. P-obraznymi shvami podshivayut nizhnij loskut pod verhnij,
kotoryj v vide dublikatury otdel'nymi shvami podshivayut k nizhnemu loskutu.
GRYZHI BELOJ LINII ZHIVOTA
Beluyu liniyu zhivota obrazuyut plotno prilegayushchie drug k drugu puchki fibroznyh
volokon aponevrozov shirokih bryushnyh myshc. Mezhdu nimi imeyutsya shcheli i uglubleniya,
kotorye mogut sluzhit' predraspolagayushchimi anatomicheskimi faktorami v obra­zovanii
gryzh beloj linii zhivota. Vnachale cherez takuyu shchel' prohodit predbryushinnaya
kletchatka, obrazuya predbryushinnuyu li­pomu, a zatem formiruetsya gryzhevoj meshok.
Gryzhi beloj linii zhivota redko byvayut bol'shimi, inogda process mozhet
ostano­vit'sya na stadii predbryushinnoj lipomy.
Po lokalizacii gryzhi beloj linii zhivota mogut byt'/nad-pupochnymi, okolopupochnymi
i podpupochnymi. Podpupochnye gry­zhi vstrechayutsya krajne redko. Okolopupochnye gryzhi
raspolaga­yutsya chashche sboku ot pupka.
Simptomy: bol' v epigastral'noj oblasti, usilivayushchayasya posle priema pishchi, pri
povyshenii vnutribryushnogo davleniya. Poyavlenie bolej u bol'nyh s gryzhami beloj
linii zhivota ob®­yasnyayut ili vremennym ushchemleniem gryzhi, ili natyazheniem zhe­ludka
sal'nikom, fiksirovannym k gryzhevomu meshku, ili davle­niem na nervy parietal'noj
bryushiny (gryzhevogo meshka).
Pri issledovanii bol'nogo obnaruzhivayut plotnoe boleznen­noe obrazovanie v
oblasti beloj linii zhivota. Pri vpravimyh gryzhah inogda udaetsya proshchupat'
shchelevidnye  gryzhevye vorota.
Nekotoryh bol'nyh gryzhi protekayut bessimptomno. Gryzhe beloj linii zhivota mogut
soputstvovat' razlichnye zabolevaniya vnutrennih organov, takie, kak yazvennaya
bolezn' zheludka ili dvenadcatiperstnoj kishki, hronicheskij holecistit,
hronicheskij ankreatit i dr. V svyazi s etim bol'nym dolzhny byt' provedeny
otvetstvuyushchie issledovaniya dlya vyyavleniya zabolevanij, sopro-zhdayushchihsya bolyami v
epigastral'noj oblasti.
Lechenie: hirurgicheskoe. Operaciya zaklyuchaetsya v vydele­nii gryzhevogo meshka,
udalenii ego i zakrytii otverstiya v apo­nevroze putem nalozheniya kisetnogo shva
ili otdel'nyh uzlovyh shvov. Pri bol'shih gryzhah beloj linii zhivota ispol'zuyut
metod Sapezhko. Pri soputstvuyushchem gryzhe rashozhdenii pryamyh myshc zhivota primenyayut
metod Napalkova. Posle vydeleniya gryzhevyh vorot i udaleniya gryzhevogo meshka
rassekayut vlagalishcha pryamyh myshc zhivota vdol' po vnutrennemu krayu i sshivayut
snachala vnutrennie, a zatem naruzhnye kraya rassechennyh vlagalishch. Takim obrazom
sozdayut udvoenie beloj linii zhivota.
TRAVMATICHESKIE I POSLEOPERACIONNYE GRYZHI
Travmaticheskie gryzhi voznikayut v rezul'tate travmy zhivota, soprovozhdayushchejsya
podkozhnym razryvom podlezhashchih myshc, fas­cii i aponevroza. Pod vliyaniem
vnutribryushinnogo davleniya parietal'naya bryushina vmeste s vnutrennimi organami
vypyachi­vaetsya v meste razryva i obrazuetsya gryzha.
V moment polucheniya travmy bol'nye otmechayut sil'nuyu bol', kotoraya postepenno
prohodit v techenie neskol'kih dnej. Esli bol'noj postupaet neposredstvenno posle
travmy, to mozhno ob­naruzhit' krovopodteki, obrazovavshiesya na meste razryva
tka­nej bryushnoj stenki. Neredko bol' soprovozhdaetsya simptomami razdrazheniya
bryushiny. Posle travmy travmaticheskie gryzhi voz­nikayut srazu ili v blizhajshie dni.
Gryzhevoe vypyachivanie poyav­lyaetsya pri vertikal'nom polozhenii bol'nogo,
natuzhivanii, t. e. pri malejshem povyshenii vnutribryushnogo davleniya.
Travmati­cheskie gryzhi mogut byt' odinochnymi i mnozhestvennymi.
Lechenie: esli posle travmy imeetsya podozrenie na povrezh­denie vnutrennih organov
bryushnoj polosti, bol'nogo nado srochno operirovat'. Posle revizii organov bryushnoj
polosti povrezhden­nye tkani sshivayut poslojno.
Vo vremya operacii po povoda sformirovavshejsya gryzhi udalya­yut gryzhevoj meshok i
zakryvayut gryzhevye vorota sposobom, soz­dayushchim naibolee blagopriyatnye usloviya
dlya ukrepleniya bryush­noj stenki.
Posleoperacionnye gryzhi obrazuyutsya v oblasti posleopera­cionnogo rubca. Prichiny
obrazovaniya posleoperacionnyh gryzh:
zavershenie operacii tamponadoj i drenirovaniem bryushnoj polosti nagnoenie
posleoperacionnoj ran'y, ponizhenie regeneracii tkanej, bol'shaya fizicheskaya
nagruzka v posleoperacionnom periode povrezhdenie nervnyh stvolov vo vremya
operacii.
V oblasti posleoperacionnogo rubca raspolagayutsya gryzhevye  vorota, oni
obrazovany krayami myshc i aponevroza, razoshedshi­misya po linii operacionnogo
rubca. Kraya gryzhevyh vorot tverdye vsledstvie razvitiya plotnoj rubcovoj tkani.
Naruzhnye pokrovy posleoperacionnoj gryzhi predstavleny rubcovoj tkan'yu, intimno
srashchennoj s gryzhevym meshkom, ili kozhej s podkozhnoj kletchatkoj i
posleoperacionnym rubcom poseredine. Prilegayu­shchie k gryzhevym vorotam myshcy mogut
byt' takzhe rubcovo iz­meneny. Gryzhevoj meshok neredko byvaet mnogokamernym, a
gryzha nevpravimoj.
Raspoznavanie posleoperacionnyh gryzh ne predstavlyaet za­trudnenij. Obnaruzhenie v
posleoperacionnom rubce gryzhevogo vypyachivaniya, poyavlyayushchegosya pri natuzhivanii,
kashle, yavlyaetsya dostatochnym dlya postanovki diagnoza. Dlya opredeleniya organa,
nahodyashchegosya v gryzhevom meshke, proizvodyat rentgenologicheskoe issledovanie
zheludochno-kishechnogo trakta.
Lechenie: hirurgicheskoe. Pri bol'shih gryzhah operaciya predstavlyaet trudnosti iz-za
srashchenij soderzhimogo gryzhi s gry­zhevym meshkom i nalichiya znachitel'nyh defektov
bryushnoj stenki.
Pri nebol'shih gryzhah vozmozhno zakrytie defekta za schet myagkih tkanej. Vo vremya
operacij po povodu bol'shih posleopera­cionnyh gryzh primenyayut metody
autoplastiki, alloplastiki i metody kombinirovannoj plastiki defektov bryushnoj
stenki. Pri autoplasticheskom metode primenyayut dlya zakrytiya defekta bryushnoj
stenki shirokuyu  fasciyu bedra, plastiny i shnurki iz deepitelizirovannoj kozhi. Pri
alloplasticheskom metode ispol'zuyut setki iz sinteticheskih tkanej (lavsan,
teflon, marleks i dr.). Implantirovannyj mezhdu sloyami rubcovo-izmenennyh tkanej
alloplasticheskij implantant mozhet byt' ispol'zovan kak karkas, kotoryj zatem
zapolnyaetsya rubcovoj tkan'yu v processe zazhivle­niya. |tot metod primenyayut pri
povtornyh recidivah posleopera­cionnyh gryzh, kogda imeetsya obshirnyj reshetchatyj
defekt v istonchennom rubce, i tkani bryushnoj stenki pochti ne differenci­ruyutsya.
Zakryt' defekt mestnymi tkanyami ne predstavlyaetsya voz­mozhnym.
Profilaktika: vybor pravil'nogo operacionnogo do­stupa bez znachitel'nyh
povrezhdenij myshechnyh sloev, aponevroza i nervov; otkaz ot primeneniya
rassasyvayushchegosya shovnogo ma­teriala; ogranichenie pokazanij k tamponade i
drenirovaniyu bryushnoj polosti; anatomichnoe poslojnoe zashivanie rany bryush­noj
stenki; profilakticheskoe primenenie antibiotikov vo vremya operacii,
soprovozhdayushchejsya vskrytiem polyh organov i vozmozh­nym inficirovaniem, isklyuchenie
chrezmernoj fizicheskoj nagruzki posle operacii.
REDKIE VIDY GRYZH ZHIVOTA
Gryzhi mechevidnogo otrostka obrazuyutsya pri nalichii defektov v nem. CHerez
rasshcheliny i otverstiya v mechevidnom otrostke mogut vypyachivat'sya kak predbryushinnye
lipomy, tak i istinnye gryzhi Diagnoz mozhno postavit' na osnovanii obnaruzhennogo
uplotneniya v oblasti mechevidnogo otrostka, nalichiya defekta v mechevidnom otrostke
i dannyh rentgenografii mechevidnogo otrostka.
Lechenie: hirurgicheskoe Udalyayut gryzhevoj meshok i rezeciruyut mechevidnyj otrostok
Gryzhi polulunnoj (spigelievoj) linii lokalizuyutsya po linii, soedinyayushchej pupok s
verhnej perednej ost'yu podvzdoshnoj kosti u mesta perehoda myshechnyh volokon
vnutrennej kosoj i poperechnoj myshc zhivota v suhozhil'noe rastyazhenie.
Lechenie: hirurgicheskoe. Pri nebol'shih gryzhah gryzhevye vorota zakry­vayut poslojno
putem nalozheniya shvov; pri bol'shih gryzhah posle sshivaniya myshc neobhodimo sozdat'
dublikaturu aponevroza.
Poyasnichnye gryzhi. Slabymi zonami poyasnichnoj oblasti yavlyayutsya treugol'­nik Peti i
promezhutok Lesgafta--Gryunfel'da. Treugol'nik Peti obrazovan boko­vym kraem
shirokoj myshcy spiny, zadnim kraem naruzhnoj kosoj myshcy zhivota osnovaniem
treugol'nika yavlyaetsya grebeshok podvzdoshnoj kosti. Promezhutok Lesgafta--Gryunfel'da
nahoditsya mezhdu vnutrennej kosoj myshcej zhivota spe­redi i snizu, prodol'nymi
myshcami pozvonochnika i kvadratnoj myshcej s sere­diny, nizhnej zubchatoj myshcej i
XII rebrom sverhu. Promezhutok imeet vid chety­rehugol'nika. Dnom etogo promezhutka
yavlyaetsya aponevroz poperechnoj myshcy zhi­vota. CHerez eti promezhutki mogut vyhodit'
poyasnichnye gryzhi. Po etiologii oni byvayut vrozhdennymi, priobretennymi
(travmaticheskimi i samoproizvol'nymi). Diagnostika etih gryzh ne trudna.
Lechenie: hirurgicheskoe.
Zapiratel'nye gryzhi vyhodyat cherez defekty zapiratel'noj membrany zapiratel'nogo
otverstiya. CHashche vstrechayutsya u zhenshchin v pozhilom vozraste. |to mozhno ob®yasnit'
bol'shim razmerom zapiratel'nogo otverstiya i bolee vyrazhennym na­klonom taza u
zhenshchin. Gryzhevoe vypyachivanie raspolagaetsya na perednej po­verhnosti.bedra.
Odnako byvayut intersticial'nye zapiratel'nye gryzhi, kogda vidimogo na glaz
vypyachivaniya net. Takie gryzhi raspoznayutsya tol'ko pri ushchemle­nii vo vremya
operacii.
Lechenie: hirurgicheskoe.
Promezhnostnye gryzhi (perednie i zadnie). Perednyaya promezhnostnaya gryzha u zhenshchin
nachinaetsya iz puzyrno-matochnogo uglubleniya bryushiny i vyhodit v bol'shuyu polovuyu
gubu v central'noj ee chasti. Zadnyaya promezhnostnaya gryzha nachinaetsya u muzhchin iz
puzyrno-pryamokishechnogo uglubleniya bryushiny, u zhenshchin iz matochno-pryamokishechnogo
uglubleniya, prohodit kzadi ot mezhsedalishchnoj linii cherez shcheli v myshce,
podnimayushchej zadnij prohod, i vyhodit v kletchatku sedalishchno-pryamokishechnoj
vpadiny. Zadnyaya promezhnostnaya gryzha, vyhodya v podkozhnuyu kletchatku, raspolagaetsya
ili speredi, ili pozadi zadneprohodnogo otverstiya. Promezhnostnye gryzhi chashche
nablyudayutsya u zhenshchin. Soderzhimym gryzhevogo meshka byvayut mochevoj puzyr', zhenskie
polovye organy. Pri diagnostike pro-mezhnostnyh gryzh sushchestvennoe znachenie imeet
lokalizaciya gryzhevogo vypyachi­vaniya. Perednyuyu promezhnostnuyu gryzhu u zhenshchin
neobhodimo differencirovat' s pahovoj gryzhej, kotoraya takzhe vyhodit v bol'shuyu
polovuyu gubu. Pomogaet diagnostike pal'cevoe issledovanie cherez vlagalishche,
gryzhevoe vypyachivanie promezhnostnoj gryzhi mozhno proshchupat' mezhdu vlagalishchem i
sedalishchnoj kost'yu.
Sedalishchnye gryzhi, mogut vyhodit' cherez bol'shoe ili maloe sedalishchnye otverstiya.
Gryzhevoe vypyachivanie raspolozheno pod bol'shoj yagodichnoj myshcej, inogda vyhodit
iz-pod ee nizhnego kraya. Gryzhevoe vypyachivanie nahoditsya v tesnom kontakte s
sedalishchnym nervom, poetomu boli mogut irradiirovat' po hodu nerva. Sedalishchnye
gryzhi chashche nablyudayutsya u zhenshchin v svyazi s bol'shej shirinoj zhenskogo taza.
Soderzhimym gryzhi mozhet byt' tonkaya kishka, bol'shoj sal'nik.
Lechenie: hirurgicheskoe.
OSLOZHNENIYA NARUZHNYH GRYZH ZHIVOTA
Oslozhneniya naruzhnyh gryzh zhivota: ushchemlenie, koprostaz, ne-vpravimost',
vospalenie.
Ushchemlenie gryzhi yavlyaetsya samym chastym i opasnym oslozhne­niem gryzhi, trebuyushchim
nemedlennogo hirurgicheskogo lecheniya.
Vyshedshie v gryzhevoj meshok organy podvergayutsya sdavleniyu chashche na urovne shejki
gryzhevogo meshka v gryzhevyh vorotah. Ushchemlenie organov v samom gryzhevom meshke
vozmozhno v odnoj iz kamer gryzhevogo meshka, pri nalichii rubcovyh tyazhej,
sdavli­vayushchih organy pri srashcheniyah organov drug s drugom i s gryzhe­vym meshkom
(pri nevpravimyh gryzhah).
Ushchemlenie gryzhi voznikaet chashche u lyudej srednego vozrasta i u staryh lyudej.
Bedrennye gryzhi ushchemlyayutsya v 5 raz chashche, chem pahovye i pupochnye. Nebol'shie gryzhi
s uzkoj i rubcovo-izmenennoj shejkoj gryzhevogo meshka ushchemlyayutsya chashche, chem
vpravimye bol'shie gryzhi. Ushchemlenie ne yavlyaetsya udelom tol'ko gryzhi, dolgo
sushchestvuyushchej. Gryzha pri vozniknovenii mozhet srazu proyavit' sebya ushchemleniem.
CHastota otdel'nyh vidov gryzh u vzroslyh bol'nyh s ushchemlennymi gryzhami: pahovye
gryzhi -- 43,5%, posleoperacionnye gryzhi -- 19,2%, pupochnye gryzhi-- 16,9%, bedrennye
gryzhi -- 16%, gryzhi beloj linii zhivota-- 4,4%. Ushchemit'sya mozhet lyuboj organ, chashche
ushchemlyayutsya tonkaya kishka i bol'shoj sal'nik.
Po mehanizmu vozniknoveniya razlichayut elasticheskoe, kalovoe i smeshannoe, ili
kombinirovannoe, ushchemlenie.
|lasticheskoe ushchemlenie proishodit v moment vnezapnogo po­vysheniya vnutribryushnogo
davleniya pri fizicheskoj nagruzke, kashle, natuzhivanii i dr. Pri etom nastupaet
pererastyazhenie gryzhevyh vorot, v rezul'tate chego v gryzhevoj meshok vyhodit bol'she
chem obychno vnutrennih organov. Vozvrashchenie gryzhevyh vorot v prezhnee sostoyanie
privodit k ushchemleniyu soderzhimogo gryzhi. Pri elasticheskom ushchemlenii sdavlenie
vyshedshih. v gryzhevoj meshok organov proishodit snaruzhi.
Kalovoe ushchemlenie voznikaet pri oslablenii peristal'tiki kishechnika, chashche
nablyudaetsya u lyudej pozhilogo vozrasta. Vsled-tvie skopleniya bol'shogo kolichestva
kishechnogo soderzhimogo v kishke, nahodyashchejsya v gryzhevom meshke, proishodit
sdavlenie ot­hodyashchej petli etoj kishki, zatem usilivaetsya davlenie gryzhevyh vorot
na soderzhimoe gryzhi i k kalovomu ushchemleniyuyu prisoedinyaetsya elasticheskoe, takim
obrazom voznikaet smeshannaya forma ushchemleniya.
Patologicheskaya anatomiya: osnovnoj prichinoj razvitiya patomorfologicheskih
izmenenij v ushchemlennom organe yavlyaetsya narushenie  krovo- i  limfoobrashcheniya. Pri
ushchemlenii kishki vsledstvie venoznogo staza proishodit transsudaciya v stenku
kishki, v ee prosvet i v polost' gryzhevogo meshka. ZHidkost' v gryzhevom meshke
nazyvayut "gryzhevoj vodoj". Pri bystrom odnovremennom sdavlenii ushchemlyayushchim
kol'com ven i arterij bryzhejki kishki, nahodyashchejsya v gryzhevom meshke, "gryzhevaya
voda" ne obrazuetsya, razvivaetsya "suhaya gangrena" ushchemlennoj kishki.
V nachale ushchemleniya kishka priobretaet cianotichnuyu okrasku, "gryzhevaya voda"
prozrachnaya. Nekroticheskie izmeneniya v stenke kishki nachinayutsya so slizistoj
obolochki. Naibol'shie povrezh­deniya prezhde vsego voznikayut v oblasti
strangulyacionnoj borozdy na meste sdavleniya kishki ushchemlyayushchim kol'com.
S techeniem vremeni patomorfologicheskie izmeneniya progres­siruyut. Ushchemlennaya
kishka sine-chernogo cveta, seroznaya obolochka ee tusklaya, mnozhestvennye
subseroznye krovoizliyaniya. Kishka dryablaya, ne peristal'tiruet, sosudy bryzhejki ne
pul'siruyut. "Gryzhevaya voda" mutnaya, gemorragicheskogo haraktera, imeet kalovyj
zapah. Nekroticheskie izmeneniya soprovozhdayutsya gangrenoj stenki kishki,
perforaciej, razvitiem tak nazyvaemoj kalovoj flegmony i peritonita.
Pri ushchemlenii kishki znachitel'no narushaetsya krovo- i limfoobrashchenie ne tol'ko v
ushchemlennoj kishke, no i v privo­dyashchem otdele kishechnika. Vsledstvie kishechnoj
neprohodimosti povyshaetsya vnutrikishechnoe davlenie, stenki kishki rastyagiva­yutsya,
sdavlivayutsya vnutristenochnye veny, narushaetsya limfo­obrashchenie. Skoplenie
transsudata v stenke i v polosti kishki, perepolnenie ee kishechnym soderzhimym eshche
bolee usugublyayut narusheniya krovoobrashcheniya v svyazi so sdavleniem vnutriste-nochnyh
arterij. V pervuyu ochered' povrezhdaetsya slizistaya obolochka na znachitel'nom
protyazhenii. Ot vidimoj snaruzhi granicy izmenennoj stenki kishki proksimal'no
povrezhdenie slizistoj obolochki rasprostranyaetsya eshche na 20--30 sm. |to nado
uchityvat' pri opredelenii urovnya rezekcii privodyashchej petli. Vsledstvie
povrezhdeniya slizistoj obolochki kishechnaya stenka stanovitsya pronicaemoj dlya
mikrobov, chto vedet k razvitiyu peritonita. Mozhet vozniknut' perforaciya
privodyashchej petli v oblasti strangulyacionnoj borozdy.
V otvodyashchej petle ushchemlennoj kishki narusheniya krovo-i limfoobrashcheniya voznikayut na
protyazhenii 10--15 sm.
Vidy ushchemlenij gryzh i ih raspoznavanie
Klinicheskie proyavleniya ushchemleniya gryzhi zavisyat ot formy ushchemleniya, ushchemlennogo
organa, vremeni, proshedshego s momenta ushchemleniya Osnovnymi simptomami ushchemleniya
gryzhi yavlyayutsya bol' v oblasti gryzhi i nevpravimost' gryzhi, ranee svobodno
vpravlyavshejsya.
Intensivnost' boli razlichnaya. Rezkaya bol' mozhet vyzvat' obmorok, shokovoe
sostoyanie  Mestnye priznaki ushchemleniya gryzhi, gryzhevoe vypyachivanie rezko
boleznenno pri pal'pacii, plotnoe, napryazhennoe. Simptom kashlevogo tolchka vyyavit'
ne udaetsya. Pri perkussii opredelyaetsya prituplenie, esli gryzhevoj meshok soderzhit
sal'nik mochevoj puzyr', "gryzhevuyu vodu". Perkutornyj zvuk byvaet timpanicheskim,
esli v gryzhevom meshke nahoditsya kishka, soderzhashchaya gaz.
|lasticheskoe ushchemlenie. Nachalo oslozhneniya svyazano s povysheniem vnutribryushnogo
davleniya  (fizicheskaya rabota, kashel', defekaciya i dr ) Vnezapno voznikaet
sil'naya postoyannaya bol' v oblasti gryzhevogo vypyachivaniya, nevpravimost' ranee
vpravimoj gryzhi, uvelichenie, rezkoe napryazhenie i boleznennost' gryzhevogo
vypyachivaniya Sleduet imet' v vidu, chto ushchemlenie mozhet byt' pervym proyavleniem
voznikshej gryzhi.
Ushchemlenie kishki yavlyaetsya odnoj iz form strangulyacionnoj kishechnoj neprohodimosti.
  V etih sluchayah prisoedinyayutsya priznaki kishechnoj neprohodimosti na fone
postoyannoj ostroj boli v zhivote, obuslovlennoj sdavleniem sosudov i nervov
bryzhejki ushchemlennoj kishki, voznikaet shvatkoobraznaya bol', svyazannaya s usileniem
peristal'tiki, zaderzhka stula i gazov, vozmozhna rvota.  Pri auskul'tacii zhivota
vyslushivayutsya nepreryvnye kishechnye shumy. Pri obzornoj rentgenoskopii zhivota
vyyavlyayutsya rastyanutye petli kishechnika s gorizon­tal'nymi urovnyami zhidkosti i
gazom nad nimi ("chashi Klojbera"). Pozzhe razvivaetsya peritonit.
Pri ushchemlenii kishki v klinicheskom techenii oslozhneniya mozhno vydelit' tri perioda.
Pervyj period - bolevoj, ili shokovyj, vtoroj period -- mnimogo blagopoluchiya,
tretij period -- razlitogo peritonita. Dlya pervogo perioda harakterna ostrejshaya
bol', kotoraya vyzyvaet yavleniya shoka. Pul's slabyj chastyj, arterial'noe davlenie
snizheno, dyhanie stanovitsya chastym i poverhnostnym. |tot period byvaet vyrazhen
pri elasticheskoj forme ushchemleniya. V period mnimogo blagopoluchiya proishodit
umen'shenie boli, kotoraya do etogo byla ochen' intensivnoj. |to mozhet vvesti v
zabluzhdenie vracha i bol'nogo, prinimayushchih umen'shenie ili ischeznovenie boli za
uluchshenie techeniya zabole­vaniya. Umen'shenie boli mozhno ob®yasnit' omertveniem
ushchemlen­noj petli kishki.
Odnako mestnye proyavleniya ushchemleniya gryzhi ostayutsya. Esli bol'nogo ne operiruyut,
sostoyanie ego bystro uhudshaetsya, nastupaet tretij period razlitogo peritonita.
Temperatura tela povy­shaetsya, pul's uchashchaetsya. Uvelichivaetsya vzdutie zhivota,
poyav­lyaetsya fekaloidnaya rvota. Otechnost' v oblasti gryzhevogo vypyachivaniya
uvelichivaetsya, poyavlyaetsya giperemiya kozhi, razviva­etsya flegmona.
Diagnoz: v tipichnyh sluchayah ne predstavlyaet trudnostej. Osnovnye priznaki: ostro
voznikshaya bol' i nevpravimost' ranee vpravimoj gryzhi. Obychno ushchemlenie
proishodit v naruzh­nom otverstii pahovogo kanala. Pri issledovanii bol'nogo
obnaruzhivayut v pahovoj oblasti boleznennoe, napryazhennoe, nevpravimoe gryzhevoe
vypyachivanie. Esli ushchemlena kishechnaya
petlya, prisoedinyayutsya simptomy kishechnoj strangulyacionnoj neprohodimosti.
Vozmozhno ushchemlenie vo vnutrennem otverstii pahovogo kanala (pristenochnoe
ushchemlenie) Vot pochemu pri otsutstvii gryzhevogo vypyachivaniya neobhodimo provesti
pal'cevoe issledovanie pahovogo kanala a ne ogranichivat'sya issledovaniem tol'ko
naruzhnogo pahovogo kol'ca Vvedennym v pahovyi kanal pal'cem mozhno proshchupat'
nebol'shoe boleznennoe uplotnenie na urovne vnutrennego otverstiya pahovogo kanala
Retrogradnoe ushchemlenie. Retrogradno ushchemlyaetsya chashche tonkaya kishka vozmozhno
retrogradnoe ushchemlenie tolstoj kishki bol'shogo sal'nika i dr. Retrogradnoe
ushchemlenie voznikaet kogda v gryzhevom meshke raspolozheny neskol'ko kishechnyh petel'
(dve ili bolee), a promezhutochnye svyazuyushchie ih petli nahodyatsya v bryushnoj polosti
Ushchemleniyu podvergayutsya v bol'shej stepeni svyazuyushchie kishechnye petli Nekroz
nachinaetsya ran'she v etih kishechnyh petlyah raspolozhennyh vyshe ushchemlyayushchego kol'ca.
V eto vremya kishechnye petli nahodyashchiesya v gryzhevom meshke, mogut byt' eshche
zhiznesposobnymi.
Diagnoz do operacii ustanovit' nevozmozhno Vo vremya operacii hirurg, obnaruzhiv v
gryzhevom meshke dve kishechnye petli, dolzhen posle rassecheniya ushchemlyayushchego kol'ca
vyvesti iz bryushnoj polosti svyazuyushchuyu kishechnuyu petlyu i opredelit' harakter
voznikshih izmenenij vo vsej ushchemlennoj kishechnoj petle.
Esli vo vremya operacii ne raspoznano retrogradnoe ushchemlenie, tak kak hirurg ne
osmotrel svyazuyushchuyu kishechnuyu petlyu nahodyashchuyusya v bryushnoj polosti u bol'nogo
razov'etsya peritonit. Istochnikom peritonita budet nekrotizirovannaya svyazuyushchaya
petlya kishki.
Pristenochnoe ushchemlenie proishodit v uzkom ushchemlyayushchem kol'ce kogda ushchemlyaetsya
tol'ko chast' kishechnoj stenki protivopolozhnaya linii prikrepleniya bryzhejki.
Nablyudaetsya pristenochnoe ushchemlenie tonkoj kishki chashche v bedrennyh i pahovyh
gryzhah rezhe   v pupochnyh. Rasstrojstvo krovo i limfoobrashcheniya v ushchemlennom
uchastke kishki privodit k razvitiyu destruktivnyh izmenenij k nekrozu i perforacii
kishki.
Diagnoz predstavlyaet bol'shie trudnosti. Po klinicheskim proyavleniyam pristenochnoe
ushchemlenie kishki otlichaetsya oi ushchemleniya kishki s ee bryzhejkoj. Net yavlenij shoka.
Simptomy kishechnoj neprohodimosti mogut otsutstvovat' tak kak prohozh denie
soderzhimogo proishodit svobodno v distal'nom napravle nii Inogda nablyudaetsya
ponos. Voznikaet postoyannaya bol' v meste ushchemleniya kishechnoj stenki v gryzhe gde
mozhno proshchupat' nebol'shoe boleznennoe plotnoe obrazovanie. Bol' nerezko vyrazhena
 tak kak bryzhejka sootvetstvenno ushchemlennomu uchastku kishki svobodna. Osobenno
trudno raspoznat' pristenochnoe ushchemlenie kogda ono byvaet pervym klinicheskim
proyavleniem voznikshej gryzhi. U tuchnyh zhenshchin osobenno trudno proshchupat' nebol'shuyu
pripuhlost' pod pahovoj svyazkoj.
Obshchee sostoyanie bol'nogo vnachale mozhet ostavat'sya udovlet veritel'nym zatem
progressivno uhudshaetsya v svyazi s razvitiem peritonita flegmony tkanej
okruzhayushchih gryzhevoj meshok
U bol'nyh s zapushchennoj formoj pristenochnogo ushchemleniya v bedrennoj gryzhe razvitie
vospaleniya v okruzhayushchih gryzhevoj meshok tkanyah mozhet simulirovat' pahovyi ostryj
limfadenit ili adenoflegmonu.
Osmotr kozhnyh pokrovov nizhnej poloviny bryushnoj stenki, nogi, yagodic i
promezhnosti t. e. oblastej dlya kotoryh pahovye limfaticheskie uzly yavlyayutsya
regionarnymi pozvolit vyyavit' vhodnye vorota infekcii (furunkuly, raschesy rany,
treshchiny mezhdu pal'cami stopy) Esli diagnoz neyasen poslednim diag nosticheskim
metodom yavlyaetsya operaciya Vo vremya razreza tkanej pod pahovoj svyazkoj
obnaruzhivayut libo ushchemlennuyu gryzhu, libo uvelichennye vospalennye limfaticheskie
uzly. Takim obrazom vo vremya operacii imeetsya vozmozhnost' diag nostirovat'
opasnoe oslozhnenie   pristenochnoe ushchemlenie i ustranit' ego.
Simulirovat' ushchemlenie bedrennoj gryzhi mozhet tromboz uzla bol'shoj podkozhnoj veny
u mesta vpadeniya ee v glubokuyu venu bedra Pri tromboze venoznogo uzla u bol'nogo
voznikaet bol' i opredelyaetsya boleznennoe uplotnenie pod pahovoj svyazkoj Naryadu
s etim chasto imeetsya varikoznoe rasshirenie ven goleni Pokazana ekstrennaya
operaciya kak v sluchae ushchemleniya gryzhi tak i tromboza venoznogo uzla. Pri
ushchemlennoj gryzhe ustranyayut ushchemlenie organa i proizvodyat plastiku v oblasti
gryzhevyh vorot. Pri tromboze venoznogo uzla bol'shuyu podkozhnuyu venu perevyazyvayut
i peresekayut u mesta vpadeniya ee v glubokuyu venu bedra, chtoby predupredit'
tromboemboliyu i rasprostranenie tromboza na glubokuyu venu bedra. Trombirovannuyu
venu issekayut.
Vnezapnoe ushchemlenie ranee ne vyyavlyavshihsya gryzh. Na bryush­noj stenke v tipichnyh
dlya obrazovaniya gryzh uchastkah mogut ostavat'sya posle rozhdeniya vypyachivaniya
bryushiny (predsushche-stvuyushchie gryzhevye meshki). CHashche takim predugotovannym gryzhevym
meshkom v pahovoj oblasti yavlyaetsya nezarashchennyj bryushinno-pahovyj otrostok
Prichinoj vnezapnogo poyavleniya gryzhi i ushchemleniya ee yavlyaetsya rezkoe povyshenie
vnutribryushnogo davleniya (znachi­tel'noe fizicheskoe napryazhenie, sil'nyj kashel',
natuzhivanie). V anamneze u bol'nyh net ukazanij na priznaki ranee
sushche­stvovavshih gryzh: vypyachivanij, boleznennyh oshchushchenij v mestah, tipichnyh dlya
lokalizacii gryzh.
Osnovnoj priznak vnezapno voznikshih ushchemlennyh gryzh -- poyavlenie ostroj boli v
tipichnyh mestah vyhozhdeniya gryzh. Pri vnezapnom vozniknovenii ostroj boli v
pahovoj oblasti, v oblasti bedrennogo kanala, v pupke neobhodimo pri
obsledo­vanii bol'nogo opredelit' pri pal'pacii naibolee boleznennye uchastki,
sootvetstvuyushchie gryzhevym vorotam. Gryzhevoe vypya­chivanie imeet nebol'shie razmery,
chto sootvetstvuet nebol'shim razmeram predsushestvovavshego gryzhevogo meshka.
Gryzhevoe vypyachivanie plotnoe, boleznennoe.
Koprostaz (zastoj kalovyh mass) i kalovoe ushchemlenie. Koprostaz -- oslozhnenie
gryzhi, kogda soderzhimym gryzhevogo meshka yavlyaetsya tolstaya kishka. Razvivaetsya v
rezul'tate' ras­strojstva motornoj funkcii kishechnika, svyazannogo s rezkim
ponizheniem tonusa kishechnoj stenki.
Sposobstvuyut koprostazu nevpravimost' gryzhi, malopodvizh­nyj obraz zhizni,
obil'naya eda. Koprostaz nablyudaetsya chashche u tuchnyh bol'nyh starcheskogo vozrasta,
u muzhchin pri pahovyh gryzhah, u zhenshchin pri pupochnyh gryzhah.
Simptomy: opornye zapory, boli v zhivote, toshnota, redko rvota.  Gryzhevoe
vypyachivanie medlenno uvelichivaetsya po mere zapolneniya tolstoj kishki kalovymi
massami, ono pochti
Tablica 6: Differencial'no-diagnosticheskie priznaki koprostaza i elasticheskoj
formy ushchemleniya gryzhi.
      Koprostaz|lasticheskoe ushchemlenie gryzhi
      Boznikaet medlenno, postepenno
      Gryzhevoe vypyachivanie maloboleznennoe, testovatoj konsistencii,
      neznachitel'no napryazhennoe
      Kashlevoj tolchok opredelyaetsya
      Zakrytie kishechnika nepolnoe
      Rvota redkaya
      Obshchee sostoyanie  srednej tyazhestiVoznikaet vnezapno, bystro
      Gryzhevoe vypyachivanie ochen' boleznennoe, ochen' napryazhennoe
      Kashlevoj tolchok ne opredelyaetsya
      Polnaya neprohodimost' kishechnika
      Rvota chastaya
      Obshchee sostoyanie tyazheloe, kollaps


bezboleznenno, slabo napryazheno, testoobraznoj konsistencii, simptom kashlevogo
tolchka opredelyaetsya. Otlichitel'nye priznaki koprostaza ot elasticheskogo
ushchemleniya privedeny v tabl 6.
Lechenie: osvobozhdenie tolstoj kishki ot soderzhimogo. Pri vpravimyh gryzhah nado
starat'sya uderzhivat' gryzhu vo vpravlennom sostoyanii, togda legche dobit'sya
vosstanovleniya peristal'tiki kishechnika. Primenyayut malye klizmy s
giperto­nicheskim rastvorom hlorida natriya, s glicerinom ili povtornye sifonnye
klizmy s gluboko vvedennym zondom do sigmovidnoj kishki. Protivopokazano
primenenie slabitel'nyh sredstv, tak kak perepolnenie privodyashchej petli
soderzhimym mozhet vyzvat' perehod koprostaza v kalovuyu formu ushchemleniya gryzhi.
Koprostaz mozhet vsledstvie sdavleniya v gryzhevyh vorotah otvodyashchej petli perejti
v kalovuyu formu ushchemleniya gryzhi. Narastayut priznaki obturacionnoj kishechnoj
neprohodimosti. Bol' v zhivote usilivaetsya, priobretaet shvatkoobraznyj harakter,
uchashchaetsya rvota. V dal'nejshem vsledstvie perepolneniya kalovymi massami kishki,
nahodyashchejsya v gryzhevom meshke, proishodit sdavlenie gryzhevymi vorotami vsej petli
kishki i ee bryzhejki. Voznikaet smeshannaya forma ushchemleniya kishki. S etogo momenta
poyavlyayutsya priznaki strangulyacionnoj nepro­hodimosti kishechnika.
Ushchemlenie bol'shogo sal'nika vyzyvaet postoyannuyu bol' v oblasti gryzhevogo
vypyachivaniya. Bol'shoj sal'nik ushchemlyaetsya obychno v pupochnyh i bol'shih
epigastral'nyh gryzhah.
Ushchemlenie mochevogo puzyrya voznikaet pri skol'zyashchih pahovyh i bedrennyh gryzhah,
soprovozhdaetsya chastym boleznennym mocheispuskaniem, inogda zaderzhkoj
mocheispuskaniya, umen'she­niem diureza v svyazi s reflektornym snizheniem funkcii
pochek.
Lozhnoe ushchemlenie gryzhi. Pri ostryh zabolevaniyah organov bryushnoj polosti  (ostryj
appendicit, ostryj holecistit, probodenie yazvy dvenadcatiperstnoj kishki ili
zheludka, kishechnaya neprohodimost') ekssudat, popadaya v gryzhevoj meshok
neushchemlennoj gryzhi, vyzyvaet v nej razvitie vospaleniya. Gryzhevoe vypyachivanie
uvelichivaetsya v razmerah, stanovitsya boleznennym i napryazhennym. |ti priznaki
sootvetstvuyut priznakam ushchemleniya gryzhi.
Diagnoz: postavit' pravil'nyj diagnoz ostryh zabolevanij organov bryushnoj polosti
i isklyuchit' ushchemlenie gryzhi pomo­gaet tshchatel'no sobrannyj anamnez etih
zabolevanij i cele napravlenno provedennoe ob®ektivnoe obsledovanie bol'nogo.
Prezhde vsego neobhodimo vyyasnit' vremya vozniknoveniya boli v zhivote i v oblasti
gryzhi, nachalo boli (vnezapnoe, postepennoe). Pervichnaya lokalizaciya boli v
zhivote, a zatem pozdnee prisoedi­nenie boli v oblasti vpravimoj gryzhi harakterno
bol'she dlya ostryh zabolevanij organov bryushnoj polosti, chem dlya ushchem­lennoj
gryzhi.
Vnezapnoe vozniknovenie ostroj boli v epigastral'noj oblasti s razvitiem
peritonita u bol'nogo yazvennoj bolezn'yu harakterno
dlya probodeniya yazvy. Pervichnaya lokalizaciya boli v pravom podreber'e s
irradiaciej pod pravuyu lopatku, v pravoe nadplech'e, naibol'shaya boleznennost' i
napryazhenie myshc v pravom pod­reber'e, polozhitel'nye simptomy Grekova--Ortnera,
Merfi harakterny dlya ostrogo holecistita.
Poyavlenie boli pervichno v epigastral'noj oblasti ili vokrug pupka s posleduyushchim
peremeshcheniem boli v pravuyu podvzdoshnuyu oblast', naibol'shaya boleznennost' i
napryazhenie myshc etoj oblasti harakterny dlya ostrogo appendicita
Posledovatel'noe poyavlenie vnachale priznakov kishechnoj neprohodimosti, zatem
peritonita i pozdnee izmenenij v oblasti gryzhi pozvolyayut traktovat' bol' v
oblasti gryzhi, uvelichenie razmerov i napryazhenie gryzhi kak proyavleniya lozhnogo
ushchemleniya.
Esli ne raspoznano lozhnoe ushchemlenie i predprinyata operaciya po povodu gryzhi,
vazhno na etom diagnosticheskom etape pravil'no ocenit' soderzhimoe gryzhevogo meshka
(sostoyanie kishechnyh petel', harakter vypota). Pri malejshem podozrenii na ostroe
zabolevanie organov bryushnoj polosti (v gryzhevom meshke malo izmenennaya petlya
kishki, ekssudat gnojnyj ili gemorragicheskij) sleduet proizvesti sredinnuyu
laparotomiyu dlya vyyavleniya istochnika peritonita.
Lechenie: ushchemlennaya gryzha yavlyaetsya pokazaniem k ekst­rennoj operacii. Neobhodimo
ustranit' ushchemlenie i vyyasnit' zhiznesposobnost' ushchemlennyh organov. Operaciyu
provodyat v neskol'ko etapov
Pervyj etap -- poslojnoe rassechenie tkanej do aponevroza i obnazhenie gryzhevogo
meshka.
Vtoroj etap -- vskrytie gryzhevogo meshka proizvodyat ostorozh­no s tem, chtoby ne
povredit' razdutye petli kishechnika, plotno prilegayushchie k stenke gryzhevogo meshka.
Pri skol'zyashchih pahovyh i bedrennyh gryzhah imeetsya opasnost' povrezhdeniya stenki
tolstoj kishki ili mochevogo puzyrya. Vskryv gryzhevoj meshok, udalyayut "gryzhevuyu
vodu". Dlya preduprezhdeniya soskal'zyvaniya v bryushnuyu polost' ushchemlennyh organov
assistent hirurga uderzhivaet ih pri pomoshchi marlevoj salfetki. Nedopustimo
rassechenie ushchemlyayushchego kol'ca do vskrytiya gryzhevogo meshka, tak kak
neobsledovannye ushchemlennye organy peremestyatsya v bryushnuyu polost' vmeste s
inficirovannoj "gryzhevoj vodoj".
Tretij etap -- rassechenie ushchemlyayushchego kol'ca proizvodyat pod kontrolem zreniya,
chtoby ne povredit' pripayannye k nemu iznutri organy. Pri bedrennyh gryzhah razrez
provodyat medial'no ot shejki gryzhevogo meshka vo izbezhanie povrezhdeniya bedrennoj
veny, raspolozhennoj u lateral'noj storony meshka. Pri pupochnyh gryzhah