ushchemlyayushchee
kol'co rassekayut v poperechnom napravlenii v obe storony.
CHetvertyj etap -- opredelenie zhiznesposobnosti ushchemlennyh organov yavlyaetsya
naibolee otvetstvennym etapom operacii Posle rassecheniya ushchemlyayushchego kol'ca i
vvedeniya v bryzhejku kishki rastvora novokaina iz bryushnoj polosti vyvodyat te chasti
ushchemlennyh organov, kotorye nahodilis' vyshe ushchemlyayushchego kol'ca Nel'zya sil'no
podtyagivat' kishku, tak kak mozhet proizoj­ti razryv (otryv) ee v oblasti
strangulyacionnoj borozdy.
Esli net yavnyh priznakov nekroza, ushchemlennuyu kishku oroshayut teplym izotonicheskim
rastvorom hlorida natriya. Vazhno pomnit', chto nekroz kishki nachinaetsya so
slizistoj obolochki, a izmeneniya v stenke kishki, vidimye so storony ee bryushinnogo
pokrova, poyavlyayutsya pozzhe. Osnovnye kriterii zhiznesposobnosti tonkoj kishki:
vosstanovlenie normal'nogo rozovogo cveta kishki, otsutstvie strangulyacionnoj
borozdy i subseroznyh gematom, sohranenie pul'sacii melkih sosudov bryzhejki i
peristal'ticheskih sokrashchenij kishki. Besspornye priznaki nezhiznesposobnosti
kishki: temnaya okraska kishki, tusklaya seroznaya obolochka, dryablaya stenka kishki,
otsutstvie pul'sacii sosudov bryzhejki, otsutstvie peristal'tiki kishki.
Pyatyj etap -- nezhiznesposobnuyu kishku nado udalyat'. Ot vidimoj so storony
seroznoto pokrova granicy nekroza nuzhno rezecirovat' ne menee 30--40 sm
privodyashchego otrezka kishki i 15--20 sm otvodyashchego otrezka.
Rezekciya kishki dolzhna byt' proizvedena pri obnaruzhenii v stenke kishki
strangulyacionnoj borozdy, subseroznyh gematom, bol'shogo oteka, infil'tracii i
gematomy bryzhejki kishki.
Pri ushchemlenii skol'zyashchih gryzh voznikaet neobhodimost' v ocenke zhiznesposobnosti
toj chasti organa, kotoraya ne pokryta bryushinoj. Pri obnaruzhenii nekroza slepoj
kishki proizvodyat sredinnuyu laparotomiyu i vypolnyayut rezekciyu pravoj poloviny
tolstoj kishki s nalozheniem ileotransverzoanastomoza. Operaciyu zakanchivayut
plastikoj gryzhevyh vorot. Pri nekroze stenki mochevogo puzyrya neobhodima rezekciya
mochevogo puzyrya s nalo­zheniem epicistostomy. V tyazhelyh sluchayah okolopuzyrnuyu
klet­chatku tamponiruyut i nakladyvayut epicistostomu.
SHestoj etap -- ushchemlennyj sal'nik rezeciruyut otdel'nymi uchastkami bez obrazovaniya
bol'shoj obshchej kul'ti. S massivnoj kul'ti sal'nika vozmozhno soskal'zyvanie
ligatury i voznikno­venie v rezul'tate etogo krovotecheniya iz sosudov sal'nika v.
bryushnuyu polost'.
Sed'moj etap -- pri vybore metoda plastiki gryzhevyh vorot sleduet otdat'
predpochtenie naibolee prostym. Naprimer, pri nebol'shih pahovyh kosyh gryzhah u
molodyh lyudej sleduet primenyat' sposob ZHirara--Spasokukockogo--Kimbarovskogo, pri
pryamyh pahovyh i slozhnyh pahovyh gryzhah -- sposoby Bassini i Postempskogo.
Pri ushchemlennoj gryzhe, oslozhnennoj flegmonoj gryzhevogo meshka, operaciyu nado
nachinat' so sredinnoj laparotomii (pervyj etap) dlya umen'sheniya opasnosti
inficirovaniya bryushnoj polosti soderzhimym gryzhevogo meshka. Vo vremya laparotomii
proizvodyat rezekciyu kishki v predelah zhiznesposobnyh tkanej. Koncy
rezecirovannogo uchastka kishki ushivayut. Mezhdu privodyashchej i otvodyashchej petlyami
nakladyvayut anastomoz konec v konec ili bok v bok Na etom etape operacii mozhet
byt' osushche­stvlena izolyaciya polosti bryushiny ot polosti gryzhevogo meshka. S etoj
cel'yu vokrug ust'ya gryzhevogo meshka rassekayut parietal'­nuyu bryushinu i
otpreparovyvayut ee v storony na 1,5--2 sm. Privodyashchuyu i otvodyashchuyu petli
rezecirovannoj kishki vblizi gryzhevyh vorot proshivayut dvumya ryadami mehanicheskih
shvov (ili perevyazyvayut dvumya ligaturami). Zatem mezhdu shvami (ligaturami)
peresekayut petli rezecirovannoj kishki i udalyayut ih vmeste s chast'yu ih bryzhejki
Nad slepymi koncami ushchemlen­noj kishki, nahodyashchejsya v gryzhevom meshke, sshivayut
parietal'­nuyu bryushinu. Kraya otpreparovannoj parietal'noj bryushiny sshivayut. Takim
obrazom polost' bryushiny izolirovana ot polosti gryzhevogo meshka. Ranu bryushnoj
stenki ushivayut poslojno nagluho.
Vtoroj etap -- hirurgicheskaya obrabotka gnojnogo ochaga (gry­zhevoj flegmony).
Radikal'naya hirurgicheskaya obrabotka gnojnogo ochaga zaklyu­chaetsya v issechenii
nezhiznesposobnyh, nekrotizirovannyh, in­fil'trirovannyh tkanej. Cianoz, rezkaya
giperemiya kozhi -- predvestniki ee posleduyushchego nekroza. Dostovernym priznakom
zhiznesposobnosti tkanej yavlyaetsya obil'noe kapillyarnoe krovo­techenie. Razrez
sleduet proizvodit' s uchetom anatomo-topogra-ficheskoj harakteristiki lokalizacii
gryzhevoj flegmony. Nad gryzhej rassekayut poslojno tkani. Gryzhevoj meshok
vskry­vayut, udalyayut gnojnyj ekssudat. Gryzhevye vorota ostorozhno nadsekayut
nastol'ko, chtoby izvlech' ushchemlennuyu kishku i ee slepye koncy privodyashchego i
otvodyashchego otrezkov. Posle udaleniya ushchemlennoj kishki otdelyayut ust'e i shejku
gryzhevogo meshka ot gryzhevyh vorot. Plastiku gryzhevyh vorot ne proizvodyat. Na
kraya gryzhevyh vorot nakladyvayut neskol'ko shvov s cel'yu preduprezhdeniya v
posleoperacionnom periode eventracii. Dalee udalyayut gryzhevoj meshok vmeste s
izmenennymi tkanyami (pri pupochnyh, epigastral'nyh gryzhah eto vozmozhno sdelat'
edinym blokom).
Hirurgicheskuyu obrabotku gnojnogo ochaga zavershayut drenirova­niem rany.
Perforirovannyj drenazh ukladyvayut na dno rany, koncy drenazha vyvodyat iz rany
cherez zdorovye tkani. Privodya­shchij konec drenazha podsoedinyayut k sisteme ot
perelivaniya krovi s antibakterial'nymi preparatami, otvodyashchij konec soedinyayut s
trubkoj, opushchennoj v banku s antiseptikom CHerez drenazh osu­shchestvlyayut dlitel'noe
postoyannoe "protochnoe" promyvanie rany antibakterial'nymi preparatami.
Glavnaya zadacha "protochnogo" metoda drenirovaniya -- obespeche­nie dostatochnogo
ottoka otdelyaemogo iz rany Ispol'zovanie moshch­nyh sovremennyh antiseptikov
(dioksidin, furagin kaliya) pozvo­lyaet dobit'sya polnogo unichtozheniya ranevoj
mikroflory Dosta­tochno effektivno promyvanie ran rastvorami furacilina, bor­noj
kisloty, gidrokarbonata natriya. Preimushchestva dannogo me­toda drenirovaniya:
tehnicheskaya prostota i dostupnost'.
Metod aktivnogo hirurgicheskogo lecheniya ostryh gnojnyh za­bolevanij vklyuchaet
vozmozhno rannee zakrytie ranevoj poverh­nosti s pomoshch'yu pervichnyh, pervichnyh
otsrochennyh, rannih vtorichnyh shvov.
Osnovnym usloviem dlya nalozheniya shvov na gnojnuyu ranu yav­lyaetsya provedenie
polnocennoj hirurgicheskoj obrabotki gnojnoj rany ili ochishchenie ee
himioterapevticheskimi sredstvami. Obych­nyj uzlovoj shov, proshivaemyj cherez vse
sloi rany, obespechivaet horoshuyu adaptaciyu kraev i stenok rany.
Neobhodimym komponentom kompleksnogo lecheniya bol'nyh dolzhno byt' provedenie
antibiotikoterapii (obshchej i mestnoj). Vybor antibiotika dolzhen osushchestvlyat'sya s
uchetom chuvstvitel'­nosti k nemu vozbuditelya.
Posleoperacionnaya letal'nost'. Opasnost' ushchemleniya gryzhi dlya zhizni bol'nogo
vozrastaet po mere udlineniya vremeni, proshedshego s momenta ushchemleniya do
operacii. Letal'nost' posle operacij, proizvedennyh posle nachala ushchemle­niya v
pervye 6 ch, sostavlyaet 1,1%, v sroki ot 6 do 24 ch--2,1%, pozzhe 24 ch -- 8,2%. Posle
operacij, vo vremya kotoryh proizvo­dili rezekciyu kishki, letal'nost' sostavlyaet
16%. Pri flegmone gryzhevogo meshka, kogda rezekciyu kishki proizvodili putem
lapa-rotomii, letal'nost' dostigaet 24%.
Oslozhneniya posle samostoyatel'no vpravivshihsya, nasil'stven­no vpravlennyh i
operirovannyh ushchemlennyh gryzh. Bol'noj s ushchemlennoj gryzhej, samoproizvol'no
vpravivshejsya, dolzhen byt' ekstrenno gospitalizirovan v hirurgicheskoe otdelenie.
Opasnost' samoproizvol'nogo vpravleniya ranee ushchemlennoj kishki sostoit v tom, chto
v rezul'tate voznikshih v nej narushenij krovoobrashcheniya ona mozhet stat' istochnikom
inficirovaniya bryushiny i vnutri-kishechnogo krovotecheniya Esli pri obsledovanii
bol'nogo v mo­ment postupleniya v hirurgicheskij stacionar diagnostiruyut
peri­tonit ili vnutrikishechnoe krovotechenie, bol'nogo nado srochno operirovat'.
Operaciya zaklyuchaetsya v srednesredinnoj laparoto-mii, rezekcii izmenennogo
uchastka kishki do urovnya sohranennogo dostatochnogo krovoobrashcheniya v privodyashchej i
otvodyashchej kishech­nyh petlyah
Bol'noj, u kotorogo pri postuplenii v priemnoe otdelenie ne vyyavleno priznakov
peritonita, vnutrikishechnogo krovoteche­niya, dolzhen byt' gospitalizirovan v
hirurgicheskij stacionar dlya dinamicheskogo nablyudeniya. Otpuskat' bol'nogo domoj
opasno. Dinamicheskoe nablyudenie bol'nogo dolzhno byt' napravleno na rannee
vyyavlenie priznakov peritonita i vnutrikishechnogo krovo­techeniya.
Metody dinamicheskogo issledovaniya bol'nogo s samoproizvol'no vpravivshejsya
ushchemlennoj gryzhej sleduyushchie:
ZHaloby: bol' v zhivote, suhost' slizistyh obolochek polosti rta.
Osmotr: kozhnye pokrovy (blednost'); polost' rta (suhost' slizistyh obolochek).
Pokazateli gemodinamiki:  pul's, AD, shokovyj indeks =pul's / sistolicheskoe AD.
Temperatura podkryl'covaya i rektal'naya.
Issledovanie zhivota pal'paciya (napryazhenie myshc i lokal'naya boleznennost'),
perkussiya lokal'naya boleznennost', auskul'taciya oslablenie kishechnyh shumov
Issledovanie cherez pryamuyu kishku boleznennost' pri davlenii na stenki kishki,
primes' krovi v soderzhimom.
Obzornaya rentgenoskopiya pnevmatoz kishechnika, svobodnyj gaz v bryushnoj polosti.
Osmotr vydelenij rvotnye massy (primes' zhelchi), stul (pri mes' krovi v kalovyh
massah).
Izmerenie diureza.
Laboratornye issledovaniya analiz krovi (lejkocitoz, gemo globin, gematokrit).
Rannie priznaki peritonita poyavlenie postoyannoj boli v zhivote, usilivayushchejsya pri
kashle, oshchushchenie suhosti v polosti rta, uchashchenie pul'sa, lokal'naya boleznennost'
pri pal'pacii i perkussii zhivota, poyavlenie legkogo lokal'nogo napryazheniya myshc
bryushnoj stenki, lejkocitoz.
Rannie priznaki vnutrikishechnogo krovotecheniya slabost', golovokruzhenie, blednost'
kozhnyh pokrovov, uchashchenie pul'sa, snizhenie arterial'nogo davleniya, snizhenie
gemoglobina, gematokrita, primes' krovi v kalovyh massah.
Poyavlenie priznakov peritonita, krovotecheniya v kishechnik yavlyaetsya pokazaniem k
ekstrennoj operacii Operaciya zaklyuchaetsya v srednesredinnoj laparotomii, rezekcii
izmenennogo uchastka kishki do urovnya sohranennogo dostatochnogo krovosnabzheniya v
privodyashchej i otvodyashchej kishechnyh petlyah.
Bol'nomu, u kotorogo pri dinamicheskom nablyudenii ne vyyavleny priznaki
peritonita, vnutrikishechnogo krovotecheniya, pokazano v planovom poryadke
gryzhesechenie s plastikoj bryushnoj stenki v oblasti gryzhevyh vorot.
Nasil'stvennoe vpravlenie ushchemlennoj gryzhi, proizvodimoe samim bol'nym,
nablyudaetsya redko. V lechebnyh uchrezhdeniyah nasil'stvennoe vpravlenie gryzhi
zapreshcheno Pri nasil'stvennom vpravlenii ushchemlennoj gryzhi mogut proizojti
povrezhdeniya gryzhevogo meshka i soderzhimogo gryzhi vplot' do razryva kishki i ee
bryzhejki s razvitiem peritonita i vnutribryushnogo krovote­cheniya. Peritonit,
vnutribryushnoe krovotechenie yavlyayutsya pokazaniyami k ekstrennoj operacii Cel'
operacii -- reviziya organov bryushnoj polosti, ostanovka krovotecheniya, udalenie
istochnika peritonita, drenirovanie bryushnoj polosti (sm "Peritonit").
Pri nasil'stvennom vpravlenii gryzhevoj meshok mozhet byt' smeshchen v predbryushinnoe
prostranstvo vmeste s soderzhimym, ushchemlennym v oblasti shejki gryzhevogo meshka.
Pri otryve parietal'noj bryushiny v oblasti shejki gryzhevogo meshka mozhet proizojti
pogruzhenie ushchemlennoj petli kishki vmeste s ushchemlyayushchim kol'com v bryushnuyu polost'
ili v predbryushinnoe prostranstvo.
Vazhno svoevremenno raspoznat' mnimoe pravlenie gryzhi, tak kak u bol'nogo mogut
bystro razvit'sya yavleniya kishechnoj nepro­hodimosti i peritonita. Tipichnyj priznak
ushchemleniya gryzhi ot sutstvuet, net napryazhennogo gryzhevogo vypyachivaniya Odnako
anamnesticheskie dannye (nasil'stvennoe vpravlenie gryzhi), bol' v zhivote, rezkaya
boleznennost' pri pal'pacii myagkih tkanej v oblasti gryzhevyh vorot, podkozhnye
krovoizliyaniya pozvolyayut predpolozhit' mnimoe vpravlenie gryzhi i ekstrenno
operirovat' bol'nogo.
Pozdnie oslozhneniya, nablyudaemye posle samoproizvol'nogo vpravleniya ushchemlennyh
gryzh i razvivshiesya posle operacij po povodu ushchemlennyh gryzh, harakterizuyutsya
priznakami hroniche­skoj kishechnoj neprohodimosti (bol' v zhivote, meteorizm, urcha
nie, shum pleska) Oni voznikayut v rezul'tate obrazovaniya spaek kishechnyh petel'
mezhdu soboj, s drugimi organami, s parietal'­noj bryushinoj i rubcovyh striktur,
suzhivayushchih prosvet kishki obrazovanie rubcovyh striktur kishechnika proishodit na
meste ot torzheniya nekrotizirovannoj slizistoj obolochki s posleduyushchim razvitiem
soedinitel'noj tkani i ee rubcevaniem.
Nevpravimost' obuslovlena nalichiem v gryzhevom meshke sra-shchenij vnutrennih organov
mezhdu soboj, a takzhe s gryzhevym meshkom. Razvitie nevpravimosti obuslovleno
travmatizaciej organov, nahodyashchihsya v gryzhevom meshke. V rezul'tate aseptiche
skogo vospaleniya voznikayut plotnye srashcheniya organov drug s dru­gom i so stenkoj
gryzhevogo meshka. Nevpravimost' mozhet byt' chastichnoj, kogda chast' soderzhimogo
gryzhi mozhet vpravlyat'sya v bryushnuyu polost', a drugaya chast' ostavat'sya
nevpravimoj. Pri polnoj nevpravimosti soderzhimoe gryzhi ne vpravlyaetsya v bryushnuyu
polost'. Razvitiyu nevpravimosti sposobstvuet dlitel'noe no­shenie bandazha.
Nevpravimymi chashche byvayut pupochnye, bedrennye i posleoperacionnye gryzhi. Dovol'no
chasto nevpravimye gryzhi byvayut mnogokamernymi (pupochnye, posleoperacionnye).
Vsledst­vie razvitiya mnozhestvennyh spaek i kamer v gryzhevom meshke nevpravimaya
gryzha chashche oslozhnyaetsya ushchemleniem organov v od­noj iz kamer gryzhevogo meshka ili
razvitiem spaechnoj kishech­noj neprohodimosti v gryzhevom meshke.
Vospalenie gryzhi voznikaet vsledstvie inficirovaniya gryzhe­vogo meshka. Ono mozhet
proizojti iznutri pri ostrom vospalenii cherveobraznogo otrostka ili divertikula
Mekkelya, nahodyashchihsya v gryzhevom meshke, v rezul'tate perforacii bryushnotifoznyh
ili tuberkuleznyh yazv kishechnika v polost' gryzhevogo meshka, pri tuberkuleze
bryushiny.
Pri vospalenii gryzhi, vyzvannom inficirovaniem so storony organov bryushnoj
polosti, obshchee sostoyanie bol'nyh uhudshaetsya, temperatura tela vysokaya, oznob,
rvota, zaderzhka gazov i stula. Gryzha uvelichivaetsya v razmerah v rezul'tate oteka
i infil't­racii tkanej, poyavlyaetsya giperemiya kozhi.
Lechenie: ekstrennaya operaciya. Pri ostrom appendicite v gryzhe proizvodyat
appendektomiyu, v drugih sluchayah udalyayut istoch­nik inficirovaniya gryzhevogo meshka.
Hronicheskoe vospalenie gryzhi pri tuberkuleze bryushiny raspoznayut vo vremya
operacii. Lechenie sostoit v gryzhesechenii, specificheskoj protivotuberku­leznoj
terapii.
Istochnikom inficirovaniya gryzhi mogut byt' vospalitel'nye processy na kozhnyh
pokrovah gryzhi (furunkula, povrezhdeniya kozhi (maceraciya, ssadiny, raschesy). V
etih sluchayah gryzhesechenie mozhet byt' proizvedeno tol'ko posle likvidacii
vospalitel'nyh processov na kozhe.
Profilaktika oslozhnenij: hirurgicheskoe lechenie vseh bol'nyh s gryzhami v planovom
poryadke do razvitiya ih os­lozhnenij. Vyyavlenie gryzhenositelej vozmozhno pri
provedenii massovoj dispanserizacii naseleniya. Nalichie gryzhi yavlyaetsya pokazaniem
k operacii.
VNUTRENNIE GRYZHI ZHIVOTA
Vnutrennimi gryzhami zhivota nazyvayut popadanie organov bryushnoj polosti v karmany
i shcheli parietal'noj bryushiny. K vnutrennim gryzham otnosyat takzhe diafragmal'nye
gryzhi.
Gryzhi dvenadcatiperstno-toshchekishechnoj yamki. V embrional'­nyj period razvitiya v
rezul'tate povorota pupochnoj petli vokrug
osi verhnej bryzheechnoj arterii obrazuetsya dvenadcatiperstno-toshekishechnaya yamka
(recessus duodenojejunalis--yamka Trejtca). |ta yamka mozhet stat' gryzhevymi
vorotami s obrazovaniem vnut­rennej ushchemlennoj gryzhi. .
Gryzhi retroduodenal'noj yamki (recessus retroduodenalis) nazyvayut bryzheechnymi
gryzhami. Petli tonkoj kishki pronikayut mezhdu plastinami bryzhejki obodochnoj kishki
vpravo ili vlevo.
CHashche gryzhevymi vorotami vnutrennih gryzh yavlyayutsya karmany bryushiny v oblasti
slepoj kishki (recessus ileocecalis superior et interior, recessus retrocecalis)
ili sigmovidnoj kishki (recessus intersigmoideus).
Prichinami obrazovaniya gryzhevyh vorot mogut byt' povrezhde­niya vo vremya operacij
na organah bryushnoj polosti: neushitye shcheli v bryzhejkah, v bol'shom sal'nike.
Simptomy zabolevaniya pri vnutrennih gryzhah voznikayut pri neprohodimosti
kishechnika, po povodu kotoroj bol'nyh operiruyut. Vo vremya operacii tshchatel'no
issleduyut stenki gryzhevyh vorot, na oshchup' opredelyayut otsutstvie pul'sacii
krupnogo sosuda (verh­nej ili nizhnej bryzheechnyh arterij). Gryzhevye vorota
rasseka­yut na zavedomo bessosudistyh uchastkah. Posle ostorozhnogo osvo­bozhdeniya i
peremeshcheniya kishechnyh petel' iz gryzhevogo meshka ego ushivayut.

ZHELUDOK I DVENADCATIPERSTNAYA KISHKA
ZHeludok raspolozhen v levoj polovine verhnego etazha bryushnoj polosti i lish'
vyhodnoj otdel ego zahodit vpravo za sredinnuyu ploskost' tela. Na pered­nyuyu
bryushnuyu stenku zheludok proeciruetsya na oblast' levogo podreber'ya i
epigastral'nuyu oblast', a pri napolnenii zheludka ego bol'shaya krivizna proe
ciruetsya na verhnij otdel pupochnoj oblasti. V zheludke razlichayut kardial'nuyu
chast', dno i telo, antral'nyj otdel, piloricheskij kanal. Granicej mezhdu zheludkom
i dvenadcatiperstnoj kishkoj yavlyaetsya piloricheskij sfinkter.
Dvenadcatiperstnaya kishka ogibaet golovku podzheludochnoj zhelezy i u svyazki Trejtca
obrazuet duodenoeyunal'nyj peregib. Dlina etogo nachal'nogo otdela tonkoj kishki
25--30 sm. V dvenadcatiperstnoj kishke razlichayut tri chasti verhnyuyu, nishodyashchuyu i
nizhnyuyu V nishodyashchej chasti dvenadcatiperstnoj kishki na zadnemedial'noj stenke
raspolozhen bol'shoj duodenal'nyj sosochek -- mesto vpadeniya v kishku obshchego zhelchnogo
protoka i glavnogo pankreaticheskogo protoka.
Arterial'noe krovosnabzhenie zheludok poluchaet ot vetvej chrevnogo stvola. Sosudy
zheludka anastomoziruyut drug s drugom i s vetvyami verhnej bryzheechnoj arterii,
obrazuyut razvetvlennuyu set' vnutriorgannyh sosudov. Bo­gatoe krovosnabzhenie
zheludka zatrudnyaet samoproizvol'nuyu ostanovku krovote­cheniya iz yazv, dazhe
porazheniya tol'ko slizistoj obolochki (erozii) mogut vyzyvat' obil'nye
krovotecheniya. Veny sootvetstvuyut raspolozheniyu arterij i yavlyayutsya ritokami
vorotnoj veny Venoznye spleteniya v podslizistom sloe vokrug kardii eoedinyayut
sistemu vorotnoj veny s sistemoj verhnej poloj veny Pri portal'noj ertenzii eti
anastomozy mogut stat' istochnikom krovotechenij.
Izuchenie oblastej limfaticheskogo ottoka imeet prakticheskoe znachenie pri
vypolnenii radikal'nyh operacij po povodu raka zheludka.
 Innepvacuya zheludka osushchestvlyaetsya intramural'nymi nervnymi spleteniyami
(podslizistym, mezhmyshechnym, podseroznym), bluzhdayushchimi nervami i simpaticheskimi
nervami.
Bluzhdayushchie nervy perednim i zadnim stvolami dohodyat vdol' pishchevoda do zheludka.
Vyshe kardii perednij (levyj) stvol otdaet pechenochnuyu vetv', a ot zadnego
(pravogo) stvola othodit chrevnaya vetv' k chrevnomu uzlu. Levyj bluzh­dayushchij nerv
pered prohozhdeniem cherez pishchevodnoe otverstie diafragmy mozhet razdelit'sya na dva
ili tri stvola. Ot pravogo stvola bluzhdayushchego nerva inogda mozhet othodit'
nebol'shaya vetv', kotoraya idet vlevo pozadi pishchevoda k zheludku v oblasti uglya
Gisa ("kriminal'nyj" nerv Grassi). Ona imeet znachenie v etiolo­gii recidivnyh
yazv posle vagotomii, esli ostalas' neperesechennoj. Nachinaya ot urovnya kardii, ot
glavnyh stvolov othodyat tonkie vetvi, napravlyayushchiesya vdol' melkih krovenosnyh
sosudov k maloj krivizne zheludka. Kazhdyj stvol bluzhdayushchego nerva zakanchivaetsya
sootvetstvenno perednej i zadnej vetv'yu Latarzhe.
funkcional'naya ana­tomiya slizistoj oboloch­ki zheludka. Vo vseh otdelah zheludka
poverhnost'   slizistoj obolochki vystlana cilindricheski-. mi kletkami. Oni
vydelyayut "vidi­muyu sliz'" -- tyaguchuyu zhidkost' zheleobraznoj konsistencii. |ta
zhidkost' v vide plenki plotno pokryvaet vsyu poverhnost' sli­zistoj obolochki.
Sliz' oblegchaet prohozhdenie pishchi, zashchishchaet sli­zistuyu obolochku ot mehanicheskih i
himicheskih povrezhdenij. Plenka slizi, poverhnostnyj epitelij yav­lyayutsya zashchitnymi
bar'erami, za­shchishchayushchimi slizistuyu obolochku ot samoperevarivaniya zheludochnym
sokom.
Po sekretornoj i inkretornoj funkcii razlichayut tri zhelezi­stye zony.
L Kardial'nye zhelezy vyde­lyayut sliz', blagodarya kotoroj obespechivaetsya
skol'zhenie pishchevo­go komka.
2. Fundal'nye, ili glavnye,
zhelezy postroeny iz chetyreh vidov kletok. Glavnye kletki vydelyayut proferment
pepsina -- pepsinogen. Parietal'nye kletki (obkladochnye) vyrabatyvayut solyanuyu
kislotu i vnutrennij faktor Kestlya. Dobavochnye        kletki vydelyayut
rastvorimuyu sliz', obladayushchuyu bufernymi svojstvami. Nedifferencirovannye kletki
yavlyayutsya ishodnymi dlya vseh ostal'nyh kletok slizistoj obolochki.
 3. Antrad'nye zhelezy vydelyayut rastvorimuyu sliz' s rN, blizkim k rN
vne­kletochnoj zhidkosti, i gormon gastrin iz endokrinnyh G-kletok.
CHetko ocherchennoj granicy mezhdu fundal'nymi i antral'nymi zhelezami net. Zonu, gde
raspolozheny oba vida zhelez, nazyvayut perehodnoj. Oblast' perehodnoj zony
slizistoj obolochki osobenno chuvstvitel'na k dejstviyu povrezhdayushchih faktorov,
zdes' preimushchestvenno voznikayut iz®yazvleniya. S vozrastom proisho­dit
rasprostranenie antral'nyh zhelez v proksimal'nom napravlenii, t. e. k kardii, za
schet atrofii fundal'nyh zhelez.
V slizistoj obolochke dvenadcatiperstnoj kishki mezhdu ekzokrinnymi kletkami
raspolozheny endokrinnye kletki: G-kletki vyrabatyvayut gastrin, S-kletki --
sekretin, I-kdetki -- holecistokinin--pankreozimin.
U zdorovogo cheloveka v usloviyah pokoya v techenie chasa vydelyaetsya okolo 50 ml
zheludochnogo soka. Uvelichivaetsya produkciya zheludochnogo soka v svyazi s proces­som
pishchevareniya i v rezul'tate reakcii organizma na dejstvie vrednyh faktorov
(psihicheskih i fizicheskih). Sekreciyu zheludochnogo soka, svyazannuyu s priemom pishchi,
uslovno razdelyayut na tri fazy: mozgovuyu (vagusnuyu), zheludochnuyu i kishechnuyu.
Sposobnost' zheludochnogo soka povrezhdat' i perevarivat' zhivye tkani svya­zana s
nalichiem solyanoj kisloty i pepsina.
V zheludke zdorovogo cheloveka, agressivnye svojstva kislotno-pepticheskogo faktora
zheludochnogo soka ustranyayutsya blagodarya nejtralizuyushchemu dejstviyu rinyatoi pishchi,
slyuny, sekretiruemoj shchelochnoj slizi, zabrasyvaemogo v zheludok duodenal'nogo
soderzhimogo, i v rezul'tate vliyaniya ingibitorov pepsina.
Predohranyayut tkani zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki ot autoperevarivniya
zheludochnym sokom zashchitnyj bar'er slizistoj obolochki, mestnaya tkanevaya
rezistentnost', integrirovannaya sistema mehanizmov, stimuliruyushchih i tormozyashchih
sekreciyu solyanoj kisloty, motoriku zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki.
Morfologicheskiefaktory zashchitnogo bar'era slizistoj obolochki: 1) "slizevoj
bar'er", pokryvayushchij epitelij; 2) pervaya liniya zashchity -- apikal'nye membrany
kletok, 3) vtoraya liniya zashchity - bazal'naya membrana slizistoj.
Mehanizmy, stimuliruyushchie sekreciyu solyanoj kisloty: acetilhodin, gastrin,
produkty perevarivaemoj pishchi, gistamin.
 Acetilholin -- mediator parasimpaticheskoj nervnoj sistemy vysvobozhdaetsya v
stenke zheludka v otvet kak na stimulyaciyu bluzhdayushchih nervov (v mozgovuyu fa­zu
zheludochnoj sekrecii), tak i na lokal'nuyu stimulyaciyu intramural'nyh nervnyh
spletenij pri nahozhdenii pishchi v zheludke (v zheludochnuyu fazu sekrecii)
Acetil-holin yavlyaetsya srednim po sile stimulyatorom produkcii solyanoj kisloty i
sil'­nym vozbuditelem vysvobozhdeniya gastrina iz G-kletok.
Gzstrin -- polipeptidnyj gormon, vydelyaetsya iz G-kletok antral'nogo otdela
zheludka i verhnego otdela tonkoj kishki, stimuliruet sekreciyu solyanoj kisloty
parietal'nymi kletkami i povyshaeg ih chuvstvitel'nost' k parasimpaticheskoj i
drugoj stimulyacii. Osvobozhdenie gastrina iz G-kletok vyzyvayut parasimpaticheskaya
stimulyaciya, belkovaya pishcha, peptyady, aminokisloty, kal'cij, mehanicheskoe
rastyazhenie zheludka, shchelochnoe znachenie rN v antral'nom otdele.
Gistamin -- moshchnyj stimulyator sekrecii solyanoj kisloty. |ndogennyj gistamin v
zheludke sinteziruyut i hranyat kletki slizistoj obolochki (tuchnye,
entero-hromaffinnye, parietal'nye). Sekreciya, stimulirovannaya gistaminom,
yavlyaetsya rezul'tatom aktivacii N2-receptorov gistamina na membrane parietal'nyh
kletok. Tak nazyvaemye antagonisty N2-receptorov gistamina (ranitidin,
burimamid, metiamid, cimitidin i dr ) blokiruyut dejstvie gistamina i drugih
stimulyatorov zheludochnoj sekrecii.
Mehanizmy, podavlyayushchie sekreciyu solyanoj kisloty: antroduodenal'nyj kislotnyj
"tormoz", faktory tonkoj kishki (sekretin, gastroingibiruyushchij polipeptid,
vazoaktivnyj intestinal'nyj polipeptid.
Antral'nyj otdel v zavisimosti ot rN soderzhimogo osushchestvlyaet autoregulyaciyu
produkcii solyanoj kisloty parietal'nymi kletkami. Vydelyayushchijsya iz G-kletok
gastrin stimuliruet sekreciyu solyanoj kisloty, a ee izbytok, vyzyvaya zakislenie
soderzhimogo antral'nogo otdela, tormozit vysvobozhdenie gastrina. Pri nizkom
znachenii rN<2,0 prekrashchaetsya vysvobozhdenie gastrina i sekreciya solyanoj kisloty.
Po mere razbavleniya i nejtralizacii solyanoj kisloty shchelochnym sekretom antral'nyh
zhelez pri rN 4,0 vozobnovlyaetsya vysvobozhdenie gastrina i sekreciya solyanoj
kisloty. Sushchestvuet predpolozhenie ob uchastii bluzhdayushchih nervov v mehanizme
tormozheniya sekrecii solyanoj kisloty pri zakislenii soderzhimogo antral'nogo
otdela.
Postuplenie kislogo soderzhimogo iz zheludka v dvenadcatiperstnuyu kishku yavlyaetsya
stimulyatorom dlya endokrinnoj funkcii S-kletok. Pri rN<4,5 v polosti kishki
vysvobozhdayushchijsya sekretin tormozit sekreciyu solyanoj kisloty, stimuli­ruet
vydelenie bikarbonatov i vody podzheludochnoj zhelezoj, pechen'yu, zhelezami Brunnera.
Pri nejtralizacii solyanoj kisloty shchelochnym sekretom v polosti
dvenadcati­perstnoj kishki povyshaetsya znachenie rN, prekrashchaetsya vysvobozhdenie
sekretina i vozobnovlyaetsya sekreciya zheludochnoj kisloty.
Moshchnym ingibitorom sekrecii solyanoj kisloty yavlyaetsya vazoaktivnyj intestinal'nyj
polipeptid (VIP). On vyrabatyvaetsya D, kletkami, otnositsya k semejstvu
sekretina. Tormoznoe dejstvie na sekreciyu solyanoj kisloty okazyvaet zheludochnyj
tormoznoj polipeptid (gastroingibiruyushchij polipeptid--GIP). Voz­rastanie
koncentracii GIP v krovi nablyudaetsya posle priema zhirnoj pishi i uglevodov.
V rezul'tate koordinirovannogo dejstviya stimuliruyushchih i tormozyashchih sek­reciyu
solyanoj kisloty mehanizmov produkciya solyanoj kisloty parietal'nymi kletkami
osushchestvlyaetsya v predelah, neobhodimyh dlya pishchevareniya i podderzha­niya
kislotno-shchelochnogo sostoyaniya v fiziologicheskih predelah.
Motornaya funkciya Vne fazy pishchevareniya zheludok nahoditsya v spav­shemsya sostoyanii.
Vo vremya akta edy blagodarya izmeneniyu tonusa myshc ("recep­tivnoe raslablenie")
zheludochnyj rezervuar mozhet vmestit' okolo 1500 ml bez zametnogo povysheniya
vnutripolostnogo davleniya. Vo vremya nahozhdeniya pishi v zheludke nablyudayutsya dva
tipa dvizhenij: tonicheskie i peristal'ticheskie.
Myshcy tela zheludka okazyvayut postoyannoe slaboe davlenie na ego soderzhi­moe.
Otdel'nye peristal'ticheskie volny peremeshivayut pishchevuyu kashicu s sokom fundal'nyh
zhelez i peremeshchayut ee v antral'nyj otdel V eto vremya privratniksokrashchen i plotno
zakryvaet vyhod iz zheludka. Reflyuks zheludochnogo soderzhi­mogo v pishchevod
predotvrashchaet slozhnyj fiziologicheskij zamykatel'nyj meha­nizm, sposobstvuyushchij
zakrytiyu pishchevodno-zheludochnogo perehoda. Pishchevoj komok peremeshchaetsya v antral'nyj
otdel, kotoryj glubokim perehvatom peristal'ticheskoj volny otdelyaetsya ot polosti
tela zheludka. Dalee peristal'ticheskaya volna v vide kolec strangulyacii
rasprostranyaetsya v distal'nom napravlenii. Proishodit iz­mel'chenie pishchevogo
komka, smeshivanie ego so shchelochnym sekretom antral'nyh zhelez Kogda
peristal'ticheskaya volna dostigaet privratnika, on rasslablyaetsya, chast'
soderzhimogo antral'nogo otdela postupaet v dvenadcatiperstnuyu kishku Zatem
privratnik zamykaetsya, proishodit total'noe sokrashchenie stenok antral'nogo
otdela. Vysokoe davlenie v antral'nom otdele zastavlyaet soderzhimoe dvigat'sya v
obratnom napravlenii v polost' tela zheludka, gde ono opyat' podvergaetsya
vozdej­stviyu solyanoj kisloty i pepsina.
Dvenadcatiperstnaya kishka pered postupleniem v nee pishchevogo himusa ne­skol'ko
rasshiryaetsya blagodarya rasslableniyu muskulatury.
Takim obrazom, evakuaciya soderzhimogo zheludka obuslovlena ocherednost'yu sokrashchenij
i izmenenij vnutripolostnogo davleniya v antral'nom otdele, pilori-cheskom kanale
i v dvenadcatiperstnoj kishke. Antral'nyj otdel i privratnik obespechivayut
regulyaciyu dlitel'nosti perevarivaniya pishchi v zheludke, yavlyayutsya evakuatornym i
zamykatel'nym apparatom. Blagodarya poslednemu predotvrashcha­etsya reflyuks
duodenal'nogo soderzhimogo v zheludok.
Bluzhdayushchie nervy stimuliruyut peristal'ticheskie sokrashcheniya zheludka i ponizhayut
tonus piloricheskogo sfinktera i nizhnego pishchevodnogo sfinktera Simpaticheskaya
nervnaya sistema okazyvaet protivopolozhnoe dejstvie: tormozit pe­ristal'tiku i
povyshaet tonus sfinkterov. Gastrin snizhaet tonus piloricheskogo sfinktera,
sekretin i holecistokinin -- pankreozimin vyzyvayut sokrashchenie pilori­cheskogo
sfinktera.
Osnovnye funkcii zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki sostoyat v tom, chto v zheludke
prinyataya pishcha podvergaetsya pervichnomu perevarivaniyu. Solyanaya kislo­ta
zheludochnogo soka okazyvaet baktericidnoe dejstvie na soderzhimoe zheludka.
Antral'nyj otdel zheludka, piloricheskij kanal, dvenadcatiperstnaya kishka.
Pred­stavlyayut edinyj kompleks motornoj aktivnosti.
V dvenadcatiperstnoj kishke osushchestvlyaetsya perevarivanie vseh pishchevyh
in­gredientov. Dvenadcatiperstnaya kishka imeet sushchestcennoe znachenie v regulyacii
sekretornoj funkcii zheludka, podzheludochnoj zhelezy, pecheni, v koordinacii
deyatel'nosti zhelchevydelitel'nogo apparata.
ZHeludok i dvenadcatiperstnaya kishka, uchastvuya v mezhutochnom obmene veshchestv,
obespechivayut regulyaciyu gomeostaza. YAvlyayas' glavnym zvenom v gormonal'noj
sis­teme zheludochno-kishechnogo trakta, zheludok i dvenadcatiperstnaya kishka
okazyvayut vliyanie na mnogoobraznye funkcii razlichnyh sistem organizma cheloveka.
SPECIALXNYE METODY ISSLEDOVANIYA
Analiz zheludochnogo soka. Dlya issledovaniya sekrecii zheludoch­nogo soka primenyayut
zondirovanie zheludka tonkim zondom. Pered nachalom issledovaniya cherez zond
izvlekayut skopivsheesya v zhelud­ke soderzhimoe. Issleduyut "bazal'nuyu" sekreciyu v
mezhpishchevari­tel'nyj period i stimulirovannuyu sekreciyu posle vvedeniya
sti­mulyatora. Sekreciya zhel-udochnogo soka natoshchak osushchestvlyaetsya preimushchestvenno
v rezul'tate vliyaniya na sekretornyj apparat zhe­ludka bluzhdayushchih nervov, poetomu
po pokazatelyam "bazal'noj" sekrecii mozhno kosvenno sudit' o sostoyanii tonusa
bluzhdayushchih nervov.
V kachestve stimulyatorov zheludochnoj sekrecii ispol'zuyut pen-tagastrin, gistamin,
insulin. Gistamin yavlyaetsya fiziologicheskim stimulyatorom sekrecii solyanoj kisloty
fundal'nymi zhelezami.
Primenenie "maksimal'nogo" gistaminovogo testa Keya pozvolyaet op­redelit'
maksimal'nye vozmozhnosti kislotoprodukcii slizistoj obolochki zheludka.
Insulin stimuliruet sekretornuyu funkciyu zheludka v rezul'­tate gipoglikemii,
vyzyvayushchej vozbuzhdenie centrov bluzhdayushchih nervov.
Metodika "maksimal'nogo" gistaminovogo testa Keya. Natoshchak v techenie chasa cherez
kazhdye 15 min putem aktivnoj aspiracii so­birayut otdel'nye porcii zheludochnogo
soka. Zatem vvodyat vnutri­myshechno 0,1% rastvor digidrohlorida gistamina v doze
iz ras­cheta 0,024 mg/kg. V techenie posleduyushchego chasa cherez kazhdye 15 min
izvlekayut otdel'nye porcii zheludochnogo soka, stimuliro­vannogo gistaminom. Dlya
preduprezhdeniya pobochnyh effektov gis­tamina za 30 min do ego primeneniya vvodyat
podkozhno 1 ml 0,1% rastvora dimedrola. V poluchennyh porciyah zheludochnogo soka
op­redelyayut ob®em sekreta v ml, obshchuyu kislotnost' i svobodnuyu so­lyanuyu kislotu v
titracionnyh edinicah (TE). Vychislyayut debit svobodnoj solyanoj kisloty (v
mmol'/ch) po formule:
Debit NS1 (mmol'/ch) = ob®em zheludochnogo soka (ml) • svobodnaya NS1 (TE) 1000
Diagnosticheskaya znachimost' pokazatelej sekrecii svobodnoj solyanoj kisloty
ogranichena, tak kak shiroki predely fiziologiche­skih kolebanij. U zhenshchin
pokazateli sekrecii svobodnoj solyanoj kisloty men'she, chem u muzhchin. S vozrastom
umen'shaetsya sekreciya svobodnoj solyanoj kisloty.
Normal'nye pokazateli sekrecii svobodnoj solyanoj kisloty:
"bazal'naya" sekreciya do 5 mmol'/ch, stimulirovannaya sekreciya -- 16-25 mmol'/ch.
 Orientirovochnym diagnosticheskim kriteriem mozhet sluzhit' koefficient sekrecii
svobodnoj solyanoj kisloty, vyrazhennyj v procentah.
Nalichie svobodnoj solyanoj kisloty v zheludochnom soke ne isklyuchaet raka zheludka.
Pri ahlorgidrii i vyyavlennoj rentgeno­logicheski "nishe" v zheludke rech' dolzhna
idti o rake zheludka, a ne o dobrokachestvennoj yazve zheludka.
Metodika insulinovogo testa Gollandera. Natoshchak v techenie chasa cherez kazhdye 15
min izvlekayut otdel'nye porcii zheludoch­nogo soka. Zatem vvodyat vnutrivenno
insulin v doze iz rascheta O 2 ED/kg. ZHeludochnuyu sekreciyu issleduyut v techenie 2
ch, sobiraya kazhdye 15 min zheludochnyj sok (8 porcij). Posle vvedeniya insu­lina
cherez chas kontroliruyut uroven' sahara krovi. Esli sahara krovi bol'she 0,5 g/l
(50 mg%), test schitayut nedostovernym. V poluchennyh porciyah zheludochnogo soka
opredelyayut ob'em sekreta, obshchuyu kislotnost' i svobodnuyu solyanuyu kislotu.
Vychislyayut debit svobodnoj solyanoj kisloty vyrazhennyj v mmol'/ch.
Primenenie insulina pozvolyaet issledovat' vliyanie bluzhdayu­shchih nervov na
zheludochnuyu sekreciyu, poetomu insulinovyj test is­pol'zuyut u bol'nyh posle
operacii dlya opredeleniya polnoty i adekvatnosti vagotomii.
Polozhitel'nyj insulinovyj test (nepolnaya vagotomiya) po kriteriyam Gollandera: 1 --
uvelichenie pokazatelya svobodnoj so­lyanoj kisloty na 20 mmol'/l v lyuboj iz 8 prob
soka, poluchennyh posle vvedeniya insulina po sravneniyu s pokazatelyami bazal'noj
sekrecii solyanoj kisloty; 2 -- pri bazal'noj ahlorgidrii uveli­chenie
stimulirovannoj sekrecii solyanoj kisloty do 10 mmol'/l v lyuboj 15-minutnoj probe
soka.
Pri nepolnoj vagotomii recidiv yazvy ne voznikaet v sluchae adekvatnosti
vagotomii, t. e. kogda snizhenie kislotnosti vpolne dostatochno dlya izlecheniya
bol'nogo ot pepticheskoj yazvy, hotya peresecheny ne vse vetvi bluzhdayushchih nervov,
idushchie k zheludku.
Kriterij nepolnoj adekvatnoj vagotomii: po sravneniyu s debitom bazal'noj
sekrecii solyanoj kisloty uvelichenie debita stimulirovannoj sekrecii solyanoj
kisloty na 5 mmol'/ch v lyuboj iz 2 ch issledovaniya.
Pri nepolnoj neadekvatnoj vagotomii recidiv pepticheskoj yaz­vy ves'ma veroyaten.
Vnutrizheludochnaya rN-metriya s pomoshch'yu sur'myanokalomelevyh elektrodov. Metod
pozvolyaet izuchit' koncentraciyu solyanoj kislo­ty v raznyh zonah zheludka kak
natoshchak, tak i posle stimulyacii sekrecii. Celesoobrazno ispol'zovat' ne menee
dvuh datchikov, polozhenie kotoryh kontroliruyut rentgenologicheski. Datchik,
ras­polozhennyj v oblasti tela zheludka, registriruet intensivnost'
kislotovydeleniya glavnymi zheludochnymi zhelezami, datchik v ob­lasti antral'nogo
otdela zheludka otrazhaet summarnyj effekt kislotovydeleniya i oshchelachivayushchej
sposobnosti piloricheskih zhe­lez. Opredelyayut "bazal'nuyu kislotnost'" i
kislotnost' posle vve­deniya stimulyatorov.
Rentgenologicheskoe issledovanie yavlyaetsya pervym vazhnym me­todom issledovaniya
zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki, prime­nyaemym dlya vyyavleniya lokalizacii,
haraktera, protyazhennosti patologicheskih izmenenij i funkcional'nyh narushenij.
Rentgeno­logicheskaya nomenklatura otdelov zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki
predstavlena na ris. 101. V kachestve kontrastnogo veshchestva primenyayut vodnuyu
vzves' sul'fata bariya (100 g sul'fata bariya na 80 ml vody). Issledovanie
proizvodyat natoshchak. Posle obzornoj rentgenoskopii v uslo­viyah estestvennoj
kontrast­nosti bol'nomu dayut kont­rastnuyu vzves'. Izuchenie sostoyaniya organov
provodyat v razlichnyh proekciyah pri vertikal'nom  i gorizon­tal'nom polozheniyah
bol'­nogo, a pri neobhodimosti (po pokazaniyam) i v polo­zhenii na spine s
opushchen­nym golovnym koncom stola (v polozhenii --Trendelenburga).
Vo vremya issledovaniya izuchayut formu, velichinu, polozhenie, tonus, peri­stal'tiku,
kontury organa, elastichnost' stenok, funk­ciyu privratnika, sroki per­vonachal'noj
i posleduyushchej evakuacii,    smeshchaemost' (aktivnuyu i passivnuyu), boleznennye
zony.
Gipertonichnyj zheludok imeet formu roga, gipotonicheskij -- dlinnogo kryuchka.
Peristal'tika zheludka obuslovlena sokrashcheniyami cirkulyarnyh myshc zhelud­ka,
nachinaetsya v verhnej chasti tela zheludka i pro­hodit po stenkam zheludka do
privratnika. Razlichayut peristal'tiku glubokuyu (segmenti­ruyushchuyu), srednej
glubiny, poverhnostnuyu, ozhivlennuyu (s ukoro­chennym ritmom) i vyaluyu (s udlinennym
ritmom).
Oporozhnenie zheludka ot kontrastnoj massy proishodit otdel'­nymi porciyami i
zakanchivaetsya cherez 11/2--2 ch. Pri ziyanii privratnika evakuaciya soderzhimogo
zheludka zavershaetsya bystree. Pri suzhenii vyhoda iz zheludka -- znachitel'no
medlennee, inogda kontrastnaya massa zaderzhivaetsya v zheludke v techenie
ne­skol'kih dnej. Dlya izucheniya peristal'tiki zheludka primenyayut
rentgenokimografiyu, ispol'zuyut farmakologicheskie preparaty, okazyvayushchie vliyanie
na tonus ili peristal'tiku.
Holinoliticheskoe dejstvie okazyvaet metacin (2--3 ml 0,1% rastvora),
ganglioblokiruyushchee--aeron. Dlya usileniya peristal'­tiki primenyayut 1 ml 0,05%
rastvora prozerina.
Dlya diagnostiki patologicheskih obrazovanij, osobenno pri izuchenii rel'efa
slizistoj obolochki proizvodyat razduvanie voz­
duhom, vvedennym cherez zond, ili primenyayut gazovydelyayushchuyu shipuchuyu smes' [2--3 g
limonnoj, uksusnoj ili vinnokamennoj kisloty i 4--5 g gidrokarbonata natriya
(pit'evoj sody)], koto­ruyu-bol'nomu dayut vnutr'. .
|zofagogastroduodenoskopiya pomogaet utochnit' i dopolnit' dannye
rentgenologicheskogo issledovaniya. |tot metod yavlyaetsya reshayushchim v diagnostike
zlokachestvennyh novoobrazovanij v svya­zi s vozmozhnost'yu gastrobiopsii dlya
citologicheskogo i gistolo­gicheskogo issledovaniya poluchennogo materiala.
Vo vremya endoskopicheskogo issledovaniya mozhno vypolnit' rN-metriyu i izmerit'
intramural'nuyu raznost' potencialov v pishchevode, v raznyh otdelah zheludka, v
dvenadcatiperstnoj kishke.
POROKI RAZVITIYA
Pilorostenoz nablyudayut chashche drugih porokov razvitiya. Pri­vratnik rezko utolshchen.
U rebenka so 2--4-j nedeli posle rozhdeniya nablyudaetsya rvota zheludochnym
soderzhimom, narastayushchee pohuda-nie, obezvozhivanie, oliguriya, zapor. Pri osmotre
zhivota vidna cherez bryushnuyu stenku usilennaya peristal'tika zheludka. Pri
rentgenologicheskom issledovanii zheludka vyyavlyayut stenoz priv­ratnika, zaderzhku
evakuacii iz zheludka.
Lechenie: hirurgicheskoe -- vneslizistaya piloromiotomiya (v oblasti privratnika
stenku rassekayut v prodol'nom napravlenii do podslizistogo sloya i nakladyvayut
shvy v poperechnom napravle­nii).
Poroki razvitiya pishchevoda, diafragmy i pishchevodnogo otver­stiya diafragmy mogut
byt' prichinoj izmenenij formy i polo­zheniya zheludka. Pri zaderzhke opuskaniya
zheludka v sochetanii s narusheniem razvitiya pishchevodnogo otverstiya diafragmy
formi­ruyutsya poroki razvitiya tipa vrozhdennogo korotkogo pishchevoda, "grudnogo
zheludka", paraezofageal'noj gryzhi. Klinicheskie pro­yavleniya -- boli v
epigastral'noj oblasti, za grudinoj, izzhoga, srygivaniya, rvota obuslovleny
zheludochno-pishchevodnym reflyuksom v svyazi s otsutstviem zamykatel'noj funkcii
pishchevodno-zhe-ludochnogo perehoda (sm. "Diafragmal'nye gryzhi").
Divertikuly zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki. Divertiku­ly predstavlyayut
vypyachivanie stenki pologo organa v forme meshka ili voronki.
Pul'sionnye divertikuly voznikayut v rezul'tate davleniya na stenki pologo organa
iz polosti organa. Obrazuyutsya oni pri nedo­statochnosti myshechnoj i elasticheskoj
tkani stenki organa pri ih vrozhdennoj nepolnocennosti, v rezul'tate snizheniya
myshechnogo tonusa i mehanicheskoj prochnosti soedinitel'notkannogo karkasa pri
starenii, a takzhe vsledstvie atrofii posle travmy, vospaleniya. Divertikuly imeyut
meshkovidnuyu formu.
 Trakcionnye divertikuly voznikayut vsledstvie tyagi za stenku pologo organa
snaruzhi (rubec), oni imeyut voronkoobraznuyu formu. So vremenem, uvelichivayas' v
razmerah, mogut priobretat' meshkovidnuyu formu.
Velichina divertikulov razlichna: ot edva zametnyh vypyachiva­nij stenki do 5 sm v
diametre; s uzkim ili shirokim vhodnym ot­verstiem. Divertikuly byvayut odinochnymi
i mnozhestvennymi.
Divertikuly v zheludke raspolozheny preimushchestvenno v subkardial'noj chasti na
zadnej stenke (do 70%). V dvenadcatiperst­noj kishke lokalizuyutsya chashche v
nishodyashchej ee chasti (do 90%) Divertikuly mogut sushchestvovat' bessimptomno.
Klinicheskie simp­tomy voznikayut pri divertikulite, kotoryj mozhet byt'
kataral'­nym, yazvennym, flegmonoznym. Vozmozhno krovotechenie, perfora­ciya s
razvitiem peritonita. Perepolnenie bol'shogo divertikula soderzhimym mozhet vyzvat'
sdavlenie dvenadcatiperstnoj kishki i narushenie ee prohodimosti. Pri
divertikulite vospalitel'nyj process rasprostranyaetsya na sosednie organy i
tkani.
Divertikuly verhnej chasti dvenadcatiperstnoj kishki pri iz®­yazvlenii proyavlyayutsya
priznakami pepticheskoj yazvy (bol' v epigastral'noj oblasti, svyazannaya s priemom
pishchi).
Divertikuly nishodyashchej chasti chashche raspolagayutsya na zadnemedial'noj stenke,
prilegayushchej k golovke podzheludochnoj zhelezy. Takoe blizkoe sosedstvo s
duodenal'nym (faterovym) sosochkom i protokom podzheludochnoj zhelezy obuslovlivaet
narusheniya funk­cii zhelchnogo puzyrya i podzheludochnoj zhelezy i mozhet byt' pri­chinoj
razvitiya pechenochnoj koliki, zheltuhi, zhelchnokamennoj bo­lezni, pankreatita.
Inogda v polost' divertikula otkryvaetsya obshchij zhelchnyj protok i pankreaticheskij
protok. I hotya diverti­kuly redko oslozhnyayutsya razvitiem zheltuhi, eto nado imet'
v vidu, tak kak takie anatomicheskie osobennosti opredelyat vybor metoda operacii.
Divertikuly nizhnej chasti dvenadatiperstnoj kishki pri pe­repolnenii i vospalenii
mogut soprovozhdat'sya simptomami vy­sokoj obturacionnoj kishechnoj neprohodimosti.
Diagnostiruyut divertikuly pri rentgenologicheskom i endosko­picheskom
issledovanii. Na rentgenogrammah vyyavlyayut dopolni­tel'nuyu ten' oval'noj ili
okrugloj formy, lokalizuyushchuyusya vne prosveta organa i svyazannuyu s nim tonkoj ili
shirokoj nozhkoj. Posle evakuacii kontrastnoj massy dopolnitel'naya ten' mozhet
ischeznut' ili ostaetsya v techenie razlichnogo vremeni.
Hirurgicheskoe lechenie pokazano pri oslozhneniyah divertikulov. Vybor metoda
operacii proizvodyat v zavisimosti ot haraktera oslozhneniya, lokalizacii
divertikula.
INORODNYE TELA ZHELUDKA I DVENADCATIPERSTNOJ KISHKI
V zheludok i dvenadcatiperstnuyu kishku inorodnye tela mogut popadat' cherez rot ili
cherez stenki pri ih povrezhdenii. V zheludke nahodyat razlichnye predmety, chashche
proglochennye bol'nymi v bessoznatel'nom sostoyanii ili v sostoyanii op'yaneniya.
Deti, igraya, inogda