asnost' otkrytoj perforacii yazvy svyazana s istecheniem v bryushnuyu polost'
soderzhimogo dvenadcatiperstnoj kishki ili zheludka, dejstvuyushchego na bryushinu kak
fizicheskij, himicheskij i bakterial'nyj razdrazhitel'. Perforaciya yazvy bystro
vedet k razvitiyu peritonita.
Perforaciya yazvy v svobodnuyu bryushnuyu polost' Klinicheskie proyavleniya obuslovleny
reakciej organizma na vnezapnoe razdrazhenie bryushiny izlivshimsya
gastroduodenal'nym soderzhimym i posleduyushchim razvitiem peritonita.
V klinicheskom techenii oslozhneniya  uslovno vydelyayut tri perioda: pervyj period --
pervichnogo shoka, vtoroj period "mnimogo blagopoluchiya", tretij period
razlitogo peritonita.
Pervyj period -- period pervichnogo shoka (dlitsya 3--6 ch). Ego prodolzhitel'nost'
zavisit ot velichiny obrazovavshegosya otver­stiya, stepeni napolneniya zheludka
soderzhimym k momentu perfo­racii yazvy.
Pervyj simptom perforacii yazvy -- bol', chrezvychajno rezkaya, postoyannaya,
"kinzhal'naya" voznikaet vnezapno v epigastral'noj oblasti. Bol'nye harakterizuyut
bol' kak "udar nozhom", "ozhog kipyatkom". Bol' nastol'ko sil'na, chto bol'noj
ostaetsya priko­vannym k tomu mestu, gde ego zastala perforaciya yazvy. Bol'
vyzyvaet tyazhelyj abdominal'nyj shok.
Pervonachal'no vozniknuv v epigastral'noj oblasti ili v pravom podreber'e, bol'
rasprostranyaetsya na pravuyu polovinu zhivota i bystro zahvatyvaet ves' zhivot,
sleduya rasprostraneniyu izlivshejsya zhidkosti i ekssudata iz podpechenochnogo
prostranstva po pravomu bokovomu kanalu bryushiny v pravuyu podvzdoshnuyu yamku i
drugie otdely bryushnoj polosti. Pri perforacii yazv, lokalizuyushchihsya na perednej
stenke tela zheludka, vytekayushchee iz zheludka soderzhimoe skaplivaetsya pod levym
kupolom diafragmy i rasprostranyaetsya vniz vdol' nishodyashchej kishki Bol' v etih
slu­chayah iz epigastral'noj oblasti rasprostranyaetsya na levuyu polo­vinu zhivota, a
zatem na ves' zhivot.
Irradiaciya boli pod pravuyu ili levuyu lopatku, v nadklyuchich­nye oblasti voznikaet
v rezul'tate razdrazheniya okonchanij diafragmal'nogo nerva.
Rvota ili pozyvy na rvotu -- nepostoyannyj simptom. Rvota mozhet predshestvovat'
perforacii yazvy. Vneshnij vid bol'nogo v pervye chasy posle perforacii yazvy
harakteren: lico blednoe, vyrazhaet ispug, pokryto holodnym potom.
Polozhenie bol'nogo vynuzhdennoe na spine ili chashche na pravom boku s privedennymi
bedrami k rezko napryazhennomu zhivotu. Pri malejshem dvizhenii bol'nogo bol' v
zhivote usilivaetsya. Tempera­tura tela ponizhena ili normal'naya. Pul's vnachale
horoshego napolneniya, zamedlen do 50--60 v minutu (vagusnyj pul's) ili umerenno
uchashchen (80 v minutu), arterial'noe davlenie snizheno.
Tip dyhaniya grudnoj, dyhanie poverhnostnoe, uchashcheno. YAzyk i slizistye obolochki
polosti rta vlazhnye. ZHivot vtyanut, imeet lad'evidnuyu formu iz-za rezkogo
napryazheniya myshc bryushnoj stenki U molodyh hudoshchavyh lyudej pryamye myshcy zhivota
horo­sho konturiruyutsya v vide prodol'nyh valov, razdelennyh v po­perechnom
napravlenii suhozhil'nymi peremychkami. Postoyannoe tonicheskoe napryazhenie myshc
bryushnoj stenki harakterizuyut obraznym vyrazheniem -- "zhivot kak doska". Takogo
napryazheniya myshc zhivota, kak byvaet pri probodenii yazvy, ne nablyudaetsya ni pri
kakom drugom ostrom zabolevanii organov bryushnoj polosti. Rezkoe napryazhenie myshc
bryushnoj stenki nablyudaetsya u 95--98% bol'nyh s probodeniem yazvy.
Zashchitnoe napryazhenie myshc voznikaet v rezul'tate visceromotornogo refleksa --
peredachi razdrazheniya s bryushiny po innerviruyushchim ee chuvstvitel'nym voloknam
mezhrebernyh nervov cherez spinnoj mozg na sootvetstvuyushchie mezhrebernye
dvigatel'nye nervy.
U staryh lyudej i u lyudej s dryabloj bryushnoj stenkoj naprya­zhenie myshc bryushnoj
stenki mozhet byt' ne vyrazheno. Ono mozhet otsutstvovat' u lic, nahodyashchihsya v
sostoyanii alkogol'nogo op'ya­neniya. U tuchnyh lyudej napryazhenie myshc bryushnoj stenki
byvaet zamaskirovano obil'noj podkozhnoj zhirovoj kletchatkoj na bryushnoj stenke.
Pal'paciya zhivota rezko boleznenna. Simptom Blyumberga-SHCHetkina polozhitel'nyj.
Svobodnyj gaz v bryushnoj polosti (pnevmoperitoneum) -- harakternyj priznak
perforacii organa, soderzhashchego gaz. Vyhodya cherez perforacionnoe otverstie v
yazve, gaz skaplivaetsya pod pechen'yu, pod diafragmoj. Dlya vyyavleniya svobodnogo
gaza v pravom poddiafragmal'nom prostranstve nado v polozhenii bol'nogo na levom
boku proizvesti perkussiyu po pravoj srednej podmyshechnoj linii. Vmesto obychno
vyyavlyaemogo pritupleniya nad oblast'yu pecheni perkutornyj zvuk budet timpanicheskim
-- polozhitel'nyj simptom Spizharnogo (vyyavlyaetsya u 65-- 70% bol'nyh).
Nalichie gaza v bryushnoj polosti zavisit ot velichiny i lokalizacii obrazovavshegosya
otverstiya v stenke organa, vremeni, pro­shedshego s momenta perforacii yazvy Pri
perforacii yazv dvenadcatiperstnoj kishki ischeznovenie "pechenochnoj tuposti"
nablyuda etsya rezhe, chem pri perforacii yazv zheludka. Sohranenie prituple niya
perkutornogo zvuka nad oblast'yu pecheni ne isklyuchaet nalichiya perforacii yazvy.
Ischeznovenie "pechenochnoj tuposti" mozhno obna­ruzhit' i pri otsutstvii perforacii,
kogda vsledstvie vzdutiya kishechnika poperechnaya obodochnaya kishka raspolozhena pered
pechen'yu.
Svobodnaya zhidkost' v bryushnoj polosti mozhet byt' opredelena pri perkussii
(prituplenie perkutornogo zvuka v bokovyh otdelah zhivota). Peristal'ticheskie
shumy vyslushivayutsya, mogut byt' oslableny. Pal'cevoe rektal'noe i vaginal'noe
issledovaniya mogut vyyavit' boleznennost' tazovoj bryushiny v sluchae zatekaniya v
malyj taz zhidkosti, izlivshejsya v bryushnuyu polost', i ekssudata.
Pri rentgenologicheskom issledovanii nablyudaetsya ograniche nie podvizhnosti
diafragmy i svobodnyj gaz v bryushnoj polosti (u 75--80% bol'nyh). Pri issledovanii
bol'nogo v polozhenii stoya svobodnyj gaz opredelyayut pod diafragmoj v vide
serpovidnoj poloski prosvetleniya. Pri issledovanii bol'nogo na lateroskope
polozhenii na spine vidno skoplenie gaza v vide polosy pod pechen'yu ili vperedi ot
pecheni, v polozhenii bol'nogo na levom boku -- polosa prosvetleniya raspolozhena
sboku ot pecheni.
Pokazateli krasnoj i beloj krovi mogut byt' normal'nymi. Diagnoz perforacii yazvy
v tipichnyh sluchayah v rannij period ne predstavlyaet zatrudnenij. Dlya etogo
oslozhneniya harakterny vnezapnoe vozniknovenie ochen' ostroj postoyannoj boli v
epigastral'noj oblasti, "doskoobraznoe napryazhenie" myshc bryushnoj stenki,
ischeznovenie pritupleniya perkutornogo zvuka nad oblast'yu pecheni, u bol'shinstva
bol'nyh nalichie yazvennogo anamneza.
Odnako perforaciya yazvy mozhet imet' shodstvo s drugimi ostrymi zabolevaniyami (sm.
"Differencial'nyj diagnoz")
Vtoroj period --period "mnimogo blagopoluchiya" (cherez 6 ch). V rezul'tate adaptacii
k agressii, razvedeniya solyanoj kisloty v bryushnoj polosti ekssudatom, dejstviya
endorfinov rezko vyrazhennye simptomy sglazhivayutsya, samochuvstvie bol'nogo
uluchshaetsya, umen'shayutsya boli v zhivote
Kovarstvo perioda "mnimogo blagopoluchiya" zaklyuchaetsya v tom, chto uluchshenie
sostoyaniya bol'nogo mozhet vvesti v zabluzhdenie kak samogo bol'nogo, tak i vracha.
Odnako pri analize klinicheskih dannyh mozhno vyyavit' narastanie priznakov
razvivayushchegosya peritonita (uchashchenie pul'sa, povyshenie temperatury tela, parez
kishechnika, lejkocitoz).
Lico bol'nogo priobretaet normal'nuyu okrasku. Dyhanie svo bodnoe, no uchashcheno.
Temperatura tela normal'naya ili subfebril'naya. Pul's umerenno uchashchen (70--80 v
minutu), arterial'noe davlenie normal'noe. Bol'noj ejforichen. Toshnota, rvota,
suhost' v polosti rta, gazy ne othodyat. YAzyk i slizistye obolochki polosti rta
suhie. ZHivot vzdut, napryazhenie myshc bryushnoj stenki oslabe vaet, meteorizm,
peristal'tika vyalaya. Pal'paciya zhivota bolez­nenna, polozhitel'nyj simptom
Blyumberga-SHCHetkina. CHastota vyyavleniya svobodnogo gaza v bryushnoj polosti
vozrastaet. Opredelyaetsya svobodnaya zhidkost' v bryushnoj polosti. Pri issledovanii
cherez pryamuyu kishku vyyavlyaetsya boleznennost' tazovoj bryushiny.
Dannye rentgenologicheskogo issledovaniya takie zhe, kak i v pervom periode
klinicheskogo techeniya oslozhneniya, poyavlyaetsya pnevmotoz kishechnika. Umerennyj
lejkocitoz. Mozhet byt' sdvig formuly beloj krovi vlevo.
Tretij period-- period neritonita (nastupaet posle 6 ch, dlitsya 12 ch i bolee).
Sostoyanie bol'nogo tyazheloe. Samostoyatel'naya bol' v zhivote umerennaya.
Mnogokratnaya rvota. Temperatura tela ponizhena ili vysokaya (38--40°S). Pul's
znachitel'no uchashchen (110--120 v minutu), slabogo napolneniya. Arterial'noe davlenie
ponizheno, kollaps.
Vsledstvie obezvozhivaniya i intoksikacii cherty lica zaostreny, glaza teryayut
blesk, stanovyatsya tusklymi. Dyhanie poverhnostnoe, chastoe. Kozhnye pokrovy suhie.
YAzyk i slizistye obolochki polosti rta suhie. ZHivot vzdut vsledstvie pareza
kishechnika, bryushnaya stenka rastyanuta i napryazhena (elasticheskoe napryazhenie),
boleznenna pri pal'pacii i perkussii. Simptom Blyumberga-SHCHetkina rezko
polozhitel'nyj. Peristal'tika otsut­stvuet. Imeetsya svobodnaya zhidkost' v bryushnoj
polosti.
Skoplenie v malom taze bol'shogo kolichestva ekssudata mozhno obnaruzhit' pri
pal'cevom issledovanii pryamoj kishki (navisanie i boleznennost' perednej stenki
kishki), pri issledovanii cherez vlagalishche (uploshchenie i boleznennost' svodov
vlagalishcha).
Snizhaetsya diurez vsledstvie obezvozhivaniya, nastupayushchego v rezul'tate rvoty,
deponirovaniya zhidkosti v kishechnike i v bryushnoj polosti.
Dannye laboratornyh issledovanij: vysokij lejkocitoz so sdvigom formuly beloj
krovi vlevo, povyshenie pokazatelej gemoglobina i gematokrita (rezul'tat
obezvozhivaniya), giperkaliemiya, metabolicheskij acidoz.
Pri rentgenologicheskom issledovanii obnaruzhivayut vysokoe stoyanie diafragmy i
ogranichenie ee podvizhnosti, svobodnyj gaz v bryushnoj polosti, pnevmotoz tonkoj i
tolstoj kishki.
V period progressiruyushchego peritonita differencial'nyj diagnoz provodyat mezhdu
perforaciej yazvy i vsemi ostrymi zabo levaniyami organov bryushnoj polosti,
oslozhnyayushchimisya peritoni­tom (ostrym destruktivnym holecistitom, destruktivnym
pankrea­titom, destruktivnym appendicitom, kishechnoj neprohodimost'yu, trombozom
mezenterial'nyh sosudov)
Differencial'nyj diagnoz: perforaciyu yazvy v rannij period oslozhneniya prihoditsya
differencirovat' ot ostryh zabolevanij, pri kotoryh voznikaet ostraya bol' v
epigastral'noj oblasti.
Perforaciya opuholi zheludka. Vozrast bol'nyh obychno starshe 50 let. V anamneze
simptomy, harakternye dlya opuholi zheludka snizhenie appetita, slabost',
pohudanie, predshestvovavshij ahili cheskij gastrit. Klinicheskie proyavleniya
perforacii opuholi ana logichny simptomam probodeniya yazvy. Predpolozhenie o
perfora­cii opuholi podtverzhdaetsya, esli u bol'nogo pal'piruetsya opuhol' v
epigastral'noj oblasti.
Ostryj holecistit. CHashche nablyudaetsya u tuchnyh zhenshchin. Bol' nastupaet posle priema
zhirnoj zharenoj pishchi, lokalizuetsya v pravom podreber'e, irradiiruet pod pravuyu
lopatku, v pravoe nadplech'e. Bol' postoyannaya, soprovozhdaetsya mnogokratnoj
rvotoj, ne prinosyashchej oblegcheniya. V anamneze povtornye pristupy peche nochnoj
koliki ili ostrogo holecistita s povysheniem temperatury tela, inogda s zheltuhoj.
Dlya pristupa ostrogo holecistita s samo­go nachala harakterno uchashchenie pul'sa,
vysokaya temperatura tela, lejkocitoz.
Pri pal'pacii zhivota obnaruzhivayut napryazhenie myshc v pra vom verhnem kvadrante
zhivota, kotoroe nikogda ne dostigaet takoj vyrazhennosti, kak pri probodenii
yazvy. Mozhno proshchupat' uveli chennyj boleznennyj zhelchnyj puzyr', vyyavit'
polozhitel'nyj simptom Ortnera-Grekova (boleznennost' pri legkom pokolachivanii
rebrom ladoni pravoj rebernoj dugi), polozhitel'nyj frenikus-simptom
(boleznennost' pri nadavlivanii v pravoj nadklyuchichnoj oblasti, mezhdu nozhkami
grudino-klyuchichno-soscevidnoj myshcy).
Pechenochnaya kolika. CHashche nablyudaetsya u tuchnyh bol'nyh, sredi kotoryh preobladayut
zhenshchiny. Bol' ostraya, shvatkoobraznaya v epigastral'noj oblasti ili v pravom
podreber'e, bystro kupiru-etsya spazmoliticheskimi preparatami. Ne soprovozhdaetsya
povy­sheniem temperatury tela. Pri obsledovanii zhivota ne vyyavlyayut priznakov
ostrogo vospaleniya.
Ostryj pankreatit nachinaetsya s rezkoj postoyannoj boli v epigastral'noj oblasti,
prinimayushchej opoyasyvayushchij harakter. Vozniknoveniyu boli predshestvuet upotreblenie
obil'noj zhirnoj pishchi, alkogolya. Harakterna mnogokratnaya rvota zheludochnym
soderzhimym, zatem duodenal'nym soderzhimym, ne prinosyashchaya oblegcheniya. Net
"doskoobraznogo" napryazheniya myshc bryushnoj stenki, imeetsya vzdutie zhivota
vsledstvie pareza kishechnika. Pal'paciya boleznenna v zone proekcii podzheludochnoj
zhelezy na bryushnuyu stenku, pri etom mozhno vyyavit' oslablenie pul'sacii bryushnoj
aorty vsledstvie oteka podzheludochnoj zhelezy (simptom Voskresenskogo). Boleznenna
pal'paciya v oblasti levogo reberno pozvonochnogo ugla (simptom Mejo--Robsona).
Ostryj appendicit. Differencirovat' perforaciyu yazvy ot ostrogo appendicita
byvaet trudno u teh bol'nyh, u kotoryh v moment perforacii yazvy bol' v
epigastral'noj oblasti vyrazhena nerezko, a gastroduodenal'noe soderzhimoe,
zatekaya po pravomu bokovomu kanalu v pravuyu podvzdoshnuyu yamku, vyzyvaet bol' i
napryazhenie myshc bryushnoj stenki v pravom nizhnem kvadrante zhivota.
Ostryj appendicit chasto nachinaetsya s boli v epigastral'noj oblasti, kotoraya
zatem peremeshchaetsya v pravuyu podvzdoshnuyu oblast' Sleduet uchest', chto pri
perforacii yazvy naibol'shaya vyrazhennost' boleznennosti i napryazheniya myshc bryushnoj
stenki budet v verhnej polovine zhivota, gde vospalitel'nyj process nachalsya
ran'she, chem v pravoj podvzdoshnoj oblasti. Ischeznovenie "pechenochnoj tuposti" i
vyyavlyaemyj rentgenologicheski svobodnyj gaz v bryushnoj polosti tipichny dlya
perforacii yazvy. Pri rentge­nologicheskom issledovanii vo vremya perforacii yazvy
nablyudaetsya takzhe ogranichenie podvizhnosti pravogo kupola diafragmy.
Pri ostrom appendicite maksimal'naya vyrazhennost' simpto­mov opredelyaetsya v
pravoj podvzdoshnoj oblasti i ne byvaet rez­kogo napryazheniya myshc v epigastral'noj
oblasti. Pri rentgeno­logicheskom issledovanii vyyavlyaetsya pnevmotoz slepoj kishki
i terminal'nogo otdela podvzdoshnoj kishki.
Shodstvo dinamiki bolevogo sindroma pri probodnoj yazve s klinicheskim techeniem
ostrogo appendicita, nedoocenka obnaru­zhennyh simptomov, pogreshnosti v
klinicheskom issledovanii bol'­nogo privodyat vrachej k oshibochnomu diagnozu ostrogo
appendicita, popovodu kotorogo predprinimaetsya operaciya. Nado pomnit', chto
operaciya vsegda yavlyaetsya diagnosticheskim etapom. Vo vremya operacii podozrenie na
perforaciyu yazvy dolzhno vozniknut', esli cherveobraznyj otrostok ne izmenen ili
nemnogo giperemiro van, a imeetsya mutnyj vypot, postupayushchij iz verhnego etazha
bryushnoj polosti. V ekssudate mozhet byt' primes' zhelchi, ostatki pishchi.
Tromboz i emboliya sosudov bryzhejki   oslozhnenie serdechno­sosudistyh zabolevanij.
Kontingent bol'nyh -- preimushchestvenno lyudi pozhilogo vozrasta. Harakterno
vnezapnoe vozniknovenie zhestokoj boli v zhivote bez opredelennoj lokalizacii.
Bol'noj bespokoen, menyaet polozhenie. Pri obsledovanii vyyavlyayut porok serdca s
mercatel'noj aritmiej. Pul's chastyj, bystro razvivaet­sya kollaps. Temperatura
tela ponizhena. Rvota nablyudaetsya redko, chashche -- zhidkij stul s primes'yu krovi.
ZHivot vzdut, myagkij. Proslushivayutsya edinichnye peristal'ticheskie shumy. Pri
rektal'­nom issledovanii mozhet byt' obnaruzhena krov' v pryamoj kishke. Vysokij
lejkocitoz.
Rasslaivayushchaya anevrizma aorty vstrechaetsya u lyudej pozhi­logo vozrasta. Vnezapno
voznikaet zhestokaya bol' v verhnej polovine zhivota. Pri obsledovanii vyyavlyayut v
zhivote nepodvizh­noe boleznennoe pul'siruyushchee obrazovanie, nad kotorym mozhno
vyslushat' grubyj sistolicheskij shum. Vyrazheno napryazhenie myshc bryushnoj stenki.
Pul's chastyj, arterial'noe davlenie sni­zheno. Pul'saciya podvzdoshnyh i bedrennyh
arterij oslablena.
Pochechnaya kolika harakterizuetsya vnezapnym vozniknoveniem ostroj boli v pravoj
ili levoj poyasnichnoj oblasti s irradiaciej v pahovuyu oblast', polovye organy,
soprovozhdaetsya dizuricheskimi yavleniyami. Bol'noj bespokoen, mechetsya, krichit ot
boli. ZHivot neskol'ko vzdut i napryazhen, "pechenochnaya tupost'" sohranena, net
svobodnoj zhidkosti v bryushnoj polosti, peristal'ticheskie shumy vyslushivayutsya. V
analizah mochi obnaruzhivayut neizmenennye eritrocity. Pri obzornoj rentgenografii
mozhno vyyavit' teni kamnej v proekcii pochek i mochetochnikov. Na urogramme vidny
patologicheskie izmeneniya v chashechno-lohanochnom segmente, v moche­tochnikah. Pri
hromocistoskopii diagnoz mochekamennoj bolezni, pochechnoj koliki podtverzhdaet
zaderzhka vydeleniya metilenovogo sinego iz ust'ya mochetochnika.
Infarkt miokarda (gastralgicheskaya forma) imeet shodstvo s klinicheskimi
proyavleniyami perforacii yazvy. Nachalo zabolevaniya harakterizuetsya vozniknoveniem
ostroj boli v epigastral'noj oblasti, irradiiruyushchej v oblast' serdca, mezhdu
lopatkami. Sos­toyanie bol'nogo tyazheloe, on staraetsya sohranit' nepodvizhnoe
polozhenie, chashche -- polusidyachee. Pul's chastyj, aritmichnyj, arterial'noe davlenie
snizheno. Granicy serdca rasshireny, tony serdca gluhie. Na elektrokardiogramme
obnaruzhivayut svezhie ochagovye narusheniya koronarnogo krovoobrashcheniya. YAzyk vlazhnyj
ZHivot myagkij, boleznennyj v epigastral'noj oblasti. "Pechenoch­naya tupost'"
sohranena. Peristal'ticheskie shumy vyslushivayutsya.
Infarkt miokarda chashche voznikaet u lyudej pozhilogo vozrasta, otmechavshih v anamneze
pristupy stenokardii.
Bazal'naya pnevmoniya i plevrit. Bol' v verhnej polovine zhi­vota voznikaet ostro,
usilivaetsya pri dyhanii, kashle. Dyhanie poverhnostnoe, pri auskul'tacii mozhno
vyyavit' v nizhnih otdelah grudnoj kletki shum treniya plevry, hripy. Temperatura
tela po­vyshena do 38--40°S. Pul's chastyj. YAzyk vlazhnyj. ZHivot mozhet byt' umerenno
napryazhen v epigastral'noj oblasti. "Pechenochnaya tupost'" sohranena.
Peristal'ticheskie shumy vyslushivayutsya. Vysokij lejkocitoz (chislo lejkocitov 20 •
109/l, ili 20000 i bo­lee) so dvigom formuly beloj krovi vlevo. Pri
rentgenologiche­skom issledovanii legkih podtverzhdaetsya diagnoz pnevmonii.
Spontannyj pnevmotoraks -- oslozhnenie bulleznoj emfizemy legkih. Harakterno
vnezapnoe vozniknovenie ostroj boli v pravoj ili levoj polovine grudnoj kletki s
irradiaciej v epigastral'-nuyu oblast'. Dyhanie ne vyslushivaetsya nad
sootvetstvuyushchim legkim. Pri rentgenologicheskom issledovanii obnaruzhivayut voz­duh
v plevralknoj polosti i kollabirovannoe legkoe.
V period gnojnogo peritonita, razvivshegosya vsledstvie perfo­racii yazvy,
klinicheskoe techenie imeet shodstvo s klinicheskim proyavleniem peritonita lyubogo
proishozhdeniya Pokazana srochnaya sredinnaya laparotomiya s cel'yu vyyavleniya istochnika
peritonita i lecheniya peritonita (sm. "Peritonity").
Prikrytaya perforaciya yazvy -- variant klinicheskogo techeniya perforacii yazvy v
svobodnuyu bryushnuyu polost', pri kotorom ob­razovavsheesya otverstie v
dvenadcatiperstnoj kishke ili v zhelud­ke cherez nekotoroe vremya posle perforacii
prikryvaetsya plenkami fibrina, sosednim organom (pechen'yu, bol'shim sal'nikom i
dr.), inogda zakryvaetsya iznutri kusochkom pishchi ili skladkoj slizi stoj obolochki.
CHashche prikrytaya perforaciya nablyudaetsya pri lokalizacii yazvy na perednej stenke
dvenadcatiperstnoj kishki.
V nachale oslozhneniya poyavlyayutsya tipichnye priznaki perfora­cii yazvy v svobodnuyu
bryushnuyu polost' -- vnezapno voznikaet ostrejshaya bol' v epigastral'noj oblasti,
"doskoobraznoe" naprya­zhenie myshc perednej bryushnoj stenki zhivota. Zatem ostrye
yavleniya stihayut v svyazi s otgranicheniem vospalitel'nogo processa.
Diagnoz: osnovyvayut na nalichii neznachitel'nogo naprya­zheniya myshc v pravom verhnem
kvadrante zhivota, predshestvo­vavshego etomu pristupa ostroj boli v epigastral'noj
oblasti u lyudej s anamnezom yazvennoj bolezni. Diagnoz podtverzhdaetsya pri
rentgenologicheskom issledovanii, pri kotorom mozhno obnaru­zhit' nebol'shoe
kolichestvo gaza pod diafragmoj. Esli s momenta probodeniya proshlo menee 2 sut,
bol'nomu dlya podtverzhdeniya diagnoza dayut glotok vodorastvorimogo kontrastnogo
veshchestva. esli sostoyanie bol'nogo udovletvoritel'noe i s momenta probode­niya
proshlo bolee 2 sut, ot dachi kontrastnogo veshchestva sleduet vozderzhat'sya.
Perforaciya yazvy zadnej stenki zheludka. Soderzhimoe zheludka izlivaetsya v
sal'nikovuyu sumku. Ostraya bol', voznikayushchaya v pigastral'noj oblasti, ne takaya
rezkaya, kak pri popadanii so­derzhimogo v svobodnuyu bryushnuyu polost'. Pri
ob®ektivnom is
sledovanii bol'nogo mozhno obnaruzhit' v epigastral'-noi oblasti boleznennost' i
napryazhenie myshc bryush­noj stenki. Svobodnaya zhid­kost' v bryushnoj polosti ne
vyyavlyaetsya. "Pechenochnaya tupost'" sohranena,   pri rentgenologicheskom
issledo­vanii svobodnyj gaz   v bryushnoj polosti ne opre­delyaetsya.
V sal'nikovoj   sumke formiruetsya abscess. Pri svoevremennom vyyavlenii i
vskrytii abscessa nastupa­et vyzdorovlenie. Kogda iz sal'nikovoj sumki
soderzhimoe vytekaet cherez sal'nikovoe (Vinslou). otverstie v svobodnuyu bryushnuyu
polost', razvivaetsya peritonit. Esli bol'nogo s priznakami perforacii yazvy
operiru­yut i yazvu ne nahodyat, hirurg dolzhen vskryt' zheludochno-obodochnuyu svyazku,
osmotret' zadnyuyu stenku zheludka i sal'nikovuyu sumku.
Lechenie: perforaciya yazvy v svobodnuyu bryushnuyu polost' yavlyaetsya absolyutnym
pokazaniem k ekstrennoj operacii. CHem ran'she ustanovlen diagnoz i proizvedena
operaciya, tem bol'she shansov na vyzdorovlenie bol'nogo.
V dogospital'nyj period vrach, diagnostirovav perforaciyu yazvy, obyazan
organizovat' bystrejshuyu transportirovku bol'nogo v hirurgicheskoe otdelenie.
Kategoricheski protivopokazano vvede­nie narkoticheskih preparatov. Oni mogut
zatushevat' klinicheskie proyavleniya opasnogo oslozhneniya i tem samym
dezorientirovat' hirurga. Osnovnaya cel' hirurgicheskogo lecheniya perforativnoj
yazvy-- spasenie zhizni bol'nogo. Operativnoe vmeshatel'stvo dolzhno byt'
minimal'nym.
Ushivanie yazvy dolzhno vypolnyat'sya pri rasprostranennom pe­ritonite, vysokoj
stepeni operacionnogo riska (tyazhelye soput­stvuyushchie zabolevaniya, preklonnyj
vozrast bol'nogo); u molodyh bol'nyh so "svezhej" yazvoj bez morfologicheskih
priznakov hroni­cheskogo processa i yazvennogo anamneza, pri perforacii
stresso­vyh i lekarstvennyh yazv.
Ushivat' probodnoe otverstie nado v poperechnom napravlenii po otnosheniyu k
prodol'noj osi zheludka ili dvenadcatiperstnoj kishki otdel'nymi serozno-myshechnymi
shvami, vvodya iglu vne zony infil'trata. Liniyu shvov prikryvayut pryad'yu bol'shogo
sal'nika, kotoruyu fiksiruyut neskol'kimi shvami.
Kriteriyami dlya resheniya voprosa o vozmozhnosti provedeniya operacij, napravlennyh
na izlechenie yazvy, dolzhny byt': dlitel'­nyj yazvennyj anamnez, menee chem
6-chasovaya davnost' perforacii, sostoyanie bol'nogo, pozvolyayushchee provodit' bolee
prodolzhitel'­nuyu operaciyu, chem ushivanie yazvy; dostatochnaya
kvalifikaciya hirurga, nalichie neobhodimogo instrumentariya,           apparatury
i medicinskogo personala.
Vagotomiya s issecheniem perforativnoj yazvy i piloroplastikoj pokazana pri
lokalizacii perforativnoj yazvy na perednej sten­ke lukovicy dvenadcatiperstnoj
kishki ili piloricheskogo otdela zheludka, ne soprovozhdayushchihsya bol'shim
infil'tratom, rezkoj rubcovoj deformaciej vyhodnogo otdela zheludka.
Iz metodov vagotomii v usloviyah ekstrennoj operacii pred­pochtenie sleduet
otdavat' samomu prostomu -- stvolovoj vagoto­mii. Issechenie yazvy proizvodyat
vmeste s perednej poluokruzhno­st'yu privratnika. Primenyayut dva osnovnyh metoda
piloroplastiki -- metod Gejneke -- Mikulicha i metod Finneya.
Vagotomiya s dreniruyushchej operaciej na zheludke -- malotrav-matichnoe vmeshatel'stvo,
adekvatno snizhayushchee zheludochnuyu sek­reciyu.
Piloroantrumektomiya s vagotomiej mozhet byt' vypolnena u bol'nyh bez vyrazhennoj
stepeni operacionnogo riska pri nalichii priznakov duodenostaza (rezko
rasshirennaya i atonichnaya dvenad­catiperstnaya kishka) ili pri sochetannoj forme
yazvennoj bolezni, kogda obnaruzhivayut perforaciyu yazvy dvenadcatiperstnoj kishki i
hronicheskuyu yazvu zheludka.
|konomnaya rezekciya zheludka pokazana pri probodenii hroniche­skoj yazvy zheludka .
Zaklyuchitel'nym etapom operacij po povodu perforativnoj yazvy dolzhen byt'
tshchatel'nyj tualet bryushnoj polosti (aspira­ciya ostatkov ekssudata i
gastroduodenal'nogo soderzhimogo, pro­myvanie rastvorami antiseptikov) (sm.
"Peritonity").
Lechebnaya taktika pri prikrytoj perforacii yazvy razlichna v zavisimosti ot
vremeni, proshedshego s momenta prikrytiya, sos­toyaniya bol'nogo. Pri postuplenii
bol'nogo v stacionar v pervye 2 sut s momenta posle prikrytiya yazvy pokazana
srochnaya operaciya nezavisimo ot sostoyaniya bol'nogo i vyrazhennosti klinicheskih
proyavlenij. Esli posle 2 sut s momenta prikrytiya yazvy sostoyanie bol'nogo
udovletvoritel'noe i mestnye yavleniya idut na ubyl', mozhno rasschityvat' na
horoshee otgranichenie ot svobodnoj bryush­noj polosti i nadezhnoe prikrytie mesta
perforacii. Neposred­stvennaya ugroza dlya zhizni bol'nogo minovala, poetomu
celesoob­raznee ot operacii vozderzhat'sya i lechit' bol'nogo konservativno. Esli v
etot period predprinimayut operaciyu, obnaruzhivayut v gastroduodenal'noj oblasti
plotnyj massivnyj infil'trat, obil'no krovotochashchij pri razdelenii srashchenij. Vo
vremya opera­cii vozmozhno povrezhdenie vpayannyh v infil'trat organov --
dvenadcatiperstnoj kishki, tolstoj kishki, zhelchnogo puzyrya i dr.
Konservativnoe lechenie provodyat v krajnih sluchayah, kogda net uslovij dlya
vypolneniya operacii. Lechenie vklyuchaet postoyan­nuyu aspiraciyu zheludochnogo
soderzhimogo cherez zond, naznachenie
medikamentov, snizhayushchih sekreciyu zheludochnogo soka, vvedenie bol'shih doz
antibiotikov shirokogo spektra dejstviya (7--10 dnej), provedenie protivoshokovyh
meropriyatij, korrekciyu vodno-elek­trolitnogo balansa, parenteral'noe pitanie.
Pered udaleniem zonda bol'nomu dayut vodorastvorimyj kontrast i
rentgenologi­cheski opredelyayut, imeetsya li zatekanie kontrasta za kontury zheludka
ili dvenadcatiperstnoj kishki
Piloroduodenal'nyj stenoz
Prichinoj piloroduodenal'nogo stenoza chashche yavlyayutsya yazvy dvenadcatiperstnoj
kishki, rezhe prepiloricheskie yazvy i yazvy piloricheskogo kanala. Suzhenie prosveta s
toj ili inoj stepen'yu neprohodimosti suzhennogo uchastka proishodit v rezul'tate
periul'ceroznogo infil'trata, oteka, spazma i rubcevaniya yazvy Okonchatel'noe
suzhdenie o stepeni rubcovogo suzheniya mozhet byt' sdelano tol'ko posle
provedennogo kursa protivoyazvennogo leche­niya, kogda ischeznet periul'ceroznyj
infil'trat, otek, spazm.
Razvitiyu rubcovogo stenoza predshestvuet razlichnoj dlitel' nosti yazvennyj
anamnez. Progressiruyushchee umen'shenie prosveta suzhennogo uchastka zatrudnyaet
evakuaciyu iz zheludka. Snachala oporozhnenie zheludka ot soderzhimogo osushchestvlyaetsya
za schet usileniya sokrashchenij gipertrofirovannyh myshc zheludka. V dal'nejshem
sokratitel'naya sposobnost' myshc oslabevaet i nastupaet rasshirenie zheludka
(gastroektaziya).
Klinika i diagnostika: v klinicheskom techenii ste­noza razlichayut tri stadii:
kompensirovannuyu, subkompensirovannuyu i dekompensirovannuyu.
Kompensirovannaya stadiya ne imeet skol'ko-nibud' vyrazhennyh klinicheskih
priznakov, tak kak zheludok sravnitel'no legko preo dolevaet zatrudnenie
prohozhdeniya pishchi cherez suzhennyj uchastok. Obshchee sostoyanie bol'nyh
udovletvoritel'noe. Na fone obychnyh simptomov yazvennoj bolezni bol'nye otmechayut
chuvstvo polnoty i tyazhesti v epigastral'noj oblasti, preimushchestvenno posle
obil'nogo priema pishchi, neskol'ko chashche, chem prezhde, voznikaet izzhoga, otryzhka
kislym i epizodicheski rvota zheludochnym soder­zhimym s vyrazhennym kislym privkusom
Posle rvoty ischezaet bol' v epigastral'noj oblasti Pri rentgenologicheskom
issledo­vanii zheludok normal'nyh razmerov ili neskol'ko rasshiren, peristal'tika
ego usilena, Piloroduodenal'nyj kanal suzhen. |vakuaciya iz zheludka svoevremennaya
ili zamedlena na srok do 6--12 ch.
V stadii subkompensacii u bol'nyh usilivaetsya chuvstvo tyazhe­sti i polnoty v
epigastral'noj oblasti, poyavlyaetsya otryzhka s nepriyatnym zapahom tuhlyh yaic
vsledstvie dlitel'noj zaderzhki pishchi v zheludke. Bol'nyh chasto bespokoyat rezkie
kolikoobraznye boli, svyazannye s usilennoj peristal'tikoj zheludka. |ti boli
soprovozhdayutsya perelivaniem, urchaniem v zhivote. Pochti ezhednev no voznikaet
obil'naya rvota, prinosyashchaya oblegchenie, poetomu neredko bol'nye vyzyvayut rvotu
iskusstvenno. Rvotnye massy soderzhat primes' pishchi, prinyatoj zadolgo do rvoty.
Dlya stadii subkompensacii harakterny obshchaya slabost', bystraya utomlyae­most',
pohudanie, narushenie vodno-solevogo obmena i kislotno shchelochnogo sostoyaniya. Pri
fizikal'nom issledovanii obnaruzhiva­yut natoshchak "shum pleska" v zheludke. U
hudoshchavyh bol'nyh vidna volnoobraznaya peristal'tika zheludka, menyayushchaya kontury
bryush­noj stenki Pri rentgenologicheskom issledovanii zheludok rasshi­ren, natoshchak
soderzhit zhidkost', peristal'tika ego oslablena. Piloroduodenal'nyj kanal suzhen.
Vyrazhennoe zamedlenie evaku­acii kontrastnoj massy, cherez 6--12 ch v zheludke
imeyutsya ostatki kontrastnoj massy, cherez 24 ch zheludok ne soderzhit kontrastnuyu
massu.
Dlya stadii dekompensacii harakterny chuvstvo raspiraniya v epigastral'noj oblasti,
obil'naya ezhednevnaya rvota, inogda mnogo kratnaya. Pri otsutstvii samostoyatel'noj
rvoty bol'nye vynuzhde­ny vyzyvat' rvotu iskusstvenno ili pribegat' k promyvaniyu
zheludka cherez zond. Rvotnye massy soderzhat zlovonnye razlaga­yushchiesya mnogodnevnoj
davnosti pishchevye ostatki. Posle oporozhne­niya zheludka nastupaet oblegchenie na
neskol'ko chasov Voznikaet zhazhda, snizhaetsya diurez v rezul'tate obezvozhivaniya.
Nedosta tochnoe postuplenie v kishechnik pishchi i vody yavlyaetsya prichinoj zaporov. U
nekotoryh bol'nyh voznikayut ponosy vsledstvie po stupleniya produktov brozheniya iz
zheludka v kishechnik.
Bol'nye s dekompensirovannym stenozom rezko istoshcheny, obezvozheny, adinamichny.
Kozha suhaya, legko sobiraetsya v skladki, turgor kozhi snizhen. YAzyk i slizistye
obolochki polosti rta suhie. CHerez bryushnuyu stenku vidny kontury rastyanutogo
zheludka, pe­repolnennogo soderzhimym, vremenami mozhno otmetit' sudorozh­nuyu
peristal'tiku zheludka. Tolchkoobraznoe sotryasenie bryushnoj stenki rukoj vyzyvaet
"shum pleska" v zheludke. Pri rentgenolo gicheskom issledovanii zheludok znachitel'no
rasshiren, s bol'shim kolichestvom soderzhimogo natoshchak Prinyataya vodnaya vzves'
sul'­fata (sernokislogo) bariya skaplivaetsya v nizhnej chasti zheludka v vide chashi s
shirokim verhnim gorizontal'nym urovnem, nad kotorym viden sloj zhidkogo
soderzhimogo zheludka. Nizhnij polyus zheludka raspolozhen nizko, inogda na urovne
lonnogo sochleneniya Peristal'tika zheludka oslablena. V moment issledovaniya postup
leniya kontrastnoj massy v dvenadcatiperstnuyu kishku net. |vaku­aciya kontrastnoj
massy iz zheludka zaderzhana bolee chem na 24 ch.
Pri progressirovanii dekompensacii dal'nejshee rasshirenie zheludka privodit k
rezkomu istoncheniyu ego stenki, k potere voz­mozhnosti vosstanovleniya
motorno-evakuatornoj funkcii zheludka. Naryadu s etim proishodit mikrobnoe
zaselenie slizistoj oboloch­ki zheludka vsledstvie gnilostnogo brozheniya
zastoyavshejsya pishchi
Pri subkompensirovannom i dekompensirovannom stenoze vy hoda iz zheludka
nastupayushchie v organizme narusheniya obmennyh processov obuslovleny nevozmozhnost'yu
adekvatnogo pitaniya cherez rot, poteryami s rvotnymi massami bol'shih kolichestv
zheludochno-
go soka, soderzhashchego elektrolity. |ti faktory privodyat k pro­gressiruyushchemu
istoshcheniyu, obezvozhivaniyu, rasstrojstvu balansa elektrolitov, narusheniyu
kislotno-shchelochnogo sostoyaniya.
Sledstviem narushenii vodno-elektrolitnogo balansa mozhet byt' umen'shenie ob®ema
cirkuliruyushchej zhidkosti v sosudistom rusle, sgushcheniya krovi, "centralizaciya
krovoobrashcheniya", gipoka-liemiya, gipohloremiya, metabolicheskij alkaloz.
Priznaki volemicheskih narushenij: golovokruzhenie i obmoroki pri pod®eme v
posteli; chastyj pul's, snizhenie arterial'nogo davleniya, tendenciya k kollapsu;,
blednost' i poholodanie kozhnyh pokrovov; snizhenie diureza.
Gipokaliemiya (koncentraciya K+ nizhe 3,5 mmol'/l) klinicheski proyavlyaetsya myshechnoj
slabost'yu, parezami i paralichami. Snizhe­nie urovnya K+ v plazme do 1,5 mmol'/l
privodit k paralichu mezhrebernyh nervov, vozmozhen paralich diafragmy i ostanovka
dyhaniya. Pri gipokaliemii nablyudayutsya ponizhenie arterial'no go davleniya
(preimushchestvenno diastolicheskogo), narusheniya ritma serdechnyh sokrashchenij,
rasshirenie serdca, sistolicheskij shum na verhushke. Mozhet proizojti serdechnyj
blok, ostanovka serdca v sistole. Izmeneniya na elektrokardiogramme pri
gipokaliemii:
udlinenie intervala Q -- T, umen'shenie amplitudy i uploshchenie zubca T, poyavlenie
zubca U. S gipokaliemiej svyazana dinamiche­skaya kishechnaya neprohodimost',
proyavlyayushchayasya meteorizmom.
V rezul'tate narushenij vodno-elektrolitnogo balansa i voz­nikayushchih volemicheskih
rasstrojstv snizhaetsya pochechnyj krovotok, umen'shaetsya klubochkovaya fil'traciya,
snizhaetsya diurez, poyavlya­etsya azotemiya. V svyazi s pochechnoj nedostatochnost'yu iz
krovi ne vyvodyatsya "kislye" produkty obmena veshchestv, rN krovi snizhaetsya, alkaloz
perehodit v acidoz.
Pri alkaloze v plazme uroven' ionizirovannogo kal'ciya sni­zhaetsya vsledstvie
prisoedineniya Sa+ k al'buminu. V rezul'tate diselektrolitemii izmenyaetsya
nervno-myshechnaya vozbudimost' i v tyazhelyh sluchayah razvivaetsya gastrogennaya
tetaniya. Priznaki:
obshchie sudorogi, trizm, svedenie kistej ruk ("ruka akushera" -- simptom Trusso),
podergivanie myshc lica pri pokolachivanii v oblasti stvola licevogo nerva
(simptom Hvosteka).
Gipohloremicheskij i gipokaliemicheskij alkaloz, sochetayushchij­sya s azotemiej, pri
otsutstvii pravil'nogo lecheniya mozhet stat' nesovmestimym s zhizn'yu.
Differencial'nyj diagnoz: provodyat mezhdu piloroduodenal'nym stenozom yazvennogo
proishozhdeniya i stenozom, obuslovlennym rakom vyhodnogo otdela zheludka.
Neobhodimo uchi tyvat' razlichiya v dinamike zabolevaniya. U bol'nyh yazvennoj
bolezn'yu imeetsya dlitel'nyj (v techenie neskol'kih let) anamnez hronicheskogo
recidiviruyushchego zabolevaniya. U bol'nyh rakom zhe­ludka anamnez obychno korotkij,
bystree nastupaet istoshchenie. Pri pal'pacii zhivota inogda opredelyayut opuhol'.
V sluchae rakovogo stenoza pri rentgenologicheskom issledo­vanii mozhno vyyavit'
defekt napolneniya v vyhodnom otdele zhe­ludka, otsutstvie znachitel'nogo
rasshireniya zheludka i vyrazhen­noj peristal'tiki.
Nalichie yazvennogo anamneza ne isklyuchaet rakovogo porazheniya slizistoj zheludka.
Naibolee informativnym metodom diagnostiki yavlyaetsya gastroskopiya s biopsiej.
Odnako ne vsegda udaetsya usta­novit' etiologiyu stenoza. Sleduyushchim
diagnosticheskim etapom dolzhna byt' operaciya. Nalichie organicheskogo
piloroduodenal'nogo stenoza yavlyaetsya absolyutnym pokazaniem k operacii.
Lechenie: pri rubcovom stenoze vyhodnogo otdela zheludka nezavisimo ot tyazhesti
klinicheskih proyavlenij, stepeni rasshi­reniya zheludka i zamedleniya evakuacii,
vyyavlennyh pri rentgeno­logicheskom issledovanii, pokazano hirurgicheskoe lechenie.
Bol'nym s priznakami aktivnoj yazvy neobhodimo provesti kurs protivoyazvennoj
terapii (2--3 ned), v rezul'tate kotorogo ischeznet otek, periul'ceroznyj
infil'trat i dazhe mozhet nastu­pit' zazhivlenie yazvy.
Pri kompensirovannom stenoze bol'nye mogut byt' operirova­ny posle korotkogo
(5--7 dnej) perioda podgotovki (protivoyaz-vennogo lecheniya, sistematicheskoj, 1--2
raza v den', aspiracii soderzhimogo zheludka).
Bol'nym s subkompensirovannym i dekompensirovannym steno zom, imeyushchim vyrazhennye
rasstrojstva vodno-elektrolitnogo balansa i kislotno-shchelochnogo sostoyaniya,
neobhodima kompleksnaya predoperacionnaya podgotovka, v kotoruyu dolzhno byt'
vklyucheno provedenie sleduyushchih meropriyatij.
1. Lechenie volemicheskih narushenij (vvedenie rastvorov dekstrana, al'bumina,
proteina, izotonicheskogo rastvora hlorida nat­riya). Dlya korrekcii narushenij
vodno-elektrolitnogo balansa i kislotno-shchelochnogo sostoyaniya neobhodimo vvedenie
rastvorov kristalloidov, soderzhashchih K+, Na+, Sl+. Vnimanie! Preparaty kaliya
mozhno vvodit' tol'ko posle vosstanovleniya diureza.
Dlya podderzhaniya vodnogo ravnovesiya bol'noj dolzhen poluchat' izotonicheskij rastvor
glyukozy po 500 ml kazhdye 6--8 ch. Kontrol' za provodimym lecheniem: ocenka obshchego
sostoyaniya bol'nogo, poka­zateli gemodinamiki (pul's, arterial'noe davlenie,
shokovyj in­deks, pochasovoj diurez), OCK i ee komponentov, pokazateli
kis­lotno-shchelochnogo sostoyaniya, elektrolity plazmy, gemoglobin, gema-tokrit,
kreatinin, mochevina.
2. Parenteral'noe pitanie, obespechivayushchee sutochnye potreb­nosti v kaloriyah.
3. Protivoyazvennoe lechenie.
4. Sistematicheskaya dekompressiya zheludka (aspiraciya zhelu­dochnogo soderzhimogo
cherez zond 2--3 raza v den').
Vybor metoda operacii. Cel' operacii pri rubcovom stenoze vyhodnogo otdela
zheludka ustranenie neprohodimosti i sozdanie uslovij dlya vosstanovleniya
motorno-evakuatornoj funkcii operi­rovannogo zheludka, izlechenie ot yazvennoj
bolezni.
Pri vybore metoda operacii sleduet uchityvat', chto kliniche­skie proyavleniya
stenoza i rentgenologicheskie priznaki vyrazhennosti narushenii evakuacii iz
zheludka ne imeyut tesnoj svya zi so stepen'yu suzheniya ego vyhodnogo otdela.
Selektivnaya proksimal'naya vagotomiya mozhet byt' vypolnena pri kompensirovannom
stenoze pri dostatochnoj prohodimosti pilo-robul'barnoj zony. Esli cherez
pilorobul'barnyj otdel ne udaetsya provesti tolstyj zheludochnyj zond vo vremya
operacii, selektiv­naya proksimal'naya vagotomiya dolzhna byt' dopolnena
dreniruyu­shchej zheludok operaciej. Vagotomiya s dreniruyushchimi zheludok ope­raciyami
pokazana pri subkompensirovannom stenoze.
Rezekciya  2/3 zheludka ili piloroantrumektomiya s vagotomiej pokazany pri: a)
dekompensirovannom stenoze, b) sochetannoj forme yazvennoj bolezni, kogda naryadu s
piloroduodenal'nym ste nozom imeetsya yazva zheludka, v) nalichii intraoperacionnyh
priznakov duodenostaza.
Penetraciya yazvy
V razvitii penetracii yazvy razlichayut tri stadii: vnutri stenochnuyu penetraciyu
yazvy, stadiyu fibroznogo srashcheniya, zaver­shennuyu penetraciyu v sosednij organ.
Naibolee chasto penetraciya yazvy proishodit v malyj sal'nik, v golovku
podzheludochnoj zhelezy, v pechenochno-dvenadcatiperstnuyu svyazku. Vozmozhna penetraciya
yazvy v pechen', v zhelchnyj puzyr', v poperechnuyu obodochnuyu kishku i ee bryzhejku.
Klinicheskie proyavleniya zavisyat ot stadii penetracii i organa, v kotoryj pronikla
yazva. Prezhde vsego otmechaetsya: utrata ritma epigastral'noj boli (bol' stanovitsya
postoyannoj), narastanie intensivnosti bolevogo sindroma, ne poddayushchegosya
lechebnym me­ropriyatiyam, irradiaciya bolej.
Poyavlenie boli v spine, bol' opoyasyvayushchego haraktera nab­lyudayutsya pri penetracii
yazvy v podzheludochnuyu zhelezu. Dlya penetriruyushchej yazvy tela zheludka harakterna
irradiaciya bo li v levuyu polovinu grudnoj kletki, v oblast' serdca. Razvitie
zhelguhi proishodit pri penetracii yazvy v golovku podzheludoch­noj zhelezy, v
pechenochno-dvenadcatiperstnuyu svyazku.
Pri issledovanii bol'nogo vyyavlyayut napryazhenie myshc bryush­noj stenki
(viscero-motornyj refleks), lokal'noyu boleznennost'. V analize krovi mozhet byt'
lejkocitoz, uvelichenie SO|. Rentge nologicheskim priznakom penetracii yazvy
yavlyaetsya nalichie glubokoj "nishi" v zheludke ili v dvenadcatiperstnoj kishke,
vyhodyashchej za predely organa (pri zavershennoj penetracii).
Penetraciya yazvy v polyj organ privodit k obrazovaniyu pato­logicheskogo soust'ya
(fistuly) mezhdu zheludkom (dvenadcatiperst­noj kishkoj) i organom, v kotoryj
proizoshlo proniknovenie yazvy
Obrazovaniyu fistuly chashche predshestvuet period vyrazhenie go bolevogo sindroma,
soprovozhdayushchijsya subfebril'noj tempera turoj tela, lejkocitozom s nejtrofil'nym
sdvigom formuly be loj krovi vlevo.
Pri nalichii soust'ya s zhelchnym puzyrem ili s obshchim zhelchnym protokom nablyudaetsya
irradiaciya boli iz epigastral'noj oblasti pod pravuyu lopatku, v pravuyu
nadklyuchichnuyu oblast', rvota s pri­mes'yu znachitel'nogo kolichestva zhelchi, otryzhka
gor'kogo vkusa. Popadanie soderzhimogo zheludka ili dvenadcatiperstnoj kishki v
zhelchnye protoki, zhelchnyj puzyr' mozhet yavit'sya prichinoj razvi­tiya ostrogo
holangita, ostrogo holecistita. Vo vremya rentgeno­logicheskogo issledovaniya mozhno
obnaruzhit' v proekcii zhelchnogo puzyrya gorizontal'nyj uroven' zhidkosti s gazom
nad nim (aero-holiya), zapolnenie kontrastnoj massoj zhelchnogo puzyrya, zhelchnyh
protokov.
V rezul'tate obrazovaniya fistuly mezhdu zheludkom i poperech­noj obodochnoj kishkoj
pishcha iz zheludka popadaet v tolstuyu kishku, a kalovye massy iz kishki pronikayut v
zheludok. CHashche takaya fis­tula voznikaet pri posleoperacionnoj pepticheskoj yazve
toshchej kishki. Priznaki zheludochno-tolstokishechnoj fistuly: rvota s primes'yu kalovyh
mass (kalovaya rvota), otryzhka s kalovym za­pahom, defekaciya vskore posle priema
pishchi s nalichiem v isprazh­neniyah neizmenennoj pishchi, pohudanie. Pri
rentgenologicheskom is­sledovanii vyyavlyayut popadanie kontrastnoj massy iz zheludka
cherez fistulu v tolstuyu kishku (sm. "Recidiv pepticheskoj yazvy").
Penetraciya yazvy v tkani zabryushinnogo prostranstva proisho­dit pri lokalizacii
yazv v mestah, ne pokrytyh bryushinoj (kardial'nyj otdel zheludka, zadnyaya stenka
dvenadcatiperstnoj kish­ki). Simptomatika etogo vida oslozhneniya harakterizuetsya
razvi­tiem zabryushinnoj flegmony s obrazovaniem natechnikov v pravuyu poyasnichnuyu
oblast', na bokovuyu poverhnost' grudi, v pravuyu paho­vuyu oblast'. Vyrazheny
priznaki tyazhelogo gnojnogo septiche­skogo processa   vysokaya temperatura tela,
intoksikaciya.
OSTRYE GASTRODUODENALXNYE YAZVY
Izmeneniya, proishodyashchie pri ostrom iz®yazvlenii slizistoj obolochki, opisyvayut v
literature kak gemorragicheskij gastrit, ostrye yazvy, yazvenno-erozivnyj gastrit.
Ostrye iz®yazvleniya slizistoj obolochki zheludka i dvenadcati­perstnoj kishki
vyzyvayutsya razlichnymi faktorami. Prichiny vozniknoveniya gastroduodenal'nyh yazv
raznoobrazny.
1. Ostrye yazvy mogut razvivat'sya na fone stressovyh situacij (tak nazyvaemye
stress-yazvy).
2. Krovotochashchie erozii mogut byt' sledstviem povrezhdayushchego dejstviya
lekarstvennyh preparatov (lekarstvennye yazvy).
3. Razvitie ostryh yazv nablyudaetsya pri somaticheskih zabole­vaniyah, takih, kak
cirroz pecheni, zabolevaniya serdca i legkih s narusheniyami krovoobrashcheniya i
dyhatel'noj nedostatochnost'yu, hronicheskaya ili ostraya pochechnaya nedostatochnost'.
OSTRYE STRESSOVYE |ROZII I YAZVY
Tipichnye proyavleniya ostryh yazv   gastroduodenal'nye krovo-echeniya. Sredi prichin
ostryh krovotechenij iz verhnih otdelov pishchevaritel'nogo trakta mogut byt'
gemorragicheskij gastrit (u 17%) i ostrye yazvy (primerno u 5%).
Diagnostika: pri ustanovlenii diagnoza gemorragicheskogo gastrita, ostroj yazvy
glavnym metodom yavlyaetsya -- ezofagogastro-duodenoskopiya.
Differencial'nyj diagnoz: provodyat mezhdu al­kogol'nym erozivnym gastritom i
vtorichnym medikamentoznym erozivnym gastr