ka i kul'tej
dvenadcatiperstnoj kishki. Rekonstruktivnye operacii Dolzhny byt' dopolneny
stvolovoj vagotomiej, esli takovaya ne byla proizvedena vo vremya predshestvovavshej
operacii.
U bol'nyh, perenesshih vagotomiyu s dreniruyushchej zheludok operaciej, proizvodyat
antrumrezekciyu s U-obraznym gastroeyunal'nym anastomozom.
Hronicheskij sindrom privodyashchej petli razvivaetsya posle re­zekcii zheludka s
nalozheniem gastroeyunal'nogo anastomoza v slu­chae stenoza privodyashchej ili
otvodyashchej petli. CHastota sindroma privodyashchej petli dostigaet v srednem 13%.
Patogenez: striktury, peregiby privodyashchej petli, ref-lyuks pishchi v privodyashchuyu
petlyu, narushenie innervacii dvenadca­tiperstnoj kishki v rezul'tate operacii
sposobstvuyut zastoyu zhelchi i pankreaticheskogo soka v dvenadcatiperstnoj kishke.
Zastoj soderzhimogo v dvenadcatiperstnoj kishke, diskineziya pri­vodyashchej petli
sozdayut usloviya dlya razvitiya kishechnogo disbak-terioza, holecistita,
cirroticheskih izmenenij v pecheni, pankrea­tita. Eyunogastral'nyj reflyuks vyzyvaet
razvitie shchelochnogo gastrita i shchelochnogo ezofagita. Postuplenie iz kul'ti zheludka
neobrabotannoj pishchi v verhnij otdel toshchej kishki yavlyaetsya osnovoj dlya razvitiya
demping-sindroma. Poteri duodenal'nogo soderzhimogo v rezul'tate rvoty,
asinhronizm mezhdu postuple­niem v otvodyashchuyu petlyu pishchi i pishchevaritel'nyh sokov
iz dve­nadcatiperstnoj kishki, sochetanie sindroma privodyashchej petli s
demping-sindromom i pankreaticheskoj nedostatochnost'yu sposobst­vuyut razvitiyu
sindromov rasstrojstv pitaniya, narusheniyu vodno-elektrolitnogo obmena i
kislotno-shchelochnogo sostoyaniya.
Klinika i diagnostika: osnovnoj simptom -- bol' v epigastral'noj oblasti posle
priema pishchi, osobenno zhirnyh blyud. Proishozhdenie boli razlichnoe. Bol'
raspirayushchego shvatkoobraznogo haraktera, irradiiruyushchaya v spinu, pod pravuyu
lopat­ku svyazana s diskineziej privodyashchej petli, ischezaet posle rvoty. Bol'
zhguchego haraktera v epigastral'noj oblasti, za grudinoj,
Tablica 14. Klassifikaciya hronicheskogo sindroma privodyashchej petli po stepeni
tyazhesti
      Stepen' tyazhestiHarakteristika boliCHastota rvotyMassa
      telaTrudos-posob-nost'Rezul'taty lecheniya (dieta, medikamenty)
      Legkaya
       Bol' v epigast­ral'noj oblasti noyushchego harak­tera voznikaet inogda posle
      priema pishchi, osobenno zhirnyh blyud
       Otryzhka ili srygivaniya zhelch'yu do 50--100 ml
       Defi­cit ne­znachi­tel'nyj

       Sohra­nena

       |ffektivno is­klyuchenie zhir­nyh blyud

      SrednyayaBol' v epigast­ral'noj oblasti intensivnaya, ras­pirayushchaya, zhgu­chego
      haraktera, voznikaet posle priema pishchi, is­chezaet posle rvo­tyRvota po
      300-- 400 ml 3--4 ra­za v nedelyu
       Defi­cit do 10 kgSnizhe­naStacionarnoe i sanatornoe le­chenie daet
      kratkovremen­noe uluchshenie

      TyazhelayaBol' v epigast­ral'noj oblasti intensivnaya ras­pirayushchaya,
      koli-koobraznaya, zhgu­chaya s rasprostra­nennoj irradia­ciej, posle edy
      usilivaetsya, umen'shaetsya ili ischezaet posle rvotyRvota ezhednev­no, inogda
      posle kazhdogo pri­ema pishchi, obil'naya (do 1--3 l/sut)Pro­gressi­ruet
      is­toshche­nie, obezvo­zhivanieUtrache­naStacionarnoe i sanatornoe le­chenie
      neeffek­tivno


irradiiruyushchaya v oblast' serdca, svyazana s reflyuksom zhelchi v zheludok i pishchevod,
obuslovlena povrezhdeniem zashchitnogo bar'era slizistoj obolochki i uvelicheniem
obratnoj diffuzii N+-ionov v slizistuyu obolochku. Priem antacidov bol' ne
snimaet. Posle rvoty bol' umen'shaetsya. Opoyasyvayushchij harakter boli -- priznak
soputstvuyushchego pankreatita.
Rvota s primes'yu zhelchi proishodit pri vnezapnom oporozh­nenii privodyashchej petli v
kul'tyu zheludka. Primes' pishchi v rvot­nyh massah nablyudayut v sluchayah zabrosa pishchi
v privodyashchuyu petlyu.
Opredelyaemoe pri pal'pacii v epigastral'noj oblasti elastiche­skoe obrazovanie
(rastyanutaya soderzhimym privodyashchaya petlya) ischezaet posle rvoty.
Pri rentgenologicheskom issledovanii natoshchak v kul'te zhelud­ka opredelyaetsya
zhidkost' v rezul'tate intragastral'nogo oporozh­neniya privodyashchej petli.
Otsutstvie zapolneniya kontrastnoj massoj privodyashchej petli mozhet byt' priznakom
povysheniya davleniya v privodyashchej petle ili peregiba ee v oblasti ust'ya u
zheludochno-kishechnogo anastomoza. Pri zabrose kontrastnoj massy v privodyashchuyu petlyu
nablyudaetsya dlitel'naya zaderzhka ee v privodyashchej petle.
Razlichayut tri stepeni tyazhesti hronicheskogo sindroma privo dyashchej petli na
osnovanii ocenki vyrazhennosti simptomov, velichiny deficita massy tela,
trudosposobnosti, effektivnosti komp­leksnogo konservativnogo lecheniya .
Lechenie: kak pravilo, hirurgicheskoe. Ono pokazano pri tyazheloj stepeni sindroma
privodyashchej petli i neeffektivnosti konservativnogo lecheniya sindroma privodyashchej
petli srednej stepeni tyazhesti. Neobhodimo ustranit' anatomicheskie usloviya,
sposobstvovavshie zastoyu soderzhimogo v privodyashchej petle vsledstvie mehanicheskih
prichin.
Operacii: U-obraznyj gastroeyunal'nyj anastomoz, gastroeyunoduodenoplastika (pri
sochetanii sindroma privodyashchej petli s demping-sindromom), rekonstrukciya
gastroeyunal'nogo anastomoza v gastroduodenal'nyj anastomoz.
Ostryj sindrom privodyashchej petli - ugrozhayushchee zhizni ostroe zabolevanie. Voznikaet
v rezul'tate polnoj neprohodimosti privodyashchej petli gastroeyunal'nogo anastomoza
vsledstvie pere giba ili invaginacii privodyashchej petli. Povyshenie davleniya v
privodyashchej petle privodit k rasstrojstvu krovoobrashcheniya v ee stenkah, k razvitiyu
gangreny i peritonitu. Vsledstvie zastoya so­derzhimogo v privodyashchej petle
povyshaetsya davlenie v zhelchnyh protokah, v protoke podzheludochnoj zhelezy, i
razvivaetsya ostryj pankreatit.
Klinicheskie proyavleniya: ostraya bol' v zhivote, vozmozhna rvota bez primesi zhelchi,
simptomy peritonita.
Lechenie: ekstrennaya operaciya. Dlya ustraneniya gipertenzii v privodyashchej petle
primenyayut eyunoduodenostomiyu, rekonstrukciyu terminolateral'nogo gastroeyunal'nogo
anastomoza v U-obraznyi anastomoz.
Postvagotomicheskie oslozhneniya svyazany s parasimpaticheskoj denervaciej zheludka i
 s narusheniyami, obuslovlennymi tak nazyvaemymi ekstragastral'nymi effektami
poddiafragmal'noj vagotomii.
Denervaciya zheludka i tonkoj kishki mozhet soprovozhdat'sya simptomami,
svidetel'stvuyushchimi o narusheniyah funkcij etih or­ganov. K takim narusheniyam
otnosyat disfagiyu, gastro- i duodeno-staz, diareyu.
Disfagiya posle vagotomii obuslovlena denervaciej distal'no-go otdela pishchevoda,
periezofageal'nym vospaleniem, posleopera­cionnym ezofagitom. CHashche razvivaetsya v
blizhajshem posleope­racionnom periode, vyrazhena v legkoj forme, bystro prohodit.
Gastrostaz. Posle stvolovoj vagotomii u nekotoryh bol'nyh, osobenno pri
neadekvatnosti dreniruyushchej zheludok opera cii, vsledstvie narusheniya motoriki
zheludka proishodit ego rasshirenie, nablyudaetsya zamedlenie evakuacii. V
rezul'tate gastrostaza poyavlyaetsya toshnota, srygivaniya, rvota, raspirayushchaya bol' v
verhnej polovine zhivota. Esli dreniruyushchaya operaciya adekvatna, simptomy
gastrostaza prohodyat pri lechenii cerukalom, benzogeksoniem po mere
vosstanovleniya motoriki zheludka.
Pri neadekvatnosti dreniruyushchej operacii dolzhna byt' vypolnena povtornaya operaciya
(korrekciya dreniruyushchej operacii ili ekonomnaya rezekciya zheludka po metodu
Bil'rot-²). Nado uchi­tyvat', chto posle selektivnoj proksimal'noj vagotomii mozhet
na­stupit' narushenie oporozhneniya zheludka v rezul'tate rubcevaniya duodenal'noj
yazvy, i togda voznikaet neobhodimost' povtornoj operacii dlya vypolneniya
dreniruyushchej operacii. Vo izbezhanie podobnoj situacii nado provodit'
predoperacionnyj kurs protivoyazvennogo lecheniya, i lish' posle etogo vo vremya
ope­racii mozhno budet opredelit' prohodimost' dvenadcatiperstnoj kishki pri
zazhivshej yazve. Esli tolstyj zheludochnyj zond svobodno mozhno provesti cherez
lukovicu dvenadcatiperstnoj kishki, se­lektivnuyu proksimal'nuyu vagotomiyu ne nado
dopolnyat' dreniruyu­shchej zheludok operaciej.
Duodenostaz. Simptomy: chuvstvo tyazhesti i polnoty v epigastral'noj oblasti, v
pravom podreber'e, gorech' vo rtu, tosh­nota, rvota s primes'yu zhelchi.
Rentgenologicheskoe issledovanie vyyavlyaet znachitel'noe rasshirenie
dvenadcatiperstnoj kishki i dlitel'nuyu zaderzhku v nej kontrastnoj vzvesi.
Narushenie motoriki dvenadcatiperstnoj kishki nablyuda­etsya u nekotoryh bol'nyh
yazvennoj bolezn'yu dvenadcatiperstnoj kishki, takim bol'nym sleduet proizvodit'
vagotomiyu v socheta­nii s piloroantrumektomiej s U-obraznym anastomozom po Ru,
chtoby obespechit' otvedenie zhelchi ot operirovannogo zheludka.
Diareya -- zhidkij vodyanistyj stul bolee 3 raz v den'. YAvlya­etsya harakternym
posledstviem vagotomii, preimushchestvenno stvo­lovoj, v sochetanii s operaciyami na
zheludke. Nablyudaetsya u 10--40% operirovannyh.
Osnovnye faktory, sposobstvuyushchie vozniknoveniyu diarei:
snizhenie produkcii solyanoj kisloty, narushenie motoriki zheludochno-kishechnogo
trakta, snizhenie funkcii podzheludochnoj zhelezy Disbalans gastrointestinal'nyh
gormonov, uskorennoe prohozh­denie himusa po kishechniku, morfologicheskie izmeneniya
slizis­toj obolochki kishki (eyunit), narusheniya obmena zhelchnyh kislot (hologennaya
diareya), izmeneniya kishechnoj mikroflory.
Klinicheskie osobennosti postvagotomicheskoj diarei: vne­zapnoe nachalo ponosa,
blednaya okraska kalovyh mass, vnezapnoe prekrashchenie ponosa. Razlichayut tri
stepeni tyazhesti postvagoto­micheskoj diarei: legkaya stepen' diarei -- zhidkij stul
ot 1 raza v mesyac do 2 raz v nedelyu ili epizodicheski posle priema oprede­lennyh
pishchevyh produktov; srednyaya stepen' diarei   zhidkij stul ot 2 raz v nedelyu do 5
raz v sutki; tyazhelaya stepen' diarei -- vodyanistyj stul bolee 5 raz v sutki,
poyavlyaetsya vnezapno, inogda srazu posle priema lyuboj pishchi; dlitsya 3--5 dnej i
bol'she, soprovozhdaetsya progressiruyushchim uhudsheniem sostoyaniya bol'nyh.
Lechenie: kompleksnoe. Pri vybore lechebnyh meropriyatii nado imet' v vidu svyaz'
diarei s nedostatochnost'yu vneshnesekretornoj funkcii podzheludochnoj zhelezy, s
kishechnym disbakteri-ozom, s demping-sindromom, kotoryj mozhet nablyudat'sya u
bol'­nyh, perenesshih vagotomiyu s piloroplastikoj ili s antrum-rezekciej. Dlya
nejtralizacii zhelchnyh kislot primenyayut holestiramin. Naznachayut dietu s
isklyucheniem moloka i drugih produktov, provociruyushchih demping-reakciyu. Dlya
vozdejstviya na bakterial'­nyj faktor primenyayut antibiotiki. |ffektivno
primenenie benzogeksoniya, okazyvayushchego reguliruyushchee vliyanie na motoriku
vagotomirovannogo zheludka. Pri gipomotorike benzogeksonij uve­lichivaet
sokratitel'nuyu aktivnost' zheludka, pri gipermotorike -- oslablyaet dvigatel'nuyu
aktivnost' zheludka, normalizuya skorost' ego oporozhneniya. Kurs lecheniya 7--10 dnej
(2,5% rastvor benzogeksoniya po 1 ml 2--3 raza v den').
Hirurgicheskoe lechenie tyazheloj postvagotomicheskoj diarei, ne poddayushchejsya
konservativnomu lecheniyu, zaklyuchaetsya v inversii segmenta tonkoj kishki Pri
narushenii vsasyvaniya belkov i uglevodov ispol'zuyut vysokij segment na rasstoyanii
120 sm ot duodenoeyunal'nogo izgiba, pri narushenii vsasyvaniya vody i zhirov
ispol'zuyut segment podvzdoshnoj kishki Postvagotomicheskaya diareya nablyudaetsya
preimushchestvenno posle stvolovoj i selektivnoj zheludochnoj vagotomii v sochetanii s
dreniruyushchimi zheludok operaciyami. Meroj profilaktiki diarei dolzhno byt'
ogranichenie pokazanij k etim operaciyam Posle selektivnoj proksimal'noj vagotomii
bez dreniruyushchej zheludok operacii podob­nyh tyazhelyh rasstrojstv ne nablyudaetsya.
Sindromy rasstrojstva pitaniya organizma predstavlyayut soboj razlichnye klinicheskie
kompleksy, obuslovlennye nedostatochnym vsasyvaniem v tonkoj kishke teh ili inyh
komponentov pishchi.
Terminom "mal'absorbciya" harakterizuyut proyavleniya bol'shoj nedostatochnosti
vsasyvaniya mnogih ingredientov pishchi. Vidy pri­obretennoj posle operacii
mal'absorbcii- gastrogennaya, pankre atogennaya, gepatogennaya,  enterogennaya,
endokrinnaya.
Osnovnye mehanizmy mal'absorbcii: narushenie processov pe­revarivaniya pishchi
vsledstvie deficita pishchevaritel'nyh fermen­tov, izmeneniya struktury tonkoj kishki
(eyunit, ileit), rasstroj­stva specificheskih transportnyh mehanizmov,
rasstrojstva kishech­noj motoriki, kishechnyj disbakterioz.
V rezul'tate nedostatochnogo postupleniya k organam i tkanyam pishchevyh veshchestv v
klinicheskoj simptomatike preobladayut obshchie proyavleniya: slabost', povyshennaya
utomlyaemost', snizhenie trudosposobnosti. Pohudanie yavlyaetsya ob®ektivnym
kriteriem narusheniya processov pishchevareniya, pri mal'absorbcii ono mozhet dostigat'
stepeni kaheksii. Nablyudayutsya pri etom i priznaki troficheskih rasstrojstv
(vypadenie volos, suhost' kozhi, lom­kost' nogtej i dr.). Vsledstvie ponizheniya
vsasyvaniya nastupaet polifekaliya, steatoreya, kreatoreya.
Pri porazhenii proksimal'nogo otdela tonkoj kishki naru­sheno vsasyvanie zheleza,
kal'ciya, vitaminov gruppy V, folievoj kisloty. Pri porazhenii srednih otdelov
tonkoj kishki narusheno vsasyvanie zhirnyh kislot, aminokislot. Vsasyvanie
monosaharidov stradaet pri porazhenii proksimal'nogo i srednego otdelov.
Nedostatochnost' vsasyvaniya vitaminov V12, zhelchnyh kislot nab­lyudaetsya pri
porazhenii distal'nogo otdela tonkoj kishki.
Pri narushenii u bol'nyh transporta glyukozy, galaktozy i fruktozy priem pishchi,
soderzhashchej eti produkty, vyzyvaet vzdutie zhivota, kolikoobraznuyu bol', diareyu.
Pri mal'absorbcii amino­kislot nablyudayutsya tyazhelye sindromy rasstrojstv pitaniya,
naru­sheniya so storony nervnoj sistemy, gipoproteinemiya, disproteinemiya. O
narusheniyah zhiro-lipidnogo obmena svidetel'stvuyut steatoreya, snizhenie v krovi
koncentracii holesterina, obshchih lipidov i ih frakcij.
Klinicheskie proyavleniya nedostatochnosti vitaminov raznoob­razny. Bol' v nogah,
parestezii, rasstrojstva sna   pri nedostatochnosti vitamina V12; hejlit,
angulyarnyj stomatit -- pri nedosta­tochnosti riboflavina; pellagroidnye izmeneniya
kozhi, glossit -- pri nedostatochnosti nikotinovoj kisloty, krovotochivost' desen --
pri nedostatochnosti askorbinovoj kisloty, petehii -- pri nedostatochnosti vitamina
K.
Simptomy narusheniya obmena elektrolitov: pri giponatriemii   arterial'naya
gipotoniya, tahikardiya; pri gipokaliemii -- myshechnaya slabost', snizhenie
suhozhil'nyh refleksov, ekstrasistoliya, snizhenie kishechnoj motoriki i dr., pri
gipokal'ciemii -- onemenie gub, pal'cev, povyshennaya nervno-myshechnaya
vozbudi­most', tetaniya, osteoporoz, perelomy kostej; pri nedostatochnosti
marganca -- snizhenie polovoj funkcii
Anemicheskij sindrom mozhet byt' sledstviem zhelezodeficitnoj, V12-deficitnoj i
smeshannoj form anemii. Razvitie zhelezode ficitnoj anemii u operirovannyh bol'nyh
s gipacidnym atroficheskim gastritom obuslovleno narusheniem ionizacii i rezorb
cii zheleza. Razvitie V12-deficitnoj anemii nablyudaetsya preimu­shchestvenno posle
polnogo udaleniya zheludka v otdalennye sroki. Razvitie endogennogo
V12-avitaminoza svyazano v etih sluchayah s ot sutstviem gastromukoproteina --
perenoschika vitamina V12, i s ki­shechnym disbakteriozom.
Pri mal'absorbcii stradaet endokrinnaya sistema i mozhet byt' plyuriglandulyarnaya
nedostatochnost' pri porazhenii gipofi­za, nadpochechnikov, shchitovidnoj zhelezy,
polovyh zhelez.
Lechenie: kompleks lechebnyh meropriyatij opredelyayut s uche­tom variantov
klinicheskih proyavlenij posleoperacionnyh ras­strojstv: 1) dieta s povyshennym
soderzhaniem belkov, zhirov i ug­levodov; 2) perelivanie plazmy, al'bumina,
aminokislot; 3) ana-boliticheskie gormony (anabol, nerobol, metilandrostenolon i
dr.), 4) zamestitel'naya terapiya (solyanaya kislota, zheludochnyj sok, pankreatin,
panzinorm, abomin); 5) lechenie anemii; 6) kor­rekciya narushenij vodno
elektrolitnogo obmena, kislotno-shchelochnogo sostoyaniya; 7) vitaminoterapiya.
Pri progressirovanii postrezekcionnoj astenii pokazano hirurgicheskoe lechenie.
Dlya vosstanovleniya prohoda pishchi cherez dvenadcatiperstnuyu kishku ispol'zuyut
gastroeyunoduodenoplastiku s izoperistal'ticheski raspolozhennym tonkokishechnym
transplan­tatom.
Profilaktika boleznej operirovannogo zheludka zaklyu­chaetsya v sleduyushchem: 1) pri
neeffektivnosti konservativnogo lecheniya yazvennoj bolezni svoevremennoe do
razvitiya tyazhelyh oslozhne­nij obosnovanie pokazanij k hirurgicheskomu lecheniyu; 2)
primene­nie optimal'nyh, patogeneticheski obosnovannyh metodov opera­cij
(vagotomii v sochetanii s organosohranyayushchimi i organoshchadyashchimi operaciyami,
ekonomnaya lestnichnaya rezekciya zheludka pri yazvennoj bolezni zheludka); 3)
sohranenie po vozmozhnosti posle operacij estestvennogo prohozhdeniya pishchi po
dvenadcatiperst­noj kishke.
OPUHOLI ZHELUDKA I DVENADCATIPERSTNOJ KISHKI
Opuholi po proishozhdeniyu byvayut epitelial'nye i neepite­lial'nye. Kazhduyu iz etih
grupp opuholej podrazdelyayut na dobro­kachestvennye i zlokachestvennye. Iz
zlokachestvennyh opuholej naibolee chastym yavlyaetsya rak zheludka (98%).
OPUHOLI ZHELUDKA
Rak zheludka -- zlokachestvennaya opuhol' iz kletok epiteliya slizistoj obolochki
zheludka. Naibol'shee chislo bol'nyh otnosit­sya k vozrastnoj gruppe starshe 50 let.
Muzhchiny boleyut rakom zheludka chashche, chem zhenshchiny.
|ffektivnost' hirurgicheskogo lecheniya raka zheludka osta­etsya poka eshche nizkoj
iz-za pozdnej vyyavlyaemosti zabolevaniya. K stojkomu izlecheniyu mozhet vesti tol'ko
radikal'naya opera­ciya, vypolnennaya na rannej stadii.razvitiya raka. Osnovnoj put'
uluchsheniya rezul'tatov hirurgicheskogo lecheniya raka zheludka lezhit cherez
diagnostiku doklinicheskih ili rannih form raka.
Po predlozheniyu III YAponskogo medicinskogo kongressa (1963) k rannej forme raka
zheludka otnosyat opuholi, ne vy­hodyashchie za predely podslizistogo sloya.
Rannyaya forma raka zheludka imeet tri stadii (formy, fazy):
rak in situ, poverhnostnyj rak, invazivnyj rak. Poslednij proras­taet v
podslizistyj sloj.
Rak in situ, ili intraepitelial'nyj, rak harakterizuetsya otsutstviem
infil'trativnogo rosta. Rak in situ voznikaet v os­novnom na fone
giperplasticheskogo gastrita, v oblasti hroniche­skoj yazvy zheludka,
proliferiruyushchih form adenomatoznyh po­lipov.
Poverhnostnyj rak yavlyaetsya invazivnoj formoj, no raspro­
stranyaetsya v predelah slizistoj obolochki zheludka, ne pronikaya v podslizistyj
sloj za predely tunica muscularis mucosae.
Pri vozniknovenii raka iz yazvy zheludka makroskopicheskaya kartina imeet vid
obychnoj hronicheskoj yazvy, podobno tomu, kak i rannij rak iz polipa, imeet vid
obychnogo polipa. Razvivaet­sya poverhnostnyj rak mul'ticentricheski.
Rannyaya invazivnaya forma raka--III stadiya razvitiya rannego raka. Harakterizuetsya
invaziej elementov opuholi v podsli­zistyj sloj obolochki zheludka, no ne
rasprostranyayushchejsya na myshechnuyu obolochku.
Rannim formam raka prisushchi klinicheskie priznaki zabole­vaniya, na fone kotorogo
oni voznikayut.
Klassifikaciya rannih form raka zheludka (po dannym yaponskogo obshchestva
endoskopistov, 1962 g.) predusmatrivaet tri tipa rannego raka: I -- vybuhayushchij,
II -- poverhnostnyj, III - yazvennyj.
I -- vybuhayushchii tip: opuhol' vystupaet nad okruzhayushchej poverhnost'yu slizistoj
obolochki bolee chem na 5 mm;
II - poverhnostnyj tip podrazdelyayut na tri formy.
a) poverhnostno-pripodnyatyj: opuhol' vystupaet do 5 mm nad okruzhayushchej
poverhnost'yu slizistoj obolochki;
b) poverhnostno-ploskij: opuhol' v vide erozii nahoditsya na urovne okruzhayu­shchej
poverhnosti slizistoj obolochki;
v) poverhnostno-vdavlennyj: opuhol' uglublyaetsya v vide yazvy nizhe urovnya
slizistoj obolochki do 5 mm;
III -- podrytyj, yazvennyj tip harakterizuetsya uglubleniem bolee chem pa 5 mm.
Vozmozhno sochetanie neskol'kih form rannego raka.
V etu klassifikaciyu vhodyat i formy s rasprostraneniem rakovogo processa i na
podslizistyj sloj stenki zheludka.
Itak, rannyaya forma raka -- porazhenie rakom slizistoj obo­lochki i podslizistogo
sloya stenki zheludka. Malyj rannij rak - opuhol' v naibol'shem diametre men'she ili
ravna       1 sm.
V vyyavlenii rannih form raka zheludka osnovnaya rol' pri­nadlezhit
gastroskopicheskomu metodu issledovaniya. Gastroskopiya dolzhna soprovozhdat'sya
gastrobiopsiej iz neskol'kih uchastkov (do 6--8) s posleduyushchim citologicheskim i
gistologicheskim is­sledovaniem bioptatov.
Razvitiyu raka zheludka predshestvuyut predrakovye zabolevaniya.
Zadacha vracha -- vyyavit' predrakovye sostoyaniya i aktivno nablyudat' za gruppoj lic
s povyshennym riskom onkologicheskogo zabolevaniya.
Sredi bol'nyh rakom zheludka naibolee chasto vstrechayutsya bol'nye, u kotoryh rak
razvilsya na pochve hronicheskogo gast­rita (u 50%) i hronicheskoj yazvy (u 46%),
rezhe predshestvuyut razvitiyu raka polipy zheludka (u 4%).
Hronicheskij gastrit v razvitii raka imeet vedushchee znachenie. Naibolee
blagopriyatnym dlya razvitiya raka yavlyayutsya te stadii hronicheskogo gastrita, kogda
narusheny regeneratornye processy i imeetsya giperplaziya epiteliya (gastrit
"perestrojki" i atrofi-cheski-giperplasticheskij gastrit).
Hronicheskij gastrit ne imeet specificheskoj klinicheskoj simp­tomatiki,
proyavlyaetsya zheludochnoj i kishechnoj dispepsiej.
ZHeludochnuyu dispepsiyu harakterizuet diskomfort: oshchushchenie tyazhesti, davleniya,
perepolneniya posle edy, bol' v epigastral'-noj'oblasti, voznikayushchaya
neposredstvenno posle priema pishchi, prodolzhayushchayasya okolo 1 ch; otryzhka pustaya ili
s zapahom s®eden­noj pishchi, srygivaniya; toshnota, epizodicheskaya rvota; appetit
chashche ponizhen, inogda anoreksiya, otvrashchenie k pishche.
Kishechnaya dispepsiya: meteorizm, urchanie, zapory, ponos. Zabolevanie
soprovozhdaetsya astenizaciej, pohudaniem, anemiej. Sekretornaya sposobnost'
zheludka u bol'nyh s atroficheskim gastritom ponizhena.
Rak, razvivshijsya na fone gastrita, chashche lokalizuetsya v vyhodnom otdele zheludka.
Zabolevaemost' rakom sredi lyudej, perenesshih rezekciyu zheludka po povodu
neonkologicheskih zabo­levanij (yazvennaya bolezn' dvenadcatiperstnoj kishki),
nablyu­daetsya cherez 5--15 let posle operacii. CHastota zabolevaemosti v 3 raza
bol'she, chem sredi obychnogo naseleniya. Rak kul'ti zheludka razvivaetsya posle
rezekcii zheludka po sposobu Bil'rot-²² chashche, chem posle rezekcii zheludka,
zavershennoj anastomo­zom po sposobu Bil'rot-².
Posle rezekcii zheludka v kul'te zheludka razvivaetsya gastrit. Atrofiya slizistoj
obolochki kul'ti zheludka u 80% bol'nyh na­stupaet uzhe cherez god posle operacii.
Naryadu s etim proishodit kishechnaya metaplaziya. V razvitii gastrita kul'ti zheludka
oprede­lennoe znachenie imeet reflyuks zhelchi.
Klinika raka kul'ti zheludka harakternyh priznakov ne imeet. Obshchaya slabost',
utomlyaemost', snizhenie rabotosposobnosti, "zheludochnyj diskomfort" prinimayutsya za
proyavleniya postgastro-rezekcionnyh rasstrojstv. Sleduet uchityvat', chto
postgastrorezek-cionnye sindromy razvivayutsya vskore posle rezekcii zheludka, a
poyavlenie ukazannyh simptomov v pozdnie sroki posle operacii (5-15 let) mozhet
byt' obuslovleno razvitiem raka v kul'te zheludka.
Bol'nye, perenesshie rezekciyu zheludka po povodu neon­kologicheskih zabolevanij,
otnosyatsya k gruppe lic povyshennogo onkologicheskogo riska.
K predrakovym zabolevaniyam otnositsya gigantskij gipertro­ficheskij gastrit
(bolezn' Menetrie). Pri etom zabolevanii pro­ishodit gipertrofiya zheludochnyh
zhelez, epitelij kotoryh sostoit iz bol'shogo kolichestva slizesekretiruyushchih
kletok, obrazuyushchihsya v rezul'tate metaplazii glavnyh i parietal'nyh kletok.
Patognomonichnyh priznakov net, nablyudaetsya zheludochnaya dispepsiya. Bol' v
epigastral'noj oblasti inogda mozhet byt' identichna boli, voznikayushchej pri
yazvennoj bolezni. Nablyudayutsya pohudanie, oteki. Razvivaetsya zhelezodeficitnaya
anemiya i gipo-proteinemiya. Poslednyaya mozhet byt' obuslovlena propotevaniem belka
v prosvet zheludka. Pokazateli zheludochnoj sekrecii mogut byt' nizkimi,
normal'nymi, vysokimi. Pri gastroskopii vidny pokrytye sliz'yu nabuhshie, otechnye,
gipertrofirovannye skladki slizistoj obolochki. SHirina skladok ot 1 do 5 sm, na
ih poverh­nosti mogut byt' borodavchatye ili sosochkovye razrastaniya, ero­zii.
Izmeneniya slizistoj obolochki imeyut diffuznyj ili ochago­vyj harakter.
Hronicheskaya yazva zheludka pererozhdaetsya v rak u 10--15% bol'nyh. YAzva zheludka
razvivaetsya na fone predshestvuyushchego gastrita na granice izmenennoj slizistoj
obolochki s kisloto-produciruyushchej slizistoj obolochkoj, obychno na urovne ugla
zheludka. Rak mozhet razvit'sya v odnom iz kraev yazvy, v dne ee ili iz rubca
zazhivshej yazvy. Po mneniyu nekotoryh issledova­telej, predrakom yavlyaetsya ne sama
yazva, a periul'ceroznyj atro-ficheskij gastrit.
Pri obnaruzhenii yazvennogo defekta v zheludke (vo vremya rentgenologicheskogo ili
endoskopicheskogo issledovaniya) vrachu vazhno reshit' glavnyj vopros, yavlyaetsya li
yazva zlokachestven­noj ili dobrokachestvennoj. YAzvy, lokalizuyushchiesya na bol'shoj
krivizne zheludka, u 90% bol'nyh okazyvayutsya zlokachestvenny­mi. Reshayushchee znachenie
v differencial'noj diagnostike dobro­kachestvennoj yazvy s malignizirovannoj yazvoj
ili s pervichno-yazvennoj formoj raka zheludka prinadlezhit dannym gastrobiopsii --
citologicheskomu i gistologicheskomu issledovaniyu bioptatov. Odnako dannye
morfologicheskogo issledovaniya mogut byt' lozhno-otricatel'nymi pri neadekvatnoj
biopsii. Odnokratnyj zabor biopsii daet lish' 50% podtverzhdenij raka. Zabor
biopsijnogo materiala iz neskol'kih uchastkov (do 8) pozvolyaet morfolo­gicheski
podtverdit' diagnoz raka v 100% sluchaev.
Malignizaciya hronicheskoj yazvy mozhet nastupit' v razlichnye sroki yazvennogo
anamneza, v lyubom vozraste bol'nogo, odnako chashche u bol'nyh srednego i starshego
vozrasta s mnogo letnej davnost'yu anamneza yazvennoj bolezni.
Klinicheskie proyavleniya malignizacii yazvy zheludka prakticheski ukazyvayut na
zapushchennyj rak, a ne na rannyuyu stadiyu ego razvitiya. K priznakam malignizacii
yazvy zheludka otnosyat: izmenenie techeniya yazvennoj bolezni zheludka (ischeznovenie
periodichnosti, ciklichnosti, sokrashchenie periodov remissii); izmenenie haraktera
bolej (menee rezkie, no postoyannye, ne zavi­syashchie ot priema pishchi); uhudshenie
appetita; progressiruyushchee pohudanie; nemotivirovannuyu slabost'; umen'shenie
boleznennosti pri pal'pacii zhivota; gipohromnuyu anemiyu, snizhenie kislotnos­ti
zheludochnogo soka, postoyannoe nalichie v kale skrytoj krovi.
Sleduet imet' v vidu, chto sostoyanie bol'nogo, stradayushchego rakom, razvivshemsya iz
yazvy, mozhet uluchshit'sya posle dietiche skogo i medikamentoznogo lecheniya.
Ischeznovenie nishi, otmechaemoe pri kontrol'nom rentgenologicheskom issledovanii,
mozhet byt' obuslovleno rostom opuholi, a ne zazhivleniem yazvy.
YAzvy diametrom bolee 2,5 sm, osobenno raspolozhennye v prepi doricheskoj chasti,
zastavlyayut zapodozrit' ee malignizaciyu Rentgenologicheskie priznaki malignizacii
yazvy: bol'shaya nisha (bolee 2 sm), glubokaya s shirokoj infil'traciej vokrug
(simp­tom pogruzhennoj nishi), nepravil'nost' rel'efa slizistoj obo­lochki vokrug
nishi, oslablenie sokrashchenij myshechnoj stenki. V nachal'noj stadii razvitiya raka v
krae yazvy rentgenodiagnosti ka malignizacii yazvy predstavlyaet bol'shie trudnosti.
Dlya vyyavleniya malignizacii yazvy na rannej stadii razvitiya raka neobhodimo
sistematicheskoe dispansernoe issledovanie bol'nyh s hronicheskoj yazvoj zheludka s
primeneniem gastroskopii i gastrobiopsii.
Malignizaciya yazvy yavlyaetsya absolyutnym pokazaniem k ope­racii, kotoruyu proizvodyat
po vsem principam onkologicheskogo radikalizma.
Kalleznaya yazva zheludka, dlitel'no ne zazhivayushchaya, yavlyaetsya pokazaniem k
hirurgicheskomu lecheniyu iz-za opasnosti pererozhde niya yazvy v rak. Pri hronicheskoj
yazve zheludka proizvodyat distal'-nuyu rezekciyu zheludka s nalozheniem
gastroduodenal'nogo anas­tomoza .
Polipy i polipoz zheludka. Terminom "polip" nazyvayut vsya­kuyu opuhol', nezavisimo
ot ee mikroskopicheskogo stroeniya, svi­sayushchuyu na nozhke iz stenki pologo organa v
ego prosvet. Naibolee chasto polipy lokalizuyutsya v zheludke, zatem v pryamoj i
obodoch­noj kishkah, rezhe v pishchevode, dvenadcatiperstnoj i tonkoj kishke. Polipy
obychno lokalizuyutsya v odnom organe, no mogut odnovre­menno byt' v dvuh i bolee
organah. Vot pochemu pri obnaruzhe­nii polipov v odnom organe neobhodimo
issledovat' drugie otdely pishchevaritel'nogo trakta dlya vyyavleniya ili isklyucheniya
nalichiya v nih polipov. Polip zheludka--ponyatie-sobiratel'noe. Razlichayut:
zhelezistye, ili adenomatoznye, polipy (adenomy), giperplasticheskij ili
giperregeneratornyj polip i vospalitel'nyj fibroz­nyj polip (eozinofil'nyj).
Gistologicheskie formy adenomatoznyh polipov: papillyarnaya (villeznaya),
tubulyarnaya, papillyarno-tubulyarnaya.
Lokalizuyutsya polipy preimushchestvenno v antral'nom otdele, rezhe v tele i eshche rezhe
v proksimal'nom otdele zheludka. Diametr polipov var'iruet ot neskol'kih
millimetrov do 5 sm. Po forme polipy mogut byt' sharovidnymi, oval'nymi, rezhe
sosochkoobraznymi, gribovidnymi, v vide cvetnoj kapusty. Opuhol' svisaet na nozhke
v prosvet zheludka ili raspolozhena na shirokom osnova­nii na stenke zheludka.
Razlichayut odinochnyj polip, mnozhestvennye polipy i polipoz (adenomatoz) zheludka.
O polipoze govoryat v sluchayah, kogda poli­pov tak mnogo, chto ih trudno soschitat'.
V mehanizme razvitiya polipov reshayushchee znachenie otvodyat nepravil'nomu techeniyu
regeneratornogo processa v slizistoj obolochke. Inymi slovami, polip predstavlyaet
proyavlenie disrege-neratornoj giperplazii slizistoj obolochki zheludka.
ZHelezistyj, ili adenomatoznyj, polip (adenoma) otnositsya k predrakovomu
zabolevaniyu zheludka. Giperplasticheskie polipy predstavlyayut nachal'nuyu stadiyu
adenom, vozniknovenie v nih raka tozhe vozmozhno. Malignizaciya polipa bolee
veroyatna s uvelicheniem ego razmerov i pri mnozhestvennyh polipah. Nesrav­nenno
chashche pri polipah tela i kardial'nogo otdela (u 62,4% bol'nyh), chem pri polipah,
lokalizuyushchihsya v antral'nom otdele (u 35,5% bol'nyh).
Klinika i diagnostika: polipy mogut protekat' bessimptomno ili proyavlyayutsya
priznakami atroficheskogo gastrita, na fone kotorogo oni voznikli. Nachalo
zabolevaniya postepennoe, dlitel'nost' anamneza ot neskol'kih mesyacev do
neskol'kih let. CHuvstvo tyazhesti i raspiraniya v epigastral'noj oblasti v
osnov­nom svyazano s priemom pishchi, bol' noyushchego haraktera voznikaet v rannie
sroki posle priema pishchi ili cherez 11/2--3 ch. Bol' prodol­zhaetsya inogda 2--3 ch, a
zatem stihaet. Appetit ponizhen ili ot­sutstvuet. Nablyudaetsya otryzhka, toshnota,
rvota, meteorizm, ne­ustojchivyj stul. Slabost', golovokruzhenie mogut byt'
obuslov­leny anemiej, razvivayushchejsya vsledstvie ahilii, hronicheskoj krovopoteri
pri iz®yazvlenii polipa.
Skrytoe krovotechenie svyazano s legkoj ranimost'yu slizis­toj obolochki i
iz®yazvleniem polipa. Krovavaya rvota voznikaet pri massivnom krovotechenii.
Povyshenie temperatury tela voz­mozhno pri inficirovanii polipa v rezul'tate
nekroza i iz®yazvle­niya polipa. Medlenno narastayushchie simptomy narusheniya
evakua­cii iz zheludka mogut nablyudat'sya pri uvelichenii razmerov polilov,
lokalizuyushchihsya vblizi privratnika.
Prolabirovanie v dvenadcatiperstnuyu kishku polipa s ushchemleniem ego vyzyvaet
sil'nuyu bol' rezhushchego i shvatkoobraznogo haraktera, soprovozhdayushchuyusya rvotoj
zheludochnym soderzhimym bez primesi zhelchi. Pri takom oslozhnenii -- pri ostroj
vysokoj neprohodimosti pokazana ekstrennaya operaciya. Obturaciya
dvenad­catiperstnoj kishki vypavshim iz zheludka polipom mozhet imet'
intermittiruyushchij harakter.
Dannye fizikal'nogo issledovaniya chrezvychajno skudny. Mo­zhet byt' blednost'
kozhnyh pokrovov i slizistyh obolochek, obus­lovlennaya anemiej. Pri pal'pacii
zhivota mozhet voznikat' bo­leznennost' v epigastral'noj oblasti. V analizah krovi
obnaru­zhivayut snizhenie gemoglobina i kolichestva eritrocitov. Issledo­vanie
zheludochnogo soka vyyavlyaet ahiliyu, odnako inogda pokazate­li kislotnosti
zheludochnogo soka mogut byt' normal'nymi.
Rentgenologicheskoe issledovanie vyyavlyaet "defekt napolne­niya" okrugloj ili
oval'noj formy s chetkimi rovnymi kontura­mi. Smeshchenie "defekta napolneniya"
nablyudaetsya v sluchayah, kogda polip imeet nozhku, kotoraya opredelyaetsya v vide niti
prosvetle­niya, napravlyayushchejsya k okruglomu "defektu napolneniya". Pri vor­sinchatom
(villeznom) polipe "defekt napolneniya" imeet iz®eden­nye rasplyvchatye kontury
vsledstvie proniknoveniya kontrastnoj massy mezhdu vorsinkami polipa. Pri polipoze
zheludka vyyavlyayut mnozhestvennye "defekty napolneniya" razlichnoj velichiny okrug­loj
ili oval'noj formy s chetkimi konturami. Rentgenologicheskie priznaki malignizacii
polipov: nepravil'naya forma "defekta napolneniya" s zazubrennymi i nechetkimi
konturami; vypadenie peristal'tiki na urovne polipa vsledstvie infil'tracii
podslizistogo i myshechnogo sloev; uvelichenie razmerov polipa pri povtornom
issledovanii bol'nogo. Nalichie etih rentgenologiche­skih priznakov ne yavlyaetsya
dostovernym dokazatel'stvom maligni­zacii polipov i, naoborot, otsutstvie etih
priznakov ne isklyu­chaet perehoda polipa v rak.
Gastrrskopiya s gastrobiopsiej daet naibol'shuyu informaciyu dlya diagnostiki
polipov, vyyavleniya ih malignizacii, differen­ciacii polipov s polipoobraznoj
formoj raka zheludka.
Pri gastroskopii otchetlivo vidny polipy dazhe nebol'shih razmerov na rastyanutoj
vozduhom gladkoj poverhnosti slizistoj obolochki zheludka. Podozrenie na
zlokachestvennyj harakter polipa vyzyvayut krupnye polipy na shirokom osnovanii,
nerovnost', bugristost' i iz®yazvlenie poverhnosti, infil'traciya nozhki.
Dlya vyyavleniya malignizacii polipa, provedeniya differen­cial'nogo diagnoza mezhdu
polipom i ekzofitnym rakom neob­hodimo opredelenie gistologicheskoj struktury
polipa. Okoncha­tel'nyj diagnoz vozmozhen tol'ko posle elektroekscizii polipa,
provedeniya citologicheskogo i gistologicheskogo issledovaniya udalennogo polipa.
Lechenie: zhelezistyj polip (adenoma) nezavisimo ot velichiny i lokalizacii
podlezhit udaleniyu putem endoskopi­cheskoj elektroekscizii. Esli pri
gistologicheskom issledovanii udalennogo polipa vyyavlena ego malignizaciya,
pokazana operaciya, kak pri rake zheludka -- rezekciya zheludka ili gastroektomiya po
vsem pravilam onkologicheskogo radikalizma.
Bol'nye, perenesshie operaciyu po povodu polipov zheludka, podlezhat dispansernomu
nablyudeniyu v svyazi s vozmozhnost'yu poyavleniya polipov v zheludke ili v drugih
otdelah pishchevari­tel'nogo trakta.
Patologicheskaya anatomiya raka zheludka.  Lokalizaciya raka v zheludke: antral'nyj
otdel -- 60--70%, malaya krivizna tela zheludka 10-15%, kardial'nyj otdel--8 10%;
perednyaya i zadnyaya stenki--2 5%, bol'shaya krivizna--1%, svod zheludka- 1%; total'noe
porazhenie zhelud­ka   3-5%.
Vnutriorgannoe rasprostranenie raka zheludka proishodit po tipu in­fil'tracii,
preimushchestvenno po napravleniyu k kardii, rasprostranenie za predely privratnika
na dvenadcatiperstnuyu kishku proishodit rezhe po limfa­ticheskim sosudam
podslizistogo i myshechnogo sloev. Pronikaya cherez vse sloi stenki zheludka, opuhol'
prorastaet sosednie tkani i organy.
Po makroskopicheskoj forme rosta vydelyayut tri osnovnye gruppy: opuholi s
preimushchestvenno ekzofitnym rostom (blyashkovidnyj, polipoobraznyj, blyudce-obraznyj
rak, rak iz yazvy i dr.), opuholi s preimushchestvenno endofitnym rostom
(infil'trativno-yazvennyj, diffuznyj ili fibroznyj rak), smeshannye opuholi,
imeyushchie cherty ekzo- i endofitnogo rosta. Poslednie dve gruppy bolee
zlokachestvenny i chashche dayut metastazy.
Makro- i mikroskopicheskie granicy opuholi ne sovpadayut. |kzofitno rastushchie v
prosvet zheludka opuholi harakterizuyutsya ocherchennymi granicami, ot vidimogo kraya
opuholi rakovaya infil'traciya rasprostranyaetsya na 2--3 sm. |ndofitno
(infil'trativno) rastushchie v tolshche stenki zheludka opuholi rasprostranyayutsya ot
vidimoj granicy opuholi na 5--7 sm Naibolee chasto vstrechayutsya opuholi s
endofitnoj formoj rosta (u 70% bol'nyh), rezhe nablyudayutsya opuholi s ekzofitnoj
formoj rosta (15% bol'nyh) i opuholi, imeyushchie smeshannyj harakter rosta (u 15%
bol'nyh).
Gistologicheskaya klassifikaciya raka zheludka (VOZ, No 18, 1977)
1 Adenokarcinoma. a) papillyarnaya, b) tubulyarnaya, v) mucinoznaya, g)
perstne­vidno-kletochnaya
2 Nedifferencirovannyj rak
3. Adenokankroid.
4 Ploskokletochnyj rak
5 Neklassificiruemyj rak.
Po mikroskopicheskoj kartine vse vidy raka zheludka razdelyayut na dve osnovnye
gruppy: differencirovannye i nediferencirovannye. Nedifferen­cirovannye vidy
raka harakterizuyutsya bol'shej zlokachestvennost'yu, chem differencirovannye.
Rak zheludka metastaziruet preimushchestvenno limfogenno. Vozmozhno gema togennoe
metastazirovanie, a takzhe putem implantacii rakovyh kletok po bryushine.
Limfaticheskaya sistema zheludka obrazovana limfaticheskimi kapillyarami slizistoj
obolochki, spleteniyami limfaticheskih sosudov (podslizistym, mezh­myshechnym,
serozno-podseroznym) V zavisimosti ot napravleniya toka limfy poverhnost' zheludka
razdelena na territorii, svyazannye s limfaticheskimi uzlami, raspolozhennymi vdol'
sosudov zheludka. Soglasno sheme A V Mel'ni­kova vydelyayut chetyre bassejna ottoka
limfy ot zheludka.
Pervyj bassejn limfoottoka sobiraet limfu ot piloroantral'nogo otdela zheludka,
prilezhashchego k bol'shoj krivizne.
1-j etap metastazirovaniya--limfaticheskie uzly, raspolozhennye v tolshche
zheludochno-obodochnoj svyazki po bol'shoj krivizne vblizi privratnika,
2-j etap metastazirovaniya   limfaticheskie uzly po nizhnemu krayu golovki
podzheludochnoj zhelezy i za privratnikom;
3-j etap metastazirovaniya   limfaticheskie uzly, raspolozhennye v tolshche oryzheiki
tonkoj kishki;
4-i etap metastazirovaniya -- zabryushinnye paraaortal'nye limfatichesskie
Vo vremya radikal'noj operacii vozmozho udalenie limfaticheskih uzlov1-go i 2-go
etapov metastazirovaniya. Limfaticheskie uzly 3-go i 4-go etapov metastazirovaniya
udalit' nevozmozhno, pri ih porazhenii metastazami radi kal'naya operaciya
nevypolnima.
Vtoroj bassejn limfoottoka sobiraet limfu ot chasti piloroantral'nogo otdela,
prilezhashchej k maloj krivizne, i ot tela zheludka.
1-j etap metastazirovaniya   retropiloricheskie limfaticheskie uzly;
2-j etap metastazirovaniya   limfaticheskie uzly v malom sal'nike v distal'noj
chasti maloj krivizny, v oblasti privratnika i dvenadcatiperstnoj kishki, srazu zhe
za privratnikom;
3-j etap metastazirovaniya -- limfaticheskie uzly, raspolozhennye v tolshche
pechenochno-dvenadcatiperstnoj svyazki. |ti limfaticheskie uzly udalit' vo vremya
operacii trudno, a chashche nevozmozhno;
4-j etap metastazirovaniya -- limfaticheskie uzly v vorotah pecheni. Tretij bassejn
-- samyj bol'shoj i osnovnoj bassejn limfaticheskogo ottoka, imeet naibolee krupnye
limfaticheskie sosudy i limfaticheskie uzly Moshchnyj otvodyashchij limfaticheskij sosud
raspolozhen na maloj krivizne zheludka, v tolshche zheludochno-podzheludochnoj svyazki, po
hodu levyh zheludochnyh sosudov--arterii i veny. Sobiraet limfu ot tela zheludka i
maloj krivizny, prilegayushchih otdelov perednej i zadnej stenok, kardii, medial'noj
chasti svoda i abdominal'nogo otdela pishchevoda.
1-j etap metastazirovaniya-limfatmcheskie uzly, raspolozhennye v vide cepochki po
hodu maloj krivizny v kletchatke malogo sal'nika. Verhnie uzly etoj cepochki
nazyvayut parakardial'nymi, oni porazhayutsya metastazami v pervuyu ochered' pri rake
kardii.
2-j etap metastazirovaniya -- limfaticheskie uzly po hodu levyh zheludoch­nyh
sosudov, v tolshche zheludochno-podzheludochnoj svyazki;
3-j etap metastazirovaniya -  limfaticheskie uzly po verhnemu krayu pod­zheludochnoj
zhelezy i v oblasti ee hvosta,
4-j etap metastazirovaniya - limfaticheskie uzly v paraaortal'noj klet­chatke vyshe
i nizhe diafragmy
CHetvertyj bassejn sobiraet limfu ot vertikal'noj chasti bol'shoj krivizny zheludka,
prilegayushchih k nej perednej i zadnej stenok, znachitel'noj chasti svoda zheludka.
1-j etap metastazirovaniya--limfaticheskie uzly, raspolozhennye v verhne­levom
otdele zhslulochno-obodochnoj svyazhi;
2-j etap metastazrovaniya -- limfaticheskie uzly po hodu korotkih arterij zheludka,
3-j etap metastazirovaniya -- limfaticheskie uzly v vorotah selezenki;
4-m etapom metastazirovaniya A. V. Mel'nikov schital porazhenie selezenki. Odnako
pri porazhenii selezenki proishodit porazhenie ee parenhimy, a ne limfaticheskih
uzlov.
Izlozhennaya shema putej limfotoka ne isklyuchaet metastazirovaniya v samye
raznoobraznye limfaticheskie uzly.
Pri radikal'noj operacii po povodu raka zheludka obyazatel'no nado udalyat' ne
tol'ko blizhajshie limfaticheskie uzly blizhajshego limfaticheskogo bassejna, no i
rsgionarnye limfaticheskie uzly tret'ego bassejna, soderzhashchego naibolee moshchnye
limfaticheskie uzly i magistral'nye limfaticheskie sosudy.
Pri blokade otvodyashchih limfaticheskih putej metastazami raka voznikaet
retrogradnyj tok limfy i metastazy poyavlyayutsya v oblasti pupka.
Vo vnutrennie organy metastazy raka popadayut gematogennym putem (pri prorastanii
opuholi v sosudy sistemy vorotnoj veny) ili limfogematogennym putem  cherez
grudnoi protok, vpadayushchij v venoznoe ruslo. Gematogennye metastazy chashche
opredelyayutsya v pecheni, znachitel'no rezhe v legkih, plevre, nadpochechnikah, kostyah,
pochkah.
Implatacionnye metastazy voznikayut pri kontaktnom perenose opuholevyh kletok, a
takzhe pri svobodnom ih peremeshchenii po bryushnoj polosti. Rakovye kletki osedayut na
poverhnosti bol'shogo sal'nika, obrazuyut na bryushine melkobugristye vysypaniya
(karcinomatoz bryushiny), opuskayas' v malyj taz, obrazuyut metastazy v
pryamokishechno-puzyrnoj (u muzhchin) i v pryamokishechno-vlagalpshchnoj (u zhenshchin)
skladkah (metastazy SHniclera), v yaichnikah (metastaz  Krukenberga)
Komitetom mezhdunarodnogo protivorakovogo soyuza predlozhena klassifika­ciya raka
zheludka po sisteme TNM (v 1966 g.).
|ta klassifikaciya predusmatrivaet razdelenie zheludka na tri otdela-proksimal'nyi
(verhnyaya tret'), telo zheludka (srednyaya chast'), atgral'nyj (distal'naya tret').
Opuhol' sleduet otnosit' k tomu otdelu, v kotorom raspolozhena bol'shaya ee chast'.
Klassifikaciya TNM osnovana na dannyh klinicheskogo, rentgenologi cheskogo,
endoskopicheskogo issledovanii i patomorfologicheskih issledovanij, udalennogo vo
vremya operacii preparata.
T  -- opuhol'
TIS   vnutriepitelial'nyj rak.
T1    opuhol' porazhaet tol'ko slizistuyu obolochku i podslizistyj sloj
T2 --opuhol' pronikaet gluboko, zanimaet ne bolee poloviny odnogo
anatomicheskogo otdela
TZ - opuhol' s glubokoj invaziej zahvatyvaet bolee poloviny odnogo
anatomicheskogo otdela, no ne porazhaet sosednie anatomicheskie otdely
T4 -- opuhol' porazhaet bolee odnogo anatomicheskogo otdela i rasprostranyaetsya na
sosednie organy
N   -- regionarnye limfaticheskie uzly
NO -- metastazy v regionarnye limfaticheskie uzly ne opredelyayutsya.
NXa -- porazheny tol'ko perigastral'nye limfaticheskie uzly.
NXb -- porazheny limfaticheskie uzly po hodu levoj zheludochnoj, chrevnoj, obshchej
pechenochnoj, selezenochnoj arterij, po hodu pechenochno-duodenal'noj svyazki, t e. te
uzly, kotorye mogut byt' udaleny hirurgicheski.
NXc -- porazheny limfaticheskie uzly po hodu aorty, bryzheechnyh i podvzdoshnyh
arterij, kotorye nevozmozhno udal