it' hirurgicheski
M -- otdalennye metastazy
MO -- otdalennye metastazy ne opredelyayutsya
Ml -- imeyutsya otdalennye metastazy.
R   -- gistopatologicheskie kriterii (glubina invazii)
p1 -- opuhol' infil'triruet tol'ko slizistuyu obolochku.
R2 -- opuhol' infil'triruet podslizistyj sloj do myshechnogo
r3 -- opuhol' infil'triruet myshechnyj sloj do seroznoj obolochki.
R4    opuhol' prorastaet seroznuyu obolochku ili vyhodit za predely organa
Klinicheskaya klassifikaciya raka zheludka po stadiyam, prinyataya v SSSR
I stadiya -- chetko otgranichennaya opuhol' na slizistoj obolochke. Opuhol' ne vyhodit
za predely podslizistogo sloya. Metastazov v regionarnye limfaticheskie uzly net.
II stadiya -- opuhol' bol'shih razmerov, prorastaet myshechnyj sloj, no ne
pro­rastaet seroznogo pokrova i ne spayana s sosednimi organami. ZHeludok podvizhen
V blizhajshih regionarnyh limfaticheskih uzlah edinich­nye podvizhnye metastazy.
III stadiya -- opuhol' znachitel'nyh razmerov, prorastaet vsyu tolshchu stenki zhelud
ka, vrastaet v sosednie organy i rezko ogranichivaet podvizhnost' zheludka Takaya zhe
opuhol' ili opuhol' men'shih razmerov s mno­zhestvennymi metastazami v regionarnye
limfaticheskie uzly.
IV stadiya -- opuhol' lyubogo razmera pri nalichii metastazov v otdalennye organy.
Klinika i diagnostika: klinicheskih priznakov, harakternyh dlya nachal'noj formy
raka zheludka, ne sushchestvuet. On mozhet protekat' bessimptomno ili proyavlyat'sya
priznakami zabolevaniya, na fone kotorogo on razvivaetsya.
Rannyaya diagnostika raka vozmozhna pri massovom endoskopi­cheskom obsledovanii
naseleniya. Gastroskopiya pozvolyaet obnaru­zhit' izmeneniya na slizistoj obolochke
zheludka diametrom menee 0,5 sm i vzyat' biopsiyu dlya verifikacii diagnoza.
Po dannym yaponskih avtorov, pri massovom endoskopicheskom obsledovanii naseleniya
chastota vyyavleniya raka zheludka sostavi­la 2 sluchaya na 1000 obsledovannyh, prichem
rannyaya forma raka byla lish' u 40% bol'nyh rakom zheludka.
Po dannym 4-go upravleniya Minzdrava SSSR, vvedenie ezhegodnogo endoskopicheskogo
obsledovaniya pacientov pozvolilo uvelichit' diagnostiku raka I--II stadij s 25 do
74%.
Zabolevaemost' rakom zheludka bolee veroyatna v gruppe lyudej povyshennogo
onkologicheskogo riska.
K faktoram povyshennogo onkologicheskogo riska otnosyatsya predrakovye zabolevaniya
zheludka (hronicheskij gastrit, hroni­cheskaya yazva zheludka, polipy zheludka);
hronicheskij gastrit kul'ti zheludka u operirovannyh po povodu neonkologicheskih
zabolevanij zheludka cherez 5 let i bolee posle rezekcii zhelud­ka; nalichie v
semejnom anamneze bol'nyh rakom; gruppa krovi A(II) u lic s ahilicheskim
gastritom; dejstvie professional'nyh vrednostej (himicheskoe proizvodstvo).
Lyudi, otnosyashchiesya k gruppe povyshennogo onkologicheskogo riska, dolzhny
sistematicheski podvergat'sya dispansernomu obsle­dovaniyu s primeneniem
rentgenologicheskogo, endoskopicheskogo i gistologicheskogo metodov issledovaniya.
Klinicheskie proyavleniya raka zheludka mnogoobrazny. Oni zavisyat ot patologicheskogo
fona, na kotorom razvivaetsya opuhol', t. e. ot predrakovyh zabolevanij,
lokalizacii opuholi, formy ee rosta, gistologicheskoj struktury, stadii
rasprostraneniya i razvitiya oslozhnenij.
U ryada bol'nyh imeetsya mnogoletnij anamnez hronicheskogo gastrita, hronicheskoj
yazvy zheludka, u drugih dlitel'nost' anamneza neznachitel'no vyrazhennyh simptomov
zabolevaniya sostavlyaet neskol'ko mesyacev.
Simptomy, kotorye mogut byt' vyyavleny pri rassprose bol'nogo, mozhno uslovno
razdelit' na mestnye i obshchie proyavleniya zabolevaniya. K mestnym proyavleniyam
otnosyat simptomy "zhelu­dochnogo diskomforta": otsutstvie fiziologicheskogo
udovletvore­niya ot nasyshcheniya, tupaya davyashchego haraktera bol', chuvstvo
perepolneniya i raspiraniya v epigastral'noj oblasti, snizhenie ili otsutstvie
appetita, otkaz ot nekotoryh vidov pishchi (myaso, ryba).
Bol' v epigastral'noj oblasti -- chastyj, no pozdnij simptom zabolevaniya.
Intensivnost' boli razlichna. Inogda bol'noj zatrudnyaetsya oharakterizovat' svoi
oshchushcheniya iz-za ih neopre­delennosti. Bol' noyushchego tupogo haraktera bolee ili
menee postoyannaya mozhet usilivat'sya posle priema gruboj pishchi. Ona v opredelennoj
mere obuslovlena hronicheskim gastritom, soput­stvuyushchim raku zheludka. Bolevoj
sindrom pri pervichno-yazvennoj forme raka mozhet imet' shodstvo s takovym,
nablyudaemym pri yazvennoj bolezni.
Pri rake, voznikshem iz hronicheskoj yazvy, ischezaet sutochnyj ritm boli, bol'
stanovitsya postoyannoj i menee intensivnoj, inogda na fone postoyannoj boli
sohranyaetsya sutochnyj ritm usileniya boli, svyazannyj s priemom pishchi. Postoyannaya
inten­sivnaya bol' zavisit ot vospaleniya v rezul'tate prisoedineniya infekcii,
sdavleniya nervnyh stvolov metastazami v limfati­cheskie uzly. Irradiaciya boli v
spinu--priznak prorastaniya opuholi v podzheludochnuyu zhelezu.
Dispepsicheskie yavleniya raznoobrazny:  poterya appetita, izvrashchenie appetita,
otryzhka, nepriyatnyj vkus v polosti rta, salivaciya, toshnota, rvota. Pri razvitii
gnilostnyh i brodil'nyh processov v zheludke mozhet byt' nepriyatnyj zapah izo rta.
Obshchie proyavleniya raka zheludka: slabost', pohudanie,
vyalost', adinamiya, bystraya utomlyaemost' ot privychnoj raboty, depressiya. Vse eto
svyazano s opuholevoj intoksikaciej. CHasto nablyudaetsya anemiya. Inogda anemiya
yavlyaetsya pervym priznakom zabolevaniya. Razvitie zhelezodeficitnoj anemii svyazano
s ahiliej, vedushchej k narusheniyu vsasyvaniya zheleza, i s hroni­cheskimi
krovopoteryami iz opuholi.
Povyshenie temperatury tela ot subfebril'noj do vysokoj nablyudaetsya pri
zapushchennyh formah raka. Prichiny lihoradki:
vsasyvanie iz opuholi belkovyh produktov obmena, inficirovanie opuholi, razvitie
vospalitel'nyh ochagov vne zheludka v oblasti metastazov.
Na rannih stadiyah zabolevaniya vneshnij vid bol'nogo ne izmenyaetsya. Blednost'
kozhnyh pokrovov i vidimyh slizistyh obolochek poyavlyaetsya pri razvitii anemii.
Pastoznost' kozhi, inogda oteki v sochetanii s anemiej nablyudayutsya pri hronicheskih
krovopoteryah, svojstvennyh polipovidnomu i blyudceobraznomu formam raka. Suhost'
kozhi, skladchatyj ee risunok, ischeznovenie podkozhnoj zhirovoj kletchatki
svidetel'stvuet o ser'eznyh narusheniyah vodnogo balansa, o znachitel'nom
pohudanii.
Pri osmotre zhivota mogut byt' obnaruzheny neravnomernoe vzdutie v verhnej ego
polovine, peristal'ticheskie sokrashcheniya zheludka -- pri stenoze vyhoda iz zheludka.
Uvelichenie razmerov zhivota s rasplastannymi bokovymi otdelami mozhet byt'
priznakom skopleniya zhidkosti v otlogih otdelah bryushnoj polosti (ascit). Dlya
vyyavleniya ascita, krome perkussii zhivota v razlichnyh polozheniyah bol'nogo (na
spine, na pravom i levom bokah i v polozhenii stoya), pol'zuyutsya metodom
undulyacii.
Pri poverhnostnoj pal'pacii zhivota nalichie rigidnosti myshc bryushnoj stenki i
boleznennosti mozhet svidetel'stvovat' o rasprostranenii opuholi za predely
zheludka, o karcinoma toze bryushiny. CHtoby vyyavit' opuhol', pal'paciyu zhivota nado
provodit' v razlichnyh polozheniyah bol'nogo: na spine, na pravom i levom boku, v
polozhenii stoya s naklonom tulovishcha vpered. Pal'paciya zhivota v polozhenii bol'nogo
na pravom boku obleg chaet vyyavlenie opuholi tela zheludka, skryvayushchejsya v levom
podreber'e, a v polozhenii bol'nogo na levom boku mozhno legche opredelit' opuholi
piloricheskogo otdela zheludka. Proksimal' nyj otdel zheludka stanovitsya bolee
dostupnym pal'pacii v polozhenii bol'nogo stoya. Pri pal'pacii pecheni opredelyakl
ee poverhnost' i kraj (bugristaya poverhnost', nerovnyj kraj priznaki metastazov
v pechen').
Dlya vyyavleniya otdalennyh metastazov nado provodit' pal'paciyu v oblasti pupka,
limfaticheskih uzlov v nadklyu chichnyh oblastyah i mezhdu nozhkami kivatel'nyh myshc,
issle dovanie per rectum, a u zhenshchin -- per vaginum.
Simptomatika raka zheludka v znachitel'noj stepeni zavisit ot lokalizacii opuholi.
Rak piloricheskogo otdela zheludka pri stenozirovanii vyhoda iz zheludka
proyavlyaetsya priznakami narusheniya evakuacii
CHuvstvo tyazhesti, polnoty, raspiraniya v epigastral'noj oblasti posle edy, otryzhka
pishchej vnachale nepostoyanny. Inogda vozni­kaet rvota nedavno s®edennoj pishchej Po
mere rosta opuholi, stenoziruyushchej prosvet vyhoda iz zheludka, usugublyayutsya
simp­tomy neprohodimosti. Stojkaya zaderzhka evakuacii pishchi iz zheludka vyzyvaet
postoyannoe chuvstvo tyazhesti i raspirayushchuyu bol' v epigastral'noj oblasti.
Vsledstvie kompensatornogo usileniya peristal'tiki poyavlyaetsya shvatkoobraznaya
bol'. CHasto voznikaet rvota s®edennoj pishchej, posle kotoroj nastupaet vremennoe
oblegchenie. V dal'nejshem nakaplivayushchiesya v zheludke pishchevye massy podvergayutsya
rozheniyu, poyavlyaetsya durno pahnushchaya otryzhka. Rvota nepere­varennoj pishchej,
s®edennoj zadolgo do rvoty i dazhe nakanune, voznikaet ezhednevno neskol'ko raz.
Nastupaet obezvozhivanie, bol'nye progressivno hudeyut V otlichie ot
piloroduodenal'nogo stenoza yazvennogo proishozhdeniya klinicheskie proyavleniya pri
rakovom stenoze bystro progressiruyut. Pri rentgenologicheskom issledovanii
vyyavlyaetsya suzhenie vyhodnogo otdela zheludka.  Vyrazhennaya gastrektaziya ne
uspevaet razvit'sya, etomu prepyatstvuet infil'traciya opuhol'yu stenok zheludka.
Pri ekzofitno rastushchej opuholi v piloricheskom otdele zheludka rentgenologicheski
vyyavlyayut bol'shoj defekt napolneniya s depo bariya v nem.
Pri diffuznom rake piloricheskogo otdela infil'traciya privratnikovogo zhoma mozhet
vyzvat' ziyanie privratnika. U bol'nyh prinyataya pishcha kak by provalivaetsya iz
zheludka v dvenadcatiperstnuyu kishku, a poetomu bol'nye postoyanno ispytyvayut
chuvstvo goloda. Nesmotrya na povyshennyj appetit, nablyudaetsya progressiruyushchee
pohudanie, narastanie slabosti.
Rak kardial'nogo otdela zheludka. Pervym simptomom yavlyaetsya bol' v epigastral'noj
oblasti pod mechevidnym ot­rostkom, neredko irradiiruyushchaya v oblast' serdca. Po
mere rasprostraneniya opuholi na kardial'noe kol'co poyavlyayutsya priznaki
zatrudnennogo prohozhdeniya pishchi -- disfagiya. V nachale neregulyarno pri glotanii
gruboj ili myasnoj pishchi poyavlyaetsya oshchushchenie nelovkosti za grudinoj.
Pri pokashlivanii i pit'e vody eto oshchushchenie ischezaet.
Po mere uvelicheniya suzheniya pishchevoda opuhol'yu disfagiya stanovitsya stojkoj,
zatrudneno prohozhdenie ne tol'ko tverdoj, no i zhidkoj pishchi. CHuvstvo davleniya za
grudinoj, slyunotechenie, srygivaniya pishchej -- priznak rasshireniya pishchevoda nad
opuhol'yu, zastoya pishchi v pishchevode. V svyazi s nevozmozhnost'yu prinimat' pishchu iz-za
neprohodimosti vhoda v zheludok bol'nye bystro istoshchayutsya. |to ukazyvaet na
pozdnyuyu stadiyu zabolevaniya Pri rentgenologicheskom issledovanii opredelyayut defekt
napol neniya v kardial'nom otdele zheludka.
Rak tela zheludka, perednej i zadnej stenok, bol'shoj kri vizny, svoda zheludka
dlitel'noe vremya protekaet bessimptomno. Sredi pervyh proyavlenij raka etih
lokalizacij preobladayut obshchie simptomy: narastanie slabosti, bystraya
utomlyaemost', pohudanie, anemizaciya. Mozhet byt' snizhenie i poterya appetita,
otryzhka, rvota. Pri raspade opuholi nablyudaetsya povyshenie temperatury tela, chto
inogda oshibochno prinimayut za proyavleniya grippa. Na rentgenogrammah vyyavlyayut
bol'shoj defekt napolneniya s depo bariya. Pri lokalizacii raka v oblasti dna
zheludka pervymi proyavleniyami mozhet byt' bol' tipa stenokardii ili mezhrebernoj
nevralgii (prorastanie opuholi v diafragmu i parietal'nuyu plevru).
Vzdutie zhivota, urchanie, zaderzhka stula byvayut obuslovleny prorastaniem opuholi
bol'shoj krivizny zheludka v poperechnuyu obodochnuyu kishku i suzheniem ee prosveta.
Pri total'nom porazhenii zheludka razmery ego umen'shayutsya, prosvet suzhivaetsya. V
rezul'tate umen'sheniya emkosti zheludka bol'nye posle priema nebol'shogo ob®ema
pishchi ispytyvayut chuvstvo nasyshcheniya i tyazhesti v epigastral'noj oblasti. Na
rentgenogrammah vyyavlyaetsya suzhenie tela i antral'nogo otdela zheludka.
Itak, opuholi, rastushchie ekzofitno, proyavlyayutsya v osnovnom obshchimi simptomami
(slabost', utomlyaemost', anemizaciya, snizhe­nie appetita, povyshenie temperatury
tela). |ndofitno rastushchie opuholi, lokalizuyushchiesya chashche v piloricheskom otdele
zheludka, na maloj krivizne, proyavlyayutsya "zheludochnym diskomfortom",
bolyami v epigastral'noj oblasti, rvotoj i disfagiej (pri rasprostranenii opuholi
na pishchevodno-zheludochnyj perehod). Protekayut oni naibolee zlokachestvenno po
sravneniyu s ekzofitno rastushchimi formami raka zheludka.
Oslozhneniya: krovotechenie, perforaciya opuholi, inficirovanie opuholi, prorastanie
raka zheludka v sosednie tkani i organy.
Krovotechenie. Razvitie raka soprovozhdaetsya bol'shej ili men'shej krovopoterej.
CHashche proishodit sistematicheskaya poterya nebol'shih kolichestv krovi, vyyavlyaemyh
tol'ko himicheskimi probami (issledovanie kala na skrytuyu krov'). Takaya
hronicheskaya krovopoterya yavlyaetsya odnoj iz prichin razvitiya anemii. Massivnoe
krovotechenie s padeniem serdechnoj deyatel'nosti, kollapsom, rvotoj krov'yu i
degteobraznym stulom voznikaet pri opuholyah, raspolozhennyh na maloj krivizne
zheludka v oblasti krupnyh sosudistyh vetvej, pri prorastanii opuholi v
podzheludochnuyu zhelezu, vorota pecheni, selezenku, bryzhejku poperechnoj obodochnoj
kishki.
Pri oslozhnenii krovotecheniem v sluchae neeffektivnosti konservativnoj
gemostaticheskoj terapii pokazana operaciya: radi­kal'naya ili palliativnaya
rezekciya zheludka ili perevyazka sosudov na protyazhenii.
Perforaciya opuholi v svobodnuyu bryushnuyu polost' sopro­vozhdaetsya klinicheskimi
priznakami ostrogo zhivota: vnezapnaya rezkaya bol' v zhivote, napryazhenie myshc
bryushnoj stenki, vyrazhennaya boleznennost' pri pal'pacii, polozhitel'nyj simptom
Blyumberga--SHCHetkina i dr. Pokazana ekstrennaya operaciya (tamponada perforacionnogo
otverstiya pryad'yu bol'shogo sal'­nika, pri otnositel'no blagopriyatnyh usloviyah --
otsutstvie priznakov gnojnogo razlitogo peritonita, operabel'nost' opuho­li
vozmozhno vypolnenie rezekcii zheludka).
Inficirovanie opuholi, limfaticheskih putej i limfati­cheskih uzlov zheludka
proyavlyaetsya lihoradochnym sostoyaniem vplot' do sepsisa s vozniknoveniem
metastaticheskih gnojnyh ochagov v zabryushinnyh limfaticheskih uzlah, v pecheni i dr.
Lihoradka--sputnik polipoobraznoj, fungoznoj, blyudceobraznoj form raka.
Prorastanie raka zheludka v sosednie organy utyazhelyaet techenie zabolevaniya.
Harakterizuetsya postoyannoj rezkoj bol'yu v epigastral'noj oblasti s
rasprostranennoj irradiaciej (v spinu, pravoe i levoe podreber'e, v
mezhlopatochnuyu oblast' i dr.), inogda soprovozhdaetsya povysheniem temperatury tela.
ZHeltuha poyavlyaetsya pri sdavlenii zhelchevyvodyashchih putej v rezul'tate prorastaniya
opuholi v golovku podzheludochnoj zhelezy, v pechenochno-dvenadcatiperstnuyu svyazku.
Prorastanie raka v poperechnuyu obodochnuyu kishku vedet k obrazovaniyu
zheludochno-tolstokishechnogo svishcha. Priznaki: kalovyj zapah izo rta, rvota s
primes'yu kalovyh mass (kalovaya rvota), nalichie v kalovyh massah nedavno prinyatoj
pishchi.
Laboratornye metody issledovaniya. V analizah krovi mozhet byt' snizhenie
gemoglobina i kolichestva eritrocitov, uveli­chenie SO|. Pri issledovanii
zheludochnoj sekrecii chashche vyyavlyaetsya ahlorgidriya, odnako vozmozhno sohranenie
kisloto­obrazuyushchej funkcii zheludka, i pokazateli svobodnoj solyanoj kisloty mogut
byt' snizhennymi ili normal'nymi. Proby na skrytuyu krov' v kale polozhitel'nye.
Rentgenodiagnostika v ustanovlenii raka zheludka do nastoyashchego vremeni zanimaet
vedushchee mesto. Dlya vyyavleniya rannih form raka zheludka pokazano kompleksnoe
rentgenologicheskoe issledo­vanie s izucheniem rel'efa slizistoj obolochki, tugim
zapolneniem i dvojnym kontrastirovaniem zheludka.
Dvojnoe kontrastirovanie vyyavlyaet lokalizaciyu i razmer opu­holi, otsutstvie ili
nalichie elastichnosti stenok zheludka.
Rentgenosemiotika rannej formy raka razrabotana v soot­vetstvii s
klassifikaciej, osnovannoj na dannyh endoskopi­cheskogo issledovaniya  (tabl.15).
Infil'trativnye formy harakterizuyutsya rigidnost'yu stenki, vystupayushchie -- defektom
napolneniya, yazvennye -- nishej.
Tablica 15. Rentgenosemiotika form rannego raka zheludka
      Tipy rannego raka po dannym endoskopiiRentgenosemiotika
      1 vybuhayushchij  tip

      2a-poverhnostno pripodnyatyj
      2b-poverhnostno-ploskij
      2v-poverhnostno-vdavlennyj
      III yazvennyjDefekt napolneniya v kontrastnom veshchestve, pohozh na polip s
      poverhnost'yu i konturom, harakternym dlya malignizacii
      Neznachitel'noe vybuhanie na fone plato slizistoj obolochki

      |roziya diametrom do 2--3 sm ili bol'she; inogda vid blyashki

      Nebol'shoe uglublenie na fone gipertrofii slizistom obolochki
      Rentgenologicheskaya kartina banal'noj yazvy


Nisha pri rannem rake mozhet imet' osobennosti: ee shirina bol'she glubiny.
Otmechaetsya obryv skladok slizistoj obolochki, konvergenciya ih k nishe, otsutstvie
peristal'tiki v oblasti porazheniya. Osnovnye rentgenologicheskie priznaki
razvitogo raka zheludka: defekt napolneniya, nisha v defekte napolneniya, deformaciya
konturov, suzhenie prosveta organa, rigidnost' stenki i otsutstvie peristal'tiki
v zone porazheniya, razrushenie rel'efa slizistoj obolochki.
Defekt napolneniya harakteren dlya ekzofitnoj formy raka. Deformaciya i suzhenie
prosveta zheludka nablyudayut pri endofitnoj forme rosta opuholi, infil'triruyushchej
stenku. Kontury porazhennogo uchastka zheludka nerovnye, rigidnye, ne izmenyayut svoyu
formu pri pal'pacii i dozirovannoj kompressii. Porazhennyj uchastok ne
peristal'-tiruet.
Rel'ef slizistoj obolochki na meste porazheniya teryaet skladchatost', stanovitsya
besformennym (tak nazyvaemyj zloka­chestvennyj rel'ef), pri razrushenii skladok
vyyavlyaetsya simptom obryva. Po rentgenovskoj kartine vydelyayut sleduyushchie formy
iz®yazvlennoj karcinomy: pervichno-yazvennuyu, blyudceobraznuyu,
infil'trativno-yazvennuyu i yazvu-rak.
Po rentgenologicheskim dannym ne vsegda vozmozhno provesti Differencial'nyj
diagnoz mezhdu dobrokachestvennym i zloka­chestvennym harakterom patologicheskogo
processa. Nebol'shaya poverhnostnaya yazva, dayushchaya simptom nishi s konvergenciej
gladok k nej, kak pri dobrokachestvennoj yazve, mozhet byt' pervichno-yazvennym rakom
zheludka, a bol'shaya glubokaya nisha s zospalitel'nym valom vokrug v vide defekta
napolneniya mozhet okazat'sya dobrokachestvennoj yazvoj zheludka.
Gastroskopiya s napravlennoj biopsiej yavlyaetsya naibolee ochnym metodom diagnostiki
rannih form raka i verifikacii orfologicheskogo diagnoza pri razvitom rake.
Pri postanovke diagnoza raka zheludka neobhodimo reshit' vopros ob operabel'nosti
bol'nogo. Pri obshcheklinicheskom obsledovanii vyyavlyayut otsutstvie ili nalichie
otdalennyh metastazov (metastaz Vihrova, ascit, metastaz v oblast' pupka
uvelichennaya bugristaya pechen', metastaz SHniclera, metastaz Krukenberga u zhenshchin)
V sluchae otsutstviya yavnyh priznakov otdalennyh metastazov dlya opredeleniya
perehoda raka zheludka na sosednie organy, metastazov v pecheni, karcinomatoza
bryushiny mozhet byt' proizvedena laparoskopiya s biopsiej, ul'trazvukovoe
skanirovanie pecheni, podzheludochnoj zhelezy, komp'yuternoe tomograficheskoe
issledovanie pecheni, podzheludochnoj zhelezy
Lechenie hirurgicheskoe: rak zheludka -- absolyutnoe pokazanie k operacii.
Radikal'nym vmeshatel'stvom yavlyaetsya rezekciya zheludka ili gastrektomiya (udalenie
vsego zheludka).
Radikal'nost' operacii predusmatrivaet: 1) peresechenie zheludka,
dvenadcatiperstnoj kishki i pishchevoda v predelah zdorovyh tkanej, 2) udalenie v
edinom bloke s zheludkom teh grupp limfaticheskih uzlov (1 go i 2-go poryadka),
kotorye mogut byt' porazheny metastazami pri dannoj lokalizacii raka, 3)
ablasticheskoe operirovanie, t e ispol'zovanie kompleksa priemov, napravlennyh na
umen'shenie vozmozhnosti tak nazy­vaemoj manipulyacionnoj disseminacii.
Protivopokazaniya k operacii mogut byt' onkologicheskie i obshchego haraktera.
Operaciya protivopokazana pri nalichii otdalennyh metastazov v pechen', legkie, v
nadklyuchichnye limfaticheskie uzly, pri nalichii bol'shogo ascita, metastazov
SHnic­lera i Krukenberga, v sluchayah gistologicheski dokazannogo porazheniya
metastazami limfaticheskih uzlov 3-go i 4 go poryadka, t e limfaticheskih uzlov, ne
udalimyh v edinom bloke s zhe­ludkom Protivopokazaniyami obshchego haraktera yavlyayutsya
rezkaya kaheksiya, tyazhelye soputstvuyushchie zabolevaniya.
Uroven' peresecheniya organov opredelyaetsya lokalizaciej opuholi, harakterom ee
rosta i rasprostranennost'yu. Liniya rezekcii ot kraev opuholi dolzhna otstoyat' pri
infil'trativno-yazvennyh formah ne menee chem na 8--10 sm v obe storony ot
pal'piruemoj granicy opuholi, pri otgranichennyh, ekzofitno rastushchih formah   ne
menee chem na 6--8 sm ot pal'piruemoj granicy opuholi.
Peresechenie pishchevoda nado proizvodit' ne menee chem na 3 sm vyshe pal'piruemoj
verhnej granicy opuholi pri ekzofitnoj forme i na 5--6 sm pri infil'trativnoj
forme raka.
Pri rake piloricheskogo otdela zheludka (osobenno pri endofitnyh formah)  vozmozhno
rasprostranenie opuholevyh kletok po limfaticheskim sosudam podslizistogo i
myshechnogo sloev na nachal'nuyu chast' dvenadcatiperstnoj kishki. V svyazi s etim
neobhodimo udalyat' 2 3 sm dvenadcatiperstnoj kishki.
Osnovnye tipy radikal'nyh operacij: 1) distal'chaya subto tal'naya rezekciya zheludka
(vypolnyaemaya chrezbryushinno), 2) gastr­ektomiya (vypolnyaemaya chrezbryushinnym i
chrezplevral'nym dostupom), 3) proksimal'naya subtotal'naya rezekciya zheludka
(vy­polnyaemaya chrezbryushinnym i chresplevral'nym dostupom).
Distal'naya subtotal'naya rezekciya zheludka vypol nyaetsya pri ekzofitno rastushchih
opuholyah piloroantral'nogo otdela, ne rasprostranyayushchihsya v proksimal'nom
napravlenii vyshe ugla zheludka granicy srednej i nizhnej treti maloj kri­vizny)
Liniya peresecheniya maloj krivizny dolzhna byt' na urovne pishchevoda, a bol'shoj
krivizny   totchas nizhe korotkih sosudov zheludka na urovne nizhnego polyusa
selezenki Vmeste s zheludkom edinym blokom udalyayut malyj i bol'shoj sal'nik s
limfati cheskimi uzlami, raspolozhennymi vdol' sosudov po obeim kriviz nam
zheludka, okolopiloricheskie limfaticheskie uzly i limfati­cheskie uzly po hodu
levoj zheludochnoj arterii. Vse chetyre osnov nye arterii zheludka (levuyu i pravuyu
zheludochnuyu arterii, levuyu i pravuyu zheludochno-sal'nikovuyu arterii) peresekayut
mak­simal'no nizko, chto mozhet garantirovat' udalenie limfatiche­skih uzlov 1-go i
2-go poryadka pervogo, vtorogo, tret'ego bassejnov.
V vide isklyucheniya dopustimo vypolnenie distal'noj subto tal'noj rezekcii zheludka
pri nebol'shih infil'trativnyh opuho­lyah piloroantral'nogo otdela zheludka
Operaciyu zavershayut formirovaniem zheludochno-kishechnogo soust'ya CHashche ispol'zuyut
sposob Bil'rot-II.
Pri raspolozhenii ekzofitnoj opuholi v tele zheludka, total'­nom porazhenii i pri
infil'trativnoj opuholi lyuboj lokaliza­cii neobhodimo vypolnyat' gastrektomiyu.
Pomimo zheludka s prilezhashchimi otdelami pishchevoda i dvenadcatiperstnoj kishki,
podlezhit udaleniyu ves' svyazochnyj apparat zheludka s regionarnymi limfaticheskimi
kollektorami, po kotorym idet metastazirovanie. Pri nalozhenii
ezofagoeyunoanastomoza celeso
obraznee ispol'zovat' Y obraznyj anastomoz po Ru, pri kotorom men'she veroyatnost'
razvitiya reflyuks ezofagita. |zofagoeyunodu odenoplastika obespechivaet sohranenie
prohozhdeniya pishchi po dve­nadcatiperstnoj kishke, odnako otricatel'noj storonoj
etoj operacii yavlyaetsya ee tehnicheskaya slozhnost'.
Pri ekzofitno rastushchih opuholyah v oblasti kardial'nogo otdela zheludka (s
perehodom na pishchevod ili bez nego), ne ras­prostranyayushchihsya distal'no za predely
verhnej treti maloj kri vizny, a takzhe pri ekzofitnyh opuholyah dna i verhnej
treti bol'shoj krivizny osushchestvima subtotal'naya proksimal'naya rezekciya zheludka s
rezekciej distal'nyh otdelov pishchevoda. Vmeste s udalyaemym zheludkom edinym blokom
dolzhny byt' udaleny pochti ves' bol'shoj sal'nik, ves' malyj sal'nik
zheludochno-podzheludochnaya i zheludochno-selezenochnaya svyazki, para kardial'naya i
paraezofageal'naya kletchatka Pishchevod dolzhen byt' peresechen na 3 sm vyshe
pal'piruemoj verhnej granicy opuholi pri ekzofitnyh formah i na 5--6 sm pri
infil'trativnyh formah opuholi. Operaciyu zavershayut nalozheniem anastomoza mezhdu
pishchevodom i zheludkom.
Pri vrastanii opuholi v sosednie organy pri otsutstvii otdalennyh metastazov
proizvodyat kombinirovannye operacii subtotal'nuyu rezekciyu zheludka ili
gastroektomiyu s udaleniem ili rezekciej chasti organa edinym blokom
Palliativnye operacii vypolnyayut togda, kogda risk ih ne bol'shoj Palliativnye
rezekcii 2/3 ili 3/4 zheludka napravleny na udalenie stenoziruyushchej opuholi
vyhodnogo otdela zheludka raspadayushchejsya i krovotochashchej opuholi kak istochnika
krovote cheniya, ugrozhayushchego zhizni bol'nogo Esli vypolnenie pallia tivnoj rezekcii
nevozmozhno, primenyayut drugie operacii pri stenoziruyushchem rake vyhodnogo otdela
zheludka nakladyvayut gastroeyunoanastamoz ili eyunostomu, pri rake proksimal'nogs
otdela zheludka i disfagii nakladyvayut gastrostomu ili eyunostomu.
Palliativnye operacii izbavlyayut bol'nyh ot tyagostnyh simptomov. |ti operacii u
nekotoryh bol'nyh mogut byt' dopolneny vposledstvii himioterapiej (5 ftoruracil
i dr. ). Luchevye metody lecheniya raka zheludka nahodyatsya v stadii nauchnoj
razrabotki. Pri rake kardii u neoperabel'nyh bol'nyh posle oblucheniya nastupaet
vremennoe umen'shenie opuholi i vosstanovlenie pro hodimosti.
Otdalennye rezul'taty po dannym Instituta eksperimental'noj i klinicheskoj
onkologii AMN SSSR: iz chisla radikal'no operirovannyh bol'nyh 5-letnyaya
vyzhivaemost' sostavila 35,7%, pri rake I i II stadij--51,5%, pri rake III
stadii--tol'ko 15,6%.
Naibolee blagopriyatnye rezul'taty hirurgicheskogo lecheniya raka zheludka mogut byt'
polucheny pri lechenii rannih form raka. Pri porazhenii tol'ko slizistoj obolochki
5-letnyaya vyzhiva­emost' dostigaet 96--100%, pri porazhenii slizistoj obolochki i
podslizistogo sloya   75%.
Neepitelial'nye dobrokachestvennye opuholi zheludka sostav­lyayut okolo 1% opuholej
zheludka. Lejomiomy, fibromy, nejrofibromy, nevrinomy, gemangiomy, limfangiomy,
lipomy rastut vnutristenochno, vdavayas' v prosvet zheludka (endogastral'no) ili v
storonu bryushnoj polosti (ekzogastral'no), chetko otgranicheny, mogut dostigat'
bol'shih razmerov.
Klinika i diagnostika: bessimptomno protekayushchie dobrokachestvennye
neepitelial'nye opuholi zheludka vyyavlyayut pri profilakticheskom issledovanii
pacientov, ne pred®yavlyayushchih nikakih zhalob. Simptomy neepitelial'nyh
dobrokachestvennyh opuholej takie zhe, kak i pri drugih zabolevaniyah zheludka.
Bol' v epigastral'noi oblasti razlichnoj intensivnosti, ot neopredelennyh
nepriyatnyh oshchushchenij do chuvstva tyazhesti raspi-raniya i poyavleniya shvatkoobraznyh
bolej pri lokalizacii opu­holi vblizi privratnika, vyzyvayushchej narushenie
evakuacii iz zheludka. Disfagiya poyavlyaetsya pri rasprostranenii opuholi na oblast'
kardii. Pri iz®yazvlenii slizistoj obolochki nad opuhol'yu voznikaet krovotechenie
razlichnoj vyrazhennosti. Inogda krovote­chenie yavlyaetsya pervym priznakom
zabolevaniya.
Dannye fizikal'nogo issledovaniya maloinformativny. Bled­nost' kozhnyh pokrovov i
slizistyh obolochek byvaet pri anemii, razvivshejsya v rezul'tate krovotecheniya iz
iz®yazvivshejsya opuholi. Inogda udaetsya obnaruzhit' opuhol' pri pal'pacii zhivota v
razlichnyh polozheniyah bol'nogo. Opuhol' dazhe bol'shih razmerov mozhet yavlyat'sya
edinstvennym priznakom zabolevaniya. Laborator­nye issledovaniya vyyavlyayut
gipohromnuyu anemiyu, reakciyu kala na skrytuyu krov', esli opuhol' oslozhnilas'
krovotecheniem.
Rentgenologicheskoe issledovanie zheludka yavlyaetsya pervym me­todom, ispol'zuemym
dlya diagnostiki neepitelial'nyh opuholej. "Defekt napolneniya" imeet chetko
ocherchennye kontury, skladki slizistoj obolochki sohraneny do "defekta napolneniya"
i nad nim, chto ukazyvaet na vnutristenochnoe raspolozhenie opuholi.
Fibrogastroskopiya pozvolyaet ustanovit' podslizistoe raspolo zhenie opuholi,
obnaruzhit' iz®yazvleniya.slizistoj obolochki nad opuhol'yu. Biopsiya opuholi ne
udaetsya iz-za podslizistogo raspo­lozheniya ee i poetomu ne pozvolyaet ustanovit'
morfologicheskij tip opuholi.
Lechenie: tol'ko hirurgicheskoe. Udalyayut dobrokachestvennuyu neepitelial'nuyu opuhol'
iz stenki zheludka bez vskrytiya ego prosveta ili proizvodyat rezekciyu zheludka v
predelah zdorovyh tkanej. Udalennuyu opuhol' srochno podvergayut gistologicheskom\
issledovaniyu dlya verifikacii morfologicheskogo diagnoza dobro­kachestvennoj
neepitelial'noj opuholi i isklyucheniya malignizacii.
Prognoz: otdalennye rezul'taty hirurgicheskogo lecheniya bol'nyh s
dobrokachestvennymi neepitelial'nymi opuholyami zhe­ludka horoshie. Perenesshie
operaciyu po povodudobrokachestvennyh neepitelial'nyh opuholej zheludka podlezhat
sistematicheskomu dispansernomu nablyudeniyu.
Sarkoma zheludka--redkoe zabolevanie. Preobladayut retikulo-, mio-, fibro-,
nejrosarkomy. V zavisimosti ot anatomicheskogo tipa rosta razlichayut ekzo- i
endogastral'nye, smeshannye i intramural'nye, rastushchie v tolshche stenki zheludka
(infil'trativnyj tip). Klinicheskie proyavleniya svyazany s anatomicheskim tipom
rosta opuholi. Boli v epigastral'noi oblasti imeyut postoyannyj harakter. Pri
endogastral'nom roste mogut poyavit'sya priznaki, ukazyvayushchie na umen'shenie
emkosti zheludka: pri prieme nebol'­shogo kolichestva pishchi bystraya nasyshchaemost',
tyazhest' v epiga­stral'noi oblasti. Pri ekzogastral'nom tipe rosta opuholi
poyavlyayutsya priznaki sdavleniya ili prorastaniya sosednih organov (bol' v spine pri
porazhenii podzheludochnoj zhelezy, simptomy kishechnoj neprohodimosti pri sdavlenii
kishechnika i dr.)
Pri fizikal'nom issledovanii bol'nogo obrashchaet na sebya vnimanie nesootvetstvie
mezhdu horoshim obshchim sostoyaniem, vnesh­nim vidom i proshchupyvaemoj bol'shih razmerov
opuhol'yu v zhivote. Inogda prichinoj obrashcheniya bol'nogo k vrachu yavlyaetsya
obnaruzhe­nie bol'nym u sebya opuholi v zhivote. Osnovnym metodom diagno­stiki
sarkom zheludka yavlyaetsya rentgenologicheskoe issledovanie, pri gastroskopii
ustanavlivayut sohranenie slizistoj obolochki nad opuhol'yu, poetomu poluchit'
biopsipnyj material trudno.
Lechenie: hirurgicheskoe. Operaciyu proizvodyat, kak pri rake, po vsem principam
onkologicheskogo radikalizma.
OPUHOLI DVENADCATIPERSTNOJ KISHKI
Dobrokachestvennye opuholi dvenadcatiperstnoj kishki. Po cha­stote na pervom meste
nahoditsya adenomatoznyj polip, zatem lipoma, mioma, nevrinoma, gemangioma i dr
Klinicheskie proyavleniya: krovotechenie, soprovozh­dayushcheesya krovavoj rvotoj, melenoj
pri iz®yazvlenii polipa ili otryve ego nozhki, shvatkoobraznye boli v
epigastral'noi oblasti, rvota v rezul'tate narusheniya prohozhdeniya himusa, kogda
polip, uvelichivshis' v razmerah, obturiruet prosvet dvenadcatiperstnoj kishki. S
pomoshch'yu kontrastnogo rentgenologicheskogo issledovaniya mozhno obnaruzhit' opuholi v
dvenadcatiperstnoj kishke. Bolee informativnym metodom dlya diagnostiki yavlyaetsya
gastroduodenoskopiya.
Lechenie: dobrokachestvennye opuholi dvenadcatiperstnoj kishki podlezhat udaleniyu,
tak kak vozmozhno ih zlokachestvennoe pererozhdenie; krome togo, uvelichivayas' v
razmerah, oni neizbezh­no narushayut prohodimost' kishki. Nebol'shie opuholi na
dlinnoj nozhke mogut byt' udaleny pri duodenoskopii s pomoshch'yu diatermokoagulyacii.
Bol'shie opuholi udalyayut hirurgicheskim putem, operaciya zaklyuchaetsya v obnazhenii
dvenadcatiperstnoj kishki rassechenii ee stenki i issechenii opuholi.
Zlokachestvennye opuholi dvenadcatiperstnoj kishki. Pererozh­denie yazvy
dvenadcatiperstnoj kishki v rak nablyudaetsya v 0,3% sluchaev. Pervichnyj rak --
zabolevanie redkoe, sostavlyaet 0,04% vseh opuholej kishechnika. Preimushchestvenno
lokalizuetsya v nisho­dyashchej chasti, rezhe   v nizhnej gorizontal'noj i krajne redko
-- v oblasti verhnej gorizontal'noj vetvi dvenadcatiperstnoj kishki.
Po klinicheskim proyavleniyam vydelyayut sleduyu­shchie formy raka dvenadcatiperstnoj
kishki: skirrozno-stenoziruyushchuyu, infil'trativno-yazvennuyu i polipoznuyu. Iz-za
otsut­stviya rannih simptomov zabolevaniya vyyavlenie pervichnoj formy raka
dvenadcatiperstnoj kishki zatrudneno. Tupaya bol' v epigastral'noj oblasti
napominaet bol' pri yazvennoj bolezni. Toshno­ta, rvota, zheltuha -- pozdnie
simptomy, obuslovleny narastani­em neprohodimosti dvenadcatiperstnoj kishki i
zhelchnyh putej. Analogichnye priznaki nablyudayutsya i pri opuholyah sosochka
dvenadcatiperstnoj kishki i golovki podzheludochnoj zhelezy. Pri pal'pacii zhivota
opredelit' opuhol' dvenadcatiperstnoj kishki v rannej stadii ne udaetsya. Pri
rentgenologicheskom issledovanii obychno vyyavlyayut suzhenie dvenadcatiperstnoj
kishki, defekt napolneniya, rigidnost' stenki dvenadcatiperstnoj kishki. Naibo­lee
informativnym metodom diagnostiki yavlyaetsya gastroduodeno-skopiya s biopsiej i
gistologicheskim issledovaniem bioptata.
Lechenie: pri rannih formah raka verhnej gorizontal'noj i nizhnej gorizontal'noj
vetvi dvenadcatiperstnoj kishki -- segmentarnaya rezekciya kishki s nalozheniem
duodeno-duodeno-ili duodenoeyunoanastomoza. Preimushchestvom segmentarnyh rezek­cij
kishki pered pankreatoduodenal'noj rezekciej yavlyaetsya bolee nizkaya letal'nost':
okolo 5% pri segmentarnoj rezekcii i oi 20 do 75% pri pankreatoduodenal'noj
rezekcii.
Palliativnye operacii: duodenoeyunostomiya, gastroenterosto miya. Pri zheltuhe s
cel'yu likvidacii zastoya zhelchi proizvodyat nalozhenie holecistoeyunoanastomoza.
TONKAYA KISHKA
Tonkaya kishka nachinaetsya ot privratnika zheludka i dohodit do slepoj kishki, imeet
dlinu 3--4 m i diametr 2,5-4 sm. V nej vydelyayut dvenadcatiperstnuyu, toshchuyu i
podvzdoshnuyu kishku. V dannom razdele rassmatrivayutsya anatomo-fiziologicheskie
osobennosti i zabolevaniya toshchej i podvzdoshnoj kishki.
Toshchaya i podvzdoshnaya kishka raspolagaetsya intraperitoneal'no, imeyut dlinnuyu
bryzhejku, fiksiruyushchuyu ih k zadnej stenke zhivota.
Slizistaya obolochka tonkoj kishki pokryta odnoslojnym cilindricheskim chpiteliem,
imeet mnozhestvo vorsin, uvelichivayushchih ee poverhnost'. Slizistaya obolochka sobrana
v poperechnye (kerkringovy) skladki, pridayushchie ej harakter nyj vid. Tonkaya kishka
imeet horosho vyrazhennyj myshechnyj sloj, obespechivayu­shchij ee motorno-evakuatornuyu
funkciyu.
Arterial'noe krovosnabzhenie kishki osushchestvlyayut intestinal'nye vetvi verh nej
bryzheechnoj arterii, shiroko anastomoziruyushchie mezhdu soboj i obrazuyushchie aokady
pervogo, vtorogo i tret'ego poryadkov. Ottok krovi proishodit cherez veny,
soprovozhdayushchie odnoimennye arterii i vpadayushchie v verhnyuyu bryzheechnuyu venu,
uchastvuyushchuyu v formirovanii vorotnoj veny.
Ottok limfy proishodit po limfaticheskim sosudam v bryzheechnye limfati cheskie
uzly, raspolozhennye u stenki kishki, dalee v limfaticheskie uzly kornya bryzhejki.
Innervaciya toshchej i podvzdoshnoj kishki osushchestvlyaetsya iz verhnego bryzhe echnogo
spleteniya, v formirovanii kotorogo prinimayut uchastie simpaticheskie i
parasimpaticheskie nervy Funkcii tonkoj kishki -- sekretornaya, endokrinnaya,
motornaya, vsasyvatel'naya i vydelitel'naya Slizistaya obolochka tonkoj kishki
sekretiruet v sutki okolo 2 l soka, soderzhashchego razlichnye fermenty --
enterokinazu, shchelochnuyu fosfatazu, nukleazy, katepsiny, saharozy, lipazu,
uchastvuyushchie v rasshcheplenii pishchevoyu himusa do monosaharidov, zhirnyh kislot i
aminokislot |ti konechnye produkty rasshchepleniya i perevarivaniya pishchi vsasyvayutsya
slizistoj obolochkoj kishechnoj stenki. Krome togo, v tonkoj kishke proishodit
vsasyvanie vody i elektrolitov. Tonkaya kishka produciruet celyj ryad kishechnyh
gormonov: sekretin, holecistokinin-pankreozimin, vazointestinal'nyj polipeptid,
motilin, gastroingibiruyushchij polipeptid, bombezin i dr., uchastvuyushchih v regulyacii
mnogochislennyh funkcij organov pishchevaritel'noj sistemy. Prodvizhenie pishchevogo
himusa po kishke osushchestvlyaetsya blagodarya sokrashcheniyu myshc kishechnoj stenki. CHerez
stenku kishki v ee prosvet mogut vydelyat'sya soli i nekotorye organicheskie
veshchestva.
ANOMALII RAZVITIYA
Anomalii razvitiya tonkoj kishki yavlyayutsya sledstviem naru­shenij embriogeneza i
proyavlyayutsya v vide vrozhdennyh stenozov ili atrezij, anomaliyami vrashcheniya kishki v
embrional'nom periode. Anomalii razvitiya tonkoj kishki nablyudayutsya u 1 na
2500-3000 rodivshihsya.
Pri stenoze prosvet kishki mozhet byt' suzhen ves'ma znachi­tel'no, no vsegda v
bol'shej ili men'shej stepeni sohranen, v to vremya kak pri atrezij on otsutstvuet
na bol'shem ili men'shem protyazhenii, gde kishka imeet vid fibroznogo tyazha. Na
protyazhenii kishki mozhet byt' neskol'ko takih uchastkov. Naibolee chastaya
lokalizaciya podobnogo tipa anomalij -- dvenadcatiperstnaya i toshchaya kishka.
Vyrazhennyj stenoz kishki ili atreziya proyavlyaetsya simptoma­mi kishechnoj
neprohodimosti u rebenka v pervye zhe dni posle rozhdeniya i trebuet vypolneniya
hirurgicheskogo vmeshatel'stva, napravlennogo na vosstanovlenie normal'nogo
passazha himusa lo kishke.
Anomalii vrashcheniya (narushenie povorota kishki, nezavershennyj povorot, mal'rotaciya
kishki) voznikayut pri narushenii rocessa normal'nogo povorota kishki v
embrional'nom periode, kogda povorot kishki ne zakanchivaetsya, protekaet
nepravil'no ili v obratnom napravlenii, pri fiksacii razlichnyh otdelov
kishech­nika (chashche slepoj i dvenadcatiperstnoj kishki) embrional'nymi tyazhami
(spajkami) v anomal'nom polozhenii.
Nezavershennyj povorot kishki harakterizuetsya vysokim raspo­lozheniem slepoj kishki
v epigastral'noj oblasti ili pod pechen'yu. Kishka fiksirovana v etom polozhenii
spajkami. Dannaya anomaliya mozhet soprovozhdat'sya simptomami narusheniya kishechnogo
passazha. Inogda nablyudayut tromboz sosudov bryzhejki sdavlennoj kishki. Anomalii
povorota dvenadcatiperstnoj kishki proyavlyayutsya simp­tomami hronicheskoj
duodenal'noj neprohodimosti (duodenostaza). Neredko nablyudaetsya tak nazyvaemaya
podvizhnaya slepaya kishka (caecum mobile) pri nalichii dlinnoj bryzhejki slepoj i
voshodya­shchej obodochnoj kishki. Klinicheski narusheniya vrashcheniya kishki harakterizuyutsya
simptomami ostroj ili chashche hronicheskoj kishech­noj neprohodimosti. Reshayushchim
metodom diagnostiki yavlyaetsya rentgenologicheskij.
Lechenie: hirurgicheskoe. Operaciya zaklyuchaetsya v ustrane­nii mehanicheskogo
prepyatstviya kishechnomu passazhu, pri neobho­dimosti -- rezekcii nezhiznesposobnogo
uchastka kishki, fiksacii togo ili inogo otdela kishki pri ego anomal'noj
podvizhnosti, inogda v nalozhenii obhodnogo mezhkishechnogo anastomoza.
Nezarashchenie zheltochnogo protoka. V period vnutriutrobnogo razvitiya zheltochnyj
protok soedinyaet kishechnuyu trubku s zheltochnym puzyrem. K 3-mu mesyacu
vnutriutrobnogo razvitiya zheltochnyj protok, postepenno obliteriruyas', ischezaet i
kishka polnost'yu teryaet svyaz' s pupkom. V rezul'tate narushenij embriogeneza
protok mozhet ostat'sya otkrytym na vsem protyazhenii i togda imeetsya svishch, cherez
kotoryj vydelyaetsya soderzhimoe tonkoj kishki naruzhu.
Pri nezarashchenii uchastka protoka u pupka s polnoj ego oblite­raciej u kishki iz
pupka otmechaetsya vydelenie slizi, vyrabatyva­emoj slizistoj obolochkoj,
vystilayushchej ostavshuyusya neobliterirovannoj chast' zheltochnogo protoka.
Zarashchenie protoka u pupka i u kishki s sohraneniem ego prosveta na kakom-to
uchastke mezhdu nimi vedet k nakopleniyu v obrazovavshejsya zdes' zamknutoj polosti
slizi s obrazovaniem istinnoj kisty (omphalocele). Kogda nezavershennoj
okazyvaetsya lish' chast' zheltochnogo protoka, raspolozhennaya u stenki tonkoj kishki,
pri polnoj ego obliteracii na ostal'nyh uchastkah, obrazu­etsya divertikul,
opisannyj Mekkelem.
Nalichie nezarashchennogo zheltochnogo protoka na vsem protyazhe­nii, u pupka ili na
ogranichennom uchastke (s razvitiem kisty) yavlyaetsya pokazaniem k operacii --
udaleniyu patologicheskogo ob­razovaniya. Divertikul Mekkelya podlezhit udaleniyu lish'
pri razvitii oslozhnenij vospaleniya, iz®yazvleniya, krovotecheniya, perforacii,
kishechnoj neprohodimosti.
DIVERTIKULY TONKOJ KISHKI
Vypyachivanie kishechnoj stenki v vide slepogo meshka nazyvayut divertikulom.
Zabolevanie nablyudaetsya chashche u muzhchin, chem u zhenshchin. Divertikuly mogut byt'
edinichnymi i mnozhestvennymi (divertikulez). Iz razmery koleblyutsya ot 5 mm do 3--5
sm i bolee.
Vrozhdennye (istinnye) divertikuly imeyut vse sloi kishechnoj stenki, raspolozheny
obychno na protivobryzheechnoj storone kishki. Priobretennye (lozhnye) divertikuly ne
imeyut myshechnoj obo­lochki i raspolozheny chashche vsego u mesta prikrepleniya bryzhejki
k kishke.
Specificheskim vidom istinnogo divertikula yavlyaetsya diverti­kul Mekkelya,
yavlyayushchijsya rezul'tatom narusheniya obratnogo raz­vitiya zheltochnogo protoka. On
mozhet rapolagat'sya na rasstoyanii do 1,5 m ot ileocekal'nogo ugla, diametr ego
0,5--1 sm i dlina ot 1 do 12 sm. Divertikul Mekkelya imeetsya u 2% naseleniya,
prichem u 95% iz nih on klinicheski nichem ne proyavlyaetsya.
Klinika i diagnostika: proyavleniya zabolevaniya voz­nikayut lish' pri razvitii
oslozhnenij -- vospaleniya (divertikulit), iz®yazvlenij, kishechnoj neprohodimosti,
perforacii, kro­votecheniya.
Ostryj divertikulit mozhet byt' kataral'nym, flegmonoznym, gangrenoznym,
perforativnym. Pri divertikulite poyavlyayutsya boli v zhivote, toshnota, povyshenie
temperatury tela, oznob, simptomy razdrazheniya bryushiny. Klinicheskaya kartina
ostrogo vospaleniya divertikula Mekkelya analogichnaya nablyudaemoj pri ostrom
appendicite.
Iz®yazvleniya slizistoj obolochki divertikula voznikayut pri divertikulite, a takzhe
vsledstvie perevarivayushchego dejstviya solyanoj kiloty, vydelennoj iz
ektopirovannogo uchastka slizistoj obolochki zheludka; oni mogut soprovozhdat'sya
kishechnym krovote­cheniem, poroj ves'ma obil'nym.
Perforaciya divertikula voznikaet vsledstvie ego vospaleniya, iz®yazvleniya,
gangreny v rezul'tate prolezhnya stenki kalovym kamnem ili inorodnym telom. Pri
perforacii divertikula razvi­vaetsya razlitoj peritonit s sootvetstvuyushchej
klinicheskoj kartinoj.
Hronicheskij divertikulit vedet k razvitiyu spaechnogo pro­cessa v bryushnoj polosti,
sposobstvuyushchego razvitiyu kishechnoj neprohodimosti. Kishechnaya neprohodimost' mozhet
yavit'sya rezul'­tatom zavorota kishechnyh petel' vokrug svyazki (spajki), idushchej ot
verhushki divertikula k bryushnoj stenke, bryzhejke. Divertikul mozhet privesti k
razvitiyu invaginacionnoj kishechnoj neproho­dimosti.
Diagnostika divertikulov na osnovanii zhalob bol'nogo i dannyh osmotra
prakticheski nevozmozhna. Osnovnym metodom diagnostiki yavlyaetsya rentgenologicheskoe
issledovanie s kontra-stirovaniem kishechnika bariem. Pri etom obnaruzhivayut
dopolnitel'nuyu okrugluyu ten', raspolozhennuyu ryadom s kishkoj i svyazannuyu s nej.
Lechenie: hirurgicheskoe, ono neobhodimo pri ostrom divertikulite, perforacii
divertikula, profuznom krovotechenii, razvitii kishechnoj neprohodimosti. Operaciya
zaklyuchaetsya v isseche nii divertikula s ushivaniem obrazovavshegosya otverstiya v
kishke dvuhryadnym shvom.
BOLEZNX KRONA
Bolezn' Krona -- hronicheskoe nespecificheskoe vospalitel'noe zabolevanie, kotoroe
mozhet porazhat' lyuboj otdel pishchevaritel'nogo trakta ot pishchevoda do pryamoj kishki.
Vpervye opisano Kronom i soavt. v 1932 g., nablyudavshimi ego v terminal'nom otde
le podvzdo