yu.
Operativnoe lechenie zaklyuchaetsya v ushivanii krovotochashchego sos\da i inva ginacii
divertikula v prosvet kishki (esli eto udaetsya tehniche ski) ili rezekcii uchastka
kishki. Smertnost' pri ekstrenny^ operaciyah dostigaet 20%.
Diagnostika divertikuleza osnovyvaetsya na dannyh anamneza, rezul'tatah
rentgenologicheskogo i kolonoskopicheskogo issledovanij. Pri divertikulite
vypolnenie rentgenologicheskogo i endoskopicheskogo issledovanij opasno v svyazi s
vozmozhnost'yu perforacii divertikula.
Lechenie: konservativnoe (dieta, spazmolitiki, antibioti­ki, sul'fanilamidnye
preparaty, teplye klizmy s rastvorami antiseptikov). Pokazaniya k hirurgicheskomu
lecheniyu voznikayut pri perforacii divertikula, razvitii kishechnoj neprohodimosti,
vnutrennih svishchej, massivnom krovotechenii, vyrazhennom diverti­kulite s chastymi
obostreniyami, pri bezuspeshnosti medikamen­toznogo lecheniya. Pri divertikulite
tolstoj kishki udalyayut pora­zhennyj uchastok kishki (gemikolektomiya, rezekciya
sigmovidnoj kishki), celesoobrazno sochetanie etih operacij s miotomiej obodochnoj
kishki, chto vedet k snizheniyu vnutriprosvetnogo davleniya.
POLIPY I POLIPOZ OBODOCHNOJ I PRYAMOJ KISHKI
Polipy otnosyat k dobrokachestvennym novoobrazovaniyam, isho­dyashchim iz epiteliya,
odnako oni sklonny k malignizacii. Sredi vseh proktologicheskih bol'nyh polipy
obnaruzhivayut u 10--12%, a sredi lic, kotorym pri profilakticheskom osmotre
vypolnyayut rektoromanoskopiyu, -- u 2--4%. Muzhchiny zabolevayut v 2--3 raza chashche
zhenshchin.
Polipy mogut byt' odinochnymi i mnozhestvennymi. Obychno ih razmery 0,5--2 sm, no
izredka oni dostigayut 3--5 sm i bolee. Polipy imeyut nozhku, svisaya v prosvet
kishki, rezhe raspolozheny na shirokom osnovanii. Vydelyayut yuvenil'nye,
giperplasticheskie, zhelezistye (adenomatoznye), zhelezisto-vorsinchatye polipy,
vorsinchatye opuholi, diffuznyj polipoz tolstoj kishki (istin­nyj i vtorichnyj).
YUvenil'nye polipy nablyudayutsya preimushchestvenno u detej. CHashche porazhaetsya slizistaya
obolochka pryamoj kishki. Makroskopi­cheski polipy imeyut vid "vinogradnoj grozdi",
imeyushchej nozhku, poverhnost' ih gladkaya, okraska bolee intensivnaya po sravneniyu s
okruzhayushchej neizmenennoj slizistoj obolochkoj. Mikroskopi­cheski vyyavlyayut
harakternye zhelezisto-kistoznye obrazovaniya s preobladaniem stromy nad
zhelezistymi elementami. Kak pravilo, yuvenil'nye polipy ne maligniziruyutsya.
Giperplasticheskie polipy -- melkie (2--4 mm) obrazovaniya, chashche imeyut konusovidnuyu
formu. V giperplasticheskih polipah sohranyaetsya normal'noe stroenie slizistoj
obolochki kishki s pravil'nym stroeniem i orientaciej zhelez pri znachitel'nom
uvelichenii ih chisla, za schet chego i sozdaetsya vpechatlenie ob utolshchenii slizistoj
obolochki v vide polipa. Maligniziruyutsya ochen' redko.
Adenomatoznye polipy (zhelezistye) nablyudayutsya naibolee chasto. Adenomatoznyj
polip imeet vid opuholi okrugloj formy na nozhke ili bez nee, s gladkoj
poverhnost'yu. Predstavlyaet soboj uchastok giperplazii slizistoj obolochki,
postroen iz raznoob­raznyh po forme zhelez, neredko kistozno rasshirennyh,
vystlan­nyh cilindricheskim epiteliem. |ti polipy chasto maligniziruyutsya, pri etom
chem bol'she razmery polipa, tem chashche vyyavlyayut malignizaciyu. Pri razmerah polipa
bolee 2 sm chastota malignizacii dostigaet 50%.
Vorsinchatyj polip (adenopapilloma) pokryt tonkimi nezhnymi vorsinkami. CHastota
malignizacii dostigaet 30--35%.
Odinochnye polipy inogda protekayut bessimptomno ili yavlyayut­sya prichinoj zhalob
bol'nyh na vydelenie krovi i slizi iz pryamoj kishki, boli v zhivote, zapor, ponos,
kishechnyj diskomfort. |ti simptomy ne yavlyayutsya patognomonichnymi dlya polipov,
poetomu dlya vyyavleniya ih neobhodimo primenenie pal'cevogo issledovaniya pryamoj
kishki, rektoromanoskopii, kolonoskopii, irrigografii. Biopsiya polipov neobhodima
dlya opredeleniya gistologicheskoj struktury polipov, nalichiya ili otsutstviya
malignizacii.
ZHelezisto-vorsinchatye polipy imeyut dol'chatoe stroenie, poverhnost' ih
barhatistaya, pokryta mnozhestvom vorsin.
Vorsinchataya opuhol' predstavlyaet soboj dol'chatoe novoobra­zovanie s barhatistoj
poverhnost'yu, rozovato-krasnogo cveta, vystupayushchee v prosvet kishki,
raspolozhennoe na shirokom osno­vanii (uzlovaya forma). Odnoj iz raznovidnostej
vorsinchatyh opuholej yavlyaetsya stelyushchayasya, kovrovaya forma, pri kotoroj
opuholevogo uzla net. V takom sluchae rasprostranenie processa idet po
poverhnosti slizistoj obolochki, zanimaya inogda dovol'no bol'shuyu ploshchad' po vsej
okruzhnosti kishki i proyavlyayas' vor­sinchatymi ili melkodol'chatymi razrastaniyami.
Razmery vorsinchatyh opuholej ot 1,5 do 5 sm. Sklonnost' k malignizacii
vorsinchatyh opuholej ochen' bol'shaya (do 90%). Sredi vseh novoobrazovanij tolstoj
kishki oni sostavlyayut okolo 5%. Naibolee chasto vorsinchatye opuholi lokalizuyutsya v
pryamoj i sigmovidnoj kishke.
Proyavlyayutsya vorsinchatye opuholi tolstoj kishki vydeleniem slizi pri defekacii,
prichem kolichestvo slizi mozhet byt' zna­chitel'nym i dostigat' 1--1,5 l, chto
privodit k vodno-elektro­litnym rasstrojstvam. Vsledstvie legkoj ranimosti
vorsin opu­holi krovotechenie voznikaet pochti u vseh bol'nyh. K drugim simptomam
zabolevaniya otnosyat boli v zhivote, zapor, ponos, kishechnyj diskomfort.
Diffuznyj polipoz tolstoj kishki byvaet istinnym (semej­nym) i vtorichnym (kak
rezul'tat drugih porazhenij tolstoj kishki, naprimer kolita). CHastota malignizacii
pri diffuznom polipoze dostigaet 70--100%, sledovatel'no, on yavlyaetsya obli-gatnym
predrakom.
Diffuznyj istinnyj polipoz peredaetsya po nasledstvu, pora­zhaya neskol'ko chlenov
sem'i, otsyuda odno iz ego nazvanij -- semejnyj. Zabolevanie obychno vyyavlyayut u
detej i lyudej molo­dogo vozrasta. CHastota malignizacii priblizhaetsya k 100%
Sochetanie diffuznogo polipoza tolstoj kishki s dobroka­chestvennymi opuholyami
myagkih tkanej i kostej nazyvayut sind­rom Gardnera. Sochetanie polipoza
zheludochno-kishechnogo trakta s pigmentnymi pyatnami na slizistoj obolochke shchek,
vokrug rta i na kozhe ladonej nazyvayut sindromom Pejtca -- Dzhigersa. V detskom
vozraste protekaet bessimptomno.
Pri diffuznom polipoze tolstoj kishki harakterny boli v zhivote bez chetkoj
lokalizacii, ponos, vydelenie krovi i slizi s kalom, pohudanie, anemiya.
Diagnostika: naryadu s klinicheskimi   simptomami i anemnesticheskimi dannymi
vazhnoe znachenie imeyut rekto- i kolonoskopiya, irrigografiya.
Vybor metoda lecheniya polipov i diffuznogo polipoza tolstoj kishki dolzhen byt'
individualizirovan. Odinochnye polipy uda­lyayut putem elektrokoagulyacii cherez
rekto- ili kolonoskop. |lekt­rokoagulyaciya dopustima i pri vorsinchatyh opuholyah s
horosho vyrazhennoj nozhkoj pri otsutstvii malignizacii.
Pri malignizacii vorsinchatoj opuholi vypolnyayut radikal'­nuyu operaciyu, ob®em
kotoroj opredelyaetsya lokalizaciej opuholi (pravo- ili levostoronnyaya
gemikolektomiya, rezekciya sigmovidnoj kishki). Pri kletochnoj atipii verhushki
polipa bez invazii myshechnoj plastinki slizistoj obolochki radikal'noj operaciej
yavlyaetsya klinovidnoe issechenie stenki kishki v zone polipa.
Pri diffuznom semejnom polipoze tolstoj kishki vypolnyayut subtotal'nuyu kolektomiyu
s nalozheniem ileorektal'nogo ili ileosigmoidnogo anastomoza. Pri lokalizacii
mnozhestvennyh po­lipov na ogranichennom uchastke proizvodyat rezekciyu porazhenno­go
otdela kishki.
RAK OBODOCHNOJ KISHKI
Rak obodochnoj kishki zanimaet odno iz pervyh mest v struk­ture onkologicheskih
zabolevanij. Sredi zlokachestvennyh opuholej organov pishchevareniya rak obodochnoj
kishki v SSSR zanimaet tret'e mesto. Porazhaet obychno lyudej v vozraste ot 50 do 70
let, odinakovo chasto kak muzhchin, tak i zhenshchin.
V vozniknovenii raka obodochnoj kishki bol'shaya rol' pri­nadlezhit predrakovym
zabolevaniyam, k kotorym otnosyat polipy i polipoz tolstoj kishki, vorsinchatye
opuholi, nespecificheskij yazvennyj kolit, bolezn' Krona. Razvitie raka tolstoj
kishki mozhet byt' svyazano s harakterom pishchi (maloe kolichestvo klet­chatki).
Patologicheskaya anatomiya: naibolee chasto rak razvivaetsya v sigmovidnoj (u 50%) i
slepoj (u 15%) kishke, rezhe -- v os­tal'nyh otdelah (voshodyashchaya kishka u 12%,
pechenochnyj izgib u 8%, poperechnaya kishka u 5%, selezenochnyj izgib u 5%,
nisho­dyashchaya kishka u 5%).
Rak obodochnoj kishki voznikaet v slizistoj obolochke, za­tem perehodit na vse sloi
kishechnoj stenki i vyhodit za ee pre­dely, prorastaya v okruzhayushchie organy i tkani.
Rasprostranenie opuholi po protyazheniyu kishechnoj stenki neznachitel'noe.
Ras­prostranenie opuholi za predely vidimyh granic ee po dlin-niku kishki dazhe
pri endofitnom roste ne prevyshaet 4--5 sm sostavlyaya chashche vsego 1--2 sm.
|kzofitnye formy raka vstrechayutsya chashche v pravoj polo­vine obodochnoj kishki,
rastut v ee prosvet, byvayut uzlovymi polipoobraznymi i vorsinchato-papillyarnymi.
|ndofitnye opuholi chashche vstrechayutsya v levoj polovine obodochnoj kishki. Oni byvayut
blyudceobraznymi i diffuzno-infil'trativnymi, v pos­lednem sluchae neredko
cirkulyarno ohvatyvayut kishku i suzhi­vayut ee prosvet.
Bol'shinstvo zlokachestvennyh opuholej obodochnoj kishki imeet stroenie
adenokarcinomy (primerno u 90%), rezhe -- perstnevidnokletochnogo (slizistogo),
ploskokletochnogo (orogovevayushchego i neorogovevayushchego) ili nedifferencirovannogo
raka.
Specificheskoj osobennost'yu raka obodochnoj kishki yavlyaetsya dovol'no dlitel'noe
mestnoe rasprostranenie opuholi (vklyuchaya prorastanie v okruzhayushchie organy i
tkani) pri otsutstvii metastazov v regionarnye limfaticheskie uzly. Metastazy v
regio-narnye limfaticheskie uzly mogut poyavit'sya dovol'no pozdno.
Metastazirovanie opuholi proishodit limfogennym (u 30%), gematogennym (u 50%) i
implantacionnym (u 20%) putem. Meta­stazy chashche vsego voznikayut v pecheni, rezhe --
v legkih, kostyah, podzheludochnoj zheleze.
Vydelyayut chetyre stadii raka obodochnoj kishki.
I stadiya -- nebol'shaya ogranichennaya opuhol', lokalizuyushchayasya v tolshche slizistoj
obolochki ili podslizistogo sloya. Metastazov v limfaticheskie uzly net.
II stadiya: a) opuhol' bol'shih razmerov, no zanimaet ne bolee poluokruzhnosti
kishki, ne vyhodit za ee predely, bez metastazov v regionarnye limfaticheskie
uzly; b) opuhol' togo zhe ili men'shego razmera s odinochnymi metastazami v
blizhajshie limfaticheskie uzly.
III stadiya: a) opuhol' zanimaet bolee poluokruzhnosti kishki, prorastaet vsyu ee
stenku ili sosednyuyu bryushinu, bez metastazov v regionarnye limfaticheskie uzly; b)
opuhol' lyubogo razmera pri nalichii mnozhestvennyh metastazov v regio­narnye
limfaticheskie uzly.
IV stadiya: obshirnaya opuhol', prorastayushchaya v sosednie organy, s mnozhestvennymi
metastazami v regionarnye limfa­ticheskie uzly ili lyubaya opuhol' pri nalichii
otdalennyh metastazov.
V nastoyashchee vremya shirokoe rasprostranenie poluchila klassifikaciya TNM,
razrabotannaya komitetom Mezhdunarodnogo protivorakovogo soyuza. Rasprostranennost'
porazheniya kishki ustanavlivayut na osnovanii klinicheskogo i instrumental'nyh
sposobov issledovaniya.
T    -- pervichnaya opuhol'
T0 -- klinicheski pervichnaya opuhol' ne vyyavlyaetsya, no vyyavlyayutsya ee metastazy
T1   _ opuhol' zanimaet menee poluokruzhnosti stenki kishki i porazhaet slizistyj i
podslizistyj sloi, ns prorastaya v myshechnyj.
T2   -- opuhol' zanimaet bolee poluokruzhnosti kishki, prorastaet i myshechnyj sloj,
mozhet nablyudat'sya chastichnaya kishechnaya neprohodimost'
TZ  -- opuhol' porazhaet vse sloi stenki kishki, infil'triruet okruzhayushchuyu
kletchatku, suzhivaet kishku, vyrazheny yavleniya kishechnoj neprohodimosti.
T4   -to zhe, chto TZ, no s polnym ili pochti polnym stenozom kishki i (ili)
prorastaniem opuholi v okruzhayushchie organy.
N   -- limfaticheskie uzly
NX -- do operacii. Nalichie metastazov ne izvestno
NX -- posle operacii (na osnovanii gistologicheskoyu issledovaniya preparata) pri
otsutstvii metastazov
NX+ -- posle operacii pri nalichii metastazov v limfaticheskie uzly
M      otdalennye metastazy
MO -- metastazov net
Ml, 2, 3, 4-- metastazy est', ih kolichestvo
V 1967 g. bylo predlozheno vvesti v klassifikaciyu priznak R, oboznachayushchij glubinu
prorastaniya opuholi v stenku kishki, chto opredelyayut pri gistologicheskom
issledovanii preparata.
R1      opuhol' infil'triruet tol'ko slizistuyu obolochku
R2   -- opuhol' infil'triruet podslizistyj i myshechnyj sloi stenki kishki
R3 -- opuhol' prorastaet ves' myshechnyj sloi bez porazheniya seroznoj obolochki
R4 -- opuhol' prorastaet vse sloi stenki kishki i vyhodit za ee predely
Klinicheskaya kartina: zavisit ot lokalizacii opu­holi, tipa ee rosta, razmerov,
nalichiya oslozhnenij. Ona vklyuchaet bolevye oshchushcheniya, kishechnyj diskomfort, kishechnye
rasstrojstva, patologicheskie vydeleniya, narusheniya obshchego sostoyaniya bol'nyh i
inogda nalichie pal'piruemoj opuholi.
Boli v zhivote otmechayut u 80--90% bol'nyh. Osobenno chasto boli voznikayut pri
lokalizacii opuholi v pravoj polovine obo­dochnoj kishki. Boli svyazany s
vospaleniem v zone raspadayushchejsya opuholi i perehodom vospalitel'nogo processa na
bryushinu. Boli mogut byt' neznachitel'nymi (tupymi, tyanushchimi), no pri razvitii
kishechnoj neprohodimosti stanovyatsya ochen' intensivnymi, shvatkoobraznymi.
Kishechnyj diskomfort proyavlyaetsya poterej appetita, otryzh­koj, toshnotoj, chuvstvom
tyazhesti v epigastral'noj oblasti. Kishech­nye rasstrojstva vyzvany vospalitel'nymi
izmeneniyami v stenke kishki, narusheniyami ee motoriki i suzheniem prosveta. Oni
proyav­lyayutsya zaporami, ponosami, cheredovaniem zaporov i ponosa, Urchaniem v
zhivote, vzdutiem zhivota. Pri rezkom suzhenii prosve­ta kishki razvivaetsya
obturacionnaya neprohodimost' -- chastichnaya ili polnaya.
Patologicheskie vydeleniya: primes' krovi, gnoya, slizi v kale otmechaetsya u 40--50%
bol'nyh. Krov' v kale poyavlyaetsya v rezul'­tate raspada opuholi, a sliz' i gnoj
vsledstvie vospaleniya v zone raspada i soputstvuyushchego kolita.
Narushenie obshchego sostoyaniya bol'nyh svyazano s intoksikaciej organizma,
proyavlyaetsya chuvstvom nedomoganiya, povyshennoj utom­lyaemost'yu, slabost'yu,
pohudaniem, lihoradkoj i anemiej. Naru­shenie obshchego sostoyaniya bol'nyh osobenno
vyrazheno pri rake pravoj poloviny obodochnoj kishki.
U nekotoryh bol'nyh edinstvennym klinicheskim vyrazheniem zabolevaniya yavlyaetsya
nalichie pal'piruemoj opuholi (chashche pri opuholyah pravoj poloviny obodochnoj
kishki).
Oslozhneniya: kishechnaya neprohodimost', vospalenie v okruzhayu­shchih opuhol' tkanyah i
perforaciya opuholi, kishechnye krovoteche­niya, svishchi mezhdu obodochnoj kishkoj i
sosednimi organami.
Kishechnaya neprohodimost' chashche yavlyaetsya sledstviem obturacii prosveta kishki
opuhol'yu. Ona voznikaet u 10--15% bol'nyh. Izredka kishechnaya neprohodimost' mozhet
byt' vyzvana invaginaciej kishki pri ekzofitno rastushchej opuholi, zavorotom petli
kishki, porazhennoj opuhol'yu.
Neprohodimost' bolee tipichna dlya lokalizacii opuholi v le­voj polovine obodochnoj
kishki ili v sigmovidnoj kishke. Pri etoj lokalizacii kishechnaya neprohodimost'
voznikaet v 2--3 raza chashche, chem pri opuholi pravoj poloviny obodochnoj kishki.
Pred­vestnikami razvitiya ostroj kishechnoj neprohodimosti yavlyayutsya zapory,
smenyayushchiesya inogda ponosom, urchanie v zhivote, epizodicheski voznikayushchee vzdutie
zhivota.
Vospalenie v okruzhayushchih opuhol' tkanyah razvivaetsya u 8--10% bol'nyh, prichem u
3--4% bol'nyh voznikayut parakolicheskie flegmony i abscessy. Vospalenie yavlyaetsya
sledstviem pro niknoveniya patogennyh mikrobov iz prosveta kishki cherez ee stenki
v okruzhayushchie tkani po limfaticheskim putyam i v rezul'tate razrusheniya stenki kishki
opuhol'yu. Naibolee chasto vospali tel'nye infil'traty, flegmony i abscessy
voznikayut v kletchato pri opuholyah slepoj, voshodyashchej, rezhe -- sigmovidnoj kishki
Perforaciya stenki obodochnoj kishki pri porazhenii ee opu hol'yu razvivaetsya u 1--2%
bol'nyh. YAvlyaetsya chastoj prichinoj smerti bol'nyh rakom obodochnoj kishki. K
perforacii privodt iz®yazvlenie opuholi, ee raspad, prichem sposobstvuet
perforacii poyavlenie kishechnoj neprohodimosti, privodyashchee k povysheniyu davleniya v
prosvete kishki i rastyazheniyu ee stenki. Perforaciya v svobodnuyu bryushnuyu polost'
vedet k razvitiyu razlitogo perito nita, a v kletchatku pozadi kishki (na uchastkah,
ne pokrytyh bryushinoj) -- k razvitiyu flegmony ili abscessa zabryushinnoj kletchatki.
K redkim oslozhneniyam raka obodochnoj kishki otnosyat pro rastanie opuholi v polye
organy s razvitiem svishchej (tolstotoj kokishechnyh, tolstokishechno-zheludochnyh,
tolstokishechno-puzyrnyh). Kishechnoe krovotechenie byvaet, kak pravilo, neznachitel'
nym, proyavlyayas' primes'yu krovi v kale
Klinicheskie formy raka zavisyat ot lokalizacii opuholi, ee razmerov, formy rosta,
nalichiya ili otsutstviya oslozhnenij Vydelyayut shest' form klinicheskogo techeniya raka
obodochnoj kishki: toksiko-anemicheskuyu, enterokoliticheskuyu, dispepsicheskuyu,
obturacionnuyu, psevdovospalitel'nuyu, opuholevuyu (atipicheskuyu).
Toksiko-anemicheskaya forma raka proyavlyaetsya slabost'yu, po­vyshennoj utomlyaemost'yu,
subfebril'noj temperaturoj tela, blednost'yu kozhnyh pokrovov vsledstvie anemii.
Progressiruyushchaya anemiya yavlyaetsya preobladayushchim proyavleniem razvivayushchegosya
patologicheskogo processa. Bol'nyh inogda dlitel'noe vremya obsle­duyut s cel'yu
vyyavleniya prichiny anemii i lish' vozniknovenie kishechnyh rasstrojstv navodit vracha
na mysl' o vozmozhnosti nalichiya u bol'nogo rakovoj opuholi obodochnoj kishki.
|nterokoliticheskaya forma zabolevaniya harakterizuetsya vyra­zhennymi kishechnymi
rasstrojstvami: vzdutiem zhivota, urchaniem v zhivote, chuvstvom raspiraniya,
zaporami, ponosami. Voznikayut tupye noyushchie boli v zhivote. V kale obychno est'
primes' krovi i slizi. Po klinicheskoj kartine |nterokoliticheskaya forma raka
obodochnoj kishki shodna s takovoj pri kolite, enterite, dizente­rii, chto neredko
yavlyaetsya prichinoj diagnosticheskih oshibok.
Dispepsicheskaya forma raka proyavlyaetsya poterej appetita, toshnotoj, otryzhkoj,
rvotoj, chuvstvom tyazhesti i vzdutiem v epigastral'noj oblasti, bolyami v verhnej
polovine zhivota. Vse eti simptomy mogut nablyudat'sya pri mnogih zabolevaniyah
organov bryushnoj polosti i ne yavlyayutsya strogo specifichnymi dlya raka obodochnoj
kishki.
Vedushchij simptom obturacionnoj formy raka -- kishechnaya neprohodimost'. Pri etom
voznikayut pristupoobraznye boli v zhivote, urchanie v zhivote, vzdutie, chuvstvo
raspiraniya, neothozhdenie kala i gazov. Vnachale eti simptomy samostoyatel'no
proho­dyat, epizodicheski povtoryayas', chto harakterno dlya chastichnoj ki­shechnoj
neprohodimosti. S progressirovaniem obturacii prosveta kishki razvivaetsya ostraya
kishechnaya neprohodimost', pri kotoroj neobhodimo ekstrennoe hirurgicheskoe
vmeshatel'stvo.
Psevdovospalitel'naya forma zabolevaniya harakterizuetsya bolyami v zhivote i
povysheniem temperatury tela. Kishechnye rasstrojstva vyrazheny slabo. V analize
krovi vyyavlyayut lejko­citoz, povyshenie skorosti osedaniya eritrocitov.
Pri opuholevidnoj forme raka opuhol' v zhivote obnaruzhi­vaet ili sam bol'noj, ili
vrach pri issledovanii bol'nogo. Pri etom drugih proyavlenij opuholi obodochnoj
kishki u bol'nogo net ili oni vyrazheny ochen' slabo.
Neredko u bol'nyh klinicheskie proyavleniya zabolevaniya soot­vetstvuyut neskol'kim
formam raka obodochnoj kishki. Odnako dlya raka pravoj poloviny obodochnoj kishki
bolee harakterny toksiko-anemicheskaya, |nterokoliticheskaya, psevdovospalitel'naya i
opuholevaya formy, a dlya raka levoj poloviny -- obturacionnaya.
Diagnostika: osnovyvaetsya na tshchatel'noj ocenke anamne­sticheskih dannyh, zhalob
bol'nogo, rezul'tatah fizikal'nyh i social'nyh metodov issledovaniya.
Sleduet pridavat' bol'shoe znachenie dispepsicheskim yavleniyam, zhalobam na tupye
boli v zhivote, kishechnym rasstrojstvam i vsegda  vyyasnyat'  ih prichiny. Pri
osmotre bol'nogo neredko obra­shchaet na sebya vnimanie blednost' kozhnyh pok­rovov,
pohudanie. Pal'­paciyu zhivota nuzhno provodit' celenaprav­lenno v razlichnyh
po­lozheniyah tela bol'no­go (stoya, lezha na spine, na pravom i levom bo­ku)
Pal'paciya zhivota pozvolyaet opredelit' u 60% bol'nyh nalichie opuholi, ee razmery,
boleznennost', podvizhnost'.
Pri perkussii zhivota ustanavlivayut nalichie ili otsutstvie svobodnoj zhidkosti v
bryushnoj polosti (ascita), uvelichenie pecheni, t.e. opredelyayut v izvestnoj mere
operabel'nost'  bol'nogo.
Pal'cevoe issledovanie pryamoj kishki pozvolyaet  ustanovit' nalichie metastazov v
kletchatku malogo taza isklyuchit' nalichie vto roj opuholi (v pryamoj kishke). Pri
rektoromanoskopii mozhno vyyavit' opuholi sigmovidnoi kishki i vzyat' material dlya
citologicheskogo i gistologicheskogo issledovaniya.
Rentgenologicheskoe issledovanie dolzhno vklyuchat' irrigoskopiyu (grafiyu) tolstoj
kishki, vypolnennuyu putem kontrastirovaniya kishki barievoj vzves'yu, a takzhe
dvojnoe kontrastirovanie, pri kotorom v kishku vvodyat vozduh posle oporozhneniya ee
ot barie­voj vzvesi. Rentgenologicheskoe issledovanie pozvolyaet vyyavit'
lokalizaciyu opuholi, ee razmery, nalichie iz®yazvleniya opuholi, stepen' suzheniya
prosveta kishki.
Cennyj metod issledovaniya predstavlyaet soboj kolonoskopiya, pri kotoroj vozmozhno
ne tol'ko vyyavlenie opuholi, raspolozhen­noj na lyubom uchastke tolstoj kishki, no i
vzyatie biopsii dlya morfologicheskoj verifikacii diagnoza.
Rentgenologicheskoe i kolonoskopicheskoe issledovanie dopol­nyayut drug druga i
pozvolyayut poluchit' naibolee polnuyu informa­ciyu o zabolevanii.
Dopolnitel'nymi metodami issledovaniya, napravlennymi na vyyavlenie metastazov,
yavlyayutsya skanirovanie pecheni, laparoskopiya, komp'yuternaya tomografiya.
Lechenie: hirurgicheskoe. Rentgeno- i himioterapiya pri rake obodochnoj kishki
maloeffektivny.
Pered hirurgicheskim vmeshatel'stvom na obodochnoj kishke bol'nye nuzhdayutsya v
predoperacionnoj podgotovke, napravlennoj na ochishchenie kishechnika. Za 2--3 dnya do
operacii bol'noj poluchaet besshlakovuyu dietu, slabitel'nye (vazelinovoe maslo po
30 g 2 raza v den'), emu stavyat ochistitel'nye klizmy vecherom i utrom. Naznachenie
antibiotikov i sul'fanilamidnyh preparatov dlya podavleniya kishechnoj mikroflory
primenyayut ne vse hirurgi iz-za vozmozhnogo razvitiya disbakterioza. Inogda dlya
podgotovki ki­shechnika ispol'zuyut metod promyvaniya kishki. Dlya etogo bol'nomu
vvodyat zond v dvenadcatiperstnuyu kishku i cherez nego podayut 4--6 l izotonicheskogo
rastvora hlorida natriya za 2--3 ch. Posle zaversheniya promyvaniya kishechnika bol'noj
prinimaet trihopol (odnu tabletku vecherom i odnu tabletku utrom). Trihopol
okazy­vaet bakteriostaticheskoe dejstvie na anaerobnye bakterii.
Vybor metoda hirurgicheskogo vmeshatel'stva zavisit ot loka­lizacii opuholi,
nalichiya ili otsutstviya oslozhnenij i metastazov, obshchego sostoyaniya bol'nogo.
Pri otsutstvii oslozhnenij (perforaciya, neprohodimost') i metastazov vypolnyayut
radikal'nye operacii -- udalenie porazhen­nyh otdelov kishki vmeste s bryzhejkoj i
regionarnym limfati­cheskim apparatom.
Pri rake pravoj poloviny obodochnoj kishki vypolnyayut pravo­storonnyuyu
gemikolektomiyu (udalyayut terminal'nyj otdel pod­vzdoshnoj kishki protyazhennost'yu
15--20 sm, slepuyu, voshodyashchuyu i pravuyu polovinu poperechnoj obodochnoj kishki),
zavershaya opera­ciyu nalozheniem ileotransverzoanastomoza. Pri rake bednej treti
poperechnoj obodochnoj kishki proizvodyat rezekciyu poperechnoj obodochnoj kishki,
zavershaya ee kolo-koloanastomozom po tipu konec v konec. Pri rake levoj poloviny
obo­dochnoj kishki proizvodyat levostoronnyuyu gemikolektomiyu (uda­lyayut chast'
poperechnoj obodochnoj kishki, nishodyashchuyu kishku i chast' sigmovidnoj kishki) s
nalozheniem transverzosigmoanastomoza. Pri nalichii neudalimoj opuholi ili
otdalennyh metastazov proizvodyat palliativnye operacii, napravlennye na
preduprezhdenie kishechnoj neprohodimosti (ileotransverzoanastomoz,
transverzosigmoanastomoz i dr.), protivoestestven­nyj zadnij prohod.
Letal'nost' pri radikal'nyh operaciyah, vypolnennyh po povodu raka obodochnoj
kishki, sostavlyaet 6--8%. Pyatiletnyaya vyzhivaemost' zavisit ot stadii zabolevaniya i
stepeni differencirovki kletok opuholi i sredi radikal'no operirovannyh
sos­tavlyaet v srednem 50%. Esli opuhol' ne vyhodit za predely podslizistogo
sloya, to 5-letnyaya vyzhivaemost' priblizhaetsya k 100%. Pri ekzofitnom roste opuholi
prognoz neskol'ko luchshe, chem pri endofitnom. Vazhnejshim faktorom prognoza
yavlyaetsya nalichie ili otsutstvie metastazov v regionarnye limfaticheskie uzly. Pri
nalichii takih metastazov 5-letnyaya vyzhivaemost' sos­tavlyaet 40%, a pri ih
otsutstvii -- 80%.

PRYAMAYA KISHKA

Pryamaya kishka yavlyaetsya terminal'nym otdelom kishechnika. Ona raspolozhena v zadnem
otdele polosti malogo taza. Ee dlina (ot mysa krestca do anorektal'noj linii)
sostavlyaet v srednem 15--16 sm. V pryamoj kishke vydelyayut nadampulyarnyj
(rektosigmoidnyj), ampulyarnyj otdely i anal'nyj kanal (ris. 135). V ampulyarnom
otdele razlichayut verhne-, sredne- i nizhneampulyarnyj otdely. Nizhneampulyarnyj
otdel pryamoj kishki perehodit v anal'nyj kanal dlinoj 2,5--4 sm i zakanchivaetsya
zadnim prohodom. Tol'ko v nadampulyarnom otdele pryamaya kishka pokryta bryushi­noj,
nizhe ona raspolozhena ekstraperitoneal'no i pokryta fasciej. Pod tazovoj bryushinoj
pryamaya kishka okruzhena kletchatkoj, raspolozhennoj v tazovo-pryamoki-shechnyh i
sedalishchno-pryamokishechnyh prostranstvah. V otlichie ot drugih otdelov tolstoj kishki
pryamaya kishka ne imeet gaustracii, ee prodol'nyj myshechnyj sloj ne sobran v lenty,
a ravnomerno raspredelen po vsej okruzhnosti.
Slizistaya obolochka pryamoj kishki pokryta cilindricheskim epiteliem. V
nizh-neampulyarnom otdele pryamoj kishki slizistaya obolochka obrazuet prodol'n'i
skladki (kolonny Morgan'i), u osnovaniya kotoryh nahodyatsya anal'nye pazuhi
(kripty). V eti kripty otkryvayutsya protoki anal'nyh zhelez, vyrabatyvayushchih sliz'.
V anal'nom kanale slizistaya obolochka pokryta mnogoslojnym ploskim epiteliem.
Granicej mezhdu cilindricheskim epiteliem nizhneampulyarnogo otdela kishki i ploskim
epiteliem anal'nogo otdela sluzhit zigzagoobraznaya anorektal'naya (zubchataya,
grebeshkovaya) liniya. Anal'nyj kanal okruzhen vnutrennim i naruzhnym sfinkterami,
vypolnyayushchimi zamykatel'nuyu funkciyu.
Krovosnabzhenie pryamoj kishki osushchestvlyayut neparnaya verhnyaya pryamokishechnaya arteriya
(vetv' nizhnej bryzheechnoj arterii) i parnye srednie i nizhnie pryamo kishechnye
arterii. Srednyaya pryamokishechnaya arteriya othodit ot vnutrennej pod vzdoshnoj ili
vnutrennej sramnoj arterii, nizhnyaya (kotoraya snabzhaet krov'yu anal'nyj kanal i
naruzhnyj sfinkter pryamoj kishki) -- ot vnutrennej sramnoj arterii. Arterii,
snabzhayushchie krov'yu pryamuyu kishku, shiroko anastomoziruyut mezhdu soboj.
Venoznyj ottok idet cherez nizhnee i verhnee venoznye spleteniya v nizhnyuyu srednyuyu i
verhnyuyu pryamokishechnye veny, anastomoziruyushchie mezhdu soboj. Nizhnyaya pryamokishechnaya
vena vpadaet vo vnutrennyuyu sramnuyu venu, a srednyaya -- vo vnutrennyuyu podvzdoshnuyu
venu. Verhnyaya pryamokishechnaya vena vpadaet v bryzheechnunuyu venu. Sledovatel'no, v
oblasti pryamoj kishki imeyutsya estestvennye portokaval'nye anastomozy.
Limfaticheskie sosudy i limfaticheskie uzly pryamoj kishki raspolozheny po hodu
verhnej pryamokishechnoj arterii i nizhnej bryzheechnoj arte­rii. Ot zony anal'nogo
kanala limfa ottekaet v pahovye limfa­ticheskie uzly.
Innervaciyu  pryamoj  kishki osushchestvlyayut vetvi krestcovogo otdela pogranichnogo
simpatichesko­go spleteniya, simpaticheskie nervy, soprovozhdayushchie arterii, vetvi,
othodyashchie ot vtorogo--chetvertogo koreshkov krestcovyh nervov. In­nervaciya
nadampulyarnogo i ampulyarnogo otdelov osushchestvlyaetsya v osnovnom vegetativnymi
nervami. Anal'naya chast' kishki innerviruetsya preimushchestvenno spinnomoz­govymi
nervami. |tim ob®yasnyaetsya otnositel'no slabaya chuvstvitel'­nost' ampulyarnogo
otdela k raz­lichnym vozdejstviyam i vysokaya bolevaya chuvstvitel'nost' anal'­nogo
otdela.
VROZHDENNYE ANOMALII
Vstrechayutsya v vide pol­noj atrezii ili atrezii so svishchami. Pri polnyh atreziyah
vyhoda dlya soderzhi­mogo kishechnika net. Vyde­lyayut: arteziyu zadnego pro­hoda,
atreziyu pryamoj kish­ki, atreziyu zadnego prohoda i pryamoj kishki.
Pri atrezii zadnego prohoda na ego meste imeetsya tonkaya kozha, kotoruyu legko
mozhno vdavit' vnutr' pal'cem. Pri atrezii pryamoj kishki na ee meste nahoditsya
soedinitel'naya tkan'. Zadneprohod­noe otverstie pri etom mozhet otsutstvovat', no
mozhet. i byt'. V poslednem sluchae ono vedet v slepoj karman glubinoj 1--3 sm.
Atreziya pryamoj kishki inogda sochetaetsya so svishchami, soedi­nyayushchimi kishku s odnim
iz organov taza: pryamokishechno-vlagalishchnaya atreziya, pryamokishechno-puzyrnaya
atreziya, pryamokishechno-uretral'naya atreziya.
Klinika: polnaya atreziya zadnego prohoda ili pryamoj kishki proyavlyaetsya simptomami
kishechnoj neprohodimosti s pervyh dnej posle rozhdeniya rebenka: vzdutie zhivota,
neothozhdenie gazov i kala, ikota, otryzhka, rvota. Osmotr promezhnosti pozvolyaet
posta-vit' pravil'nyj diagnoz.
Pri atrezii so svishchami othozhdenie kala proishodit v neobych­nom meste (cherez
vlagalishche, uretru). Pri pryamokishechno-puzyrnoj atrezii mocha mutnaya, peremeshana s
kalom.
Lechenie: polnaya atreziya zadnego prohoda ili pryamoj kishki yavlyaetsya pokazaniem k
srochnoj operacii. Pri atrezii zadnego prohoda rassekayut kozhu, zakryvayushchuyu vyhod
iz kishki, nizvodyat slizistuyu obolochku pryamoj kishki i podshivayut ee k kozhe. Drugie
vidy polnoj atrezii pryamoj kishki trebuyut vypolneniya slozhnyh hirurgicheskih
vmeshatel'stv. Pri atrezii so svishchom operaciyu vy polnyayut v planovom poryadke; ona
napravlena na likvidaciyu atre­zii i svishcha.
TRAVMY PRYAMOJ KISHKI
Travmy pryamoj kishki mogut vozniknut' v rezul'tate povrezhde­nij razlichnymi
predmetami, pri padenii na nih, pri perelomah konechnostej taza, pri
ognestrel'nyh raneniyah, pri medicinskih manipulyaciyah (rektoromanoskopiya,
vvedenie klizmennyh nakonech­nikov, termometrov), v rezul'tate oslozhnenij pri
hirurgicheskih operaciyah na organah taza, pri rodovoj travme.
Klinicheskie proyavleniya travmy v znachitel'noj stepeni opre­delyayutsya lokalizaciej
povrezhdeniya pryamoj kishki -- vnutribryushinnoj ili vnebryushinnoj ee chastej. Oni
svyazany kak s narushe­niem celosti stenki kishki -- bol', krovotechenie, tak i s
vyhozh-deniem kala za predely kishki (v pararektal'nuyu kletchatku ili v bryushnuyu
polost') Lechenie travm pryamoj kishki hirurgicheskoe. Ono svoditsya k ushivaniyu
defekta v stenke kishki, proizvodyat drenirovanie tazovoj kletchatki, neredko
pribegayut k nalozheniyu razgruzochnoj kolostomy.
GEMORROJ
Gemorroi -- rasshirenie kavernoznyh telec pryamoj kishki, chrezvychajno
rasprostranennoe zabolevanie Bolee 10% vsego vzroslogo naseleniya stradaet
gemorroem. |ti bol'nye sostavlyayut 15--28% ot obshchego chisla proktologicheskih
bol'nyh. Muzhchiny boleyut v 3--4 raza chashche zhenshchin Vozrast bol'nyh 30--50 let.
|tiologiya i patogenez: vazhnoe znachenie imeet na­rushenie ottoka krovi po venulam
ot kavernoznyh telec pryamoj kishki i giperplaziya samih kavernoznyh telec,
distal'nogo otdela pryamoj kishki i anal'nogo kanala |ti kavernoznye tel'ca
ime­yutsya v norme i zakladyvayutsya na 3--8-j nedele embrional'nogo razvitiya
Kavernoznye tel'ca raspolagayutsya v oblasti osnovaniya morganievyh kolonn diffuzno
ili chashche gruppiruyutsya v osnovnom v treh zonah: na levoj bokovoj, pravoj
perednebokovoj i pravoj zadnebokovoj stenkah anal'nogo kanala (v zone 3, 7 i 11
ch po ciferblatu pri polozhenii bol'nogo na spine) Imenno v etih zonah naibolee
chasto formiruyutsya vposledstvii gemorroidal'nye uzly Kavernoznye tel'ca
otlichayutsya ot obychnyh ven podslizisto-go sloya pryamoj kishki obiliem pryamyh
arteriovenoznyh anasto­mozov. Imenno v etom sleduet videt' ob®yasnenie togo
fakta, chto pri gemorroe krovotecheniya nosyat arterial'nyj harakter. Gemorroj
voznikaet obychno u lic s vyrazhennymi gruppami kavernoznyh telec. Drugimi
faktorami v vozniknovenii gemorroya yavlyayutsya vrozhdennaya funkcional'naya
nedostatochnost' soedinitel'noj tkani, narushenie nervnoj regulyacii tonusa
venoznoj stenki, povyshenie venoznogo davleniya vsledstvie zaporov, dlitel'noj
raboty v polozhenii stoya ili sidya, tyazhelogo fizicheskogo truda, beremennosti.
Nemalovazhnoe znachenie v vozniknovenii gemorroya pridayut zloupotrebleniyu alkogolem
i ostroj pishchej, v rezul'tate chego usilivaetsya arterial'nyj pritok k kavernoznym
tel'cam pryamoj kishki. Pri dlitel'nom vozdejstvii neblagopriyatnyh faktorov naryadu
s predraspolagayushchimi faktorami voznikaet giperplaziya kavernoznyh telec i
formiruetsya sobstvenno gemor­roidal'nyj uzel.
Razlichayut vnutrennie gemorroidal'nye uzly, raspolozhennye vyshe grebeshkovoi linii
pod slizistoj obolochkoj pryamoj kishki, i naruzhnye, raspolozhennye nizhe grebeshkovoi
linii pod kozhej Primerno u 40% bol'nyh nablyudayut sochetanie naruzhnogo i
vnut­rennego gemorroya -- smeshannyj gemorroj. Naruzhnyj gemorroj nablyudaetsya
nechasto--menee chem u 10% bol'nyh.
Klinika i diagnostika gemorroya. Vnachale bol'nye otmechayut nepriyatnye oshchushcheniya v
oblasti zadnego prohoda (chuv­stvo nalichiya inorodnogo tela). |ti yavleniya
usilivayutsya pri narusheniyah diety, rasstrojstvah funkcii kishechnika (zapory,
ponosy). Zatem poyavlyayutsya krovotecheniya, boli, ushchemleniya uzlov.
Krovotechenie -- glavnyj simptom gemorroya. Ono voznikaet v moment defekacii ili
totchas posle nee, proyavlyayas' vydeleniem krovi alogo cveta. Inogda krov'
vydelyaetsya strujkoj. Pri gemorroidal'nyh krovotecheniyah kal ne peremeshan s
krov'yu, ona pokryvaet ego sverhu. Gemorroidal'nye krovotecheniya, hotya i ne chasto,
byvayut ochen' intensivnymi, mogut tem ne menee privodit' k anemizacii bol'nyh
vsledstvie svoej prodolzhitel'nosti.
Bol' ne yavlyaetsya harakternym simptomom gemorroya. Ona voz­nikaet pri
prisoedinenii vospaleniya, tromboza uzlov ili ih ushchemleniya, pri poyavlenii treshchin
stenki zadnego prohoda. Bol' voznikaet v moment defekacii i prodolzhaetsya
nekotoroe vremya posle nee.
Zud v oblasti zadnego prohoda voznikaet vsledstvie maceracii kozhi pri slizistyh
vydeleniyah iz kishki, chto mozhet vesti k raz­vitiyu ekzemy.
Sleduyushchim etapom razvitiya gemorroya yavlyaetsya vypadenie vnutrennih gemorroidal'nyh
uzlov. Pri I stadii vypadeniya uzly prolabiruyut iz anal'nogo kanala tol'ko vo
vremya akta defekacii i zatem samostoyatel'no vpravlyayutsya. Na II stadii uzly
vypadayut pri defekacii i bol'shih fizicheskih nagruzkah. Samostoyatel'no uzly ne
vpravlyayutsya, trebuetsya vpravlenie ih rukoj. Pri III sta­dii uzly vypadayut dazhe
pri neznachitel'noj fizicheskoj nagruzke, samostoyatel'no ne vpravlyayutsya.
Dlya gemorroya harakterna smena periodov remissij i obostre­nii. V period remissij
nikakih zhalob bol'nye ne pred®yavlyayut Pogreshnosti v diete (priem alkogolya, ostroj
pishchi), fizicheskoe perenapryazhenie privodyat k poyavleniyu krovotechenij.
Harakternye zhaloby bol'nogo i nalichie gemorroidal'nyh uz­lov pri osmotre
pozvolyayut postavit' pravil'nyj diagnoz. Osmat­rivat' bol'nogo nado v
kolenno-loktevom polozhenii i v polozhenii na kortochkah pri natuzhivanii. Osmotr
sleduet dopolnyat' pal'ce­vym issledovaniem pryamoj kishki, anoskopiej i
rektoskopiej.
Differencirovat' gemorroj sleduet s polipom i rakom pryamoj kishki, treshchinoj
zadnego prohoda, vypadeniem slizistoj obolochki pryamoj kishki. Dlya
differencial'noj diagnostiki s rakom tols­toj kishki primenyayut irrigoskopiyu,
kolonoskopiyu.
Lechenie: konservativnoe, provodyat pri neoslozhnennyh for­mah (I stadiya
zabolevaniya). Ono predusmatrivaet dietoterapiyu, ustranenie zaporov, voshodyashchij
dush. Mozhet byt' primenena skleroziruyushchaya terapiya. Protivopokazaniem k dannomu
metodu yavlyayutsya razlichnye infekcionnye zabolevaniya, vospalitel'nye processy v
oblasti anal'nogo kanala. Sut' metoda zaklyuchaetsya ya sleduyushchem. C pomoshch'yu
anoskopa idi rektal'nogo zerkala ek­sponiruyut vnutrennij gemmorroidal'nyj uzel.
V ego tolshchu vvodyat 1--2ml rastvora(spirt-novokainovaya smes', smes' karbolovoj
kisloty s novokainom i podsolnechnym maslom i t. p.), vyzyvayu­shchego povrezhdenie
intimy sosudov i zameshchenie ee soedinitel'noj tkan'yu s obliteraciej prosveta
sosudov. Dannyj metod sopro­vozhdaetsya bol'shej chastotoj recidivov, chem
hirurgicheskij. Inogda etot metod vyzyvaet vospalitel'nye oslozhneniya, chto trebuet
na­blyudeniya za bol'nymi. Vozmozhen eshche odin neoperativnyj sposob lecheniya gemorroya
(on primenim i u bol'nyh s vysokoj stepen'yu operacionnogo riska v svyazi s
tyazhelymi soputstvuyushchimi zabole­vaniyami vnutrennih organov) -- digirovanie uzlov
rezinovymi ili lateksnymi kol'cami. Pri etom s pomoshch'yu special'nogo ustrojstva
na nozhku gemorroidal'nogo uzla nabrasyvayut elastich­noe kol'co, kotoroe vyzyvaet
nekroz i ottorzhenie uzla. Po sravne­niyu s hirurgicheskim metodom lecheniya dannyj
metod menee radi­kalen i daet bol'shee chislo recidivov. Hirurgicheskoe lechenie
pokazano pri II--III stadiyah zabolevaniya.
Predoperacionnaya podgotovka: besshlakovaya dieta na protyazhe­nii 1--2 dnej, klizmy
utrom i vecherom pered operaciej. Cele­soobrazno obshchee obezbolivanie.
Operaciya zaklyuchaetsya v issechenii gemorroidal'nyh uzlov. Tehnika operacii: posle
rastyazheniya sfinktera zadnego prohoda zahvatyvayut okonchatym zazhimom odin iz
uzlov, rassekayut sli­zistuyu obolochku po obe storony ot nego, vydelyayut nozhku
uzla. Na nozhku nakladyvayut krovoostanavlivayushchij zazhim, uzel ot­sekayut, nozhku
proshivayut i perevyazyvayut, sshivayut slizistuyu obolochku ketgutom (metod
Milligana--Morgana). CHastota recidi­vov pri dannom sposobe operacii 1--3%. Posle
operacii ezhednev­no proizvodyat perevyazki. Posle operacii bol'nye poluchayut
besshlakovuyu dietu, na 5--6-j den' voznikaet samostoyatel'nyj stul.
    Pervyj akt defekacii mozhet byt' boleznennym i soprovozhdat'sya nebol'shim
krovotecheniem.
Hirurgicheskoe lechenie gemorroya protivopokazano pri vyrazhennoj portal'noj
gipertenzii i gipertonicheskoj bolezni III stadii. K oslozhneniyam gemorroya otnosyat
tromboz i ushchemlenie gemorroidal'nyh uzlov.
Tromboz naruzhnogo gemorroidal'nogo uzla chashche voznikaet posle pogreshnosti v
diete, fizicheskoj nagruzki. Poyavlyayutsya rez­kie boli v oblasti zadnego prohoda,
usilivayushchiesya pri lyuboj fizicheskogo nagruzke, kashle; oshchushchenie inorodnogo tela.
Pri osmotre v oblasti anal'nogo otverstiya viden sinyushnogo cveta uzel, ochen'
boleznennyj pri pal'pacii. Rektal'noe issledovanie boleznennoe, odnako
kakoj-libo drugoj informacii ne daet.
Lechenie: chashche konservativnoe--dieta s isklyucheniem ost­ryh blyud, alkogolya;
celesoobrazny poslablyayushchie sredstva, pro­tivovospalitel'nye preparaty (reopirin,
acetilsalicilovaya kis­lota, mestno--svincovye primochki). S 3--4-go dnya--sidyachie
teplye vannochki so slabym rastvorom permanganata kaliya. Bolee celesoobrazno
hirurgicheskoe lechenie -- rassechenie trombirovannogo uzla, udalenie tromboticheskih
mass. Podobnoe lechenie pozvo­lyaet sokratit' sroki netrudosposobnosti bol'nogo,
likvidirovat' bolevoj sindrom.
Ushchemlenie vnutrennih gemorroidal'nyh uzlov provociruetsya takzhe pogreshnostyami v
diete. Vnutrennie gemorroidal'nye uzly vypadayut i ushchemlyayutsya v anal'nom
otverstii, vtorichno vozni­kaet tromboz ushchemlennyh uzlov i ih nekroz. U bol'nyh
poyavlyayutsya rezkie raspirayushchie boli v oblasti zadnego prohoda i oshchushchenie
inorodnogo tela. Pri osmotre po vsemu perimetru anal'nogo kana­la vidny vypavshie
temno-sinyushnogo, vplot' do chernogo cveta, gemorroidal'nye uzly. Pri nekroze
slizistoj obolochki vozmozhno krovotechenie, vposledstvii -- paraproktit. Rektal'noe
issledova­nie v ostrom periode nevozmozhno.
Lechenie:  poslablyayushchaya dieta, protivovospalitel'nye sredstva, svincovye
primochki. Horoshij effekt okazyvaet presakral'naya blokada 0,25% rastvorom
novokaina, posle chego bol'­nogo ukladyvayut v postel' s pripodnyatym nozhnym koncom
-- u ryada bol'nyh vypavshie uzly mogut vpravit'sya. Posle likvidacii ostryh yavlenij
bol'nym pokazano hirurgicheskoe lechenie v plano­vom poryadke.
TRESHCHINA ZADNEGO PROHODA
Sredi vseh boleznej pryamoj kishki treshchina zadnego prohoda zanimaet po chastote
tret'e mesto posle kolitov i gemorroya. Obych­no treshchina imeet dlinu do 2 sm,
shirinu 2-3 mm. Naibolee chasto treshchina zadnego prohoda raspolozhena v oblasti
zadnej komissury anusa, chto obuslovleno travmatizaciej etoj zony pri defekacii.
Mozhet byt' neskol'ko treshchin, v takom sluchae naibolee tipichnaya lokalizaciya ih --
perednyaya i zadnyaya komissury ("zerkal'nye" treshchiny). Napravlenie treshchin
prodol'noe. Treshchiny zadnego pro­hoda chashche nablyudayut u zhenshchin v vozraste ot 30 do
50 let.
|tiologiya i patogenez: chashche vsego razryv kozhi i slizistoj obolochki, voznikshie
pri defekacii u bol'nyh, stra­dayushchih zaporami. Predraspolagayushchimi faktorami
yavlyayutsya kolity, proktity, enterokolity, kriptit, gemorroj. Izredka oni
voznikayut v rezul'tate grubyh manipulyacij pri anoskopii, rekto-romanoskopii.
V nachale vozniknoveniya treshchiny predstavlyayut nadryv kozhi v oblasti perehodnoj
skladki i slizistoj obolochki pryamoj kishki v zone anal'nogo kanala. Myagkie kraya
treshchiny postepenno stano­vyatsya tverdymi, kalleznymi, ona rasshiryaetsya i
priobretaet vid troficheskoj yazvy, dno kotoroj pokryto granulyaciyami.
Prisoedi­nenie spazma sfinktera pryamoj kishki daet harakternuyu klini­cheskuyu
kartinu i umen'shaet vozmozhnost' zazhivleniya treshchiny vsledstvie ishemii tkanej. V
oblasti vnutrennego kraya treshchiny razvivaetsya zona izbytochnoj tkani -- pogranichnyj
bugorok.
Klinika i diagnostika: bol', krovotechenie vozni­kayut v moment defekacii. Boli
rezhushchie, zhguchie, kolyushchie, dlyatsya ot neskol'kih minut do neskol'kih chasov posle
defekacii, ih in­tensivnost' mozhet byt' ochen' znachitel'noj. Boli mogut
irradiirovat' v promezhnost', pryamuyu kishku, krestec. Harakteren dlitel'nyj spazm
sfinktera.
Krovotechenie pri treshchine zadnego prohoda obychno neznachi­tel'noe. Krov' pri etom
ne smeshana s kalom, a nahoditsya na ego poverhnosti v vide polos. Inogda krov' v
vide neskol'kih kapel' poyavlyaetsya v konce defekacii.
Diagnostika treshchiny zadnego prohoda osnovana na dannyh anamneza, ocenke zhalob
bol'nogo i osmotra oblasti zadnego pro­hoda, pri kotorom treshchina horosho vidna.
Dlitel'no sushchestvuyu­shchaya treshchina privodit k zameshcheniyu myshechnyh elementov
sfink­tera pryamoj kishki soedinitel'noj tkan'yu, vsledstvie chego on stanovitsya
rigidnym, obrazovavsheesya fibroznoe kol'co suzhivaet zadnij prohod (pektenoz).
Differencial'nyj diagnoz provodyat s rakom pryamoj kishki, tuberkuleznoj i
sifiliticheskoj yazvami.
Lechenie: vnachale konservativnye meropriyatiya -- slabi­tel'nye preparaty,
boleutolyayushchie, svechi, klizmy pered defeka­ciej, teplovye i fizioterapevticheskie
procedury. Vypolnyayut spirt-novokainovuyu blokadu (pod osnovanie treshchiny),
nasil'­stvennoe rasshirenie sfinktera (s cel'yu vyzvat' vremennyj parez sfinktra i
snyat' patologicheskij spazm). Pri pravil'nom i svoev­remennom lechenii treshchiny
pryamoj kishki zazhivayut u 70% bol'­nyh. Pri pektenoze, bezuspeshnosti
konservativnyh metodov leche­niya proizvodyat issechenie treshchiny s posleduyushchim
gistologicheskim issledovaniem udalennyh tkanej dlya isklyucheniya raka.
PARAPROKTIT I SVISHCHI PRYAMOJ KISHKI
Paraproktit -- ostroe ili hronicheskoe vospalenie okolopryamo-kishechnoj kletchatki.
Po chastote zanimaet o