kolo 30% vseh zabole­vanij pryamoj kishki, porazhaya primerno
0,5% naseleniya. Muzhchiny stradayut paraproktitom v 2 raza chashche zhenshchin, prichem
osnovnoj kontingent bol'nyh nahoditsya v vozraste ot 30 do 50 let.
|tiologiya i patogenez. Paraproktit voznikaet v rezul'tate popadaniya v
pararektal'nuyu kletchatku mikroflory (kishechnaya palochka, stafilokokk,
gramotricatel'nye i grampolo-zhitel'nye palochki). Pri obychnom paraproktite chashche
vsego vyyav­lyayut polimikrobnuyu floru. Vospalenie s uchastiem anaerobov
soprovozhdaetsya osobo tyazhelymi proyavleniyami zabolevaniya -- gazovoj flegmonoj
kletchatki taza, gnilostnym paraproktitom, anaerobnym sepsisom. Specificheskie
vozbuditeli tuberkuleza, sifilisa, aktinomikoza ochen' redko yavlyayutsya prichinoj
paraproktita (specificheskogo).
Puti popadaniya mikroorganizmov, dayushchih nachalo paraproktitu, raznoobrazny.
Mikroby popadayut v pararektal'nuyu kletchatku iz anal'nyh zhelez, otkryvayushchihsya v
anal'nye kripty. V rezul'­tate vospalitel'nogo processa v anal'noj zheleze ee
protok pere­kryvaetsya, v mezhsfinkternom prostranstve obrazuetsya abscess, kotoryj
proryvaetsya v perianal'noe ili pararektal'noe prost­ranstvo. Perehod processa s
vospalennoj zhelezy na pararektal'­nuyu kletchatku vozmozhen takzhe limfogennym
putem.
V razvitii paraproktita opredelennuyu rol' mogut igrat' trav­my slizistoj
obolochki pryamoj kishki inorodnymi telami, soder­zhashchimisya v kale, gemorroj,
anal'nye treshchiny, nespecificheskij yazvennyj kolit, bolezn' Krona.
Paraproktit mozhet byt' vtorichnym. V takom sluchae vospali­tel'nyj process
perehodit na pararektal'nuyu kletchatku s pred­statel'noj zhelezy, uretry, zhenskih
polovyh organov.
Travmy pryamoj kishki yavlyayutsya redkoj prichinoj razvitiya (travmaticheskogo)
paraproktita.
Rasprostranenie gnoya po pararektal'nym kletochnym prostran­stvam mozhet idti v
raznyh napravleniyah, chto privodit k formiro­vaniyu razlichnyh form paraproktita.
Pri etom gnoj neredko proryvaetsya naruzhu cherez kozhu s obrazovaniem svishcha.
Klassifikaciya paraproktita
I. Ostryj paraproktit
1. Po etiologicheskomu principu (obychnyj, anaerobnyj, specificheskij,
travmaticheskij).
2. Po lokalizacii gnojnikov, infil'tratov, zatekov (podslizistyj, podkozh­nyj,
iliorektal'nyj, pel'viorektal'nyj, retrorektal'nyj).
II. Hronicheskij paraproktit (svishchi pryamoj kishki)
1. Po anatomicheskomu priznaku (polnye, nepolnye, naruzhnye, vnutrennie).
2. Po raspolozheniyu vnutrennego otverstiya svishcha (perednij, zadnij, bokovoj).
3. Po otnosheniyu svishchevogo hoda k voloknam sfinktera (intrasfinkternyj,
transsfinkternyj, ekstrasfinkternyj).
4. Po stepeni slozhnosti (prostye, slozhnye).
Ostryj paraproktit -- ostroe gnojnoe vospalenie pararektal' noj kletchatki
Harakterizuetsya bystrym razvitiem processa Kli nicheski proyavlyaetsya dovol'no
intensivnymi bolyami v oblasti pryamoj kishki ili promezhnosti, povysheniem
temperatury tela soprovozhdayushchimsya oznobami, chuvstvom nedomoganiya, slabosti
golovnymi bolyami, bessonnicej, ischeznoveniem appetita. Obshirnaya flegmona
pararektal'noi kletchatki vedet k vyrazhennoj intoksikacii. Neredko poyavlyayutsya
zaderzhka stula, tenezmy, dizuriche skie yavleniya Po mere skopleniya gnoya boli
usilivayutsya, stano vyatsya dergayushchimi, pul'siruyushchimi. Esli svoevremenno ne
proizvodyat vskrytie gnojnika, on proryvaetsya v smezhnye kletchatochnye
prostranstva, v pryamuyu kishku, naruzhu cherez kozhu promezhnosti.
Proryv gnojnika v pryamuyu kishku yavlyaetsya sledstviem rasplavleniya ee stenki gnoem
pri pel'viorektal'nom paraproktite. Obrazuetsya soobshchenie polosti gnojnika s
prosvetom pryamoj kishki (nepolnyj vnutrennij svishch).
Pri proryve gnoya naruzhu (na kozhu promezhnosti) proishodit formirovanie naruzhnogo
svishcha. Boli stihayut, snizhaetsya tem peratura tela, uluchshaetsya obshchee sostoyanie
bol'nogo. Proryv gnojnika v prosvet pryamoj kishki ili naruzhu ochen' redko privodit
k polnomu vyzdorovleniyu bol'nogo. CHashche obrazuetsya svishch pryamoj kishki (hronicheskij
paraproktit) Prichine" perehoda ostrogo paraproktita v hronicheskij yavlyaetsya
nalichii vnutrennego otverstiya, vedushchego iz pryamoj kishki v polost' gnojnika. Pri
formirovanii hronicheskogo paraproktita vnutrennee otverstie svishcha otkryvaetsya v
prosvet pryamoj kishki, naruzhnoe -- na kozhe promezhnosti. V svishch iz pryamoj kishki
popadayut gazy i kal, chto postoyanno podderzhivaet vospalitel'nyj process.
Ricidiviruyushchij paraproktit proyavlyaetsya nalichiem remissij, kogda nastupaet
kazalos' by polnoe vyzdorovlenie bol'nogo (ischezayut boli, normalizuetsya
temperatura tela, rana zazhivaet), smenyayushchihsya novymi obostreniyami.
Podkozhnyj paraproktit   naibolee chasto vstrechayushchayasya forma zabolevaniya (do 50%
vseh bol'nyh paraproktitom). Harakterny ostrye, dergayushchie boli, usilivayushchiesya
pri dvizhenii, na tuzhivanii, defekacii, nablyudaetsya dizuriya. Temperatura tela
dostigaet 39°S, chasto voznikayut oznoby. Pri osmotre vyyavlyayut giperemiyu,
otechnost' i vybuhanie kozhi na ogranichennom uchastke vblizi anusa, deformaciyu
anal'nogo kanala. Pal'paciya etoj zony vyzyvaet rezkuyu boleznennost', inogda
opredelyayut flyuktuaciyu. Pal'cevoe issledovanie pryamoj kishki vyzyvaet usilenie
bolej, odnako pri etom mozhno opredelit' razmery infil'trata na odnoj iz stenok
pryamoj kishki vblizi anal'nogo kanala.
Sedalishchno pryamokishechnyj paraproktit vstrechaetsya u 35--40% bol'nyh. Vnachale
poyavlyayutsya obshchie priznaki gnojnogo processa -- slabost', oznoby, narushenie sna
Vposledstvii voznikayut tupye boli v glubine promezhnosti, pryamoj kishke, kotorye v
dal'nejshem stanovyatsya ostrymi, pul'siruyushchimi usilivayutsya pri kashle, fizicheskoj
nagruzke, defekacii Pri lokalizacii gnojnika speredi ot pryamoj kishki nablyudaetsya
dizuriya. I lish' cherez 5--7 dnej ot nachala bolezni otmechayut umerennuyu giperemiyu i
otechnost' kozhi promezhnosti v zone raspolozheniya gnojnika. Obrashchaet na sebya
vnimanie asimmetriya yagodichnyh oblastej, sglazhen nost' polulunnoj skladki na
storone porazheniya Boleznennost' pri pal'pacii knutri ot sedalishchnogo bugra
umerennaya Ves'ma cennym v diagnostike sedalishchno pryamokishechnyh gnojnikov yavlya
etsya rektal'noe issledovanie Uzhe v nachale zabolevaniya mozhno opredelit'
boleznennost' i uplotnenie stenki kishki vyshe grebeshkovoj linii, sglazhennost'
skladok slizistoj obolochki pryamoj kishki na storone porazheniya.
Podslizistyj paraproktit nablyudaetsya u 2 6% bol'nyh s ostrym paraproktitom Boli
pri etoj forme paraproktita ves'ma umerennye, neskol'ko usilivayutsya pri
defekacii. Temperatura tela subfebril'naya. Pal'patorno opredelyayut vybuhanie v
prosvet kishki v zone gnojnika, rezko boleznennoe pri pal'pacii. Posle
samoproizvol'nogo proryva gnojnika v prosvet pryamoj kishki na stupaet
vyzdorovlenie.
Tazovo pryamokishechnyj (pel'viorektal'nyj) paraproktit -- naibolee tyazhelaya forma
zabolevaniya. Vstrechaetsya u 2--7% bol' nyh s ostrym paraproktitom. Vnachale
otmechayutsya obshchaya slabost' nedomoganie, povyshenie temperatury tela do
subfebril'noj oznob, golovnaya bol', poterya appetita, lomota v sustavah, tupye
boli vnizu zhivota. Pri abscedirovanii infil'trata pel'viorektal'noj kletchatki
(cherez 7--20 dnej ot nachala zabolevaniya) temperatura tela stanovitsya gekticheskoj,
vyrazheny simptomy gnoj­noj intoksikacii, boli stanovyatsya bolee intensivnymi,
lokalizo­vannymi, otmechayutsya tenezmy, zapory, dizuriya. Boleznennosti pri
pal'pacii promezhnosti net. Diagnoz truden do teh por, poka gnojnoe rasplavlenie
tkanej i m. levator ani ne privedet k raspro­straneniyu vospalitel'nogo processa
na sedalishchno-pryamokishechnuyu i podkozhnuyu kletchatku s poyavleniem harakternyh
simptomov otek i giperemiya kozhi promezhnosti, boleznennost' pri nadavlivanii v
etoj oblasti. Vo vremya pal'cevogo issledovaniya pryamoj kishki mozhno obnaruzhit' pri
pel'viorektal'nom paraproktite infil'­traciyu stenki kishki, infil'trat v
okruzhayushchih kishku tkanyah, boleznennost' pri nadavlivanii na odnu iz stenok kishki,
vybuhanie gnojnika v prosvet kishki, prichem verhnij kraj vybuhaniya pal'cem ne
dostigaetsya.
Retrorektal'nyj paraproktit nablyudaetsya u 1,5--2,5% vseh bol'nyh paraproktitom.
Harakterny intensivnye boli v pryamoj kishke i krestce, usilivayushchiesya pri
defekacii, v polozhenii sidya, nadavlivanii na kopchik. Boli irradiiruyut v bedra,
promezh­nost'. Pri rektal'nom issledovanii opredelyayut rezko boleznen­noe
vybuhanie zadnej stenki kishki.
Iz special'nyh metodov issledovaniya primenyayut rektoromanoskopiyu, kotoraya
informativna pri pel'viorektal'nom paraprokti­te. Obrashchayut vnimanie na giperemiyu
i legkuyu krovotochivost' slizistoj obolochki v oblasti ampuly, sglazhivanie skladok
i in­fil'traciyu stenki, vnutrennee otverstie svishchevogo hoda pri pro­ryve
gnojnika v prosvet kishki. Pri drugih formah paraproktita v endoskopicheskom
issledovanii net neobhodimosti.
Lechenie hirurgicheskoe. Operaciya pri ostrom paraprok­tite zaklyuchaetsya vo vskrytii
i drenirovanii gnojnika, likvida­cii vhodnyh vorot infekcii. Operaciyu vypolnyayut
pod narkozom Posle vvedeniya bol'nogo v narkoz neobhodimo ustanovit' lokali­zaciyu
porazhennoj kripty (osmotr stenki kishki s pomoshch'yu rek­tal'nogo zerkala posle
vvedeniya v polost' gnojnika rastvora metilenovogo sinego s perekis'yu vodoroda).
Esli proizoshel proryv gnojnika naruzhu cherez kozhu, to horoshego ego drenirovaniya,
kak pravilo, ne nastupaet. Pri podkozhnom paraproktite gnojnik vskryvayut
polulunnym razrezom, gnojnuyu polost' horosho revizu­yut pal'cem s razdeleniem
peremychek i likvidaciej gnojnyh zate­kov. Pugovchatym zondom prohodyat cherez
polost' v porazhennuyu kriptu i issekayut uchastok kozhi i slizistoj obolochki,
obrazuyushchie stenku polosti vmeste s kriptoj (operaciya Gabrielya). Pri
ishiorektal'nom i pel'veorektal'nom paraproktitah podobnoe hirurgi­cheskoe
vmeshatel'stvo nevozmozhno, poskol'ku pri etom budet pe­resechena bol'shaya chast'
naruzhnogo sfinktera. V podobnyh sluchayah proizvodyat vskrytie gnojnika polulunnym
razrezom, tshchatel'no obsleduyut polost' s vskrytiem vseh gnojnyh zatekov, ranu
pro­myvayut perekis'yu vodoroda i ryhlo tamponiruyut. Dlya likvida­cii kriptita,
privedshego k razvitiyu paraproktita, v takih slu­chayah neobhodimo obespechit' parez
sfinktera. |togo mozhno dostignut' libo dozirovannoj zadnej sfinkterotomiej (pri
etom rassekayut i porazhennuyu kriptu), libo vvedeni­em dyurantnogo rastvora
novokaina v sfinkter (rastvor osnovnoj soli novokaina v kostochkovom masle). V
ryade sluchaev (esli pri revizii gnojnoj polosti) chetko opredelyaetsya defekt v
stenke pryamoj kishki (vhodnye vorota infekcii) vozmozhno ispol'zovanie ligaturnogo
metoda. Polulunnyj razrez kozhi posle vskrytiya gnojnika prodlevayut do srednej
linii kperedi ili kzadi ot pryamoj kishki (v zavisimosti ot lokalizacii porazhennoj
kripty) Dalee so storony pryamoj kishki ellipsovidnym razrezom issekayut porazhennuyu
kriptu. CHerez vskrytuyu polost' i issechennuyu kriptu v pryamuyu kishku i dalee naruzhu
provodyat tolstuyu ligaturu i ukladyvayut strogo po srednej linii speredi
ili      szadi anal'nogo kanala i zatyagivayut. CHerez 2--3 dnya chast'  volokon
sfinktera prorezaetsya ligaturoj, i ee snova zatyagivayut. Tak povtoryayut neskol'ko
raz. |tim dostigaetsya postepennoe peresechenie        ligaturoj myshech­nyh volokon
sfinktera, v rezul'tatechego u bol'shinstva bol'nyh udaetsya likvidirovat' razvitie
svishcha bez   narusheniya zamykatel'noj funkcii sfinktera.
Hronicheskij paraproktit (svishchi pryamoj kishki) vstrechaetsya u 30--40% vseh
proktologicheskih bol'nyh. Razvivaetsya vsledstvie perenesennogo ostrogo
paraproktita i proyavlyaetsya nalichiem svishcha pryamoj kishki.
Prichiny perehoda ostrogo paraproktita v hronicheskij 1) pozdnyaya obrashchaemost'
bol'nyh za medicinskoj pomoshch'yu, kogda gnojnik uzhe samoproizvol'no vskrylsya, 2)
nevernaya hirur­gicheskaya taktika v ostrom periode -- ogranichenie vmeshatel'stva
vskrytiem gnojnika bez sanacii vhodnyh vorot infekcii.
Svishch mozhet byt' polnym i nepolnym. Polnyj svishch imeet dva ili bolee otverstij
vnutrennee -- na stenke pryamoj kishki i na­ruzhnoe -- na kozhe promezhnosti. Nepolnyj
svishch imeet odno otver­stie na stenke pryamoj kishki, slepo zakanchivayas' v
pararektal'noj kletchatke (vnutrennij svishch). Takie svishchi nablyudayut u 10% bol'nyh.
Oni voznikayut v rezul'tate samoproizvol'nogo vkrytiya gnoj­nika v prosvet pryamoj
kishki.
Svishch pryamoj kishki v zavisimosti ot ego raspolozheniya po otnosheniyu k voloknam
sfinktera mozhet byt' intrasfinkternym, transsfinkternym i ekstrasfinkternym.
Intrasfinkternyj svishch -- svishchevoj kanal polnost'yu nahoditsya knutri ot sfinktera
pryamoj kishki. Obychno takoj svishch pryamoj i korotkij. Nablyudaetsya u 25--35% bol'nyh.
Transsfinkternyj svishch -- chast' svishchevogo kanala prohodit cherez sfinkter, chast' --
raspolozhena v kletchatke. Nablyudaetsya u 40--45% bol'nyh.
|kstrasfinkternyj svishch -- svishchevoj kanal prohodit v kletchatochnyh prostranstvah
taza i otkryvaetsya na kozhe promezhnosti, minuya sfinkter. Nablyudaetsya u 15--25%
bol'nyh.
Trans- i ekstrasfinkternyj svishchi mogut soedinyat'sya s polo­styami v ishiorektal'noj
i pel'viorektal'noj kletchatke (slozhnye svishchi).
Klinicheskaya kartina svyazana s nalichiem svishcha. Ko­lichestvo gnojnogo otdelyaemogo
iz svishcha razlichno i zavisit ot ob®ema polosti, kotoruyu on dreniruet, a takzhe ot
stepeni vospali­tel'nyh izmenenij v nej. Pri shirokom svishchevom hode cherez nego
mogut vyhodit' gazy i kal. |pizodicheskoe zakrytie svishcha vedet k narusheniyu
drenirovaniya gnojnoj polosti, skopleniyu gnoya, obo­streniyu paraproktita. Takoe
cheredovanie obostrenii i remissij neredko nablyudaetsya pri hronicheskom
paraproktite, dlitel'nost' remissij mozhet dostigat' neskol'kih let. Boli
voznikayut lish' v periody obostreniya zabolevaniya, ischezaya pri funkcioniruyushchem
svishche. Svishchi pryamoj kishki chasto privodyat k proktitu, prokto-sigmoiditu,
maceracii kozhi promezhnosti. U nekotoryh bol'nyh myshechnye volokna sfinktera
pryamoj kishki zameshchayutsya soedini­tel'noj tkan'yu, chto delaet ego rigidnym i vedet
k suzheniyu anal'­nogo kanala, narusheniyu zamykatel'noj funkcii sfinktera i kak
sledstvie etogo nederzhaniyu gazov i kala (osobenno zhidkogo). Dlitel'no
sushchestvuyushchie svishchi pryamoj kishki mogut malignizi-rovat'sya.
Pri osmotre obrashchayut vnimanie na kolichestvo svishchej, rub­cov, harakter i
kolichestvo otdelyaemogo iz nih, nalichie maceracii kozhnyh pokrovov. Uzhe pri
pal'pacii perianal'noj oblasti ne­redko udaetsya opredelit' svishchevoj hod.
Pal'cevoe issledovanie pryamoj kishki pozvolyaet opredelit' tonus sfinktera pryamoj
kish­ki, vyyavit' vnutrennee otverstie svishcha i ego razmery, ustanovit' slozhnost'
svishcha, ego hod i osobennosti.
Dopolnitel'nye svedeniya o lokalizacii vnutrennego otverstiya svishcha, o hode svishcha
i ego osobennostyah, chto neobhodimo dlya vybo­ra metoda operacii, poluchayut s
pomoshch'yu vvedeniya metilenovogo sinego v svishch, ostorozhnogo zondirovaniya svishchevogo
hoda, fistulografii, anoskopii i rektoromanoskopii.
Lechenie: konservativnoe  i hirurgicheskoe. Konservativnoe: sidyachie vanny posle
defekacii, promyvanie svishcha antiseptiche­skimi rastvorami, vvedenie v svishchevoj
hod antibiotikov, ispol'­zovanie mikroklizm s oblepihovym maslom, kollargolom.
Konser­vativnoe lechenie redko privodit k polnomu vyzdorovleniyu bol'­nyh, poetomu
ego obychno ispol'zuyut lish' v kachestve podgotovi­tel'nogo etapa pered operaciej.
Hirurgicheskoe vmeshatel'stvo yavlyaetsya radikal'nym metodom lecheniya svishchej pryamoj
kishki. Vybor metoda hirurgicheskogo vme­shatel'stva pri svishchah pryamoj kishki
provodyat differencirovanno v zavisimosti ot tipa svishcha (ego otnosheniya k
sfinkteru), na­lichiya vospalitel'nyh processov v pararektal'noj kletchatke,
gnoj­nyh zatekov, sostoyaniya tkanej v zone vnutrennego otverstiya svishcha.
Pri intrasfinkternyh svishchah primenyayut issechenie svishcha v prosvet pryamoj kishki.
Issechenie svishcha luchshe proizvodit' klino­vidno vmeste s kozhej i kletchatkoj.
Trassfinkternye svishchi likvidiruyut putem issecheniya svishcha v prosvet pryamoj kishki s
ushivaniem glubokih sloev rany (myshc sfinktera) ili bez nego.
Pri ekstrasfinkternyh svishchah, yavlyayushchihsya naibolee slozhny­mi, pribegayut k
razlichnym operaciyam, sut' kotoryh svoditsya k polnomu issecheniyu svishchevogo hoda i
likvidacii (ushivaniyu) vnutrennego otverstiya svishcha. Pri slozhnyh svishchah primenyayut
ligaturnyj metod (sm. "Ostryj paraproktit"). Nepolnye svishchi issekayut v prosvet
pryamoj kishki.
VYPADENIE PRYAMOJ KISHKI
Pod vypadeniem pryamoj kishki ponimayut vyhozhdenie kishki naruzhu za predely zadnego
prohoda. Vypadeniyu pryamoj kishki sposobstvuyut slabost' myshc tazovogo dna
(predraspolagayushchij faktor) i povyshenie vnutribryushnogo davleniya (proizvodyashchij
faktor). Povyshenie vnutribryushnogo davleniya proishodit pri zaporah, ponosah,
tyazhelom fizicheskom trude, zatrudnennom moche­ispuskanii, kashle. Sposobstvovat'
vypadeniyu pryamoj kishki mo­gut gemorroj i hronicheskie vospalitel'nye processy
(proktit, proktosigmoidit, nespecificheskij yazvennyj kolit).
Vydelyayut tri stadii vypadeniya pryamoj kishki; I stadiya -- vypadenie kishki lish' vo
vremya defekacii, zatem kishka samostoya­tel'no vpravlyaetsya; II stadiya -- kishka
vypadaet pri fizicheskoj nagruzke, samostoyatel'no ne vpravlyaetsya, bol'nye
vpravlyayut kish­ku rukoj; III stadiya -- vypadenie kishki pri neznachitel'noj
fizi­cheskoj nagruzke, hod'be, vertikal'nom polozhenii tela bol'nogo. Posle
vpravleniya kishki ona vnov' dovol'no bystro vypadaet.
V zavisimosti ot stepeni vyrazhennosti patologoanatomicheskih izmenenij vydelyayut
chetyre formy zabolevaniya: 1) vypadenie tol'ko slizistoj obolochki zadnego
prohoda; 2) vypadenie vseh sloev stenki anal'nogo otdela kishki (prolapsus ani);
3) vypadenie pryamoj kishki bez vypadeniya zadnego prohoda (sobstvenno prolapsus
recti); 4) vypadenie zadnego prohoda i pryamoj kishki (prolapsus ani et recti).
Klinika. Vypadenie pryamoj kishki razvivaetsya postepenno.
Vnachale pri akte defekacii vypadaet tol'ko slizistaya obolochka kotoraya legko
samostoyatel'no vpravlyaetsya. Zatem pri kazhdoj posleduyushchej defekacii proishodit
vypadenie bol'shego ili men'­shego uchastka kishki, kotoryj bol'noj dolzhen vpravlyat'
rukoj. V pozdnih stadiyah zabolevaniya kishka vypadaet ne tol'ko pri defekacii, no
dazhe pri vertikal'nom polozhenii tela bol'nogo. V takom sluchae vpravlenie kishki
bol'nym ne daet ustojchivogo rezul'tata -- ona tut zhe vnov' vypadaet. U takih
bol'nyh voznika­et nedostatochnost' sfinktera zadnego prohoda.
Vydelyayut tri stepeni nedostatochnosti sfinktera: I stepen' _ nederzhanie gazov; II
stepen' -- nederzhanie gazov i zhidkogo kala-III stepen'--nederzhanie plotnogo kala.
        i
Pri chastyh vypadeniyah slizistaya obolochka pryamoj kishki trav­miruetsya,
prisoedinyaetsya vospalenie, stenka kishki legko krovoto­chit, inogda nablyudayut
iz®yazvlenie slizistoj obolochki. Pri vypa­denii pryamoj kishki s sohranennym
tonusom sfinktera vozmozhno ushchemlenie vypavshego uchastka s posleduyushchim nekrozom i
perfora­ciej stenki kishki. |to grozit razvitiem razlitogo peritonita, ostroj
kishechnoj neprohodimosti, paraproktita. Lechenie dannogo oslozhneniya zaklyuchaetsya v
ostorozhnom vpravlenii pod narkozom vypavshego uchastka kishki. Pri nekroze kishki
vypolnyayut opera­ciyu nalozheniya protivoestestvennogo zadnego prohoda ili
bryushno-promezhnostnuyu rezekciyu pryamoj kishki s nalozheniem sigmostomy (sm.
"Lechenie" raka pryamoj kishki).
Diagnostika osnovyvaetsya na zhalobah bol'nogo i dannyh ob®ektivnogo ego
issledovaniya. Pri natuzhivanii bol'nogo, oso­benno v polozhenii na kortochkah,
vypadaet slizistaya obolochka ili vse sloi stenki kishki v vide konusa. Pri
pal'cevom issledo­vanii pryamoj kishki ocenivayut tonus sfinktera. Krome togo,
vy­polnyayut irrigoskopiyu i rektoromanoskopiyu.
Lechenie. U detej dlya izlecheniya vypadeniya pryamoj kishki obychno byvaet dostatochno
primeneniya konservativnyh meropriya­tij, napravlennyh na bor'bu s zaporami,
ponosami, kashlem. Ana­logichnoe lechenie u vzroslyh v nachal'noj stadii zabolevaniya
daet znachitel'no hudshie rezul'taty, prihoditsya pribegat' k hirurgiche­skomu
lecheniyu.
Naibolee effektivna operaciya rektopeksii po Kyummelyu-- Zereninu. Sut' etoj
operacii zaklyuchaetsya v fiksacii stenki prya­moj kishki k perednej prodol'noj
svyazke pozvonochnika v oblasti krestcovyh pozvonkov. Pri sochetanii vypadeniya
pryamoj kishki s nedostatochnost'yu anal'nogo sfinktera etu operaciyu dopolnyayut tem
ili inym vmeshatel'stvom, napravlennym na ukreplenie myshc tazovogo dna
(sfinkterolevatoroplastika). Pri nebol'shom vypa­denii pryamoj kishki, a takzhe u
lic s povyshennym riskom vypol­neniya operacii rektopeksii vnutribryushnym sposobom
vypolnyayut operaciyu Tirsha   podkozhnuyu implantaciyu pod kozhej vokrug zadnego
prohoda serebryanoj provoloki. Inogda vmesto provoloki ispol'zuyut loskut shirokoj
fascii bedra, shelkovuyu nit', uzkij deepitelizirovannyj kozhnyj loskut.
RAK PRYAMOJ KISHKI
V strukture vseh onkologicheskih zabolevanij rak pryamoj kishki v SSSR nahoditsya na
8-m meste, sostavlyaya 2,5--3,5% ot vseh zloka­chestvennyh opuholej, a v nekotoryh
stranah (SSHA, Angliya, Fran­ciya) on zanimaet 2 3-e mesto. Rak pryamoj kishki v
srednem vstre­chaetsya u 10 na^ 100 000 naseleniya. Preimushchestvenno porazhayutsya lyudi
v. vozraste 50--60 let, odinakovo chasto muzhchiny i zhenshchiny. V poslednie
desyatiletiya otmecheno dostovernoe uvelichenie zabole­vaemosti rakom pryamoj kishki,
prichem eta tendenciya sohranyaetsya i v nastoyashchee vremya.
V vozniknovenii raka pryamoj kishki bol'shaya rol' prinadle­zhit predrakovym
zabolevaniyam, k kotorym otnosyat polipy, nespe­cificheskij yazvennyj kolit, bolezn'
Krona, hronicheskij paraprok-tit. Nekotoroe znachenie v vozniknovenii raka pryamoj
kishki pri­dayut harakteru prinimaemoj pishchi (legko usvoyaemaya pishcha, soder­zhashchaya
malo shlakov i bol'shoe kolichestvo himicheskih veshchestv, ispol'zuemyh dlya
konservacii produktov).
Klassifikaciya raka  pryamoj kishki
I. Po lokalizacii, v anal'nom otdele kishki, v nizhneampulyarnom, sredneamt lyarnom,
verhneampulyarnom, rektosigmoidnom otdele
II. Po tipu rosta: endofitnyj, ekzofitnyj, smeshannyj
III. Po gistologicheskomu stroeniyu adenokarcinoma, slizistyj, solidnyj,
ploskokletochnyj, nedifferencirovannyj, fibroznyj rak
IV. Po stadii processa (ot I do IV) ili rasprostranennosti zabolevaniya (TNMP)
Rak pryamoj kishki mozhet lokalizovat'sya v anal'nom kanale (u 10%), ampulyarnom
otdele (u 60%), rektosigmoidnom otdele (u 30%). Po tipu rosta rak pryamoj kishki
byvaet ekzofitnym (u 20%), endofitnym (u 30%) i smeshannym (u 50%).
|kzofitnye opuholi imeyut chetkie kontury, rastut v prosvet pryamoj kishki. K nim
otnosyat: polipovidnyj rak (opuhol' naho­ditsya na shirokom ili uzkom osnovanii,
vystupaya v prosvet kish­ki), blyashkovidnyj (opuhol' na shirokom osnovanii, s
ploskoj po­verhnost'yu, neznachitel'no vystupaet v prosvet kishki),
vorsinchato-papillyarnyj rak (bugristaya opuhol' dol'chatogo stroeniya).
|ndofitnyj rak harakterizuetsya vnutristenochnym rostom opu­holi, kotoraya porazhaet
stenku pryamoj kishki na bol'shem ili men'shem protyazhenii, v raznoj stepeni pronikaya
v ee tolshchu (diffuzno-infil'trativnyj rak) i suzhivaya prosvet kishki. Granicy
opuholi chetko ne opredelyayutsya. Na otdel'nyh uchastkah mogut voz­nikat'
iz®yazvleniya (endofitno-yazvennyj rak). Stenka kishki sta­novitsya rigidnoj.
Smeshannyj tip rosta pryamoj kishki harakterizuetsya tem, chto opuhol' naryadu s
rostom v prosvet kishki infil'triruet ee stenku na otnositel'no bol'shom
protyazhenii. Smeshannym rostom oblada­et blyudceobraznyj rak, predstavlyayushchij soboj
oval'noj ili krug­loj formy iz®yazvlenie s plotnymi, bugristymi, valikoobrazno
pripodnyatymi krayami.
Gistologicheskaya struktura raka pryamoj kishki byvaet razlich noj, odnako u
podavlyayushchego bol'shinstva bol'nyh opuhol' yavlya etsya adenokarcinomoj, rezhe --
slizistym (obychno rastet endofit no), solidnym, ploskokletochnym,
nedifferencirovannym (obladaet infil'triruyushchim rostom) ili fibroznym (skirr)
rakom. Osobo vysokoj stepen'yu zlokachestvennosti obladaet slizistyj solidnyj,
nedifferencirovannyj rak.
Po prinyatoj v SSSR klassifikacii prinyato vydelyat' chetyre stadii raka pryamoj
kishki:
I stadiya -- nebol'shaya podvizhnaya opuhol' (diametrom menee 2 sm), ne prorastayushchaya
stenku kishki i rasprostranyayushchayasya ne glubzhe podslizistogo sloya, metastazov net.
IIa stadiya -- opuhol' zanimaet ne bolee poluokruzhnosti kishki, ne prorastaet vse
sloi ee stenki (no prorastaet v myshechnyj sloj), metastazov net.
IIb stadiya -- opuhol' takih zhe razmerov, ne prorastaet kishechnuyu stenku, imeyutsya
metastazy v regionarnye limfaticheskie uzly
IIIa stadiya -- opuhol' zanimaet bolee poluokruzhnosti kishki, prorastaet ee stenki,
mozhet byt' srashchena s okruzhayushchimi orga nami i tkanyami
IIIb stadiya -- to zhe s nalichiem mnozhestvennyh metastazov v regionarnye
limfaticheskie uzly
IV stadiya -- obshirnaya nepodvizhnaya opuhol', vrastayushchaya v ta zovye organy i
okruzhayushchie tkani s mnozhestvennymi metastazami v regionarnye limfaticheskie uzly
ili podvizhnaya opuhol' pri nalichii otdalennyh metastazov.
V sootvetstvii s rekomendaciej Mezhdunarodnogo protivorakovogo soyuza
rasprostranennost' processa mozhno ocenivat' po siste­me TNMP, gde T (tumor) --
razmer pervichnoj opuholi, N (nodes)-- sostoyanie regionarnyh limfaticheskih uzlov,
M (metastasis) -- otdalennye metastazy, R (penetration) -- glubina prorastaniya
ra­kovoj opuholi v stenku kishki Okonchatel'nyj diagnoz pri takoj ocenke stavyat na
osnovanii klinicheskih dannyh i rezul'tatov gi­stologicheskih issledovanij
udalennoj opuholi
T1   opuhol', zanimayushchaya 1/3 ili menee dliny okruzhnosti pryamoj kishki
ne prorastayushchaya myshechnyj sloj
T2   opuhol', zanimayushchaya bolee 1/3, no ne bolee poluokruzhnosti kishki,
prorastayushchaya v myshechnyj sloj no ne soprovozhdayushchayasya simptomami kishechnoj
neprohodimosti
TZ -- opuhol' porazhaet do 3/4 okruzhnosti kishki, suzhivaet prosvet kishki, imeyutsya
simptomy narusheniya prohodimosti kishki, net rasprostraneniya na sosednie organy i
tkani
T4 -- opuhol' porazhaet bolee 3/4 okruzhnosti kishki i soprovozhdaetsya vyra zhennymi
simptomami narusheniya kishechnoj prohodimosti, rasprostranya etsya na sosednie organy
i tkani
Porazhenie regionarnyh limfaticheskih uzlov mozhet byt' ustanovleno lish' v
rezul'tate gistologicheskogo issledovaniya udalennyh tkanej, poetomu do opera cii
ih sostoyanie oboznachayut simvolom NX (sostoyanie limfaticheskih uzlov ne izvestno).
Esli pri gistologicheskom issledovanii metastazy v regionarnye limfaticheskie uzly
ne obnaruzheny, to eto oboznachayut simvolom NO, pri obnaruzhenii metastazov -- N +.
Obnaruzhenie metastazov v otdalennye organy i tkani (pechen', bryushina, pod
vzdoshnye, pahovye, paraaortal'nye limfaticheskie uzly) sleduet oboznachat' sim
volom M+, otsutstvie otdalennyh metastazov MO.
Po rezul'tatam gistologicheskogo issledovaniya ustanavlivayut i simvol R (do
operacii ego sleduet oboznachat' RH, te glubina  porazheniya neizvestna) r1-
opuhol' infil'triruet tol'ko slizistuyu obolochku kishki, R2   opuhol'
infil'triruet podslizistyj sloj, RZ -- infil'trirovan myshechnyj sloj, R4   opu
hol' prorastaet vse sloi stenki kishki i vyhodit za ee predely.
V klassifikaciyu raka pryamoj kishki po sisteme TNMP celesoobrazno vklyuche nie
pokazatelya G, harakterizuyushchego stepen' differencirovki rakovyh kletok
G1-adenokarcinoma s vysokoj stepen'yu differencirovki rakovyh kletok,
G2-adenokarcinoma so srednej stepen'yu differencirovki rakovyh kletok,
G3-anaplasticheskaya karcinoma
Rasprostranenie raka pryamoj kishki. Rak pryamoj kishki vozni kaet v slizistoj
obolochke. Razrastayas', opuhol' rastet v prosvet kishki i v tolshchu kishechnoj stenki
(porazhaya podslizistyj i my­shechnyj sloi), vyhodya zatem za ee predely i vrastaya v
okruzhayu shchie organy (vlagalishche, matka, mochevoj puzyr', semennye puzyr'­ki,
mochetochniki) i tkani. Odnovremenno s rostom opuholi v tolshchu kishechnoj stenki idet
rasprostranenie opuholi po okruzhnosti pryamoj kishki. Infil'traciya rakovymi
kletkami stenki kishki, opredelyaemaya pri gistologicheskom issledovanii, ne
prevyshaet obychno 4--5 sm ot vidimoj na glaz granicy opuholi. Metastazirovanie
raka pryamoj kishki mozhet idti limfogennym putem (v regio narnye i otdalennye
limfaticheskie uzly), gematogennym (chashche vsego v pechen') i implantacionnym putyami
(karcinomatoz bryu­shiny, rasprostranenie rakovyh kletok po poverhnosti slizistoj
obolochki).
Klinicheskaya kartina  rak pryamoj kishki razvivaetsya postepenno. Ona dovol'no
demonstrativna lish' pri dostizhe­nii opuhol'yu znachitel'nyh razmerov i svoditsya k
bolevym oshchushche­niyam, patologicheskim vydeleniyam (krov', gnoj, sliz') iz pryamoj
kishki i narusheniyu funkcii kishechnika. Vyrazhennost' simptomov zavisit ot stadii
zabolevaniya, tipa rosta opuholi i ee lokalizacii.
Bolevye oshchushcheniya obychno ne yavlyayutsya rannim simptomom raka pryamoj kishki. Oni
voznikayut v nachale zabolevaniya lish' pri rake, lokalizuyushchemsya v anal'nom kanale,
tak kak obuslovle ny prorastaniem opuholi zony, bogatoj nervnymi okonchaniyami,
rastyazheniem porazhennogo anal'nogo kanala pri defekacii. Pri drugih lokalizaciyah
opuholi poyavlenie bolej svidetel'stvuet o rasprostranenii opuholi za predely
kishechnoj stenki i porazhenii okruzhayushchih organov i tkanej. Prichinoj vozniknoveniya
shvatko-obraznyh bolej mozhet byt' rastyazhenie stenki kishki vsledstvie
neprohodimosti, vyzvannoj obturaciej prosveta opuhol'yu. Boli pri rake pryamoj
kishki postoyanny. Oni lokalizuyutsya vnizu zhivota, v krestcovo kopchikovoj oblasti,
v oblasti zadnego prohoda, mogut byt' v oblasti poyasnicy.
Patologicheskie vydeleniya chasto yavlyayutsya simptomom, zastav­lyayushchim bol'nogo
obratit'sya k vrachu. |to postoyannyj simptom zabolevaniya. Krovotechenie iz pryamoj
kishki pri rake vyzvano iz®­yazvleniem opuholi i travmoj ee kalovymi massami. Ono
proyavlya­etsya v vide primesi temnogo, rezhe -- alogo cveta krovi v kale. Neredko
pri defekacii vnachale vyhodit nebol'shoe kolichestvo krovi, a zatem kal s primes'yu
krovi. Anemizaciya bol'nyh nastu­paet postepenno, tak kak sil'nyh krovotechenij
obychno ne byvaet.
V rezul'tate raspada opuholi i prisoedineniya infekcii nachinaetsya vospalenie,
proyavlyayushcheesya vydeleniem iz pryamoj kish­ki zlovonnogo gnoya i slizi v nachale
defekacii. Gnoj i sliz' mogut byt' smeshany o kalovymi massami ili nahodit'sya na
ih poverh­nosti. Vydelenie gnoya i slizi yavlyaetsya priznakom daleko zashed­shego
processa. Vydelenie krovi, gnoya i slizi otmechaetsya ran'she pri ekzofitnyh
opuholyah, chem pri endofitnyh.
Narusheniya funkcii kishechnika proyavlyayutsya ponosami, zapora­mi, tenezmami. Ponosy i
smena ponosov zaporami voznikayut v re­zul'tate proktosigmoidita, soputstvuyushchego
raku pryamoj kishki, i mogut byt' rannimi simptomami zabolevaniya. Po mere
infil'tra­cii stenki kishki opuhol'yu ili obturacii prosveta kishki preob­ladayushchim
simptomom stanovyatsya zapory. U nekotoryh bol'nyh voznikayut chastye pozyvy na
defekaciyu, kotorye, odnako, ne so­provozhdayutsya othozhdeniem kala (tenezmy). Pri
etom iz pryamoj kishki otdelyaetsya nebol'shoe kolichestvo gnoya, slizi, krovi. Inogda
pervym simptomom zabolevaniya yavlyaetsya izmenenie formy kala (lentovidnyj). U
nekotoryh bol'nyh imeetsya chuvstvo nepolnogo oporozhneniya pryamoj kishki posle
defekacii i oshchushchenie nalichiya inorodnogo tela v pryamoj kishke.
V svyazi s suzheniem prosveta kishki razvivayushchejsya opuhol'yu poyavlyayutsya simptomy
kishechnoj neprohodimosti   vzdutie zhivota, neothozhdenie kala i gazov, urchanie i
shvatkoobraznye boli v zhivote, rvota. Opuhol' anal'nogo kanala, privodya k
razrusheniyu sfinktera, mozhet soprovozhdat'sya nederzhaniem kala i gazov. V
za­visimosti ot lokalizacii raka preobladayut te ili inye perechi­slennye vyshe
simptomy.
Pri rake anal'nogo kanala vedushchim (i dovol'no rannim) simp­tomom bolezni
yavlyaetsya bol' tupogo, postoyannogo haraktera v ob­lasti zadnego prohoda, kotoraya
usilivaetsya pri defekacii. V svya­zi s endofitnym rostom opuholi etoj lokalizacii
chasto nastupaet iz®yazvlenie novoobrazovaniya, chto proyavlyaetsya v vide
patologi­cheskih primesej k kalu: vnachale krovi, zatem slizi i gnoya. Pri etom za
schet prisoedineniya vospalitel'nogo processa boli usili­vayutsya. Pri
rasprostranenii vospalitel'nogo processa na para-rektal'nuyu kletchatku voznikayut
svishchi, cherez kotorye vydelyayutsya kal, krov', sliz', gnoj. Pri prorastanii opuholi
v anal'nyj sfinkter na bol'shom protyazhenii nablyudaetsya nederzhanie gazov, kala.
Vmeste s tem opuhol' za schet suzheniya naibolee uzkogo ot­dela pryamoj kishki bystro
privodit k razvitiyu kishechnoj nepro­hodimosti. Pri rake anal'nogo kanala
metastazy rasprostranya­yutsya v pahovye limfaticheskie uzly, o chem nuzhno pomnit'
pri ob®­ektivnom issledovanii bol'nogo.
Pri rake ampulyarnogo otdela pryamoj kishki simptomatika bolee skudnaya. Pervym
simptomom bolezni yavlyayutsya patologiche­skie primesi k kalu. V eto zhe vremya ili
neskol'ko pozzhe voz­nikayut simptomy narusheniya deyatel'nosti kishechnika. Boli
po­yavlyayutsya lish' pri prorastanii opuholi cherez vse sloi stenki kishki. Pri
prorastanii opuholi v mochevoj puzyr' voznikayut chastye pozyvy na mocheispuskanie,
lejkocituriya, mikrogematuriya, pozdnee mogut sformirovat'sya kishechno-puzyrnye
svishchi, harakte­rizuyushchiesya vydeleniem kala, gazov pri mocheispuskanii. Pri
for­mirovanii kishechno-vlagalishchnyh svishchej nablyudaetsya vydelenie kala iz
vlagalishcha. V svyazi s tem, chto ampula -- naibolee shirokaya chast' pryamoj kishki,
kishechnaya neprohodimost' pri dannoj loka­lizacii opuholi razvivaetsya redko.
Rak rektosigmoidnogo otdela pryamoj kishki proyavlyaetsya pro­gressiruyushchimi zaporami
s posleduyushchej polnoj kishechnoj nepro­hodimost'yu.
Obshchie simptomy raka pryamoj kishki -- anemiya, slabost', pohu-danie, gipertermiya,
poyavlyayutsya v pozdnie sroki zabolevaniya.
Oslozhneniya: ostraya kishechnaya neprohodimost', perforaciya kishki, svishchi
(rekto-vezikal'nyj, rekto-vaginal'nyj, pararektal'nyj).
Perforaciya kishki voznikaet pri neprohodimosti vsledstvie chrezmernogo rastyazheniya
ee stenki vyshe opuholi. Vozmozhna takzhe perforaciya kishki v zone samoj opuholi
(osobenno chasto pri ee raspade). Perforaciya v bryushnuyu polost' vedet k kalovomu
pe­ritonitu, perforaciya v pararektal'nuyu kletchatku -- k razvitiyu abscessa ili
flegmony.
Diagnostika osnovyvaetsya na dannyh anamneza, analize zhalob bol'nogo i provedenii
special'nyh metodov obsledovaniya:
osmotra promezhnosti, pal'cevogo issledovaniya pryamoj kishki (okolo 50% opuholej
pryamoj kishki mozhno opredelit' pri rek­tal'nom issledovanii), irrigografii,
rektoromanoskopii s biop­siej.
Uchityvaya skudnost' klinicheskih proyavlenij raka pryamoj kish­ki v rannih stadiyah
zabolevaniya, sleduet pridavat' vazhnoe zna­chenie zhalobam bol'nyh na narusheniya
funkcii kishechnika i pri ih nalichii pribegat' k special'nym metodam obsledovaniya.
Pri dispansernom obsledovanii bol'nyh vsegda neobhodimo proizvo­dit' pal'cevoe
issledovanie pryamoj kishki.
Pal'cevoe issledovanie pryamoj kishki -- naibolee prostoj i dostupnyj metod,
neredko pozvolyayushchij ustanovit' fakt nalichiya zabolevaniya i v izvestnoj mere
opredelit' ego rasprostranennost'. Ono mozhet byt' vypolneno v kolenno-loktevom
polozhenii bol'no­go, v polozhenii na spine, na kortochkah, na boku. Naibolee
cele­soobrazno sochetat' pal'cevoe issledovanie pryamoj kishki v kolen­no-loktevom
polozhenii s issledovaniem v polozhenii bol'nogo na kortochkah. Poslednee polozhenie
delaet vozmozhnym dostizhenie opuholej, raspolozhennyh na rasstoyanii 10--12 sm ot
zadnepro­hodnogo otverstiya. U zhenshchin, krome pal'cevogo issledovaniya pryamoj
kishki, obyazatel'no vypolnenie vlagalishchnogo issledo­vaniya.
Cel' pal'cevogo issledovaniya pryamoj kishki pri rake: oprede­lit' nalichie opuholi,
ee lokalizaciyu (rasstoyanie ot sfinktera), razmery, protyazhennost', podvizhnost',
nalichie iz®yazvlenij, ste­pen' suzheniya prosveta kishki, harakter otdelyaemogo iz
pryamoj kishki.
Rak pryamoj kishki pri pal'cevom issledovanii opredelyaetsya v vide opuholevogo
uzla, vystupayushchego v prosvet kishki, ili yazvy s plotnymi krayami, rigidnosti i
uplotneniya stenki kishki.
Ustanoviv nalichie opuholi pri pal'cevom issledovanii pryamoj kishki, neobhodimo
provesti pal'paciyu pahovyh oblastej dlya opredeleniya sostoyaniya limfaticheskih
uzlov.
Posle issledovaniya pryamoj kishki pal'cem sleduyushchim metodom ee issledovaniya
yavlyaetsya rektoromanoskopiya. Ona pozvolyaet utoch­nit' dannye, poluchennye pri
pal'cevom issledovanii, vypolnit' biopsiyu, t. e. verificirovat' diagnoz putem
polucheniya svedenij o gistologicheskoj strukture opuholi. Krome togo,
rektoromano­skopiya delaet vozmozhnoj diagnostiku opuholej, nedostizhimyh pri
pal'cevom issledovanii pryamoj kishki, raspolozhennyh na rasstoyanii bolee 15 sm ot
zadnego prohoda. Rektoromanoskopiyu vypolnyayut v kolenno-loktevom polozhenii
bol'nogo, predvaritel'­no horosho podgotoviv kishechnik. Osmotr slizistoj obolochki
prya­moj kishki proizvodyat kak pri vvedenii rektoskopa, tak i pri ego izvlechenii.
Rektoromanoskopiya, kak i pal'cevoe issledovanie, ne vsegda daet otvet na vse
voprosy, tak kak rektoskop neredko udaetsya provesti lish' do opuholi.
Sledovatel'no, mozhet ostat'sya neiz­vestnoj protyazhennost' opuholi i sostoyanie
raspolozhennyh vyshe nee otdelov tolstoj kishki. V takoj situacii bol'shuyu cennost'
priobretaet rentgenologicheskij metod issledovaniya, provodimyj s pomoshch'yu vvedeniya
v kishku barievoj vzvesi -- kontrastnaya kliz­ma. Irrigoskopiya i kolonoskopiya
pozvolyayut vyyavit' pervichno-mnozhestvennoe porazhenie obodochnoj i pryamoj kishki.
Dlya obnaruzheniya otdalennyh metastazov, kotorye naibolee chasto voznikayut v
pecheni, pribegayut k angiografii (celiakografii), skanirovaniyu pecheni,
ul'trazvukovomu issledovaniyu, kom­p'yuternoj tomografii, laparoskopii. Iz etih
metodov naibolee informativny komp'yuternaya tomografiya i laparoskopiya.
Differencial'nyj diagnoz raka pryamoj kishki dolzhen provo­dit'sya s gemorroem,
polipami, sifilisom, tuberkulezom. Kak dlya raka pryamoj kishki, tak i dlya gemorroya
harakternyj simptom -- vydelenie krovi, odnako pri rake krov' temnogo cveta,
izmenennaya, inogda so sgustkami poyavlyaetsya pered vydeleniem kala ili smesha­na s
nim, a pri gemorroe krov' alogo cveta, vydelyaetsya v konce ak­ta defekacii.
Gistologicheskoe issledovanie pozvolyaet differencirovat' rak pryamoj kishki s
polipami, tuberkulezom i sifilisom. Pri sifi­lise serologicheskie reakcii, a pri
tuberkuleze -- bakteriologiche­skie metody issledovaniya sposobstvuyut razresheniyu
diagnostiche­skih trudnostej.
Lechenie: hirurgicheskoe. Ego mogut dopolnyat' himioterapiya i luchevoj metod.
V predoperacionnuyu podgotovku v kompleks meropriyatij, is­pol'zuemyh dlya
predoperacionnoj podgotovki bol'nyh rakom prya­moj kishki, neobhodimo vklyuchat'
podgotovku kishki. Za 2--3 dnya do operacii bol'nomu naznachayut besshlakovuyu dietu,
slabitel'nye preparaty, proizvodyat ochistitel'nye klizmy (dvazhdy v den'). Pri
nalichii chastichnoj kishechnoj neprohodimosti podgotovku k operacii provodyat na
protyazhenii 7--8 dnej. Neredko v kompleks predoperacionnoj podgotovki vklyuchayut
preparaty bakteriostaticheskogo dejstviya dlya podavleniya kishechnoj mikroflory
(levomicetin, norsul'fazol, trihopol). V poslednie gody s uspehom pri­menyayutsya
predoperacionnaya podgotovka s pomoshch'yu ortogradnogo promyvaniya kishechnika (sm.
"Rak obodochnoj kishki").
Radikal'nye operacii pri rake pryamoj kishki napravleny na izlechenie bol'nogo
putem udaleniya opuholi i regionarnyh limfa­ticheskih uzlov. Naibolee chasto
ispol'zuemye radikal'nye opera­cii: bryushno-promezhnostnaya ekstirpaciya pryamoj
kishki, perednyaya rezekciya pryamoj kishki; bryushno-anal'naya rezekciya pryamoj kishki s
nizvedeniem sigmovidnoj (ili poperechnoj obodochnoj kishki), operaciya Gartmana
(obstruktivnaya rezekciya).
Vybor metoda radikal'noj operacii pri rake pryamoj kishki opredelyaetsya glavnym
obrazom rasstoyaniem opuholi ot zadneprohodnogo otverstiya. Pri lokali­zacii
opuholi na rasstoyanii menee 6 7 sm ot zadneprohodnogo otverstiya pribe­gayut k
bryushno-promezhnostnoj ekstirpacii pryamoj kishki. Raspolozhenie opuholi na
rasstoyanii bolee 6--7 sm ot zadneprohodnogo otverstiya delaet vozmozhnym vypolnenie
sfinkterosohranyayushchih operacij (bryushno-anal'naya rezekciya s nizve­deniem
sigmovidnoj kishki). Pri raspolozhenii opuholi vyshe 10--12 sm ot zadne­prohodnogo
otverstiya celesoobrazna perednyaya rezekciya pryamoj kishki. Operaciyu Gartmana
(obstruktivnuyu rezekciyu pryamoj kishki) proizvodyat pri raspolozhe­nii opuholi vyshe
10--12 sm ot zadnego prohoda i nevozmozhnosti vypolneniya po tem ili inym prichinam
perednej rezekcii pryamoj kishki (naprimer, pri ekstrennoj operacii, vypolnyaemoj v
svyazi s kishechnoj neprohodimost'yu, kogda vmeshatel'stvo proizvodyat na
nepodgotovlennoj kishke).
Vybiraya metod radikal'noj operacii pri rake pryamoj kishki, sleduet uchity­vat'
takzhe konstitucional'nye osobennosti bol'nogo, nalichie i tyazhest' soput­stvuyushchih
zabolevanij.
Bryushno-promezhnostnaya ekstirpaciya pryamoj kishki (operaciya Kenyu--Majlsa) zaklyuchaetsya
v udalenii vsej pryamoj kishki i chas­ti sigmovidnoj s nalozheniem odnostvol'nogo
protivoestestvennogo zadnego prohoda v levoj podvzdoshnoj oblasti. Opera­ciya
sostoit iz dvuh etapov -- bryushnogo i promezhutochnogo. Bryush­noj etap operacii
vypolnyayut iz nizhnej sredinnoj laparotomii. Perevyazyvayut i peresekayut nizhnyuyu
bryzheechnuyu arteriyu (i venu) nizhe othozhdeniya ot nee levoj tolstokishechnoj arterii,
Rassekayut bryzhejku sigmovidnoj kishki, a samu kishku perevyazy­vayut. Mobilizuyut
sigmovidnuyu i pryamuyu kishku. Sigmovidnuyu kishku peresekayut i vyvodyat v levoj
podvzdoshnoj oblasti na bryushnuyu stenku, formiruya protivoestestvennyj zadnij
prohod. Ranu bryushnoj stenki zashivayut. Perehodyat k promezhnostnomu etapu. Vokrug
zadnego prohoda nakladyvayut i zatyagivayut kiset­nyj shov. Na rasstoyanii 2--3 sm ot
zadnego prohoda okajmlyayushchim razrezom rassekayut kozhu, kletchatku, peresekayut
kopchikovo-anal'-nuyu svyazku i myshcy, podnimayushchie zadnij prohod. Zavershiv
mo­bilizaciyu pryamoj kishki, ee udalyayut. Promezhnostnuyu ranu za­shivayut, ostavlyaya
drenazh v presakral'nom prostranstve.
Celesoobrazno vypolnenie operacii dvumya brigadami hirurgov, sinhronno
vypolnyayushchih oba etapa, chto bolee polno otvechaet tre­bovaniyam ablastiki.
Perednyuyu rezekciyu pryamoj kishki vypolnyayut iz nizhnej sre­dinnoj laparotomii. Posle
mobilizacii pryamoj kishki ee perese­kayut na 4--5 sm nizhe opuholi. Peresekayut
sigmovidnuyu kishku (udalyaya tem samym podlezhashchij rezekcii uchastok kishki) i
na­kladyvayut anastomoz mezhdu sigmovidnoj kishkoj i kul'tej pryamoj kishki (ris.
139). V presakral'noe prostranstvo vvodyat drenazh, a v kishku cherez zadnij prohod
-- zond (provodya ego vyshe linii anastomoza) dlya dekompressii kishki. Pri
bryushno-anal'noj re­zekcii pryamoj kishki s nizvedeniem sigmovidnoj (ili poperechnoj
obodochnoj kishki) dostup -- nizhnyaya sredinnaya laparotomiya. Mo­bilizuyut pryamuyu i
sigmovidnuyu kishku. Ranu bryushnoj stenki zashivayut. Posle rastyazheniya zadnego
prohoda otsekayu