operacii. Pri neoperabel'noj
opuholi tolstoj kishki nakladyvayut postoyan­nuyu kolostomu ili protivoestestvennyj
zadnij prohod. Posleope­racionnaya letal'nost' sostavlyaet 20--30%.
STRANGULYACIONNAYA KISHECHNAYA NEPROHODIMOSTX
CHastota strangulyacionnyh vidov neprohodimosti sostavlyaet 40--50% ot vseh
nablyudenij ostroj neprohodimosti.
Zavoroty (volvulus) predstavlyayut soboj zakruchivanie kishki s ee bryzhejkoj vokrug
prodol'noj osi i sostavlyayut 4--5% vseh vidov kishechnoj neprohodimosti.
Razlichayut zavoroty tonkoj; sigmovidnoj i slepoj kishki.
|tiologiya: sredi prichin zavorotov kishki vydelyayut pred­raspolagayushchie i
proizvodyashchie.
K predraspolagayushchim prichinam otnosyat: a) vrozhdennuyu ili priobretennuyu chrezmerno
dlinnuyu bryzhejku kishki, mal'rotaciyu, b) rubcovye tyazhi, srashcheniya, spajki mezhdu
petlyami kishech­nika kak vrozhdennogo, tak i priobretennogo haraktera, v) rezkoe
pohudanie s ischeznoveniem zhirovyh prosloek mezhdu listkami bryzhejki.
K proizvodyashchim prichinam otnosyat: a) vnezapnoe povyshenie vnutribryushnogo davleniya,
privodyashchee k rezkomu peremeshcheniyu kishechnyh petel', b) alimentarnye faktory:
neregulyarnoe pita­nie, dlitel'noe golodanie s posleduyushchej peregruzkoj kishki
bol'shim kolichestvom gruboj pishchi.
V normal'nyh usloviyah petli kishechnika sovershayut znachitel'­nye po ob®emu dvizheniya
i neredko delayut povoroty do 180°S, ne vyzyvaya kakih-libo patologicheskih
narushenij. Pri perekruchiva­nii kishki bolee chem na 180° proishodit perekrytie ee
prosveta i sdavlenie sosudov bryzhejki. Voznikayut krovoizliyaniya i nekroz stenki
kishki. Vposledstvii razvivaetsya peritonit.
Zavorot slepoj kishki vozmozhen v teh sluchayah, kogda kishka imeet sobstvennuyu
bryzhejku ili obshchuyu s bryzhejkoj tonkoj kishki. Naibolee chasto byvaet zavorot
sigmovidnoj kish­ki. Pomimo znachitel'noj dliny bry­zhejki zavorotu sposobstvuet
rubcovoe smorshchivanie kornya bryzhejki sigmo­vidnoj kishki pri mezosigmoidite.
Sledstviem etogo yavlyaetsya sblizhenie petel' kishki, kotorye raspolagayutsya pochti
parallel'no (po tipu "dvu­stvolki"). Pri usilenii peristal'ti­cheskih sokrashchenij
ili perepolneniya plotnym i gazoobraznym soderzhimym kishka legko zakruchivaetsya
vokrug svoej osi, chto privodit k neprohodi­mosti.
Klinika i diagnostika: za­voroty tonkoj kishki nachinayutsya ostro. Zabolevanie
protekaet s tyazhelymi ob­shchimi i mestnymi klinicheskimi simptomami, harakternymi
dlya ostroj vysokoj strangulyacionnoj neprohodimosti kishechnika.
Vedushchim simptomom yavlyayutsya rezkie boli. Harakterna posto­yannaya ostraya bol' v
glubine zhivota i v prevertebral'noj oblasti. V pervye chasy zabolevaniya na fone
postoyannoj boli periodicheski voznikayut shvatkoobraznye boli, intensivnost'
kotoryh narastaet sinhronno s peristal'tikoj, dostigaya haraktera nesterpimyh.
CHas­to bol'nye krichat ot bolej, stanovyatsya bespokojnymi, prinimayut vynuzhdennoe
polozhenie s privedennymi k zhivotu nogami. .   Rvota s samogo nachala mnogokratnaya
i ne prinosit oblegcheniya. |Snachala ona reflektornaya, neizmenennym zheludochnym
soderzhimym "i zhelch'yu, a zatem prinimaet fekaloidnyj harakter. Zaderzhka stula i
gazov byvaet ne vsegda. CHasto v nachale zabolevaniya byvaet odnokratnyj stul za
schet oporozhneniya nizhnih otdelov kishechnika, ne prinosyashchij oblegcheniya.
Obshchee sostoyanie krajne tyazheloe. Bystro poyavlyayutsya i naras-gayut narusheniya
vodno-solevogo, belkovogo i uglevodnogo obmena, mikrocirkulyatornye i
gemodinamicheskie rasstrojstva, intoksikaciya, sokrashchaetsya diurez. ZHivot umerenno
vzdut. Inogda vzdutie foyavlyaetsya lish' sglazhennost'yu podrebernyh oblastej.
V pervye chasy zabolevaniya neredko obnaruzhivayut polozhi-gel'nyj simptom Valya. V
bolee pozdnie sroki nad rastyanutoj strangulirovannoj petlej tonkoj kishki
opredelyayut "shum pleska" (polozhitel'nyj simptom Sklyarova).
Pri obzornoj rentgenoskopii zhivota obnaruzhivayut chashi Klojbera, kotorye
poyavlyayutsya cherez 1--2 ch ot nachala zabolevaniya.
Prognoz: pri zavorotah tonkoj kishki plohoj. Letal'nost' postigaet 30%.
Pri zavorote slepoj kishki simptomy vyrazheny tak zhe ostro, kak i pri zavorote
tonkoj kishki.
Boli (kak postoyannye, tak i shvatkoobraznye) lokalizuyutsya v pravoj polovine
zhivota i v okolopupochnoj oblasti Rvota po­yavlyaetsya v nachale zabolevaniya, no
redko byvaet fekaloidnoj Zaderzhka stula i gazov imeetsya u bol'shinstva bol'nyh.
Pri osmotre vyyavlyayut asimmetriyu zhivota za schet vzdutiya v okolopupochnoj oblasti
Odnovremenno neredko proishodit zapadenie pravoj podvzdoshnoj oblasti
(polozhitel'nyj simptom SHimana--Dansa). Pri pal'pacii zhivota chasto obnaruzhivaetsya
rigidnost' myshc bryushnoj stenki.
Pri vyslushivanii zhivota otmechayut harakternye zvonkie s metallicheskim ottenkom
peristal'ticheskie shumy. V dal'nejshem, po mere razvitiya peritonita,
peristal'ticheskie shumy oslabevayut.
Na obzornoj rentgenogramme zhivota vidna sharovidno razdutaya slepaya kishka, kotoraya
lokalizuetsya v pravoj polovine zhivota ili smeshchena knutri i kverhu. V zone
proekcii kishki viden bol'­shoj (dlinoj do 20 sm) gorizontal'nyj uroven' zhidkosti.
Zavorot sigmovidnoj kishki voznikaet chashche u pozhilyh lyudej, dlitel'no stradayushchih
zaporami.
Boli nosyat takoj zhe harakter, kak i pri drugih formah stran gulyacionnoj
neprohodimosti. Oni voznikayut vnezapno, intensiv­nye, lokalizuyutsya obychno v
nizhnih otdelah zhivota i v oblasti krestca. Rvota odno- i dvukratnaya. Fekaloidnoj
rvoty, kak pra­vilo, ne byvaet. Ona poyavlyaetsya lish' s razvitiem peritonita.
Vedushchim simptomom yavlyaetsya zaderzhka stula i gazov. ZHivot rezko vzdut. Asimmetriya
proyavlyaetsya vybuhaniem verhnih otdelov pravoj ego poloviny. Pri etom zhivot
priobretaet harakternyj "perekoshennyj" vid.
Vsledstvie sil'nogo vzdutiya obodochnoj kishki vse vnutrennie organy i diafragma
ottesnyayutsya kverhu. V svyazi s etim u bol'nyh zatrudnennoe dyhanie i narushaetsya
serdechnaya deyatel'nost'.
Pri rentgenoskopii vidna rezko razdutaya gazami sigmovidnaya kishka, kotoraya
zanimaet pochti vsyu bryushnuyu polost' i daet harakternyj simptom "svetlogo zhivota",
na fone kotorogo vidny 1--2 chashi Klojbera s dlinnymi urovnyami zhidkosti.
Lechenie- pri zavorotah kishechnika neobhodima ekstrennaya operaciya, tak kak
konservativnye metody lecheniya ne effektivny.
Hirurgicheskoe lechenie sostoit v raspravlenii zavernuvshihsya petel' kishki
(detorsiya) i oporozhnenii kishki ot soderzhimogo (dekompressiya). Pri omertvenii
kishki pokazana ee rezekciya. Rezekciyu proizvodyat po obshchim pravilam, prinyatym pri
hirurgi­cheskom lechenii ostroj neprohodimosti kishechnika (sm vyshe). S cel'yu
profilaktiki recidiva zabolevaniya pri zavorotah slepoj i sigmovidnoj kishki
neobhodima ih fiksaciya k bryushnoj stenke
Uzloobrazovanie kishok (nodulus intestini). Protekaet s tya­zhelymi narusheniyami
krovoobrashcheniya v sosudah bryzhejki i ran­nim nekrozom bol'shih otrezkov tonkoj i
tolstoj kishki. Nablyu­daetsya u 3 4% vseh bol'nyh ostroj kishechnoj neprohodimost'yu.
|tiologiya- v uzloobrazovanii prinimayut ucha­stie ne menee dvuh kishechnyh petel'.
Odna iz kishechnyh petel', slozhennaya v vide dvustvolki vmeste so svoej bryzhejkoj,
obrazuet os', vokrug kotoroj vtoraya petlya kishki takzhe vmeste s ee bry­zhejkoj
zakruchivaetsya na odin ili neskol'ko oborotov, sdavlivaet pervuyu petlyu i sama
podvergaetsya strangu­lyacii. V rezul'­tate obrazovaniya uzla pro­svet kishechnika
okazyvaetsya perekrytym ne menee chem na dvuh urovnyah.
V uzloobrazovanii obych­no prinimayut uchastie ton­kaya kishka i podvizhnye, imeyushchie
sobstvennuyu bry­zhejku otdely tolstoj kishki. Naibolee chastymi vidami mezhkishechnyh
uzlov yavlya­yutsya uzly mezhdu tonkoj kishkoj i sigmovidnoj ili tonkoj kishkoj i
slepoj, kotoraya v etih sluchayah imeet sobstvennuyu bryzhejku. Uz­loobrazovanie
mezhdu pet­lyami tonkoj kishki (toshchej i podvzdoshnoj) nablyudaetsya redko.
Krovosnabzhenie v sosudah bryzheek stranguliruemoj i stranguliruyushchej kishki v
nachal'nyh  stadiyah zabolevaniya   narushaetsya v razlichnoj stepeni. V nachale
zabolevaniya obychno v bol'shej stepeni stradaet krovosnabzhenie v stranguliruemoj
petle. Zatem bystro narushaetsya krovosnabzhenie obeih petel', i oni
okazy­vayutsya v sostoyanii nekroza.
Klinika i diagnostika: predpolagat' uzloobrazovanie kishok nado v teh sluchayah,
kogda klinicheskie i rentgenologi­cheskie priznaki strangulyacii tonkoj kishki
sochetayutsya s prizna­kami neprohodimosti tolstoj kishki, nevozmozhno vvedenie
vysokoj klizmy, imeyutsya "ballonoobraznaya" ampula pryamoj kishki i go­rizontal'nye
urovni zhidkosti v levyh otdelah tolstoj kishki (naryadu s urovnyami zhidkosti v
tonkoj kishke)
Lechenie: hirurgicheskoe.
V rannej stadii zabolevaniya proizvodyat razvyazyvanie uzla. Pri nevozmozhnosti
raspravit' uzel, chto chasto nablyudaetsya v pozdnie sroki, pribegayut k rezekcii
bol'shih otdelov tolstoj i tonkoj kishki.
Prognoz:  chasto neblagopriyatnyj. Letal'nost' sostavlyaet okolo 25%.
Invaginaciya kishok (invaginacio intestini). Invaginaciya -- vid neprohodimosti,
zaklyuchayushchijsya vo vnedrenii vyshelezhashchego ot­rezka kishki v nizhelezhashchij (nishodyashchaya
invaginaciya). Vned­renie kishechnika v obratnom na­pravlenii (voshodyashchaya
invagi­naciya) nablyudaetsya redko.
V invaginate vydelyayut golov­ku i telo, sostoyashchie iz vnutren­nego (vhodyashchego) i
vneshnego (vy­hodyashchego) sloev ili cilindrov. Naruzhnuyu kishku nazyvayut vla­galishchem
invaginata,a mesto pere­hoda naruzhnogo cilindra v sred­nij -- vorotnikom
invaginata. Vnedrenie odnoj kishki v druguyu proishodit na razlichnuyu glubinu.
Zakrytie prosveta kishki invaginatom vedet k obtu-racionnomu vidu neprohodimosti.
Vmeste s kishkoj vnedryaetsya i ee bryzhejka, chto privodit k sdavleniyu sosudov i
rasstrojstvam kro­voobrashcheniya vo vnedrivshejsya kishke (strangulyaciya).
Invaginaciyu kishechnika nablyudayut preimushchestvenno u detej (U 75% ot vsego chisla
bol'nyh). U vzroslyh ostraya invaginaciya kishechnika byvaet redko i sostavlyaet 2--3%
ot vsego chisla bol'­nyh s kishechnoj neprohodimost'yu. Naibolee chasto byvaet
inva­ginaciya podvzdoshnoj kishki v slepuyu (ileocekal'naya invagina­ciya) ili
podvzdoshnoj i slepoj kishki v voshodyashchuyu (u 80% ot vsego chisla bol'nyh).
Invaginaciya tonkoj kishki v tonkuyu ili tolstoj v tolstuyu byvaet gorazdo rezhe.
|tiologiya: dlya ob®yasneniya mehanizma razvitiya invagina-cii predlozhen ryad teorij.
Znachenie imeyut: nalichie v stenke vnedryaemoj kishki teh ili inyh patologicheskih
izmenenij (opu­hol' na nozhke, gematoma, vospalitel'nyj infil'trat i dr.),
koto­rye v rezul'tate peristal'ticheskih sokrashchenij prodvigayutsya po prosvetu
kishki v distal'nom napravlenii, uvlekaya za soboj stenku kishki, stojkij spazm
stenki kishki, v rezul'tate kotorogo spazmirovannyj otrezok kishki
peristal'ticheskimi sokrashcheniyami vnedryaetsya v drugoj, nahodyashchijsya v sostoyanii
pareza.
Klinika i diagnostika: u detej bolee chasto byvayut ostrye formy zabolevaniya; u
vzroslyh preobladayut podostrye i hronicheskie formy.
Pri ostroj forme zabolevanie nachinaetsya vnezapno, inogda na fone enterita ili
posle priema slabitel'nogo. Vedushchij simp­tom: rezkie, shvatkoobraznye boli,
kotorye narastayut v svoej intensivnosti do nesterpimyh, sinhronno s usileniem
peristal'­ticheskih sokrashchenii kishechnika i zatem postepenno stihayut.
So vremenem intervaly mezhdu shvatkami            ukorachivayutsya, boli stanovyatsya
postoyannymi.
Boli soprovozhdayutsya neodnokratnoj rvotoj. Vmeste s tem othozhdenie kishechnogo
soderzhimogo iz nizhelezhashchih otdelov sohra­nyaetsya. V isprazhneniyah obnaruzhivayut
mnogo primesi krovi i slizi. U ryada bol'nyh nablyudayutsya tak nazyvaemyj krovavyj
stul i tenezmy. Krovyanistye vydeleniya neredko imeyut vid malino­vogo "zhele".
Pri osmotre zhivota mozhno obnaruzhit' vidimuyu peristal'ti­ku. ZHivot pri pal'pacii
myagkij. Pri glubokoj pal'pacii obychno udaetsya proshchupat' boleznennoe,
malopodvizhnoe, izognutoe kolba-sovidnoe obrazovanie, raspolagayushcheesya pri
ileocekal'noj inva-ginacii v pravoj podvzdoshnoj oblasti, v pravom podreber'e ili
poperechno nad pupkom (pri glubokoj invaginacii). V poslednem sluchae, krome togo,
pri pal'pacii zhivota sozdaetsya oshchushchenie pustoty v pravoj podvzdoshnoj oblasti.
Pri rektal'nom issledo­vanii opredelyayut rasshirennuyu ampulu pryamoj kishki, a pri
glu­bokoj invaginacii u detej inogda i golovku spustivshegosya v prya­muyu kishku
invaginata. Kak pravilo, v prosvete pryamoj kishki obnaruzhivayut krovyanistoe
soderzhimoe.
Diagnoz: osnovyvaetsya na harakternoj triade simptomov:shvatkoobraznye boli,
kolbasovidnoe obrazovanie v pravoj polovine zhivota, krovyanistye vydeleniya iz
pryamoj kishki). Vazhnoe znachenie imeet provedenie differencial'nogo di­agnoza
mezhdu invaginaciej i appendikulyarnym infil'tratom. Pravil'nomu raspoznavaniyu
sposobstvuet bol'shaya intensivnost' bolej pri invaginacii, ih shvatkoobraznyj
harakter, krovyanistyj stul i poyavlenie kolbasovidnogo obrazovaniya v podvzdoshnoj
ob­lasti s samogo nachala zabolevaniya.
V somnitel'nyh sluchayah pomogaet vyyavlyaemoe pri obzornoj rentgenoskopii zhivota
nalichie gorizontal'nyh urovnej zhidkosti v tonkoj kishke, a pri irrigoskopii
nalichie v slepoj ili vosho­dyashchej kishke defekta napolneniya s chetkimi konturami,
imeyushchimi formu "poluluniya", "dvuzubca" ili "kokardy".
Lechenie: hirurgicheskoe. Neobhodima ekstrennaya operaciya v techenie pervyh 2 ch s
momenta postupleniya bol'nogo v stacionar. Konservativnye meropriyatiya: sifonnye
klizmy, vvedenie gaza v obodochnuyu kishku, atropinizaciya redko effektivny dazhe v
pervye chasy zabolevaniya.
Na rannih stadiyah zabolevaniya vo vremya operacii putem osto­rozhnogo i nezhnogo
vydavlivaniya udaetsya proizvesti dezinvagina ciyu. Posle etogo dlya umen'sheniya
izlishnej podvizhnosti kishchki i preduprezhdeniya recidiva zabolevaniya proizvodyat
cekopeksiyu i fiksiruyut otdel'nymi uzlovatymi shvami terminal'nyj otrezok
podvzdoshnoj kishki k zadnej parietal'noj bryushine. Esli raspra­vit' invaginat ne
udaetsya ili dezinvaginirovannaya kishka oka zyvaetsya nezhiznesposobnoj, proizvodyat
rezekciyu kishechnyh petel' s soblyudeniem vseh pravil rezekcii kishechnika v usloviyah
ostroj kishechnoj neprohodimosti.
DINAMICHESKAYA KISHECHNAYA NEPROHODIMOSTX
Dinamicheskuyu neprohodimost' kishechnika vyzyvayut narusheniya nejrogumoral'noj
regulyacii motornoj funkcii kishechnika. Kakih-libo mehanicheskih prichin,
prepyatstvuyushchih normal'nomu pro dvizheniyu kishechnogo soderzhimogo, pri etom net.
Paraliticheskaya kishechnaya neprohodimost' obuslovlena polnym prekrashcheniem
peristal'tiki, oslableniem tonusa myshechnogo sloya kishechnoj stenki. Kishka
perepolnena gazoobraznym i zhidkim soderzhimym.
|tiologiya: chtoby vyzvat' staz kishechnogo soderzhimogo i klinicheskie proyavleniya
dinamicheskoj kishechnoj neprohodimosti, dostatochno togo, chtoby byl paralizovan ne
ves' kishechnik, a lish' kakoj-libo ego otdel Otsutstvie propul'sivnoj
peristal'ticheskoj volny obuslovlivaet zastoj v privodyashchem otrezke kishki.
Paraliticheskaya neprohodimost' kishechnika razvivaetsya kak oslozhnenie razlichnyh
zabolevanij i travm organov bryushnoj polosti. Vse peritonity vedut k poyavleniyu
simptomov paralitiches­koj neprohodimosti. Neredko paraliticheskaya neprohodimost'
ki­shechnika oslozhnyaet nehirurgicheskie zabolevaniya organov grudnoj i bryushnoj
polosti, zabryushinnogo prostranstva (infarkt mio­karda, ostraya plevropnevmoniya,
plevrit, mochekamennaya bolezn' i dr.).
Otdel'nuyu i tyazheluyu gruppu dinamicheskoj paraliticheskoj neprohodimosti sostavlyayut
te vidy, kotorye voznikayut na pochve ostryh narushenij krovoobrashcheniya v
mezenterial'nyh sosudah (trombozy i embolii verhnebryzheechnoj arterii) (sm razdel
"Zabolevaniya perifericheskih arterij")
Klinika i diagnostika: osnovnymi simptomami di­namicheskoj paraliticheskoj
neprohodimosti yavlyayutsya boli, rvota, stojkaya zaderzhka othozhdeniya stula i gazov,
vzdutie zhivota. Boli nosyat tupoj, raspirayushchij harakter, ne imeyut
chetkojlokalizacii i irradiacii. Oni, kak pravilo, postoyannye, shvatkoobraznyj
komponent kak by uhodit na vtoroj plan.
Rvota, vtoroj po chastote simptom paraliticheskoj neprohodi­mosti, obychno
mnogokratnaya, sochetaetsya so srygivaniem zastojnogo zlovonnogo zheludochnogo
soderzhimogo. Rvotnye massy obil'nye, s bol'shoj primes'yu duodenal'nogo i
kishechnogo soderzhimogo. Neredko rvota nosit gemorragicheskij harakter vsledstvie
diapedeznogo krovotecheniya iz stenki zheludka, a takzhe iz ostryh yazv i erozij.
ZHivot vzdut ravnomerno. Asimmetrii vzdutiya, svojstvennoj mehanicheskoj
neprohodimosti, ne nablyudaetsya. Pri pal'pacii opredelyayut rigidnost' bryushnoj
stenki. U hudoshchavyh bol'nyh udaetsya pal'pirovat' rastyanutye v vide cilindrov
petli tonkoj kishki. Peristal'tika libo rezko oslablena, libo otsutstvuet i pri
auskul'tacii zhivota vmesto kishechnyh shumov slyshny dyha­tel'nye i serdechnye shumy
(simptom "grobovoj tishiny" Lotejssena).
Esli paraliticheskaya neprohodimost' ne sochetaetsya s razvitiem peritonita, v
pervye chasy obshchee sostoyanie bol'nyh ot nee strada et malo, no zatem, spustya 3--4
ch, bystro nachinayut narastat' gi povolemiya, tyazhelye rasstrojstva obmena veshchestv,
narusheniya ser­dechnoj deyatel'nosti.
Diagnoz paraliticheskoj neprohodimosti stavyat na osnovanii harakternyh priznakov
dinamicheskoj neprohodimosti i nalichiya simptomov osnovnogo zabolevaniya,
privedshego k ee razvitiyu.
Pri obzornoj rentgenoskopii zhivota dlya paraliticheskoj ne­prohodimosti
harakterny: ravnomernoe vzdutie vseh otdelov kishechnika, preobladanie v razdutyh
kishkah gazoobraznogo soder­zhimogo nad zhidkim, nalichie gorizontal'nyh urovnej
zhidkosti kak v tonkoj, tak i v tolstoj kishke odnovremenno.
Lechenie: kompleksnoe i v pervuyu ochered' napravleno na ustranenie patologicheskogo
processa, privedshego k razvitiyu para liticheskoj kishechnoj neprohodimosti. S cel'yu
vosstanovleniya mo­tornoj funkcii kishechnika i bor'by s parezom provodyat
mero­priyatiya po vosstanovleniyu aktivnoj peristal'tiki.
Pri konservativnom lechenii paraliticheskoj neprohodimosti primenyayut aminazin.
snizhayushchij ugnetayushchee dejstvie na peris tal'tiku simpaticheskoj efferentacii i
antiholinesteraznye pre­paraty (prozerin, ubretid), aktiviruyushchie peristal'tiku
putem usileniya funkcii parasimpaticheskoj nervnoj sistemy.
Neobhodima opredelennaya posledovatel'nost' v ispol'zovanii etih preparatov.
Vnachale vvodyat aminazin ili analogichnye emu preparaty, cherez 45--50 min
prozerin. Horoshij effekt daet takzhe i elektrostimulyaciya kishechnika.
Bol'nym neobhodima postoyannaya dekompressiya zheludka i ki shechnika putem
nazogastral'noj kateterizacii dvenadcatiperstnoj i tonkoj kishki, zondom Millera
-- |bbota.
Narusheniya gomeostaza korrigiruyut po obshchim principam ls cheniya ostroj kishechnoj
neprohodimosti Hirurgicheskoe lechenie pri paraliticheskoj kishechnoj neprohodimosti
pokazano redko v sluchayah vozniknoveniya kishechnoj neprohodimosti na fone perito
nita, tromboza ili embolii bryzheechnyh sosudov, a takzhe pri smeshannom variante
kishechnoj neprohodimosti (sochetanie mehaniches kogo i paraliticheskogo komponentov)
Spasticheskaya kishechnaya neprohodimost'   sravnitel'no redkij vid dinamicheskoj
kishechnoj neprohodimosti. Prekrashchenie prodvizheniya kishechnogo soderzhimogo
obuslovleno vozniknoveniem stojkogo spazma myshechnogo sloya stenki kishki.
|tiologiya.
Stojkij spazm kishechnika voznikaet, pri otravlenii tyazhelymi metallami (svincom),
nikotinom; pri porfirinovoj bolezni, pri uremii.
Dlitel'nost' spazma mozhet byt' razlichnaya: ot neskol'kim minut do neskol'kih
chasov.
Klinika i diagnostika: spasticheskaya kishechnaya ne prohodimost' mozhet byt' v lyubom
vozraste. Zabolevanie harakterizuetsya vnezapnym nachalom. Vedushchij simptom --
sil'nye shvatkoobraznye boli. Boli ne imeyut opredelennoj lokalizacii i obychno
rasprostranyayutsya po vsemu zhivotu. V period shvatok bol'noj mechetsya po krovati,
krichit.
Dispepsicheskie rasstrojstva ne harakterny. Zaderzhka stula i gazov nablyudaetsya ne
u vseh bol'nyh, oni nikogda ne byvayut stojkimi. Obshchee sostoyanie bol'nogo
narushaetsya neznachitel'no. ZHivot pri osmotre imeet obychnuyu konfiguraciyu. Inogda
bryush­naya stenka vytyanuta, i zhivot prinimaet lad'evidnuyu formu.
Pri obzornom rentgenovskom issledovanii zhivota vyyavlyayut spasticheski-atonicheskoe
sostoyanie kishechnika. Inogda po hodu tonkoj kishki vidny melkie chashi Klojbera,
raspolozhennye ce­pochkoj sleva sverhu vniz i vpravo. Pri kontrastnom issledovanii
zheludochno-kishechnogo trakta s bariem opredelyayut zamedlennyj passazh barievoj
vzvesi po tonkoj kishke.
Lechenie: konservativnoe. Bol'nym naznachayut spazmolitiki, fizioterapevticheskie
procedury, teplo na zhivot, provodyat lechenie osnovnogo zabolevaniya.
PECHENX
Pechen' -- pridatochnaya zheleza pishchevaritel'nogo kanala, yavlyaetsya glavnoj
"laboratoriej" rasshchepleniya i sinteza bol'shogo kolichestva veshchestv, postupayushchih v
pechenochnye kletki iz obshchej i portal'noj sistemy krovoobrashcheniya.
Massa pecheni u vzroslogo cheloveka sostavlyaet 1200--1500 g. Ona pokryta bryushinoj
so vseh storon, za isklyucheniem zadnej poverhnosti, primykayushchej k diafragme.
Vydelyayut pravuyu i levuyu doli pecheni. Mezhdolevaya granica prohodit cherez lozhe
zhelchnogo puzyrya, vorota pecheni i okanchivaetsya u mesta vpadeniya pravoj pechenochnoj
veny v nizhnyuyu poluyu venu. Na osnovanii obshchih principov vetvleniya zhelchnyh putej,
pechenochnyh arterij i portal'nyh ven v pecheni razli chayut vosem' segmentov, iz
kotoryh 1--4 segmenty sostavlyayut anatomi­cheskuyu levuyu dolyu, 5--8 pravuyu. Vsya
poverhnost' pecheni pokryta tonkoj soedi nitel'notkannoj glissonovoj kapsuloj,
kotoraya utolshchaetsya v oblasti vorot pecheni i nazyvaetsya vorotnoj plastinkoj.
Krovosnabzhenie pecheni osushchestvlyaet sobstvennaya pechenochnaya arteriya (a he patica
propria), idushchaya v tolshche pechenochno dvenadcatiperstnoj svyazki V oblasti vorot
pecheni ona delitsya na pravuyu i levuyu pechenochnye arterii, idushchie k sootvet
stvuyushchim dolyam pecheni Pechenochnaya arteriya daet okolo 25% pritoka krovi k pecheni,
a 75% prihoditsya na dolyu vorotnoj veny.
Vorotnaya vena (v. porta) obrazuetsya putem sliyaniya verhnej bryzheechnoj i
selezenochnoj ven Po nej osushchestvlyaetsya ottok krovi ot vseh otdelov zheludochno
kishechnogo trakta, podzheludochnoj zhelezy i selezenki V oblasti vorot pecheni
vorotnaya vena takzhe delitsya na pravuyu i levuyu vetvi.
Estestvennye portokaval'nye anastomozy imeyutsya v oblasti kardial'nogo otdela
zheludka i nizhnej treti pishchevoda, v distal'nyh otdelah pryamoj kishki i v pupochnoj
oblasti (v bassejne pupochnoj veny). CHerez nih krov' mozhet postupat' iz
portal'noj sistemy v kaval'nuyu pri zatrudnenii ottoka po vorotnoj vene (cirroz
pecheni sindrom Badda -- Kiari).
Vnutripechenochnye zhelchnye puti raspolagayutsya po hodu vetvej vorotnoj veny i
sovpadayut s ee vetvleniem. Pravyj i levyj pechenochnye protoki, slivayas' vmeste v
oblasti vorot pecheni, obrazuyut obshchij pechenochnyj protok, kotoryj posle vpadeniya v
nego puzyrnogo protoka nazyvaetsya obshchim zhelchnym protokom Poslednij vpadaet v
dvenadcatiperstnuyu kishku.
Venoznyj ottok iz pecheni osushchestvlyaetsya pechenochnymi venami, obrazuyushchimisya putem
sliyaniya dol'kovyh i segmentarnyh ven. Pechenochnye veny obrazuyut tri stvola,
vpadayushchie v nizhnyuyu poluyu venu.
Limfoottok iz pecheni proishodit v dvuh napravleniyah -- po hodu vnutrennej grudnoj
arterii i dalee v grudnoj limfaticheskij protok i po hodu pechenochno
dvenadcatiperstnoj svyazki.
Innervaciya pecheni osushchestvlyaetsya simpaticheskimi nervami iz pravogo chrev nogo
nerva (n. splanchnicus dext.), parasimpaticheskimi iz pechenochnoj vetvi levogo
bluzhdayushchego nerva.
Funkcii pecheni ves'ma mnogoobrazny. Horosho izvestna rol' pecheni v ugle vodnom
obmene (glikogenosinteticheskaya -- nakoplenie sohranenie i metabolizm uglevodov),
zhirovom (utilizaciya ekzogennyh zhirov obrazovanie fosfolipidov, sintez zhirnyh
kislot i dr ), belkovosinteticheskaya (v tom chisle sintez al'bumina, belkovyh
faktorov svertyvayushchej sistemy krovi -- fibrinogena, protrombina i dr), pigmentnaya
(regulyaciya obmena bilirubina), zhelcheobrazovatel'naya V pecheni proishodit
dezintoksikaciya -- razrushenie ryada toksicheskih i lekarst vennyh preparatov,
gormonov, bakterii. V processe dezaminirovaniya aminokislot v pecheni obrazuetsya
mochevina. Pechen' eliminiruet ammiak iz portal'noj krovi. Bogatyj
retikuloendotelial'nyj apparat pecheni vypolnyaet zashchitnuyu funkciyu organizma. Pri
mnogih boleznyah pecheni, zhelchevyvodyashchih putej odnoj iz pervyh stradaet pigmentnaya
funkciya pecheni, chto proyavlyaetsya klinicheski v vide zheltuhi Vot pochemu
prakticheskomu vrachu ochen' vazhno znat' normal'nyj cikl obmena bilirubina v
organizme.
V normal'nyh usloviyah "starye" eritrocity podvergayutsya zahvatu i razrushe niyu v
selezenke i v neznachitel'nom kolichestve v nekotoryh drugih organah
retikuloendotelial'noj sistemy -- kostnom mozge, pecheni, limfaticheskih uzlah. Iz
gemoglobina eritrocitov pri raspade obrazuetsya belok globin, zhelezosoderzhashchij
gemosiderin i ne soderzhashchij zhelezo gematoidin. Belok globin raspadaetsya na
aminokisloty, kotorye v dal'nejshem uchastvuyut v belkovom obmene. Gemosiderin
okislyaetsya do ferritina, kotoryj dalee uchastvuet v obmene zheleza, vnov'
utiliziruyas' organizmom. Gematoidin cherez stadiyu biliverdina prevrashchaetsya v
svobodnyj bilirubin, kotoryj v svoyu ochered' vstupaet v neprochnuyu svyaz' s belkami
krovi. |tot bilirubin nazyvaetsya nepryamym (po harakteru reakcii s
sul'fodiazoreaktivom), on nerastvorim v vode. S tokom krovi nepryamoj bilirubin
postupaet v pechen', gde pod vliyaniem glyukuronidazy svyazyvaetsya s glyukuronovoj
kislotoj, obrazuya vodorastvorimyj bilirubin glyukuronid (pryamoj bilirubin),
kotoryj vposledstvii s zhelch'yu vydelyaetsya v kishechnik. V kishechnike iz svyazannogo
biliru bina obrazuetsya sterkobilin, kotoryj pridaet kalu korichnevuyu okrasku a
takzhe urobilinogen i urobilin chastichno takzhe vydelyayushchiesya s kalom, chastichno
vsasy vayushchiesya cherez kishechnuyu stenku v krov' v sistemu vorotnoj veny. Bol'shaya
chast' urobilinogena i urobilina popadaet v pechen', gde vnov' prevrashchaetsya v
bilirubin ch lish' v nebol'shom kolichestve vydelyaetsya s mochoj. Nepryamoj bilirubin,
nerastvorimyj v vode ne fil'truetsya pochkami i ne vydelyaetsya s mochoj v to vremya
kak pryamoj vodorastvorimyj bilirubin obladaet etoj sposobnost'yu.
POROKI RAZVITIYA
Poroki razvitiya pecheni vstrechayutsya redko. Anomalii polozhe­niya pecheni nablyudayutsya
pri obratnom raspolozhenii vnutrennih organov, defektah razvitiya svyazochnogo
apparata, chto vyrazhaetsya v ee opushchenii. Anomalii formy pecheni proyavlyayutsya v vide
izme­neniya razmerov razlichnyh otdelov pecheni, glubiny borozd, doba­vochnyh dolej
pecheni. Vse eti anomalii obychno ne imeyut harakter­noj klinicheskoj simptomatiki.
Redko vyyavlyayut gipoplaziyu ili ageneziyu pecheni. Svoeobraznym porokom razvitiya
yavlyaetsya polikistoz pecheni, pri kotorom na embrional'nom etape razvitiya
narushaetsya differencirovka zachatkov pechenochnoj tkani i elemen­tov zhelchnyh
protokov (sm. dalee).
TRAVMY PECHENI
Vydelyayut otkrytye i zakrytye povrezhdeniya. Otkrytye po­vrezhdeniya (kolotye,
rezanye, ognestrel'nye) -- rany, nanesennye holodnym, ognestrel'nym oruzhiem,
drugimi tverdymi predmetami. Oni chasto sochetayutsya s povrezhdeniyami drugih organov
grudnoj ili bryushnoj polosti.
V klinicheskoj kartine na pervoe mesto vystupayut simptomy shoka (osobenno pri
sochetannyh povrezhdeniyah), vnutrennego kro­votecheniya, peritoneal'nye simptomy,
svidetel'stvuyushchie o kata­strofe v bryushnoj polosti. Napravlenie hoda ranevogo
kanala v sochetanii s klinicheskimi simptomami u bol'shinstva bol'nyh pozvolyaet do
operacii postavit' diagnoz povrezhdeniya pecheni.
Lechenie hirurgicheskoe. Pri kolotyh i rezanyh raneniyah pri­menyayut ushivanie rany s
pomoshch'yu odnogo iz special'nyh shvov (P-obraznye shvy, shov Kuznecova -- Penskogo,
shvy na prokladkah iz sinteticheskih materialov i dr.). Pri glubokoj rvanoj rane,
kogda nevozmozhno ee ushit', proizvodyat tamponadu rany pryad'yu sal'nika na nozhke s
podshivaniem ego k glissonovoj kapsule vo­krug defekta. Pri obshirnyh ranah,
soprovozhdayushchihsya povrezhde­niem krupnyh sosudov, zhelchnyh protokov ili
razmnozheniem bol'­shoj massy pechenochnoj tkani, prihoditsya pribegat' k rezekcii
doli ili segmentov pecheni. CHashche ispol'zuyut tak nazyvaemye atipichnye rezekcii,
pri kotoryh stremyatsya udalit' vse nezhizne­sposobnye tkani, pri etom uchityvayut
segmentarnoe stroenie peche­ni vo izbezhanie povrezhdeniya segmentarnyh arterij i
ven i ne narushit' krovoobrashcheniya tkani pecheni vblizi linii rezekcii. Zakrytye
povrezhdeniya: razryvy, razmozzheniya tkani pecheni i ee otryvy (polnye i nepolnye)
voznikayut pri pryamom udare v oblast' pecheni ili pri sil'nom udare v druguyu
oblast' zhivota, spiny, pri padenii s vysoty. Pri etom chasto nablyudaetsya
povrezhdenie i drugih organov bryushnoj i grudnoj polosti, organov zabryushinnogo
prostranstva. V klinicheskoj kartine tak zhe, kak pri otkrytyh povrezhdeniyah
pecheni, preobladayut simptomy shoka, krovotecheniya, peritonita. Lechenie
hirurgicheskoe. Primenyayutsya analogichnye operacii, kak i pri otkrytyh povrezhdeniyah
ABSCESSY PECHENI
Abscess pecheni -- ogranichennoe skoplenie gnoya za schet pronik­noveniya v parenhimu
mikrobnoj flory ili parazitov (tipa Entamoeba). Vydelyayut mikrobnye ili
bakterial'nye i parazitarnye abscessy. Abscess mozhet vozniknut' i v rezul'tate
nagnoeniya gidatidnoj ehinokokkovoj kisty.
Bakterial'nye abscessy pecheni. Puti proniknoveniya mikroflo­ry v tkan' pecheni:
biliarnyj (po hodu zhelchnyh protokov pri holangite) po sisteme vorotnoj veny pri
vospalitel'nyh zabole­vaniyah organov bryushnoj polosti (destruktivnyj appendicit,
ne­specificheskij yazvennyj kolit, destruktivnyj holecistit i dr.), cherez
pechenochnuyu arteriyu pri obshchem septicheskom sostoyanii (bakterial'nyj sepsis,
osteomielit, yazvennyj endokardit i dr.), kontaktnyj (perehod s prilegayushchih k
pecheni organov) proryv v tkan' pecheni empiemy zhelchnogo puzyrya, penetraciya yazvy
zheludka, izvne -- pri otkrytyh povrezhdeniyah pecheni.
Klinika: osobenno na rannih stadiyah razvitiya bakterial'­nyh abscessov pecheni
mozhet byt' raznoobraznoj, a inogda i do­vol'no skudnoj. Osnovnye simptomy
zabolevaniya: intermittiruyu-shchaya gipertermiya s kolebaniyami temperatury do 2,5--3,5
S° i prolivnymi potami, postoyannye tupye boli, v pravom podreber'e, kotorye v
nachale bolezni nosyat neopredelennyj nelokalizovannyj harakter, a zatem bol'noj
dovol'no chetko mozhet opredelit' mesto naibol'shih bolevyh oshchushchenij. Sostoyanie
bol'nogo tyazheloe, vyrazhennaya tahikardiya, odyshka Pri dostatochno krupnyh i
mnozhestvennyh gnojnikah otmechayut gepatomegaliyu, pri holangiogennyh
(mnozhestvennyh) abscessah bystro razvivaetsya zheltuha.
Diagnostika:   predstavlyaet sushchestvennye trudnosti. V postanovke pravil'nogo
diagnoza abscessov pecheni (osobenno edinichnyh, nekrupnyh) pomogaet anamnez
(nalichie u bol'nogo v proshlom kakogo-libo septicheskogo zabolevaniya --
osteomielita, furunkuleza, endokardita ili vospalitel'nyh zabolevanij orga­nov
bryushnoj polosti), a takzhe dannye ob®ektivnogo obsledovaniya s uchetom obshchih i
mestnyh proyavlenij bolezni.
Pri fizikal'nom issledovanii mozhno opredelit' zonu mak­simal'noj perkutornoj ili
pal'patornoj boleznennosti, sootvet­stvenno proekcii abscessa. Neredko vyyavlyayut
gepatomegaliyu. V analize krovi priznaki gnojnoj intoksikacii, anemiya. Pri
Rentgenologicheskom issledovanii mozhno otmetit' ogranichenie podvizhnosti pravogo
kupola diafragmy, vypot v pravoj plevral'noj polosti (pri lokalizacii gnojnikov
na diafragmal'noj poverhnosti).
Inogda mozhno vyyavit' v proekcii tkani pecheni uroven' zhidkosti s gazom nad nim,
chto yavlyaetsya pryamym priznakom abscessa. Radioizotopnoe gepatoskanirovanie daet
vozmozhnost' opredelit' defekt napolneniya izotopa v zone proekcii gnojnika.
Vysokoinformativnymi sposobami issledovaniya yavlyayutsya ul'trazvukovaya eholokaciya
pecheni i komp'yuternaya tomografiya. |ti sposoby pozvo­lyayut naibolee tochno
opredelit' lokalizaciyu i razmery abscessa i drugih patologicheskih obrazovanii v
pecheni. Pod kontrolem ul'trazvukovogo ili komp'yuterno-tomograficheskogo
issledovaniya legko proizvesti punkciyu patologicheskogo obrazovaniya s cel'yu
utochneniya diagnoza ili drenirovaniya abscessa. Iz invazivnyh sposobov
issledovaniya primenyayut angiografiyu (celiakografiyu splenoportografiyu,
transumbilikal'nuyu gepatografiyu i transyugulyarnuyu venografiyu s vvedeniem
kontrasta retrogradnym putem v pechenochnye veny).
Odnim iz naibolee chastyh oslozhnenii abscessa pecheni yavlya­etsya perforaciya ego v
svobodnuyu bryushnuyu polost', rezhe -- v grudnuyu polost', sosednij organ bryushnoj
polosti Perforaciya gnojnika sushchestvenno utyazhelyaet sostoyanie bol'nyh i omrachaet
prognoz zabolevaniya. Neredko perforaciyu gnojnika soprovozhdaet krovotechenie iz
arrozirovannyh sosudov pecheni.
Lechenie:  hirurgicheskoe  Osnovnoj sposob operacii -- vskrytie i drenirovanie
gnojnika. |tot sposob primenyayut pri odinochnyh ili neskol'kih krupnyh abscessah.
Ispol'zuyut takzhe povtornye punkcii s aspiraciej soderzhimogo gnojnika i
vvede­niem v ego polost' antibiotikov, esli tochno izvestna lokalizaciya abscessa.
Perspektivnym yavlyaetsya drenirovanie polosti abscessa dvuhprosvetnym drenazhem,
kotoryj pozvolyaet provodit' dlitel'noe otmyvanie polosti gnojnika rastvorami
antiseptikov i anti­biotikov. Pri holangiogennyh abscessah pecheni dlya bor'by s
holangitom neobhodima takzhe sanaciya zhelchnyh putej i ih naruzh noe drenirovanie.
Pri melkih mnozhestvennyh septicheskih absces­sah pecheni hirurgicheskoe lechenie
nevozmozhno. Letal'nost' do­stigaet 90%, nesmotrya na primenenie moshchnoj
antibiotikoterapii.
Parazitarnye abscessy pecheni. Naibolee chastymi vozbudite­lyami yavlyaetsya Entamoeba
hystolytica, Entamoeba disenteriae, neskol'ko rezhe voznikayut opistorhoznye
abscessy, obuslovlen­nye Opistorchis fellineus, i eshche rezhe--gel'mintoznye
abscessy, obuslovlennye Ascaris lumbncoides V SSSR eti zabolevaniya
rasprostraneny v yuzhnyh rajonah strany -- respublikah Zakav­kaz'ya, Srednej Azii, a
takzhe v Vostochnoj i Zapadnoj Sibiri Parazitarnye abscessy pecheni yavlyayutsya
smeshannymi, tak kak naryadu s parazitami v tkan' pecheni proishodit vnedrenie i
bakte­rij Naibolee chastaya lokalizaciya parazitarnyh abscessov -- verhnie i zadnie
otdely pravoj doli pecheni Schitayut, chto zdes' imeet opredelennoe znachenie
prisasyvayushchee dejstvie diafragmy.
Klinika i diagnostika. Ob®em amebnyh abscessov pecheni shiroko var'iruet ot
neskol'kih millilitrov do neskol'kih litrov, pri etom nablyudaetsya raspad
bol'shego ili men'shego ob®ema pechenochnoj tkani. Bol'she chem v 50% sluchaev gnoj
byvaet steril'nym, rezhe nahodyat tot ili inoj vid ameb, eshche rezhe -- associaciyu
ameb s bakteriyami. CHashche stradayut muzhchiny.
Nachalo zabolevaniya harakterizuetsya vysokoj gipertermiei soprovozhdayushchejsya
potryasayushchimi oznobami, tupymi neoprede pennymi bolyami v oblasti pecheni. Pochti u
poloviny bol'nyh kliniku amebnogo abscessa pecheni maskiruyut tipichnye proyavle niya
parazitarnoj dizentirii, v svyazi s chem postanovka pravil' nogo diagnoza dovol'no
zatrudnitel'na  Sostoyanie bol'nyh osobenno pri krupnyh abscessah, tyazheloe, hotya
neskol'ko luchshe chem pri bakterial'nom abscesse. V bolee pozdnie sroki temperatu
ra tela neskol'ko ponizhaetsya, narastaet gepatomegaliya, pal'paciya pecheni
boleznenna.
V diagnostike vedushchee znachenie imeyut serologicheskie proby ukazyvayushchie na
amebiaz, specificheskie reakcii agglyutinacii i precipitacii, lateks-test.
Lokalizaciyu abscessov pozvolyaet utochnit' ul'trazvukovaya eholokaciya i
komp'yuternaya tomografiya. Pri nevozmozhnosti vypolneniya ukazannyh metodik
primenyayut rentge nografiyu, radioizotopnoe skanirovanie, angiografiyu.
Lechenie  hirurgicheskoe, tak zhe, kak i bakterial'nyh abscessov Neobhodimo
primenenie antiparazitarnyh preparatov (emetin, hingamin, hlorohin i dr ), a pri
sochetanii parazitov s mikrobnoj floroj i antibiotikoterapiya. Inficirovanie
mikro­bami nablyudaetsya bolee chem u 20% bol'nyh. Pri nalichii aktiv noj dizenterii
ili podozrenii na dremlyushchuyu infekciyu v pro­svete kishechnika pokazan peroral'nyj
priem antiparazitarnyh preparatov. Naibolee chastoe oslozhnenie parazitarnyh
abscessov pecheni   perforaciya v bryushnuyu plevral'nuyu polost', rezhe -- v polost'
perikarda. Principy diagnostiki i lecheniya analogichny takovym pri bakterial'nom
abscesse s perforaciej. Pri etom takzhe dobavlyayut specificheskuyu antiparazitarnuyu
himioterapiyu.
Prognoz: letal'nost' pri lechenii parazitarnyh abscessov pecheni dostigaet 7%, pri
nalichii oslozhnenij   svyshe 40%.
|HINOKOKKOZ PECHENI

Vydelyayut dve formy ehinokokkoza: kistoznuyu (gidatidoznuyu) i al'veolyarnuyu.
Gidatidoznaya forma ehinokokkoza opredelyaet soboj zaboleva nie, obuslovlennoe
kistoznoj ili lichinochnoj stadiej razvitiya ehinokokkoznogo lentochnogo glista
Echinococcus granulosus.
Osnovnoj hozyain glista   sobaka, promezhutochnyj -- chelovek, ovcy, krupnyj rogatyj
skot Pri popadanii v organizm cheloveka s vodoj, ovoshchami yaic glistov poslednie
vnedryayutsya v stenka zheludka ili tonkoj kishki i dalee po krovenosnym i
limfaticheskim putyam dostigayut pecheni ili legkih (naibolee chastyh mest
porazheniya).
V nachale razvitiya parazita v organizme cheloveka on predstav tyaet soboj
zapolnennyj bescvetnoj zhidkost'yu puzyrek diametrom okolo 1 mm, kotoryj so
vremenem uvelichivaetsya v razmerah. Stenka, gidatidy sostoit iz vnutrennej
(germinativnoj) i naruzhno (hitinovoj ili kutikulyarnoj) obolochek. Snaruzhi k takoj
ehinokokkovoj kiste predlezhit plotnaya fibroznaya obolochka, sostoyashcha" iz
soedinitel'noj tkani i yavlyayushchayasya rezul'tatom reakcii tkani pecheni v otvet nya
prisutstvie parazita. |ta obolochka ochen' plotng i prakticheski neotdelima ot
zdorovoj parenhimy pecheni, no mozhet byt' otdelena ot hitinovoj obolochki.
Edinstvenno funkcional'no aktivnoj yavlyaetsya vyautrennyaya germinativnaya obolochka
gidatidy kotoraya postoyanno obrazuet novye zarodyshevye skoleksy. Po mere ih
sozrevaniya v zhidkosti ehinokokkovoj kisty obrazuyutsya ta' nazyvaemye dochernie (a
pozzhe vnutri nih i vnuchatye) puzyri Krome togo, germinativnaya obolochka v prosvet
kisty sekretiruet gidatidoznuyu zhidkost' i uchastvuet v obrazovanii naruzhnoj hiti
novoj obolochki parazita Bolee chem u 80% bol'nyh porazhena pravaya dolya pecheni, u
1/2 bol'nyh vyyavlyayut mnozhestvennye kisty.
Klinika i diagnostika: dlitel'noe vremya (inogda v techenie mnogih let), nachinaya s
momenta zarazheniya, net nikaki" klinicheskih priznakov zabolevaniya, i chelovek
chuvstvuet sebya prakticheski zdorovym. Klinicheskaya manifestaciya bolezni nachinaetsya
lish' pri dostizhenii gidatidy dovol'no bol'shih razmerov. Voznikayut tupye, noyushchie,
postoyannye boli v pravom podreber'e epigastral'noj oblasti, nizhnih otdelah
pravoj poloviny grudnoj kletki Pri osmotre v sluchae bol'shih razmerov kisty mozhno
obnaruzhit' vybuhanie perednej bryushnoj stenki v oblasti pravogo podreber'ya.
Perkutorno otmechaetsya rasshirenie granic pecheni vverh. Pri pal'pacii pecheni mozhno
opredelit' okrugloe, ela sticheskoj konsistencii opuholevidnoe obrazovanie (pri
lokaliza­cii bol'shih ehinokokkovyh kist v perednenizhnih otdelah pecheni) Pri
lokalizacii kist gluboko v parenhime pecheni nablyudaetsya gepatomegaliya. Uhudshenie
sostoyaniya svyazano s allergicheskoj reakciej organizma na prisutstvie zhivogo
parazita, chto proyavlya­etsya v vide krapivnicy, diarei i dr. Simptomatika
zabolevaniya izmenyaetsya pri sdavlenii krupnymi kistami sosednih organov.
Naibolee chastye oslozhneniya gidatidoznoj formy ehinokokko za: zheltuha, razryv
gidatidoznoj kisty, nagnoenie gidatidoznoj kisty. ZHeltuha (mehanicheskaya) svyazana
ili so sdavleniem kistoj magistral'nyh zhelchnyh putej, proryvom kisty v zhelchnye
puti (u 5--10% bol'nyh).
Razryv gidatidoznoj kisty mozhet proishodit' s izliyaniem soderzhimogo v
svoeobraznuyu bryushnuyu polost', v prosvet-zhelu-dochno-kishechnogo trakta, v zhelchnye
protoki, v plevral'nuyu po­lost' ili v bronh. Naibolee ser'eznoe oslozhnenie --
perforaciya kisty v svobodnuyu bryushnuyu polost'. Voznikayut simptomy anafi
lakticheskogo shoka i rasprostranennogo peritonita. Perforaciya kisty v svobodnuyu
bryushnuyu polost' sushchestvenno uhudshaet prog noz zabolevaniya v svyazi s
disseminaciej processa.
Nagnoenie ehinokokkovoj kisty svyazano s obrazovaniem treshchiny v kapsule gidatidy,
osobenno pri nalichii soobshcheniya s zhelch­nymi putyami. Nahodyashchiesya v zhelchi bakterii
sluzhat istochnikom inficirovaniya. Pri nagnoenii ehinokokkovoj kisty voznikayut
sil'nye boli v oblasti pecheni, gepatomegaliya, gipertermiya i drugie simptomy
tyazheloj gnojnoj intoksikacii.
V diagnostike gidatidoznoj formy ehinokokkoza pomogaet anamnez bol'nogo
(prozhivanie v mestnosti, yavlyayushchejsya endemichnoj po dannomu zabolevaniyu). Reshayushchuyu
rol' otvodyat dopolni­tel'nym sposobam issledovaniya V obshchem analize krovi chasto
obnaruzhivayut eozinofiliyu (do 20% i vyshe). Primenyayut vnutri kozhnuyu reakciyu Kazoni
so steril'noj zhidkost'yu ehinokokkovogo puzyrya. Mehanizm etoj proby analogichen
reakcii na tuberkulin pri tuberkuleze. Proba Kazoni polozhitel'naya u 75 85%
bol'nyh Priblizitel'no cherez 1 god posle gibeli parazita reakciya stanovitsya
otricatel'noj. Bolee tochna i informativna reakciya agglyutinacii s lateksom
(sinteticheskaya polistirol'naya smola) i reakciya nepryamoj gemagglyutinacii.
Pri obzornoj rentgenografii mozhno otmetit' vysokoe stoyanie kupola diafragmy ili
ego vypyachivanie, kal'cinaty v proekcii ehinokokkovoj kisty. Bolee podrobnuyu
informaciyu mozhno polu­chit' pri rentgenografii v usloviyah pnevmoperitoneuma. O
lokali­zacii i razmerah ehinokokkovoj kisty mozhno sudit' po dannym
radioizotopnogo gepatoskanirovaniya (v meste proekcii kisty budet viden defekt
nakopleniya izotopa). Naibolee dostoverna i prosta ul'trazvukovaya eholokaciya i
komp'yuternaya tomografiya. Sredi invazivnyh sposobov issledovaniya shirokoe
rasprostranenie poluchili laparoskopiya i angiografiya. Pri celi-akografii
obnaruzhivayut dugoobraznoe ottesnenie sosudov pecheni, harakternoe dlya ob®emnogo
obrazovaniya.
Lechenie: ochen' redko proishodit samoizlechenie ot gidati­doznoj formy ehinokokka,
svyazannoe s gibel'yu parazita i posle­duyushchim obyzvestvleniem ego stenok Odnako
pri nalichii bol'shoj polosti real'na ugroza nagnoeniya ili razryva kisty. Net ni
odno­go lekarstvennogo preparata, okazyvayushchego terapevticheskoe voz­dejstvie na
kistoznuyu formu ehinokokkoza. Vysokaya chastota raz­vitiya ser'eznyh oslozhnenij
gidatidoznoj formy ehinokokkoza diktuet neobhodimost' hirurgicheskogo lecheniya
nezavisimo ot raz­merov kisty.
Optimal'nyj sposob lecheniya   ehinokokkektomiya. Ideal'nuyu ehinokokkektomiyu, pri
kotoroj udalyayut vsyu kistu s ee hitinovoj i fibroznoj obolochkami bez vskrytiya
prosveta, primenyayut red­ko   pri nebol'shih razmerah kisty, ee kraevom
raspolozhenii. Pri krupnyh kistah, raspolozhennyh v tolshche tkani pecheni, takoj
sposob chrevat povrezhdeniem krupnyh sosudov i zhelchnyh protokov. CHashche primenyayut
udalenie kisty s ee germinativnoj i hitinovoj obolochkami posle predvaritel'