tenki pravogo pechenochnogo ili obshchego
zhelchnogo protoka, rezhe -- ih polnoe peresechenie ili ligirovanie, kogda eti
anatomicheskie obrazovaniya prinimayut za puzyrnyj protok. Povrezhdeniya
vnepechenochnyh zhelchnyh putej vstrechayutsya pri re­zekcii zheludka (v 0,5% sluchaev),
osobenno po povodu nizkih .postbul'barnyh yazv dvenadcatiperstnoj kishki. Pri
rezekcii zheludka vozmozhno pristenochnoe ranenie obshchego zhelchnogo protoka ili ego
polnoe peresechenie.
U bol'shinstva bol'nyh povrezhdenie magistral'nyh zhelchnyh protokov vyyavlyayut vo
vremya operacii, rezhe -- v posleoperacion­nom periode, pri razvitii naruzhnyh
zhelchnyh svishchej ili me­hanicheskoj zheltuhi.
Operativnaya korrekciya povrezhdeniya vnepechenochnyh zhelchnyh putej trebuet u kazhdogo
bol'nogo individual'nogo vybora vossta­novitel'no-rekonstruktivnyh operacij.
ZHELCHNOKAMENNAYA BOLEZNX
ZHelchnokamennaya bolezn' yavlyaetsya rasprostranennym zabole­vaniem, porazhayushchim lyudej
chashche vsego v vozraste starshe 40 let. Osobenno chasto eto zabolevanie nablyudaetsya
sredi gorodskogo na­seleniya promyshlenno razvityh stran Evropy i Severnoj
Ameriki. Po dannym bol'shinstva issledovatelej, ot 10 do 25% vsego nase­leniya
Evropy stradayut zhelchnokamennoj bolezn'yu. U lyudej starshe 70 let etot pokazatel'
vozrastaet do 30--40%. CHashche boleyut zhenshchiny.
Morfologicheskim substratom zhelchnokamennoj bolezni yavlya­yutsya kamni zhelchnogo
puzyrya i zhelchevyvodyashchih putej. ZHelchnye kamni sostoyat iz obychnyh komponentov
zhelchi -- bilirubina, hole­sterina, kal'ciya. CHashche vsego vstrechayutsya smeshannye
kamni, so­derzhashchie v bol'shej ili men'shej proporcii ukazannye ingredien-
ty. Pri znachitel'nom preobladanii odnogo iz komponentov govoryat o
holesterinovyh, pigmentnyh ili izvestkovyh kamnyah. Ih diametr kolebletsya v
shirokih predelah--ot 1--2 mm do 3 5 sm. Forma kamnej mozhet byt' okrugloj,
oval'noj, v vide mnogogrannika i dr.
Osnovnym mestom obrazovaniya zhelchnyh kamnej yavlyaetsya zhelch­nyj puzyr', redko kamni
voznikayut pervichno v zhelchnyh putyah Vydelyayut tri osnovnye prichiny obrazovaniya
zhelchnyh kamnej:
narushenie obmena veshchestv, vospalitel'nye izmenenie epiteliya zhelchnogo puzyrya i
zastoj zhelchi. Pri narushenii obmena veshchestv-vazhna ne stol'ko velichina
giperholesterinemii, skol'ko izmene­nie sootnosheniya v zhelchi koncentracii
holesterina, lecitina (fosfolipidov) i zhelchnyh kislot. ZHelch' stanovitsya
litogennoj, t. e. presyshchennoj holesterinom, kotoryj legko vypadaet iz
narushennogo kolloida zhelchi v vide kristallov pri uvelichenii v nej koncentracii
holesterina i umen'shenii koncentracii lecitina . i zhelchnyh kislot. Izvestno, chto
zhelchnokamennaya bo­lezn' chasto razvivaetsya u bol'nyh s takimi zabolevaniyami
obmena veshchestv, kak saharnyj diabet, ozhirenie, gemoliticheskaya anemiya.
Faktor povrezhdeniya stenki zhelchnogo puzyrya takzhe imeet ne­malovazhnoe znachenie v
geneze zhelchnokamennoj bolezni. U podav­lyayushchego bol'shinstva bol'nyh zhelch'
yavlyaetsya inficirovannoj. Infekciya privodit k povrezhdeniyu stenki zhelchnogo puzyrya,
slushchivaniyu epiteliya. Pri etom voznikayut tak nazyvaemye pervichnye yadra
precipitacii (bakterii, komochki slizi, kletki epiteliya), sluzhashchie osnovoj dlya
vypadeniya v kristallicheskoe sostoyanie osnovnyh sostavnyh chastej zhelchi,
nahodivshihsya do etogo v kollo­idnom sostoyanii. Krome togo, povrezhdenie stenki
zhelchnogo puzyrya narushaet process vsasyvaniya nekotoryh komponentov zhelchi,
na­rushaet ih fiziko-himicheskie sootnosheniya, chto takzhe yavlyaetsya faktorom
kamneobrazovaniya. Dlitel'nyj zastoj zhelchi igraet opredelennuyu rol' v litogeneze,
oblegchaya vypadenie v kristally sostavnyh chastej budushchego kamnya, ih dlitel'noe
nahozhdenie v prosvete zhelchnogo puzyrya. Krome togo, pri holestaze mozhet povy­
shat'sya i koncentraciya holesterina, bilirubina, kal'ciya, chto takzhe privodit k
litogennosti zhelchi.
ZHelchnokamennaya bolezn' mozhet protekat' bessimptomno i kam­ni v zhelchnom puzyre
obnaruzhivayut kak sluchajnuyu nahodku pri obsledovanii bol'nyh po povodu drugogo
zabolevaniya vo vremya operacij na organah bryushnoj polosti ili na vskrytii
Klini­cheski zhelchnokamennaya bolezn' proyavlyaetsya naibolee chasto v vide pechenochnoj
(zhelchnoj) koliki. Boli voznikayut chashche vsego posle pogreshnosti v diete (zhirnaya,
ostraya pishcha), pri fizicheskoj nagruzke, psihoemocional'nom na­pryazhenii, tryaskoj
ezde. Boli nosyat intensivnyj postoyannyj re­zhushchij, kolyushchij, razdirayushchij harakter.
Prichinoj vozniknove­niya bolevogo pristupa yavlyaetsya ushchemlenie kamnya v shejke
zhelch­nogo puzyrya ili puzyrnom protoke. Boli lokalizuyutsya v pra­vom podreber'e i
epigastral'noj oblasti (za schet irradiacii v chrevnoe spletenie), otdayut v
poyasnichnuyu oblast' pravuyu lopatku, pravoe nadplech'e (razdrazhenie vetvej pravogo
diafragmal'nogo nerva), rezhe voznikaet irradiaciya bolej v oblast' serdca,
sti­muliruyushchih pristup stenokardii (holecisto-kardial'nyj sind­rom) CHasto
pristup pechenochnoj koliki soprovozhdaetsya toshnotoj i mnogokratnoj rvotoj s
primes'yu zhelchi, ne prinosyashchej bol'nomu oblegcheniya Dlitel'nost' koliki ot
neskol'kih minut do neskol'­kih chasov Bol'nye pri etom bespokojny, chasto menyayut
polozhenie tela, starayas' najti udobnoe polozhenie, pri kotorom umen'shaetsya
intensivnost' bolej Temperatura tela vo vremya pristupa ostaetsya normal'noj,
otmechaetsya umerennaya tahikardiya do 100 v minutu YAzyk vlazhnyj, oblozhen belovatym
naletom. Pri osmotre obrashcha­et na sebya vnimanie nekotoroe vzdutie zhivota, pravaya
polovina bryushnoj stenki otstaet v akte dyhaniya Pri pal'pacii zhivota voznikaet
rezkaya boleznennost' v pravom podreber'e, osobenno v meste proekcii zhelchnogo
puzyrya. Zashchitnoe napryazhenie myshc otsutstvuet ili vyrazheno neznachitel'no,
polozhitel'nye simptomy Ortnera -- Grekova (rezkaya boleznennost' pri pokolachivanii
po pravoj rebernoj duge), Myussi -- Georgievskogo (boleznennost' pri nadavlivanii
mezhdu nozhkami grudino-klyuchichno-soscevidnoj myshcy). Simptomov razdrazheniya bryushiny
net. b analize krovi kolichestvo lejkocitov normal'noe ili neskol'ko povysheno.
HRONICHESKIJ KALXKULEZNYJ HOLECISTIT
Posle prekrashcheniya pristupa pechenochnoj koliki bol'nye mogut chuvstvovat' sebya
zdorovymi, ne pred®yavlyaya nikakih zhalob. Odna­ko chashche u nih sohranyaetsya tyazhest' i
tupye boli v pravom podre ber'e, usilivayushchiesya posle edy (pri pogreshnosti v
diete), meteo­rizm, ponos (osobenno posle zhirnoj pishchi), chuvstvo gorechi vo rtu i
izzhoga (svyazany s duodenogastral'nym i gastroezofageal'nym refleksom). Pervichno
hronicheskij holecistit protekaet s ukazan nymi simptomami bez pristupov
pechenochnoj koliki
Oslozhneniya zhelchnokamennoj bolezni i kal'kuleznogo holecis­tita: holedoholitiaz,
rubcovye striktury terminal'nogo otdela obshchego zhelchnogo protoka, razvitie
vnutrennih biliodigestivnyh svishchej, holangit, holecistopankreatit, vodyanka
zhelchnogo puzyrya, empiema zhelchnogo puzyrya. Dlya udobstva izlozheniya k oslozhneniyam
zhelchnokamennoj bolezni i hronicheskogo kal'kuleznogo holecisti­ta mozhno otnesti i
ostryj holecistit, hotya etiopatogeneticheski eto ne sovsem verno, tak kak ostryj
holecistit mozhet razvit'sya i pri otsutstvii kamnej v zhelchnom puzyre (eto byvaet
dovol'no redko).
OSTRYJ HOLECISTIT
Ostroe vospalenie zhelchnogo puzyrya -- odno iz naibolee chastyh oslozhnenij
kal'kuleznogo holecistita Osnovnye prichiny razvi­tiya ostrogo vospalitel'nogo
processa v stenke zhelchnogo puzyrya nalichie mikroflory v prosvete puzyrya i
narushenie ottoka zhelchi V zhelchnyj puzyr' mikroflora popadaet voshodyashchim putem iz
dve nadcatiperstnoj kishki, rezhe   nishodyashchim putem iz pecheni, kuda mikroby
popadayut s tokom krovi, limfogennym i gematogennym putem. Pri hronicheskom
holecistite zhelch' soderzhit mikroby, no ostryj vospalitel'nyj process voznikaet
daleko ne u vseh bol'­nyh. Vedushchim faktorom razvitiya ostrogo holecistita
yavlyaetsya narushenie ottoka zhelchi iz zhelchnogo puzyrya, chto voznikaet pri okklyuzii
kamnem shejki zhelchnogo puzyrya ili puzyrnogo protoka Vtorostepennoe znachenie v
razvitii ostrogo vospaleniya imeet na­rushenie krovosnabzheniya stenki zhelchnogo
puzyrya pri ateroskle­roze visceral'nyh vetvej bryushnoj aorty i povrezhdayushchee deist
vie pankreaticheskogo soka na slizistuyu obolochku zhelchnogo puzyrya pri reflyukse
sekreta podzheludochnoj zhelezy v zhelchnye protoki Klinicheskie formy ostrogo
holecistita: kataral'naya, fdegmonoz-naya i gangrenoznaya (s perforaciej zhelchnogo
puzyrya ili bez nee).
Kataral'nyj holecistit harakterizuyut intensivnye postoyan nye boli v pravom
podreber'e i epigastral'noj oblasti s irra­diaciej v poyasnichnuyu oblast', pravuyu
lopatku, nadplech'e, pra­vuyu polovinu shei. V nachale razvitiya kataral'nogo
holecistita boli mogut nosit' pristupoobraznyj harakter za schet usilennogo
sokrashcheniya stenki zhelchnogo puzyrya, napravlennogo na likvida­ciyu okklyuzii shejki
puzyrya ili puzyrnogo protoka. CHasto vozni­kaet rvota zheludochnym, a zatem
duodenal'nym soderzhimym, ne prinosyashchaya bol'nomu oblegcheniya. Temperatura tela
povyshaetsya do subfebril'noj. Umerennaya tahikardiya do 100 v minutu, inogda
nekotoroe povyshenie arterial'nogo lateniya. YAzyk vlazhnyj, mo­zhet byt' oblozhen
belovatym naletom.  ZHivot uchavstvuet v akte dyhaniya, otmechaetsya nekotoroe
otstavanie pravoj poloviny bryushnoj stenki (v verhnih otdelah) v akte dyhaniya.
Pri pal'pacii  zhivota voznikaet rezkaya boleznennost' v pravom podreber'i,
osobenno v oblasti proekcii zhelchnogo puzyrya. Napryazheniya myshc
bryushnoj stenki net ili ono vyrazheno neznachitel'no. Polozhi tel'nye simptomy
Ortnera--Grekova, Merfi, Myussi--Georgi­evskogo. Inogda mozhno proshchupat'
uvelichennyj, umerenno bolez­nennyj zhelchnyj puzyr' V analize krovi umerennyj
lejkocitoz 10--12*109l ili 10000--12000).
Kataral'nyj holecistit, kak i pechenochnuyu koliku, u bol'shin­stva bol'nyh
provociruyut pogreshnosti v diete. V otlichie ot koliki pristup ostrogo
kataral'nogo holecistita bolee prodol­zhitelen (do neskol'kih sutok) i
soprovozhdaetsya nespecificheski­mi simptomami vospalitel'nogo processa
(gipertermiya, lejkoci­toz, uvelichenie SO|).
Flegmonoznyi holecistit imeet bolee vyrazhennuyu klinicheskuyu simptomatiku. Boli
znachitel'no intensivnee, chem pri kataral'noj forme vospaleniya. Boli usilivayutsya
pri dyhanii, kashle, pere­mene polozheniya tela. CHashche voznikaet toshnota i
mnogokratnaya rvota, uhudshaetsya obshchee sostoyanie bol'nogo, temperatura tela
dostigaet febril'noj, tahikardiya vozrastaet do 110--120 v minu­tu. ZHivot
neskol'ko vzdut za schet pareza kishechnika, pri dyhanii bol'noj shchadit pravuyu
polovinu bryushnoj stenki, kishechnye shumy oslableny. Pri pal'pacii voznikaet rezkaya
boleznennost' v pra vom podreber'e, vyrazhena myshechnaya zashchita, neredko mozhno
opre­delit' vospalitel'nyj infil'trat ili uvelichennyj boleznennyj zhelchnyj
puzyr'. Polozhitel'nyj simptom SHCHetkina v pravom verh nem kvadrante zhivota.
Polozhitel'nye simptomy Ortnera--Gre­kova, Merfi, Myussi Georgievskogo. V analize
krovi lejkocitoz (do 20-22*109l, ili do 20000--22000) so sdvigom formuly krovi
vlevo, uvelichenie SO|.
Makroskopicheski zhelchnyj puzyr' uvelichen v razmerah, sten­ka ego utolshchena,
bagrovo-sinyushnego cveta, na pokryvayushchej ego bryushine fibrinoznyj nalet, v
prosvete gnojnyj ekssudat. Esli pri kataral'noj forme ostrogo holecischiga pri
mikroskopicheskom issledovanii otmechayut lish' nachal'nye priznaki vospaleniya (otek
stenki zhelchnogo puzyrya, giperemiya), to pri flegmonoznom hole­cistite vyyavlyayut
vyrazhennuyu infil'traciyu stenki zhelchnogo pu­zyrya lejkocitami, propityvanie
gnojnym ekssudatom, inogda s obrazovaniem gnojnikov v stenke zhelchnogo puzyrya.
Gangrenoznyj holecistit harakterizuetsya burnym klinicheskim techeniem, obychno
yavlyaetsya prodolzheniem flegmonoznoj stadii vos­paleniya, kogda zashchitnye sily
organizma ne v sostoyanii spravit'­sya s virulentnoj mikrobnoj floroj. Inogda
pervichno gangrenoz­nyj holecistit voznikaet pri tromboze puzyrnoj arterii. Na
per­voe mesto vystupayut simptomy vyrazhennoj intoksikacii s yavle­niyami mestnogo
ili razlitogo gnojnogo peritonita (chto osobenno vyrazheno pri perforacii stenki
zhelchnogo puzyrya). Gangrenoznaya forma vospaleniya nablyudaetsya chashche u lyudej
pozhilogo n starches­kogo vozrasta so snizhennymi regenerativnymi sposobnostyami
tkanej, snizheniem reaktivnosti organizma i narusheniem krovo­snabzheniya stenki
zhelchnogo puzyrya za schet ateroskleroticheskogo porazheniya abdominal'noj aorty i ee
vetvej. Pri perforacii
puzyrya bystro razvivayutsya simptomy razlitogo peritonta. So stoyanie bol'nyh
tyazheloe, oni vyaly, zatormozheny. Temperatura tela febril'naya. Vyrazhennaya
tahikardiya (do 120 v minutu i bo­lee). Uchashchennoe poverhnostnoe dyhanie (bol'noj
shchadit diaf ragmu pri dyhanii). YAzyk suhoj. ZHivot vzdut za schet pareza kishechnika,
pravye ego otdely ne uchastvuyut v akte dyhaniya, peri stal'tika kishechnika rezko
ugnetena, a pri diffuznom peritonite otsutstvuet. Vyrazheno zashchitnoe napryazhenie
myshc perednej bryushnoj stenki, simptomy razdrazheniya bryushiny. Perkutorno mozhno
opredelit' inogda prituplenie zvuka nad pravym lateral'­nym kanalom zhivota. V
laboratornyh analizah: vysokij lejko­citoz, rezkij sdvig lejkocitarnoj formuly
vlevo, uvelichenie SO|, narushenie elektrolitnogo sostava krovi i
kislotno-shcheloch­nogo sostoyaniya, proteinuriya, cilindruriya (priznaki destruktiv
nogo vospaleniya i tyazheloj intoksikacii).
Ostryj holecistit u lyudej pozhilogo i osobenno starcheskogo vozrasta so snizheniem
obshchej reaktivnosti organizma i nalichiem soputstvuyushchih zabolevanij imeet stertoe
techenie. Gangrenoznyj holecistit chashche vsego razvivaetsya u takih lyudej. U
starikov neredko otsutstvuyut intensivnye bolevye oshchushcheniya, neyarko vy­razheno
zashchitnoe napryazhenie myshc perednej bryushnoj stenki, net vysokogo lejkocitoza. Vot
pochemu u bol'nyh starcheskogo vozrasta mogut vstretit'sya dovol'no ser'eznye
zatrudneniya v diagnostike ostrogo holecistita, ocenke sostoyaniya i vybore
lecheniya.
V tipichnyh sluchayah diagnostika ostrogo holecistita na pred­stavlyaet ser'eznyh
problem. Vmeste s tem sleduet otmetit', chto s pohozhej klinicheskoj kartinoj mozhet
protekat' ostryj appendi cit pri podpechenochnom raspolozhenii otrostka, ostryj
pankreatit, perforativnaya yazva zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki, pochech­naya
kolika i nekotorye drugie zabolevaniya organov bryushnoj polosti.
Vodyanka zhelchnogo puzyrya razvivaetsya pri zavershenii pristu­pa ostrogo holecistita
(kataral'nogo), esli mikrobnaya flora zhelchi obladaet nebol'shoj virulentnost'yu i
sohranena okklyuziya shejki zhelchnogo puzyrya ili puzyrnogo protoka. V zhelchnom puzyre
proishodit vsasyvanie sostavnyh chastej zhelchi, bakterii pogi­bayut, soderzhimoe
zhelchnogo puzyrya stanovitsya bescvetnym, sli­zistogo haraktera. Pri fizikal'nom
issledovanii bol'nyh mozhno propal'pirovat' dno uvelichennogo, rastyanutogo,
bezboleznennogo zhelchnogo puzyrya.
Pri stihanii ostryh vospalitel'nyh izmenenij v stenke zhelch­nogo puzyrya mozhet
razvit'sya empiema zhelchnogo puzyrya. Bol'nye zhaluyutsya na tupye tyanushchie boli v
pravom podreber'e, neskol'ko usilivayushchiesya posle edy, epizodicheskie povysheniya
temperatury do 37,8--38°S, pal'patorno mozhno opredelit' uvelichennyj, slabo
boleznennyj zhelchnyj puzyr'.
Holedoholitiaz -- odno iz naibolee chastyh oslozhnenij zhelch-nokamennoj bolezni i
kal'kuleznogo holecistita (u 20% bol'nyh) U lyudej pozhilogo i starcheskogo
vozrasta holedoholitiaz nablyu
daetsya chashche v 2 3 raza. Kamni v obshchij zhelchnyj protok popadayut u podavlyayushchego
bol'shinstva bol'nyh iz zhelchnogo puzyrya. Migraciya kamnej iz zhelchnogo puzyrya
vozmozhna pri korotkom shirokom puzyrnom protoke, prolezhne v oblasti shejki
zhelchnogo puzyrya ili gartmanovskogo karmana s obrazovaniem shirokogo svishcha mezhdu
zhelchnym puzyrem i obshchim zhelchnym protokom. Migraciya kamnej v obshchij zhelchnyj protok
sposobstvuet takzhe narusheniyu motornoj deyatel'nosti zhelchnogo puzyrya i v pervuyu
ochered', sfinktera Lyutkensa. U nekotoryh bol'nyh (1--5%) vozmozhno pervichnoe
obrazovanie kamnej v zhelchevyvodyashchih putyah.
Holedoholitiaz mozhet dlitel'noe vremya protekat' bessimptom no. Dazhe pri
mnozhestvennyh kamnyah gepatikoholedoha narusheniya passazha zhelchi voznikayut daleko
ne vsegda. ZHelch' kak by obtekaet kamni, nahodyashchiesya v prosvete vnepechenochnyh
zhelchnyh putej, i esli net prepyatstviya v terminal'nom otdele holedoha svobodno
postupaet v dvenadcatiperstnuyu kishku. Pri migracii kamnej v naibolee uzkie
otdely gepatiko-holedoha   ego terminal'nyj otdel i osobenno v ampulu bol'shogo
duodenal'nogo soska, vozni kaet prepyatstvie ottoku zhelchi v kishechnik, chto
klinicheski pro­yavlyaetsya mehanicheskoj zheltuhoj. ZHeltuha -- osnovnoj kliniches kij
priznak holedoholitiaza. Inogda zheltuha nosit remittiruyu-shchij harakter pri
nalichii tak nazyvaemogo "ventil'nogo" kamnya terminal'nogo otdela holedoha ili
bol'shogo duodenal'nogo soska Pri okklyuzii kamnem terminal'nogo otdela holedoha
voznikaet zhelchnaya gipertenziya, chto klinicheski vyrazhaetsya tupymi bolyami v pravom
podreber'e i mehanicheskoj zheltuhoj. Pri dal'nejshem povyshenii davleniya vo
vnepechenochnyh zhelchnyh protokah prosvet poslednih rasshiryaetsya i kamen' kak by
vsplyvaet v proksimal'-nye otdely gepatoholedoha, zheltuha umen'shaetsya i mozhet
ischez­nut'.
Holangit -- ostroe ili hronicheskoe vospalenie vnutri- i vne­pechenochnyh zhelchnyh
putej. Voznikaet pri holedoholitiaze za schet holestaza i imeyushchejsya v zhelchi
infekcii. Po harakteru morfolo­gicheskih izmenenij v stenkah zhelchnyh protokov
vydelyayut kata­ral'nyj i gnojnyj holangit.
Klinicheskie proyavleniya holangita harakterizuyut vnezapnoe povyshenie temperatury
tela do febril'noj, potryasayushchij oznob, tyazhest' i tupye boli v oblasti pravogo
podreber'ya, toshnota i rvota Pri gnojnom holangite boli imeyut intensivnyj
harakter, rano poyavlyaetsya zheltuha, kotoraya svyazana s porazheniem pechenoch­noj
parenhimy, a takzhe s holestazom. Pri fizikal'nom issledo­vanii bol'nyh otmechayut
boleznennost' v pravom podreber'e, ume­renno vyrazhennuyu myshechnuyu zashchitu (pri
gnojnom holangite);
simptomy razdrazheniya bryushiny pri etom otricatel'ny. U bol'­shinstva bol'nyh mozhno
proshchupat' nizhnij kraj uvelichennoj v razmerah boleznennoj pecheni. Pri
progressiruyushchem burnom teche­nii gnojnogo holangita obrazuyutsya melkie gnojniki v
stenkah zhelchnyh protokov, v tolshche parenhimy i na ee poverhnosti, chto privodit k
obrazovaniyu mnozhestvennyh abscessov pecheni.
Prognoz v takih sluchayah neblagopriyaten.
Pri ushchemlenii kamnya v ampule bol'shogo duodenal'nogo so­sochka naryadu s narusheniem
ottoka zhelchi mozhet proishodit' na rushenie ottoka pankreaticheskogo soka, i chasto
razvivaetsya ost ryj pankreatit.
Rubcovye striktury bol'shogo duodenal'nogo sosochka i termi­nal'nogo otdela obshchego
zhelchnogo protoka voznikayut pri povrezh denii slizistoj obolochki duodenal'nogo
sosochka kamnyami, vospa litel'nym processom Striktury mogut byt' ogranichennymi po
protyazhennosti ot neskol'kih millimetrov do 1--1,5 sm i tubulyar nymi, pri kotoryh
koncentricheskoe suzhenie terminal'nogo otdela obshchego zhelchnogo protoka byvaet na
protyazhenii 2--2,5 sm i bolee Takoe uslovnoe podrazdelenie striktur udobno v
otnoshenii vybora optimal'nogo sposoba korrekcii :"togo oslozhneniya vo vremya
ope­racii.
Rubcovye striktury, kak pravilo, ne imeyut patognomonichnyh klinicheskih simptomov
Pri vyrazhennom stenoze terminal'nogo otdela holedoha s narusheniem passazha zhelchi
i pankreaticheskogo soka poyavlyayutsya simptomy holecistopankreatita, ostrogo ili
hro nicheskogo pankreatita, mehanicheskoj zheltuhi, holangita Neredko striktury
sochetayutsya s holedoholitiazom.
Vnutrennie biliodigestivnye svishchi. Dlitel'noe nahozhdenie kamnej (osobenno
krupnyh) v zhelchnom puzyre mozhet privesti k obrazovaniyu prolezhnya ego stenki i
blizlezhashchego pologo organa, tesno spayannogo s zhelchnym puzyrem za schet
periholecistita. Naibolee chasto formirovanie svishchej proishodit mezhdu zhelchnym
puzyrem i dvenadcatiperstnoj kishkoj ili pechenochnym izgibom tolstoj kishki.
Znachitel'no rezhe formiruyutsya svishchi mezhdu zhelchnym puzyrem i zheludkom ili mezhdu
zhelchnym puzyrem i gepa-toholedohom. Klinicheskie proyavleniya vnutrennih
biliodigestiv-nyh svishchej skudnye, poetomu postavit' diagnoz do operacii udaet­sya
daleko ne u vseh bol'nyh. Krupnye kamni, migrirovavshie v pro­svet
dvenadcatiperstnoj kishki, mogut vyzvat' ostruyu obturacion-nuyu neprohodimost'
kishechnika (sm razdel "Kishechnaya neproho dimost'"). Kamni men'shih razmerov
svobodno prohodyat po kishke i vyhodyat vmeste s kalom, chto mozhet byt' obnaruzheno
samim bol'nym Pri zabrose inficirovannogo kishechnogo soderzhimogo v prosvet
zhelchnogo puzyrya voznikayut simptomy holangita Pri holecisto-holedoheal'nom svishche
proishodit migraciya kamnej iz zhelchnogo puzyrya v prosvet obshchego zhelchnogo protoka
s razvitiem simptomov holedoholitiaza. Obzornaya rentgenografiya organov bryushnoj
polosti u bol'nyh s puzyrno-duodenal'nym ili puzyr no-tolstokishechnymi svishchami
pozvolyaet vyyavit' harakternyj simptom aeroholii (nalichie gaza v zhelchnom puzyre
ili zhelchnyh protokah).
V svyazi s tesnoj morfofunkcional'noj vzaimosvyaz'yu mezhdu zhelchnym puzyrem,
zhelchnymi protokami i podzheludochnoj zhele zoj, a takzhe mezhdu razlichnymi
patologicheskimi sostoyaniyamp zatrudnyayushchimi ottok pankreaticheskogo soka
(holedoholitiaz,
striktura bol'shogo duodenal'no go sosochka, holangit i dr ) k iz­meneniyam v
zhelchnyh putyah pri­soedinyayutsya izmeneniya v podzhe­ludochnoj zheleze, chto klinicheski
proyavlyaetsya v vide holecisto­pankreatita. Pri etom naryadu s simptomami,
harakternymi dlya holecistita i ego oslozhnenij, poyavlyayutsya klinicheskie prizna­ki
hronicheskogo, rezhe ostrogo pankreatita.  |tim simptomam sleduet udelyat'
pristal'noe vni­manie, chtoby v operacionnom periode obsledovaniya bol'nogo ili vo
vremya operacii vyyavit' prichinu,  vyzvavshuyu razvitie pankreatita, i ee ustranit'.
Diagnostika:   osnovnym metodom diagnostiki holelitiaza yavlyaetsya kontrastnaya
holecisto-holangiografiya.  Po sposobam vvedeniya kontrastnogo veshchestva vydelyayut
peroral'nuyu, vnutri vennuyu i infuzionnuyu hole-grafiyu.
Pri peroral'noj holecistografii za 10--14 ch do issledovaniya bol'noj prinimaet
6--12 tabletok jodsoderzhashchego rentgenokont-rastnogo veshchestva (holevid,
iopagnost), kotoroe legko vsasyvaetsya iz zheludochno kishechnogo trakta v krov',
aktivno pogloshchaetsya gepatocitami i vydelyaetsya s zhelch'yu.
Utrom natoshchak proizvodyat seriyu rentgenovskih snimkov ob­lasti zhelchnogo puzyrya do
i posle priema zhelchegonnogo zavtraka (2 yaichnyh zheltka) Pryamym rentgenologicheskim
priznakom zhelch-nokamennoj bolezni yavlyaetsya nalichie defektov napolneniya na fone
kontrastirovannogo zhelchnogo puzyrya. Pri obtu-racii kamnem shejki zhelchnogo puzyrya
ili puzyrnogo protoka v sluchae, esli prosvet puzyrya zapolnen mnozhestvennymi
kamnyami kontrastnoe veshchestvo ne pronikaet v zhelchnyj puzyr' i on na rentgenovskih
snimkah ne vyyavlyaetsya pri sohranennoj teni vnepe-chenochnyh zhelchnyh protokov
Otsutstvie kontrastirovaniya zhelch­nogo puzyrya mozhet byt' pri narushenii ego
koncentracionnoj funkcii (otklyuchennyj zhelchnyj puzyr'). Pri peroral'noj
hole­cistografii koncentraciya kontrastnogo veshchestva v zhelchi neveli­ka, poetomu
na snimke trudno poluchit' chetkuyu ten' zhelchnogo puzyrya i tem bolee zhelchnyh
protokov (osobenno u tuchnyh lyudej).
Bolee polnuyu informaciyu o sostoyanii zhelchnogo puzyrya i zhelchevyvodyashchih  putej
mozhno poluchit' pri vnutrivennom vvedenii 20---40 ml kontrastnogo veshchestva
(bilignost, bilitrast). K dostoinstvam etogo sposoba otnosyat vysokuyu stepen'
nakopleniya kont­rasta v zhelchi, chto znachitel'no uluchshaet kachestvo izobrazheniya
zhelchnogo puzyrya na rentgenovskom snimke. Nado otmetit', chto u lyudej s
allergicheskimi reakciyami na jodsoderzhashchie veshchestva nablyudaetsya rvota, snizhenie
arterial'nogo davleniya (vplot' do kollapsa), krapivnica.
Naibolee chetkoe izobrazhenie zhelchnogo puzyrya i zhelchevyvo-dyashchih protokov mozhet
byt' polucheno pri infuzionnoj holegrafii. Dlya etogo 60--80 ml kontrastnogo
veshchestva s 200 ml 5% rast­vora glyukozy vvodyat vnutrivenno kapel'no v techenie
20--25 min, posle chego proizvodyat seriyu rentgenovskih snimkov. Dlya provoka­cii
spazma sfinktera Oddi i vremennogo zatrudneniya vydeleniya zhelchi v kishku bol'nym
vvodyat rastvor morfina. Vysokaya stepen' nasyshcheniya zhelchi rentgenokontrastnym
veshchestvom obespechivaet horoshee izobrazhenie vnepechenochnyh zhelchnyh putej. Pri
infu­zionnoj holegrafii allergicheskie reakcii voznikayut znachitel'no rezhe, chem
pri vnutrivennoj holegrafii. Rentgenokontrastnoe issledovanie zhelchnogo puzyrya i
zhelchnyh putej nevypolnimo pri narushenii funkcional'nogo sostoyaniya gepatocitov, v
chastnosti pri bilirubinemii svyshe 0,02--0,03 g/l (2--3 mg%). V etom sluchae ni odin
iz perechislennyh vyshe sposobov holegrafii ne pozvolit poluchit' kontrastirovanie
zhelchnyh putej.
V poslednie gody v diagnostike zhelchnokamennoj bolezni na vedushchie pozicii vyhodit
ul'trazvukovoj sposob issledovaniya. S pomoshch'yu special'nogo izluchatelya posylaetsya
ul'trazvukovoj signal, rasprostranyayushchijsya v odnorodnoj srede pryamolinejno;
na granice razdela dvuh sred s razlichnoj akusticheskoj "plot­nost'yu" proishodit
otrazhenie i prelomlenie lucha. |hografiya -- metod izucheniya tkanej tela cheloveka s
pomoshch'yu otrazhennyh im­pul'sov, kotorye registriruyut na elektronno-luchevoj
trubke. Cen­nost' dannogo sposoba issledovaniya sostoit v tom, chto narushenie
funkcional'nogo sostoyaniya gepatocitov i zheltuha ne yavlyayutsya protivopokazaniyami k
vypolneniyu ehografii. Po svoej infor­mativnosti ul'trazvukovoe issledovanie
(UZI) prevoshodit hole-cistoholangiografiyu, yavlyaetsya v otlichie ot poslednej
neinva-zivnym sposobom issledovaniya, pozvolyayushchim obnaruzhit' mel'­chajshie kamni v
zhelchnom puzyre i zhelchnyh putyah (1--2 mm), opredelit' tolshchinu stenki zhelchnogo
puzyrya, shirinu zhelchnyh protokov, razmery podzheludochnoj zhelezy (ris. 156). UZI
mozhet byt' vypolneno i pri ostrom vospalitel'nom processe. |ffek­tivnost'
dannogo sposoba dostigaet 90% i vyshe.
Pri mehanicheskoj zheltuhe, obuslovlennoj holedoholitiazom, stenozom bol'shogo
duodenal'nogo sosochka, novoobrazovaniyami zhelchevyvodyashchih putej i podzheludochnoj
zhelezy, pokazano vypol­nenie retrogradnoj pankreatoholangiografii (RPHG). Sut'
etogo metoda issledovaniya zaklyuchaetsya v sleduyushchem. Bol'nomu vypol­nyayut
gastroduodenoskopiyu, v vertikal'noj vetvi dvenadcatiper­stnoj kishki nahodyat
bol'shoj duodenal'nyj sosochek, v prosvet kotorogo cherez biopsijnyj kanal
endoskopa vvodyat tonkij gibkij
kateter. CHerez etot kateter pod kontrolem  rentgenotelevizionnogo ekrana vvodyat
kontrastnoe veshchestvo (verografin, kardiotrast i dr.) i proizvodyat seriyu
rentgenovskih snimkov. Pri etom mozhno poluchit' zapolnenie kak vnepechenochnyh i
vnutripechenochnyh zhelchnyh putej, tak i protoka podzheludochnoj zhe­lezy (virsungova
protoka) (ris. 157). |tot sposob issledovaniya yavlyaetsya dovol'no informativnym,
no mozhet byt' ispol'zovan tol'ko v oprede­lennyh usloviyah -- pod kontrolem
rentgenotelevideniya, pri vysokoj kvalifikacii endoskopista.
Pri nevozmozhnosti vypolneniya RPHG mozhet byt' ispol'zovana chreskozhnaya
chrespechenochnaya holan-giografiya. |tot metod issledovaniya vypolnim pri
mehanicheskoj zheltu­he i znachitel'nom rasshirenii zhelchevyvodyashchih putej. Proizvodyat
chreskozhnuyu punkciyu pravoj doli pecheni. Prodvigaya iglu po naprav­leniyu k vorotam
pecheni, punktiruyut rasshirennyj    vnutripechenochnyj zhelchnyj protok, evakuiruyut
zhelch' i vvodyat 100--120 ml kontrastnogo
veshchestva, posle chego delayut rentgenovskij snimok. Pri dannom metode issledovaniya
mozhno poluchit' dovol'no chetkoe izobrazhenie zhelchevyvodyashchih putej, vyyavit' prichinu
mehanicheskoj zheltuhi. Bolee nadezhno i tochno punkciya rasshirennyh vnutripechenochnyh
zhelchnyh hodov osushchestvlyaetsya pod vizual'nym kontrolem ul't­razvukovogo ili
komp'yuterno-tomograficheskogo issledovaniya. V etom sluchae igla tochno popadaet v
zhelchnyj hod. V sluchae neob­hodimosti v iglu vvodyat provodnik, po kotoromu posle
izvlecheniya igly v zhelchnyj hod prodvigayut kateter dlya rentgenokontrastnogo
issledovaniya ili drenirovaniya zhelchnyh putej. Posle udaleniya igly iz pecheni
vozmozhno istechenie zhelchi za schet zhelchnoj giper-tenzii, chto mozhet privesti k
razvitiyu zhelchnogo peritonita i potrebovat' ekstrennogo hirurgicheskogo
vmeshatel'stva. Ishodya iz etogo chreskozhnuyu chrespechenochnuyu holangiografiyu
primenyayut chashche neposredstvenno pered operaciej.
Vvedenie v zhelchevyvodyashchie puti kontrastnogo veshchestva putem punkcii zhelchnogo
puzyrya pod kontrolem laparoskopa daet voz­mozhnost' ne tol'ko poluchit'
izobrazhenie zhelchnyh putej, no i ocenit' makroskopicheskie izmeneniya v pecheni,
zhelchnom puzyre i dr. |tot sposob primenyayut pri nevozmozhnosti vypolneniya bolee
prostyh metodov issledovaniya -- holegrafii, UZI, RPHG.
Lechenie: hirurgicheskoe; ono yavlyaetsya edinstvenno) vozmozhnym sposobom izlecheniya
bol'nogo s hronicheskim kal'ku leznym holecistitom. Poka eshche ne sushchestvuet
lekarstvennyh pre­paratov, sposobnyh vyzyvat' rastvorenie kamnej v zhelchnom
puzy­re i zhelchnyh protokah. Hotya v poslednee desyatiletie i poyavilis' raboty ob
uspeshnom rastvorenii melkih holesterinovyh kamnej preparatami, sintezirovannymi
na osnove solej zhelchnyh kislot, kardinal'nyh izmenenij v etom voprose poka eshche
net. Pokazaniem k hirurgicheskomu lecheniyu yavlyaetsya bezuspeshnost' i besperspek
tivnost' medikamentoznogo lecheniya, real'naya vozmozhnost' razvi­tiya oslozhnenij, v
tom chisle i raka zhelchnogo puzyrya, kotoryj razvivaetsya pochti u 3% bol'nyh,
stradayushchih kal'kuleznym hole cistitom.
Metodom vybora hirurgicheskogo lecheniya hronicheskogo neoslozh­nennogo kal'kuleznogo
holecistita yavlyaetsya holecistektomiya. Operaciyu vypolnyayut pod obshchim
obezbolivaniem s primeneniem mio relaksantov. ZHelchnyj puzyr' vydelyayut chashche "ot
shejki" s raz del'noj perevyazkoj puzyrnoj arterii i puzyrnogo protoka. Pri
vyrazhennyh vospalitel'nyh i rubcovyh processah v oblasti shei ki zhelchnogo puzyrya
i pechenochno-dvenadcatiperstnoj svyazki, kogdch trudno differencirovat' ee
elementy, pribegayut k udaleniiyu.
zhelchnogo puzyrya "ot dna". Vo vseh sluchayah  nado stremit'sya k subseroznomu
udaleniyu zhelchnogo puzyrya s posleduyushchej peritonizaciej ostatkami ego bryushinnogo
pokrova lozha zhelchnogo puzyrya. |ta mera neobhodima v kachestve profilaktiki
krovotecheniya i zhelcheistecheniya iz dobavochnyh zhelchnyh hodov v oblasti lozha
zhelchnogo puzyrya.
Vo vremya holecistektomii dolzhna byt' provedena tshchatel'naya reviziya vnepechenochnyh
zhelchnyh protokov v svyazi s vozmozhnost'yu nalichiya holedoholitiaza, striktury
bol'shogo duodenal'nogo so­sochka i dr. Issledovanie vnepechenochnyh zhelchnyh putej
nachinayut s osmotra i izmereniya shiriny obshchego zhelchnogo protoka. Izve­stno, chto
pri ego shirine do 8 mm patologicheskie izmeneniya (hole-doholitiaz, stenoz
duodenal'nogo sosochka) vstrechayutsya v 0,8% sluchaev, pri ego shirine do 11 mm--v
36%, do 15 mm--v 95% sluchaev. Inogda kamni v prosvete obshchego zhelchnogo protoka,
oso­benno v ego supraduodenal'nom otdele, mozhno obnaruzhit' pal'-patorno.
Prostym sposobom diagnostiki holedoholitiaza yavlyaetsya transillyuminaciya. Dlya
etogo pod pechenochno-dvenadcatiperstnuyu svyaz­ku pomeshchayut istochnik sveta i
opredelyayut na obshchem krasnovatom fone temnye pyatna kamnej. Transillyuminaciya ne
vsegda infor­mativna pri melkih kamnyah, osobenno pri ih lokalizacii v
termi­nal'nom otdele obshchego zhelchnogo protoka i duodenal'nogo sosochka. Dovol'no
informativnym sposobom intraoperacionnogo issledo­vaniya yavlyaetsya holangiografiya.
Dlya etogo cherez kul'tyu puzyrnogo protoka v obshpi zhelchnyj protok vvodyat
special'nuyu iglu ili polietilenovyj kateter, cherez kotorye i vvodyat kontrastnoe
ve­shchestvo (verografin, kardiotrast i dr.). Posle vvedeniya v prosvet zhelchnyh
putej kontrastnogo veshchestva vypolnyayut snimok s po­moshch'yu peredvizhnogo
rentgenovskogo apparata. V norme na snimke mozhno otmetit', chto obshchij zhelchnyj
protok ne rasshiren (diametr ego ne prevyshaet 1 sm), ten' ego odnorodna, bez
defektov napolneniya, kontrastnoe veshchestvo svobodno postupaet v
dvenad­catiperstnuyu kishku. Pri holedoholitiaze obnaruzhivayut rasshi­renie prosveta
obshchego zhelchnogo protoka, okruglye ili poligo­nal'nye defekty napolneniya
kontrastnogo veshchestva v ego prosvete. Pri vklinenii kamnya v oblasti ampuly
bol'shogo duodenal'nogo sosochka ili ego rubcovoj strikture kontrast ploho
postupaet v dvenadcatiperstnuyu kishku ili ne postupaet sovsem. V etih sluchayah
nel'zya ogranichit'sya tol'ko holecistektomiej, neob­hodimo vmeshatel'stvo na
vnepechenochnyh zhelchnyh putyah. Odnako ne vsegda intraoperacionnaya holangiografiya
pozvolyaet sostavit' polnoe vpechatlenie o haraktere izmenenij v zhelchevyvodyashchih
pro­tokah. Vot pochemu pri podozrenii na narushenie passazha zhelchi, simptomami
kotorogo yavlyayutsya rasshirenie prosveta obshchego zhelch­nogo protoka, zheltuha k
momentu operacii, pribegayut k drugim intraoperacionnym sposobam issledovaniya.
Bol'shuyu informaciyu o sostoyanii vnepechenochnyh zhelchnyh putej mozhno poluchit' pri
intraoperacionnoj holangioskopii, pri kotoroj prohozhdenie kontrastnogo veshchestva
po zhelchnym putyam kontroliruyut na rentgenotelevizionnom ekrane perenosnogo
rentgenovskogo apparata s elektronno-opticheskim preobrazovatelem. |tot metod
issledovaniya pozvolyaet izuchit' vse fazy prohozhdeniya kontrastnogo veshchestva i
chetko opredelit' dazhe melkie kamni kotorye mogut byt' ne vidny na fone
napolnennogo kontrastom obshchego zhelchnogo protoka pri obychnoj intraoperacionnoj
holangiografii.
V nastoyashchee vremya imeyutsya prisposobleniya dlya intraopera cionnogo ul'razvukovogo
skanirovaniya pecheni, zhelchnyh protokov, podzheludochnoj zhelezy. |tot metod proshche i
bezopasnee, chem rentge­nologicheskie metody, a po dostovernosti i polnote
informacii on prevoshodit ih, tak kak pozvolyaet vizualizirovat' ne tol'ko
zhelchnye hody i kamni, no i ryadom raspolozhennye sosudy, kisty, opuholi i dr.
Pokazaniya k holedohotomii: 1) mehanicheskaya zheltuha v moment operacii; 2)
opredelyaemye pal'patorno ili na intraoperacionnoj holangiogramme kamni v obshchem
zhelchnom protoke; 3) diametr ob shchego zhelchnogo protoka bolee 1,5 sm: Holedohotomiyu
proizvodyat v supraduodenal'noj chasti holedoha rassecheniem perednej ego
stenki na protyazhenii 1 1,5 sm. Inogda ne opredelyaemye pal'pa­torno do
holedohotomii kamni obshchego zhelchnogo protoka horosho oshchushchayutsya na zonde, vvedennom
v ego prosvet. S pomoshch'yu spe­cial'nogo nabora zondov Dol'otti razlichnogo
diametra mozhno ustanovit' prohodimost' terminal'nogo otdela obshchego zhelchnogo
protoka i bol'shogo duodenal'nogo sosochka. Svobodnoe prohozhde­nie zonda No 4, 5
(nomer zonda sootvetstvuet diametru ego olivy v millimetrah) podtverzhdaet
otsutstvie striktury terminal'­nogo otdela holedoha.
Naibol'shaya stepen' dostovernosti vyyavleniya kamnej gepatikoholedoha mozhet byt'
dostignuta fibroholedohoskopiej. Dlya etogo cherez holedohotomicheskoe otverstie
vvodyat special'nyj gibkij opticheskij pribor -- fibroholedohoskop (naruzhnyj
diametr ra­bochej chasti apparata 5 6 mm) i osmatrivayut prosvet zhelchevyvodyashchih
putej na fone vvedeniya v ih prosvet steril'nogo izoto­nicheskogo rastvora hlorida
natriya. S pomoshch'yu etogo pribora mozhno osmotret' pravyj i levyj pechenochnye
protoki, ves' gepatikoholedoh, vklyuchaya i bol'shoj duodenal'nyj sosochek. Krome
kam­nej, striktur obshchego zhelchnogo protoka, mozhno vyyavit' makrosko­picheskie
priznaki holangita: giperemiyu, otechnost', fibrinoznye nalety ili iz®yazvleniya
slizistoj obolochki protokov v zavisi mosti ot haraktera vospalitel'nyh izmenenii
(kataral'nyj, gnoj nyj holangit). Pri nalichii opuholi v prosvete zhelchnyh putej
mozhno vzyat' biopsiyu.
Kamni vnepechenochnyh zhelchnyh putej mogut byt' obnaruzheny s pomoshch'yu special'nyh
metallicheskih zondov, soedinennyh s fonoindikatorom. Pri soprikosnovenii takogo
zonda s kamnem raz daetsya zvukovoj signal.
Primenenie optimal'nyh metodov issledovaniya zhelchevyvodya shchih putej pozvolyaet
sostavit' pravil'noe predstavlenie o ha raktere imeyushchihsya v nih izmenenij, chto
opredelyaet dal'nejshuyu operativnuyu taktiku Pri holedoholitiaze neobhodimo vypolne
nie supraduodenal'noj holedohotomii, udalenie kamnej spe cial'nymi shchipcami,
okonchagymi zazhimami, zondom Fogarti Pos le udaleniya kamnej neobhodimo ubedit'sya
v adekvatnosti prove
dennoj procedury vse li imevshiesya kamni udaleny. Dlya etoj celi naibolee
informativny holangiografiya, holangioskopiya i osoben no holedohoskopiya. Esli
hirurg uveren, chto vse kamni udaleny i sohranena prohodimost' zhelchnyh putej, a
takzhe net yavlenij ho langita, hirurgicheskoe vmeshatel'stvo mozhet byt' zaversheno
"gluhim" shvom obshchego zhelchnogo protoka. Odnako takaya taktika voz mozhna daleko ne
vsegda, esli budet imet' mesto podtekanie zhelchi mezhdu shvami. Predposylkoj k
zhepcheistecheniyu yavlyaetsya zhelchnaya gipertenziya, neizbezhno voznikayushchaya posle
manipulyacij na obshchem zhelchnom protoke. Vot pochemu bolee celesoobrazno operaciyu
zakon chit' vremennym naruzhnym drenirovaniem obshchego zhelchnogo pro toka cherez
kul'tyu puzyrnogo protoka ili cherez holedohotomicheskoe otverstie.
Esli v prosvet bol'shogo duodenal'nogo sosochka vklinen kamen', udalenie ego cherez
holedohotomicheskoe otverstie, kak pravilo, nevozmozhno, poetomu pribegayut k
duodenotomii i rassecheniyu.
duodenal'nogo sosochka, chto pozvolyaet izvlech' kamen'. Vklinenie kamnya chasto
sochetaetsya so strikturoj bol'shogo duodenal'nogo sosochka i terminal'nogo otdela
obshchego zhelchnogo protoka. Pri nebol'shih ogranichennyh strikturah optimal'noj
operaciej yav lyaetsya papillosfinkterotomiya s papillosfinkteroplastikoj. Dlya etogo
bol'shoj duodenal'nyj sosochek rassekayut po ego verhnem\ konturu (vo izbezhanie
povrezhdeniya protoka podzheludochnoj zhe lezy) na protyazhenii 0,8--1,5 sm. Zatem
otdel'nymi shvami sshi vayut slizistuyu obolochku perednej stenki obshchego zhelchnogo pro
toka so slizistoj obolochkoj zadnej stenki dvenadcatiperstnoj kishki. Pri
protyazhennyh tubulyarnyh strikturah termi­nal'nogo otdela obshchego zhelchnogo protoka,
rasshirenii ego svyshe 2 sm v diametre papillosfinkterotomiya ne vypolnima, poetomu
dlya obespecheniya adekvatnogo ottoka zhelchi nakladyvayut supraduodenal'nyj
holedohoduodenoanastomoz. |ta operaciya menee fiziologichna, chem
papillosfinkteroplastika, tak kak nizhe anastomoza obrazuetsya "slepoj meshok", v
kotorom zastaivayutsya zhelch', pishcha, sliz', chto mozhet privesti k razvitiyu kamnej i
holangita. Vsledstvie neustranennogo prepyatstviya ottoku pankreati cheskogo soka
sohranyayutsya ili poyavlyayutsya simptomy hronicheskogo pankreatita. V etih sluchayah
sochetanie holedohoduodenostomii i papillosfinkteroplastiki pozvolyaet znachitel'no
uluchshit' funk­cional'nye rezul'taty operacii.
Lechenie: vse bol'nye s ostrym holecistitom dolzhny na­hodit'sya v stacionare pod
postoyannym nablyudeniem hirurga Pri nalichii simptomov razlitogo peritonita
pokazana ekstrennaya operaciya. U ostal'nyh bol'nyh pokazana medikamentoznaya
tera­piya. Bol'nym ogranichivayut priem pishchi, razreshaya lish' shchelochnoe pit'e (tak kak
kisloe zheludochnoe soderzhimoe, belki i zhiry stimuliruyut vydelenie kishechnyh
gormonov, usilivayushchih motor­nuyu deyatel'nost' zhelchnogo puzyrya i sekretornuyu
aktivnost' pod­zheludochnoj zhelezy). Dlya umen'sheniya bolej primenyayut
nenarko­ticheskie anal'getiki. Narkoticheskie anal'getiki (promedol, mor fin,
fentanil) za schet vyrazhennogo analgeziruyushchego dejstviya mogut znachitel'no
umen'shit' bolevye oshchushcheniya i ob®ektivnye priznaki vospalitel'nogo processa
(myshechnuyu zashchitu, peritoneal'nye simptomy), chto mozhet sozdat' vpechatlenie o
stihanii vospalitel'nogo processa i takim obrazom "smazat'" klinicheskuyu kartinu
bolezni, nesmotrya na prodolzhayushchiesya destruktivnye izmeneniya v zhelchnom puzyre.
Narkoticheskie anal'getiki, vyzyvaya spazm sfinktera Oddi, sposobstvuyut razvitiyu
zhelchnoj giperten zii i narusheniyu ottoka pankreaticheskogo soka, chto krajne
nezhe­latel'no pri ostrom holecistite. Bolevye oshchushcheniya mogut byt' umen'sheny
putem primeneniya holinolitikov i spazmolitikov (at­ropin, platifillin, no-shpa i
dr.). Mestno na oblast' pravogo podreber'ya kladut puzyr' so l'dom. Primenenie
grelki absolyutno nedopustimo, tak kak pri etom znachitel'no uvelichivaetsya
krove­napolnenie zhelchnogo puzyrya, chto vedet k dal'nejshemu progressi rovaniyu
vospalitel'nogo processa s razvitiem destruktivnyh
izmenenij. Dlya podavleniya aktivnosti mikrobnoj flory nazna­chayut antibiotiki
shirokogo spektra dejstviya, za isklyucheniem preparatov tetraciklinovogo ryada,
obladayushchih gepatotoksicheskimi svojstvami. Dlya dezintoksikacii naznachayut
infuzionnuyu terapiyu ne menee 2--2,5 l rastvorov v sutki. Na fone lecheniya za
bol'nym provodyat postoyannoe nablyudenie. Uchityvayut sub®ektiv­nye oshchushcheniya,
ob®ektivnye simptomy bolezni. Celesoobrazno vesti individual'nuyu kartinu
nablyudeniya, v kotoroj nado otme­chat' cherez kazhdye 4--6 ch chastotu pul'sa, velichinu
arterial'nogo davleniya, temperaturu tela, chislo lejkocitov v krovi. |to
sushche­stvenno oblegchaet nablyudenie za bol'nym, pozvolyaet ocenit' ef­fektivnost'
provodimogo lecheniya, sudit' o techenii vospalitel' nogo processa.
Pri ostrom holecistopankreatite kompleks medikamentoznoj terapii dolzhen vklyuchat'
takzhe preparaty, primenyaemye dlya le­cheniya ostrogo pankreatita.
U bol'shinstva bol'nyh vozmozhno kupirovanie pristupa ostrogo holecistita. Po
zavershenii pristupa neobhodimo obsledovanie bol'nogo dlya vyyavleniya kamnej v
zhelchnom puzyre. Pri obnaru­zhenii kamnej v zhelchnom puzyre ili zhelchnyh protokah
bol'nogo neobhodimo operirovat' v planovom poryadke cherez 2--3 ned posle stihaniya
ostrogo pristupa.
Esli na fone provodimogo lecheniya ostrogo holecistita v te­chenie 48--72 ch
sostoyanie bol'nogo ne uluchshaetsya, sohranyayutsya ili usilivayutsya boli v zhivote,
sohranyaetsya ili narastaet zashchit­noe napryazhenie myshc perednej bryushnoj stenki,
uchashchaetsya pul's, sohranyaetsya na vysokom urovne ili povyshaetsya temperatura tela,
rastet lejkocitoz, pokazano srochnoe hirurgicheskoe vmeshatel'stvo, kotoroe pri
burnom techenii zabolevaniya mozhet byt' predprinyato i v bolee rannie sroki. V
poslednie gody poyavilis' soobshcheniya ob uspeshnom primenenii ekstrennoj
laparoskopii i lechenii ostro­go holecistita. Pod kontrolem laparoskopa
proizvodyat punkciyu zhelchnogo puzyrya, evakuiruyut ego inficirovannoe soderzhimoe
(zhelch', gnoj), v prosvet puzyrya vvodyat rastvory antibiotikov, steroidnyh
gormonov. Takaya taktika pozvolyaet na rannih stadiyah ostanovit' progressirovanie
vospalitel'nogo processa s razvitiem destruktivnyh izmenenij v stenke zhelchnogo
puzyrya, bystro dostich' polozhitel'nogo klinicheskogo effekta, izbezhat' vynuzhdennyh
hirurgicheskih vmeshatel'stv na vysote ostrogo holecistita, vy­igrat' vremya dlya
predoperacionnoj podgotovki bol'nyh s soput­stvuyushchimi zabolevaniyami.
Situaciya znachitel'no uslozhnyaetsya pri razvitii mehanicheskoj zheltuhi na fone
ostrogo holecistita. |to os