e: operaciya pokazana pri yavleniyah duodenal'noj neprohodimosti, kotoraya
opredelyaetsya u 1/3 bol'nyh. Vypolnyayut chastichnuyu rezekciyu golovki podzheludochnoj
zhelezy ili obhodnoj duodeno-duodeno- ili duodenoeyunoanastomoz.
Atrezii protokov podzheludochnoj zhelezy, kisty, kistozno-fib-roznyj pankreatit.
Atrezii protokov mogut byt' odinochnymi i mnozhestvennymi, chasto sochetayutsya s
vrozhdennymi retencionnymi kistami i vedut k razvitiyu vrozhdennogo
kistozno-fibroznogo pan­kreatita. Rezul'tatom ego yavlyaetsya atrofiya zhelezistoj
parenhimy i zameshchenie ee fibroznoj soedinitel'noj tkan'yu. Produkciya
pan­kreaticheskogo soka snizhaetsya, umen'shaetsya soderzhanie fermentov podzheludochnoj
zhelezy v duodenal'nom soderzhimom. U bol'nyh narusheno vsasyvanie belkov, zhirov i
uglevodov, v rezul'tate chego voznikaet rezkij upadok pitaniya, chto proyavlyaetsya
istoshcheniem, otstavaniem v roste, steatoreej. U novorozhdennyh s vyrazhennym
porokom razvitiya izmenyayutsya fizicheskie svojstva mekoniya i zamed­lyaetsya ego
prodvizhenie po kishechniku, vsledstvie chego neredko voznikayut simptomy kishechnoj
neprohodimosti.
Lechenie: bol'shie solitarnye kisty podlezhat hirurgiches­komu lecheniyu. Metody
hirurgicheskogo lecheniya: cistektomiya, re­zekciya zhelezy (chashche pri lokalizacii
kisty v oblasti hvosta zhe­lezy), cistoenterostomiya ili cistogastrostomiya.
Pri mnozhestvennyh melkih kistah, lokalizovannyh vo vseh otdelah podzheludochnoj
zhelezy, i pri kistozno-fibroznom pank­reatite provodyat konservativnoe lechenie.
Osnovnoe vnimanie pri etom dolzhno byt' obrashcheno na dostatochnoe i polnocennoe
pita nie. Pishcha dolzhna soderzhat' polnocennye belki, legkousvoyaem'k uglevody,
vitaminy A i D, ogranichennoe kolichestvo zhira. Iz me­dikamentoznyh sredstv
bol'nym naznachayut pankreatin, panzinorm i drugie analogichnye preparaty.
POVREZHDENIYA PODZHELUDOCHNOJ ZHELEZY
CHastota povrezhdenij podzheludochnoj zhelezy sostavlyaet 1--3% po otnosheniyu ko vsem
travmam organov bryushnoj polosti. Razli chayut otkrytye i zakrytye povrezhdeniya
podzheludochnoj zhelezy. Otkrytye povrezhdeniya voznikayut pri ognestrel'nyh i nozhevyh
raneniyah, zakrytye -- v rezul'tate tupoj travmy zhivota pri ushi bah i sdavlenii
mezhdu razlichnymi predmetami. Povrezhdeniya podzheludochnoj zhelezy mogut byt'
izolirovannymi ili sochetat'sya s povrezhdeniyami sosednih organov
(dvenadcatiperstnaya kishka. zheludok, tonkaya kishka). Poslednee vsledstvie
osobennostej ras polozheniya podzheludochnoj zhelezy nablyudaetsya chashche. Pri zakry tyh
travmah naibolee chasto proishodit povrezhdenie tela podzhe dudochnoj zhelezy,
kotoroe v moment ushiba i povysheniya vnutri bryushnogo davleniya okazyvaetsya bolee
plotno prizhatym k pozvon­kam, chem drugie ee otdely.
Patologicheskaya anatomiya: pri ushibe podzheludoch­noj zhelezy imeyut mesto otek i
krovoizliyaniya v tolshchu tkani, obrazovanie podkapsul'nyh gematom; poverhnostnye
nadryvy tkani s umerennym krovotecheniem; glubokie razryvy parenhimy,
so­provozhdayushchiesya razryvom krupnyh protokov; polnyj poperechnyj razryv zhelezy s
povrezhdeniem krupnyh krovenosnyh sosudov i krupnyh protokov; razmozzhenie zhelezy.
Naryadu s ukazannymi patologicheskimi izmeneniyami v podzhelu­dochnoj zheleze pri
travmah neredko imeyutsya izmeneniya, svyazannye s vozdejstviem izlivshegosya
pankreaticheskogo soka. K nim otnosyat steklovidnyj otek i uchastki zhirovyh
nekrozov. Vsledstvie pri­soedineniya vospaleniya v zheleze poyavlyayutsya ochagi
rasplavleniya i sekvestracii tkani, formiruyutsya abscessy. Poslednie lokali­zuyutsya
kak v samoj zheleze, tak i v zabryushinnoj kletchatke. Vpos­ledstvii proishodit
formirovanie lozhnyh kist i svishchej podzhe­ludochnoj zhelezy.
Klinika i diagnostika: v pervye chasy posle travmy harakterno nalichie simptomov
shoka, vnutrennego krovotecheniya i peritonita. Esli bol'noj ne pogibaet v etot
period v bolee pozd­nie sroki poyavlyayutsya simptomy, svyazannye s razvitiem
travma­ticheskogo pankreatita: rezkie boli v verhnem otdele zhivota, koto­rye
irradiiruyut spinu i neredko nosyat harakter opoyasyvayushchih, toshnota, rvota,
zaderzhka stula i gazov; narastaet intoksikaciya. Vremya poyavleniya etih simptomov s
momenta travmy razlichno i mozhet var'irovat' ot neskol'kih chasov do neskol'kih
sutok.
Diagnostika povrezhdenij podzheludochnoj zhelezy vsledstvie otsutstviya
patognomonichnyh simptomov predstavlyaet bol'shie trud­nosti. Opredelennuyu pomoshch'
mozhet okazat' horosho sobrannyj anamnez s vyyasneniem mehanizma travmy, pri
issledovanii krovi i mochi obnaruzhivayut znachitel'noe uvelichenie soderzhaniya v nih
tripsina, amilazy i lipazy. V poslednie gody s cel'yu rannej diagnostiki
povrezhdenij organov bryushnoj polosti i zabryushin-nogo prostranstva shiroko
primenyayut laparoskopiyu, ispol'zuyut issledovanie s pomoshch'yu sharyashchego katetera.
Nalichie krovi v bryushnoj polosti yavlyaetsya pokazaniem k srochnoj laparotomii.
Lechenie: tol'ko hirurgicheskoe. Faktor vremeni igraet pri etom reshayushchuyu rol'.
Operaciya dolzhna provodit'sya do razvitiya vospalitel'nyh yavlenij v samoj
podzheludochnoj zheleze v bryush­noj polosti i v zabryushinnoj kletchatke, S cel'yu
polnocennoj revizii organov bryushnoj polosti primenyayut shirokuyu sredinnuyu
laparotomiyu s posleduyushchim podhodom k podzheludochnoj zheleze cherez
zheludochno-obodochnuyu svyazku putem shirokogo ee rassecheniya Dal'nejshaya taktika
zavisit ot haraktera obnaruzhennyh povrezh­denij. Pri nebol'shih razryvah zhelezy
udalyayut gematomy, ushi­vayut razryvy otdel'nymi uzlovatymi shvami i dreniruyut
sal'­nikovuyu sumku cherez kontraperturu v poyasnichnoj oblasti.
Pri glubokih razryvah zhelezy v kombinacii s povrezhdeniem vyvodnyh protokov v
dopolnenie k privedennomu vyshe proizvodyat sshivanie koncov protoka otdel'nymi
uzlovymi shvami na drenazhe, ispol'zuya nitku s atravmaticheskoj igloj. Perevyazka
povrezhden­nyh protokov v podobnyh sluchayah vedet k pankreonekrozu ili k razvitiyu
dlitel'no ne zazhivayushchih pankreaticheskih svishchej.
Pri polnyh razryvah podzheludochnoj zhelezy v sochetanii s povrezhdeniem krovenosnyh
sosudov, a takzhe obshirnyh razmozzhe-niyah tkani tela i hvosta proizvodyat
distal'nuyu rezekciyu zhelezy.
Prognoz: zavisit ot haraktera travmy i svoevremennosti operacii. Letal'nost' pri
travmah podzheludochnoj zhelezy dosti­gaet 40%.
OSTRYJ PANKREATIT
Ostryj pankreatit -- ostroe zabolevanie podzheludochnoj zhe­lezy, v osnove kotorogo
1ezhat degenerativno-vospalitel'nye pro­cessy, vyzvannye autolizom tkanej zhelezy
sobstvennymi ee fer­mentami. Termin "pankreatit" uslovnoe, sobiratel'noe
ponyatie. Vospalitel'nye izmeneniya v zheleze pri etom zabolevanii ne yavlya­yutsya
opredelyayushchimi, a yavlyayutsya, kak pravilo, vtorichnymi. Oni voznikayut ili
prisoedinyayutsya, kogda v zheleze uzhe imeyutsya vy­razhennye destruktivnye izmeneniya,
razvivayushchiesya pod vliyaniem perevarivayushchego dejstviya aktivirovannyh
proteoliticheskih i li-politicheskih fermentov zhelezy.
V poslednie gody otmechayut statisticheski dostovernoe uveli chenie chastoty ostrogo
pankreatita. V obshchej strukture ostryh za­bolevanij organov bryushnoj polosti on
sostavlyaet 7--12% i zani­maet tret'e mesto posle ostrogo appendicita i ostrogo
holecis­tita.
Ostryj pankreatit naibolee chasto nablyudayut v vozraste 30--60 let ZHenshchiny stradayut
etim zabolevaniem v 3--31/2 raza chashche, chem muzhchiny.
Razlichayut: 1) ostryj otek podzheludochnoj zhelezy, 2) gemor-ragicheskij nekroz
podzheludochnoj zhelezy, 3) gnojnyj pankreatit. Takoe delenie yavlyaetsya v izvestnoj
stepeni uslovnym. Pri morfo­logicheskom issledovanii u odnogo i togo zhe bol'nogo
neredko mozhno nablyudat' sochetanie patologicheskih form, a takzhe pere­hodnye formy
Bolee chasto nablyudaetsya ostryj otek podzheludoch­noj zhelezy (u 77--78% bol'nyh).
Ostryj gemorragicheskij nekroz i gnojnyj pankreatit otmechayutsya priblizitel'no u
10--12% bol'­nyh.
|tiologiya i patogenez Ostryj pankreatit -- poli­etiologicheskoe zabolevanie.
Naibolee chasto v klinicheskoj prakti­ke vstrechayutsya vtorichnye formy etogo
zabolevaniya, kotorye voz­nikayut na fone zabolevanij drugih organov, s kotorymi
podzhelu­dochnaya zheleza imeet tesnye funkcional'nye i anatomicheskie svyazi.
Vtorichnyj pankreatit neredko razvivaetsya pri obshchih infek­ciyah i vospalitel'nyh
zabolevaniyah sosednih organov Mozhno govorit' o pankreatite pri bryushnom i sypnom
tife, infekcionnom parotite, gepatite, divertikule dvenadcatiperstnoj kishki,
raz­lichnyh formah eyunita, ileita, kolita. Proniknovenie infekcii v podzheludochnuyu
zhelezu vozmozhno gematogennym, limfogennym, voshodyashchim "duktogennym" putem i v
rezul'tate neposredstvennogo rasprostraneniya.
Travmaticheskij pankreatit, pomimo otkrytyh i zakrytyh po­vrezhdenij zhelezy,
neredko voznikaet posle operacij na organah verhnego etazha bryushnoj polosti. Syuda
zhe mozhet byt' otneseno vozniknovenie zabolevaniya vsledsgvie retrogradnoj
pankreatoho-langiografii, pri kotoroj kontrastnoe veshchestvo v protoki
pod­zheludochnoj zhelezy vvodyat pod davleniem.
K razvitiyu zabolevaniya predraspolagayut: 1) narushenie ottoka sekreta
podzheludochnoj zhelezy, kotoroe mozhet byt' obuslovleno stenoziruyushchim papillitom,
idiopaticheskoj gipertrofiej myshc sfinktera bol'shogo duodenal'nogo sosochka,
nevrogennoj ili medi-kamentozno obuslovlennoj diskineziej papilly
(parasimpatomi-metiki, morfin), vnedreniem v duodenal'nyj sosochek askarid.
Ste-nozirovanie perifericheskih otdelov protokov mozhet vozniknut' v rezul'tate ih
rubcevaniya. Ottok pankreaticheskih sokov narusha­etsya pri kamnyah protokov, pri
obrazovanii vyazkogo sekreta s bol'shim soderzhaniem belka. |tot poslednij
patogeneticheskij mehanizm igraet rol' pri hronicheskom alkogolizme,
giperkal'ciemii (giperparatireoidizm, peredozirovka vitamina D), distro­fii v
rezul'tate golodaniya, hronicheskoj pochechnoj nedostatochnos­ti, rezekcii zheludka i
gastrektomii, 2) metabolicheskie narushe­niya: rasstrojstvo krovotoka pri
sosudistyh zabolevaniyah, autoimmunnye processy, allergii, gormonal'nye narusheniya
vo vremya beremennosti, bolezn' Kushinga, dlitel'naya steroidnaya terapiya,
diureticheskaya terapiya proizvodnymi tiazida, giperlipoproteinemiya i dr.
Proizvodyashchim faktorom v razvitii ostrogo pankreatita yavlyaetsya neirogennaya  ili
gumoral'naya stimulyaciya sekrecii podzheludochnoj zhelezy(obil'naya eda, priem
alkogolya, diagnosti­cheskaya stimulyaciya sekretinom ili pankreoziminom). Primerno u
2/3 bol'nyh s ostrym pankreatitom zabolevanie obuslovleno ho-lelitiazom. Odnako
patogeneticheskij mehanizm ne sovsem yasen. Vozmozhno, igrayut rol' svyazi
limfaticheskih kollektorov zhelch­nogo puzyrya i podzheludochnoj zhelezy.
V norme aktivirovanie fermentov prezhde vsego proteaz podzheludochnoj zhelezy
proishodit, kak pravilo, v prosvete dvenadca­tiperstnoj kishki. Pri ostrom
autodigestivnom pankreatite aktivaciya etih fermentov idet uzhe v samoj zheleze.
Odnako tochno ne ustanovleno, kakie fermenty zhelezy pri ostrom pankreatite
neobhodimy dlya samoperevarivaniya ee tkani.
Tripsin yavlyaetsya aktivatorom bol'shej chasti proenzimov, himotripsina, elastazy,
kollagenazy i fosfolipazy A. Poslednyaya osvobozhdaet iz fosfolipidov i kletochnyh
membran lizolecitin i lizokefalin, kotorye obladayut sil'nym citotoksicheskim
dejst­viem.
Aktivnye proteazy vydelyayut iz kininogena tkanej i krovi polipeptidy i kin^ny.
Poslednie obuslovlivayut boli- i generalizovannuyu vazodilataciyu, yavlyayushchuyusya odnoj
iz prichin gipovolemicheskogo shoka. Aktivnye lipazy, rasshcheplyaya kletochnye zhiry na
glicerin i zhirnye kisloty, privodyat k razvitiyu tya­zhelyh distroficheskih izmenenij
v tkanyah, sposobstvuyut obra­zovaniyu uchastkov zhirovyh nekrozov (steatonekrozy)
neposredst­venno v samoj tkani zhelezy, v okruzhayushchej zhelezu kletchatke, v
bryzhejkah tonkoj i tolstoj kishki, v bol'shom i malom sal'ni­kah i v drugih
organah.
Vazhnuyu rol' v patogeneze zabolevaniya igraet kallikrein-kininovaya sistema,
obespechivayushchaya sootvetstvuyushchij reologiche­skomu sostoyaniyu krovi tonus sosudov.
Tripsin i aktivnye kininy vyzyvayut rezkoe povyshenie pronicaemosti kapillyarov,
staz, "mikrocirkulyatornyj blok" s polnym prekrashcheniem perfuzii po kapillyaram,
ishemiyu, gipoksiyu, acidoz, narushenie gemokoagulyacii (tripsin aktiviruet faktor
Hagemana -- faktor XII svertyvaemosti krovi) s disseminirovannym vnutrisosudistym
svertyvaniem i posleduyushchej koagulopatiej potrebleniya.
Patologicheskaya anatomiya: ostryj otek podzhelu­dochnoj zhelezy inogda nazyvayut
kataral'nym pankreatitom. Mak­roskopicheski zheleza pri etom uvelichena v ob®eme,
otechna. Otek mozhet raprostranyat'sya na zabryushinnuyu kletchatku i bryzhejku
po­perechnoj obodochnoj kishki. V bryushnoj polosti i v sal'nikovoj sumke neredko
imeetsya serozno-gemorragicheskij vypot. Pri gisto­logicheskom issledovanii
obnaruzhivayut otek mezhutochnoj tkani, zony nebol'shih krovoizliyanij i umerenno
vyrazhennye degenera­tivnye izmeneniya zhelezistoj tkani.
Ostryj gemorragicheskij pankreatit harakterizuetsya nalichiem obshirnyh gemorda.gij
i ochagov zhirovogo nekroza. Inogda vsya zheleza okazyvaetsya imbibirovannoj
krov'yu.Neredko nablyudaetsya tromboz sosudov, Naryadu s zonoj gemorragij v tolshche
zhelezy mogut vstrechat'sya uchastki obshirnyh nekrozov, a pri mikroskopicheskom
issledovanii obnaruzhivaetsya vospalitel'naya infil'traciya. Ocha­gi zhirovyh
nekrozov, pomimo zhelezy, imeyutsya v bol'shom i ma­lom sal'nikah i obrazovaniyah,
soderzhashchih zhirovuyu kletchatku.
Ostryj gnojnyj pankreatit razvivaetsya pri prisoedinenii bakterial'noj flory.
Vidny ochagi gnojnogo rasplavleniya tkani zhelezy. Pri mikroskopicheskom
issledovanii obnaruzhivayut gnoj­nuyu infil'traciyu, kotoraya nosit harakter
flegmonoznogo vospa­leniya ili mnozhestvo razlichnoj velichiny abscessov. V bryushnoj
polosti imeetsya gnojno-gemorragicheskij ili serozno-gnojnyj ekssudat.
Klinika i diagnostika: bol' yavlyaetsya vedushchim i postoyannym simptomom ostrogo
pankreatita. Boli voznikayut vne­zapno. Odnako inogda imeyutsya predvestniki v vide
chuvstva tya­zhesti v epigastral'noj oblasti, legkoj dispepsii. Po svoemu
ha­rakteru boli ochen' intensivnye, tupye, postoyannye, rezhe shvatkoobraznye.
Intensivnost' bolej nastol'ko velika (oshchushchenie "vbitogo kola"), chto bol'nye
inogda teryayut soznanie. Lokaliza­ciya bolej razlichna i zavisit ot vovlecheniya v
patologicheskij process toj ili inoj chasti podzheludochnoj zhelezy. Boli mogut
lo­kalizovat'sya v pravom i levom podreb.er'yah, v levom reberno-podvzdoshnom uglu,
neredko nosyat opoyasyvayushchij harakter i irra-diiruyut v spinu, nadplech'ya, za
grudinu, chto mozhet simuliro­vat' infarkt miokarda.
Toshnota i rvota nosyat reflektornyj harakter. Rvota chasto byvaet povtornoj,
neukrotimoj, ne prinosyashchej bol'nym obleg­cheniya.
Polozhenie telachasto vynuzhdennoe. Bol'nye neredko nahodyat­sya v polusognutom
sostoyanii. Temperatura tela normal'naya, sub­normal'naya. Vysokaya temperatura tela
i lihoradka harakterny dlya razvivayushchihsya vospalitel'nyh oslozhnenij.
Okraska kozhi i slizistyh obodochek blednaya, s cianotichnym ottenkom, chto
ob®yasnyaetsya tyazheloj intoksikaciej. Neredko nab­lyudaetsya ikterichnost' i zheltuha,
obuslovlennye narusheniyami ottoka zhelchi ili tyazhelymi toksicheskimi porazheniyami
pecheni.
Pri destruktivnyh formah pankreatita fermenty zhelezy i komponenty kininovoj
sistemy postupayut v zabryushinnuyu klet­chatku i dalee pod kozhu, privodyat k razvitiyu
gemorragicheskoj imbibicii kletchatki vplot' do ekhimozov. Pri lokalizacii
dest­ruktivnogo processa v osnovnom v hvoste podzheludochnoj zhele­zy podobnye
izmeneniya lokalizovany na bokovoj stenke zhivota sleva (simptom Greya--Ternera),
pri lokalizacii v oblasti go­lovki v oblasti pupka (simptom Kullena). Pri
massivnom postuplenii fermentov v krov' analogichnye izmeneniya mogut
lokali­zovat'sya v otdalennyh uchastkah tela, na lice.
YAzyk oblozhen naletom, suhoj. ZHivot pri osmotre vzdut. V pervye chasy bolezni
imeetsya asimmetriya zhivota za schet vzdu­tiya tol'ko epigastral'noi i
paraumbilikal'noj oblastej (per­vonachal'nyj parez zheludka i poperechnoj obodochnoj
kishki). V dal'nejshem s razvitiem dinamicheskoj kishechnoj neprohodi­mosti vzdutie
zhivota uvelichivaetsya i stanovitsya ravnomernym. V nachale pal'pacii zhivot myagkij,
chto otlichaet ostryj pankrea­tit ot bol'shinstva ostryh zabolevanij bryushnoj
polosti. Vmeste s tem u nekotoryh bol'nyh pri pal'pacii mozhno otmetit' legkoe
napryazhenie myshc v epigastral'noi oblasti i boleznennost' po hodu podzheludochnoj
zhelezy (simptom Kerte). Harakternym yavlya­etsya simptom ischeznoveniya pul'sacii
bryushnoj aorty v epigast­ral'noi oblasti (simptom Voskresenskogo) i boleznennost'
v le­vom reberno-pozvonochnom uglu (simptom Mejo--Robsona). Simpto­my razdrazheniya
bryushiny stanovyatsya polozhitel'nymi pri destruktivnyh formah v svyazi s razvitiem
peritonita. Peristal'­tika kishechnika oslablena s pervyh chasov zabolevaniya. Pri
tyazhe­lyh formah peristal'ticheskie shumy mogut ischezat' sovsem.
V nachale zabolevaniya mozhet byt' bradikardiya, kotoraya bystro smenyaetsya
tahikardiej. Dlya tyazhelyh form zabolevaniya harakteren chastyj nitevidnyj pul's.
Arterial'noe davlenie "u bol'shinstva bol'nyh ponizheno. Na elektrokardiogramme
otmecha­yutsya vyrazhennye narusheniya obmennyh processov v miokarde (snizhenie
intervala S--T, deformaciya zubca T, dopolnitel'nye zubcy U).
Rasstrojstva dyhaniya -- odyshka, cianoz, byvayut pri tyazhelyh formah pankreatita.
V parenhimatoznyh organah razvivayutsya distroficheskie iz­meneniya, narushaetsya ih
funkcional'noe sostoyanie. V osnove etih izmenenij lezhat giperenzimemiya,
mikrocirkulyatornye narusheniya i intoksikaciya. Osobenno rezko narushaetsya funkciya
pochek (u 10-- 20% bol'nyh), snizhaetsya diurez vplot' do anurii i razvitiya ostroj
pochechnoj nedostatochnosti.
Pri laboratornyh issledovaniyah patognomonichnymi dlya ost­rogo pankreatita
yavlyayutsya znachitel'noe povyshenie soderzhaniya fermentov podzheludochnoj zhelezy v
krovi i moche, glyukozuriya. Soderzhanie v krovi tripsina i ego ingibitora
povyshaetsya rano. Uvelichenie koncentracii lipazy v krovi nastupaet v bolee
pozd­nie sroki (na 3--4-e sutki ot nachala zabolevaniya). Diagnosti­cheskoe znachenie
imeet povyshenie diastazy mochi vyshe 512 edinic po Vol'gemutu. Povyshennoe
soderzhanie diastazy v krovi i moche pri ostrom pankreatite byvaet ne vsegda. Pri
obshirnyh razru­sheniyah zhelezy soderzhanie diastazy v krovi i moche sushchestven­no ne
menyaetsya ili dazhe snizhaetsya.
Giperglikemiya i glyukozuriya svidetel'stvuyut o vovlechenii v patologicheskij process
ostrovkovogo apparata zhelezy. Patogno-monichna dlya destruktivnyh form ostrogo
pankreatita gipokal'ciemiya. Ona poyavlyaetsya obychno mezhdu 4-m i 10-m dnyami
zabole­vaniya, t. e. v period naivysshego razvitiya zhirovyh nekrozov. Snizhenie
kal'ciya krovi nizhe 4 mekv/l -- plohoj prognosticheskij priznak.
Pri tyazhelyh destruktivnyh formah pankreatita, protekayushchih s yavleniyami
vyrazhennogo dinamicheskogo ileusa, kak pravilo, nab­lyudayut gipovolemiyu,
umen'shenie ob®ema cirkuliruyushchej krovi, plazmy, gipokaliemiyu i izmeneniya
kislotno-shchelochnogo sostoyaniya v storonu kak alkaloza, tak i acidoza. Krasnaya
krov' obychno sushchestvenno ne izmenyaetsya. Odnako pri dlitel'nom techenii tya­zhelyh
form zabolevaniya v svyazi s gemorragiyami i toksicheskim ugneteniem funkcii
kostnogo mozga razvivaetsya anemiya. So storo­ny beloj krovi, kak pravilo, imeetsya
vyrazhennyj lejkocitoz so sdvigom formuly krovi vlevo.
V moche, pomimo povysheniya soderzhaniya fermentov podzheludoch­noj zhelezy, poyavlyayutsya
belok eritrocity, cilindry. V tyazhelyh sluchayah razvitie toksiko-infekcionnogo
porazheniya pochek privo­dit k ostroj pochechnoj nedostatochnosti, proyavlyayushchejsya
oligouriej ili anuriej, nakopleniem azotistyh shlakov v krovi.
Osnovnye oslozhneniya ostrogo pankreatita: rannie--shok i ostraya serdechnaya
nedostatochnost', peritonit; bolee pozdnie-- abscessy podzheludochnoj zhelezy,
flegmona zabryushinnoj kletchat­ki, poddiafragmal'nye, mezhkishechnye, sal'nikovoj
sumki, arro-zionnye krovotecheniya pri ottorzhenii nekrotizirovannyh tkanej, ostraya
pochechnaya nedostatochnost'. Vposledstvii vozmozhno obrazo­vanie lozhnyh kist i
svishchej podzheludochnoj zhelezy, kishechnyh svishchej, razvitie saharnogo diabeta.
Diagnostika: dlya postanovki diagnoza ostrogo pankrea­tita osnovaniem sluzhat
dannye anamneza (priem obil'nogo koli­chestva pishchi i alkogolya, travma i dr.),
harakterny intensivnye .boli v verhnem otdele zhivota, neredko prinimayushchie
opoyasyvayu­shchij harakter, soprovozhdayushchiesya tahikardiej i snizheniem arte­rial'nogo
davleniya. Harakterno, chto zhivot do razvitiya peritoni­ta ostaetsya myagkim, odnako
vzdut, otsutstvuet peristal'tika. Inogda imeetsya polozhitel'nyj simptom
Mejo--Robsona.
Pri rentgenologicheskom issledovanii vyyavlyayut kosvennye priznaki ostrogo
pankreatita. Na obzornoj rentgenogramme vid­no rasshirenie zheludka, nalichie v nem
zhidkosti. Petlya ("podko­va") dvenadcatiperstnoj kishki rasshirena, v sostoyanii
pareza. Paretichny takzhe nachal'naya petlya toshchej kishki (simptom "sto­rozhevoj
petli"), poperechnaya obodochnaya kishka. V levoj plevral'­noj polosti neredko
opredelyayut vypot.
Pri komp'yuternoj tomografii i ul'trazvukovom skanirovanii vyyavlyayut uvelichenie
razmerov podzheludochnoj zhelezy, neodnorod­nost' ee struktury. Laparoskopiya daet
vozmozhnost' uvidet' v bryushnoj polosti harakternyh gemorragicheskij vypot, pri
issle­dovanii kotorogo nahodyat vysokoe soderzhanie fermentov podzhe­ludochnoj
zhelezy, nalichie "stearinovyh" pyaten zhirovogo nekro-z  inogda uvelichennyj
rastyanutyj zhelchnyj puzyr'.
Ostryj pankreatit neobhodimo differencirovat' v pervuyu ochered' s probodnoj yazvoj
zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki. Dlya probodnoj yazvy harakteren molodoj
vozrast bol'nogo, ne­redko yazvennyj anamnez, vnezapnye "kinzhal'nye" boli,
otsutstvie rvoty, "doskoobraznyj" zhivot, ischeznovenie pechenochnoj tuposti pri
perkussii zhivota i nalichie serpovidnoj poloski vozduha pod kupolom diafragmy,
vyyavlyaemoj pri rentgenologicheskom issledo­vanii. Ostryj pakreatit vstrechaetsya
preimushchestvenno v bolee po­zhilom vozraste u lyudej, stradayushchih zhelchnokamennoj
bolezn'yu i narusheniyami zhirovogo obmena. Opoyasyvayushchij harakter bolej, ih
irradiaciya, povtornaya rvota, otsutstvie simptoma "myshechnoj zashchity", vzdutie
zhivota, lejkocitoz, giperenzimemiya i diastazuriya harakterny dlya ostrogo
pankreatita.
Differencial'nyj diagnoz mezhdu ostrym pankreatitom i ostroj mehanicheskoj
kishechnoj neprohodimost'yu provodyat na os­novanii sleduyushchih otlichitel'nyh
priznakov: boli pri ostrom pankreatite nosyat postoyannyj harakter i sochetayutsya s
oslable­niem peristal'tiki ili polnym ee otsutstviem, lokalizuyutsya v verhnej i
srednej chastyah zhivota. Naoborot, pri ostroj nepro­hodimosti kishechnika boli chashche
shvatkoobraznye po vsemu zhivotu; peristal'tika burnaya v nachal'nyj period
bolezni. Vysokoe soder­zhanie fermentov podzheludochnoj zhelezy v krovi i moche
podtverzh­dayut diagnoz ostrogo pankreatita.
Tromboz ili emboliya bryzheechnyh sosudov. S samogo nachala zabolevanie
harakterizuetsya tyazhelym sostoyaniem bol'nyh; v anamneze perenesennyj revmokardit
ili infarkt miokarda. Opoya­syvayushchie boli ne harakterny. Ochen' bystro, vsledstvie
gangreny kishechnika, poyavlyayutsya simptomy peritonita i narastaet intok sikaciya. V
somnitel'nyh sluchayah neobhodimo pribegat' k ekstren noj laparoskopii i srochnomu
angiograficheskomu issledovaniyu (mezenterikografii).
Ostryj appendicit tak zhe, kak i ostryj pankreatit, nered­ko nachinaetsya s ostroj
boli v epigastral'noj oblasti. Odnako lokalizaciya boli v epigastral'noj oblasti
pri appendicite byvaet kratkovremennoj, spustya 2--4 ch bol' peremeshchaetsya v pra­vuyu
podvzdoshnuyu oblast', sochetaetsya s napryazheniem bryushnoj stenki i drugimi
simptomami razvivayushchegosya mestnogo perito­nita. Issledovanie diastazy krovi i
mochi pozvolyaet okonchatel'­no provesti differencial'nyj diagnoz mezhdu etimi dvumya
zabole­vaniyami. Pri somnenii v diagnoze pokazana laparoskopiya.
Ostryj holecistit i pristupy zhelchnoj koliki imeyut ryad ob­shchih s ostrym
pankreatitom simptomov (vnezapnoe nachalo, ostrye boli, irradiacii bolej,
oslablenie peristal'tiki i dr.). Odna­ko dlya ostrogo holecistita bolee
harakterna lokalizaciya bolej v pravom podreber'e, simptom myshechnoj zashchity,
vyyavlenie pri pal'pacii uvelichennogo i boleznennogo zhelchnogo puzyrya ili
in­fil'trata v pravom podreber'e, normal'nye pokazateli diastazy krovi i mochi.
CHasto ostryj pankreatit razvivaetsya na fone zhelchnokamennoj bolezni
(holecistopankreatit).
Lechenie: kompleksnaya terapiya ostrogo pankreatita dolzhna vklyuchat': bor'bu s
bol'yu, fermentnoj toksemiej, adekvatnuyu kor­rekciyu gidroionnyh rasstrojstv i
kislotno-shchelochnogo sostoyaniya. Dlya snyatiya ili umen'sheniya bolej neobhodimo
primenyat' anal'-getiki i spazmolitiki (no-shpa, platifillin, papaverin). Horo­shij
effekt daet peridural'naya blokada (kateterizaciya peridural'nogo prostranstva
spinnogo mozga s vvedeniem anestetikov).
Dlya bor'by s fermentnoj toksemiej ispol'zuyut: 1) ugnetenie vneshnesekretornoj
funkcii zhelezy putem aspiracii zheludochnogo soderzhimogo i promyvaniya zheludka
holodnym sodovym rastvorom (solyanaya kislota zheludochnogo soderzhimogo yavlyaetsya
stimulyato­rom pankreaticheskoj sekrecii), vvedeniya atropina (ostorozhno u bol'nyh
s hronicheskim alkogolizmom -- vozmozhno razvitie psi­hoza), gipotermii
podzheludochnoj zhelezy, vvedeniya citostatikov v techenie 4--5 dnej (5-ftoruracil,
ftorafur i dr. ugnetayut ekskretornuyu funkciyu zhelezy pochti na 90%); 2)
obespechenie nor­mal'noj evakuacii vyrabotannyh fermentov vvedeniem
spazmoli-tikov; 3) eliminirovanie popavshih v krovenosnoe ruslo ili bryushnuyu
polost' fermentov; drenirovanie grudnogo limfatiche­skogo protoka s
limfosorbciej, stimulyaciya diureza; drenirovanie bryushnoj polosti; 4) inaktivaciyu
fermentov ingibitorami proteaz (kontrikal, calol i dr.). Odnako ingibitory
okazyvayut polozhitel'noe dejstvie tol'ko v pervye chasy zabolevaniya pri vvedenii
bol'shih (1--1,5 mln. ED) doz. V fazu zhirovyh nekrozov primenenie ingibitorov
teryaet smysl.
S cel'yu regulyacii vodno-elektrolitnogo balansa, normaliza­cii serdechnoj
deyatel'nosti i snizheniya toksikoza pokazano primenenie 5 i 10% rastvorov glyukozy,
poliionnyh rastvorov, plazmy, poliglyukina, gemodeza. Po pokazaniyam naznachayut
pre­paraty kaliya, serdechnye glyukozidy. Kolichestvo vvodimyh rastvo­rov,
neobhodimoe dlya vosstanovleniya normal'nogo ob®ema vnutri-sosudistogo i
vnekletochnogo sektorov, dolzhno byt' dostatochno bol'shim (ot 3 do 5 l/sut).
Dlya uluchsheniya reologicheskih svojstv krovi i profilaktiki disseminirovannogo
vnutrisosudistogo svertyvaniya primenyaetsya reopolilyukin i geparin (5000 ED)
kazhdye 4ch.
S cel'yu profilaktiki i lecheniya vozmozhnyh vtorichnyh vospa­litel'nyh izmenenij
naznachayut antibiotiki shirokogo spektra dejstviya.
Hirurgicheskoe lechenie pri ostrom pankreatite pokazano:
1) pri sochetanii ostrogo pankreatita s destruktivnymi formami ostrogo
holecistita; 2) pri bezuspeshnom konservativnom leche­nii v techenie 36--48 ch; 3)
pri pankreatogennom peritonite pri nevozmozhnosti vypolneniya laparoskopicheskogo
drenirovaniya bryushnoj polosti; 4) pri oslozhneniyah ostrogo pankreatita: abs­cesse
sal'nikovoj sumki, flegmone zabryushinnoj kletchatki. V di­agnostike i lechenii
destruktivnyh form ostrogo pankreatita bol'shoe znachenie imeet laparoskopiya, pri
kotoroj mozhno utoch­nit' diagnoz, vyyavit' gipertenziyu zhelchevyvodyashchih putej
(napryazhennyj zhelchnyj puzyr') i proizvesti chreskozhnuyu holecischosto-miyu pod
kontrolem laparoskopa, no osnovnoe--drenirovat' bryushnuyu polost' dlya aspiracii
soderzhimogo (umen'shenie fer­mentnoj toksemii), promyvaniya bryushnoj polosti
rastvorami an­tibiotikov i ingibitorov proteaz. Pri hirurgicheskom lechenii
ostrogo pankreatita primenyayut sleduyushchie tipy operacij: 1) dre­nirovanie
sal'nikovoj sumki, 2) rezekciyu hvosta i tela podzhelu­dochnoj zhelezy, 3)
pankreatektomiyu.
Naibolee rasprostranennoj yavlyaetsya operaciya drenirovaniya sal'nikovoj sumki. Ee
primenyayut pri destruktivnyh formah ostrogo pankreatita, oslozhnennyh peritonitom.
Osnovnoj cel'yu operacii yavlyaetsya osvobozhdenie organizma ot toksicheskih ve­shchestv
i aktivnyh elementov, nahodyashchihsya v peritoneal'nom ekssudate; obespechenie
uslovij dlya adekvatnogo ottoka aktivno­go pankreaticheskogo soka, ekssudata,
ottorzheniya nekroticheskih mass.
V kachestve dostupa naibolee chasto primenyayut sredinnuyu laparotomiyu i podhod k
zheleze putem shirokogo rassecheniya zheludochno-obodochnoj svyazki. Posle obnazheniya
zhelezy infil'triruyut okruzhayushchuyu kletchatku rastvorom novokaina s antibiotikom
shirokogo spektra dejstviya i ingibitorami proteaz. Sekvestry i yavno
nekrotizirovannye uchastki podzheludochnoj zhelezy neobho­dimo udalit'. Ostavlenie
ih vedet vposledstvii k arrozionnym krovotecheniyam. Posle udaleniya
nekrotizirovannoj tkani, promy­vaniya bryushnoj polosti rastvorom antiseptika
nekotorye hirurgi proizvodyat biologicheskuyu tamponadu sal'nikovoj sumki bol'shim
sal'nikom. Naibolee effektivno drenirovanie sal'nikovoj sum­ki putem provedeniya
drenazha kzadi cherez kontrapertury v levoj poyasnichnoj oblasti. Ispol'zuyut
dvuhprosvetnye drenazhnye trub­ki, pozvolyayushchie osushchestvlyat' vposledstvii
promyvanie obrazuyu shchejsya polosti. Pri nalichii soputstvuyushchih zabolevanij zhelchnogo
puzyrya (kamni, vospalenie) i izmenenij v zhelchevyvodyashchih putyah (holedoholitiaz,
holangit, striktury) operativnoe posobie po pokazaniyam dopolnyaetsya
holecistostomiej ili holecistektomi-ej s posleduyushchim drenirovaniem
gepatoholedoha T-obraznym dre­nazhem. Vopros o celesoobraznosti operacii na
zhelchnom puzyre i protokah ne tol'ko v sluchae vyrazhennyh patologicheskih
izme­nenij (holecistit, holangit, kamni v protokah, striktury), no i pri
gipertenzii v zhelchevyvodyashchih putyah vsledstvie ih sdavleniya otechnoj golovkoj
podzheludochnoj zhelezy ili uvelichennymi limfaticheskimi uzlami ostaetsya spornym.
Rezekciya distal'nyh otdelov podzheludochnoj zhelezy yavlyaetsya bolee radikal'noj
ope­raciej. Odnako pri tyazhelyh destruktivnyh formah ostrogo pank reatita ona
tehnicheski slozhna i ploho perenositsya bol'nymi, poetomu pokazaniya k nej sleduet
stavit' ochen' ostorozhno.
Prognoz zabolevaniya v znachitel'noj stepeni opredelyaetsya harakterom
morfologicheskih izmenenij v podzheludochnoj zheleze. CHem tyazhelee destruktivnye
izmeneniya v tkani zhelezy, tem huzhe prognoz. Dlya prognozirovaniya ishodov
zabolevaniya v poslednie gody byli predlozheny prognosticheskie priznaki,
razrabotannye pri retrospektivnom analize klinicheskogo techeniya ostrogo
pankre­atita u bol'shoj gruppy bol'nyh. K nim otnosyatsya: vozrast bol'nyh starshe
55 let, lejkocitoz (chislo lejkocitov bolee 16*109/l), giperglikemiya (soderzhanie
glyukozy bolee 2g/l), snizhenie gematokrita bolee chem na 10%, snizhenie kal'ciya
syvorotki nizhe 4 mekv/l, sekvestraciya zhidkosti bolee 6 l, deficit osnovanij
bolee 4 mekv/l, snizhenie arterial'nogo davleniya ni zhe 60 mm rt. st. Letal'nost'
v gruppe bol'nyh, imeyushchih menee treh nazvannyh vyshe priznakov, sostavlyaet 1%,
pri 3 i bolee priznakah 33%, pri 7 i bolee priznakah 100%.
HRONICHESKIJ PANKREATIT
Zabolevanie yavlyaetsya posledstviem perenesennogo ostrogo pankreatita ili s samogo
nachala razvivaetsya postepenno, pri­nimaya hronicheskoe techenie.
|tiologiya: prichinami hronicheskogo pankreatita yavlyayutsya zabolevaniya zheludka,
dvenadcatiperstnoj kishki, pecheni, zhelchno­go puzyrya i zhelchevyvodyashchih putej, t. e.
organov, imeyushchih tesnye anatomicheskie i funkcional'nye svyazi s podzheludochnoj
zhelezoj;
alimentarnye narusheniya i izmeneniya zhirovogo obmena (pogresh-nosgi v diete,
alkogolizm); ostrye i hronicheskie infekcii, intok­sikacii, otravleniya; izmeneniya
v protokovoj sisteme podzheludoch­noj zhelezy (pervichnye opuholi, striktury,
metaplazii epiteliya vyvodnyh protokov); zakrytye travmy podzheludochnoj zhelezy.
Patogenez: mnogo obshchego hronicheskij pankreatit imeet s patogenezom ostrogo
pankreatita. Recidivy zabolevaniya privodyat k vovlecheniyu v process vse novyh
otdelov podzheludochnoj zhelezy, chto so vremenem vyzyvaet zameshchenie funkcioniruyushchej
parenhimy rubcovoj soedinitel'noj tkan'yu, vedet k skleroticheskim izmene­niyam v
protokovoj sisteme zhelezy i v paravazal'noj kletchatke.
Patologicheskaya anatomiya: v tkani podzheludochnoj zhelezy proishodit razrastanie
soedinitel'noj tkani, v rezul'­tate chego razvivaetsya fibroz i skleroz. Poslednij
mozhet byt' kak peri-, tak i intralobulyarnym, sochetaetsya s odnovremennoj atrofiej
zhelezistoj tkani. V rezul'tate usilennogo razvitiya soe­dinitel'noj tkani zheleza
uplotnyaetsya i neredko izmenyaetsya v ob®eme. Mikroskopicheski odnovremenno s
fibrozom tkani nablyu­dayutsya ee vospalitel'naya infil'traciya, lipomatoz,
vospalitel'­nye izmeneniya v stenkah protokov. Inogda obnaruzhivayut mnozhest­vennye
melkie kisty, obrazovavshiesya vsledstvie obliteracii prosveta protokov, otlozheniya
solej kal'ciya v tkani zhelezy (kal'cificiruyushchij pankreatit).
Vydelyayut sleduyushchie kliniko-anatomicheskie formy hroniche­skogo pankreatita: 1)
hronicheskij indurativnyj pankreatit, 2) dsevdotumoroznyj pankreatit, 3)
psevdokistoznyj pankreatit (hronicheskij pankreatit s ishodom v kistu), 4)
hronicheskij kal'kuleznyj pankreatit (virungolitiaz, kal'cificiruyushchij
pan­kreatit) .
Klinika i diagnostika: osnovnye simptomy boli, dispepsicheskie rasstrojstva,
zheltuha, pohudanie, boleznennost' v epigastral'noj oblasti i neredko uvelichenie
podzheludochnoj zhe­lezy, vyyavlyaemoe pri pal'pacii.
Boli mogut byt' ostrymi ili tupymi i lokalizuyutsya v epi­gastral'noj oblasti,
pravom i levom podreber'yah; neredko nosyat opoyasyvayushchij harakter, irradiiruyut v
spinu, v mezhlopatochnuyu oblast', pravoe podreber'e. Boli mogut byt' postoyannymi
ili pristupoobraznymi. Pristupy bolej dlyatsya ot neskol'kih chasov do 4--6 sut.
Naibolee chasto provociruyut pogreshnosti v diete.
Dispepsicheskie rasstrojstva -- toshnota, rvota, slyunotechenie, neustojchivyj stul
(cheredovanie zaporov s ponosami) -- byvayut libo postoyanno, libo tol'ko v period
obostreniya.
ZHeltuha, ikterichnost' kozhi i skler otmechayutsya u poloviny bol'nyh. Oni mogut
nosit' kak remittiruyushchij, tak i postoyannyj harakter. Vyrazhennaya zheltuha u
bol'shinstva bol'nyh sochetaetsya s aholiej, yavlyaetsya rezul'tatom oteka golovki
podzheludochnoj zhelezy, sdavleniya zhelchevyvodyashchih protokov vsledstvie indurativnogo
processa v zheleze, rubcovyh i vospalitel'nyh izmenenij v protokah i v sfinktere
Oddi, kamnej v ampule bol'shogo duodenal'nogo sosochka.
Pohudanie inogda dostigaet rezkih stepenej. Prichinami is­toshcheniya yavlyayutsya:
nedostatochnaya vyrabotka i postuplenie pankre­aticheskih fermentov v
dvenadcatiperstnuyu kishku, trudnosti v podbore diety, boyazn' bol'nyh prinimat'
pishchu iz-za bolej. U mnogih bol'nyh pristupy bolej voznikayut dazhe posle priema
nebol'shogo kolichestva zhidkoj pishchi, ne obladayushchej sokogonny-mi svojstvami.
Pri ob®ektivnom issledovanii v periody obostrenii neredko obnaruzhivayut simptomy,
harakternye dlya ostrogo pankreatita. V mezhpristupnyj period obychno otmechayut
umerennuyu boleznen­nost' po hodu podzheludochnoj zhelezy. U hudyh bol'nyh inogda
mozhno propal'pirovat' uvelichennuyu v ob®eme i plotnuyu podzhelu­dochnuyu zhelezu.
Issledovat' bol'nogo sleduet v polozhenii lezha s podlozhennym pod spinu valikom v
polozhenii na pravom boku s naklonom tulovishcha kperedi na 45°, stoya s naklonom
tulovishcha vpered -- vlevo. Pri psevdotumoroznyh formah, protekayushchih s zheltuhoj,
inogda obnaruzhivayut sindrom Kurvuaz'e, harakteri­zuyushchijsya triadoj priznakov:
mehanicheskoj zheltuhoj, uvelichen­nym i bezboleznennym zhelchnym, puzyrem, aholiej.
Diagnostika hronicheskogo pankreatita provoditsya na os­novanii sub®ektivnyh i
ob®ektivnyh klinicheskih simptomov za­bolevaniya, dannyh laboratornyh analizov i
rezul'tatov special'­nyh metodov issledovaniya. Pri obostreniyah processa v
podzhelu­dochnoj zheleze i zatrudnenii ottoka pankreaticheskogo soka v krovi i moche
neredko povyshaetsya soderzhanie pankreatichesknh fermen­tov -- diastazy, tripsina,
lipazy. V mezhpristupnyj period ono byvaet normal'nym. Koncentraciya vseh osnovnyh
fermentov zhe lezy v duodenal'nom soderzhimom, naoborot, byvaet snizhennoj,
otdel'nyh bol'nyh oni polnost'yu otsutstvuyut.
Koprologicheskoe issledovanie pokazyvaet nalichie bol'shogo kolichestva
neperevarennyh myshechnyh volokon (kreatoreya) i ka pel' nejtral'nogo zhira
(steatoreya).
V svyazi s vovlecheniem v process ostrovkovogo apparata zhelezy nablyudayutsya
giperglikemiya i izmeneniya normal'noj sa harnoj krivoj pod vliyaniem dvojnoj
nagruzki saharom.
Pri obzornoj rentgenoskopii bryushnoj polosti inogda op redelyayutsya kal'cinaty po
hodu podzheludochnoj zhelezy. Pri rent­genologicheskom issledovanii
dvenadcatiperstnoj kishki v uslo­viyah ee gipotonii ("paraliticheskaya"
duodenografiya) mozhno vy­yavit' kosvennye simptomy hronicheskogo pankreatita:
razvernutuyu petlyu ("podkovu") dvenadcatiperstnoj kishki, vdavlenie ili defekt
napolneniya po vnutrennemu konturu ee nishodyashchej chasti, izmeneniya rel'efa skladok
slizistoj obolochki v oblasti raspolo­zheniya duodenal'nogo sosochka i deformaciyu
poslednego.
Ul'trazvukovoe issledovanie i komp'yuternaya tomografiya pozvolyayut pri hronicheskom
pankreatite obnaruzhit' uvelichenie vsej zhelezy ili tol'ko ee golovki
(psevdotumoroznyj pankre­atit), kistoznye izmeneniya v tolshche zhelezy. V rya­de
sluchaev vyyavlyayut plotnye ehostruktury, raspolozhennye spra­va i sleva ot
pozvonochnika na urovne II--III poyasnichnyh pozvon­kov, zavisyashchie ot nalichiya v
prosvete protoka kamnej ili kal'ci-natov v tolshche parenhimy zhelezy.
Pri radioizotopnom skanirovanii vyyavlyayut: obednenie scintigraficheskogo risunka
vsledstvie diffuznogo skleroticheskogo processa, defekty nakopleniya izotopa, chto
svidetel'stvuet o kistoznyh ih izmeneniyah ili ob obyzvestvlenii parenhimy
podzhe­ludochnoj zhelezy.
Retrogradnaya pankreatografiya pozvolyaet obnaruzhit' harak­ternye priznaki
hronicheskogo pankreatita: deformaciyu glavnogo ili dobavochnogo protokov, suzhenie
ih prosvetov, defekty na­polneniya po hodu protoka vsledstvie nalichiya kamnej.
Angiograficheskoe issledovanie (celiako- i mezenterikografiya) na rannih stadiyah
hronicheskogo pankreatita pokazyvaet zony gipervaskulyarizacii, a v pozdnih
stadiyah vsledstvie rasprostranennogo fibroza diffuznoe obednenie sosudistogo
ri­sunka, izmeneniya ego arhitektoniki, smeshchenie ili ottesnenie so­sudov pri
formiruyushchihsya kistah zhelezy.
Lechenie: v mezhpristupnom periode sostoit iz special'noj diety, isklyuchayushchej
zharenuyu, ostruyu, solenuyu, zhirnuyu pishchu, sokogonnye blyuda. Vmeste s tem dieta
dolzhna byt' vysokokalo­rijnoj i soderzhat' dostatochnoe kolichestvo legkousvoyaemyh
bel­kov. Sutochnyj racion dolzhen sostavlyat' 150 g belka, 30--40 g zhi­ra, 350--400 g
uglevodov.
Celesoobrazno pri narushenii pitaniya dopolnyat' enteral'noe pitanie
parenteral'nym, ispol'zuya dlya etoj celi rastvory aminokislot, koncentrirovannye
rastvory glyukozy. Dlya uluchsheniya pi­shchevareniya rekomenduyut bol'nym priem
preparatov, soderzhashchih fermenty podzheludochnoj zhelezy (pankreatin, festal,
panzinorm). Periodicheski provodit' kurs lecheniya spazmolitikami, oshchelachivayushchimi
mineral'nymi vodami tipa borzhom.
Kazhdoe obostrenie hronicheskogo pankreatita sleduet rassmat­rivat' kak pristup
ostrogo pankreatita. Lechenie v period obostre­nii sleduet provodit' po tem zhe
principam, chto i lechenie ostrogo pankreatita.
Hronicheskij pankreatit voznikaet chashche na fone zabolevanij sosednih organov
(hronicheskij kal'kuleznyj holecistit, yazvennaya bolezn' zheludka ili
dvenadcatiperstnoj kishki), poetomu hirur­gicheskoe lechenie etih zabolevanij
uluchshaet techenie hronicheskogo pankreatita. Pri otsutstvii patologii so storony
zhelchevyvodya-shchih putej, zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki mozhet voznik­nut'
vopros o vmeshatel'stve neposredstvenno na podzheludochnoj zheleze. Pokazaniyami k
operacii v takom sluchae stanut: nalichie kamnej v protokah zhelezy, rubcovye
striktury protokov, tyazhelye formy bolevogo pankreatita. Osnovnaya cel'
hirurgicheskogo le­cheniya -- sozdanie uslovij dlya optimal'nogo ottoka
pankreatiche­skogo soka v zheludochno-kishechnyj trakt.
Vo vremya operacii neobhodima tshchatel'naya intraoperacionnaya reviziya protokov
podzheludochnoj zhelezy, zhelchevyvodyashchih putej i dvenadcatiperstnoj kishki. S etoj
cel'yu vypolnyayut intraope-racionnuyu holegrafiyu, issledovanie zhelchnogo puzyrya. Vo
vremya operacii primenyayut retrogradnuyu pankreatografiyu putem kanyulirovaniya
protoka cherez duodenal'nyj sosochek ili punkcionnuyu -- putem punkcii cherez tkani
zhelezy rasshirennyh protokov distal'noj ee chasti.
Pri nebol'shih po protyazheniyu strikturah konechnoj chasti pankreaticheskogo protoka
pokazana transduodenal'naya papillosfinkterotomiya s transpapillyarn'sh
drenirovaniem protoka podzheludochnoj zhelezy ili virsungoplastikoj. V sluchae
nalichiya protyazhennyh striktur pankreaticheskogo protoka takaya operaciya
nevypolnima, naibolee celesoobrazno nalozhenie anastomoza mezh­du rassechennym v
dlinu cherez tolshchu zhelezy pankreaticheskim protokom i vyklyuchennoj po Ru petlej
toshchej kishki.
Pri suzhenii znachitel'noj chasti protoka v oblasti golovki i tela zhelezy
celesoobrazno proizvesti rezekciyu distal'noj chasti zhelezy i vshit' ee v toshchuyu
kishku, otklyuchennuyu po Ru. Cel' takoj operacii -- sozdat' usloviya dlya ottoka
pankreati­cheskogo soka v retrogradnom napravlenii.
V teh sluchayah, kogda funkcioniruyushchaya parenhima bol'shej chasti zhelezy v rezul'tate
patologicheskogo processa bezvozvratno pogibla, v protokovoj sisteme imeyutsya
diffuznye skleroticheskie izmeneniya, a osnovnye simptomy hronicheskogo pankreatita
rezko vyrazheny i ne poddayutsya konservativnym metodam lecheniya, pro­izvodyat
rezekciyu podzheludochnoj zhelezy (hvosta i tela, subto­tal'nuyu pankreatektomiyu).
KISTY I SVISHCHI PODZHELUDOCHNOJ ZHELEZY
Kisty podzheludochnoj zhelezy predstavlyayut soboj ogranichen­nye kapsuloj skopleniya
zhidkosti v vide polostej, raspolozhennyh kak v samoj zheleze, tak i v okruzhayushchih
ee tkanyah. Zabolevanie vstrechaetsya v razlichnyh vozrastnyh gruppah, odinakovo
chasto u muzhchin i u zhenshchin.
Kisty podzheludochnoj zhelezy -- sobiratel'noe ponyatie. Razli­chayut sleduyushchie vidy
kist.
I. Vrozhdennye (dizontogeneticheskie) kisty, obrazuyushchiesya v rezul'tate porokov
razvitiya tkani podzheludochnoj zhelezy i ee protokovoj sistemy.
II. Priobretennye kisty podzheludochnoj zhelezy: 1) retencion nye kisty.
Razvivayutsya v rezul'tate striktury vyvodnyh proto­kov zhelezy, stojkoj zakuporki
ih prosveta kamnyami, opuholyami;
2) degeneracionnye kisty. Obrazuyutsya vsledstvie povrezhdeniya tkani zhelezy pri
pankreonekroze, travme, krovoizliyaniyah, opu­holevom processe; 3)
proliferacionnye kisty -- polostnye novo­obrazovaniya, k kotorym otnosyatsya
cistadenomy, cistadenokarcinomy;
4) parazitarnye kisty: ehinokokk, cisticerk.
Patologicheskaya anatomiya: v zavisimosti ot prichi­ny i mehanizmov obrazovaniya
kist, osobennostej stroeniya ee ste­nok sledu