ih konku-rentov. CHrezvychajno harakterno, chto dal'nejshie nablyudeniya I.Livshica, dumaetsya, vpolne podtverdili, chto sovetskaya medicina mogla sushchestvovat' tol'ko pri sovetskom stroe. Drugogo, kak govoritsya, ne dano. Delo v tom, chto cherez neskol'ko mesyacev posle pervoj citirovannoj ego stat'i, on v toj zhe gazete, kak my uzhe upominali, podelilsya svoimi vpechatleniyami o poezdke v Rossiyu, vo vseh sferah zhizni kotoroj, kak izvestno, mnogoe korennym obrazom izmenilos' po sravneniyu s SSSR. Samoe tyagostnoe vpechat-lenie on vynes iz togo sostoyaniya, v kotorom prebyvaet sejchas zdravoohranenie etoj strany - ono, po nablyudeniyam avtora, predlagavshego vnedrit' v SSHA sovetskuyu siste-mu zdravoohraneniya, nahoditsya v uzhasayushche plachevnom polozhenii. Pochemu zhe mnogie vpolne zdravomyslyashchie immigranty iz byvshego SSSR tak teplo vspominayut sovetskuyu medicinu, v kotoroj daleko ne vse bylo tak uzh horosho? Dumaetsya, etomu imeyutsya pri-chiny. Vo-pervyh, vrachi tam zhili v bolee tesnoj svyazi so svoimi pacientami, v teh zhe "kommunalkah", v teh zhe, chasto dazhe hudshih material'nyh usloviyah. No eshche vazhnee drugaya prichina, svyazannaya s osobennostyami social'noj zhizni v etoj strane, gde mnogoe stroilos' ne na zakonah, a na lichnyh svyazyah i znakomstvah. Vrachi, blagopoluchie ih i ih semej zaviselo ot otnoshenij s rabotnikami torgovli i ZH|Ka, s pasportistkoj i uchast-kovym. Pri opredelennyh usloviyah oni zaviseli ot otnoshenij k nim santehnika i sa-pozhika, parikmahera, portnogo i lyubogo drugogo. T.e. tam byla vzaimnaya zavisimost' mezhdu vrachami i ih pacientami. Poetomu mezhdu nimi ustanavlivalis' bolee blizkie, bolee chelovechnye otnosheniya. Imenno po etomu skuchayut, kak mne izvestno, nekotorye byvshie grazhdane SSSR; imenno otsutstvie etogo skazyvaetsya na mnogih lyudej, prie-havshih v Ameriku, gde otnosheniya mezhdu storonami stroyatsya na sovershenno inyh principah. Nuzhno, vmeste s tem, priznat', chto kak v byvshem "socialisticheskom lagere", tak i v stranah svobodnogo mira, sistemy zdravoohraneniya ne byli i sejchas ne vpolne identich-ny. Voennyj vrach, sluzhivshij v t.naz. Zapadnoj gruppe vojsk (t.e. v byvshej GDR) rasska-zyval mne, chto v toj - tozhe socialisticheskoj - strane sushchestvovala sistema gosudarst-vennogo strahovaniya: kazhdyj rabotayushchij otchislyal nebol'shoj procent svoego zarabotka v special'nyj fond. Blagodarya etomu sostoyanie i oborudovanie medicinskih uchrezhde-nij, ravno kak i kachestvo medicinskoj pomoshchi, okazyvaemoj v nih, a takzhe material'-noe obespechenie i prestizh medicinskih rabotnikov, bylo namnogo luchshe, chem v SSSR. Sushchestvenno otlichayutsya po mnogim pokazatelyam i sistemy zdravoohraneniya v peredo-vyh kapitalisticheskih stranah. I sleduet priznat', chto po mnogim iz etih pokazatelej zdravoohranenie SSHA otnyud' ne yavlyaetsya "samym luchshim v mire", kak chasto utver-zhdayut mnogie politiki i zhurnalisty, dazhe te iz nih, kto podvergaet ego kritike. Pristupaya k harakteritike sistemy zdravoohraneniya SSHA, vynuzhden byl uchi-tyvat', chto v russkoyazychnyh izdaniyah poyavlyalis' stat'i, odobryavshie vse v amerikanskoj medicine. Odin iz avtorov vyrazhal dazhe vostorg po povodu togo, chto amerikancev ves'-ma bespokoit - po povodu neimovernogo rosta zatrat na etu sferu zhizni obshchestva. Poetomu polagayu umestnym podelit'sya svoimi somneni-yami i prichinami, pozvoliv-shimi eti somneniya razreshit'. V SSSR ya prozhil 68 let, iz kotoryh 45 let rabotal v raznoobraznyh po masshtabam i po specializacii lechebnyh uchrezhdeniyah. Soobrazno etomu, imel dostatochnyj lichnyj opyt, chtoby sudit' o vseh storonah ih deyatel'nosti. V SSHA zhe zhivu sem' let i o sostoyanii i rabote medicinskih uchrezhdenij mogu sudit' tol'ko, rukovodstvuyas' opytom pacientov: lichnym i svoih rodstvennikov i znakomyh, a takzhe svedeniyami, pocherpnutymi iz knig i statej raznyh avtorov. Poetomu ponimal ne-sravnimost' stepeni osvedomlennosti o zdravoohranenii kazhdoj iz etih stran. V svyazi s etim, otsutstvovala uverennost' v pravil'nosti svoih ocenok. Preodolet' eti somneniya pomog v znachitel'noj mere sluchaj. Kak-raz segodnya, 8 sentyabrya 1998 g., kogda etot tekst nabiralsya na komp'yutore, prishla gazeta "Medicina i Zdorov'e"(No 34, ot 2 sent. 1998g.) so stat'ej doktora medicinskih nauk Isaaka |pshtejna "Sub容ktivnye zametki ob ameri-kanskoj medicine", osnovnye polozheniya kotoroj sozvuchny tomu, chto znachitsya v moej rukopisi. A neskol'ko ranee, 3 avgusta togo zhe goda, v "Novom russkom slove" byla pome-shchena stat'ya Il'i Baranikasa "Reforma, kotoraya mogla sdelat' Klintona velikim - esli by sostoyalas'", "zachin" kotoroj eshche bolee radikalen, chem moi ocenki. Vot on: "Neiz-vestno, kto vydumal, budto amerikanskaya medicina - luchshaya v mire. Bez vsyakih dokaza-tel'stv etot tezis zvuchit iz ust senatorov i gubernatorov, kongressmenov i shoumenov. No ot mnogokratnogo povtoreniya on pravdivee ne stanovitsya. Real'nost' v tom, chto v Amerike dejstvitel'no samaya peredovaya v mire medicinskaya nauka, no ves'ma otstaloe zdravoohranenie". Takie sovpadeniya pozvolyayut polagat', chto kriticheskij vzglyad na ame-rikanskuyu medicinu imeet real'nye prichiny i osnovaniya. Vo vseh etih i ryade drugih sluchayah rech' ne idet ob ogul'nom ohaivanii ili otricanii dostoinstv, a o popytkah re-al'no ocenit' sostoyanie sovremennoj medicinskoj nauki i prakticheskogo zdravoh-raneniya SSHA. Takova zhe i odna iz celej nastoyashchej knigi. No, kak pokazyvayut mnogie publikacii, ranee poyavlyavshiesya v russkoyazychnoj presse, eto ne ustranyaet ugrozy byt' obvinennym v "socializme" ili v "sovkovosti". Poetomu otmetim, chto i mnogie ameri-kancy, kak my ubedimsya, tozhe ves'ma obespokoeny sovremennym sostoyaniem svoej medi-ciny. Nekotorye knigi i stat'i podobnogo soderzhaniya byli rassmotreny nami ranee, no k odnoj rabote v ocherednoj raz, opyat' otstupiv ot ustanovlennogo dlya sebya pravila, pola-gaem neobhodimym vernut'sya, privesti nekotorye dopolnitel'nye svedeniya iz nee. Avtor privodit oficial'nye dannye o zatratah na zdravoohranenie SSHA. V grafi-cheskom izobrazhenii eto obrazuet liniyu, neuklonno idushchuyu vverh. Privodim eti dannye v vide tablic. Tablica 1. Nacional'nye zatraty na zdravoohranenie God Summa rashodov Rost rashodov Rost rashodov (v milliardah dollarov) (absolyutnyj) (v procentah) 214,7 248,1 33,4 15,5 287,0 38,9 15,7 323,6 36,6 10,4 357,2 33,6 11,0 391,1 33,9 9,5 422,6 31,5 8,0 458,2 35,6 8,4 496,6 38,4 8,4 543,0 46,4 9,3 No, mozhno predpolozhit', eto otrazhaet i rost valovogo nacional'nogo produk-ta, i inflyaciyu, i uvelichenie chislennosti naseleniya, a takzhe vliyanie ryada dru-gih ob容ktivno dejstvuyushchih faktorov? No eto ne tak, kak sleduet iz tablicy No2. Tablica 2. Zatraty na zdravoohranenie v procentah k valovomu nacional'nomu produktu God Procent Rost etogo VPD procenta 1979 8,8 1980 9,1 + 0,3 1981 9,4 + 0,3 1982 10,2 + 0,8 1983 10,5 + 0,3 1984 10,4 - 0,1 1985 10,6 + 0,2 1986 10,9 + 0,3 1987 11,2 + 0,3 1988 11,5 + 0,3 Kak vidno, za isklyucheniem 1985 goda, kogda bylo otmecheno neznachitel'noe sni-zhenie rashodov, imeetsya yavnaya tendenciya k postoyannomu i neuklonnomu ih rostu. Sej-chas, kogda blizitsya konec 1998 goda, a rashody perevalili uzhe za trillionnyj rubezh, eshche bolee ochevidna stojkost' etoj tendencii. V nastoyashchee vremya etot procent prib-lizhaetsya uzhe k 14 - tendenciya ne preterpela izmenenij. V knige etoj predstavleny i drugie statisticheskie dannye. Predstavlyaet interes to, chto za te zhe desyat' let rasho-dy na gospital'noe lechenie vyrosli s 87 do 210 milliardov dollarov, a na ne-staci-onarnoe lechenie v ofisah vrachej - s 42 do 111 milliardov, t.e. uvelichilis' pribli-zitel'no v odinakovoj stepeni (t.e. eto ne zaviselo ot vnedreniya novyh, naibolee doro-gostoyashchih metodov i oborudovaniya, primenyaemyh tol'ko v medicinskih stacionarah). On pishet: "V 1990 godu ne yavlyaetsya redkost'yu, kogda plata pacienta sostavlyaet ot 1.000 do 10.000 dollarov v den' i neredki scheta za prebyvanie pacienta v lechebnom uch-rezhdenii na neskol'ko sot tysyach dollarov. CHto eshche bolee porazitel'no, eto videt' schet, pred座avlennyj staromu pacientu i dostigayu-shchij 100.000, 150.000 i dazhe 200.000 dollarov. Znanie togo, chto pacient v lyubom sluchae umret, ne ostanavlivaet gospitali ot predlozheniya pacientu naibolee dorogostoyashchego lecheniya. (....) My vse slyshali o 20-dollarovyh tabletkah aspirina..." i.t.p. Byt' mozhet, eto neizbezhnyj, absolyutno opravdannyj rost cen, otrazhayushchij nekuyu ob容ktivnuyu neizbezhnost'? Avtor daet etomu inoe ob座asnenie: "Respektabel'nye konsaltingovye firmy i gospitali provodyat seminary po vsej strane, chtoby obuchit' sluzhashchih i vrachej, kakim obrazom obmanyvat' teh, kto oplachivaet medicinskie scheta". ("Respected consulting firms and hospitals conduct seminars throughout the country to train employees and phy-sicians how to cheat those who pay the medical bills"). Dlya etih celej, ukazyvaet avtor, v gospitalyah soderzhitsya bol'she sootvetstvuyushchih specialistov, chem vrachej. "Real'nost' takova, chto dazhe zatrachivaya bol'she deneg, chem drugie social'no razvitye strany, my poluchaem men'she za kazhdyj dollar. My zatrachivaem okolo 2.000 dollarov na cheloveka na nuzhdy zdravoohraneniya po sravneniyu s okolo 700 dollarov na cheloveka v Velikobritanii i okolo 300 - v Gre-cii. Pri etom vse eti tri strany imeyut priblizitel'no takoj zhe pokazatel' smert-nosti. Lyudi v Velikobritanii imeyut fakticheski osnovanie ozhidat' bolee prodol-zhitel'noj zhizni i bolee nizkogo pokazatelya smertnosti. YA schitayu eto ne menee, chem nacional'nym oskorbleniem, chto my tratim bolee, chem 2 milliarda v den' na zdravo-ohranenie v to vremya, kak 37 millionov amerikancev ne imeyut dostupa k medicinskoj pomoshchi. Dramaticheskij rost zatrat na zdravoohranenie v poslednie gody trebuet glu-bokogo rassledovaniya togo, chto my real'no poluchaem za nashi zatraty v sravnenii s dru-gimi stranami". |to pishet Leonard |jbremson, M.D. - ne tol'ko vydayushchijsya praktik medicinskogo administrirovaniya, no i imeyushchij nauchnuyu stepen' v oblasti upravle-niya - v vyshedshej v 1990 g. knige "Izlechenie nashej sistemy zdravoohraneniya" ("Healing our Health Care System"). Vozmozhnosti ustanavlivat' proizvol'nye, vse bolee vysokie ceny za medicinskoe obsluzhivanie, vidimo, neogranicheny: ne zrya provodyatsya upomyanutye doktorom |jbremsonom seminary i soderzhatsya v shtatah gospitalej mnogo-chislennye specialisty po realizacii ih reshenij. Let pyat' nazad v odnoj iz vedushchih gazet SSHA (esli ne izmenyaet pamyat', v New York Times) byl opisan takoj sluchaj: devochka-podrostok pristrastilas' k narkotikam, i mat' otvela ee v psihiatrichekuyu le-chebnicu. Lechenie bylo prodolzhitel'nym, i v sluchae istinnogo diagnoza "narko-maniya", ono stoilo by desyatki tysyach dollarov, no diagnoz postavili drugoj - i summa eta podskochila na poryadok. Vo vstupitel'nam slove k svoej knige |jbremson pishet: "Istoricheski amerikanskaya medicina byla model'yu dlya mirovoj medicinskoj obshchestvennosti, lidiruya v razvitii tehnologii i sostoyanii uchrezhdenij. Odnako, vopreki ogromnym summam deneg, rastra-chivaemyh nami na celi zdravoohraneniya - bol'she, chem lyubaya drugaya naciya - nasha siste-ma nesostoyatel'na v osnovnyh svoih zadachah: predostavit' sootvetstvuyushchuyu pomoshch' vsem amerikancam. Zdravoohranenie v Soedinennyh SHtatah - eto bol'shoj biznes, stoya-shchij okolo $600 milliardov ezhegodno (sejchas o takih zatratah mozhno lish' mechtat'! - M.C.). Srednij amerikanec platit okolo $2,000 v god za nekotorye formy medicinskih uslug, no stoimost' ih tak nestabil'na, chto predstavlyaet ugrozu osnove nacional'noj ekonomiki". Vzglyady i vyvody etogo specialista poluchili polnoe odobrenie kongressmena Vil'yama G. Greya-Tret'ego i senatora Arlena Spektera, a pervyj iz nih vyrazhaet nadezh-du na to, chto eta kniga - (ili soderzhanie ee? - M.C) "horosho issledovannaya i ponyataya, privedet k bolee soderzhatel'nomu i plodotvornomu obsuzhdeniyu problemy ispravleniya zdravoohraneniya v sleduyushchem desyatiletii". Srok etot pochti istek. CHto zhe izmenilos', kakovo sostoyanie etoj vazhnejshej sfery zhizni obshchestva sejchas, na ishode vos'mogo goda? Nachnem s vystupleniya drugogo kongressmena - iz Ajovy, opublikovannogo v oficial'nom organe Kongressa SSHA - Congressional Record ( Vol. 144, No. 36). |tot cha-sovoj doklad nachinaetsya tak: "Mister spiker, dva goda nazad ya vstretil zhenshchinu, ubiv-shuyu cheloveka. YA vstretil ee ne v tyur'me. Ona ne byla otpushchena pod zalog. Ona dazhe nikogda ne byla pod sledstviem policii. Fakticheski za to, chto ona privela k smerti cheloveka, ona poluchila pozdravleniya ot ee kolleg i podnyalas' vyshe po sluzhebnoj lest-nice. |ta zhenshchina, doktor Linda Rina, (nazvanie dolzhnosti kotoroj trudno perevesti na russkij yazyk, poetomu privodim ego po-anglijski - M.C.) rabotavshaya "as a medical reviewer HMO". I dalee doklad kongressmena Ganske vysshemu organu zakonodatel'noj vlasti SSHA posvyashchen probleme, kotoruyu kratko mozhno sformulirovat' tak: v zhazhde vse bol'shego uvelicheniya svoih dohodov, HMO ne tol'ko ne schitayutsya s nuzhdami paci-entov, no, fakticheski, dejstvuyut poroj vo vred im. Est' eshche nemalo dokumentov, svidetel'stvuyushchih o tom, chto vse bol'shaya zavisi-most' vrachej i lechebnyh uchrezhdenij ot razlichnyh kommercheskih struktur pagubno otra-zhaetsya na sostoyanii zdravoohraneniya SSHA. Tak, po elektronnoj pochte byl raspro-stranen dokument pod nazvaniem "Prizyv k dejstviyu" ("A Call to Action"), podpisannyj vidnymi deyatelyami amerikanskoj mediciny, vklyuchaya znamenitogo kardiologa Bernarda Launa i byvshego prezidenta bostonskogo Beth Israel Hospital Mitchela Rabkina. Avtory, predstavlyayushchie vse vidy medicinskoj deyatel'nosti, preduprezhdayut ob ugroze zameny togo, chto oni nazyvayut "dobrovol'nym soglasheniem mezhdu pacientom i vrachom" , chisto "delovym ("delyacheskim"? - M.C.) kontraktom", kogda "kanony kommercii zameshchayut pra-vila lecheniya, rastaptyvaya svyashchennye cennosti vrachebnoj professii". Dalee oni pishut, chto ugrozami i posulami vynuzhdayut vrachej i medicinskih sester otkazyvat'sya ot ver-nosti soblyudeniyu interesov pacientov, otkazyvat'sya ot naibolee tyazhelo bol'nyh, le-chenie kotoryh ne sulit dohodov. Vse vidy medicinskih uchrezhdenij, v tom chisle, postoroennye na den'gi nalogoplatel'shchikov, blagotvoritel'nyh organizacij i indivi-dual'nyh zhertvovatelej, prisvaivayutsya kompaniyami, "predannymi tol'ko Uoll Stri-tu". Pribyli gospitalej, pishut ves'ma osvedomlennye avtory "Obrashcheniya", dostigayut $100 v den' za odnogo pacienta. Prezident odnogo NMO v kazhdoj podobnoj sdelke "zah-vatyvaet sotni millionov dollarov", "a strahovateli pozhirayut 46 milliardov dollarov v god". V to zhe vremya, chislo ne imeyushchih medicinskih strahovok prodolzhaet rasti, a set' obshchestvennyh gospitalej i klinik umen'shaetsya. Dazhe mnogie iz obladayushchih stra-hovkoj, ne imeyut dostatochnogo pokrytiya rashodov na neobhodimye uslugi. Bol'nye iz-gonyayutsya iz gospitalej. V vozrastayushchej stepeni nuzhdy pacientov, osobenno pozhilyh, oslablennyh i invalidov, ignoriruyutsya, esli oni ne obespechivayut ustanovlennogo urovnya dohodnosti. Gonka za sverhdohodami rezko vozrastaet, iz-za chego vozmozhnost' vrachej i medsester horosho rabotat' v etoj porochnoj sisteme suzhayutsya. Dalee avtory pishut: "My kritikuem rynochnuyu medicinu ne dlya sokrytiya ili izvineniya nedostatkov proshlogo, no chtoby predupredit', chto proishodyashchie izmeneniya otdalyayut medicinu ot zaboty, chestnosti i dostatochnosti. My razlichaemsya po mnogim aspektam reform, no sleduyushchee my nahodim odinakovo obosnovannym. 1. Lechenie i uhod (za bol'nymi) ne dolzhno otklonyat'sya ot iznachal'nyh svoih celej: oblegcheniya stradanij, preduprezhdeniya i lecheniya boleznej i ukrepleniya zdorov'ya. 2. Stremlenie k korporativnomu dohodu i lichnoj vygode ne dolzhno imet' mesta v zdravoohranenii Neumerennoe stremlenie k sverhdohodam oslablyaet svyazi vrachej i medicinskih sester s pacientami i dolzhno byt' zapreshcheno, tak zhe, kak i delovye soglasheniya, pozvolyayushchie korporaciyam i nanimatelyam kontrolirovat' lechebnyj process. 4. Pravo pacienta na vybor vracha ne dolzhno byt' ogranicheno. 5. Pravo na lechenie dolzhno byt' vseobshchim". Dalee v "Prizyve" skazano: "Poka cennosti, o kotoryh my zabotimsya, ne uteryany okonchatel'no, my priglashaem vseh prinyat' uchastie v dialoge o budushchem mediciny. Noobhodimy sleduyushchie mery: 1. Nemedlennyj moratorij po vsej strane na priobretenie s cel'yu nazhivy gospitalej, inshyurens-planov, NMO, vrachebnyh praktik i drugih uchrezhdenij zdravoohraneniya - do sozdaniya razumnyh shtatnyh i obshchenacional'nyh reshenij po etim voprosam. 2. Provesti sobraniya vo vseh prichastnyh uchrezhdeniyah s cel'yu obsuzhdeniya krizisa sistemy zdravoohraneniya. My dolzhny prosvetit' samih sebya i publiku v voprosah o tom, kakie cennosti my riskuem poteryat'; osnovat' koalicii, chtoby okazat' sopro-tivlenie natisku for-profit sistemam; obsudit' elementy reform, neobhodimyh dlya udov-letvoreniya nuzhd pacientov i obshchin. Takie diskussii dolzhny raskryt' real'nosti kak fondirovaniya, tak i samogo zdravoohraneniya. 3. Provesti shirokoe predstavitel'noe obshchenacional'noe sobranie, chtoby sformuliro-vat' podhod, sootvetstvuyushchij korennym osobennostyam obshchestva i samarityanskim tradi-ciyam amerikanskoj mediciny i zaboty o bol'nyh". Osobo ploho otnoshenie k naibolee bespomoshchnym pacientam, nahodyashchimsya na popeche-nii Nursing homes. V opublikovannoj v gazete "Evrejskij Mir" (No30, ot 29 oktyabrya 1998g.) stat'e Mihaila Tripol'skogo "Tam horosho? , no nam tuda ne nado...", osnovannoj na solidnyh materialah, opublikovannyh v takih izdaniyah, kak "Times", predstavlena uzhasayushchaya kartina tvoryashchegosya tam - do togo, chto lyudi umirayut ot goloda i zhazhdy, ot ne lechennyh prolezhnej. Vidimo, dlya skorejshego dostizheniya opredelennyh celej, na rabotu v eti ( kogda-to v Rossii nazyvavshiesya "Bogougodnymi") zavedeniya pochemu-to ohotno prinimayut na rabotu lic s ugolovnym proshlym. I za eto amerikancy, ameri-kanskij narod tozhe platit samuyu vysokuyu v mire cenu? ! Na oblozhke avtoritetnogo zhurnala dlya vrachej "HIPPOCRATES" ocherednoe vystup-lenie doktora Launa anonsiruetsya tak: "Nobelevskij laureat Bernard Laun prizyvaet vrachej protivostoyat' upravlyaemomu zdravoohraneniyu". |ta bol'shaya i ves'ma soder-zhatel'naya, gluboko argumentirovannaya stat'ya vsemirno izvestnogo vracha neskol'ko raz-vivaet polozheniya ranee citirovannogo "Prizyva", poetomu ogranichimsya odnoj citatoj iz nee - pervym, vstupitel'nym abzacem: "Kogda ya stal vrachom v seredine 40-h, professiya nahodilas' v zolotoj pore. V techenie 50 let raboty vrachom eta oblast' dostigla ogrom-nyh uspehov i uvazheniya. Sejchas, priblizhayas' k zaversheniyu moej kar'ery, ya s tyazhelym serdcem nablyudayu, kak prilivnaya volna korporacij ugrozhaet razrushit' medicinu kak lechebnuyu professiyu. Kak eto moglo proizojti? Eshche bolee vazhno: chto my mozhem sde-lat' v svyazi s etim?" Ob etom zhe on govoril v peredavavshemsya nedavno televizionnom interv'yu s nim. V hode etogo interv'yu emu zadali vopros o perspektivah etoj bor'by. On otvetil s optimizmom, ssylayas' na svoj opyt odnogo iz iniciatorov dvizheniya "Vra-chi za mir", za chto on byl udostoen Nobelevskoj Premii Mira. Daj-to Bog, kak govoryat. No lokal'nye vojny prodolzhali polyhat' posle etogo, ne prekrashchayas'. A predot-vrashchenie mirovoj yadernoj vojny bylo obuslovleno, v pervuyu ochered', nado polagat', dejstviem drugih faktorov. Obespokoennost' sozdavshejsya i nabirayushchej vse bol'shuyu razrushitel'nuyu silu situaciej vyzyvaet uzhe massovye dejstviya protesta. V Bostone eto prinyalo formu imi-tacii izvestnogo "Bostonskogo chaepitiya": na tom zhe meste, no ne kolonisty, pereodetye indejcami, a medicinskie rabotniki, odetye v svoi uniformy, sbrasyvali v zaliv ne korobki s chaem, a otchety kompanij i korporacij, zahvatyvayushchih medicinskie uchrezh-deniya i diktuyushchih vracham svoi usloviya s cel'yu vybivaniya vse bol'shih dohodov. "Nasha zabota o pacientah prinositsya v zhertvu na altar' nazhivy" - skazala odna iz uchastnic. Vmeste s tem, medicinskie rabotniki ni pri kakih usloviyah ne zhelayut chto-libo teryat' iz dostignutogo. Tak, v nastoyashchee vremya mnogie, esli ne bol'shinstvo hirurgicheskih operacij proizvodyatsya ambulatorno ili pacient ostavlyaetsya v gospitale na 1-2 dnya. V etih usloviyah mnogo gospital'nyh koek ostaetsya nezapolnennymi i nag-ruzka na medicinskih sester, estestvenno, umen'shaetsya. No popytki administracii ryada gospitalej sokratit' chislo ih sootvetstvenno real'no vypolnyaemoj imi rabote vyzvali organizovannye protesty - vplot' do zabastovok. Neuemnoe, nenasytnoe stremlenie k uvelicheniyu dohodov, no takzhe absolyutnoe nedo-pushchenie medicinskimi rabotnikami dazhe malejshej vozmozhnosti chem-to postupit'sya, harakterno ne tol'ko dlya amerikanskoj mediciny. Podobnoe nablyudaetsya i v drugih stranah, prinimaya poroj sovershenno nedopustimye formy. Tak, v materiale "V Indiyu za pochkami", perepechatannom "Novym russkim slovom" iz nemeckogo zhurnala "SHpigel'", soobshchalos' o tom, chto "Bol'shaya chast' donorov dobrovol'no reshaet pozhertvovat' odnu pochku, chtoby vyrvat'sya iz tiskov nishchety". No to zhe proishodit i v drugih bednyh stranah, v kotoryh, kak pishet tot-zhe zhurnal, esli u kogo-to est' velosiped (priznak osoboj sostoyatel'nosti), to u nego zhe imeetsya i bol'shoj rubec posle udaleniya pochki. Za etot zhiznenno-vazhnyj organ platyat obychno ot 1.000 do 2.000 marok, no inogda izymayut ih obmannym putem, ne platya nichego. Citiruem dal'she: "Poskol'ku vrachi zarabatyvali na peresadkah bol'shie den'gi, to prinimali i takih bol'nyh, kotorym operaciya protivopokazana". CHto kasaetsya rezul'tatov takogo roda deyatel'nosti, oni v vysshej stepeni udrucha-yushchi: 19 procentov bol'nyh posle takih operacij zhili ne bolee odnogo goda. Do 60 pro-centov posle hirurgicheskogo vmeshatel'stva stradali ot posledstvij vrachebnyh oshibok. Pochti polovina okazyvalas' zarazhennoj gepatitom V i S, malyariej, tuberkulezom ili virusom SPIDa. Eshche odna, zaklyuchitel'naya citata: "Myunhenskij hirurg Land govorit: "Zasluzhivaet nakazaniya ne otchayavshijsya pacient, a ugolovnaya trojka, sostoyashchaya iz mak-lera, vracha i bol'nicy". V drugom materiale iz toj zhe gazety - zametke Very Burluckoj iz Berlina ("Temnye loshadki v belyh halatah", "NRS" ot 5 avgusta 1997g.) chitaem: "Stolichnye vrachi ezhegodno obmanyvayut bol'nichnye kassy na summu bolee dvuh mil-lionov marok". V gazete "The Boston Globe" ot 18 dekabrya 1995g. - zametka "Doctors Join French protest" soobshchala o tom, chto kak tol'ko pravitel'stvo Francii namerilos' vnes-ti izmeneniya v social'nye programmy, chto neslo nekotoruyu ugrozu takzhe i ih karmanam, vrachi stali bastovat'. Ne yavlyaetsya isklyucheniem i Rossiya, v chem mozhno ubedit'sya po ta-koj, naprimer, zametke iz gazety "Izvestiya" ot 7 maya 1997 g., krasnorechivo ozaglavlennoj "Reklama - dvigatel' boleznej", v kotoroj utverzhdaetsya, chto "Iz-za nekorrektnoj rek-lamy lechit'sya vse chashche prihoditsya ne tol'ko ot boleznej, no i ot posledstvij prime-neniya lekarstv". O tom zhe, dlya chego tratyat ogromnye summy deneg na reklamu, govorit' lishnij raz vryad-li nuzhno zdes' - sdelaem eto v svoe vremya. |tomu zhe - nenasytnomu zhelaniyu uvelicheniya svoih dohodov sluzhit yavno oboz-nachivshayasya v SSHA tendenciya vse bol'shego ukrupneniya kompanij NMO. Tak, v toj zhe "The Boston Globe" ot 22 iyulya 1998 goda soobshchalos' o tom, chto moshchnaya Harvard Pilgrims Health Care, imeyushchaya 1,2 milliona klientov, gotova kupit' menee moshchnuyu kompaniyu (155.000 klientov) za 75 mln. dollarov. Po toj zhe prichine poyavlyayutsya nevidannye vidy medicinskoj "pomoshchi", po sravneniyu s kotoroj "diagnoze dyurh di heze" ("diagnostika skvoz' shtany" - lyubimoe ironicheskoe nemeckoe vyrazhenie odnogo iz professorov, u ko-toryh ya uchilsya) vyglyadit vpolne respektabel'no. Uzhe upominavshayasya bostonskaya gazeta v nomere ot 27 iyulya 1998g. , v stat'e "Board struggles to define medical practioners" soob-shchaet, chto inshyurensnye kompanii v opredelennyh obstoyatel'stvah vynuzhdayut vrachej isprashivat' razresheniya na okazanie pomoshchi bol'nym u inshyurensnyh kompanij drugih shtatov. Oni pobuzhdayut pacientov obrashchat'sya za pomoshch'yu k medicinskim sestram ... po telefonu (poyavilas' dazhe special'nost' "tele-nurses"). Est' i kompanii, kotorye pred-lagayut postavit' diagnoz i naznachit' medikamentoznoe lechenie po internetu, bez lich-nogo obsledovaniya pacienta vrachom. Po utverzhdeniyu inshyurensnyh kompanij, eto eko-nomit pacientam milliony dollarov. "No, - otmechaet avtor stat'i, - nekotorye kritiki sprashivayut, mozhet li medsestra v Kolorado dolzhnym obrazom lechit' pacienta, nuzhda-yushchegosya v srochnoj pomoshchi v Rod-Ajlende, ili mozhet li eta sestra okazat' pomoshch' pa-cientu, esli ego nedomoganie vyzvano mestnym zabolevaniem napodobie Lime disease ("bolezni Lajma"). S udivitel'nym postoyanstvom soobshchayut amerikanskie SMI ob og-romnyh poteryah inshyurensnyh kompanij iz-za zhul'nichestva vrachej ili ih zhe v "so-druzhestve" eshche s kem-libo. Konstantoj real'nosti SSHA stali mnogomilliardnye ezhe-godnye poteri iz-za podobnyh zhul'nicheskih operacij. Tak,"Novoe russkoe slovo" v 1997 godu (18 iyulya) soobshchila: "Mediker oshibochno pereplatil 23 mlrd. dollarov". 20 marta 1998 g.: "Strahovye kompanii vyplachivayut aferistam do 20 milliardov dollarov v god". 24 aprelya 1998 g.: "Mediker ograbili na 20 mlrd." V kachestve odnogo iz naibolee vpechatlyayushchih primerov izucheniya sposobov takogo grabezha, privedem rezul'taty master-ski provedennogo zhurnalistskogo rassledovaniya, opublikovannye v stat'e Uil'yama |senbergera (Reader's Digest, February 1997) pod zaglaviem "Naskol'ko chestny dantis-ty?". Uchityvaya, chto amerikancy tratyat 42 milliarda dollarov v god na lechenie zubov, zhurnalist voznamerilsya proverit', kak opredelyaetsya neobhodimyj ob容m i, sootvetst-venno, stoimost' uslug, predlagaemyh dantistami svoim pacientam. Dlya etogo on s abso-lyutnoj tochnost'yu i ob容ktivnost'yu opredelil sostoyanie svoej polosti rta, sopostaviv mneniya na etot schet treh dantistov. Po ih edinodushnomu zaklyucheniyu, maksimum togo, chto emu mozhet byt' porekomendovano, eto odna koronka stoimost'yu okolo 500 dollarov. S etim on otpravilsya v chetyehmesyachnoe puteshestvie, prodelav 50 tysyach mill' i pobyvav v 50 gorodah 28 shtatov. V kazhdom gorode on obrashchalsya k dantistu, predstavivshis' kak novyj zhitel' dannogo goroda, raspolagayushchij medicinskoj strahovkoj, pokryvayushchej lyubuyu stoimost' lecheniya. V itoge nekotorye ne obnaruzhili zub, nuzhdayushchijsya v iskus-stvennoj koronke, no v podavlyayushchem bol'shinstve sluchaev uveryali ego v neobhodimosti protezirovaniya drugih zubov. Ne budem podrobno privodit' svedeniya o kazhdom dantis-te, poimenno nazvannom v stat'e, i o predlagaemyh imi ob容mah rabot. Ogranichimsya cenami: oni variirovali ot 0 (t.e. vrach ne nashel nichego patologicheskogo) - do 29.850 dollarov. Posle vsego etogo zhurnalist (dlya togo, povidimomu, chtoby isklyuchit' sushchest-vennye izmeneniya v sostoyanii svoih zubov za vremya svoego puteshestviya) obratilsya v odnu iz zubovrachebnyh shkol. Obsledovat' ego poruchili odnomu iz studentov vypusk-nogo kursa. Molodoj specialist prishel k vyvodu, chto mozhno rekomendovat' lish' odnu koronku na tot samyj zub, o kotorom zhurnalistu govorili iznachal'no, i stoit' eto bu-det 480 dollarov. Professor, proverivshij rabotu studenta, nashel ee vypolnennoj bezukoriznenno. Vozmozhnosti vrachej drugih special'nostej v manipulirovanii podobnym obrazom, vidimo, gorazdo men'she, no ne isklyucheny sovsem. Krome togo, naibolee "nahodchivye" izyskivayut inye sposoby. No dazhe samye dobroporyadochnye - bol'shinstvo vrachej - ne-redko, poroj vynuzhdenno, zavyshayut stoimost' uslug, naznachaya nenuzhnye dorogostoyashchie testy tipa komp'yuternoj tomografii, MRI i dr. tol'ko lish' iz opaseniya byt' obvi-nennymi v malpractice, hotya-by. Kogda vrachi naznachayut issledovaniya, oni nikogda ne prinimayut v raschet stoimost' etogo. Delo pacienta libo priobresti dostatochnyj dlya pokrytiya rashodov strahovoj polis, ili zaplatit' iz svoego karmana. Prakticheski chashche vsego dejstvuet pervyj variant, i eto imeet otchetlivo negativnye posledstviya, na chto ukazal senator Fil Grem. V stat'e, opublikovannoj v New Engl. J. of Medicine (1994, v. 329, # 24, p.1752) on otmechaet, chto podavlyayushchee bol'shinstvo medicinskih uslug opla-chivaetsya ne iz lichnyh, a iz obshchih, tak skazat', sredstv. Poetomu, schitaet on, pacienty ne zainteresovany v ekonomnom rashodovanii etih sredstv, a raz tak, proizvoditeli i postavshchiki etih uslug ne vynuzhdeny naznachat' razumnye ceny. Otmetim, chto govorya ob "ograblenii", v privedennyh sluchayah slova "mediker" i "medikejd" mozhno zamenit' na "amerikanskij narod". Sleduet takzhe uchityvat', chto inshyurensnye kompanii uspeshno kompensiruyut lyubye svoi tak nazyvaemye "ubytki" za schet svoih klientov, t.e. podavlyayushchego bol'shinstva naroda: inache ne poddaetsya ob座asne-niyu tot fakt, chto dohody etih kompanij stabil'no uderzhivayutsya na mnogomilliardnom urovne. CHrezvychajno pokazatel'na zametka Julie Appleby "Organizing movement gains steam", opublikovannaya v USA TODAY ot 24 iyunya 1999 g. Kogda - posle mnogochislen-nyh inyh popytok delo doshlo do odobreniya avtoritetnoj Amerikanskoj Medicinskoj Associaciej kollektivnyh mer bor'by vrachej protiv zasil'ya strahovatelej, poslednie nedvusmyslenno prigrozili dal'nejshim rostom stoimosti medicinskih strahovok. Osnovnye metody ogrableniya, o kotorom pisali gazety, dostatochno prosty i horo-sho izvestny. Tem ne menee, eto povtoryaetsya iz goda v god. Odno lish' eto daet osnovanie zadumat'sya nad voprosom, obrazovannym putem dobavleniya znaka voprosa k slegka pere-frazirovannomu nazvaniyu knigi Leonarda |jbremsona: "zdorovo li amerikanskoe zdra-voohranenie?" No est' i mnogo drugih povodov zadumat'sya nad etim, k kotorym my ver-nemsya v hode dal'neshego izlozheniya. Spravedlivost' trebuet priznat', chto i v drugih stranah sushchestvuyut protivorechiya interesov pacientov (naroda) i vrachej (zdravooh-ranitel'noj sistemy v samom shirokom ponimanii etot termina). CHego stoit odno lish' nazvanie knigi YUliya Nudel'mana o zdravoohranenii Gosudarstva Izrail' - "Medicin-skaya mafiya v gosudarstve korrupcii"? Kak ni otnosit'sya k etoj knige i ee avtoru (lich-no u menya vyzvavshih otnyud' ne polozhitel'noe vpechatlenie), no nekotoryh iz privodi-myh v nej faktov vpolne dostatochno, chtoby priznat' nalichie podobnyh amerikanskim problem v sisteme zdravoohraneniya drugogo, molodogo evrejskogo gosudarstva, bezuslov-no dokazannym faktom. Mozhno privesti eshche mnozhestvo materialov, podtverzhdayushchih vseobshchij harakter ryada negativnyh svojstv, organicheski svojstvennyh medicine i zdra-voohraneniyu, chto bylo rassmotreno nami v ranee opublikovannyh rabotah. Oni - eti svojstva - razlichayutsya v detalyah i v stepeni vyrazhennosti, no oni nosyat, vidimo, vseob-shchij harakter. Protiv nih vystupayut ryadovye grazhdane, zhurnalisty, politiki i dazhe vrachi, no eti yavleniya, ravno kak i tendenciya k ih usugubleniyu, ostayutsya nezyblemymi.. Kak my uvidim iz dal'nejshego izlozheniya ryada chastnyh voprosov, imeyushchih otno-shenie k zdravoohraneniyu SSHA, neuemnaya, ne znayushchaya predela zhazhda vse bolee vysokih dohodov negativnym obrazom skazyvaetsya na sostoyanii zdravoohraneniya dannoj strany. Mne mogut vozrazit', sprosit', sushchestvuet li inaya sfera zhizni, v kotoroj proizvodi-teli tovarov i uslug ne stremilis' by k etomu zhe? No zdes' vliyanie etogo faktora sle-duet vozvesti v kakuyu-to stepen' s uchetom real'nyh vozmozhnostej delat' potrebitelej predel'no "sgovorchivymi", gotovymi "za cenoj ne postoyat'": kogda rech' zahodit o zdo-rov'e i dazhe o zhizni, o koshel'ke uzhe dumat' ne prihoditsya, otkuda by ugroza ni ishodila. Zatrachivaya samuyu vysokuyu cenu na medicinu i zdravoohranenie, Amerika ne vhodit v chislo "prizerov" (esli upotrebit' sportivnuyu terminologiyu) po kachestvu zdo-rov'ya naseleniya. Pri etom ogromnaya chast' naroda - poryadka 15 procentov ego - ne imeyut medicinskoj strahovki, t.e. lisheny skol'ko-nibud' udovletvoritel'noj medicinskoj pomoshchi. Vse eti negativnye, bespokoyashchie mnogih amerikancev osobennosti sistemy zdravoohraneniya SSHA, sochetayutsya so mnogim polozhitel'nym. |to prekrasnye gospita-li, snabzhennye luchshim iz izvestnogo miru osnashcheniem; bezuslovno peredovye pozicii, zanimaemye amerikanskimi issledovatelyami v mirovoj medicinskoj nauke, o chem, v chastnosti, mozhno sudit' po preobladayushchemu chislu amerikanskih laureatov Nobelev-skoj Premii v oblasti biologii i mediciny. (Tot fakt, chto sredi etih laureatov ne-malo inostrancev, ne umalyaet, a uvelichivaet, na nash vzglyad, zaslugi naroda i pravi-tel'stva SSHA, ne zhaleyushchih sredstv i sozdayushchih naibolee blagopriyatnye usloviya dlya razvitiya medicinskoj nauki vsemi, sposobnymi uspeshno delat' eto). Vse peredovoe i poleznoe, gde by ono ni poyavilos', operativno, nemedlenno vnedryaetsya i chasto sover-shenstvuetsya v Soedinennyh SHtatah. Takim obrazom, imeetsya nemalo povodov kak dlya voshishcheniya, tak i dlya kritiki zdravoohraneniya SSHA. Situaciya napominaet takovuyu v staroj pritche, o kotoroj kak-to napomnil v hode televizionnoj besedy izvestnyj advo-kat Darshovic: k ravvinu obratilas' so vzaimnymi pretenziyami supruzheskaya cheta. Vy-slushav muzha, ravvin skazal emu: "Ty prav", potom, vyslushav zhenu, on i ej skazal: "Ty prava". Posle ih uhoda prisutstvovavshij pri etom uchenik voskliknul: "Rabbi, no etogo ved' ne mozhet byt'!", na chto uslyshal v otvet: "I ty tozhe prav, syn moj". Na nash vzglyad, privedennye dannye mogut sluzhit' osnovaniem dlya vyvoda o tom, chto kak polo-zhitel'noe, tak i otricatel'noe, svojstvennoe sfere zdravoohraneni voobshche, dostiglo zdes', v SSHA, naivysshih stepenej. Pravomeren vopros: pochemu, vopreki beschislennym popytkam vedushchih politikov, zhurnalistov, dazhe vrachebnoj obshchestvennosti, uluchshit', izbavit' sistemu zdravoohra-neniya hotya-by ot chasti nedostatkov, vse ostaetsya bez posledstvij? Odna iz prichin etogo imeet, na nash vzglyad, istoricheskie korni - rannee osoznanie vrachami SSHA, a v dal'nej-shem i mnogimi ne-vrachami, no tem ili inym obrazom svyazannymi so sferoj zravoohra-neniya, obshchnosti svoih korporativnyh interesov i vyrabotannaya imi kollektivnaya spo-sobnost' protivostoyat' lyubym popytkam pokusheniya na nih. Vot kak ob etom pishet v svoej knige Health and Healing (ctr. 20-24) doktor |ndryu Vejl v glave, posvyashchennoj gomeopatii v SSHA: "Zerna gomeopatii popali v osobo plodotvornuyu pochvu v Amerike. Pervyj vrach-gomeopat pribyl v Soedinennye SHtaty v 1828 godu. Vosem' let spustya byl otkryt Medicinskij Kolledzh Hajnemana v Filadelfii. (....) Osobo primechatel'no, chto amerikanskie gomeopaty rabotali namnogo uspeshnee, chem alloaty v lechenii zhertv holernoj epidemii, pronesshejsya po Srednemu Zapadu v konce 1840-h. Ih uspeh prines im prestizh i den'gi, vdohnovil na dezertirstvo iz ryadov ortodoksal'nyh praktikov.(....). Na protyazhenii etogo perioda amerikanskaya medicina byla v bol'shom smyatenii. Eshche v 1772 godu, zadolgo do polucheniya Hajnemanom svoego M.D., amerikanskie vrachi nachali organizovyvat' i sohranyat' zakony, predpochtitel'nye dlya nih. Vskore posle priobreteniya nezavisimosti, oni sozdali Medicinskuyu Associaciyu i mehanizmy licenzirovaniya vrachej, obychno, s cel'yu isklyucheniya iz praktiki "neregulyarnyh" doktorov, kotorye ne obuchalis' i ne poluchili odobreniya ortodok-sal'nogo isteblishmenta. V 1807 godu v shtate N'yu-Jork vyshel zakon, ustanavlivayushchij pyati-dollarovyj shtraf za kazhdyj mesyac praktiki vracha, ne imeyushchego licenzii. Zakon 1827 g. dal tol'ko licenzirovannym vracham pravo obrashchat'sya v N'yu-Jorkskij sud po delu o pokrytii nezaplachennyh deneg za lechenie. Krajnosti "geroicheskoj" mediciny i vysokomernoe politicheskoe povedenie vrachej vyzvali moshchnuyu reakciyu sredi grazhdan molodoj strany. Dzheksonskie demokraty, videvshie v lyubyh monopoliyah vragov svobody, stali v oppoziciyu zakonu o medicinskom licenzirovanii kak antidemokraticheskomu. Oni ob容dinili sily vseh, ne odobryayushchih "geroicheskoe" lechenie, chtoby sformirovat' politicheskoe techenie, izvestnoe kak "Narodnoe dvizhenie za zdorov'e". Cel'yu etogo dvizheniya bylo ni malo, ni mnogo, kak otmena vseh zakonov medicinskogo licen-zirovaniya i razreshenie lyudyam, schitayushchim sebya kvalificirovannymi, praktikovat' lyubye formy celitel'stva, kakie oni schitayut poleznymi. (V nashe vremya, zametim, eta cel' vpolne dostignuta chut'-li ne vsemi, za isklyucheniem vrachej, dazhe ves'ma opytnyh, no poluchivshih obrazovanie v drugih stranah - M.C.). |to dvizhenie bylo ves'ma uspeshnym v dostizhenii svoih celej. Ono poluchalo kontrol' za zakonodatel'stvom v odnom shtate za drugim, i k koncu 1840-h smelo pochti vse zakony licenzirovaniya. Regulyarnye doktora byli razgromleny. (....) Negodovanie regulyarnyh doktorov rezko vozroslo - i ne bez osnovaniya. Hotya oni privodili k smerti pacientov krovopuskaniem i slabitel'nymi, oni popytalis' protivostoyat' delovym konkurentam, stremivshimsya lechit' bol'nyh bolee myagkimi sredstvami. V etoj trevozhnoj atmosfere poyavilas' gomeopatiya. Ee priverzhency dotoshno soblyudali, byt' mozhet, naibolee fundamental'noe predpisanie: "Ne povredi!". S pomoshch'yu svoih nichtozhnyh doz oni ne mogli uhudshit' sostoyanie svoih pacientov. (....) Bolee togo, ih metod rabotal dazhe pri tyazhelejshih infekcionnyh zabolevaniyah. (....) Mozhno bylo predskazat', chto eto vyzovet otchayannuyu bor'bu allopatov, chtoby vosstanovit' ih uteryannyj prestizh. (....) Vo-pervyh, allopaty organizovalis' v to vremya v vo mnogo bolee spayannoe politicheskoe lobbi - Amerikanskuyu Medicinskuyu Asso-ciaciyu, oformlennuyu v 1846 g. V posleduyushchie gody novaya associaciya prinyala svoj eticheskij kodeks". Dalee |.Vejl opisyvaet, kakimi (ne vsegda dostojnymi) metodami presledovalis', a zatem byli vytesneny "neregulyarnye" celiteli. S etih eshche por vrachi Ameriki poluchili v lice AMA moshchnoe orudie otstaivaninya vseh svoih korporativnyh interesov, vklyuchaya, estestvenno i, voz-mozhno, v pervuyu ochered' - ekonomicheskie. |ta moshch' so vremenem neizmerimo vozrosla po mere prisoedineniya k nim sil "primknuvshih k nim", takzhe zainteresovannyh v sohranenenii status kvo: inshyurensnyh kompanij, advokatov, farmacevticheskih i inyh kompanij, proizvodyashchih raz-noobraznoe medicinskoe oborudovanie, reklamnyh agentstv, SMI, i pr. Imeet, vidimo, znachenie i to, chto duh predprinimatel'stva, stremlenie "delat' den'gi" svojstvenen davno sformiro-vavshemusya mentalitetu mnogih amerikancev. |to sygralo ogromnuyu polozhitel'nuyu rol' dlya razvitiya strany. No na puti k dostizheniyu etoj celi ne vsegda i ne vsemi vybiralis' i vybirayutsya dostojnye sredstva. Esli poverit' izrecheniyu, soglasno kotoromu "zhizn' - eto teatr", polezno nachat' nash analiz s harakteristiki geroev, kotoryh neobhodimo podrazdelit' v dannom "teat-re" na aktivnyh - vrachej - i vseh "priknuvshih k nim", i passivnyh - pacientov: ne tol'ko real'nyh, no i potencial'nyh. O nih - o vrachah i drugih deyatelyah "industrii zdravoohraneniya" - sleduyushchaya glava. V zaklyuchenie etoj glavy eshche raz otmetim, chto imeyutsya vpolne real'nye osnovaniya kak dlya voshishcheniya medicinskoj naukoj i prakti-cheskim zdravoohraneniem SSHA, tak i dlya kritiki ih. No to zhe - s razlichnoj moti-vaciej, po razlichnym konkretnym povodam - mozhno skazat' o medicine i zdravooh-ranenii lyubyh stran i lyubyh istoricheskih periodov. Glava 3. VRACHI I "PRIMKNUVSHIE K NIM": NI VOSTORZHENNO, NI UNICHIZHAYUSHCHE, A VZVESHENNO I PRAVDIVO. A. VRACHI I IH POMOSHCHNIKI Geroi SHolom-Alejhema - rezonerstvuyushchie, no otnyud' ne glupye "domoroshchennye filosofy" - pomnitsya, vyskazyvayut takuyu, priblizitel'no, sentenciyu: "Stolyar (v dru-gom sluchae "sapozhnik" ili "plotnik") podoben cheloveku: chelovek zhivet-zhivet - i umiraet, i to zhe proishodit so stolyarom (sapozhnikom, plotnikom ..."). |to sleduet ponimat' tak, chto vo vseh drugih otnosheniyah i te, i drugie, i tret'i razlichny v chem-to mezhdu soboj, i eto spravedlivo v otnoshenii predstavitelej lyubyh drugih special'-nostej v ravnoj mere, vklyuchaya i vrachebnuyu, razumeetsya. Dejstvitel'no, v hudozhestven-noj literature, poroj v proizvedeniyah odnogo i togo zhe