ni lyudej, priobreli
status nepremennyh deyatel'-nyh i dazhe neobhodimyh uchastnikov samogo raznogo
roda imushchestvennyh i inyh grazh-danskih del. Vot perechislenie situacij, v
kotoryh,kak pishet v gazete "Evrejskij Mir" ot 14 yanvarya 1999 goda advokat
Gendel'man, uchastie advokata sovershenno neobhodimo:
"1. Pered tem, kak vy podpisyvaete kontrakt o prodazhe ili pokupke
biznesa.
Kogda vy sostavlyaete zaveshchanie.
Pered tem, kak vy podpisyvaete kontrakty, vklyuchayushchie v sebe ser'eznye
fi-nansovye usloviya ili oslozhneniya.
Kogda u vas voznikaet ser'eznaya problema v brake.
Kogda vy sozdaete sobstvennyj biznes.
Kogda u vas voznikaet ser'eznaya problema s nalogami.
Kogda vy popali v avariyu ili s vami proizoshel neschastnyj sluchaj,
povlekshij za soboj ushcherb dlya zdorov'ya i material'nyj ushcherb.
Kogda vy kogo-to sudite ili kto-to sudit vas.
Kogda policejskij ili kakoj-libo drugoj (...) sotrudnik
pravoohranitel'nyh organov zadaet vam voprosy, kasayushchiesya vyshego povedeniya
ili esli vas ares-tovyvayut."
Dumaetsya, etot spisok ne vpolne polon, vstrechalis' i bolee dlinnye
perechni situ-acij, v kotoryh uchastie lojera schitaetsya neobhodimyi. V nem
otsutstvuyut stol' popu-lyarnye (sudya po mnogochislennym ob座avleniyam) dela ob
oshibkah (tochnee, halatnosti, nebrezhnosti, nepravil'nyh dejstviyah -
malpractice) vrachej, dlya nas imeyushchie osoboe zna-chenie. No i pri etih
usloviyah, esli uchest', chto kazhdyj punkt etogo perechnya soderzhit mnogo
raznoobraznyh variantov konkretnyh situacij, eto oznachaet, chto advokaty
uchast-vuyut chut'-li ne vo vseh sferah zhizni lyudej etoj strany, bez ih uchastiya
ne reshayutsya kak lichnye (nachinaya s semejnyh), tak i lyubye delovye, finansovye
i prochie grazhdanskie i obshchestvennye problemy.
Ne raspolagaya tochnymi dannymi, a rukovodstvuyas' lish' chislom i
soderzhaniem rek-lamnyh ob座avlenij advokatskih kontor i otdel'nyh
predstavitelej etoj professii, mo-gu vyskazat' tol'ko predpolozhenie o tom,
chto znachitel'nym istochnikom ih dohodov sluzhat vsyakogo roda neschastnye
sluchai, vklyuchaya dorozhno-transportnye proisshestviya, a takzhe upomyanutye sluchai
malpractice. CHto zhe, kakie dejstviya ili upushcheniya vrachej traktuyutsya takim
obrazom? Predstavlenie ob etom mozhno poluchit' iz avtorizovannogo perevoda
stat'i dvuh amerikanskih vrachej - Uil'yama Medou i Dzhona Lantos - "Nuzhny li
medicinskie standarty?", pomeshchennogo na stranicah gazety "Medicina i
zdorov'e"-ot 23 yanvarya 1999g. Oni pishut: "Vo-pervyh, davajte vspomnim
yuridicheskoe opre-delenie, chto takoe "medicinskaya oshibka" ili "halatnost'".
Ono vklyuchaet v sebya chetyre otdel'nyh aspekta: 1) kontrakt (mezhdu vrachom i
bol'nym); "2) otklonenie ot standartov okazaniya medicinskoj pomoshchi (ili
halatnost', kak eto inogda ocenivaetsya); 3) vred, nanesennyyj bol'nomu; 4)
prichinnost' (svyaz' mezhdu dejstviyami vracha i ushcherbom, nanesennym bol'nomu).
Nashe vnimanie v etoj stat'e sfokusirovano isklyuchitel'no na vtorom iz etih
chetyreh trebovanij: chto imenno podrazumevaetsya pod otkloneniem ot standartov
medicinskoj pomoshchi?"
Stat'ya eta nachinaetsya s takogo konkretnogo sluchaya: zabolevshego
mladeneca mat' do-stavila v priemnuyu vracha. Poslednij, zapodozriv u pacienta
meningit, tut zhe perepra-vil ego v blizlezhashchij gospital', gde on byl
obsledovan, vklyuchaya vypolnenie lyumbal'-noj punkcii, nado polagat' (ob etom v
stat'e ne upominaetsya) dlya issledovaniya spinno-mozgovoj zhidkosti - reshayushchego
v podobnyh obstoyatel'stvah testa. Byla takzhe ustanov-lena sistema dlya
vnutrivennogo vlivaniya i nachato (vidimo, posle polucheniya rezul'tatov
issledovaniya punktata, podtverdivshih predpolozhenie o meningite) vvedenie
antibio-tika. Vse eto - ot momenta prihoda v priemnuyu vracha do vvedeniya
ampicillina, zanyalo dva chasa. Avtory ne soobshchayut ob ishode etogo
zabolevaniya, no sudya po posledovavshim dejstviyam roditelej, on byl, myagko
vyrazhayas', neblagopriyatnym, a bolee veroyatno, tra-gicheskim. Dalee
posledovalo sleduyushchee: "Doktoru vmenili v vinu halatnost', i bylo nachato
sudebnoe razbiratel'stvo. Medicinskie eksperty i svideteli so storony istca
dali pokazaniya, chto doktor otoshel ot standarta okazaniya medicinskoj pomoshchi,
dopustiv zaderzhku naznacheniya antibiotikov, kotorye, po ih mneniyu, dolzhny
byli byt' nazna-cheny v techenie 30 minut". S tochki zreniya ekspertov so
storony obvinyaemogo, odnako, te 2 chasa, kotorye potrebovalis' dlya
obosnovaniya vyvoda o neobhodimosti naznacheniya antibiotikov, nahodyatsya v
predelah dopustimogo".
V podobnyh sluchayah okonchatel'noe reshenie ostaetsya za prisyazhnymi
zasedatelyami, t.e. za lyud'mi, nekompetentnymi v medicinskih problemah, i ono
budet zaviset' v zna-chitel'noj mere ot masterstva advokatov, ot ih
sposobnosti ubedit' prisyazhnyh v pravote togo ili inogo eksperta. Avtory
privodyat mnozhestvo dovodov, dokazyvayushchih poroch-nost' takoj sistemy, vo
mnogih sluchayah i po raznym prichinam ne sposobstvuyushchej vyne-seniyu
spravedlivogo resheniya. |tot primer predstavlyaetsya chrezvychajno pokazatel'nym
v tom otnoshenii, chto obnaruzhivaet shirotu vozmozhnostej obvinenij vrachej, ih
bezza-shchitnosti pered lyubymi popytkami najti v ih dejstviyah priznaki
malpractice. V dan-nom sluchae povodom posluzhilo vremya nachala lecheniya. V
drugom sluchae mozhno, vidimo, vyrazit' somnenie v pravil'nosti vybora
lekarstva, ili v dlitel'nosti ego primeneniya, i t.d. i t.p. Ob ekspertah zhe,
pishut te zhe avtory, "tol'ko nekotorye ... v svoih vys-tupleniyah tochno
priderzhivayutsya standartov okazaniya medicinskoj pomoshchi, togda kak drugie ne v
sostoyanii tochno otrazit' masterstvo vracha i uroven' okazaniya medicinskoj
pomoshchi v shodnyh situaciyah". V drugom meste - eshche bolee rezko: "nedavno
provedennoe issledovanie razveyalo shiroko rasprostranennyj mif o
dostovernosti svidetel'skih pokazanij ekspertov. Kolichestvo sharlatanov
okazalos' pochti takim zhe, kak i nastoyashchih professionalov, i kachestvo ih
pokazanij samo po sebe vyzyvalo glubokoe unynie svoim nesootvetstviem
nikakim standartam".
Net neobhodimosti bolee podrobno izlagat' soderzhanie etoj stat'i.
Otmetim lish' otdel'nye, na nash vzglyad - principial'noj vazhnosti -
obstoyatel'stva. Vrach v svoih dej-stviyah postavlen v chrezvychajno zhestkie
vremennye ramki, soblyusti kotorye vo vseh sluchayah vryad-li vozmozhno.
Dumaetsya, s etim soglasitsya lyuboj specialist v lyuboj otras-li klinicheskoj
mediciny. Esli by etot rebenok vyzdorovel, te zhe dejstviya vracha vy-glyadeli
by vpolne uspeshnymi i pravil'nymi. Krome togo, vryad-li kto-to mozhet
garan-tirovat', chto vvedenie antibiotika na poltora chasa ranee, sushchestvenno
povliyalo by na ishod eabolevaniya. Nakonec, nachalo lecheniya mozhet okazat'sya
zapozdalym ne po vine vra-cha, a iz-za togo, chto pacient byl dostavlen k nemu
na chas-poltora pozzhe nekoego nikem ne ustanovlennogo "kriticheskogo" vremeni.
Tem ne menee, pri sushchestvuyushchih usloviyah vrach vynuzhden uchityvat' etu ugrozu,
po-men'she dumat', dejstvovat', kak mashina, chtoby ulo-zhit'sya v kem-to, po
suti - proizvol'no ustanovlennye sroki.
Sravnivaya nemalyj opyt resheniya voprosov o proisshestviyah i neschastnyh
sluchayah, povlekshih za soboj telesnye povrezhdeniya, v SSSR s izvestnymi mne
analogichnymi slu-chayami v SSHA, obnaruzhivaetsya principial'noe razlichie,
kotoroe ne mozhet ne skazat'sya na rezul'tatah raboty. Tam eti voprosy reshali
lyudi, sovershenno ne zainteresovannye v ishodah del, oni mogli byt' absolyutno
ob容ktivny i bespristrastny v svoih vyvodah o stepeni tyazhesti etih
povrezhdenij, i ot etogo zavisela mera otvetstvennosti. Advo-katy mogli
priglashat'sya odnoj ili obeimi storonami, no v bol'shinstve sluchaev takie dela
reshalis' bez ih uchastiya. Kakova byla oplata uslug advokatov mne neizvestno.
No, poskol'ku tam za nanesenie telesnyh povrezhdenij predusmotrena byla
ugolovnaya otvet-stvennost', ni o kakih procentah ot summy kompensacii rechi
byt' ne moglo. V SSHA dejstvuet sovershenno inaya sistema nakazanij, vo mnogom
bolee razumnaya, na moj vzglyad, chem zaklyuchenie lyudej, chasto neprednamerenno
yavivshihsya vinovnikami sootvetstvuyu-shchih proisshestvij, v lager' na neskol'ko
let. My sravnivaem obe sistemy tol'ko po od-nomu parametru: ob容ktivnosti
lic, reshayushchih podobnye dela. V SSHA advokaty, igra-yushchie vedushchuyu rol' v
podobnyh delah, poluchayut 33 procenta ot summy kompensacii, op-redelennoj
postradavshemu. Neredko eto sostavlyaet ves'ma znachitel'nye summy. Znachit, oni
material'no zainteresovany v tom, chtoby predstavit' nanesennyj ushcherb kak
mozhno bolee znachitel'nym i takim obrazom dobivat'sya kak mozhno bol'shego
denezhnogo vozme-shcheniya ne tol'ko postradavshemu, no i samim sebe. Mezhdu tem,
sovershenno neponyatno, pochemu obyazatel'no ih uchastie v sluchayah, kogda
izvestny i nikem ne osparivayutsya ni fakt proisshestviya, ni obstoyatel'stva i
vse detali ego, ni vinovnost' lica, otvetst-vennogo za nego. I pochemu imenno
33%? Ved' vo mnogih sluchayah vsya rabota lojera svoditsya k sostavleniyu
neskol'kih pisem i zatrebovaniyu nekotoryh medicinskih doku-mentov. Privedu
primer, kasayushchijsya blizkogo mne cheloveka i izvestnyj mne vo vseh de-talyah.
|tot moj znakomyj, priparkovav po vsem pravilam svoj avtomobil' na lyudnoj
ulice v dnevnoe vremya, pri vyhode iz svoej mashiny, byl sbit mimo proezzhavshim
dru-gim avtomobilem. Tut zhe pribyla policiya i sluzhba skoroj pomoshchi. Na meste
prois-shestviya bylo zafiksirovano, chto postradavshij poteryal soznanie, i on
byl dostavlen v gospital'. Tam emu byla okazana pomoshch', vklyuchaya nalozhenie
neskol'kih shvov na pov-rezhdennye uchastki kozhi lica. Ego sotoyanie
rascenivalos' nastol'ko ser'eznym, chto ego ne otpustili srazu domoj, a
ostavili v gospitale na dvoe sutok - dlya SSHA fakt ves'ma vazhnyj. V
dal'nejshem potrebovalos' ne tol'ko dlitel'noe ambulatornoe lechenie, no i
uchastie advokata - dlya chego? Advokat (v dannom sluchae "russkij") reshil,
vidimo, chto 33 procentov malo, i putem neslozhnyh mahinacij sumel poluchit'
polovinu vsej oprede-lennoj summy za schet chasti, kotoraya prichitalas'
postradavshemu. Povtorim: ne isklyu-cheno, chto v opredelennyh obstoyatel'stvah
uchastie lojerov sovershenno neobhodimo dlya spravedlivogo resheniya podobnyh
del. No vo mnogih sluchayah eto sovershenno ne obya-zatel'no i sluzhit na pol'zu
tol'ko im. Ih uchastie opravdanno, esli neobhodimo doka-zat' detali
proisshestviya, imeyushchie znachenie dlya vyneseniya spravedlivogo resheniya, ili
dokazat' nevinovnost' svoego klienta. Vo vseh drugih sluchayah eto vryad-li
mozhno pri-znat' opravdannym neobhodimost'yu. Praktika drugih stran dokazyvaet
eto, na nash vzglyad, dostatochno ubeditel'no.
No eshche sushchestvennee na sostoyanie i stoimost' zdravoohraneniya SSHA vliyaet
dejst-vuyushchaya sistema ocenki deyatel'nosti vrachej, nahozhdeniya v ih dejstviyah
priznakov ha-latnosti, medicinskih oshibok, otstupleniya ot kakih-to
standartov. Nahodyas' pod pos-toyannoj ugrozoj podobnyh obvinenij (a v
Soedinennyh SHtatah, kak mnogokratno bylo dokazano, lyuboe melkoe
proisshestvie, vrode oprokinutoj na sebya chashki kofe, mozhet stat' povodom dlya
vozbuzhdeniya iska), vrachi i lechebnye uchrezhdedniya vynuzhdeny po-raznomu
strahovat' sebya ot podobnyh iskov, vyplachivaya inshyurensnym kompaniyam ves'-ma
znachitel'nye summy dazhe v usloviyah, kogda oni nikakim obvineniyam ne
podver-gayutsya. Summy kompensacii v sluchae priznaniya, chto vrach dopustil
oshibku ili halat-nost', ischislyayutsya neredka v shesti- i dazhe semiznachnyh
chislah. U lojerov so storony istcov poyavlyaetsya ves'ma sushchestvennyj
material'nyj stimul, chtoby prilozhit' maksi-mal'nye usiliya dlya togo, chtoby
dobit'sya uspeha lyubymi sredstvami, vyigrat' podobnye dela. No est' i drugoe
posledstvie etoj ugrozy, skazyvayushcheesya na stoimosti medi-cinskih uslug. Vo
izbezhanie veroyatnyh obvinenij prihoditsya naznachat' dopolnitel'-nye
diagnosticheskie i prochie procedury, ne vsegda neobhodimye dlya dela, no
sposobnye otvesti nekotorye veroyatnye obvineniya, kotorye mogut grozit'
vrachu.
CHem bol'she lojery sumeyut poluchit' ot inshyurensnyh kompanij, tem vygodnee
ne tol'ko im, no i postradavshim. No inshyurensnye kompanii ne privykli i ne
lyubyat pro-igryvat'. Sudya po stabil'nosti ih blagopoluchnogo sushchestvovaniya,
oni pokryvayut vse svoi rashody i "poteri" za schet lyudej, pokupayushchih
strahovye polisy, t.e. za schet vseh rabotayushchih amerikancev i ih semej,
vklyuchaya vrachej, kak my znaem. Krome togo, obshch-nost' interesov sluzhit inogda
provociruyushchim faktorom dlya soversheniya protivozakon-nyh, zhul'nicheskih
dejstvij: ved' esli k lojeram s pacientami i inshyurensnymi kompa-niyami
prisoedinyatsya i vrachi, takoj al'yans mozhet fabrikovat' "proisshestviya",
vygod-nye vsem uchastnikam, i podobnye vozmozhnosti, kak neodnokratno
soobshchalos' uzhe v pechati, inogda ispol'zuyutsya ves'ma uspeshno na pol'zu vsem
uchastnikam podobnyh soyuzov. Vprochem, etot vid kosvennogo vliyaniya na
stoimost' zdravoohraneniya vryad-li sleduet preuvelichivat'. No est', kak my
uzhe znaem, drugoj vid uchastiya lojerov, mno-gostupenchatye rezul'taty kotorogo
ves'ma chuvstvitel'no mogut skazyvat'sya na to, chto prinyato nazyvat'
"stoimost'yu zdravoohraneniya", hotya po suti k zdravoohraneniyu otno-sheniya eto
ne imeet. Zdes' imeetsya v vidu to, chto lojery vklyuchili v sferu svoih
inte-resov, kak uzhe ukazyvalos', dela o malpractice. "Na pomoshch'" vracham
pospeshili inshyu-rensnye kompanii, uchrediv sootvetstvuyushchie vidy strahovaniya i,
uchityvaya veroyatnye summy vozmeshcheniya, grozyashchie vracham, ves'ma dorogostoyashchie.
V itoge, inshyurensnye kompanii poluchayut solidnyj dohod, t.k. vracham vse zhe
vygodnej oplachivat' dorogo-stoyashchuyu strahovku, chem rasplachivat'sya za
veroyatnuyu oshibku - dorozhe obojdetsya. Loj-ery zhe nahodyatsya v polnoj
gotovnosti, berutsya za takie dela ves'ma ohotno i na l'gotnyh usloviyah
("pervaya konsul'taciya besplatno", "oplata posle uspeshnogo zaversheniya dela" i
t.p.). |to vpolne ob座asnimo, t.k. uzhe iz pervogo oznakomleniya s lyubym delom
takogo roda netrudno poluchit' predstavlenie o ego perspektivnosti. V itoge,
sudya po mnogo-chislennym reklamnym ob座avleniyam, lojery nahodyatsya v postoyannom
ozhidanii i gotov-nosti dejstvovat' s maksimal'nym userdiem pri nalichii dazhe
malejshej "zacepki". Ih uspehi - "poteri" inshyurensnyh kompanij, otnyud' ne
zainteresovannyh v etom. No v ih vlasti, kak uzhe otmechalos', kompensirovat'
eti "poteri" (vot pochemu upotrebleny ka-vychki), sootvetstvenno izmenyaya
stoimost' strahovyh polisov. Gospitali i vrachi tozhe predpochitayut ne teryat' i
vynuzhdeny vklyuchat' eti zatraty v stoimost' okazyvaemyh imi uslug. V itoge,
zakonnye, vrode-by interesy vseh zven'ev etoj cepi oplachivayut, v konechnom
itoge, pacienty, tochnee - narod SSHA.
Kak bylo uzhe otmecheno, avtor ne schitaet sebya dostatochno kompetentnym v
delah yurisprudencii i inshyurensnogo biznesa, i poetomu ne pretenduet na
tonkoe znanie vseh osobennostej i tonkostej etih ves'ma slozhnyh del. Poetomu
izlozhennoe zdes' mozhet rassmatrivat'sya lish' kak nekaya grubaya shema
deyatel'nosti etih institutov, igrayushchih stol' sushchestvennuyu rol' v zhizni
Soedinennyh SHtatov Ameriki. Tol'ko imenno v ta-kom kachestve my risknuli
predstavit' svoe diletantskoe videnie ih roli v zdravo-ohranenii etoj strany
na sud chitatelej.
INSHYURENSNYJ BIZNES. Ideya strahovaniya (ili, po-anglijski, insurance =
ensurance), chto mozhno perevesti, kak "pridanie uverennosti" ili "zashchitit'")
na sluchaj nepredvidennyh obstoyatel'stv, mogushchih sluchit'sya s lyud'mi (pozhar,
stihijnye bedst-viya, neschastnye sluchai i t.p.), bezuslovno zasluzhivaet
polnogo i bezogovorochnogo odobreniya. Dejstvitel'no, lyudi neredko okazyvayutsya
v situaciyah, kogda oni (naprimer, lishivshis' zhilishcha i vsego imushchestva) ne
mogut vyzhit' bez pomoshchi so storony drugih lyudej. Ne sluchajno eshche v glubokoj
drevnosti byla osoznana neobhodimost' blagotvo-ritel'nosti i eto bylo
oformleno v vide besprekoslovnyh, imperativnyh trebovanij k veruyushchim lyudyam,
vozvedeno v zakon. No togda chelovek zavisel ot togo, naskol'ko sochuv-stvenno
k nemu otnesutsya okruzhayushchie ego lyudi, v kakoj mere oni pozhelayut i smogut emu
pomoch'. V podobnom polozhenii okazalas' sem'ya moih roditelej godu v 1910-m,
za-dolgo do moego rozhdeniya. Oni zhili togda v sel'skoj mestnosti. V odnu
zimnyuyu noch' oni lishilis' vsego: i doma, i imushchestva, sgorevshih v pozhare.
Roditeli i ih malen'kie deti spaslis', no pochti, kak govoryat, "v chem mat'
rodila". Pomogli, tochnee, spasli ih v bukval'nom smysle etogo slova,
rodstvenniki, zhivshie nepodaleku. A ne bud' pobli-zosti rodstvennikov?
Vozmozhno, kakuyu-to pomoshch' kto-to okazal by, no uverennosti (insurence'a) v
etom ne moglo byt', tem bolee, esli uchest', chto pozhar voznik vsledstvie
podzhoga, i eto v opredelennoj mere otrazhaet stepen' "blagozhelatel'nosti"
otnosheniya k nim blizhajshego ih okruzheniya. Strahovanie zhe garantiruet cheloveku
material'nuyu pomoshch' pri teh ili inyh obstoyatel'stvah i v zaranee ogovorennyh
formah i razmerah.
Postepenno strahovanie rasprostranilos' na vse skol'ko-nibud' veroyatnye
situa-cii, v kotoryh chelovek mozhet okazat'sya, i vo mnogih sluchayah stalo dazhe
obyazatel'nym trebovaniem. Naprimer, chelovek mozhet na protyazhenii desyatkov let
ne sovershat' togo, chto v Sovetskom Soyuze nazyvalos' dorozhno-transportnym
proisshestviem, no obyazan vse eti gody akkuratno oplachivat' sootvetstvuyushchee
strahovanie - bez etogo on ne mozhet pol'zovat'sya svoim avtomobilem.
Strahovka vklyuchena v stoimost' aviabiletov vseh, vidimo, stran, i ona
vzimaetsya so vseh aviapassazhirov, hotya, k schast'yu, za redkimi tra-gicheskimi
isklyucheniyami, podavlyayushchee bol'shinstvo poletov zavershaetsya vpolne
blago-poluchno. I nikogo ne interesuet, kakovo sootnoshenie mezhdu real'nymi
zatratami stra-hovatelej i tem, chto oni sobirayut s zastrahovannyh. Tak zhe
obstoit s desyatkami drugih vidov strahovaniya, i postepenno lyudi vo vse
bol'shej mere popadali v zavisimost' ot sootvetstvuyushchih kompanij. Te zhe,
soznavaya svoi vozmozhnosti, priobretali vse bol'-shuyu moshch' i vliyanie na zhizn'
obshchestva i v polnoj mere nauchilis' ispol'zovat' ih v sobstvennyh interesah.
V nastoyashchee vremya oni, v osobennosti v SSHA, prevratilis' v moshchnyj faktor,
vliyayushchij na vse sfery zhizni obshchestva v celom i kazhdogo chlena ego v
otdel'nosti. V chastnosti, oni v znachitel'noj mere opredelyayut sostoyanie
zdravooh-raneniya etoj strany. Vrachi v nej davno osoznali svoi interesy i
vozmozhnosti, svoyu "vlast'", o chem rech' shla uzhe ranee. Soobrazno
obshcheprinyatomu v usloviyah rynochnoj ekonomiki, oni - ravno kak i rabotayushchie vo
vseh drugih sferah zhizni obshchestva - stre-milis' k uvelicheniyu svoih dohodov.
|to, a takzhe ryad ob容ktivnyh faktorov (rastushchaya slozhnost' i, sootvetstvenno,
stoimost' oborudovaniya medicinskogo uchrezhdeniya - bud'-to skromnogo ofisa
vracha ili ogromnogo gospitalya, a takzhe stoimosti pomeshchenij medi-cinskih
uchrezhdenij, ih ekspluatacii i uhoda za nimi; poyavlenie i neobhodimost'
is-pol'zovaniya novyh testov, trebuyushchih rastushchego assortimenta neobhodimyh
priborov, reaktivov ili inyh materialov, a poroj i specialistov) privodyat
zakonomerno k rostu stoimosti medicinskih uslug. |to, v konechnom itoge, ne
moglo ne uvelichit' stepeni zavicimosti lyudej ot strahovyh kompanij: oplatit'
lechenie, vo mnogih sluchayah stoya-shchee desyatki, a to i sotni tysyach dollarov,
bol'shinstvo naseleniya bylo by nesposobno ili privelo by ih k polnomu
razoreniyu. Ctremyas' - kak i predstaviteli lyubyh inyh vidov biznesa - k
umnozheniyu svoih dohodov, inshyurensnye kompanii ne tol'ko poste-penno povyshali
stoimost' svoih strahovok, no dazhe poluchili ves'ma effektivno dejst-vuyushchie
rychagi davleniya na vrachej i na medicinskie uchrezhdeniya. A deyatel'nost'
loj-erov, ih postoyannaya gotovnost' "mertvoj hvatkoj" vcepit'sya vo vrachej pri
nalichii ma-lejshih povodov obvineniya ih v malpractice, eshche bolee povysila
zavisimost' ne tol'ko pacientov, no i vrachej ot inshyurensnyh kompanij,
vynudilo ih pokupat' strahovye po-lisy, stoyashchie - v zavisimosti ot
special'nosti vracha - desyatki tysyach dollarov v god. Oni - inshyurensnye
kompanii - stali vmeshivat'sya besceremonnym obrazom v rabotu vrachej,
diktovat' im, nuzhen pacientu tot ili inoj test ili mozhno li i na kakoe vremya
ostavit' v gospitale bol'nogo posle toj ili inoj operacii ili rozhenicy posle
rodov.
Svoj vklad v etot process udorozhaniya zdravoohraneniya i podminaniya
vrachej i gos-pitalej vnosyat i zanyavshie ochen' vygodnuyu strategicheskuyu poziciyu
mezhdu pacientom i vrachom kompanii upravlyaemoj mediciny tipa NMO (|jch-|m-O),
po-russki nazyvaemye inogda "lechebno-strahovymi uchrezhdeniyami", dlya kotoryh
samym, dazhe edinstvenno zna-chimym pobuditel'nym motivom v ih deyatel'nosti
stala sobstvennaya vygoda. Ostal'noe: kachestvo obsluzhivaniya, zdorov'e
pacientov, otoshlo na vtoroj plan. Soobshcheniya ob etom ne shodyat so stranic
pechati na protyazhenii mnogih let. Doshlo do togo, chto naivysshij
zakonodatel'nyj organ Soedinennyh SHtatov Ameriki - Kongress - rassmatrival
novye zakonoproekty, prizvannye kak-to regulirovat' deyatel'nost' podobnyh
kompanij. V chastnosti, kak soobshchalos' v gazete The Boston Sunday Globe ot 29
marta 1998 g., speci-al'no rassmatrivalos' trebovanie, chtoby posle
hirurgicheskoj operacii mastektomii (udaleniya grudnoj zhelezy) NMO razreshali
ostavlyat' pacientok v gospitale na dvoe su-tok. Sleduet uchityvat', chto
podobnye operacii vypolnyayutsya v podavlyayushchem bol'shin-stve sluchaev, dazhe kak
pravilo, po dostatochno ser'eznomu povodu i chasto trebuyut uda-leniya
regional'nyh limfaticheskih uzlov, chto prevrashchaet ih (operacii takogo roda) v
ves'ma travmatichnye i znachitel'no bolee ser'eznye vmeshatel'stva, chem to, chto
mozhno ponyat' iz bukval'nogo znacheniya ih nazvaniya. Vryad-li dvoe sutok - eto
slishkom bol'shoj srok nablyudeniya za pacientkami, perenesshimi podobnoe. No
gospitali ocenivayut stoi-most' odnih sutok prebyvaniya v nih v tysyachi
dollarov. Interesam strahovatelej, ravno kak i NMO, sootvetstvuet
maksimal'noe sokrashchenie srokov prebyvaniya pacientov v gos-pitalyah, chtoby
platit' kak mozhno men'she. Da i kakoe im delo do vsego etogo - s ih tochki
zreniya situaciya vygdyadit, vidimo, priblizitel'no tak: pacient postupil v
gospital' dlya udaleniya, skazhem, zhelchnogo puzyrya, tak? Tak. Operaciya
vypolnena? Da, vypolnena. Znachit, vse, pacient spolna poluchil to, chego, s
tochki zreniya posrednikov, on hotel. On mozhet idti domoj: pust' tam kto
ugodno zanimaetsya im, pozabotitsya o nem - za dopol-nitel'nuyu platu,
razumeetsya. Mezhdu tem, vryad-li polnost'yu poteryalo znachenie nastav-lenie
hirurnov proshlogo, schitavshih, chto "ne tak vazhno prooperirovat' bol'nogo, kak
vyhodit' ego posle operacii".
V itoge, nyne dejstvuyushchaya v SSHA sistema edicinskogo strahovaniya, kak i
lyuboj inoj biznes, dejstvuet, v pervuyu ochered', v svoih sobstvennyh
interesah, a ne v intere-sah lyudej, postavlennyh v takie usloviya: "ili
plati, ili ne ezdi na svoem avtomobile"; "ili plati, ili lishis' dostupa k
dostojnoj cheloveka medicinskoj pomoshchi", i t.p. No eto daleko ne vse: est'
eshche odno vazhnoe negativnoe sledstvie chastnogo medicinskogo strahovaniya.
Odnazhdy, v pervye mesyacy svoego prebyvaniya v SSHA, ya v krugu svoih zna-komyh
kak-to vyrazil svoe udivlenie (esli ne upotrebit' bolee sil'nogo vyrazheniya)
po povodu stoimosti horosho znakomyh mne, dostatochno prostyh, ne trebuyushchih
bol'shih za-trat vremeni i material'nyh sredstv, medicinskih diagnosticheskih
procedur. Preus-pevayushchij i davno uzhe zhivushchij v SSHA syn moego druga
ukoryznenno skazal mne: "A chto vy tak perezhivaete? Ved' nikto iz svoego
karmana za eto ne platit. |to delaet inshyu-rensnaya kompaniya. I vy platit' za
eto tozhe ne budete, zaplatit Medikejd". Solidarnoe otnoshenie k etomu mneniyu
okruzhayushchih porodilo u menya somnenie v svoej pravote, v obosnovannosti moego
nedovol'stva, napomnilo, chto "v chuzhoj monastyr' so svoim usta-vom ne hodyat".
No vskore mne popalas' stat'ya ves'ma osvedomlennogo amerikanca - sena-tora
Fila Grema "Why We Need Medical Accounts" ("Pochemu my nuzhdaemsya v
medicin-skih schetah"), opublikovannaya v New Engl. J.of Med.(1994, V.329, #
24, p.-1752). Pod-cherknuv imeyushchiesya nedostatki dejstvuyushchej sistemy
medicinskogo strahovaniya, on naz-val odnoj iz glavnyh prichin, porodivshih ih,
to, chto pacient platit ne iz svoego karma-na, den'gami, kotorye emu uzhe ne
prinadlezhat i ni pri kakih obstoyatel'stvah prinad-lezhat' ne budut. V etih
usloviyah ego dejstvitel'no, kak pouchal menya "amerikanskomu umu-razumu" syn
moego druga, ne ochen'-to mogut interesovat' ceny, naskol'ko oni spra-vedlivy
i sootvetstvuyut li oni istinnoj stoimosti i znachimosti sdelannogo. Takoe
polozhenie razvrashchayushche dejstvuet ne tol'ko na pacientov, no i na vrachej. S
odnoj sto-rony, kak podcherkivaet senator Grem, oni ne ispytyvayut
sderzhivayushchego vliyaniya potre-bitelej pri naznachenii cen za okazannye uslugi.
No eto ne vse: esli im zaplatyat, oni - vrachi - poroj gotovy "okazyvat'
pomoshch'", kotoraya obhoditsya v sotni tysyach dollarov, dazhe v sovershenno
beznadezhnyh, absolyutno lishennyh kakoj-libo perspektivy sluchayah. Ob etom
mozhno sudit' po materialu, predstavlennomu iz istochnika, zainteresovannogo v
sohranenii status kvo - ot avtoritetnogo predstavitelya inshyurensnogo biznesa
- Stefena D. Borena (Stephen D. Boren, M.D.). O mere ego osvedomlennosti v
rassmatrivaemom vop-rose mozhno sudit' po tomu, chto on sam pishet,
predstavlyayas' chitatelyu v stat'e "YA imel segodnya trudnyj den', Hillari" ("I
HAD A TOUGH DAY TODAY, HILLARY"): "Moe glavnoe zanyatie otlichaetsya ot
takovogo bol'shinstva vrachej: ya yavlyayus' pomoshchnikom me-dicinskogo direktora
ochen' bol'shoj inshyurensnoj kompanii". T.e. on dolzhen reshat', dolzhna li
kompaniya oplachivat' predstavlennye lechebnymi uchrezhdeniyami scheta za
diag-nostiku i lechenie togo ili inogo pacienta. Inache govorya, ego nel'zya
dazhe zapodozrit' v podderzhke sushchestvennyh izmeneniij sistemy. Ego poziciya
predstavlena v sleduyushchej argumentacii nepriemlemosti namechavshejsya i
obsuzhdavshejsya v to vremya reformy sis-temy zdravoohraneniya SSHA: "Prezident i
Mrs. Klinton byli ves'ma krasnorechivy, govorya o rasprostranenii sushchestvuyushchej
sistemy zdravoohraneniya na vseh grazhdan, rav-no kak i na nelegal'nyh zhitelej
etoj strany. Pri etom oni hotyat takzhe ponizit' zatra-ty. Oni hotyat vklyuchit'
lechenie vseh psihicheskih zabolevanij v chislo pokryvaemyh benefitov.
Administraciya Klintona nichego ne govorila o racionalizacii, no hochet, chtoby
inshyurensnye kompanii sizili svoi rascenki". Ochevidno, chto eto poziciya
chelo-veka, polagayushchego sushchestvuyushchee polozhenie vpolne normal'nym, uverennogo,
chto lyudi, nesposobnye oplachivat' svoe lechenie, ne mogut i ne dolzhny poluchat'
ego, vo vsyakom sluchae, v dostatochnom i dostojnom vide. V opisyvaemyj im
"trudnyj" den' avtor, kak obychno, dolzhen byl reshat' poruchennye emu voprosy
oplaty. On privodit primery, kogda na lechenie absolyutno beznadezhnyh bol'nyh
vystavlyalis' scheta na shestiznachnye summy. Naprimer, trehnedel'nyj rebenok,
rodivshijsya s porokom razvitiya, nesovmes-timym s zhizn'yu - s nedorazvitym
levym zheludochkom serdca. Mozhno ponyat' stremlenie roditelej kakoj ugodno
cenoj prevratit' ego v zhiznesposobnogo, zdorovogo rebenka. Lechenie ego,
vklyuchaya peresadku serdca, oboshlos' v $666,000, no on umer cherez neskol'ko
nedel', kak pishet avtor. Mezhdu tem, kak on ukazyvaet, obychno podobnye poroki
raz-vitiya diagnostiruyutsya eshche zadolgo do rozhdeniya rebenka, i materi, kak
pravilo, pre-ryvayut takie beremennosti. Ne vidya real'nyh shansov, vrachi
Velikobritanii, pishet on, v takie besperspektivnye dela ne vkladyvayut
bol'shih sredstv. Podobnyh etomu sluchaev v tot den' bylo u doktora Borena
sem', pravda, v nih rech' shla o menee, no vse zhe dostatochno vnushitel'nyh -
tozhe shestiznachnyh - summah.
Onazhdy mne dovelos' sidet' v priemnoj komnate reabilitacionnogo
uchrezhdeniya v ozhidanii zheny, navestivshej svoyu priyatel'nicu, prohodivshej tam
zavershayushchij kurs lecheniya posle pereloma shejki bedra. Vremya bylo vechernee,
posetitelej ne bylo, i dezhu-rivshaya sotrudnica yavno skuchala. Najdya vo mne
sobesednika, ona rasskazala, sredi pro-chego, sleduyushchuyu istoriyu. Let dvadcat'
nazad molodaya sem'ya popala v tyazheluyu avtomo-bil'nuyu katastrofu. Roditeli
pogibli srazu, i tol'ko ih maloletnij syn podaval pri-znaki zhizni. Vracham
udalos' to li spasti ego, to li - chto ne menee verno - ne dat' emu umeret':
nastol'ko ser'ezno postradal i on. Za vse posleduyushchie gody on ne podaval ni
malejshih priznakov razuma. On ni razu ne tol'ko ne vstal na nogi, no dazhe ne
prisel. Fizicheski razvivayas' v takih usloviyah, on, po slovam videvshej ego
sotrudnicy dannogo uchrezhdeniya, priobrel sovershenno urodlivye formy. YA
sprosil: "a chto, vrachi nadeyutsya na to, chto im udastsya uluchshit' ego
sostoyanie?" "Net, - otvechala sotrudnica, - Vse delo, poyasnila ona, v tom,
chto za prodlenie ego takogo, chisto biologicheskogo sushchestvovaniya na odin
den', uchrezhdenie poluchaet ot gosudarstva 800 dollarov (t.e. pochti 300,000 v
god!). U menya net somnenij v tom, chto chelovecheskaya zhizn' bescenna, i dolzhno
byt' sdelano vse vozmozhnoe dlya ee sohraneniya. No mozhno li schitat' takovoj
iskusstvenno podderzhi-vaemoe s pomoshch'yu vsego arsenala vrachebnyh sredstv
sugubo vegetativnoe sushchestvovanie etogo byvshego mal'chika? Vpolne dopuskayu,
chto soglasno religioznym zakonam i vys-shim trebovaniyam gumanizma zhizn' i
takogo sushchestva dolzhna sohranyat'sya, i eto mozhno bylo by vpolne odobrit',
esli eto delalos' by iz chisto chelovekolyubivyh pobuzhdenij. No v dannom sluchae
eto sushchestvovanie podderzhivalos' isklyuchitel'no iz korystnyh interesov, i v
etom viditsya nechto, po men'shej mere, somnitel'noe. I takaya deyatel'nost' tozhe
lozhitsya finansovym bremenem na narod SSHA po stat'e "zdravoohranenie".
Privedennaya ranee stat'ya doktora Borena - odna iz laviny podobnyh,
obrushivshih-sya na plan prezidenta Klintona po reformirovaniyu sistemy
zdravoohraneniya SSHA. Protiv nego vystupili ne tol'ko vrachi, no i vse
"primknuvshie k nim", s sovershenno raznyh pozicij plan byl izobrazhen kak
razrushitel'nyj, nepriemlemyj, tayashchij chut'-li ne ugrozu sushchestvovaniyu SSHA.
Nashlis' i moshchnye lobbiruyushchie sily v vysshih strukturah vlasti, i
kollektivnymi usiliyami plan byl provalen. No eto, estestvenno, ne
likvidirovalo problem. O nih vspominayut po raznym povodam. Tak, naprimer, v
"The Boston Globe" ot 12 marta 1996 goda chitaem v stat'e "Health insurance
revisited. Two years after Clinton failure, GOP leaders pursue overhaul":
"Kakie izmeneniya god vyborov mo-zhet prinesti. Ostorozhnyj podhod k izmeneniyam
v sochetanii s otkloneniyami napravle-niya politicheskogo vetra, vozvysili
znachenie problem ekonomicheskoj bezopasnosti, i eto vozvelo problemu
medicinskogo strahovaniya na pervye mesta v povestke dnya Kon-gressa".
Govorya o sisteme zdravoohraneniya SSHA, nevozmozhno obojti molchaniem
moshchnye organizacii NMO. Sudya po nazvaniyu - Health Maintenance Organizations
- svoej glavnoj zadachej oni dolzhny byli postavit' sohranenie zdorov'ya lyudej.
Znayushchie lyudi srazu zhe ponyali, chto nichego horoshego eti NMO lyudyam ne nesut.
Privedem lish' zagolovki dvuh publikacij 1995 goda: "Sistema NMO ubivaet
kachestvo lecheniya" i "Poraboshchenie mediciny?" Tem ne menee, eti organizacii ne
tol'ko sostoyalis', no nabrali ogromnuyu silu, hotya, sudya po uzhe privodivshimsya
dannym, mrachnye prognozy ob ih vliyanii na sostoyanie zdravoohraneniya vpolne
opravdalis' i eto vyzyvaet krajnyuyu ozabochennost' ne tol'ko pacientov, no i
vrachebnoj obshchestvennosti, proyavlennuyu, v chastnosti, v "Pri-zyve k dejstviyu",
o kotorom bylo skazano ranee. Doshlo do togo, chto Vysshij Zakono-datel'nyj
Organ strany - Kongress - pytaetsya kak-to ogranichit' ih deyatel'nost'. Kak
soobshchala gazeta "The Boston Sunday Globe" v stat'e ot 29 marta 1998 goda
"Managed care firms brace to fight flood of bills: Congress considering new
rules, but HMO's warn care costs would rise" ("Firmy upravlyaemogo
zdravoohraneniya ob容dinyayutsya v protivostoyanii po-toku zakonoproektov:
Kongress rassmatrivaet novye zakony, no NMO preduprezhdayut, chto stoimost'
lecheniya budet rasti"). Mezhdu tem, zakonoproekty eti nazvat' radi-kal'nymi
net ni malejshih osnovanij. Rech' idet v nih vsego lish' ob oblegchenii dos-tupa
pacientov k specialistam, o prave obrashchat'sya v nezavisimye lechebnye
uchrezhdeniya v sluchayah, kogda NMO ne okazyvaet pomoshchi i t.p. Vse eti, naryadu s
ranee perechislen-nymi, faktory ne mogut ne skazyvat'sya na tom, chto
nazyvaetsya "stoimost'yu zdravooh-raneniya", hotya vo mnogih sluchayah oni ne
imeyut k nemu nikakogo otnosheniya, a poroj dazhe okazyvayut negativnoe vliyanie
na nego. V roste etoj stoimosti ne tol'ko zainteresovany vse "primknuvshie" -
oni vzaimno stimuliruyut ne tol'ko drug druga v etoj gonke, no i vrachej.
Dejstvitel'no, predstavim sebe, chto srednego vracha vpolne ustraival by
"chis-tyj" (kak govorili v SSSR, t.e. to, chto ostaetsya posle vseh
obyazatel'nyh vychetov) godo-voj dohod, skazhem, v $100,000. No on - vrach -
dazhe pri bezukoriznennoj rabote, dolzhen oplachivat' strahovku na sluchaj
obvineniya v malpractice, skazhem, 20,000 v god. On dolzhen takzhe oplachivat'
vse dorozhayushchuyu arendu zanimaemogo pomeshcheniya ili - pri nalichii sobstvennogo
ofisa - ekspluataciyu i uhod za nim. CHtoby byt' "na urovne", on nepremenno
dolzhen priobretat' i obnovlyat' oborudovanie svoego lechebnogo uchrezhdeniya. |to
v ravnoj mere otnositsya kak k nebol'shim lichnym vrachebnym ofisam, tak i k
gospi-talyam i medicinskim centram. Neizbezhno takzhe vnedrenie novyh metodik
diagnostiki i lecheniya, chto, razumeetsya, tozhe svyazano s zatratami na novoe
oborudovanie i materialy. Ceny na vse perechislennoe tozhe ne stabil'ny, a pri
nalichii u proizvoditelej i ras-prostranitelej sootvetstvuyushchej produkcii
real'noj vozmozhnosti (rastushchego sprosa na nee, v pervuyu ochered'), eti ceny
neredko proyavlyayut vpolne zakonomernuyu tendenciyu k rostu. |to vynuzhdaet
uslovnogo VRACHA (imeya v vidu vse i lyubye lechebnye uchrezhde-niya) povyshat'
stoimost' svoih uslug. Strahovye kompanii, tozhe otnyud' ne sklonnye snizhat'
svoi dohody, a, skoree, stremyashchiesya k ih umnozheniyu, v podobnyh usloviyah
pri-begayut k povysheniyu stoimosti medicinskih strahovok.
Razumeetsya, vse izlozhennoe zdes' - eto ne nauchnyj analiz situacii, a
lish' shema-ticheskoe izobrazhenie ee. No eta shema podtverzhdaetsya mnogimi
faktami, i vne ee trudno ob座asnit' prichiny, tempy i neuklonnost' rosta
zatrat na zdravoohranenie, otrazhaemye postoyanno v oficial'no publikuemyh
statisticheskih dannyh, chast' kotoryh byla pred-stavlena ranee. Rosta,
otrazhaemogo ne tol'ko v absolyutnyh pokazatelyah, kotorye mozhno bylo by
ob座asnit' uvelicheniem chislennosti naseleniya, inflyaciej i ryadom drugih
ob容ktivnyh faktorov, povyshayushchih istinnuyu stoimost' medicinskogo
obsluzhivaniya. No otchetlivo proslezhivaetsya neuklonnyj rost etih zatrat i v
otnositel'nom ischis-lenii - v vide procenta valovogo nacional'nogo produkta,
"s容daemogo" na eti celi. |to v polnoj mere ob座asnit' vliyaniem perechislennyh
faktorov vryad-li, na nash vzglyad, mozh-no. I vse eto oplachivaet uslovnyj
PACIENT - narod, idet li rech' o sredstvah, zatra-chivaemyh na eti celi iz
byudzheta, ili o sotnyah milliardov dollarov, vyplachivaemyh inshyurensnym
kompaniyam, ili o bolee skromnyh, no vovse ne nichtozhnyh summah,
vypla-chivaemyh neposredstvenno pacientami. |ta nagruzka nastol'ko vyrosla za
poslednie gody, chto dazhe dlya procvetayushchih moshchnyh kompanij oplata
medicinskogo strahovaniya svoih sotrudnikov stanovitsya neposil'nym bremenem.
Kak vidno, ne tol'ko (a, byt' mozhet, ne stol'ko) lica, neposredstvenno
osushchestvlya-yushchie funkcii zdravoohraneniya (vrachi i ih pomoshchniki v dele
diagnostiki i lecheniya, a takzhe preduprezhdeniya boleznej) opredelyayut stoimost'
ego. V etom bol'shoe uchastie prinimayut moshchnaya farmacevticheskaya, elektronnaya,
opticheskaya i mnogie drugie otrasli promyshlennosti, zainteresovannye v
sohranenii ne tol'ko ststus kvo, no i dejstvuyu-shchih tendencij vse bol'shego
udorozhaniya sootvetstvuyushchih tovarov i uslug. Moshch' etoj ob容dinennoj sily
proyavilas' v polnoj mere, kogda Prezident Klinton predprinyal per-vuyu popytku
reformirovaniya sistemy zdravoohraneniya SSHA. CHut'-li ne vse organy pe-chati
etoj strany zapestreli stat'yami, risovavshimi uzhasayushchie posledstviya ne dlya
ra-botnikov i uchrezhdenij etoj sfery, a dlya naroda, yakoby neizbezhnye v sluchae
osushchest-vleniya etih planov. Nashlis' takzhe moshchnye i vliyatel'nye sily v
organah vlasti, vstav-shie na zashchitu sushchestvuyushchej sistemy, i obshchimi usiliyami
proekt etot, kak izvestno, byl otmeten.
Mezhdu tem, zatraty na zdravoohranenie prodolzhali rasti i prevysili odin
tri-llion dollarov! CHislo zhe amerikancev, lishennyh medicinskoj strahovki,
tozhe pro-dolzhalo rasti i perevalilo za 40 millionov. Snabzhenie medicinskimi
strahovkami svoih sotrudnikov stalo, kak uzhe upominalos', neposil'nym
bremenem dlya vse bol'shego chisla rabotodatelej, vklyuchaya mnogie moshchnye
kompanii i firmy. Pri etom kazhdyj uchastnik etogo al'yansa, nazyvaemogo inogda
"industriej zdravoohraneniya", schitaet svoe polozhenie ne podlezhashchim
kakim-libo izmeneniyam, nezavisimo ot proishodyashchego za ego predelami. Tak,
prevrashchenie vse bol'shego chisla hirurgicheskih operacij v ambula-tornye
procedury, posle kotoryh pacient v tot zhe den' otpravlyaetsya domoj, privelo k
tomu, chto vse bol'shaya chast' gospital'nyh koek pustuet, t.e. raboty personalu
dostaetsya vse men'she. Tem ne menee, medicinskie sestry aktivno, ustraivaya
dazhe zabastovki, pro-tivyatsya umen'sheniyu chisla ih v gospitalyah. V etih
usloviyah dazhe daleko ne radikal'-nye izmeneniya v pol'zu pacientov
osushchestvlyayutsya zakonodatelyami s bol'shim trudom, preodolevaya moshchnoe
soprotivlenie. (Sm. stat'yu "Firmy upravlyaemogo zdravoohraneniya ob容dinyayutsya,
chtoby protivostoyat' potoku zakonoproektov" v "The Boston Sunday Globe" ot 29
marta 1998 g.). V etih usloviyah vpolne ponyatno poyavlenie drugoj stat'i,
zagolovok ko-toroj kratko otrazhaet ee soderzhanie: "Politika zdravoohraneniya:
rezul'taty. Pre-zident Klinton gotov predprinyat' novuyu popytku, no sejchas s
planom bolee umerennym i otrazhayushchim interesy skoree imeyushchih medicinskie
strahovki, chem teh (ameri-kancev), kotorye takovyh ne imeyut". ("U.S. News
and World Report", December 1, 1997). T.e. nuzhny osobye obstoyatel'stva,
chtoby ser'eznye izmeneniya v sisteme zdravoohra-neniya SSHA stali vozmozhnymi.
Dumaetsya, takie obstoyatel'stva neizbezhno vozniknut, i shag za shagom,
medlenno, s trudom, preodolevaya moshchnoe soprotivlenie, chto-to vse zhe izmenyat'
pridetsya.
Mnogie, veroyatno, ne soglasyatsya s tem, chto napisano v etoj glave.
Kto-to, vozmozhno, reshit, chto kraski v nej sgushcheny. No umestno opyat'
vspomnit' slova odnogo iz velikih myslitelej (esli ne oshibayuts', Baruha
(Benedikta) Spinozy: "Ne plakat', ne vozmu-shchat'sya, a - ponimat'!". V dannom
sluchae neobhodimo ponimat', vo-pervyh, chto pochti vse, izlozhennoe zdes' so
znakom minus, delaetsya s soblyudeniem dejstvuyushchih zakonov. Vo-vtoryh, chto vse
negativnoe, predstavlennoe zdes', eto obratnaya storona, neottorzhimaya ten'
vsego horoshego i zamechatel'nogo, chto est' v zhizni obshchestva Soedinenyh SHtatov
Ameriki, v tom chisle - v medicine i zdravoohranenii etoj strany. V drugih
glavah etoj knigi privodilis' fakty nalichiya kak polozhitel'nyh, tak i
negativnyh storon takzhe i v sistemah zdravoohraneniya ryada drugih stran. |toj
sfere zhizni obshchestva svojstvenny immanentnye protivorechiya: mezhdu zhelaniyami
vseh lyudej byt' zdorovymi i real'nymi - vo vse vremena neizbezhno
ogranichennymi v toj ili inoj mere - vozmozhnostyami vrachej; mezhdu
ekonomicheskimi interesami industrii zdravoohraneniya s odnoj storony, i
pot-rebitelej - s drugoj.
My pytalis' pokazat', chto vse - kak polozhitel'noe, tak i otricatel'noe
v zdra-voohranenii voobshche dostiglo v SSHA naivysshego predela: ono vo mnogom
dejstvitel'no luchshee v mire, no ono neopravdanno dorogo obhoditsya narodu
SSHA, i pri etom ogrom-nyj procent naseleniya etoj velikoj i bogatejshej strany
- bolee 40 millionov lyudej - nesmotrya na takie zatraty, lisheny polnocennoj
medicinskoj pomoshchi. Problema zdra-voohraneniya v SSHA ne shodit s povestki dnya
gosudarstvennoj politiki, i kogda-to ee pridetsya reshat'. Dlya etogo,
dumaetsya, ne sleduet sebya ubayukivat' tem, chto zdravooh-ranenie zd