es' luchshee v mire, ne zamechaya negativnyh storon ego. Pridetsya rano ili pozdno ser'ezno prismotret'sya i k tenevym stronam ego. Tol'ko ishodya iz soznaniya eto-go i predprinyata popytka izlozhit' svoe videnie haraktera i prichin teh nedostatkov sistemy zdravoohraneniya, kotorye zabotyat i stali tyazhkim bremenem dlya naroda etoj strany. I - KAK NI STRANNO - NAUCHNO-ISSLEDOVATELXSKAYA RABOTA. Vpolne soznaem, chto pomeshchenie v glave o "primknuvshih" medicinskuyu nauku dolzh-no vyglyadet' sovershenno nepravomernym, no sushchestvuet vse zhe odin aspekt etoj proble-my, o kotorom predstavlyaetsya umestnym vspomnit' imenno v nej, v etoj glave. (Voz-mozhno, pravil'nee bylo by govorit' o psevdo-issledovatel'skoj rabote). Ranee byli privedeny nekotorye svedeniya ob uspehah sovremennoj medicinskoj nauki voobshche, i v znachitel'noj mere oni dostignuty i dostigayutsya amerikanskimi issledovatelyami. Ob etom mozhno sudit' po takomu pokazatelyu, kak chislo Laureatov Nobelevskoj Premii po fiziologii i medicine; po isklyuchitel'nomu avtoritetu amerikanskih specializiro-vannyh zhurnalov po razlichnym razdelam mediciny. My privodili uzhe primery v vys-shej mere plodotvornogo uchastiya amerikanskih issledovatelej v naibolee vydayushchihsya otkrytiyah v oblasti medicinskoj genetiki, uzhe dayushchie pervye prakticheski znachimye rezul'taty dlya zdravoohraneniya. Upomyanem eshche o nekotoryh, otkrytiyah, na nash vzglyad, samyh vydayushchihsya po svoej evristicheskoj znachimosti i po ozhidaemym rezul'tatam dlya lecheniya i preduprezhdeniya boleznej. Nobelevskaya Premiya po fiziologii i medicine za 1997 god byla prisuzhdena ameri-kanskomu issledovatelyu Stenli Prusineru za vydayushcheesya otkrytie: nalichie ranee ne-izvestnyh patogennyh (boleznetvornyh) agentov - prionov. O nalichii chego-libo podob-nogo nikto dazhe predpolagat' ranee ne mog: eto ne mikroby, ne virusy, ne otnositsya k ka-komu-libo inomu iz izvestnyh vidov vozbuditelej boleznej. Priony ne soderzhat DNK i RNK, t.e. ne soderzhat geneticheskogo materiala, inache govorya, ne imeyut odnogo iz vazhnyh priznakov, svojstvennyh vsemu zhivomu. Po lyubym merkam eto vydayushcheesya otkrytie principial'nogo znacheniya. Ono ne tol'ko ob座asnyaet proishozhdenie ryada zabolevanij golovnogo mozga, ostavavsheesya do etogo zagadkoj, no i otkryvaet real'nye perspektivy effektivnoj bor'by s nimi. Ranee upominalos' takzhe vydayushcheesya otkrytie doktora Iudy (Dzhudy) Folkmana, sulyashchee korennoe, bez preuvelicheniya - revolyucioniziruyushchee izmenenie v takom aktu-al'nom i vazhnom dele, kak lechenie zlokachestvennyh opuholej. Principial'noe znache-nie imeyut real'nye dostizheniya v oblasti regeneracii nervnoj tkani (o chem do nedav-nego vremeni mozhno bylo tol'ko mechtat'); v vyrashchivanii novyh krovenosnyh sosudov v serdechnoj myshce (t.e. v sozdanii "estestvennyh bajpasov") i dazhe novyh, estestvennym obrazom vyrashchennyh organov vzamen "vyshedshih iz stroya". |to tol'ko nekotorye ot-krytiya ili novye perspektivnye napravleniya poiskov v medicinskoj nauke, imeyushchie principial'no vazhnoe znachenie dlya resheniya naibolee masshtabnyh problem onkologii i zabolevanij serdechno-sosudistoj sistemy. No ves'ma znachitel'nye dostizheniya i uso-vershenstvovaniya imeyutsya bukval'no v kazhdom chastnom razdele klinicheskoj mediciny. I vo vsem etom vklad uchenyh Ameriki ves'ma znachitelen i vesom, chem strana vprave gordit'sya. No, k sozhaleniyu, dejstvuet zdes' i raz容dayushchij nauku faktor. On lezhit v osnove togo, o chem pisal v svoej stat'e Mihail Vartburg, ssylka na kotoruyu privodilas' uzhe ranee. Razumeetsya, prav Vladimir Torchilin - uchenyj i publicist - opublikovavshij goda dva nazad v "Novom russkom slove" stat'yu "CHistaya nauka i chistaya pribyl' - gde gra-nica?", vo vrezke k kotoroj skazano: "Zapret na vovlechennost' uchenyh v kommercheskie proekty, svyazannye s rezul'tatami ih raboty, oskorblyaet issledovatelej i narushaet princip prezumpcii nevinovnosti". No, govorya o znachenii peredovoj nauki dlya uspesh-nogo biznesa, on privodit primery togo, chto intersy vtorogo poroj ogranichivayut voz-mozhnosti uchenyh ostavat'sya chestnymi v svoih publikaciyah, vynuzhdaet ih prestupat' zakony nauchnoj etiki. Byt' mozhet, eto chrezvychajnaya redkost'? Byt' mozhet, eto edinstvennaya prichina, vy-nuzhdayushchaya ih postupat' takim obrazom? K sozhaleniyu, ni to, ni drugoe ne podtverzh-daetsya faktami, kak eto pokazal chelovek, po svoemu polozheniyu ves'ma osvedomlennyj i avtoritetnyj - senator Dzhon D. Dingel, so-predsedatel' komissii Kongressa SSHA. V stat'e, ozaglavlennoj "Misconduct in Medical Research" i opublikovannoj v "New Engl. J. of Med." ( June 3, 1993, V.328, # 22) on pishet o shirokoj rasprostranennosti sredi uche-nyh-medikov SSHA takih nedostojnyh yavlenij, kak plagiat, fal'sifikaciya dannyh i t.p. Daleko ne vse issledovateli SSHA, konechno, zanimayutsya takimi delami. No senator Dingel s vpolne ponyatnoj trevogoj pishet o tom, chto v akademicheskoj srede preobladaet vpolne primiritel'naya reakciya na podobnoe povedenie kolleg, stremlenie "vygorodit'" teh, kto tak vedet sebya, svodit' vse k vpolne prostitel'nym i neizbezhnym oshibkam. Uspehi nauki SSHA v znachitel'noj mere obuslovleny shchedrym finansirovaniem ee gosudarstvom, mnogochislennymi fondami i chastnymi licami. Na provedenie issledova-nij vydelyayutsya neredko mnogomillionnye granty. |to, kak uzhe otmechalos', vazhnyj faktor uspehov, eto zamechatel'no, i eto mozhno tol'ko privetstvovat'. No eto zhe porozh-daet poroj soblazny, stimuliruet popytki nazhit'sya lyubym, dazhe nechestnym putem. |to i est' to, chto my oboznachili kak "raz容dayushchij faktor", i ego dejstviyu ne vse, za-nimayushchiesya nauchnymi issledovaniyami, kak soobshchalos' v pechati, sposobny protivo-stoyat'. Takim obrazom, i v dannom, kak i vo mnogih drugih sluchayah, nedostatki yavlyayutsya prodolzheniem dostoinstv. ZAKLYUCHENIE V odnoj iz knig sovremennogo avtora privodilas' takaya citata iz Gippokrata (pri-vozhu po pamyati, no pochti doslovno, sohraniv smysl polnost'yu): "Bolezni my raspoz-naem s pomoshch'yu zreniya, sluha, osyazaniya, obonyaniya, vkusa, a takzhe drugih izvestnyh nam sposobov". T.e. edinstvennym instrumentom polucheniya informacii o sostoyanii chelove-cheskogo organizma byli v to vremya i ostavalis' na protyazhenii posleduyushchih desyatkov vekov estestvennye organy chuvstv vracha. Takoe sostoyanie sohranyalos' do nachala XIX ve-ka, kogda vydayushchijsya francuzskij vrach Laennek (Laennec Rene Theophile Hyacinthe - 1781- 1826) prisposobil trubku, do togo ispol'zovavshuyusya v sovershenno inyh celyah, dlya luchshego vyslushivaniya vnutrennih shumov chelovecheskogo organizmm, usiliv s ee pomoshch'yu razreshayushchuyu sposobnost' odnogo iz organov chuvstv cheloveka - sluha. S etogo vremeni i po nastoyashchee vremya lyubye dostizheniya nauki i tehnologii, spo-sobnye predostavit' dopolnitel'nuyu ili bolee tochnuyu informaciyu o svojstvah i sos-toyanii teh ili inyh tkanej, organov ili sistem chelovecheskogo organizma, libo vozdej-stvovat' na nih s cel'yu normalizacii voznikshih narushenij, vnedryalis' i prodolzhayut vnedryat'sya v medicinskuyu praktiku. V itoge, sovremennyj gospital' osnashchen sotnyami slozhnejshih (i ves'ma dorogostoyashchih) ustanovok, apparatov i priborov, osnovannyh na sovremennyh dostizheniyah fiziki, himii, elektroniki, kibernetiki i mn.dr. |tot v vys-shej mere plodotvornyj process imeet, odnako, nekotorye negativnye posledstviya. Vo-pervyh, v processy diagnostiki i lecheniya vovlechen uzhe ne odin vrach, a desyatki chelovek. |to, naryadu so sotoimost'yu oborudovaniya, ves'ma udorozhaet diagnostiku i lechenie. Krome togo, dopolnitel'nyj personal i oborudovanie kak-by stanovyatsya mezhdu pacien-tom i vrachom, otdalyayut i dazhe otgorazhivayut ih drug ot druga. Vrach zhdet tochnoj infor-macii ot teh ili inyh ob容ktivny屑 testov, i ego uzhe malo interesuet to, chto sam bol'-noj emu skazhet o svoem sostoyanii. Prihodilos' chitat', chto na besedu s bol'nym u vra-chej SSHA uhodit, v srednem, vsego lish' 17 sekund. Mezhdu tem, svedeniya, kotorye mogut byt' polucheny tol'ko pri podrobnejshem oprose pacienta, sposobny podskazat' naibo-lee racional'nj plan obsledovaniya, a inogda otdel'naya detal' iz anamneza (kak v ranee privedennom primere, kogda svedeniya o tom, dlya chego ispol'zovalsya nozh do togo, kak im byla ranena devochka) imeet reshayushchee znachenie dlya diagnoza i taktiki lecheniya. Vse bol'shee vnedrenie tochnyh metodik issledovaniya otdel'nyh svojstv i funkcij teh ili inyh tkanej, organov ili sistem, otrazhenie rezul'tatov sootvetstvuyushchih izme-renij v vide konkretnyh velichin, imelo, naryadu s polozhitel'nym, takzhe i negativnoe posledstvie. Otdel'nym pokazatelyam vrachi stali inogda pridavat' samodovleyushchee zna-chenie. My privodili primer vracha, gotovogo, nevziraya ni na chto, dobivat'sya u lyubogo pacienta "edinstvenno normal'nogo" krovyanogo davleniya, ravnogo 112/70 mm rtutnogo stolba. Vryad-li mozhno somnevat'sya v tom, chto podobnoe "lechenie" mozhet chrezvychajno dorogo obojtis' pacientu ne stol'ko v pryamom, skol'ko v perenosnom smysle. V itoge, vo vrachebnoj srede preuvelichennoe znachenie stali pridavat' ob容ktivnym dannym. |to vo mnogih, byt' mozhet, v podavlyayushchem bol'shinstve sluchaev opravdanno, no ne vo vseh. Od-nazhdy v ofise russkoyazychnogo vracha ya vstretil odnogo cheloveka, podavlennyj i stra-dal'cheskij vid kotorogo rezko otlichalsya ot obychno svojstvennogo emu. Iz ego slov bylo yasno dazhe mne - ne kardiologu - chto on stradaet tyazhelymi pristupami stenokardii. No na elektrokardiogramme vrach nichego patologicheskogo ne obnaruzhil i otpravil etogo bol'nogo cheloveka domoj. V odnu iz blizhajshih nochej, kak ya uznal vposledstvii, ego srochno operirovali, implantirovali neskol'ko bajpasov, i etim spasli emu zhizn'. Takoe zhe preuvelichennoe znachenie pridayutsya neredko raznogo roda statisticheskim poka-zatelyam. Mezhdu tem, porochnost' etogo soznayut specialisty-statistiki, o chem pishet vidnyj ih predstavitel' professor bio- i medicinskoj statistiki Stenfordskogo uni-versiteta Helena Chmura Kraemer, Ph.D. v stat'e "Lies, Damn lies, and Statistics" ("Lozh', Zlostnaya lozh' i Statistika"), opublikovannoj v "The Pharos"/Fall 1992. Privodya ryad istoricheskih materialov o vyyavlennom cherez mnogo let i dazhe stoletij, skazhem po-myag-che, nedostojnom ispol'zovanii statisticheskih pokazatelej dazhe takimi vydayushchimisya deyatelyami nauki, kak Ptolemej, N'yuton i Mendel', a takzhe svoe videnie nyneshnego sos-toyaniya del s osoznannym ili neosoznannym porochnym ispol'zovaniem raznogo roda matematicheskih vykladok i modelej v materialah, publikuemyh v medicinskih izdani-yah, i analiziruya prichiny, sposobstvuyushchie etomu, ona pishet: "Vy mozhete poschitat' strannym, chto statistik preduprezhdaet protiv matematicheskih modelej, no razdaetsya celyj hor statistikov, preduprezhdayushchih protiv "religii statistiki" v tom vide, v kotorom eto praktikuetsya v medicinskih zhurnalah". Ona ukazyvaet, chto "Statistichekaya proverka nauchnoj medicinskoj literatury pokazyvaet, chto priblizitel'no v 50 pro-centah klinicheskih rabot byli obnaruzheny iz座any dostatochno ser'eznye, chtoby posta-vit' pod somnenie obosnovannost' vyvodov". Neudivitel'no poetomu, chto avtoritetnyj specialist v oblasti statistiki preduprezhdaet protiv bezoglyadnoj very chitatelej takogo roda informacii, prizyvaet predel'no kriticheski otnosit'sya k nim. Po mere rosta znanij, uslozhneniya processov diagnostik i lecheniya, v medicine, kak i vo vseh drugih sferah deyatel'nosti, vydelyalis' vse novye i novye special'nosti so svoej metodologiej, svoimi metodami diagnostiki i lecheniya. |tot process neizbezhen i vo mnogom sposobstvoval utochneniyu diagnostiki i uluchsheniyu rezul'tatov lecheniya raz-nyh zabolevanij. No, vmeste s tem, eto privelo k suzheniyu "polya zreniya" otdel'nyh specialistov. Byt' mozhet, neosoznanno, no mnogie vrachi vsledstvie etogo lishilis' v toj ili inoj mere edinstvenno vernogo vzglyada na cheloveka, kak na slozhnejshij, sostoyashchij iz raznoobraznyh kletok, tkanej, organov i sistem, no edinyj zhivoj, da eshche snabzhennyj volej i soznaniem, organizm, v kotorom vse vzaimosvyazano. V osnashchenii sovremennogo zdravoohraneniya sredstvami diagnostiki i lecheniya po-trebovalos' uchastie moshchnyh issledovatel'skih kollektivov, a takzhe farmacevticheskih i inyh proizvodstv. Vsledstvie etogo voznikla ogromnaya "industriya zdravoohraneniya", kak ee inogda nazyvayut. Ves' etot kompleks priobrel ogromnuyu i vse vozrastayushchuyu ekonomicheskuyu moshch' i on pogloshchaet vse bol'she sredstv. Esli neskol'ko let nazad zat-raty na zdravoohranenie v tri raza prevoshodili zatraty SSHA na oboronu, to teper' eto sootnoshenie blizko k 4:1. Takoj istochnik ne mog ne privlech' vnimaniya mnogih sil, ne imeyushchih neposredstvennogo otnosheniya k medicine i zdravoohraneniyu, v pervuyu oche-red' strahovyh kompanij i advokatov. Kusok takogo "piroga" ne mog ne vyzvat' chuvstva vozhdeleniya i u mnogih drugih dostatochno predpriimchivyh lyudej. Rost vozmozhnostej sovremennyh vrachej, ih sposobnost' okazyvat' effektivnuyu pomoshch' vse bol'shemu chislu bol'nyh, a neredko i spasat' ih zhizni, usilili to, chto bylo ranee nazvano ih "vlast'yu" nad real'nymi i dazhe potencial'nymi pacientami. CHelovek so sredstvami, umirayushchij iz-za nesostoyatel'nosti zhiznenno-vazhnogo organa (serdca, pochek, pecheni ili legkih), poistine "za cenoj ne postoit", zaplatit lyubuyu cenu za to, chto emu peresadyat normal'no funkcioniruyushchij estestvennyj (donorskij) ili iskusst-vennyj neobhodimyj emu organ. Vstretivshis' lichno ili cherez kogo-to iz blizkih so slozhnoj medicinskoj problemoj, takoj chelovek zhertvuet poroj bol'shie summy deneg na sootvetstvuyushchie issledovaniya. |to zamechatel'noe i blagorodnejshee svojstvo ameri-kancev tozhe, okazyvaetsya, imeet tenevuyu storonu: inogda im pol'zuyutsya zhuliki ot mediciny, poluchaya mnogomillionnye granty na psevdonauchnye "issledovaniya". Real'naya stoimost' mnogih sovremennyh medicinskih uslug, v tom chisle slozhnej-shih issledovanij i lekarstv, po ochevidnym prichinam udorozhaet postepenno zdravooh-ranenie. No vzaimodejstvie vseh ranee perechislennyh "primknuvshih" sil i faktorov "podstegivaet", uvelichivaet stepen' i temp etogo neprestannogo rosta zatrat na "zdravo-ohranenie". (Polagaem, chto ob座asnyat' primenenie kavychek v dannom sluchae net neobho-dimosti). |ti zatraty uzhe neskol'ko let tomu nazad ryad avtoritetnyh amerikanskih avtorov nazyval "neperenosimymi" ili "udushayushchimi i neperenosimymi". Nenormal'-nost' sozdavshegosya polozheniya soznayut i politiki, i ryadovye grazhdane, i mnogie vrachi. Tem ne menee, popytki skol'ko-nibud' sushchestvenno izmenit' chto-libo v sisteme zdravo-ohraneniya SSHA neizmenno terpyat porazhenie. V chem zhe delo? Pochemu v samoj bogatoj strane mira, zatrachivayushchej bolee trilliona dollarov v god - nebyvaluyu i nevidannuyu nigde i nikogda chast' svoego valovogo nacional'nogo produkta - okolo 14 procentov! - na "zdravoohranenie" (iz kotorogo znachitel'naya chast' osedaet, pravda, v sejfah moshchnyh farmacevticheskih i prochih promyshlennyh, a takzhe inshyurensnyh kompanij, advokat-skih kontor i otdel'nyh advokatov, na schetah reklamnyh kompanij i sredstv informa-cii), vse bol'shij procent naseleniya etoj strany - bolee 43 millionov ! - lisheny dos-tojnoj cheloveka konca HH veka medicinskoj pomoshchi? Risknem vyskazat' nekotorye predpolozhitel'nye otvety na etot vopros obshchenacional'nogo znacheniya. Iz soderzhaniya etoj knigi s ochevidnost'yu sleduet, chto lyubym skol'ko-nibud' su-shchestvennym izmeneniyam v strukture i principah deyatel'nosti sistemy zdravo-ohra-neniya SSHA neizbezhno protivostoyali, protivostoyat i budut protivostoyat' moshchnye ob容dinennye sily vseh, zainteresovannyh v sohranenii dejstvuyushchego status kvo. Kak ni paradoksal'no eto prozvuchit, ih uspehu v etom protivostoyanii sodejstvuet zamecha-tel'naya cherta SSHA i ee naroda - absolyutnaya priverzhennost' soblyudeniyu bukvy zakona. Mezhdu tem, dazhe v samyh luchshih zakonah neredko udaetsya najti lazejki dlya ispol'-zovaniya ih v neblagovidnyh celyah. Tak, ne podlezhashchaya somneniyu vazhnost' svobody slova dlya demokraticheskogo obshchestva neredko ispol'zuetsya vo vred emu, dlya razzhiganiya rasovoj, etnicheskoj ili religioznoj vrazhdy, naprimer. No ne tol'ko eto. Nedavno po odnomu kanalu TV materi vyrazhali trevogu po povodu togo, chto peredachi sorevnovanij professionalov reslinga soprovozhdayutsya nepristojnoj zhestikulyaciej i chto eto pere-nimayut deti. Odin iz bossov etogo vida "sporta" (MkMagon, kazhetsya) otvechal: "|to Amerika, svobodnaya strana, kto ne zhelaet smotret' eti peredachi, volen ih vyklyuchit'". Absolyutizaciya etoj svobody v sochetanii s sovremennymi vozmozhnostyami sredstv kom-munikacii privodyat k eshche bolee razvrashchayushchemu vliyaniyu na lyudej, v pervuyu ochered' na detej. Kak soobshchalos' v stat'e "Main Street Monsters" ("Time", September 14, 1998), ogromnoe rasprostranenie v desyatkah stran poluchila detskaya pornografiya, pedofiliya i prochie merzosti. V etoj stat'e soobshchaetsya o raskrytii odnoj podobnoj seti, no vyra-zhaetsya somnenie v vozmozhnosti polnogo iskoreneniya etogo zla. Dumaetsya, i v reklame medicinskih tovarov i uslug eta svoboda ispol'zuetsya tozhe ne vsegda v blagovidnyh celyah. Vozmozhnosti prisposobleniya i ispol'zovaniya zakonov v svoih interesah, kak my znaem, primenyali i vrachi, a zatem - i vse "primknuvshie k nim". Vpolne soznavaya, chto "igrayu na chuzhom - yuridicheskom - pole", zamechu, chto uzhe apriori, ne znaya konkretnyh zakonov, predstavlyaetsya sovershenno yasnym, chto deyatel'nost' vseh sil, v toj ili inoj mere i forme okazyvayushchih vliyanie na sistemu zdravoohraneniya i na stoimost' ego, ne mogla by prodolzhat'sya, esli by ona yavno protivorechila zakonam. Vprochem, naryadu so svedeniyami, privodivshimisya v pechati, mozhno soslat'sya i na odin konkretnyj primer. Ranee privodilis' ssylki na nebol'shuyu, dazhe neznachitel'nuyu chast' izvestnyh (a skol'ko eshche neizvestnyh?) nam materialov, kasayushchihsya nedostatkov deyatel'nosti NMO i podobnyh im "planov". Kazalos' by, v chem problema? Pacienty imi nedovol'ny? |to dokazano beschislennoe kolichestvo raz. A mnenie vrachej kakovo? Eshche bolee negativ-noe, kak izvestno. Tem ne menee, nichego sushchestvenno ne menyaetsya. Okazyvaetsya, odin iz prinyatyh eshche v 1974 godu zakonov ("Employment Retirement Income Secu-rity Act", kak on nazvan v odnoj gazetnoj stat'e), vidimo, vopreki zhelaniyu i predvideniyu zakonodatelej, vydal svoego roda indul'genciyu, zavedomo zashchitil sootvetstvuyushchie organizacii ot yuridicheskoj otvetstvennosti. T.e. zakon, nado polagat', v glavnom razumnyj, spraved-livyj i poleznyj, v dannom sluchae okazalos' vozmozhnym ispol'zovat' vo vred lyudyam i obshchestvu v celom. I real'naya rasstanovka sil (vklyuchaya politicheskie, kak my ubedimsya, takova, chto, nevziraya na vse protesty i na yavno negativnye rezul'taty deyatel'nosti po-dobnyh "planov", izmeneniya, dazhe nebol'shie, daleko ne radikal'nye, dayutsya s ogrom-nym trudom. Iz materialov na etu temu soshlemsya na stat'yu "HEALTH INSURANCE REVISITED. Two Years after Clinton Failure GOP leaders pursue overhaul", opublikovan-nuyu v gazete "The Boston Globe" (March 12, 1996), iz kotoroj privedem dve citaty. "CHto za raznicu mozhet prinesti god vyborov. Osmotritel'nyj podhod k izmene-niyam v sochetanii s peremenoj (napravleniya) politicheskogo vetra, vozvysivshie znachi-most' voprosa ekonomicheskoj bezopasnosti, vydvinuli vopros o medicinskom strahova-nii vo glavu povestki dnya Kongressa. Lidery respublikancev v Palate Predstavitelej, kotorye lish' odin god nazad ignorirovali etot vopros v ih "Kontrakte s Amerikoj", prishli k vydvizheniyu plana, kotoryj garantiroval by dostup k medicinskoj strahovke dlya teh, kto poteryal ili smenil rabotu. (...) |to pozvolit malym biznesam gruppi-rovat'sya vmeste (kooperirovat'sya) s cel'yu snizheniya stoimosti strahovok dlya ih rabot-nikov". (Kak vidim, mera daleko ne radikal'naya, zashchishchayushchaya lish' neznachitel'nuyu chast' grazhdan, ne imevshih medicinskoj strahovki, kasayushchayasya nekotoryh rabotoda-telej, no interesy "industrii zdravoohraneniya" ostayutsya neprikasaemymi). I dalee: "|to dejstvie predprinyato cherez dva goda posle togo, kak Kongress utopil ambicioznyj plan Prezidenta Klintona po ispravleniyu i usovershenstvovaniyu sistemy zdravooh-raneniya SSHA i za odin mesyac pered tem, kak Senat, s blagosloveniya lidera bol'shin-stva Boba Dola, ozhidaet prinyatiya menee vseohvatyvayushchih mer, kotorye poluchili odobrenie obeih partij". Proshlo tri goda, no edinodushiya zakonodatelej net i, sootvetstvenno, politicheskoe znachenie i nakal bor'by po etomu voprosu ne snizhayutsya. On po-prezhnemu stavit po odnu storonu demokratov, a po druguyu - respublikancev, naprimer v hode prodolzhayushchejsya batalii v svyazi s zakonoproektom o pravah pacientov. Pervye - za ih pravo podavat' v sud na NMO, vtorye - za pravo apellirovat' tol'ko k "tretejskomu sud'e", k drugomu specialistu. Kakie zhe vyvody mozhno sdelat' iz vsego izlozhennogo? Dlya bolee ser'eznogo obo-snovaniya ih, soshlemsya na nekotorye fakty, k SSHA otnosheniya ne imeyushchie, k ryadu pri-merov iz zhizni sovershenno inyh stran, s razlichnym obshchestvennym ustrojstvom i iz raznyh epoh. V knige "Healing from Within" sovremennogo amerikanskogo avtora - Dennisa T. Dzheffi - privoditsya obshirnaya citata iz trudov Platona - svoego roda traktat o raz-lichii medicinskogo obsluzhivaniya svobodnyh grazhdan i rabov. V otlichie ot pervyh, ra-bam ne prinyato bylo chto-libo ob座asnyat', t.e. v sootvetstvii s ih obshchestvennym statu-som, s nim obrashchalis', kak s besslovesnymi tvaryami. Mnogo vekov pozdnee, v Sovetskom Soyuze, kak izvestno, narody mnogih respublik ne zhelali mirit'sya s nishchenskimi usloviyami zhizni, dovol'stvovat'sya raduzhnymi perspek-ivami "svetlogo budushchego", i nahodili sposoby i sredstva obhodit' nekotorye pravila i zakony, chtoby zhit' bolee ili menee dostojno. |to otnosilos', v chastnosti, k respub-likam Zakavkaz'ya. Let 25 tomu nazad vrach iz odnoj iz nih skazal mne: "Vot, nas koe-kto v Rossii osuzhdaet za to, chto ne tol'ko vrachu, no i laborantu - chtoby on chestno proizvel analiz - pacienty platyat. CHto, vy dumaete, my zhadnye? Net, my ne zhadnye, no kogda vidish', kak zhivut torgashi, obidno stanovitsya zhit' na sto "re" (t.e. rublej - M.C.). Nakonec, proisshedshee v byvshem SSSR posle ego raspada predstavlyaetsya eksperi-mentom, postavlennym Istoriej - v kotoryj raz! - v etoj ogromnoj strane. Kak ni bedna i uboga byla sistema zdravoohraneniya v strane "pobedivshego socializma", kakoj-to minimum medicinskoj pomoshchi byl dostupen absolyutno vsem grazhdanam. Lechenie ne tol'ko v poliklinikah, no i v bol'nicah bylo besplatnym neposredstvenno dlya paci-entov. Ceny na osnovnye lekarstva byli kopeechnymi, dostupnymi dazhe dlya polucha-telej nishchenskoj zarabotnoj platy. Kak ni kritikovat' i osuzhdat' zhizn' v etoj strane i ee zdravoohranenie, vsego perechislennogo, a takzhe dostupnost' reabilitacionnogo i kurortnogo lecheniya, ot nee ne otnyat' - eto dejstvitel'no bylo. Posle raspada kommunis-tichekoj imperii, v sovremennoj Rossii usloviya korennym obrazom izmenilis', o chem ranee bylo skazano podrobno. Pri teh zhe osnovnyh zakonah, kasayushchihsya zdravoohra-neniya, pri teh zhe vrachah, okonchivshih i okanchivayushchih te zhe instituty, dlya podav-lyayushchego bol'shinstva naseleniya situaciya, kak vidno iz ranee privodivshihsya i mnogih drugih, stavshih izvestnymi v poslednie gody, dannyh, korennym obrazom uhudshilas'. Kvalificirovannaya medicinskaya pomoshch' i lekarstva stali nedostupnymi dlya desyatkov millionov lyudej iz-za vysokih cen. Iz soderzhaniya etoj knigi, kasayushchegosya SSHA, i iz poslednih privedennyh pri-merov otchetlivo vidna zavisimost' osobennostej sistem zdravoohraneniya toj ili inoj strany ot dejstvuyushchego v nej obshchestvennogo ustrojstva. Nevozmozhno v SSHA, kak pred-lagal odin iz ranee citirovannyh avtorov, uchredit' sovetskuyu sistemu zdravoohraneniya bez ustanovleniya v nej "sovetskoj vlasti", t.e. kommunisticheskoj diktatury. No mozhno ne somnevat'sya, chto esli v Rossii ustanovitsya istinnaya demokratiya i ekonomika dos-tignet urovnya, sravnimogo s urovnem, dostignutym peredovymi stranami Zapada, ee sis-tema zdravoohraneniya tozhe upodobitsya takovym v nih, chto vovse ne isklyuchaet sohra-nenie nekotoryh otlichij. Pravomeren vopros: no ved' i v zapadnyh stranah sistemy zdravoohraneniya ne iden-tichny, v chem-to razlichayutsya? Da, bezuslovno, i etomu est' ob座asnenie. Vliyayut na mnogoe i tradicii, i ustanovivshayasya social'naya psihologiya togo ili inogo obshchestva. Razve net u amerikanskogo deyatelya, imeyushchego pryamoe li, kosvennoe li otnoshenie k zdra-voohraneniyu - kak i u ranee upomyanutogo vracha iz Zakavkaz'ya - prichin, "oglyanuvshis' vokrug", podumat': "pochemu im (ne tol'ko "torgasham", no i mnogim drugim, vpolne i ne ochen' zakonnym putem dostigayushchim bol'shih dohodov) mozhno, a mne nel'zya?" Nedavno, posle moego vystupleniya pered gruppoj immigrantov iz byvshego SSSR, vo vremya kotorogo byla predprinyata popytka izlozhit' svoe, po vozmozhnosti sbalansi-rovannoe mnenie o zdravoohranenii SSHA, dva slushatelya vyskazali predel'no rezkie suzhdeniya na etot schet. Bylo by chrezvychajno zhal', esli kto-libo iz budushchih chitatelej etoj knigi tozhe tak prevratno pojmet menya. Medicina i vrachi vo vse vremena i vo vseh stranah vyzyvali raznorechivoe - kak polozhitel'noe, tak i kriticheskoe otnoshenie. |to obuslovleno protivorechiyami, svojstvennymi etoj professii, o kotoryh v hode izlozhe-niya ryada voprosov v etoj knige uzhe upominalos'. Pri dostatochno ob容ktivnoj ocenke predstavlyaetsya, na nash vzglyad, chto v zdravoohranenii SSHA mnogoe polozhitel'noe v etoj sfere nauki i praktiki, dostiglo vysshego razvitiya. No i nekotorye otricatel'nye cherty tozhe vyrazheny v bol'shej mere, chem v ryade drugih razvityh stran. T.e. ono dejstvitel'no v chem-to luchshee v mire, no v chem-to ustupaet zdravoohraneiyu drugih stran i nuzhdaetsya v sovershenstvovanii. Stoilo li ob etom pisat'? Est' li u avtora kakaya-libo konkretnaya cel'? Dumaetsya, no bez pretenzii na ee dostizhenie, chto takaya cel' imeetsya. Vo-pervyh, my stremilis' pokazat' neobosnovannost' kak ogul'noj kritiki ne tol'ko immigrantami, no, kak my vi-deli, dazhe otdel'nymi vrachami SSHA, zdravoohraneniya etoj strany, tak i neumerennogo i absolyutnogo voshvaleniya ego kak "luchshego v mire", vo vseh otnosheniyah bezuprechnogo. Vo-vtoryh, predstavlyaetsya vazhnym pomoch' immigrantam ob容ktivno, trezvo, kak sove-toval Spinoza, PONIMATX, pochemu koe-chto v etoj sisteme (no daleko ne vse!) sposobno vyzyvat' u nih chuvstvo nepriyatiya. Esli zhe kto-to iz amerikancev (chto malo veroyatno) prochtet ee, eto, vozmozhno, pomozhet tak zhe trezvo vzglyanut' na nekotorye, stavshie pri-vychnymi, "vpitannymi s molokom materi" osobennosti etoj sistemy, vyzyvayushchie obo-snovannuyu kritiku, ne kak na neizbezhnoe zlo, ne kak obyazatel'no prisushchee ej, no, kak i mnogoe drugoe, trebuyushchee i mogushchee byt' usovershenstvovannym. V demokraticheskom obshchestve, dumaetsya, shirokoe osoznanie etogo obshchestvennost'yu mozhet prinesti oshchu-timye pol'zu i rezul'taty. * CHrezvychajno pokazatel'no, chto nikogda rech' ne idet o 100% - 5, kak v dannyh sluchayah, a to i men'she neobhodimy, chtoby bylo kuda otnesti "otdel'nye neudachi", skol'ko by ih ni bylo. *V kachestve primerov iz naibolee znachitel'nyh rabot russkoyazychnyh avtorov poslednego vremeni, v kotoryh takaya tendenciya prosmatrivaetsya, nazovem knigu doktora medicinskih nauk Il'i Vekslera "|tyudy o medicine" (Izdatel'stvO "Kiev", N'yu-Jork, 1996) i sbornik statej doktora Borisa Nisenzona "CHtoby ne boleli telo i dusha..." (San-Francisko, 1997).