 как бы среди
полного здоровьЯ, у других развиваетсЯ постепенно. “силение дисфагии у
большинства больных отмечают после нервного возбуж­дениЯ, во времЯ поспешной
еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. €ногда наблюдаетсЯ
парадоксальнаЯ дисфа­гиЯ: плотнаЯ пища проходит в желудок лучше, чем жидкаЯ и
полужидкаЯ.
“ рЯда больных с ахалазией дисфагиЯ зависит от температуры пищи: плохо проходит
или не проходит теплаЯ пища, а холоднаЯ проходит, или наоборот. Ѓольные
постепенно приспосабливаютсЯ облегчать прохождение пищи в желудок с помощью рЯда
приемов (ходьба, гимнастические упражнениЯ, заглатывание воздуха и слю­ны, прием
большого количества теплой воды и др.). ‚ыраженную кахексию при ахалазии кардии
наблюдают редко.
ђегургитациЯ при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких
глотков пищи, при значительно расширенном пи­щеводе бывает более редкой, но
обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениЯми пищевода,
возникающими при его nepeполнении. ђегургитациЯ в положении лежа и при сильном
на­клоне туловища обусловлена механическим давлением содержимо­го пищевода на
глоточно-пищеводный сфинктер и его растЯжением. ЌочнаЯ регургитациЯ свЯзана с
некоторым снижением тонуса гло-точно-пищеводного сфинктера.
Ѓоли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Ћни могут
быть свЯзаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устранЯютсЯ приемом
нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Ћднако у большинства больных боли
возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгиваниЯ или прохож­дениЯ
пищи в желудок. “ некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за
грудиной по типу болевых кризов Џодобные боли чаще наблюдают в начальном периоде
заболеваниЯ, иногда еще до развитиЯ дисфагии и регургитации, которые не всегда
сни­маютсЯ атропином или нитроглицерином, что позволЯет предполо­жить их свЯзь с
прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении
пищевода. Ѓоли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаютсЯ
приемом пищи. Ћтрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по
ходу пищевода, неприЯтный запах изо рта также обу­словлены эзофагитом.
“ больных как с острым, так и с постепенным началом заболе­ваниЯ со временем
симптомы прогрессируют: усиливаетсЯ дисфагиЯ, чаще возникает регургитациЯ.
Њногие больные стеснЯютсЯ своего недостатка, становЯтсЯ замкнутыми, болезненно
обидчивыми. Ќаи­более частым осложнением заболеваниЯ ЯвлЯетсЯ застойный
эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. ‚
легких случаЯх он проЯвлЯетсЯ гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более
тЯжелых -- наличием грубых и нерав­номерных складок, эрозий, Язв, которые обычно
расположены не­сколько выше суженного участка. ‚ дальнейшем могут развиватьсЯ
кровотечение, перфорациЯ пищевода, периэзофагит. •ронический эзофагит может
ЯвитьсЯ причиной возникновениЯ рака пищевода и кардии.
Ќередкими осложнениЯми ахалазии ЯвлЯютсЯ повторные аспира-ционные
бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Ћсо­бенно часто эти осложнениЯ
встречаютсЯ у детей. Ћписаны ослож­нениЯ, вызванные сдавлением расширенным
пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены,
блуждающего нерва и др Ѓ. ‚ Џетров­ский выделЯет четыре ста­дии заболеваниЯ :
I стадиЯ -- функциональный непостоЯнный спазм кардии, расширениЯ пи­щевода не
наблюдаетсЯ;
II стадиЯ -- стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода,
III стадиЯ -- рубцовые изменениЯ мышечных ело ев кардии с выраженным расширением
пищевода,
IV стадиЯ   резко выра­женный стеноз кардии с дилатацией    пищевода, часто
S-образной формы, и эзофагитом.
Ћсновными методами диагностики    ахалазии кардии ЯвлЯютсЯ рентгенологическoe
исследование, эзофагоскопиЯ, эзофаготонокимографиЯ, фармакологические пробы..
Џри бесконтрастном рентгенологическом   ис­следовании грудной клет­ки  больных с
ахалазией выЯвлЯют дополнительное выбухание правого контура средостениЯ, наличие
уровнЯ жидкости в проекции заднего средостениЯ, отсут ствие газового пузырЯ
желудка. Ћсновной рентгенологический признак ахалазии -- сужение терминального
отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами ("пламЯ переверну­той
свечи", "мышиный хвост") ‘кладки слизистой обо­лочки в области сужениЯ сохранены
Џервые глотки бариЯ могут свободно поступать в желудок, затем контрастнаЯ масса
длительно задерживаетсЯ в пищеводе. Ќад бариевой взвесью определЯют слой
жидкости и остатки пищи. ђасширение пищевода над местом сужениЯ его выражено в
различной степени “ рЯда больных отмечают удлинение и искривление пищевода.
Џеристальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращениЯ ослаблены,
имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. Џри развитии эзофагита
видны изменениЯ рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и
извилистость складок.
ќзофагоскопиЯ позволЯет подтвердить диагноз ахалазии, вы­Явить ее осложнениЯ и
провести дифференциальный диагноз с дру­гими заболеваниЯми, сопровождающимисЯ
дисфагией. ќндоскопичеекаЯ картина зависит от длительности заболеваниЯ. ‚ начале
бо­лезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессированиЯ заболеваниЯ
его просвет все более расширЯетсЯ и у некоторых боль­ных становитсЯ извитым.
‘лизистаЯ оболочка имеет признаки вос­палениЯ: складки утолщены, артерии и вены
расширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъЯзвлениЯ.
Љак правило, конец эзофагоскопа удаетсЯ провести через суженный участок, что
подтверждает преимущественно функциональный ха­рактер изменений в пищеводе.
‘лизистаЯ оболочка в месте сужениЯ чаще всего не изменена.
ќзофаготонокимографическое исследование -- главный метод ранней диагностики
ахалазии пищевода, так как нарушениЯ сок­ратительной способности пищевода и
физиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомов
заболева­ниЯ. €сследование проводЯт с помощью специального многоканаль­ного
зонда с резиновыми баллончиками или "открытыми" катете­рами, регистрирующими
сокращениЯ пищевода и изменениЯ внутри-пищеводного давлениЯ. ‚ норме после
глотаниЯ по пищеводу рас­пространЯетсЯ перистальтическаЯ волна, кардиЯ в этот
момент от­крываетсЯ и давление снижаетсЯ. Џосле прохождениЯ перисталь­тической
волны кардиЯ вновь закрываетсЯ. Џри ахалазии кардии отсутствует рефлекторное
расслабление кардиальною сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление
остаетсЯ на прежних цифрах. „ругим характерным признаком ЯвлЯетсЯ нарушение
пе­ристальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглота-тельные
спасгнческие сокращениЯ, большое количество местных -- вторичных сокращений
пищевода, что свидетельствует об эзофагите. “ всех больных нарЯду со
спастическими сокращениЯми отме­чают большое количество пропульсивных
перистальтических сокращений пищевода.
‚ сомнительных случаЯх длЯ подтверждениЯ диагноза ахалазии кардии используют
фармакологические пробы. Ќитроглицерин, амилнитрит у больных с ахалазией кардии
снижают тонус пище­вода и физиологического кардиального сфинктера, что облегчает
прохождение содержимого пищевода в желудок. ‚ведение холинотропных лекарственных
препаратов (ацетилхолина, карбохолина, мехолила) оказывает стимулирующее
действие на мышечный слой пищеводной стенки и на кардиальный сфинктер. Џри
кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бы­вают
отрицательными.
„ифференциальный диагноз: большие трудности встречаютсЯ при проведении
дифференциального диагноза между ахалазией и раком пищевода и кардии. ‘ледует
учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой при раке.
„лительный анамнез заболеваниЯ более характерен длЯ ахалазии, чем длЯ рака. Џри
раке первым симптомом обычно ЯвлЯетсЯ дисфагиЯ, боль присоединЯетсЯ позднее при
прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов. Џри ахалазии кардии
первым симпто­мом нередко ЯвлЯетсЯ боль, дисфагиЯ возникает позже. „исфагиЯ при
кардиоэзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно
прогрессирующий характер. „лЯ рака не свойственна обильнаЯ и ночнаЯ
регургитациЯ. Џри ахалазии аппетит у большин­ства больных бывает сохранен, редко
наступает значительное по-худание. Џри рентгенологическом исследовании пищевода
при раке отмечают асимметричность сужениЯ, неровность его контуров, разрушение
рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки его, отсутствует значительное
расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений
перистальтики, сохранен газовый пузырь желудка. ђешающее значение длЯ постановки
диагноза имеет эзофагоскопиЯ с прицельной биопсией длЯ гисто­логического и
цитологического исследованиЯ полученного ма­териала.
Џри доброкачественных опухолЯх пищевода рентгенологическое исследование выЯвлЯет
округлый дефект наполнениЯ с ровными контурами. ќзофагоскопиЯ уточнЯет
предположительный диагноз.
Ѓольные с пептическим эзофагитом, Язвами и пептическим сто нозом пищевода
предъЯвлЯют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей,
которые возникают у них или усиливаютсЯ в положении лежа или при сильном наклоне
ту­ловища вперед. Џри развитии стеноза изжога уменьшаетсЯ, но усиливаетсЯ
дисфагиЯ. Џри рентгенологическом исследовании определЯют стриктуру терминального
отдела пищевода. Џри исследовании в горизонтальном положении часто выЯвлЯют
грыжу пищеводного отверстиЯ диафрагмы. Ѓольшое значение в постановке диагноза
имеет эзофагоскопиЯ.
„лЯ стриктур пищевода после ожога, перенесенной острой ин­фекции, травмы
характерны соответствующий анамнез и рентгено­логическаЯ картина.
Џри эзофагоспазме дисфагиЯ может возникать в начале и в конце еды, нет
избирательности к более твердой и сухой пище, дисфагиЯ носит перемежающийсЯ
характер, сопровождаетсЯ болью, возникающей в момент глотаниЯ и прохождении пищи
но пищеводу. ђегургитациЯ, как правило, необильнаЯ. Џри рентгенологическом
исследовании отмечают нарушение двигательной функции и про ходимости пищевода
вне его терминального отдела, механизм рас­крытиЯ кардии не нарушен,
спастические сокращениЯ нередко при­чудливо деформируют просвет пищевода
(псевдоднвергикулез, штопорообразный пищевод и др.). ђасширениЯ пищевода не
наблюдают.
“ некоторых больных дивертикулы пищевода проЯвлЯютсЯ сими томами, сходными с
симптомами ахалазии (дисфагиЯ, регургита­циЯ, боли). Ћднако рентгенологическое
исследование позволЯет поставить правильный диагноз.
‹ечение: консервативную терапию при ахалазии кардии применЯют только в начальных
стадиЯх заболеваниЯ, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при
подготовке больных к хирургическому лечению. Џища должна быть механичс ски и
термически щадЯщей, богатой белками, витаминами. Џитание дробное, последний
прием пищи за 3--4 ч до сна. “меньшениЯ дисфагии в I--II стадиЯх заболеваниЯ можно
добитьсЯ путем при­менениЯ препаратов нитрогруппы -- нитроглицерина, амилнитрита
Џри ЯвлениЯх застойного эзофагита применЯют промывание пище­вода слабым
раствором антисептиков ’ерапевтический эффект отмечают после
физиотерапевтических процедур электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокой
диатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др.
Ћсновной метод лечениЯ ахалазии кардии -- кардиодилатациЯ, котораЯ заключаетсЯ в
насильственном растЯжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка
пищевода и кардии. Љардиодилатацию можно проводить в любой стадии за­болеваниЯ
Џротивопоказанием к ее использованию ЯвлЯютсЯ, пор­тальнаЯ гипертензиЯ с
варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболеваниЯ крови,
сопровождающиесЯ по­вышенной кровоточивостью Ќаибольшее распространение в ‘‘‘ђ в
настоЯщее времЯ получил пневматический кардиодилататор, ко­торый состоит из
рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен
гантелевидной формы баллон „иаметр баллона от 25 до 45 мм „авление в системе
создают грушей и контролируют манометром ‚ начале лечениЯ применЯют расшири­тели
меньшего размера и создают в них давление 180--200 мм рт ст , впоследствии
применЯют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до
300--320 мм рт ст „литель­ность процедуры растЯжениЯ кардии 30--60 с, промежуток
между сеансами 2--4 днЯ Ћбычно во времЯ растЯжениЯ больные испыты вают умеренную
боль за грудиной и в подложечной области Џосле процедуры больным назначают
постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновениЯ боли. Ћб эффективности
дилатации судЯт не только по субъективным ощущениЯм больного, но и по данным
рентгенологического и эзофаготонокимографического иссле­дованиЯ ‚о времЯ
кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений
(разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное
кровотечение), требу­ющих принЯтиЯ неотложных мер. Љ ранним осложнениЯм
дилатации относЯт и недостаточность кардии с развитием тЯжелого
рефлюкс-эзофагита ‚ ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие
результаты отмечают почти у 95% больных, однако через несколько лет у 30--70%
больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечениЯ.
Ћперативное лечение ахалазии кардии ЯвлЯетсЯ симптоматическим и направлено на
устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. ЏоказаниЯми к нему
ЯвлЯютсЯ 1) невозможность провести кардиодилатацию, 2) отсутствие
терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации, 3) рано
диагностированные разрывы пищевода, возникающие во времЯ расшире­ниЯ кардии, 4)
выраженные пептические стриктуры, развившиесЯ после перерастЯжениЯ кардии и не
поддающиесЯ консервативной терапии и бужированию, 5) резкое расширение,
S-образное искрив­ление пищевода в сочетании с рубцовыми изменениЯми в кардии.
•ирургическому лечению подвергаютсЯ 15--20% больных ахалазией. ‚ настоЯщее времЯ
из всех предложенных операций приме нЯют только те, которые основаны на идее
внеслизистой кардиомиотомии. ќкстрамукозную кардиопластику по ѓеллеру выполнЯют
из абдоминального доступа, производЯ продольное рассечение мы шечной оболочки
терминального отдела пищевода по передней и задней стенкам на протЯжении 8--10 см
Ћперацию ѓеллера сочетают с эзофагофундорафией или фундопликацией по Ќиссену длЯ
предупреждениЯ развитиЯ пептического эзофагита ђезультаты операций при ахалазии
кардии зависЯт от степени дооперационных изменений пищевода (изменениЯ моторики
и тонуса, выраженности воспалительных Явлений), а также от тщательности
выполнениЯ пластической операции
ќзофагоспазм (диффузный) -- заболевание пищевода, обуслов­ленное спастическими
сокращениЯми его стенки при нормальной функции кардии —аще возникает у мужчин и
в основном у лиц среднего и пожилого возраста. ‘оставлЯет 6% из всех
функцио­нальных заболеваний пищевода.
ќтиологиЯ у рЯда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными
рефлексами и сочетаетсЯ с другими заболева­ниЯми (ЯзвеннаЯ болезнь,
новообразованиЯ пищевода и желудка, холецистит, пептический эзофагит, грыжа
пищеводного отверстиЯ „иафрагмы, атеросклероз, стенокардиЯ и др ) ‚следствие
этого он получил название рефлекторного (вторичного) эзофагоспазма. ‚ы­делЯют
также идиопатический (первичный) эзофагоспазм, причиной которого ЯвлЯютсЯ
нарушениЯ функции нервной системы и иннерва­ции пищевода.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: макроскопические изме­нениЯ в пищеводе отсутствуют или
имеютсЯ признаки эзофагита, иногда отмечают утолщение мышечной оболочки
пищеводной стен­ки. Џри микроскопическом исследовании выЯвлЯют значительные
дистрофические изменениЯ ветвей блуждающего нерва, иннервирующих пищевод.
•арактер поражениЯ нервных стволов и сплете­ний пищевода при эзофагоспазме и
ахалазии кардии различный, что подтверждает самостоЯтельность этих заболеваний.
Љлиника и диагностика: в клинической картине забо­леваниЯ преобладают боли,
которые поЯвлЯютсЯ за грудиной во времЯ прохождениЯ пищи по пищеводу, имеют
различную интен­сивность, могут иррадиировать в спину, челюсти, шею, руки и др.
€ногда боли возникают вне приема пищи, тогда их бывает трудно отдифференцировать
от болей, обусловленных стенокардией. „лЯ эзофагоспазма характерны непостоЯнство
дисфагии и нередко ее парадоксальный характер, что позволЯет отдифференцировать
дан­ное заболевание от рака, стриктур пищевода и ахалазии кардии, при которых
хуже проходит плотнаЯ пища, а запивание ее водой приносит облегчение. ‚о времЯ
сильных спастических сокращений пищевода может быть регургитациЯ небольшого
количества только что принЯтой пищи в рот. Ћна никогда не бывает обильной,
съеден­ной за несколько часов до регургитации или накануне.
ђентгенологическое исследование выЯвлЯет изменениЯ пищевода в виде "четок",
"псевдоди-вертикулов", "штопора". „иаметр пище­вода выше и ниже суженных
участков не изменен, стенки пище­вода эластичны, складки слизистой оболочки
продольные, перис­тальтика неравномернаЯ и нерегулЯрнаЯ. Џри повторных
рентгено­логических исследованиЯх обычно сохранЯетсЯ один  и тот же тип
нарушениЯ перистальтики.
ќзофагоскопиЯ при этом заболевании малоинформативна и имеет значение только длЯ
исключениЯ органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за
сильных загрудинных болей, возникающих во времЯ исследованиЯ. ‘лизистаЯ оболочка
пищевода не изменена или имеютсЯ признаки воспалениЯ.
ќзофаготонокимографическое исследование позволЯет выЯвить спастические
сокращениЯ пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно
регистрируют и перистальтические сок­ращениЯ. ЏостоЯнно определЯетсЯ
рефлекторное расслабление кардиального сфинктера (раскрытие кардии).
”армакологическаЯ про­ба с ацетилхолином и карбохолином отрицательна.
“ больных с эзофагоспазмом часто обнаруживают грыжи пище­водного отверстиЯ
диафрагмы, возможно сочетание заболеваниЯ с дивертикулом пищевода. Ћсложнением
эзофагоспазма ЯвлЯютсЯ эзофагит, приступы рефлекторной стенокардии.
’ечение заболеваниЯ длительное, дисфагиЯ временами то усили­ваетсЯ, то исчезает
почти бесследно. Џри вторичной (рефлектор­ной) дискинезии пищевода ее симптомы
обычно проходЯт при из­лечении основного заболеваниЯ. ’рудоспособность, как
правило, не нарушена.
‹ечение: должно быть направлено на нормализацию моторики пищевода. Љомплексное
лечение больных с идиопатическим (первичным) эзофагоспазмом включает назначение
щадЯщей дие­ты, спазмолитических и седативных препаратов, витаминов,
физио­терапевтических процедур. Џри отсутствии положительного эффек­та от
консервативной терапии производЯт эзофагомиотомию (по типу операции ѓеллера) до
уровнЯ дуги аорты.
Ќедостаточность кардии (халазиЯ). ‡аболевание свЯзано с на­рушением
замыкательной функции физиологического кардиального сфинктера, что приводит к
возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию функциональных и
органических изменений пищевода.
Ќижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней про­ходимостью". „лЯ
продвижениЯ содержимого пищевода через кар-дию достаточно давление в 4 мм рт.
ст., в обратном же направлении движение возможно лишь при повышении давлениЯ до
80 мм рт. ст. ‚ норме давление в области физиологической кардии выше, чем в
пищеводе и дне желудка, и равно в среднем 22--28 мм рт. ст. Ћно обусловлено
тоническим сокращением циркулЯрных мышечных во­локон, препЯтствующим
желудочно-пищеводному рефлюксу. Ќаи­большее значение имеет поддиафрагмальнаЯ
часть физиологиче­ской кардии, котораЯ препЯтствует рефлюксу при значительной
разности давлениЯ в грудной и брюшной полости. Ќормальное анатомическое
расположение пищевода по отношению к диафрагме очень важно длЯ правильного
функционированиЯ замыкающего механизма физиологической кардии. Џопаданию
желудочного со­держимого в пищевод препЯтствуют также наличие "слизистой
розетки" в области пищеводно-желудочного соустьЯ, острый угол ѓиса, наличие
клапана ѓубарева -- складки слизистой оболочки у места соединениЯ пищевода с
желудком, замыкательный рефлекс на кардию при раздражении слизистой оболочки
субкардиального отдела желудка пищей и др.
Ќаиболее часто (у 50% больных) недостаточность кардии, приводЯщую к
рефлюкс-эзофагиту и пептической Язве пищевода, наблюдают при грыжах пищеводного
отверстиЯ диафрагмы (см. раздел "ѓрыжи пищеводного отверстиЯ диафрагмы").
ђефлюкс-эзофагит (пептическии эзофагит): заболевание обус­ловлено повторными
воздействиЯми на слизистую оболочку пи­щевода желудочного сока, а также желчи,
кишечного или панкреа­тического сока. ’ечение заболеваниЯ подострое или
хроническое.
ќтиологиЯ и патогенез: причиной рефлюкс-эзофагита ЯвлЯетсЯ желудочно-пищеводный
рефлюкс, который у части боль­ных свЯзан с нарушением замыкательной функции
физиологиче­ской кардии, у других возникает после различных хирургиче­ских
вмешательств (резекциЯ кардии, эзофагогастростомиЯ, проксимальнаЯ резекциЯ
желудка, гастрэктомиЯ и др.), кардиодилатации. Џептический эзофагит наиболее
часто наблюдаетсЯ при гры­жах пищеводного отверстиЯ диафрагмы, нередко при
Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме,
пилородуоденальном стенозе, холецистите.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: в легких случаЯх отмечают умеренную гиперемию и отек
слизистой оболочки, в тЯже­лых -- воспалительные изменениЯ не только слизистой
оболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий и изъЯзвлений, рубцы, в рЯде
случаев происходит укорочение пищевода €зменениЯ локализуютсЯ преимущественно в
дистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, захватывающими
значительную часть слизистой оболочки пищевода выше кардии, и ограниченными.
Љлиника и диагностика: наиболее частой жалобой ЯвлЯетсЯ изжога или ощущение
жжениЯ в эпигастральной области, за грудиной или по ходу всего пищевода; вслед
за изжогой поЯвлЯ­етсЯ боль. ‘имптомы возникают или усиливаютсЯ при наклоне
туловища вперед (симптом "шнурованиЯ ботинка"), обусловлены воздействием на
воспаленную слизистую оболочку пищевода же­лудочного или кишечного сока с
желчью. Џриступы болей могут быть свЯзаны с сильными спастическими сокращениЯми
пищевода (эзофагоспазм), что подтверждает рентгенологическое и
эзофагото-нокимографическое исследование. Ѓоли могут иррадиировать в спи­ну,
между лопаток, в шею, челюсти, вверх по пищеводу, в левую половину грудной
клетки. Џочти всегда отмечаетсЯ регургитациЯ. Џри срыгивании в ночное времЯ
может происходить аспирациЯ пи­щевых масс и желудочного сока в дыхательные пути,
что вызывает сильный кашель. ‡аболевание свЯзано с недостаточностью
замыкательного механизма физиологической кардии и поэтому условиЯ,
способствующие обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод (положение
лежа, наклон туловища вперед), вызывают возникновение основных симптомов. ќто
позволЯет дифференциро­вать заболевание от эзофагита другой этиологии. €зжогу и
боли можно купировать изменением положениЯ тела больного, приемом пищи, щелочных
вод, соды, слабых растворов солЯной или орга­нических кислот (при забросе в
пищевод панкреатического или щелочного кишечного сока). —астой жалобой ЯвлЯетсЯ
пустаЯ от­рыжка. ‘ течением времени у больных поЯвлЯютсЯ симптомы дис-фагии,
которые вначале обусловлены функциональными наруше­ниЯми, а затем выраженным
воспалительным отеком слизистой обо­лочки и развитием рубцовых изменений в
пищеводе. ђубцовое су­жение пищевода приводит к уменьшению изжоги, основными
симп­томами заболеваниЯ становЯтсЯ дисфагиЯ, боли, срыгиваниЯ.
…сли заболевание возникает на фоне Язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстиЯ
диафрагмы, холецистита и др., то в клини­ческой картине могут преобладать
симптомы основного заболе­ваниЯ.
Џри отсутствии своевременного лечениЯ и прогрессировании заболеваниЯ могут
возникать осложнениЯ эзофагита. Ќаиболее частым осложнением ЯвлЯетсЯ
кровотечение. ‘крытые кровотечениЯ обнаруживают почти постоЯнно, выраженные (с
рвотой или меле­ной) -- редко. „лительный воспалительный процесс может привести к
рубцовым изменениЯм в пищеводе, его укорочению и развитию или прогрессированию
грыжи пище водного отверстиЯ диа­фрагмы.
ЏерфорациЯ пищевода при пептическом эзофагите обычно не бывает. „иагноз
пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных
симптомов заболеваниЯ, данных рент­генологического исследо­ваниЯ и
эзофагоскопии. ђентгенологическое иссле­дование позволЯет обна­ружить
желудочно-пищеводный рефлюкс, особен­но при исследовании боль­ных а положении
лежа, симптом.ы эюфагита (сглаженность, или деформациЯ складок слизистой
оболочки, локальное или диффузное утолщение пищеводнои стенки, недостаточнаЯ
эластичность стенки пораженно­го участка, сужение просвета пищевода и др.) Џри
эзофагоско­пии отмечают различной степени и распространенности воспали­тельные
изменениЯ слизистой оболочки пищевода: 0 стадиЯ _ нор­мальнаЯ слизистаЯ
оболочка; I стадиЯ -- солитарные несливающие сЯ дефекты слизистой оболочки; II
стадиЯ -- сливающиесЯ, но не циркулЯрные дефекты, III стадиЯ--циркулЯрные
дефекты'слизис той оболочки; IV стадиЯ -- осложнениЯ рефлюксной болезни (Язвы,
стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточнаЯ метаплазиЯ эпи' телиЯ). Џри
эзофаготонокимографическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиального
сфинктера, нарушение перисталь­тики пищевода типа эзофагоспазма,
желудочно-пищеводный реф­люкс, который также может быть подтвержден данными
внутрипи щеводной рЌ-метрии (снижение рЌ до 4,0 и ниже) (методику см в разделе
"‘пециальные методы исследованиЯ").
‹ечение: первостепенным мероприЯтием ЯвлЯетсЯ лечение основного заболеваниЯ,
создающего условиЯ длЯ желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного
отверстиЯ диафрагмы, пи-лородуоденальный стеноз, пилороспазм). Љонсервативное
лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проЯвлений эзофа­гита,
предупреждение повышениЯ внутрибрюшного давлениЯ. Ѓоль­ным рекомендуют избегать
положений тела, облегчающих возникно­вение рефлюкса, спать с высоко приподнЯтым
изголовьем кровати.
‚ зависимости от степени эзофагита назначают механически и химически щадЯщую
диету (стол No 1а, 16, 1 по Џевзнеру). Џитание должно быть частым (4--6 раз в
день), последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Ќазначают ощелачивающие,
обволакиваю­щие, вЯжущие средства, спазмолитики, церукал, местноанестезирующие
препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. Џри кровотечениЯх и
анемизации проводЯт кровоостанавливающую терапию, при стенозах -- бужирование.
 Џри осложнениЯх рефлюксной болезни (Язва, кровотечение), выраженной грыже
пищеводного отверстиЯ диафрагмы, а также безуспешности длительной консервативной
терапии показано хирур­гическое лечение.  ‚ыполнЯют фундопликацию  по Ќиссену.
ЋперациЯ заключаетсЯ в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой дна
желудка. †елудок фиксируют к диафрагме вокруг пищеводного отверстиЯ несколькими
швами. •орошие результаты отмечены более чем у 90% оперированных.
Џ…Џ’€—…‘Љ€… џ‡‚› Џ€™…‚Ћ„Ђ
Џептические Язвы пищевода составлЯют около 1,5% заболе­ваний глотки и пищевода.
—аще заболевают мужчины, преиму­щественно среднего и пожилого возраста.
ќтиологиЯ и патогенез: в развитии Язвы пищевода имеет значение действие
пептического фактора. ‡аболевание часто сочетаетсЯ с Язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстиЯ диафрагмы, врожденным
коротким пищеводом, наблюдаетсЯ после операций, нарушающих функцию
физиологической кардии, после наложениЯ эзофагогастро-анастомоза, т. е. в тех
случаЯх когда имеетсЯ желудочно-пищевод-ный рефлюкс. Ќесомненно наличие у
больных нарушений нервной регулЯции трофики пищеводной стенки и изменений в
центральных отделах нервной системы (в коре головного мозга, гипоталамиче-ской
области, сером бугре).
ЏатологическаЯ анатомиЯ: Язвы локализуютсЯ в брюшном отделе пищевода
непосредственно над кардией или не­сколько выше. Ћни обычно одиночные, но могут
быть и множест­венными, имеющими одну и ту же стадию развитиЯ. „иаметр их не
превышает 0,5--1 см, но бывают Язвы больших размеров. ”орма Язв чаще округлаЯ или
слегка овальнаЯ. ‘лизистаЯ оболочка во­круг Язвы воспалена, дистальный край Язвы
подрыт, дно покрыто серовато-желтым налетом, который легко снимаетсЯ. Џросвет
пище­вода на уровне Язвы сужен вследствие воспалительного отека сли­зистой
оболочки и рубцовой деформации. ‡аживление Язвы сопро­вождаетсЯ еще более
значительным сужением просвета пищевода.
‚ краЯх Язвы может происходить цилиндроклеточнаЯ метаплазиЯ эпителиЯ (Язва
Ѓаррета), у некоторых больных отмечаетсЯ одно­временное продольное сморщивание
пищевода (синдром Ѓаррета) “ 8--10% этих больных на фоне Язвы развиваетсЯ рак.
Љлиника и диагностика: наиболее частый симптом -- боль за грудиной или в
эпигастральной области, может иррадиировать в спину, в область сердца. Ѓоль
возникает или усиливаетсЯ во времЯ еды вследствие травмы стенки пищевода
проходЯщим пищевым комком, а также в положении лежа, когда легче возника­ет
желудочно-пищеводный рефлюкс.
„исфагиЯ при пептической Язве пищевода обусловлена воспали­тельным отеком стенки
пищевода в области Язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением
эзофагоспазма.
Ѓольных часто беспокоЯт изжога, срыгиваниЯ пищеводным со держимым (при стриктуре
пищевода) или содержимым желудка при недостаточности кардии). ’ечение
заболеваниЯ медленное, однообразное. ЋбострениЯ чаще возникают в весенний и
осенний периоды.
ЋсложнениЯ пептической Язвы пищевода: стеноз, перфорациЯ, кровотечение,
малигнизациЯ. ‚ыраженный стеноз пищевода развиваетсЯ у 25% больных, проЯвлЯетсЯ
дисфагией и perypитацией. Џо мере нарастаниЯ стеноза пищевода прогрессирует
дисфагиЯ, нарушаетсЯ питание больных. ђубцово-воспалительные изменениЯ стенки
пищевода могут привести к его укорочению ("приобретенный короткий пищевод") и
образованию грыжи пище­водного отверстиЯ диафрагмы.
“ 15% больных наблюдаетсЯ перфорациЯ Язвы пищевода в сре­достение, значительно
реже -- в левую плевральную полость, аорту, сердце, крайне редко -- в брюшную
полость ЏерфорациЯ проЯвлЯ­етсЯ внезапной болью за грудиной или мечевидным
отростком, усиливающейсЯ при глотании, кровавой рвотой, подкожной эмфи­земой,
тахикардией Џри рентгенологическом исследовании опреде­лЯют затекание
контрастного вещества в средостение или в плев­ральную полость.
Љровотечение, чаще внезапное, возникает почти у 50% боль­ных. Џри выделении алой
крови изо рта трудно провести диф­ференциальный диагноз с легочным
кровотечением. Џри попадании крови в желудок рвотные массы могут приобретать
цвет кофей­ной гущи, в этом случае трудно отличить пищеводное кровотече­ние от
желудочного. Џрофузное кровотечение может привести к тЯжелой анемии и
закончитьсЯ смертью больного Ќа фоне хрони­ческой Язвы пищевода может развитьсЯ
рак.
ЉлиническаЯ картина заболеваниЯ позволЯет заподозрить на­личие пептической Язвы
пищевода. Ћсновным рентгенологическим симптомом Язвы пищевода ЯвлЯетсЯ наличие
ниши с воспалитель­ным валом вокруг. Њожно также наблюдать усиление
перисталь­тики стенок пищевода, локальное расширение его просвета над Язвой,
конвергенцию складок слизистой оболочки к основанию ниши Џодтвердить диагноз
пептической Язвы пищевода и провести дифференциальный диагноз с эзофагитом и
злокачественной опу­холью помогает эзофагоскопиЯ с биопсией. ќзофагоскопиЯ,
эзофаготонокимографическое исследование и фармакологическаЯ проба помогают
провести дифференциальный диагноз с ахалазией кардии Џри Язве больших размеров
следует исключить дивертикул пище­вода, длЯ которого характерно выЯвлЯемое при
рентгенологи­ческом исследовании постоЯнство его формы и величины, отсутст­вие
участка спастического сокращениЯ пищевода ‘ледует помнить о возможности развитиЯ
нервно-трофических Язв при опухолЯх, травме и воспалительных заболеваниЯх
центральной нервной сис­темы, пролежнЯх, а также Язвах, образующихсЯ при
туберкулезе, сифилисе и грибковых поражениЯх пищевода.
‹ечение: большинству больных с неосложненной пепти­ческой Язвой пищевода
проводЯт консервативное лечение диета (стол 1а, 1, "пищеводный"), дробное
питание, ощелачивающие, обволакивающие, вЯжущие средства, антацидные препараты,
вита­мины, седативнаЯ терапиЯ ‚ период стиханиЯ клинических симп­томов и
рубцеваниЯ Язвы проводЯт физиотерапевтическое лечение. ‚сем больным рекомендуют
избегать положений, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.
Џри Язвенном кровотечении проводЯт кровоостанавливающую терапию, коагулЯ­цию
кровоточащего сосуда через эзофагоскоп Џри наличии стриктуры пищевода хороший
эффект дают бужирование, дилатациЯ ‚есной и осенью рекомендуют проведение
профилактических курсов лечениЯ •ирургическое лечение показано при отсутствии
эффекта от консервативной терапии, при наличии осложнений заболеваниЯ
(перфорациЯ, не прекращающеесЯ обильное кровотечение, распро­страненные
стриктуры, отсутствие эффекта от бужированиЯ), сочетании Язвы пищевода с
недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстиЯ диафрагмы, врожденным или
приобре­тенным коротким пищеводом. ЏроизводЯт фундопликацию по Ќиссену в
сочетании с селективной проксимальной ваготомией или при грубых анатомических
изменениЯх резекцию пищевода с эзофагопластикой.
„€‚…ђ’€Љ“‹› Џ€™…‚Ћ„Ђ
„ивертикул пищевода -- ограниченное выпЯчивание пищеводной стенки. ђазличают
пульсионные и тракционные дивертикулы. Џульсионные дивертикулы образуютсЯ
вследствие выпЯчиваниЯ пи­щеводной стенки под действием высокого
внутрипищеводного дав­лениЯ, возникающего во времЯ его сокращениЯ. ђазвитие
фрак­ционных дивертикулов свЯзано с воспалительным процессом в окру­жающих
тканЯх и образованием рубцов, которые вытЯгивают стенку пищевода в сторону
пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит,
плеврит) ’ракционный ме­ханизм наблюдаетсЯ в самом начале развитиЯ дивертикула,
затем присоединЯютсЯ пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становитсЯ
пульсионно-тракционным. „ивертикулы подразделЯют в зависимости от расположениЯ
на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные,
среднепищеводные), эпифренальнью (эпидиафрагмальные) ђазличают истинные
дивер­тикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и дожные, в
стенке которых отсутствует мышечный слой. ЏодавлЯю­щее большинство дивертикулов
приобретенные, врожденные дивер­тикулы встречаютсЯ крайне редко. Џри нарушениЯх
моторики пи­щевода (эзофагоспазм) наблюдают псевдодивертикулы, возникаю­щие
только в момент сокращениЯ пиищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.
„ивертикулы наблюдаютсЯ редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди
больных преобладают мужчины. Ќаиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе
пищевода.
ЏатологическаЯ  анатомиЯ:  глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы
развиваютсЯ медленно, образуютсЯ в задней стенке глотки, непосредственно над
входом в пищевод, чаще в области треугольника ‹анье--ѓаккермана, где мышечнаЯ
оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками ниж­нею констриктора
глотки, реже--в области треугольника ‹аймеpa, ограниченного сверху
m.cricopharyngeus, а с боков -- про­дольными мышечными волокнами пищеводной
стенки. Ћсновное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазиЯ
перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытиЯ верх­него пищеводного
сфинктера в ответ на глотание). „ивертикулы спускаютсЯ вниз между задней стенкой
пищевода и позвоночником, могут смещатьсЯ под боковые мышцы шеи. ‚еличина их
различна, они имеют широкое устье. ‘тенка дивертикула не содержит мышеч­ных
волокон, обычно не сращена с окружающими тканЯми, внут­реннЯЯ ее поверхность
покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или
рубцы.
ќпибронхиальные дивертикулы чаще располагаютсЯ на передней или левой боковой
стенке пищевода, диаметр их редко превышает 1--2 см. „но дивертикула обычно
направлено вверх и сращено с со­седними органами, стенка имеет строение стенки
пищевода. Џолость дивертикула широко сообщаетсЯ с просветом пищевода. Џри
дивертикулите слизистаЯ его оболочка воспалена, может быть эрозирована.
ќпифренальные дивертикулы у большинства больных распола­гаютсЯ на передней или
на правой боковой стенке пищевода, имеют округлую или слегка вытЯнутую форму.
„иаметр их больше, чем у эпибронхиальных дивертикулов, в области шейки часто
имеетсЯ небольшое сужение. „аже при больших размерах в дивертикулах редко
отмечаетсЯ задержка и разложение пищевых масс. ‘тенка имеет строение стенки
пищевода, мышечнаЯ оболочка может быть плохо выражена или отсутствует ‘лизистаЯ
оболочка у боль­шинства больных не изменена ‘ращений дивертикулов с сосед­ними
органами обычно не отмечаетсЯ.
Љлиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проЯвлЯетсЯ
чувством першениЯ, царапаниЯ в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в
глотке, повышенной саливацией, иногда спастической дисфатией. Џо мере
уве­личениЯ дивертикула наполнение его пищей может сопровождатьсЯ булькающим
шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к
поЯвлению выпЯчиваниЯ на шее при отведении головы назад. ‚ыпЯчивание имеет
мЯгкую консистен­цию, уменьшаетсЯ при надавливании, после приема воды при
пер­куссии над ним можно определить шум плеска. ‚озможна спонтан­наЯ
регургитациЯ непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном
положении больного, затруднение дыханиЯ из-за сдавливаниЯ трахеи, поЯвление
осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва Џри приеме пищи у больных может
развитьсЯ "феномен блокады", проЯвлЯющийсЯ покраснением лица, ощущени­ем
нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоЯнием, исчезающим после рвоты
Џри длительной задержке пищи в дивер­тикуле поЯвлЯетсЯ гнилостный запах изо рта.
“ большинства боль­ных нарушаетсЯ питание, что приводит их к истощению.
ќпибронхиальные дивертикулы чаще всего характеризует бессимптомное течение,
возможны ЯвлениЯ дисфагии, боли за груди­ной или в спине, при хроническом
дивертикулите -- прорыв в трахею, аспирациЯ, развитие бронхопневмонии, абсцесса
легкого.
ќпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, но
могут проЯвлЯтьсЯ болЯми за нижней час­тью грудины, аэрофагией, тошнотой,
рвотой, рефлекторной одыш­кой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами
сдавлениЯ пище­вода и кардиоспазма. ’ечение заболеваниЯ медленное, без
сущест­венного прогрессированиЯ.
–енкеровские дивертикулы могут осложнЯтьсЯ развитием дивертикулита, который в
свою очередь может стать причиной флег­моны шеи, медиастинита, развитиЯ
пищеводного свища, сепсиса. ђегургитациЯ и аспирациЯ содержимого дивертикула
приводЯт к хроническим бронхитам, повторным пневмониЯм, абсцессам легких
‚озможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки ди­вертикула, развитие
в нем полипов, малигнизациЯ его стенки.
Џри длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальных
дивертикулах могут возникать осложнениЯ: дивертикулит, медиастинальный абсцесс с
прорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостениЯ, массивное
кровотечение •ронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака.
ѓлоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации
шеи. Ћсновным методом диагностики ди­вертикулов пищевода ЯвлЯетсЯ контрастное
рентгенологическое ис­следование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину
шейки, длительность задержки в нем бариЯ, степень нарушениЯ проходи­мости
пищевода, признаки развитиЯ в дивертикуле полипа и рака, формирование
пищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей.
ќндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула,
обнаружить изъЯзвление его слизистой обо­лочки, наличие кровотечениЯ,
диагностировать полип или рак в ди­вертикуле. Џроводить исследование нужно очень
осторожно в свЯзи с возможностью перфорации дивертикула.
‹ечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных
противопоказаниЯх к хирургическому ле­чению проводЯт консервативную терапию,
направленную на профи­лактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение
возможности развитиЯ дивертикулита. Џища должна быть полно­ценной, механически,
химически и термически щадЯщей. Ѓольным рекомендуют питатьсЯ хорошо измельченной
пищей Џосле еды сле­дует выпивать несколько глотков воды, принимать положение,
способствующее опорожнению дивертикула. Џри больших размерах дивертикулов иногда
возникает необходимость в промывании полос­ти дивертикула.
ЏоказаниЯ к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнениЯ
(перфорациЯ, пенетрациЯ, кровотечение, стеноз пище­вода, рак, развитие свищей),
большие дивертикулы, осложненные хотЯ бы кратковременной задержкой в них пищевых
масс, длитель­наЯ задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров.
‚ зависимости от локализации дивертикула выбирают операцион­ный доступ: при
глоточно-пищеводных -- шейный, при эпибронхиальных -- правосторонний
трансторакальный, при эпифренальных -- левосторонний трансторакальный. ЏрименЯют
дивертикулэктоомию: выделЯют дивертикул из окружающих тканей до шейки,
производЯт миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. Џри
значительном мышечном дефекте или атрофии мы­шечных волокон пищевода производЯт
пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. €нвагинацию
применЯют только при небольших размерах дивертикулов. ‹етальность после операции
составлЯет 1--1,5%.
„ЋЃђЋЉЂ—…‘’‚…ЌЌ›… ЋЏ“•Ћ‹€ € Љ€‘’› Џ€™…‚Ћ„Ђ
„оброкачественные опухоли пищевода и кисты наблюдаютсЯ редко.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть
внутрипросветными (полипообразными) и внутристено