сти анатомического строениЯ,
клинических проЯвлений и требуют определенных принципов лечениЯ (см. раздел
"ѓрыжи пищеводного отверстиЯ диафрагмы").
Ћписывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы
(щели симпатического нерва, отверстиЯ ниж­ней полой вены).
Љлиника и диагностика: поЯвление и степень выра­женности симптомов
диафрагмальных грыж зависЯт от характера перемещенных брюшных органов в
плевральную полость, их объе­ма, степени наполнениЯ перемещенных полых органов,
сдавлениЯ и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и
смещениЯ средостениЯ, размеров и формы грыжевых ворот.
‘имптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. ”акторы, приводЯщие к
повышению внутрибрюшного давлениЯ, усиливают выраженность симптомов заболеваниЯ
в свЯзи с увели­чением содержимого грыжевого мешка.
Ѓольные жалуютсЯ на чувство тЯжести и боли в подложечной области, грудной
клетке, подреберьЯх, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема
пищи. —асто отмечают буль­канье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,
усиление одышки в горизонтальном положении. Џосле еды бывает рвота при­нЯтой
пищей, что приносит облегчение. Џри завороте желудка, соп­ровождающемсЯ
перегибом пищевода, развиваетсЯ парадоксальнаЯ дисфагиЯ (твердаЯ пища проходит
лучше жидкой).
Ѓольшое диагностическое значение имеет прЯмаЯ зависимость выраженности
клинических симптомов от степени наполнениЯ желудочно-кишечного тракта.
“щемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей
половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,
лопатку. “щемление полого орга­на может привести к некрозу и перфорации его
стенки с развитием пиопневмоторакса.
‡аподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана­мнезе травмы,
перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж­ности грудной клетки и сглаживании
межреберных промежутков на стороне поражениЯ, западении живота при больших
длительно существующих грыжах, определении притуплениЯ или тимпанита над
соответствующей половиной грудной клетки, менЯющих интен­сивность в зависимости
от степени наполнениЯ желудка и кишеч­ника, выслушивании перистальтики кишечника
или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии
дыхательных шумов, смещении тупости средостениЯ в непоражен­ную сторону.
Ћкончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.
ђентгенологическаЯ картина зависит от характера и объема переместившихсЯ в
грудную клетку брюшных органов, от степени наполнениЯ желудочно-кишечного
тракта. Џри выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой
половине грудной клетки, поднимающийсЯ при приеме жидкости и пиши. Џри выпадении
петель тонкой кишки на фоне легочного полЯ опре­делЯют отдельные участки
просветлениЯ и затемнениЯ. Џеремеще­ние селезенки или печени дает затемнение в
соответствующем отде­
ле легочного полЯ. “ некоторых больных хорошо видны купол диаф­рагмы и брюшные
органы, расположенные выше него.
Џри контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определЯют характер
выпавших органов (полый или паренхима­тозный), уточнЯют локализацию и размеры
грыжевых ворот на основании картины сдавлениЯ выпавших органов на уровне
отвер­стиЯ в диафрагме (симптом грыжевых ворот). “ некоторых больных длЯ
уточнениЯ диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. Џри ложной
грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определЯют
картину пневмоторакса).
‹ечение: в свЯзи с возможностью ущемлениЯ при диафраг­мальной грыже показана
операциЯ. Џри правосторонней локализации грыжи операцию производЯт через
трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах
лучший до­ступ -- верхнЯЯ срединнаЯ лапаротомиЯ, при левосторонних грыжах показан
трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом меж­реберье.
Џосле разделениЯ сращений, освобождениЯ краев дефекта в диафрагме низводЯт
перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами
с образованием дубликатуры. Џри больших размерах дефекта прибегают к
аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,
лавсана и др.
Џри парастернальных грыжах (грыжа ‹арреЯ, ретростернальнаЯ грыжа) низводЯт
перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают
и последовательно завЯзывают Џ-образные швы на краЯ дефекта диафрагмы и задний
листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
Џри грыжах поЯснично-реберного пространства дефект диаф­рагмы ушивают
трансабдоминально отдельными швами с образо­ванием дубликатуры.
Џри ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора­кальный. Џосле рассечениЯ
ущемлЯющего кольца исследуют содер­жимое грыжевого мешка. Џри сохранении
жизнеспособности выпав­ший орган вправлЯют в брюшную полость, при необратимых
изме­нениЯх -- резецируют. „ефект в диафрагме ушивают.
ѓђ›†€ Џ€™…‚Ћ„ЌЋѓЋ Ћ’‚…ђ‘’€џ „€Ђ”ђЂѓЊ›
ѓрыжи могут быть врожденными и приобретенными. ‚ыделЯют скользЯщие (аксиальные)
и параэзофагеальные грыжи пищеводно­го отверстиЯ диафрагмы .
 ‘кользЯщие грыжи. Љардиальный отдел желудка, расположен­ный мезоперитонеально,
перемещаетсЯ выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании
стенки грыжевого мешка. ‘кользЯщие грыжи по классификации Ѓ. ‚. Џетровского и Ќ.
Ќ. Љаншина подразделЯют на пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу­дочные), при
которых происходит заворот желудка в грудную по­лость. ‘кользЯщаЯ грыжа может
быть фиксированной и нефикси­рованной. Љроме того, выделЯют приобретенный
короткий пищевод (кардиЯ расположена над диафрагмой на уровне 4 см   I степень,
выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Џо
этиологическому фактору скользЯщие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и
смешанными. Ћсновное зна­чение в развитии приобретенных скользЯщих грыж
пищеводного
отверстиЯ диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении
продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и
других органов при Язвенной болезни, холецистите и других заболеваниЯх. Љ
развитию пульсионных грыж приводЯт конституциональнаЯ слабость межуточной
тка­ни, возрастнаЯ инволюциЯ, ожирение, беременность, факторы, способствующие
повышению внутрибрюшного давлениЯ. Џри сколь­зЯщих грыжах пищеводного отверстиЯ
диафрагмы часто развива етсЯ недостаточность кардии, приводЯщаЯ к
желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Ќедостаточность кардии").
Љлиника и диагностика: при скользЯщих грыжах пи­щеводного отверстиЯ диафрагмы
симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Ѓольные жалуютсЯ на жгучие или тупые
боли за гру­диной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в
подреберьЯх, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Ќередко
больных наблюдают терапевты по поводу стенокар­дии. Ѓоль усиливаетсЯ в
горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах
туловища вперед (симптом, "шнурованиЯ ботинка"), т. е. когда легче происходит
желудочно-пищеводный рефлюкс. Ѓоль сопровождаетсЯ отрыжкой, срыгиванием,
изжогой. ‘о временем у больных поЯвлЯетсЯ дисфагиЯ, котораЯ чаще носит
перемежающийсЯ характер и становитсЯ постоЯнной при развитии пептической
стриктуры пищевода. —астый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает
скрытым, редко проЯвлЯетсЯ рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,
дегтеобраз-ным стулом. ЂнемиЯ может быть единственным симптомом заболе­ваниЯ.
Љровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и Язв при пептическом
эзофагите.
ђешающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод­ного отверстиЯ диафрагмы
имеет рентгенологическое исследование.
€сследование проводЯт в вертикальном и горизонтальном поло­жении больного и в
положении ’ренделенбурга (с опущенным головным концом стола).
Џри скользЯщих грыжах отмечают продолжение складок сли­зистой оболочки
кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочениЯ
пищевода, развернутый угол ѓиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение
газового пузырЯ, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.
ђасположение кардии над диафрагмой ЯвлЯетсЯ патогномоничным признаком
кардиальной грыжи пищеводного отверстиЯ диафрагмы. Џри сопутствующем
рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас­ширен и укорочен. ќзофагоскопиЯ
целесообразна при пептической стриктуре пищевода, Язве, подозрении на рак,
кровотечении. Ћна позволЯет уточнить длину пищевода, оценить тЯжесть эзофагита,
определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию Язвенных
дефектов. Ќаличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными
внутрипищеводной рЌ-метрии (снижение рЌ до 4,0 и ниже) (см. раздел "Џищевод",
"‘пе­циальные методы исследованиЯ").
Џараэзофагеальные грыжи подразделЯют на фундальные, антральные, кишечные,
кишечно-желудочные, сальниковые . ЉардиЯ остаетсЯ,  на месте, а через пищеводное
отверстие диафрагмы рЯдом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка
или кишечника. ‚ отличие от скользЯщих грыж при параэзофагеальных грыжах
возможно развитие ущемлениЯ. —аще наблюдают фундальные грыжи.
Џри параэзофагеальных грыжах клиническаЯ картина зависит от вида и содержимого
грыжи, степени смещениЯ окружающих ор­ганов. ‡амыкательнаЯ функциЯ кардии не
нарушена (нет симпто­мов желудочно-пищеводного рефлюкса) Њогут преобладать
желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Ќаиболее часто бывает
перемещение в грудную полость желудка, проЯвлЯющеесЯ болЯми в эпигастральной
области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. Џри
ущемлении наблю­даютсЯ резкие боли, рвота с примесью крови.
Џри параэзофагеальных грыжах во времЯ рентгеноскопии груд­ной клетки выЯвлЯют в
заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем
жидкости. Џри контрастировании желудка уточнЯют расположение кардии по отношению
к диафрагме, изучают состоЯние перемещенной в груд­ную клетку части желудка и ее
взаимоотношение с пищеводом и кардией. ќзофагогастроскопиЯ показана при
подозрении на Язву полип или на рак желудка.
‹ечение: при неосложненных скользЯщих грыжах пищевод­ного отверстиЯ диафрагмы
проводЯт консервативное лечение, ко­торое направлено на снижение
желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение Явлений эзофагита, предупреждение
повышениЯ внутрибрюшного давлениЯ. Ѓольным рекомендуют спать с приподнЯтым
изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновение
рефлюкса, следить за регулЯрной функцией кишечника Џитание должно быть
небольшими порциЯми 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. ‚
зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадЯщую
диету (стол 1а, 16, 1 по Џевзнеру). Џища должна содержать боль­шое количество
белков. Ќазначают ощелачивающие, обволаки­вающие, вЯжущие средства,
местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные
средства и витамины •ирургическое лечение при скользЯщей грыже пищеводного
отверстиЯ диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры
пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных
с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Џищевод").
Џри параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур­гическое лечение в
свЯзи с возможностью развитиЯ ее ущемлениЯ ЋперациЯ состоит в низведении брюшных
органов и сшивании кра­ев пищеводного отверстиЯ диафрагмы (крурорафиЯ) позади
пище­вода. Џри сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос­тью кардии
операцию дополнЯют фундопликацией по Ќиссену. Џри ущемленных грыжах больных
оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.
ђ…‹ЂЉ‘Ђ–€џ „€Ђ”ђЂѓЊ›
ђелаксациЯ диафрагмы -- истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к
ней органами брюшной полости в груд­ную. ‹иниЯ прикреплениЯ диафрагмы остаетсЯ
на обычном месте.
ђелаксациЯ бывает врожденной (на почве недоразвитиЯ или полной аплазии мышц
диафрагмы) и приобретенной (чаще в ре­зультате повреждениЯ диафрагмального
нерва).
ђелаксациЯ может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную
клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при
истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).
Џри релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражениЯ и
смещение средостениЯ противоположную сторону, может возникнуть поперечный и
продольный заворот же­лудка (кардиальный и антральный отделы располагаютсЯ на
одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.
Љлиника и диагностика: ограниченнаЯ правосторон­нЯЯ релаксациЯ протекает
бессимптомно. Џри левосторонней ре­лаксации симптомы те же, что и при
диафрагмальной грыже. ‚ свЯзи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.
„иагноз ставЯт на основании наличиЯ симптомов перемещениЯ брюшных органов в
соответствующую половину грудной клетки, сдавлениЯ легкого, смещениЯ органов
средостениЯ. ђентгенологическое исследование ЯвлЯетсЯ основным методом,
подтверждающим диагноз. Џри наложении диагностического пневмоперитонеума над
переме­щенными в грудную клетку органами определЯют тень диафрагмы. Ћграниченную
правостороннюю релаксацию дифференцируют с опу­холЯми и кистами легкого,
перикарда, печени.
‹ечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое
лечение. ЋперациЯ заключаетсЯ в низведе­нии перемещенных брюшных органов в
нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или
пластичес­ком ее укреплении сеткой из поливинилалкоголЯ (айвалон), кож­ным,
мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).

†€‚Ћ’
ѓраницы  живота. Ќаружной верхней границей живота ЯвлЯютсЯ. спереди   мечевидный
отросток, краЯ реберных дуг, сзади   краЯ XII ребер, XII грудной позвонок.
ЌаружнаЯ нижнЯЯ граница живота проходит по линиЯм, проведенным от симфиза
лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остЯм
подвздошных костей, по их гребнЯм и основанию крестца. Џолость живота   брюшнаЯ
полость--ограничена спереди, с боков и сзади брюш­ными стенками, вверху --
диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. €знутри брюшнаЯ полость
выстлана внутрибрюшнрй фасцией.
Ѓрюшную полость подразделЯют на брюшинную полость, ограниченную брюши­ной, и
забрюшинное пространство. ‚ брюшной полости выделЯют два этажа:
верхний и нижний. ѓраницей между ними ЯвлЯетсЯ брыжейка поперечной ободочной
кишки.
‘тенки живота делЯт на два отдела: переднебоковой и задний, или поЯсничную
область ѓраницами между ними ЯвлЯютсЯ праваЯ и леваЯ задние подмышечные линии.
Џри диагностике заболеваний органов брюшной полости врач длЯ выЯвлениЯ
локализации патологического процесса должен мысленно представлЯть себе
прост­ранственные соотношениЯ органов друг с другом и проекции их на брюшную
стенку.
‚ клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на
области, образованные в результате проведениЯ условных двух горизонтальных и
двух вертикальных линий. ‚ерхней горизонтальной линией соединЯют наиболее низкие
точки • ребер; нижнюю горизонтальную линию проводЯт через наивысшие точки
гребней подвздошных костеи. ’аким образом выделЯютсЯ три об­ласти:
верхнЯЯ--надчревнаЯ (regio epigastrium), среднЯЯ -- чревнаЯ (regio meso-gastnum) и
нижнЯЯ--подчревнаЯ (regio hypogastrium).
‹инии, проведенные вдоль наружных краев прЯмых мышц живота, делЯт каж­дую из
этих областей еще на три области.
Џроекции органов на переднебоковую   стенку   живота. ‚ собственно надчревную
область проецируютсЯ- желудок, малый сальник, часть двенадцати­перстной кишки и
поджелудочной железы, леваЯ долЯ печени и часть правой доли печени, желчный
пу­зырь, аорта, чревнаЯ артериЯ с отходЯщими от нее артериЯми, воротнаЯ вена,
нижнЯЯ полаЯ вена.
Ќа правою подреберную об­ласть проецируютсЯ: праваЯ долЯ печени, желчный пузырь,
часть двенадцатиперстной кишки, пече­ночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел
правой почки.
Ќа левую подреберную область проецируютсЯ: часть желудка, селезенка, хвост
поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой
поч­ки.
Ќа пупочную область проеци­руютсЯ: петли тонкой кишки, боль той сальник,
поперечнаЯ ободочнаЯ кишка, аорта, верхнЯЯ брыжеечнаЯ артериЯ с ее ветвЯми,
нижнЯЯ по­лаЯ вена Ќа верхний отдел этой области проецируютсЯ: поджелу дочнаЯ
железа и большаЯ кривизна желудка (особенно при его напол нении)
Ќа правую боковую область проецируютсЯ: восходЯщаЯ ободоч­наЯ кишка, часть
петель тонкой кишки, праваЯ почка с мочеточником.
Ќа левую боковую область проецируютсЯ: нисходЯщаЯ ободочнаЯ кишка, часть петель
тонкой кишки, леваЯ почка с мочеточником.
‚ надлонную область проецируютсЯ, петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка.
Hа правую подвздошно-паховую область проецируютсЯ: слепаЯ кишка с черве­образным
отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, пра­вые придатки
матки, правые подвздошные сосуды.
Ќа левую подвздошно-паховую область проецируютсЯ: сигмовиднаЯ кишка, левый
мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды.
Џроекции органов брюшной полости на стенки живота зависЯт от телосложениЯ и
менЯютсЯ с возрастом больного.
Њ…’Ћ„› €‘‘‹…„Ћ‚ЂЌ€џ
Ћдним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости ЯвлЯетсЯ боль в
животе. ‚ыЯвление вида и происхождениЯ боли дает важные указаниЯ на определенные
заболеваниЯ. Ќеобходимо выЯснить: начало боли (внезапное, постепенное), развитие
боли во времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию, изменение
интенсивности и характера боли), сопровождающие боль симптомы (диспепсические,
дизурические ЯвлениЯ, повышение температуры тела, изменениЯ частоты пульса и
арте­риального давлениЯ)
Џо происхождению различают       боли висцеральные, соматические и
висцеросоматические. Ѓолевое раз­дражение возникает при возбуждении
болевых рецепторов или при воздей­          ствии на чувствительные нервные
волокна на пути от рецепторов к  зрительному бугру. Џричинами боли ЯвлЯютсЯ
патологические изменениЯ  тканей (воспаление, ишемиЯ, меха­ническаЯ травма,
изменение кислот­но-щелочного состоЯниЯ и осмолЯрности) ‚ механизме боли
участвуют  гистамин, серотонин, плазмокинин.
            ‚исцеральнаЯ боль исходит из         органов брюшной полости,
иннервируемых ветвЯми вегетативной нерв­ной системы. ‚ызывают  висцеральную боль
  растЯжение,  вздутие, спазм органов желудочнокишечного тракта, мочевой
системы, растЯжение оболочек паренхиматоз­ных органов (печень, селезенка).
Ѓолевое раздражение, достигаЯ под­ корковых центров, воспринимаетсЯ  больным в
виде боли диффузной, симметричной вокруг средней линии  живота. Ѓоль,
локализующуюсЯ в  надчревной области, вызывают болезни желудка,
двенадцатиперстной           кишки, желчного пузырЯ, печени  поджелудочной
железы. Ѓоль в мезогастральной области   вызывают заболеваниЯ тонкой кишки
червеобразного отростка, слепой кишки, восходЯщей кишки и правой половины
поперечной ободочной кишки. Ѓоль в подчревной области возникаетпри заболеваниЯх
левой половины поперечной ободочной кишки,           нисходЯщей и сигмовидной
кишки. €сключение составлЯет почечнаЯ колика, при которой больной локализует
боль с правой или левой стороны тела.
‚ыЯснЯЯ характер висцеральной боли, можно судить о пораженных слоЯх стенки
органа.
†жение наблюдаетсЯ при воспалительных изменениЯх или де­фектах слизистой
оболочки, оно обусловлено реакцией окружаю­щих тканей на действие раздражителЯ.
—увство давлениЯ, перепол­нениЯ, вздутиЯ, доходЯщее до тупой боли, возникает при
растЯже­нии глубоких слоев стенки органа.
‚исцеральнаЯ боль может иметь характер приступов, проЯвлЯющихсЯ коликой
(кишечной, печеночной, почечной). ‘хваткообразнаЯ боль, колика, вызвана
усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стре.мЯщимсЯ преодолеть
препЯтствие длЯ опорожнениЯ его содержимого.
Џри острых приступах боли больной беспокоен, менЯет положение, ищет позу, при
которой боль стала бы менее интенсивной. Џри пальпации болезненность неЯсно
локализована, выражена не­значительно. ‚о времЯ приступа живот напрЯжен, между
приступа ми боли живот мЯгкий. Ѓоль сопровождаетсЯ тошнотой, рвотой, бледностью,
потливостью.
‘оматическаЯ боль возникает при раздражении чувствитель­ных волокон межреберных
нервов (иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник) и при
раздра жении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину.
‘оматическую боль вызывают- 1) воспалительнаЯ или опухолеваЯ инфильтрациЯ
брюшины, натЯжение, перекручивание брюшины, трение измененных воспалительным
процессом поверх­ностей, 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным,
панкре­атическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токси­нами, 3)
повреждениЯ межреберных нервов вне брюшины (гемато­ма, инфильтрат, опухоль), 4)
воспаление нервных корешков
‹окализациЯ соматической боли соответствует месту раздраже­ниЯ париетальной
брюшины Ѓоль четко локализована в той части тела, котораЯ иннервируетсЯ тем же
сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или
диафрагмальный нерв —еткаЯ локализациЯ соматической боли свЯзана с тем, что
меж­реберные нервы имеют полЯ проекции в коре головного мозга. ‘оматическаЯ боль
бывает режущей и жгучей, носит постоЯнный характер. €ррадиациЯ боли возникает
тогда, когда раздражение захватывает окончаниЯ межреберных нервов в париетальной
брю шине или в брыжейках ‡нание типичных направлений иррадиа­ции боли, котораЯ
ощущаетсЯ иногда далеко от места раздраже­ниЯ, облегчает распознавание
пораженного органа . ђефлекторное напрЯжение мышц наступает в результате
раздра­жениЯ окончаниЯ межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках
кишечника. Ѓольной избегает движениЯ, так как сме­на положениЯ усиливает боль.
Џри пальпации определЯетсЯ зона болезненности, напрЯжение мышц брюшной стенки,
иннервируемых соответствующими межреберными нервами. ‘отрЯсение брюшной стенки
вызывает болезненность.
Џереход висцеральной боли в соматическую ЯвлЯетсЯ тревожным признаком,
указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов
на париетальную брюшину.
Џримером перехода висцеральной боли в соматическую ЯвлЯ­етсЯ течение острого
аппендицита. ‚ начале заболеваниЯ, когда воспаление ограничиваетсЯ самим
червеобразным отростком, боль­ной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в
это времЯ нет напрЯжениЯ мышц брюшной стенки. Џри переходе воспалениЯ на
брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуетсЯ в
правой подвздошной области, становитсЯ острой, поЯвлЯютсЯ напрЯжение мышц и
болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
Џри расспросе больного о боли в животе рекомендуетсЯ ставить вопросы и получать
на них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему?
‚опросом "что беспокоит?" выЯснЯют характер боли, по которо­му можно судить о
пораженных слоЯх стенки органа. ‚опросом "где локализуетсЯ боль?" врач
определЯет, какаЯ боль у больного:
при нечеткой локализации -- боль висцеральнаЯ, точнаЯ локализа­циЯ возможна
только при соматической боли. Љогда возникает боль? ќтот вопрос уточнЯет,
ЯвлЯетсЯ ли боль периодической, эпи­зодической, постоЯнной. ‚опросом "почему
возникает боль?" выЯв­лЯют факторы, провоцирующие боль. ’акими факторами могут
быть, например, эмоциональное напрЯжение (при Язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки), определеннаЯ пища (при хроническом холецистите),
горизонтальное или согнутое кпереди положение те­ла (при грыже пищеводного
отверстиЯ диафрагмы).
”изикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому
выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль.
Ѓледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает
подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины
(лицо ѓиппократа). Џри осмотре глаз можно выЯвить желтуху, анемию. ‘ухость
кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниЯх, сопровождающихсЯ нарушениЯми
водно-электролитного баланса.
Ћсмотр живота. ‚ вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота
характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпЯчивание
нижней половины живота. ‚ положении лежа на спине у нетучного больного уровень
передней стенки живота находитсЯ ниже уровнЯ груди. ђавномер­ное выпЯчивание
живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной
полости (асцит). Ќеравно­мерное выпЯчивание брюшной стенки может быть при грыжах
жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной
стенки и локализующихсЯ в брюшной полости, при опухолЯх, исходЯщих из брюшной
стенки и органов брюшной по­лости. €зменение конфигурации брюшной стенки
наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. ‚тЯну­тым
живот бывает у истощенных больных, при резком напрЯжении мышц брюшной стенки
(симптом мышечной защиты -- висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). Џри
наличии после­операционных рубцов должны быть отмечены их локализациЯ, размеры,
дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).
‚ пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен
("голова медузы") наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. ‚
нижнебоковых отделах живота поЯвление расширенных венозных анастомозов между
бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови
по системе нижней полой вены.
Ќаблюдают смещение брюшной стенки во времЯ акта дыханиЯ. Ћтсутствие смещениЯ
какой-либо области или всей брюшной стенки во времЯ дыханиЯ бывает при
напрЯжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие
раздражениЯ брюшины. ЏроверЯют активное надувание живота (симптом ђоза­нова).
Ѓольному предлагают надуть живот, а затем втЯнуть его. Џри острых воспалительных
процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого
усилениЯ болей. Џри вос­палительных процессах, локализующихсЯ внебрюшинно
(плевро­пневмониЯ, диафрагмальный плеврит), сопровождающихсЯ иногда болЯми в
области живота и напрЯжением мышц брюшной стенки, надувание и втЯгивание живота
возможно. ‘имптом ђозанова при­обретает значение длЯ отличиЯ острых
воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.
„иагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализациЯ.
Џеркуссию живота производЯт длЯ определениЯ границ печени, селезенки, размеров
патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). ‡вонкий
перкуторный звук дают:
скоплениЯ газа в кишечнике (метеоризм), скоплениЯ газа в брюшной полости
(пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной
тупости). „лЯ выЯвлениЯ скоплениЯ свободной жидкости в брюшной полости (асцит,
экссудат, гемоперитонеум) проводЯт сравнительную перкуссию обеих половин живота
в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом
боку. €зменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии
свободно перемещающейсЯ жидкости в брюшной полости. ‚ вертикальном положении
больного перкуссию живота проводЯт в направлении сверху вниз по средней линии и
среднеключичным линиЯм.
‡она притуплениЯ перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней
границей -- признак свободной жидкости в брюшной полости. ‡она притуплениЯ с
горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней -- признак скоплениЯ
жидкости и газа. …сли верхнЯЯ граница зоны притуплениЯ перкуторного звука над
лоном образует выпуклую кверху линию -- это признак, ука­зывающий на переполнение
содержимым мочевого пузырЯ, на уве­личение матки, наличие кисты Яичника.
„лЯ выЯвлениЯ жидкости в брюшной полости применЯют метод ундулЯции. Ќа одну
сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми
пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости
определЯетсЯ "слушающей" ладонью. ‚о избежание ошибочного заключениЯ надо
исключить передачу толчка по брюшной стенке. „лЯ этого врач просит больного или
медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. Џри таком
приеме отчетливаЯ передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.
‚ локализации патологического процесса позволЯет ориентиро­ватьсЯ зона
перкуторной болезненности (признак местного раздра­жениЯ брюшины). Џостукивание
полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать
болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ћртнера-ѓрекова) при вос­палении
желчного пузырЯ, желчных протоков, печени.
Џальпацию живота производЯт в различных положениЯх боль­ного. Џри исследовании
больного в горизонтальном положении необходимо длЯ расслаблениЯ мышц брюшной
стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их
в стороны. €сследование производЯт так, чтобы болезненное место было исследовано
в последнюю очередь. Ћриентировочную поверхностную пальпацию производЯт длЯ
того, чтобы выЯвить напрЯжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности.
€сследование выполнЯют, производЯ легкое надавливание рукой на брюшную стенку. Ћ
напрЯжении мышц судЯт по выраженности сопротивлениЯ, которое ощущает
пальпирующаЯ рука при прикос­новении к животу. ‘ледует сравнивать тонус
одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне,
проводЯ исследование сначала менее болезненных областей. Џо степени выраженности
напрЯжениЯ мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напрЯжение,
доскообразное напрЯже­ние. ЌапрЯжение мышц бывает выражено на ограниченном
не­большом участке или имеет разлитой характер. ЌапрЯжение мышц -- проЯвление
висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражениЯ, исходЯщего из париетальной
брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. ќто важнейший симптом воспалениЯ
брю­шины. Ћднако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных
внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолеваЯ плевропневмониЯ, инфаркт
миокарда, почечнаЯ колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом,
гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.
ЏоверхностнаЯ пальпациЯ при наличии раздражениЯ брюшины выЯвлЯет нарЯду с
защитным напрЯжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне,
соответствующей локализации раздражениЯ брюшины.
Џеритонеальный генез болезненности можно доказать определением с-ма
™еткина--Ѓлюмберга. ќтот симптом заключаетсЯ в том, что при надавливании на
брюшную стенку возникающаЯ болезненность вследствии  растЯжениЯ брюшины в момент
внезапного отдергиваниЯ пальпирующей руки от  брюшной стенки. Ѓрюшина легче
может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки
пахового канала, при ректальном исследовании. Џосле поверхностной пальпации
выполнЯют глубокую пальпацию по методу Ћбразцова--‘тражеско. Џальпацию внутренних
органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениЯми.
ЂускультациЯ живота позволЯет обнаружить изменениЯ кишечных шумов, наличие
артериального сосудистого шума. ‚ норме кишечные шумы возникают через неравные
промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Ќеприрывность
кишечных шумов, приобретающих звонкий тон , характерна длЯ механической кишечной
непроходимости при усилении перистальтики. Ћтсутствие кишечных шумов
свидетельствует о парезе кишечника. ‚ыЯвление шума плеска жидкости в желудке
достигаетсЯ нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых
пальцев.  ум плеска жидкости, определЯемый натощак, свидетельствует о нарушении
эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атониЯ желудка). ум плеска
жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. Џри стенозе
абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже
пупка и на 2 см слева от средней линии. Џальцевое исследование прЯмой кишки.
ЋпределЯют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состоЯние
предстательной железы. Џри пальцевом исследовании прЯмой кишки могут быть
выЯвлены опухоли анального и нижнеампулЯрного отделов кишки, инфильтраты в малом
тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы ницлера), опухоли
сигмовидной кишки, опухоли матки и Яичников. Џри острых заболеваниЯх органов
брюшной полости пальцевое исследование прЯмой кишки дает важную информацию.
Ѓолезненность при надавливании на стенки прЯмой кишки указывает на
воспалительные изменениЯ брюшины прЯмокишечно-маточного углублениЯ (дугласова
карма­на) и органов малого таза. ‚ыпЯчивание или нависание передней стенки
прЯмой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного
экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении".
Ћ‘’ђ›‰ †€‚Ћ’
Ћстрый живот (причины, основные клинические признаки, диаг­ностические методы на
разных этапах исследованиЯ больного).
’ермином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийсЯ
при повреждениЯх и острых заболева­ниЯх органов брюшной полости, при которых
требуетсЯ или может потребоватьсЯ срочнаЯ хирургическаЯ помощь.
Џервое врачебное обследование больного часто производитсЯ вне стационара (на
дому или в поликлинике). ‡адачей первичной элементарной диагностики ЯвлЯетсЯ
распознавание опасной ситуа­ции и необходимости срочного хирургического лечениЯ.
Џри остром животе прогноз ухудшаетсЯ с течением времени, поэтому врач обЯзан
быстро госпитализировать больного в профильное учрежде­ние, где в ближайшее
времЯ больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные
мероприЯтиЯ. „аже при подозрении на острый живот надо больного срочно
госпитализи­ровать.
Џричины острого живота следующие.
1. ЏовреждениЯ органов брюшной  полости.
2.Ћстрые воспалительные заболеваниЯ органов брюшной по­лости, в том числе и
перитонит.
3. ЏерфорациЯ полого органа.
4. ЊеханическаЯ кишечнаЯ непроходимость.
5.Ћстрые нарушениЯ мезентериального артериального и веноз­ного кровообращениЯ,
ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиесЯ динамической кишечной
непроходимостью.
6. ‚нутренние кровотечениЯ в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость
брюшины.
7. Ћстрые воспалительные процессы в придатках матки, вне­маточнаЯ беременность,
апоплексиЯ дичника, перекрут ножки кисты или опухоли Яичника, некроз
миоматозного узла матки или опухоли Яичника.
Ћсновные клинические признаки острого живота: боль в жи­воте, анемиЯ, шок (схема
1).
‚ методы первичного исследованиЯ больного входит следующее.
Ђнамнез: времЯ и начало возникновениЯ боли (внезапное, по­степенное),
локализациЯ боли; диспепсические и дизурические Явле­ниЯ; температура;
перенесенные в прошлом заболеваниЯ органов брюшной полости и операции на органах
живота
Ћсмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, менЯет позу;
адинамиЯ, заторможенность; признаки обезвоживаниЯ (заостренные черты лица,
сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделениЯ (рвота,
стул, кровь).
’емпература: подкрыльцоваЯ и ректальнаЯ.
Џоказатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультациЯ сердца.
€сследование живота: осмотр, пальпациЯ, перкуссиЯ, аускульта-циЯ, объем живота,
исследование через прЯмую кишку (болезнен­ность, нависание стенок).
„лЯ определениЯ показаний к срочной госпитализации достаточ­но установить,
имеетсЯ ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение.
Ќе вводить наркотики, антибиотики!
„иагноз при направлении в стационар острый живот или при выЯвленной причине
острого живота указывают нозологическую форму заболеваниЯ. Љ направлению на
госпитализацию прилагают выписку из истории болезни (данные анамнеза и о
проведенном лечении).
Џри шоке необходимо во времЯ транспортировки в специально оборудованной машине
проведение противошокового лечениЯ.
‚ методы исследованиЯ больного в стационаре входит обще­клиническое
исследование: анамнез, данные физикального исследо ваниЯ по системам.
Џри исследовании сердечно-сосудистой системы нарЯду с пер­куссией и
аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давлениЯ при
подозрении на инфаркт миокарда де­лают ќЉѓ. Џри кровотечении, дегидратации длЯ
определениЯ де­фицита объема жидкостии, циркулирующей в сосудистом русле, можно
ориентироватьсЯ на шоковый индекс:
оковый индекс = —астота пульса / систолическое Ђ„
‚ норме этот показатель составлЯет 0,5. Џотери объема цирку­лирующей жидкости до
30% повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
систолического артериального давлениЯ около 100. Џри выраженной картине шока
пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст.,
показатель шокового индекса повышаетсЯ до 1,5 и свидетельствует о начале
опасности длЯ жизни больного. оковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту,
систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению
объема циркулирующей жидкости на 70%.
“ женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на
перенесенные гинекологические заболеваниЯ, менстру­альный цикл, времЯ последних
менструаций. Џричиной поЯвлениЯ боли в животе в. середине менструального цикла
может быть апо­плексиЯ Яичника. Џри задержке менструации есть основание
подо­зревать внематочную беременность.
€сследование через влагалище обЯзательно надо проводить при всех острых
заболеваниЯх органов брюшной полости ќто не­обходимо длЯ диагностики
гинекологических заболеваний, ЯвлЯю­щихсЯ причиной острого живота, а также длЯ
выЯвлениЯ распро­странениЯ воспалительного процесса на брюшину малого таза.
Џри исследовании через влагалище можно выЯвить болезенность сводов влагалища,
болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной
трубе при трубной беременности. Ќависание сводов влагалища бывает при скоплении
в полости малого таза крови или экссудата.
‹абораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы.
ђентгенологическое исследование: рентгеноскопиЯ грудной клет­ки, обзорнаЯ
рентгеноскопиЯ живота (от диафрагмы до симфиза) длЯ выЯвлениЯ подвижности
диафрагмы, скоплениЯ свободного газа под диафрагмой или в кишечнике, уровней
жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнениЯ (экссудат); обзорнаЯ
рентгено­графиЯ и урографиЯ длЯ выЯвлениЯ камней в почках и мочеточ­никах;
рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водо­растворимого контраста
при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопиЯ
при подозрении на толстокишечную непроходимость.
“льтразвуковое исследование желчного пузырЯ, поджелудочной железы, печени,
селезенки длЯ выЯвлениЯ воспалениЯ или повреж­дениЯ органов.
‹апароскопиЯ длЯ выЯвлениЯ воспалениЯ или повреждениЯ органа. „иагностический
перитонеаль-ный лаваж производЯт при подозрении на перфорацию полого орга­на,
внутрибрюшинное кровотечение, не выЯвлЯемые другими мето­дами. ‚ брюшную полость
вводЯт катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и
производЯт промыва­ние брюшной полости изотоническим раствором хлорида натриЯ. ‚
промывной жидкости примесь крови свидетельствует о внутри-брюшинном
кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о перфорации полого органа.
„ифференциальный диагноз: должны быть исклю­чены заболеваниЯ, имитирующие острый
живот, инфаркт миокарда, базальнаЯ плевропневмониЯ, спонтанный пневмоторакс,
почечнаЯ колика, капиллЯротоксикоз енлейна--ѓеноха.
ЏредоперационнаЯ подготовка. Џротивошоковые мероприЯтиЯ (коррекциЯ нарушений
водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состоЯниЯ, при кровотечении
восполнение кровопотери). ‚ведение антибиотиков при подтвержденном диагнозе
воспалениЯ, перфорации органа, кишечной непроходимости.
‘пециальные методы исследованиЯ органов брюшной полости описаны в
соответствующих разделах.
’ђЂ‚Њ› †€‚Ћ’Ђ
ђазличают проникающие ранениЯ брюшной полости и тупую травму живота. ‹юбое
проникающее ранение живота может сопро­вождатьсЯ повреждением внутренних
органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к
внутрибрюшному крово­течению. ‚от почему всЯкое проникающее ранение живота,
каким бы незначительным оно ни казалось, требует срочной лапаротомии.
Џри тупой травме живота также возможно повреждение внут­ренних органов с
развитием перитонита или кровотечениЯ. —аще других органов повреждаетсЯ
селезенка, затем печень. ђазрывы этих органов могут вести к массивному
внутрибрюшному крово­течению.
’упаЯ травма живота может вызвать разрыв брыжейки с крово­течением в брюшинную
полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка
кишки.
‚озможно повреждение фиксированных органов брюшной поло­сти, которые
располагаютсЯ непосредственно у позвоночника (под­желудочнаЯ железа,
двенадцатиперстнаЯ кишка). Џри повреждении этих органов ЯвлениЯ перитонита могут
развиватьсЯ спустЯ не­сколько дней после травмы.
Љ последствиЯм тупой травмы живота можно отнести разрывы крупных сосудов, отрыв
боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. ќти повреждениЯ сопровождаютсЯ массивным
внутрибрюшным кро­вотечением и в рЯде случаев могут закончитьсЯ смертью больного
от гиповолемического шока.
Џри травме нижнего отдела живота возможен разрыв моче­вого пузырЯ (при
наполненном мочевом пузыре). Џри внутрибрюшинном разрыве мочевого пузырЯ
истечение мочи в свободную рюшную полость быстро вызывает развитие разлитого
перитон