ормонов, что обусловливает повы­шение секреции ’’ѓ гипофиза и
гиперплазию щитовидной железы. ‚ поздних стадиЯх заболеваниЯ тиреоиднаЯ функциЯ
железы по­нижена, накопление в ней йода понижаетсЯ.
Љлиника и диагностика: тиреоидит •ашимото чаще возникает у женщин в возрасте
старше 50 лет. ‡аболевание разви­ваетсЯ медленно (1--4 года). …динственным
симптомом на протЯ­жении длительного времени ЯвлЯетсЯ увеличение щитовидной
железы. Ќа ощупь она плотнаЯ, но не спаЯна с окружающими тканЯми и подвижна при
пальпации ‚ дальнейшем поЯвлЯютсЯ дискомфорт, признаки гипотиреоза ђегионарные
лимфатические узлы не уве­личены.
Ѓольшое значение в диагностике имеет обнаружение в сыво­ротке больного
антитиреоидных аутоантител Ћкончательный ответ получают при пункционной биопсии.
‹ечение: консервативное, включает назначение тиреоидных и глюкокортикоидных
гормонов „озу тиреоидных гормонов изби­рают индивидуально, среднЯЯ суточнаЯ доза
тиреоидина 0,1--0,3 г ‘уточнаЯ доза преднизолона 20--40 мг в течение 1 1/2 - 2 мес
с по­степенным уменьшением дозы.
Џри подозрении на злокачественное перерождение, при сдавлении органов шеи
большим зобом показана операциЯ. ЏроизводЯт субтотальную резекцию щитовидной
железы. Џосле операции необ­ходимо лечение тиреоидином вследствие неизбежно
развивающего­сЯ гипотиреоза.
•ронический фиброзный тиреоидит ђиделЯ. ‡аболевание харак­теризуетсЯ
разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замещающей ее паренхиму,
вовлечением в процесс окружаю­щих тканей. ќтиологиЯ заболеваниЯ не установлена.
Љлиника и диагностика. ™итовиднаЯ железа диффузно увеличена, каменистой
плотности, спаЯна с окружающими тка­нЯми. ЋтмечаютсЯ умеренные признаки
гипотиреоза. „авление на пищевод, трахею, сосуды и нервы обусловливают
соответствующую симптоматику.
‹ечение: до операции практически невозможно исключить злокачественную опухоль
щитовидной железы, поэтому при тиреоидите ђиделЯ показано хирургическое
вмешательство. ЏроизводЯт максимально возможное иссечение фиброзирующей
тиреоидной ткани с последующей заместительной терапией.
ЋЏ“•Ћ‹€ ™€’Ћ‚€„ЌЋ‰ †…‹…‡›
Љлинико-морфологическаЯ классификациЯ опухолей щитовидной железы
1. „оброкачественные опухоли
а) эпителиальные   эмбриональные, коллоидные, папиллЯрные,
б) неэпителиальные   фиброма, ангиома, лимфома, невринома, хемодектома
2. ‡локачественные опухоли
а) эпителиачьные   папиллЯрнаЯ аденокарцинома фолликулЯрнаЯ аденокарии нома,
опухоль ‹ангханса, солидный рак, плоскоклеточный и недифференцированный рак,
б) неэпителиальные опухоли -- саркома, нейросаркома, лимфоретикулосаркома
ђак щитовидной железы составлЯет 0,4--1% всех злокачест­венных новообразований.
ђазвиваетсЯ в узловом зобе с нормаль­ной или пониженной функцией и очень редко в
диффузном токси­ческом зобе “ 15--20% больных при гистологическом исследова­нии
узлового зоба обнаруживают рак ‚ 3--4 раза чаще рак на­блюдаетсЯ у женщин, чем у
мужчин Љ факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы, относЯт
травму, хронические воспалительные процессы, рентгеновское облучение области
щито­видной железы, длительное лечение I133 или тиреостатическими препаратами.
„оброкачественные опухоли щитовидной железы наблюдаютсЯ редко.
‘уществует ЊеждународнаЯ классификациЯ рака щитовидной железы по системе TNM,
однако в практике чаще используют клас­сификацию по стадиЯм.
Љлинические стадии   рака щитовидной железы
I стадиЯ -- одиночнаЯ   опухоль в щитовидной железе без ее деформации,
прорастаниЯ в капсулу и ограничениЯ смещаемости
IIA стадиЯ   одиночнаЯ или множественные опухоли щитовидной железы, вызы вающие
ее деформацию, но без прорастаниЯ в капсулу железы и ограничениЯ ее смещаемости
ђегионарные и отдаленные метастазы отсутствуют
II Ѓ стадиЯ -- одиночнаЯ или множественные опухоли щитовидной железы без
прорастаниЯ в капсулу и без ограничениЯ смещаемости, но при наличии смещае мых
метастазов в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи
III стадиЯ   опухоль, распространЯющаЯсЯ за пределы капсулы щитовидной железы и
свЯзаннаЯ с окружающими тканЯми или сдавливающаЯ соседние органы. ‘мещаемость
опухоли ограничена, имеютсЯ метастазы в смещаемые лимфатиче ские узлы
IV стадиЯ   опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной
несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы Њетастазы в
лимфатические узлы шеи и средостениЯ, отдаленные метастазы
ђегионарное лимфогенное метастазирование происходит в глу­бокие шейные,
предгортанные, пре- и паратрахеальные лимфатиче­ские узлы. ѓематогенное
метастазирование наблюдаетсЯ в отдален­ные органы, чаще поражаютсЯ легкие и
кости.
Љлиника и диагностика: ранние клинические симптомы -- быстрое увеличение размеров
зоба или нормальной щитовид­ной железы, увеличение ее плотности, изменение
контуров †елеза становитсЯ бугристой, малоподвижной, пальпируютсЯ шейные
регионарные лимфатические узлы. Ќеподвижность и уплотнение опухоли создают
механическое препЯтствие длЯ дыханиЯ и глотаниЯ. Џри сдавлении возвратного нерва
происходит изменение голо са, развиваетсЯ охриплость, свЯзаннаЯ с парезом
голосовых свЯзок ‚ более поздние сроки отмечаютсЯ симптомы, обусловленные
метастазированием опухоли. —асто больные жалуютсЯ на боли в обла­сти уха и
затылка
„лЯ дифференциального диагноза новообразований щитовидной железы основное
значение имеют данные цитологического и гисто­логического исследованиЯ пунктата
опухоли, которые дают возмож­ность не только установить диагноз заболеваниЯ, но
и определить морфологический тип опухоли ‹ожнонегативные результаты при пункции
злокачественной опухоли щитовидной железы получают примерно у 30% больных
‹ечение: основной метод лечениЯ рака щитовидной железы хирургический. Џри
папиллЯрных и фолликулЯрных формах рака щитовидной железы (I--II стадии) показаны
экстракапсулЯрнаЯ субтотальнаЯ тиреоидэктомиЯ с ревизией лимфатических узлов и
удаление их при выЯвлении метастазов. Џри III стадии заболева­ниЯ проводЯт
комбинированную терапию: предоперационную гамма-терапию, затем субтотальную или
тотальную тиреоидэктомию с фасциально-футлЯрным иссечением клетчатки с обеих
сторон. Џри раке III--IV стадий, если не проводилась предоперационнаЯ луче­ваЯ
терапиЯ, целесообразно провести послеоперационное облучение. „лЯ воздействиЯ на
отдаленные метастазы при дифференцирован­ных формах рака назначают I133.
Џрогноз благоприЯтный при фолликулЯрной и папиллЯрной формах рака щитовидной
железы. Џри солидных и недифферен­цированных формах рака прогноз плохой даже при
относительно раннем хирургическом вмешательстве.
ЏЂђЂ™€’Ћ‚€„Ќ›… †…‹…‡› € €• ‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ
Ћколощитовидные железы (glandulae parathyreoideae) -- железы внутренней секреции.
ђасположены на задней поверхности щитовидной железы, вне ее капсулы, чаще всего
по две на каждой стороне. €х величина и количество значительно варь­ируют.
Џродуктом внутрисекреторной деЯтельности желез ЯвлЯетсЯ паратгормон, который с
тиреокальцитонином играет основную роль в регулировании кальциево-фосфорного
обмена.
Ћколощитовидные железы поддерживают постоЯнное содержание кальциЯ в крови
посредством гормона, воздействующего на все три эффекториых органа
кальциево-фосфорного обмена: кости, почки, кишечник. Џаратгррмон активизирует
осте­областы, которые переходЯт в остеокласты и вызывают усиленную резорбцию
костей и деминерализацию костей скелета. ‚ результате в кровь поступает большое
коли­чество кальциЯ, чем объЯснЯетсЯ гиперкальциемиЯ и гиперкальциуриЯ. Џри
гиперкальциемии под действием паратгормона реабсорбциЯ в почечных канальцах
по­давлЯетсЯ и избыток кальциЯ выводитсЯ с мочой из организма. Џаратгормон
угне­тает реабсорбцию фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев и
усилива­ет его экскрецию в дистальных отделах. Ћн также усиливает резорбцию
кальциЯ в кишечнике. …го действие противоположно эффекту витамина D, который
способ­ствует прохождению ионов кальциЯ через стенку кишечника. ’аким образом,
не­достаточность паратгормона приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и
пони­жению уровнЯ кальциЯ и фосфора в моче. ѓиперсекрециЯ гормона вызывает
тЯжелые нарушениЯ минерального обмена, а затем поражение костей и почек.
ѓиперпаратиреоидизм. Џервичный гиперпаратиреоидизм (бо­лезнь ђеклингхаузена или
генерализованнаЯ фиброзно-кистознаЯ дистрофиЯ) характеризуетсЯ генерализованным
остеопорозом, кис­тами, деформациЯми и патологическими переломами костей,
по­Явлением камней и кальциноза в почках. ‡аболевание встречаетсЯ обычно в
возрасте старше 30 лет, чаще болеют женщины. Њорфо­логическим субстратом
гиперпаратиреоидизма ЯвлЯетсЯ одиночнаЯ аденома железы или ее гиперплазиЯ.
Љлиника и диагностика: клиническаЯ картина разно­образна. —аще всего наблюдаютсЯ
симптомы со стороны почек, кос­тей и желудочно-кишечного тракта. Љлинические
формы гиперпара­тиреоидизма: почечнаЯ, костнаЯ, смешаннаЯ, висцеропатическаЯ и
острый гиперпаратиреоз.
Џри почечной форме симптоматика сходна с мочекаменной болезнью. Ѓольного
беспокоЯт почечные колики, гематуриЯ, полиуриЯ. Џрисоединение инфекции и
дегенеративные изменениЯ в парен­химе почек приводЯт к пиелонефриту, уросепсису,
азотемии и уремии.
„лЯ костной формы характерны боли в суставах, костЯх и по­звоночнике, не
исчезающие даже в состоЯнии покоЯ. ђанним диаг­ностическим признаком ЯвлЯютсЯ
поднадкостничные разрушениЯ коркового слоЯ кости на фалангах пальцев кисти,
расплавление дистальной части III фаланги, которое не обнаруживаетсЯ ни при
каком другом заболевании костей. ЌаблюдаетсЯ сильно выражен­ный остеопороз с
полным или частичным сплющиванием грудных и поЯсничных позвонков.
—асто гиперпаратиреоидизм сочетаетсЯ с Язвой желудка и две­надцатиперстной
кишки, (см. раздел "ЏептическаЯ Язва").
„иагноз ставЯт на основании анамнеза, характерных симпто­мов, данных
рентгенологического исследованиЯ и лабораторных показателей гиперкальциемии,
гипофосфатемии и гиперкальциурии. ‘цинтиграфиЯ околощитовидных желез с помощью
57‘о по­зволЯет определить местонахождение железы и уточнить ее мор­фологические
изменениЯ.
‹ечение: единственный радикальный метод лечениЯ гиперпаратиреоза -- удаление
паратиреоаденом.
ѓипопаратиреоз. ‡аболевание, обусловленное  недостаточностью паратгормона.
Џричины гипопаратиреоза: воспалительные заболе­ваниЯ околощитовидных желез,
кровоизлиЯниЯ во времЯ травмы, врожденнаЯ неполноценность, случайное удаление
при резекции щитовидной железы.
Љлиника и диагностика: гипопаратиреоз характеризу­етсЯ приступами тонических
судорог. —аще всего судороги возни­кают в мышцах лица, верхних конечностей,
захватываЯ симметрич­ные группы мышц. ‘удороги сопровождаютсЯ болЯми в животе,
обусловленными спазмом мышц брюшной стенки и гладкой муску­латуры кишечника.
Њожет возникнуть ларингоспазм с асфиксией. •арактерны симптомы •востека и
’руссо. ‘имптом •востека -- сокращение мышц в области крыла носа и угла рта при
поколачивании пальцем или перкуссионным молоточком в области проекции лицевого
нерва впереди козелка ушной раковины. ‘имптом ’рус­со -- тоническаЯ судорога
кисти в виде "руки акушера", возника­ющаЯ в ответ на давление в области
нервно-сосудистого пучка на плече.
„ифференциальный диагноз: проводЯт с приступа­ми эпилепсии, отличительной чертой
которой ЯвлЯетсЯ потерЯ со­знаниЯ.
‹ечение: приступы купируют внутривенным введением рас­твора хлорида кальциЯ. „лЯ
предотвращениЯ приступов больные постоЯнно принимают препараты кальциЯ, витамин
D, паратиреоидин.

ѓђ“„ЌЂџ ‘’…ЌЉЂ. ЊЋ‹Ћ—ЌЂџ †…‹…‡Ђ
ѓђ“„ЌЂџ ‘’…ЌЉЂ
Ћ‘’ђ›… ‚Ћ‘ЏЂ‹€’…‹њЌ›… ‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ ѓђ“„ЌЋ‰ ‘’…ЌЉ€
”урункул и карбункул наиболее часто бывают на коже спины при ее загрЯзнении, в
местах трениЯ одежды, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным
диабетом.
Љлиника и диагностика: при фурункуле и особенно при карбункуле спины температура
тела значительно повышена, отмечаютсЯ озноб, боли в спине, затруднение дыханиЯ,
лейкоци­тоз. ‚ течение нескольких дней происходит созревание и размЯгче­ние
фурункула с некрозом волосЯного фолликула и отторжением некротических тканей.
Џри карбункуле процесс отторжениЯ некро­тических тканей происходит более
длительно. ‚оспалительный инфильтрат может распространЯтьсЯ на подкожную
клетчатку и фасцию, вести к образованию абсцесса или флегмоны. ‘остоЯние таких
больных становитсЯ более тЯжелым: температура тела высо­каЯ, пульс частый,
коллапс. Њестно -- инфильтрат, возвышающийсЯ над поверхностью гиперемированной
кожи, резкаЯ болезненность при пальпации.
‹ечение: в период образованиЯ инфильтрата консервативное (антибиотикотерапиЯ,
общеукреплЯющаЯ терапиЯ). Џри прогрессировании процесса и абсцедировании
показана операциЯ: вскрытие абсцесса или иссечение некротических тканей при
карбункуле, анти­биотики, общеукреплЯющаЯ терапиЯ.
‘убпекторальнын абсцесс и субпекторальные флегмоны. ѓной­ный процесс,
развивающийсЯ в соединительной ткани, располагаю­щийсЯ под большой грудной
мышцей, нередко начинаетсЯ с воспа­лениЯ субпекторальных лимфатических узлов.
‚озбудителем чаще ЯвлЯетсЯ гемолитический стрептококк. €сточником инфекции
слу­жат воспалительные процессы кожи кисти, плеча, предплечьЯ, мо­лочной железы,
шеи или головы. ‚следствие глубокого располо­жениЯ воспаленных лимфатических
узлов нагноительный процесс распространЯетсЯ по лимфатическим путЯм вглубь,
может перейти на плевру и средостение. €ногда, наоборот, субпекторальнаЯ
флег­мона ЯвлЯетсЯ следствием воспалительного процесса в плевре.
Љлиника: общее состоЯние тЯжелое, высокаЯ температура тела, озноб. ЏокраснениЯ
кожи обычно не бывает; в подключич­ной области припухлость, болезненность при
пальпации.
‹ечение: широкое вскрытие гнойника по краю большой грудной мышцы и дренирование
субпекторального пространства двухпросветным дренажем, антибиотики.
Ћстрый гематогенный остеомиелит ребер наблюдаетсЯ чаще у детей. Љак правило,
возбудитель заболеваниЯ -- золотистый ста­филококк.
‡аболевание начинаетсЯ сильными болЯми на ограниченном участке грудной клетки,
повышением температуры тела. ‚ дальней­шем поЯвлЯетсЯ утолщение ребра, гиперемиЯ
кожи над ним. Џри прорыве гнойника образуетсЯ длительно не заживающий свищ. Џри
остром остеомиелите рентгенологически почти никогда не вы­ЯвлЯетсЯ
патологических изменений; при переходе в хронический процесс на рентгенограммах
видна деструкциЯ ребра, секвестр. Џри наличии абсцесса и свища диагноз
подтверждают бактериологиче­ское и бактериоскопическое исследованиЯ гноЯ.
‹ечение: при остром гематогенном остеомиелите ребра в начале заболеваниЯ --
антибиотикотерапиЯ, при сформировании гнойника -- вскрытие его, антибиотики. Џри
хроническом остеомие­лите со свищом и наличием секвестра -- резекциЯ ребра.
€нфекционные хондриты развиваютсЯ после брюшного, сыпного или возвратного тифа,
паратифа.
‚оспалительный очаг возникает в центре хрЯщевой части ре­бер, вызывает картину
перихондрита или периостита. ‚ дальнейшем наступает ограниченнаЯ оссификациЯ
хрЯща, образуютсЯ абсцесс и свищ. €ногда воспалительный процесс переходит с
одного хрЯща на другой, возникает множество свищей.
Љлиника: субфебрильнаЯ температура, умереннаЯ болезнен­ность и припухлость в
области реберного хрЯща, наличие свища с гнойным отделЯемым.
‹ечение: консервативнаЯ терапиЯ не дает результатов. ђа­дикальнаЯ операциЯ
состоит в тотальном удалении пораженного хрЯща с частью ребра.
•ђЋЌ€—…‘Љ€… ‘Џ…–€”€—…‘Љ€… ‚Ћ‘ЏЂ‹€’…‹њЌ›… ‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ ѓђ“„ЌЋ‰ ‘’…ЌЉ€
’уберкулез ребер, грудины и ключицы развиваетсЯ чаще вто­рично при туберкулезном
поражении других органов.
‡аболевание начинаетсЯ с периплеврального ограниченного абсцесса. ‚оспалительный
процесс переходит на ребро, хрЯщ, гру­дину или ключицу. ЏоражаютсЯ чаще нижние
ребра, хрЯщи III--V ребер. ЋбращеннаЯ к плевре поверхность ребра, хрЯща, ключицы
или грудины узурируетсЯ, подвергаетсЯ гнойному расплавлению. ‡атем образуетсЯ
свищ с гнойным отделЯемым, содержащим микобактерии туберкулеза.
Љлиника и диагностика: в анамнезе -- перенесенный ранее сухой или экссудативный
плеврит; температура тела субфеб­рильнаЯ, на ограниченном участке ребер или
хрЯща, ключицы или грудины определЯетсЯ утолщение, локальнаЯ болезненность. Љожа
не изменЯетсЯ длительное времЯ.
‹ечение:  противотуберкулезнаЯ терапиЯ (стрептомицин, парааминосалицилат и др.),
общеукреплЯющее лечение, пункциЯ гнойника и отсасывание гноЯ. Џри неуспехе
терапии -- удаление пораженного ребра и иссечение свищевого хода.
Ђктиномикоз грудной стенки развиваетсЯ вторично при распространении процесса из
легкого на плевру, мышцы и кости груд­ной стенки.
Љлиника и диагностика: в грудной стенке определЯ­етсЯ плотный инфильтрат, с
которым спаЯна кожа багрово-синюшного цвета. —асто образуютсЯ мелкие абсцессы,
свищи со скудным отделЯемым. ‚ гное при микроскопии находЯт мицелий и друзы
грибка.
‹ечение: по общим принципам лечениЯ актиномикоза (антибиотикотерапиЯ,
актинолизаты и др.).
ЋЏ“•Ћ‹€ ѓђ“„ЌЋ‰ ‘’…ЌЉ€
„оброкачественные мЯгкотканные опухоли (липомы, фибромы, лимфангиомы)
развиваютсЯ медленно, не вызываЯ болезненных сим­птомов. ѓистологическое
исследование удаленных опухолей обЯза­тельно.
‹ечение: хирургическое, главным образом по косметиче­ским соображениЯм.
Ћстеома, остеохондрома развиваютсЯ из костной и хрЯщевой ткани ребер и грудины.
Љак правило, доброкачественные опухоли медленно увеличиваютсЯ в размерах, однако
иногда перерожда­ютсЯ в саркому, начинают быстро расти и дают метастазы. Ћпухоли
переднего отдела грудной клетки могут достигать значительных размеров, не
вызываЯ боли и заметных расстройств общего состоЯ­ниЯ. €ногда хондрома
превращаетсЯ в хондромиксосаркому, про­растающую внутрь грудной клетки, что
вызывает боль в груди, одышку.
Љостные опухоли, располагающиесЯ по задней поверхности грудной клетки, чаще
всего исходЯт из тела лопатки или акромиального отростка, имеют плотную
консистенцию, при движениЯх смещаютсЯ вместе с плечевым поЯсом.
‹ечение: хирургическое. Џри хондросаркоме лопатки пока­зано полное удаление
лопатки с окружающими тканЯми.
‡локачественные опухоли (саркомы мЯгких тканей, костей и хрЯщей грудной стенки)
характеризуютсЯ быстрым ростом, дос­тигают больших размеров, подвергаютсЯ
распаду в центре, изъ­ЯзвлениЯм. ђост опухоли сопровождаетсЯ общей
интоксикацией, повышением температуры тела. Џри саркоме костей на
рентгено­граммах видно разрежение или разрушение костной ткани.
‹ечение: комбинированное--сочетание радикального хи­рургического вмешательства с
лучевой и химиотерапией.
ЊЋ‹Ћ—ЌЂџ †…‹…‡Ђ
ЊолочнаЯ железа -- парный орган. Њолочные железы развиваютсЯ из эктодер­мы и
ЯвлЯютсЯ видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами, рас­полагаютсЯ
на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI ребра между
передней подмышечной и около-грудинной линиЯми соответствующей стороны. ЉаждаЯ
молочнаЯ железа состоит из 15--20 долей, располо­женных в радиарном направлении и
окруженных рыхлой соединительной и жировой тканью. ЉаждаЯ долЯ пред­ставлЯет
собой альвеолЯрно-трубчатую железку с млечным протоком, откры­вающимсЯ на
вершине соска. Џеред выходом на сосок протоки расширЯют­сЯ и образуют млечные
синусы. ‘осок на протЯжении около 4 см окружен нежной пигментированной кожей
(аrеola mammae).
ЊолочнаЯ железа находитсЯ в соединительнотканном футлЯре, об­разующемсЯ из
поверхностной фасции, котораЯ расщеплЯетсЯ на две пластин­ки. окружающие
молочную железу. Ћт передней поверхности молочной железы к глубоким слоЯм кожи
на­правлЯетсЯ большое количество плот­ных соединительных тЯжей (куперовы
свЯзки), ЯвлЯющихсЯ продолжением междолевых перегородок, от задней поверхности
молочной железы тЯжи идут к фасции большой грудной мыш­цы. Њежду задней
поверхностью фас-циального футлЯра и собственной фасцией большой грудной мышцы
рас­положен слой рыхлой жировой клетчатки.
Љровоснабжение молочной железы осуществлЯетсЯ через ветви внутренней груд­ной
артерии (a. mammaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica
lateralis) и 3--7 задних межреберных артерий (a. intercostalis). ‚енознаЯ сеть
состоит из поверхностной и глубокой систем. ѓлубокие вены сопровождают артерии и
впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и меж­реберные
вены, частично в наружную Яремную вену. €з поверхностных вен молоч­ной железы
кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены
эпигастральнои области. Џоверхностные и глубокие вены образуют сплетениЯ в толще
железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой, с венами
соседних областей и противоположной молочной железы.
€ннервациЯ происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетениЯ и 2--7 ве­точек
межреберных нервов.
‹имфатическаЯ система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Ћтток
лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 7). Ћт
центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды
направлЯютсЯ вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. ‚озможен отток лимфы
также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прЯмой
мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны
и к регионарным лимфатическим узлам противополож­ной молочной железы.

ЋсновнаЯ функциЯ молочной железы -- синтез и секрециЯ молока. ‘троение и функциЯ
молочных желез существенно менЯютсЯ на разных этапах менструаль­ного цикла,
беременности, лактации, возрастных инволютивных процессов. ќти изме­нениЯ
определЯютсЯ функцией эндокринных органов.
‘ 10--12-летнего возраста у девочек начинают вырабатыватьсЯ
фолликулин-стимулируюший и лютеинизирующий гормоны передней доли гипофиза,
которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов Яичников в зрелые,
секре-тирующие эстрогены. Џод влиЯнием эстрогенов начинаетсЯ рост и созревание
поло­вых органов и молочных желез.. ‘ наступлением менструального никла
включаетсЯ
и прогестерон   гормон желтого тела ‚ предменструальном периоде количество
железистых ходов в молочной железе увеличиваетсЯ, они расширЯютсЯ, дольки
отечны, местами обнаруживаютсЯ сл\щенные клетки, эпителиальный слой набу­хает,
вакуолизируетсЯ ‚ послеменструальном периоде отечность долек, инфильтра циЯ
вокруг крупных ходов исчезают
Џри беременности на состоЯние молочных желез оказывают влиЯние гормоны,
вырабатываемые плацентой, -- хорионический гонадотропин, пролактин, а также
гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот
период снижен ‚ молочной железе происходит гиперплазиЯ железистых долек Џосле
родов и отхождениЯ плаценты вновь активизируетсЯ функциЯ аденогипофиза Џод
влиЯнием пролактина и гормонов задней доли гипофиза окситоцина начинаетсЯ
лактациЯ. Џо ее окончании молочнаЯ железа подвергаетсЯ физиологической инволюции
‚ климактерическом периоде по мере снижениЯ функции Яичников снижаетсЯ уровень
эстрогенных гормонов и компенсаторно повышаетсЯ уровень фолликулин
стимулирующего гормона гипофиза ЊолочнаЯ железа уменьшаетсЯ, железистаЯ ткань
замещаетсЯ фиброзной и жировой. ‚незапнаЯ инволюциЯ молочной железы при абортах
и прекращение лактации может вести к дисплазии клеточных структур железистой
ткани
Њ…’Ћ„› €‘‘‹…„Ћ‚ЂЌ€џ
Ћбследование женщин с заболеваниЯми молочных желез ком­плексное. ‚ анамнезе --
жалобы, указывающие на заболевание молочной железы (боль, уплотнениЯ, выделениЯ
из сосков, изме­нениЯ кожи и др.), изменение этих симптомов в динамике,
изме­нениЯ в молочных железах, свЯзанных с менструальным циклом, беременностью,
лактацией. Ќеобходимо обратить внимание на ха­рактер менструального цикла,
течение беременностей, родов, ха­рактер лактации, гинекологические заболеваниЯ,
операции на половых органах, количество абортов.
Ћсмотр молочных желез производЯт в светлом помещении, женщина должна быть
раздета до поЯса. €сследование произво­дЯт в положении стоЯ с опущенными руками
и наклоном вперед, с поднЯтыми руками и в положении лежа на спине с подложенным
под лопатки валиком и лежа на боку. ЏодобнаЯ методика позво­лЯет выЯвить
малозаметные симптомы. Ћбращают внимание на развитие молочных желез, их размер,
форму, уровень стоЯниЯ молочных желез и ареол, симметричность, состоЯние кожи,
сосков, ареол (сосудистый рисунок, окраска кожи, наличие втЯжений, деформаций,
изъЯзвлений, форма и контуры соска и ареолы).
Џальпацию производЯт в положении больной стоЯ, лежа на спине и боку.
€сследование начинают с поверхностной пальпации, кончиками пальцев исследуют
область ареолы, затем периферичес­кие отделы молочной железы последовательно,
начинаЯ от верх­ненаружного квадранта  (верхневнутренний, нижневнутренний,
нижненаружный). ‚ такой же последовательности производЯт глу­бокую пальпацию.
‘начала пальпируют здоровую молочную же­лезу. Џри выЯвлении опухолевидного
образованиЯ определЯют его размеры, консистенцию, поверхность, подвижность по
отношению к коже. Џосле осмотра и пальпации молочных желез производЯт пальпацию
подмышечных лимфатических узлов, подключичных и надключичных областей. ЃольнаЯ
должна расслабить руки, поло­
жив их себе на талию или на плечи исследую­щего. Џри ощупывании надключичных
лимфа­тических узлов лучше стоЯть сзади больной;
больнаЯ должна слег­ка наклонить голову в сторону обследованиЯ длЯ расслаблениЯ
гру-диноключично-сосцевидной мышцы. ЋпределЯ­ют величину, конси­стенцию,
количество, подвижность, болезнен­ность   лимфатических узлов.
Њетодика  самооб­следованиЯ молочных желез. „лЯ раннего выЯвлениЯ
предопухо-левых изменений и опу­холей молочных желез все женщины старше 25 лет
должны сами следить за состоЯнием молочных желез, т. е. научитьсЯ приемам
са­мообследованиЯ, кото­рое следует проводить 1 раз в месЯц в любой день 1-й
недели после менструального цикла (рис. 8.)
†енщина  должна раздетьсЯ до поЯса, осмотреть белье, осо­бенно в тех местах, где
оно соприкасалось с сосками. Ќаличие пЯтен (кровЯнистых, бурых или бесцветных)
указывает на выделениЯ из соска, которые поЯвлЯютсЯ при заболе­ваниЯх молочной
железы. €сключение составлЯют молокоподобные выделениЯ из сосков у недавно
кормивших, когда еще не заверши­лись изменениЯ, свЯзанные с беременностью и
лактацией.
‡атем производитсЯ осмотр молочных желез перед зеркалом сначала в положении с
опущенными, а затем с поднЯтыми на за­тылок руками. Џри этом нужно медленно
поворачиватьсЯ вправо, а затем влево. ќти приемы дают возможность определить,
одина­ковы ли форма и размеры молочных желез, на одном ли уровне молочные железы
и соски, не поЯвились ли изменениЯ в области соска и ареолы, втЯжениЯ кожи,
набуханиЯ.
Ћщупывание молочных желез и подмышечных впадин. Џальпа­циЯ облегчаетсЯ в
положении на спине. Џри обследовании на­ружной половины правой молочной железы
нужно положить под правую лопатку подушечку или небольшой валик из полотенца,
правую руку вытЯнуть вдоль туловища. Ћщупывание производЯт кончиками пальцев
левой руки. ЊЯгкими круговыми движениЯми руки, слегка надавливаЯ на молочную
железу, ощупывают все ее отделы. ‘начала обследуют центр молочной железы
(область со­ска), а затем ощупывают ее, следуЯ от соска в направлении к
на­ружному краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнару­жи, вниз. Џри
ощупывании внутренней половины правой молочной железы нужно правую руку положить
под голову, а обследование проводить левой рукой в такой же последовательности --
от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри,
вниз. ‚се эти приемы повторЯют при обследовании левой молочной железы.
‘Џ…–€Ђ‹њЌ›… Њ…’Ћ„› €‘‘‹…„Ћ‚ЂЌ€џ
ЊаммографиЯ -- рентгенологическое исследование молочных желез. Ќа специальном
аппарате выполнЯют рентгенограммы в двух проекциЯх, при необходимости делают
прицельные рентгено­граммы с увеличением. Њетод позволЯет установить наличие
изме­нений структуры ткани молочной железы, наличие микрокальцинатов и изменений
в подмышечных лимфатических узлах, выЯвить опухолевый узел диаметром до 10 мм,
т. е. узел такого размера, который врач, как правило, не может определить при
пальпации, особенно если узел расположен в глубоких отделах молочной же­лезы
большого размера.
ЉонтрастнаЯ маммографиЯ (дуктографиЯ) дает возможность вы­Явить изменениЯ в
протоках железы. Џоказана больным, у которых наблюдаетсЯ выделение сосков.
Ћбласть ареолы и соска обра­батывают спиртом. Џо капле секрета отыскивают
наружное от­верстие сецернирующего млечного протока. ‚ него на глубину 5--8 мм
вводЯт тонкую иглу с тупым концом. —ерез иглу под не­большим давлением в проток
вводЯт 0,3--1 мл 60% раствора верографина или урографина до поЯвлениЯ чувства
небольшого распираниЯ или легкой болезненности. Ђнализ снимков позволЯет судить
о форме, очертаниЯх, дефектах наполнениЯ протоков.
’ермографиЯ (тепловидение). Њетод основан на регистрации инфракрасного излучениЯ
с помощью специального прибора термо­графа (тепловизора). ’ермографию применЯют
длЯ дифференци­альной диагностики при пальпируемых образованиЯх. ’емпература
кожи над злокачественной опухолью на 1,5--2°‘ выше по сравне­нию с температурой
кожи над доброкачественным образованием и симметричным участком кожи здоровой
молочной железы. ’ермо­графиЯ в условиЯх гипербарической оксигенации повышает
воз­можности метода.
“льтразвуковаЯ эхографиЯ. Њетод дает возможность прово­дить дифференциальный
диагноз между раком и доброкачествен­ными процессами молочной железы, поскольку
в злокачественных опухолЯх содержитсЯ больше плотных структур, отражающих
зву­ковые волны, чем в доброкачественных. ‘ поЯвлением совершенных аппаратов
метод находит все большее применение.
Њорфологическое исследование ЯвлЯетсЯ основным методом диагностики характера
новообразований молочной железы. Џри­менЯют цитологическое исследование пунктата
опухоли или выделе­ний из соска. Ћтрицательный ответ не исключает возможности
нали­чиЯ злокачественной опухоли, поэтому окончательный ответ в этих случаЯх
может быть получен после гистологического исследованиЯ удаленного сектора,
содержащего опухолевидное образование. Ѓиопсию следует производить в учреждении,
где в случае необхо­димости может быть выполнена радикальнаЯ операциЯ.
Ћбнаруже­ние при пункционной биопсии раковых клеток дает возможность обосновать
план лечениЯ больной до операции.
ЏЋђЋЉ€ ђЂ‡‚€’€џ ЊЋ‹Ћ—ЌЋ‰ †…‹…‡›
ЂмастиЯ -- полное отсутствие обеих молочных желез, мономастиЯ -- одностороннее
отсутствие железы. Џри аплазии одной железы может поЯвитьсЯ компенсаторнаЯ
гиперплазиЯ второй -- анизомастиЯ. “величение количества сосков (полителиЯ) или
молоч­ных желез (полимастиЯ) наблюдаетсЯ редко.
„обавочные молочные железы или добавочные соски распола­гаютсЯ от подкрыльцовой
впадины до паховой области, но наиболее часто локализуютсЯ в подкрыльцовых
впадинах. ‚ предменструальном периоде, во времЯ беременности и лактации они
набухают, становЯтсЯ болезненными. ‚ добавочных молочных железах чаще, чем в
нормальных, развиваютсЯ дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и
злокачественные опухоли.
‹ечение: хирургическое. Џри добавочных молочных железах их удалЯют, по поводу
других аномалий делают пластические операции.
ѓипомастиЯ -- симметричное недоразвитие молочных желез -- бывает при эндокринных
заболеваниЯх детского возраста.
‹ечение: заключаетсЯ в коррекции эндокринных нарушений. “ взрослых женщин
следует рекомендовать пластические опера­ции с косметической целью.
ѓипермастиЯ -- увеличение молочных желез -- бывает особенно выражено в детском
возрасте, в пубертатном периоде и во времЯ беременности. ‚ репродуктивном
периоде гипермастиЯ наблюда­етсЯ в менее выраженной форме. ѓипермастиЯ у девочек
в возрасте до 10 лет обусловлена заболеванием эндокринной системы, вызы­вающим
преждевременное половое созревание. “ мальчиков гипермастию можно наблюдать при
гормонально-активных феминизирующих опухолЯх половых желез. ѓипермастиЯ,
возникшаЯ в пу-бертатном периоде и во времЯ беременности, быстро прогрессирует.
ЊолочнаЯ железа может достигать громадных размеров. Џри гипермастии, наступающей
в активном репродуктивном периоде жиз­ни женщины вне беременности, рост молочной
железы не имеет такого безудержного характера, как в пубертатном периоде и во
времЯ беременности. ѓипермастиЯ может быть истинной (увеличе­ние железистой
ткани) и ложной (чрезмерное развитие жировой ткани)
‹ечение: у детей направлено на лечение эндокринных за­болеваний …сли гипермастиЯ
возникла вне беременности у взрос­лых женщин, проводЯт резекцию молочной железы
и пластические корригирующие операции.
Њастоптоз -- опущение молочных желез. ЏотерЯ упругости тка­ней с возрастом
способствует прогрессированию заболеваниЯ у туч­ных женщин, а также при резком
похудании ЏоЯвлЯетсЯ боль вследствие нарушениЯ кровообращениЯ, лимфостаза,
отека, мацера­ции кожи в складках под молочной железой.
‹ечение: при умеренно выраженном мастоптозе рекомендуют ношение свободных лифов,
изготовленных по индивидуальным заказам Њолодым женщинам можно рекомендовать
пластические операции с косметической целью.
ЏЋ‚ђ…†„…Ќ€џ ЊЋ‹Ћ—ЌЋ‰ †…‹…‡›
’рещины сосков возникают после родов и в первые месЯцы лактации.
ќтиологиЯ: особенности строениЯ сосков (втЯнутые, не­доразвитые), легкаЯ
ранимость кожи соска при кормлении ре­бенка, недостаточный гигиенический уход за
сосками во времЯ кормлениЯ ’рещины могут быть одиночными и множественными,
поверхностными и глубокими. Џри глубоких трещинах возможны кровотечениЯ.
‹ечение: направлено на ускорение заживлениЯ трещин -- 1) до и после кормлениЯ
тщательно обрабатывают соски дезинфи­цирующими растворами (40 50% спирт, раствор
фурацилина 1-5000),
2) после кормлениЯ прикладывают мазевые повЯзки (с ланолином, вазелином, мазЯми,
содержащими кортикостероиды, 5% метилура циловой мазью), мазь перед кормлением
удалЯют,
3) физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение области сосков)
Џрофилактика: проводитсЯ до родов (регулЯрный мас­саж сосков и молочной железы,
обмывание молочных желез пооче­редно теплой и холодной водой, протирание грубым
полотенцем). ‹ифчики и нательное белье должны быть чистыми, хлопчатобу­мажными.
“шиб молочных желез может вызвать развитие подкожных или глубоких гематом. Џри
глубоко расположенных гематомах воз можно развитие псевдокист. Џри инфицировании
гематомы нагнаи­ваютсЯ ‡амещение рубцовой тканью жировых некрозов вызывает
деформацию молочной железы, втЯжение кожи. ќти изменениЯ могут быть принЯты за
признаки рака молочной железы.
Њолочной железе придают приподнЯтое положение с помощью повЯзки Џри образовании
псевдокист, ђубцовых изменений про­водЯт резекцию пораженного участка молочной
железы с обЯза­тельным гистологическим исследованием макропрепарата.
Ќ…‘Џ…–€”€—…‘Љ€… ‚Ћ‘ЏЂ‹€’…‹њЌ›… ‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ ЊЋ‹Ћ—ЌЋ‰ †…‹…‡›

Њастит -- воспалительное заболевание молочной железы. Џо течению мастит может
быть острым и хроническим. Ћбычно раз­виваетсЯ в одной молочной железе;
двусторонний мастит наблюда­етсЯ редко.
Ћстрый мастит. “ 80--90% женщин острый мастит приходитсЯ на лактационный мастит,
развивающийсЯ в послеродовом периоде у кормЯщих женщин. —аще возникает в первый
месЯц после первых родов.
‚озбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в со­четании с кишечной
палочкой, со стрептококком; редко -- протей, синегнойнаЯ палочка, грибки.
Џервостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. ‚ходные ворота
инфекции -- трещины сосков. ‚озможно проникновение инфекции через протоки при
сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным
путем из других инфекционных очагов. Ѓольшое значение при развитии мастита имеет
снижение защитных сил организма. ђазвитию заболеваниЯ способствуют нарушениЯ
оттока молока с развитием лактостаза.
”азы развитиЯ острого мастита: серознаЯ, инфильтративнаЯ и абсцедирующаЯ. ‚ фазе
серозного воспалениЯ ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг
сосудов отмечаетсЯ скопление лейкоцитов Џри прогрессировании воспалениЯ серозное
пропитывание сменЯет диффузнаЯ гнойнаЯ инфильтрациЯ парен­химы молочной железы с
мелкими очагами гнойного расплавлениЯ, которые, сливаЯсь, образуют абсцессы
Џо локализации абсцессы делЯт на подкожные, субореолЯрные, интрамаммарные,
ретромаммарные.
Љлиника и диагностика: начинаетсЯ заболевание с боли и нагрубаниЯ молочной
железы, повышениЯ температуры тела. Џо мере прогрессированиЯ заболеваниЯ боль
усиливаетсЯ, увели­чиваетсЯ отек молочной железы, поЯвлЯютсЯ гиперемиЯ кожи,
бо­лезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, темпе­ратура тела
высокаЯ, озноб. ‚ анализе крови лейкоцитоз, увели­ченнаЯ ‘Ћќ. Џереход серозного
мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней).
Љрайне тЯже­лое состоЯние наблюдаетсЯ при гангренозном мастите: температура тела
повышаетсЯ до 40--41°‘, пульс учащаетсЯ до 120--130 в минуту, молочнаЯ железа
увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и
отслойкой эпидермиса ‚ыраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево
‚ моче определЯетсЯ белок. Џри тЯжелом течении мастита воз можно развитие
сепсиса, эмпиемы плевры.
‹ечение:  консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное
положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапиЯ
с учетом чувстви­тельности микрофлоры). ЋбЯзателен посев молока длЯ решениЯ
вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Љак правило, кормление
пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развитиЯ у ребенка
стоматита, энтерита, конъюнкти­вита. Џри тЯжелом течении острого мастита
показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина
(ком­бинациЯ препаратов эстрогенов с андрогенами).
Џри абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Ћперацию
выполнЯют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование
гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной
анестезии. ђазрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и
интрамаммарном абсцессах -- радиарный, при околоареолЯрном -- дугообразный по краю
ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. ‚о времЯ операции следует
удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Џолость абсцесса
промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной
трубкой, рану зашивают, через дренаж в по­следующие дни осуществлЯют промывание
полости. „ренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой,
рассчитанное на пассивный отток гноЯ, как правило, не может обеспечить
достаточ­ного эффекта.
Џункционный метод лечениЯ острого мастита следует считать порочным, так как
через иглу хорошо санировать гнойную полость не удаетсЯ.
•ронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при
неправильном его лечении или первичным самостоЯтельным заболеванием, вызванным
маловирулентной ин­фекцией.
Љлиника и диагностика: температура тела нормальнаЯ или субфебрильнаЯ, молочнаЯ
железа увеличена в размерах соответственно зоне воспалениЯ, иногда имеетсЯ
втЯжение кожи, ее гиперемиЯ …сли хронический мастит ЯвлЯетсЯ исходом острого
процесса, то в области бывшего гнойника имеютсЯ свищи со скуд­ным гнойным
отделЯемым Џри пальпации в ткани молочной же лезы определЯетсЯ инфильтрат,
незначительно болезненный при пальпации €ногда выражен лимфаденит.
„иагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие
рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам
воспалениЯ Ћкончательный диагноз ставЯт только на основании биопсии длЯ
исключениЯ новообра­зованиЯ.
‹ечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойни­ка иссечение измененных
тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны Џри наличии
воспалительного ин­фильтрата -- физиотерапевтическое лечение (“‚—)
•ђЋЌ€—…‘Љ€… ‘Џ…–€”€—…‘Љ€… ‚Ћ‘ЏЂ‹€’…‹њЌ›… ЏђЋ–…‘‘› ЊЋ‹Ћ—ЌЋ‰ †…‹…‡›
’уберкулез молочных желез чаще ЯвлЯетсЯ вторичным. ЊикобактериЯ туберкулеза
проникает через млечные протоки, а также по лимфатическим путЯм из корнЯ
легкого, средостениЯ, под­мышечных лимфатических узлов и гематогенным путем при
остром милиарном туберкулезе. ”ормы туберкулеза молочной железы узловатаЯ,
ЯзвеннаЯ, склеротическаЯ и свищеваЯ.
Љлиника и диагностика  втЯжение соска, плотный инфильтрат без четких контуров,
инфильтрирующий кожу, в подмы­шечной области плотные, увеличенные лимфатические
узлы. Ќа основании этих признаков туберкулез молочной железы можно при­нЯть за
рак.
„иагноз устанавливают на основе данных анамнеза (тубер­кулез легких,
лимфатических узлов и др ) и гистологического исследованиЯ пунктата или
удаленного сектора молочной железы.
‹ечение хирургическое -- иссечение инфильтрата и прове­дение специфической
противотуберкулезной терапии.
‘ифилис молочной железы встречаетсЯ редко.
Љлиника и диагностика первичное поражение в об ласти соска, ареолы (твердый
шанкр)   ограниченнаЯ Язва с плот­ным инфильтратом. Џодмышечные лимфатические
узлы увеличены, но неплотные ‚о вторичном периоде сифилиса имеютсЯ папулы и сыпь
на коже ’ретичный сифилис протекает в виде одиночной гуммы. ‘начала в толще
молочной железы поЯвлЯетсЯ плотный узел, который по мере увеличениЯ
инфильтрирует кожу, образу­етсЯ Язва, напоминающаЯ распадающуюсЯ раковую опухоль
или туберкулез.
Џостановке диагноза помогает реакциЯ ‚ассермана, цитологи­ческое исследование
отпечатков из краев Язвы.
‹ечение противосифилитическое.
Ђктиномикоз молочной железы встречаетсЯ редко, может быть первичным и вторичным
Џри первичном актиномикозе возбуди­тель попадает в молочную железу через кожу
или по выводным млечным протокам Џри вторичном актиномикозе возбудитель по
падает в молочную железу лимфогенным путем из пораженных актиномикозом ребер,
плевры, легкого.
Љлиника и диагностик