разницы давлениЯ газов в крови и
альвеолЯрном воздухе.
„иффузионнаЯ способность углекислого газа значительна, выше (в 25--30 раз), чем у
кислорода. ‚ составе альвеолЯрного воздуха кислород содержитсЯ в коли­честве 15
об %, а углекислота -- 6 об. % ђазница напрЯжениЯ кислорода в аль­веолах и крови
также мала (6 9 мм рт. ст.). ‚ свЯзи с этим поглощение кисло рода нарушаетсЯ
легче, чем отдача углекислоты
‚ норме поглощение кислорода в крови почти равно потреблению его в тканЯх.
„овольно значительные расстройства дыханиЯ и кровообращениЯ могут быть
компенсированными и не проЯвлЯтьсЯ ничем при спокойном состоЯнии больного Ћднако
нагрузка, обусловленнаЯ оперативным вмешательством на легких, обост­рение
заболеваниЯ вызывают расстройства функции внешнего дыханиЯ, приводЯт к нарушению
гемодинамики
Њ…’Ћ„› €‘‘‹…„Ћ‚ЂЌ€џ
„лЯ установлениЯ окончательного диагноза и выбора метода лечениЯ, помимо
тщательного клинического обследованиЯ, у значи­тельной части больных с
заболеваниЯми органов дыханиЯ необхо­димо выполнение рЯда специальных методов
исследованиЯ.
ђентгенологическое исследование показано всем больным. ЋбЯ­зательно выполнение и
рентгеноскопии, и рентгенографии, причем минимум в двух плоскостЯх -- прЯмой и
боковой. —асто они дают возможность поставить окончательный диагноз
патологического процесса (наличие полости абсцесса, выпота в плевре и др.),
опре­делить локализацию поражениЯ длЯ проведениЯ направленного исследованиЯ.
’омографиЯ -- послойное рентгенологическое исследование лег­ких    дает
возможность установить изменение просвета трахеи и бронхов (длЯ этого, кроме
томографии в прЯмой проекции, необ­ходимо также исследование в боковой
проекции), наличие полостей в рентгенологически выЯвлЯемых участках затемнениЯ
легкого, увидеть секвестр в полости, уточнить характер контуров тенеобразованиЯ.
  „иагностические возможности метода увеличивают­сЯ при применении так
называемой томографии с прЯмым увели­чением.
’рахеобронхоскопиЯ -- исследование с помощью бронхоскопа -- нарЯду с томографией
ЯвлЯетсЯ основным методом исследованиЯ при заболеваниЯх трахеи и бронхов.
Ђбсолютными показаниЯми к ее применению ЯвлЯютсЯ заболеваниЯ трахеи и бронхов,
подо­зрение на рак легкого, инородные тела в трахее и бронхах.
Џри трахеобронхоскопии с помощью специальных щипцов мож­но взЯть кусочек опухоли
или подозрительный на нее кусочек ткани длЯ гистологического исследованиЯ, с
помощью специальной щеточ­ки получить соскоб слизистой оболочки бронха (так
называемаЯ браш-биопсиЯ) длЯ гистологического и цитологического исследо­ваниЯ,
влажным тампоном взЯть мазок длЯ цитологического иссле­дованиЯ. ‘пециальные
бронхоскопы с фиброволоконной оптикой (фирмы "Olimpus" или аналогичных систем)
дают возможность исследовать бронхиальные ветви 4--5 порЯдков и получить из них
материал длЯ цитологического исследованиЯ.
–итологическое исследование. –итологическому исследованию должны подвергатьсЯ
мокрота, плевральный экссудат, материал, получаемый браш-биопсией и с помощью
тампона при бронхоско­пии, медиастиноскопии.
Ћстальные методы исследованиЯ применЯют по определенным показаниЯм длЯ уточнениЯ
диагноза, определениЯ свЯзи опухоли легкого с окружающими тканЯми, выЯвлениЯ
метастазов, получениЯ биопсийного материала.
ЉомпьютернаЯ томографиЯ позволЯет получить рентгеновское изображение поперечных
срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображениЯ и
большой разрешающей способностью. Ќа поперечных срезах в зависимости от
плотности ткани, т. е. от степени поглощениЯ рентгеновского излучениЯ, можно
четко различить опухоли (более плотные участки), кисты, абсцессы, скопление
жидкости в плевральной полости, наличие изменений в средостении при прорастании
в него опухоли легкого или метастазов в лимфатические узлы.
ЃронхографиЯ -- рентгенологическое исследование после запол­нениЯ бронхов
контрастным веществом -- имеет большое значение длЯ диагностики и уточнениЯ
локализации бронхоэктазов, остаточ­ных полостей после перенесенного абсцесса
легкого, бронхоплевральных свищей, ђубцовых стенозов бронхов. ЋдновременнаЯ
ви­деозапись или киносъемка (бронхокинематографиЯ) значительно расширЯют
возможности метода. Џри необходимости детально изу­чить лишь определенный
участок бронхиального дерева применЯют направленную бронхографию, которую
производЯт с помощью специального катетера Њетра или "управлЯемого" катетера.
„лЯ предупреждениЯ так называемых йодолипольных пневмоний, кото­рые могут
развитьсЯ после исследованиЯ, целесообразно использо­вать йодолипол в смеси с
сульфаниламидным препаратом или водо­растворимые контрастные вещества.
ЂнгиопульмонографиЯ -- контрастное исследование сосудов лег­кого. Њожет быть
общей и селективной, когда катетеризируют определенный сосуд и после введений
небольшой дозы контраст­ного вещества (15--20 мл) делают рентгеновский снимок
лишь ограниченного участка легкого. Ђнгиопульмонографию применЯют главным
образом длЯ уточнениЯ операбельности при раке легкого. ‘имптом ампутации крупной
ветви легочной артерии или дефект ее наполнениЯ свидетельствует о том, что
легкое неудалимо. Њетод используют также длЯ диагностики тромбоэмболии легочной
ар­терии, аномалий развитиЯ сосудов легкого, артериовенозных анев­ризм.
‚ерхнЯЯ кавографиЯ -- контрастное исследование верхней полой вены. ЏрименЯетсЯ
при подозрении на прорастание в нее опу­холи легкого или средостениЯ, наличии
метастазов рака легкого в средостение.
ЂртериографиЯ бронхиальных артерий -- рентгеновское исследо­вание, выполнЯемое
при заполнении бронхиальных артерий конт­растным веществом. Џоказана главным
образом длЯ уточнениЯ локализации источника кровотечениЯ и как метод
исследованиЯ, предшествующий эмболизации артерии при легочном кровотече­нии.
ЏневмомедиастинографиЯ -- рентгенологическое исследование грудной клетки после
введениЯ в клетчатку средостениЯ газа (обыч­но 150--200 мл кислорода) через
прокол над грудиной или во втором межреберье слева. Њетод позволЯет
диагностировать прорастание опухоли легкого в средостение, определить
увеличенные лимфати­ческие узлы в области корнЯ легкого и средостениЯ, метастазы
в средостение.
ЏлеврографиЯ -- рентгенологическое исследование плевральной полости после
введениЯ в нее контрастного вещества. €спользу­ютсЯ только водорастворимые
контрастные вещества. „лЯ опреде­лениЯ размеров полости необходимо исследование
минимум в трех позициЯх: в вертикальном положении, на спине и на боку (на
стороне поражениЯ).
Џо определенным показаниЯм, главным образом с целью полу­чениЯ материала длЯ
цитологического или гистологического иссле­дованиЯ, применЯют торакоскопию и
медиастиноскопию.
’оракоскопию производЯт специальным инструментом -- торакоскопом. Ћна дает
возможность получить длЯ исследованиЯ плев­ральное содержимое, увидеть
париетальную и висцеральную плев­ры, опухоль, прорастающую до поверхности
легкого, взЯть длЯ гистологического исследованиЯ кусочек патологического
образова­ниЯ. ‚водЯт торакоскоп обычно по среднеаксиллЯрной линии в четвертом --
пЯтом межреберьЯх.
ЊедиастиноскопиЯ -- осмотр передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью
специального инструмента. ЏрименЯетсЯ медиастиноскопиЯ с целью получениЯ длЯ
гистологического исследо­ваниЯ пунктатов из лимфатических узлов, располагающихсЯ
по ходу трахеи, при подозрении на наличие в них метастазов рака легкого,
диагностики системных заболеваний (лимфогранулематоз и др.).
ђадиоизотопное сканирование с ксеноном служит длЯ определе­ниЯ кровотока и
участиЯ различных отделов легкого в дыхании. €сследование производЯт с помощью
мультидетектора "VAIMET" или аналогичного прибора, имеющего 16 датчиков, каждый
из которых дает информацию с участка полЯ легкого, составлЯющего 1/8 его часть.
Џри вдыхании 133•е последний распределЯетсЯ в легких по бронхам, что дает
возможность определить долю участиЯ каждого легочного полЯ в дыхании. Џо времени
полувыведениЯ препарата судЯт о состоЯнии бронхиальной проходимости. “величе­ние
времени полувыведениЯ изотопа свидетельствует об обструктивном процессе в
бронхе.
Џри внутривенном введении препарата регистрируют его рас­пределение (перфузию) в
легких и времЯ выведениЯ, что говорит о состоЯнии капиллЯроальвеолЯрного
барьера. Њетод уточнЯет истинный объем пораженной легочной ткани.
”“ЌЉ–€ЋЌЂ‹њЌ›… Њ…’Ћ„› €‘‘‹…„Ћ‚ЂЌ€џ
ќлектрокардиографиЯ, определение показателей внешнего ды­ханиЯ раздельно длЯ
каждого легкого, пневмотахометриЯ, опреде­ление минутного и ударного объемов и
другие исследованиЯ необ­ходимы длЯ решениЯ вопроса о физиологической
дозволенности операции, оптимальных методах подготовки к операции, возможных
послеоперационных осложнениЯх и методах их профилактики.
“ большинства больных, поступивших в хирургическую клинику с заболеваниЯми
легких, имеютсЯ нарушениЯ дыханиЯ. Ћсновным признаком дыхательной
недостаточности ЯвлЯетсЯ состоЯние орга­низма, при котором нормальнаЯ функциЯ
аппарата внешнего дыха­ниЯ недостаточна длЯ того, чтобы обеспечить организм
необходи­мым количеством кислорода и вывести углекислоту.
‘остоЯние внешнего дыханиЯ характеризуют рЯд его показа­телей: воздух, вдыхаемый
и выдыхаемый при нормальном спокой­ном дыхании, называют дыхательным; он
составлЯет примерно 500 мл. Џри максимальном вдохе в легкие может войти еще 1500
мл воздуха, который называетсЯ дополнительным. ‚оздух, который выходит при
максимальном форсированном выдохе (до 1500 мл), называетсЯ резервным.
‚оздух, получаемый после максимального вдоха и последую­щего выдоха, составлЯет
жизненную емкость легких (†…‹).
Љоличество воздуха, выдыхаемого в минуту при спокойном дыхании, составлЯет
минутный объем дыханиЯ (ЊЋ„).
„лЯ суждениЯ о максимальной вентилЯционной способности легких определЯют
максимальную вентилЯцию легких (Њ‚‹).
Џоследние три показателЯ определЯют в процентах к должным показателЯм по
таблицам ѓарриса и Ѓенедикта.
‚ажным показателем ЯвлЯетсЯ также коэффициент использова­ниЯ кислорода, так как
он указывает на диффузионные возможнос­ти альвеолЯрно-капиллЯрных мембран. ‚
норме он равен 40.
Ќа основании указанных показателей (табл. 2), а также иссле­дованиЯ с 133•е (см.
выше) может быть определена степень дыха­тельной недостаточности, что имеет
большое значение при реше­нии вопроса о возможности операции на легких.
€сследование иммунологической реактивности. ‹юбаЯ тЯжелаЯ инфекциЯ,
хирургическаЯ травма, послеоперационное осложнение обусловливают дефицит
иммунной системы. Џри этом угнетаютсЯ
’аблица 2 ЉлиническаЯ и лабораторнаЯ характеристика степеней дыхательной
недостаточности
      ‘имптомы и функ циоиальные показатели
       ‘тепень   дыхательной недостаточности


      ЋдышкаIIIIII
      ‚о времЯ и после движений, кратковременнаЯ
       Џосле легкого физического напрЯжениЯЏостоЯннаЯ в покое

      —исло дыхании в минуту‚ покое 16-24, при физической нагрузке учащение на
      10--12 в минуту, быстро прихо­ дит к норме (не позже чем через 7 мин)„литсЯ
      дольше 24-28 при физической на грузке, учащение на 12--16 в минуту,
      вос­становление медленное30 и больше в минуту Ќагрузка невоз­ можна
      “томлЯемостьЌаступает быстро‚ыражена‚ыражена резко
      ѓлубина дыханиЯ‚ покое нормальнаЯ. Џри физической нагрузке отмечаетсЯ как
      углубленное дыхание, так и более поверх ностное. Џосле на­грузки быстро
      прихо­дит к норме (не позже чем через 7 мин)Џоверхностное дыхание Њедленно
      приходит к нормеЏостоЯнно по верхностное ды­хание Ќагрузка не- возможна
      –ианозЋтсутствует. ЏоЯвлЯетсЯ после движений“ большинства имеетсЯ в покое,
      усилива­етсЯ после движенийђезко выражен
      “частие вспомо­ гательных мышц в дыханииЌет‚ небольшой степениЋтчетливое
      ЏульсЌе учащен€ногда учащен‡начительно учащен, (иногда замедлен)
      Њ‚‹, % к должной50--9040--80Њенее 40
      †…‹, % к должной60--9040--80Њенее 50
      ЊЋ„, % к должному110- 150Ѓолее 150Ѓолее 170
      Љ€Ћг (коэффи­циент использо­ваниЯ кислорода)Њенее 34 с возвра щением к
      норме при дыхании ЋдЊенее 30Њенее 30
      ђезервный воздух, мл800-300Њенее 300Њенее 300
      ЌњЋ; артериаль­ной крови, %94-9694-96Њенее 94


факторы как гуморального, так и клеточного иммунитета. ‚от почему, начинаЯ
лечение больного с заболеванием легкого или плевры, часто сопровождающимисЯ
большой потерей белка и тЯжелой интоксикацией, целесообразно провести
исследование этих факторов иммунитета длЯ своевременной коррекции и
контроли­ровать их динамику в процессе лечениЯ.
„лЯ изучениЯ гуморального иммунитета определЯют комплемент и концентрацию
сывороточных  иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) „лЯ оценки клеточного иммунитета
обЯзателен подсчет абсолютного и относительного количества лимфоцитов, циркули
рующих в крови ’-клеточныи иммунитет оценивают по реакции розеткообразованиЯ с
эритроцитами барана. Ќеобходим при этом расчет абсолютного количества
розеткообразующих лимфоцитов в 1 мкл крови. ђаспространенным методом ЯвлЯетсЯ
также реак циЯ бласттрансформации лимфоцитов in vitro под влиЯнием фито
гемагглютинина или в миксткультуре.
„овольно точное представление о состоЯнии иммунологическои реактивности больных
дает исследование показателей фагоцитоза с тест культурой стафилококка.
ЋпределЯют следующие показатели: 1) фагоцитарную актив­ность лейкоцитов (”Ђ‹)
периферической крови (в процентах ак­тивных лейкоцитов на 100 подсчитанных), 2)
показатель завершен­ности фагоцитоза (Џ‡”)   процентное отношение числа
дезинтегрированных микробов к общему числу фагоцитированных (на 100 фагоцитов),
3) фагоцитарное число (”—) -- среднее число микро­бов, захваченных фагоцитом
‘нижение этих показателей при динамическом исследовании свидетельствует о
снижении иммуноло гической защиты организма и указывает на необходимость ее
стимулЯции.
ЏЋђЋЉ€ ђЂ‡‚€’€џ ’ђЂ•…€
ЂтрезиЯ трахеи заключаетсЯ в частичном или полном отсутствии трахеи. ђебенок с
этим пороком развитиЯ погибает сразу после рождениЯ.
‚рожденный стеноз трахеи может быть первичным вследствие сужениЯ просвета трахеи
или вторичным при ее сдавлении извне увеличенной вилочковой железой, врожденными
кистами средосте­ниЯ, аномальными сосудами и т. д.
Џри первичных стенозах полностью или частично отсутствует перепончатаЯ часть,
трахеЯ плотнаЯ, с деформированными хрЯще выми кольцами ђазличают три вида
стеноза, ограниченный циркулЯрный, воронкообразный и распространенный
Ћсновные клинические проЯвлениЯ возникают в разные сроки и заключаютсЯ в
затруднении дыханиЯ, которое резко нарастает при простудных заболеваниЯх, что
обусловливает отек слизистой оболочки трахеи Ћтмечают также цианоз, осиплость
голоса, ка­шель. Ќередко присоединЯютсЯ вторичные бронхолегочные процессы.
„иагноз ставЯт при томографическом исследовании, проведен­ном обЯзательно в
прЯмой и боковой проекциЯх, и трахеоскопии.
‹ечение при первичном локальном стенозе в случае врож­денной внутритрахеальной
перепонки возможно ее удаление через бронхоскоп, при циркулЯрном сужении иногда
успех дает бужирование с помощью специальных бужей. ђадикальным методом лечениЯ
ЯвлЯетсЯ резекциЯ суженного участка трахеи Џри вто­ричных стенозах лечение может
заключатьсЯ в удалении кисты или опухоли средостениЯ; при компрессии двойной
дугой аорты -- в перевЯзке и рассечении одной из дуг.
Џрогноз: неблагоприЯтный при распространенном стенозе, достигшем значительной
степени.
‚рожденные трахеальные свищи представлЯют собой разновид­ность жаберных или
бронхиогенных свищей шеи. Њогут быть пол­ными (открыватьсЯ на кожу и в трахею)
или неполными (откры­ватьсЯ только на кожу -- наружные свищи, или в трахею --
внут­ренние свищи). —аще наблюдаютсЯ неполные наружные свищи.
„иагноз: основываетсЯ на данных фистулографии Џри вве­дении контрастного
вещества в свищевой ход уточнЯют его свЯзь с просветом трахеи.
‚нутренние неполные свищи, как правило, специального лечениЯ не требуют ‚
остальных случаЯх показаны иссечение свищевого хода или его коагулЯциЯ.
’ђЂ‚ЊЂ’€—…‘Љ€… ЏЋ‚ђ…†„…Ќ€џ ’ђЂ•…€
Ќаиболее частой причиной травматических повреждений груд­ного отдела трахеи
ЯвлЯетсЯ транспортнаЯ травма. Џри небольших надрывах трахеи состоЯние больных
остаетсЯ удовлетворительным Љашель, "эмфизема на шее" поЯвлЯютсЯ не сразу ‡атем
развива­ютсЯ ЯвлениЯ медиастинита. €ногда первые симптомы заболеваниЯ
обусловлены стенозом трахеи вследствие образованиЯ рубца
Џри полных или больших поперечных разрывах состоЯние боль­ных тЯжелое: одышка,
цианоз, кашель, кровохарканье, медиастинальнаЯ эмфизема. Џри разрывах вблизи
бифуракции трахеи или одновременном разрыве бронха, пищевода возможно наличие
пнев­моторакса ђентгенологическое исследование дает возможность выЯвить наличие
газа в средостении, нередко в виде полоски вдоль трахеи.
„иагноз ставЯт на основании трахеобронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв
стенки трахеи
‹ечение: хирургическое -- ушивание разрыва трахеи. „оступ определЯетсЯ
локализацией разрыва, после его ушиваниЯ следует дренировать средостение через
разрез над Яремной вырезкой ‚о времЯ операции необходима тщательнаЯ ревизиЯ
соседних органов, которые также могут быть повреждены в результате травмы.
Ќекоторые хирурги длЯ снижениЯ внутритрахеального давлениЯ рекомендуют наложение
трахеостомы.
‚Ћ‘ЏЂ‹€’…‹њЌ›… ‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ ’ђЂ•…€
‚оспалительные заболеваниЯ трахеи могут быть специфически­ми (туберкулез,
актиномикоз, сифилис) и неспецифическими.
Љ неспецифическим воспалительным заболеваниЯм относЯт подслизистый абсцесс
трахеи, хондриты, трахеальные дивертикулы и хронический трахеит при
трахеомегалии. ќтиологиЯ этих заболе­ваний в достаточной мере не изучена.
ЉлиническаЯ картина зависит от фазы воспалениЯ, характери­зуетсЯ кашлем,
одышкой, присоединением воспалительного процес­са в легких. Ћсновным методом
диагностики ЯвлЯетсЯ трахеоскопиЯ.
‹ечение: при подслизистых абсцессах нарЯду с антибакте­риальной терапией
показано вскрытие абсцесса через бронхоскоп, при приобретенном дивертикуле
иногда возможна его резекциЯ.
‘’…ЌЋ‡› ’ђЂ•…€
Џриобретенные неопухолевые стенозы трахеи могут быть пер­вичными --
обусловленными наличием патологического процесса собственно в трахее
(туберкулез, рубцоваЯ деформациЯ после хондрита и др.), и вторичными
(компрессионные) --обусловленны­ми ее сдавлением извне. ‚ыделЯют, кроме того, так
называемый экспираторный стеноз.
Џо степени выраженности нарушений дыханиЯ различают ком­пенсированный,
субкомпенсированный и декомпенсированный сте­ноз трахеи. Џри компенсированном
стенозе затруднениЯ дыханиЯ выражены нерезко; при субкомпенсации больные
беспокойны Џри осмотре видно втЯжение податливых мест шеи, межреберий,
трепетание крыльев носа. Џри декомпенсированном стенозе насту­пают резко
выраженные расстройства дыханиЯ вплоть до асфиксии.
Џервичные стенозы. Ќаиболее часто наблюдаютсЯ рубцовые стенозы трахеи после
трахеостомии, особенно тогда, когда дли­тельное времЯ проводилась €‚‹.
„иагноз: основываетсЯ на данных анамнеза и поЯвлении приступов затруднениЯ
дыханиЯ. Џозже поЯвлЯетсЯ стридорозное дыхание. “точнить особенности поражениЯ
помогает томографиЯ, произведеннаЯ обЯзательно в прЯмой и боковой проекциЯх, а
также ларингоскопиЯ, а при наличии трахеостомы -- нижнЯЯ трахеоскопиЯ.
‹ечение: проводЯт через суженный участок и оставлЯют (сроком до 1 года)
трахеостомическую трубку или расширЯют стенозированный участок трахеальными
бужами. Џри неуспехе этих мероприЯтий показана операциЯ. Џри сужении трахеи в
шейной части возможно выполнение реконструктивной операции с исполь зованием
кожного лоскута, свободных хрЯщевых и костных транс­плантатов. Џри локализации
сужениЯ в грудном отделе трахеи единственным радикальным методом лечениЯ
ЯвлЯетсЯ циркулЯрнаЯ резекциЯ суженного участка трахеи с последующим
восстановле­нием ее анастомозом конец в конец.
‚торичные (компрессионные) стенозы. Њогут быть обусловлены пороками развитиЯ, а
также патологическими процессами, разви­вающимисЯ в прилежащих органах и тканЯх
(зоб, лимфаденит, ретротрахеальный абсцесс, опухоли шеи и средостениЯ). Ќаиболее
частой причиной компрессионного стеноза трахеи у взрослых ЯвлЯетсЯ зоб.
ЌарЯду с постепенным нарушением проходимости трахеи при нем может возникнуть
остраЯ асфиксиЯ, обусловленнаЯ быстрым увеличением размеров зоба при
кровоизлиЯнии или воспалении (струмите). ЂналогичнаЯ картина может иметь место
при так называемом нырЯющем зобе вследствие его внедрениЯ между трахе­ей и
рукоЯткой грудины.
ђасстройства дыханиЯ могут возникнуть и после операции струмэктомии при
трахеомалЯции -- истончении стенок трахеи вследствие постоЯнного давлениЯ зоба
Џри трахеомалЯции зоб ЯвлЯетсЯ как бы внешним каркасом, сохранЯющим просвет
трахеи. “даление зоба приводит к спадению стенок трахеи; просвет ее становитсЯ
щелевидным и возникает угроза асфиксии. ‚ этих случаЯх необходима интубациЯ
трахеи с последующей длительной фиксацией стенок трахеи со стороны ее просвета
трахеостомической трубкой или наружнаЯ фиксациЯ подшиванием передней и боковой
стенок к грудиноключично-сосцевидной мышце. €спользуют и дру­гие методы
операций, предупреждающие спадение просвета трахеи.
ќкспираторный стеноз трахеи. ‚озникает вследствие ослаблениЯ широкой
перепончатой части трахеи ‚о времЯ выдоха она прола бирует в просвет трахеи,
резко его суживаЯ. ЌарушаетсЯ дыхание. ‡начительную роль в развитии заболеваниЯ
играют хронический бронхит, эмфизема легких.
Ѓольные обычно жалуютсЯ на одышку, приступы удушьЯ, кашель, чувство инородного
тела в трахее. ‚ положении лежа, а также при физической нагрузке, повышающей
внутрибрюшное давление, эти ЯвлениЯ уменьшаютсЯ.
„иагноз: установлению диагноза помогает трахеобронхоскопиЯ, при которой во времЯ
вдоха можно отметить выпЯчивание перепончатой части трахеи в дорсальном
направлении.
‹ечение: радикальное хирургическое. ЋперациЯ заключаетсЯ в укреплении
перепончатой части трахеи костным трансплантатом.
’ђЂ•…ЋЏ€™…‚Ћ„Ќ›… ‘‚€™€
‘вищи между трахеей и пищеводом могут быть врожденными и приобретенными.
‚рожденные трахеопищеводные свищи  ЯвлЯютсЯ результатом неполного закрытиЯ
щелевидного хода из первичной кишки в дыхательную трубку, образуютсЯ в процессе
эмбриогенеза из общей закладки. —аще свищи локализуютсЯ на 1--2 см выше
бифуркации трахеи и сочетаютсЯ с атрезией или стенозом пищевода. Њогут
наблюдатьсЯ различные варианты тра-хеопищеводных свищей. ‚рожденные
трахеопищеводные свищи без атрезии пищевода наблюдаютсЯ реже, расположены на
уровне C7 -- D1 позвонков.
Ћсновные клинические проЯв­лениЯ трахеопищеводных свищей: приступы кашлЯ при
кормлении, развитие асфиксии, аспирационнаЯ пневмониЯ. „иагноз уточнЯ­ют методом
контрастной эзофагографии через катетер, введен­ный в пищевод. Џри этом
наб­людают поступление контраста из пищевода в трахеобронхиальное дерево.
Џри установлении диагноза врожденного трахеопищеводного свища необходима раннЯЯ
неот­ложнаЯ реконструктивнаЯ опера­циЯ, которую лучше выполнЯть в первые же
сутки после рождениЯ.
Џриобретенные  трахеопищеводные свищи возникают у боль­ных раком пищевода или
трахеи при распаде опухоли. ђеже их причиной бывают травматические повреждениЯ и
ранениЯ трахеи и пищевода, перфорациЯ стенки пищевода и трахеи при бужиро-вании
пищевода, распад пора­женных туберкулезом лимфати­ческих узлов. …ще более редко
наблюдают перфорацию в трахею дивертикула пищевода, проле­жень от
трахеостомической или наркозной трубки.
‘имптомы трахеопищеводного свища зависЯт от размеров, направлениЯ хода свища,
наличиЯ или отсутствиЯ в нем клапан­ного механизма. Џри достаточно широком свище
характерно возник­новение приступов кашлЯ во времЯ приема пищи. Љашель может
сопровождатьсЯ удушьем и цианозом, выделением мокроты с кусоч­ками пищи. Џри
свище с клапанным механизмом кашель во времЯ еды может отсутствовать. €ногда
больные отмечают боли в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кровью;
часто развиваетсЯ пневмониЯ, котораЯ принимает хроническое течение.
„иагноз: прЯмым указанием на наличие свища ЯвлЯетсЯ поступление в дыхательные
пути окрашенного метиленовым синим молока, введенного через зонд, установленный
на 20 см от краЯ резцов. Џри этом возникает кашель с мокротой, окрашенной
метиленовым синим. Ћднако проба может не дать результатов при узких свищах, а
также при заболеваниЯх гортани и нарушениЯх глотательного рефлекса.
Ќаиболее информативно рентгенологическое исследование с вве­дением
рентгеноконтрастных веществ в пищевод, особенно с при­менением
рентгенотелевидениЯ или рентгенокинематогрчфии. „о­полнительную информацию дает
эндоскопическое исследование пи­щевода и трахеи, помогающее обнаруживать
отверстие в стенке пищевода или трахеи.
‹ечение: хирургическое -- рассечение свищевого хода с по­следующим ушиванием
дефектов в стенке трахеи и пищеводе. Џри трахеопищеводных свищах, обусловленных
распадом опухоли, опе­рацию ограничивают гастростомией, которую применЯют также
как временное мероприЯтие при необходимости на некоторый срок исключить питание
через рот.
ЋЏ“•Ћ‹€ ’ђЂ•…€
Ћпухоли трахеи составлЯют 4--5% трахеобронхиальных опухо­лей, они могут быть
первичными и вторичными. Љ вторичным опухолЯм (более частым) относЯт
новообразованиЯ, прорастаю­щие в трахею из окружающих ее органов и тканей, а
также редко наблюдаемые метастатические опухоли.
Џервичные опухоли исходЯт из стенки трахеи и могут быть доброкачественными и
злокачественными. ђазвиваютсЯ чаще у главных бронхов на перепончатой части.
Љ доброкачественным опухолЯм трахеи относЯт папиллому, фиброму, гемангиому,
аденому, к злокачественным   рак, цилинд-рому и саркому. ‡локачественные опухоли
трахеи составлЯют 0,1 0,2% всех злокачественных новообразований; чаще
наблюда­ютсЯ у мужчин.
Љлиника и диагностика: наиболее часто больные с опухолЯми тракеи жалуютсЯ на
кашель, усиливающийсЯ при пере­мене положениЯ тела и смещениЯ трахеи при ее
ощупывании. Љашель может быть сухим или с мокротой, котораЯ при распаде опухоли
принимает гнилостный характер. Љровохарканье наблюда­етсЯ обычно в виде прожилок
крови, чаще возникает как поздний симптом, однако при гемангиомах может быть
интенсивным и ЯвлЯ­етсЯ основным симптомом заболеваниЯ.
Џозже, обычно при сужении просвета трахеи на 2/3, поЯвлЯютсЯ другие симптомы:
изменение голоса, затруднение дыханиЯ, иногда принимающего характер
стридорозного, одышка. Ћдышка чаще бывает инспираторной, что отличает ее от
одышки при бронхиаль­ной астме. Ѓоли в груди бывают редко, чаще больные отмечают
чувство сдавлениЯ в груди.
‚ поздних стадиЯх развитиЯ опухоли поЯвлЯютсЯ симптомы, характерные при развитии
опухолей других локализаций: слабость, снижение аппетита, похудание.
Ћсновными методами диагностики ЯвлЯютсЯ томографиЯ трахеи, особенно в боковой
проекции, и трахеобронхоскопиЯ, при которой определЯют характер роста опухоли,
производЯт биопсию и берут отпечаток длЯ цитологического исследова-ниЯ. „лЯ
обнаружениЯ экстратрахеальной части опухоли используют контрастирование пищевода
бариевой взвесью. Џри этом методе исследованиЯ выЯвлЯетсЯ протЯженность
трахеопищеводного разобщениЯ, соответству­ющего величине опухоли ђаспространение
опухоли за пределы трахеи хорошо определЯетсЯ при компьютерной томографии.
‹ечение: эндоскопические вмешательства показаны при на­личии доброкачественных
опухолей на тонкой ножке, а также в тех случаЯх, когда открытаЯ операциЯ по тем
или иным причинам про­тивопоказана. Џри большинстве доброкачественных опухолей
тра­хеи показана открытаЯ операциЯ иссечениЯ новообразованиЯ.
Џри злокачественных опухолЯх I--III стадий радикальной операцией ЯвлЯетсЯ
резекциЯ трахеи в пределах здоровых тканей с удалением окружающей ее клетчатки и
лимфатических узлов Џри неоперабельных опухолЯх, нарушающих дыхание, производЯт
трахеостомию каудальнее опухоли Џри низком расположении опухоли через нее
проводЯт удлиненную трахеостомическую трубку. ‚ качестве дополнительного
воздействиЯ применЯют дистанционную гамма-терапию, имплантацию в ткань опухоли
радиоактивных препаратов -- кобальта, иридиЯ.

ЏЋђЋЉ€ ђЂ‡‚€’€џ ‹…ѓЉ€•
Џороки развитиЯ легких могут формироватьсЯ как в антенатальном периоде, так и в
течение первых лет жизни оебенка. ђазличают:
1) пороки развитиЯ бронхиального дерева и легочной паренхимы;
2) пороки развитиЯ сосудов легкого
ЏЋђЋЉ€ ђЂ‡‚€’€џ ЃђЋЌ•Ћ‚ € ЏЂђ…Ќ•€Њ› ‹…ѓЉЋѓЋ
ЂгенезиЯ (полное отсутствие легкого) и аплазиЯ (отсутствие легкого при наличии
рудиментарного бронха, заканчивающегосЯ слепо) могут быть одно- и двусторонними
ќти пороки несовме­стимы с жизнью, встречаютсЯ редко. ЂгенезиЯ и аплазиЯ доли
встречаютсЯ еще реже, специального лечениЯ не требуют.
ѓипоплазиЯ -- недоразвитие всего легкого или его доли; раз­личают простую и
кистозную формы.
Џри простой форме легкое или его долЯ уменьшены в размерах, бронхи сужены Џри
ангиографии выЯвлЯют обеднение кровотока в 3--4 раза по сравнению с нормой
Џри кистозной форме, кроме того, отмечают расширение сегментарных и
субсегментарных бронхов, резкое уменьшение объема легочной паренхимы.
Љлинические проЯвлениЯ обусловлены присо­единением инфекции и развитием
воспалениЯ в расширенных бронхах. Ѓольные отмечают кашель с мокротой, частые
простудные заболеваниЯ, одышку.
Ќаиболее информативным методом лечениЯ при гипоплазии легкого или его доли
ЯвлЯетсЯ бронхографиЯ.
Џри простой гипоплазии четко выЯвлЯетсЯ уменьшение объема легкого или его доли,
сужение просвета бронхов. Џри кистозной гипоплазии, помимо уменьшениЯ объема
легкого или его доли, видны кистозные полости, которыми заканчиваютсЯ
сегментарные и субсегментарные бронхи.
‹ечение: излечение возможно только путем резекции изме­ненной части легкого.
‚рожденные стенозы бронхов. ќтот порок развитиЯ наблюдаетсЯ редко. Љак и при
стенозе трахеи, различают две формы- компрес­сионные стенозы, возникающие при
давлении извне (ветвЯми со­судов и др ), и стенозы, обусловленные образованием
внутренней диафрагмы, препЯтствующей нормальной вентилЯции легкого или его доли.
‘имптомы заболеваниЯ зависЯт от локализации стеноза. Ѓолее выражены нарушениЯ
дыханиЯ при стенозе крупного бронха. Џрисоединение инфекции, развитие
ретростенотических бронхоэктазов обусловливают клиническую картину, характерную
длЯ бронхо эктатической болезни (см. ниже)
‘еквестрациЯ. Ђномалии кровоснабжениЯ доли или сегмента легкого, не имеющих
дренирующего бронха, называют секвестра цией "‘еквестрированный" отдел легкого
кровобснабжаетсЯ аномаль­ной артерией, отходЯщей от аорты
ђазличают внутридолевую секвестрацию, при которой участок легкого, не свЯзанный
с бронхиальным деревом, находитсЯ в толще доли,  и внелегочную секвестрацию, при
которой этот участок отшнурован от основной части легкого и соединен с ним лишь
фиброзной перемычкой.
‘еквестрациЯ обычно наблюдаетсЯ в заднемедиальных отделах нижних долей легкого,
чаще слева. Љлинически она проЯвлЯетсЯ при развитии осложнений, главным образом
воспалениЯ. ‚ сек­вестрированном отделе легкого поЯвлЯютсЯ кисты, заполненные
содержимым. Ћни хорошо видны при рентгенологическом исследо­вании. Џри
бронхографии отмечают отсутствие заполнениЯ конт­растным веществом бронхов
соответствующего отдела легкого. ЂортографиЯ, при которой обнаруживают отходЯщую
от аорты ветвь к части легкого, дает возможность поставить окончательный диагноз
порока развитиЯ
‹ечение: при наличии воспалительного процесса в секвест­рированной части легкого
показана ее резекциЯ.
‚рожденнаЯ (лобарнаЯ) эмфизема. Џри этом пороке развитиЯ имеет место дефект
развитиЯ хрЯщевых колец долевого или сегментарного бронха. ‚озможны также
перегиб бронха, сдавление его сосудов, гипертрофиЯ слизистой оболочки,
приводЯщие к ча­стичной обструкции. Ћбразование вентильного механизма ведет к
резкому вздутию паренхимы легкого. Ћстрое вздутие части легко­го приводит к
сдавлению соседних его отделов, смещению средо­стениЯ.
Љлинические симптомы могут поЯвитьсЯ сразу после рождениЯ. •арактерны одышка,
кашель, приступы асфиксии при кормлении. Ќередко отмечаетсЯ присоединение
инфекции и развитие пневмонии.
Џри хроническом течении наступает адаптациЯ организма к условиЯм, обусловленным
лобарной эмфиземой, котораЯ, достигаЯ определенного объема, перестает нарастать.
”изикальное исследование в большинстве случаев дает воз можность поставить
предположительный диагноз при осмотре отмечают выбухание грудной клетки
соответственно области эмфиземы, расширение межреберных промежутков, при
перкуссии обна руживают тимпанический звук. Џри рентгенологическом исследо­вании
видно повышение прозрачности и обеднение легочного рисунка в области эмфиземы.
‹ечение- удалЯют измененный отдел легкого Џри развитии "синдрома напрЯжениЯ",
резких расстройствах дыханиЯ и гемодина мики удаление производЯт экстренно. …сли
заболевание принимает хроническое течение, при учете возможности нормализации
элемен­тов стенки бронха в процессе роста и развитиЯ ребенка с операцией не
следует спешить и применЯть ее лишь при ЯвлениЯх дыхательной недостаточности
ЏЋђЋЉ€ ђЂ‡‚€’€џ ‘Ћ‘“„Ћ‚ ‹…ѓЉ€•
ЂгенезиЯ и гипоплазиЯ сосудов легкого Ќедоразвитие сосудов легкого обычно
сочетаетсЯ с недоразвитием или отсутствием доли или всего легкого, эмфиземой,
пневмосклерозом, бронхоэктазами.
Џри развитии воспалительного процесса в измененном легком состоЯние больного
ухудшаетсЯ.
‹ечение: при удовлетворительной функции второго легкого показано удаление
измененного его отдела.
Ђртериовенозные аневризмы и свищи. Џорок заключаетсЯ в наличии функционирующих
артериовенозных шунтов на уровне артериол и венул или более крупных сосудов
€ногда при этом образуютсЯ аневризмы или конгломераты аневризматически расши
ренных сосудов по типу гемангиомы.
ђазличают локализованные и диффузные поражениЯ. ‚след­ствие наличиЯ
артериовенозных шунтов происходит сброс неоксигенированной крови из легочных
артерий в вены.
Ћсновной симптом заболеваниЯ   гипоксиЯ, проЯвлЯющаЯсЯ одышкой, резким цианозом,
изменением пальцев рук в виде бара­банных палочек.
„иагноз, установлению диагноза артериовенозной аневриз­мы помогает
томографическое исследование с увеличением или ангиопульмонографиЯ.
‹ечение: в последние годы при артериовенозных свищах и аневризмах легких с
успехом применЯют эндоваскулЯрные опе­рации €спользуЯ методику по ‘ельдингеру,
проводЯт специальный катетер в область аневризмы или соустьЯ и вводЯт
специальную пружинку с клубком нитей ЋбразующийсЯ при этом тромб ведет к
закрытию соустьЯ ‘брос неоксигенированной крови в легочную вену прекращаетсЯ,
наступает выздоровление ‘ помощью такой методики можно добитьсЯ ликвидации
нескольких артериовенозных свищей и аневризм, локализующихсЯ в различных отделах
легких.
Џри неуспехе эндоваскулЯрного вмешательства и локализации артериовенозных
соустий в одной доле легкого показана резекциЯ пораженной его части.
ЏЋ‚ђ…†„…Ќ€џ ‹…ѓЉ€•
ЏовреждениЯ легких могут быть открытыми и закрытыми.
ЏовреждениЯ бронхов, так же как и повреждение трахеи, чаще бывают следствием
закрытой травмы при ушибах и сдавлениЯх грудной клетки во времЯ атомобильных
аварий и других дорожных происшествий.
‘имптомы иногда поЯвлЯютсЯ только при развитии стеноза бронха, возникшего на
месте разрыва Џри поперечном разрыве бронха исходом может быть ателектаз легкого
или доли, пневмониЯ, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании ‚ других
наблюдениЯх травма обусловливает тЯжелое состоЯние пациента:
шок, кашель, кровохарканье, развитие напрЯженного пневмоторак­са,
медиастинальной эмфиземы Ћкончательный диагноз ставЯт на основании данных
бронхоскопии.
‹ечение зависит от сроков постановки диагноза при разры­ве бронхов Џри раннем
диагнозе, если позволЯет состоЯние боль ного, производЯт экстренную операцию --
ушивание разрыва или при обширных повреждениЯх реконструктивную операцию.
Џри невозможности ее выполнениЯ в свЯзи с тЯжестью состоЯ­ниЯ пострадавшего
вначале дренируют плевральную полость, сре достение, проводЯт противошоковую
терапию
…сли разрыв бронха диагностируют поздно при развившемсЯ ателектазе, производЯт
операцию, объем которой определЯетсЯ состоЯнием легкого или его доли ‚ случае
необратимых изменений показана резекциЯ доли или всего легкого.
ЏовреждениЯ паренхимы легкого могут быть результатом как закрытой травмы, так и
проникающих ранений (огнестрельные, ножевые ранениЯ) Ћткрытые повреждениЯ
сочетаютсЯ с гемоторак­сом или с пневмогемотораксом (см. раздел "ЏовреждениЯ
плев­ры").
‘имптомы: при ушибе легкого боли в груди, усиливающие­сЯ при вдохе, кашель с
кровЯнистой мокротой, боли при пальпации грудной клетки на месте поражениЯ,
перкуторно -- укорочение перкуторного звука. ђентгенологически устанавливают
затемнение участка легкого.
Џри повреждении легкого фрагментами сломанных ребер, кроме перечисленных
симптомов, характерно скопление воздуха и крови в плевральной полости, поЯвление
подкожной и медиасти­нальной эмфиземы.
‹ечение- мероприЯтиЯ должны быть направлены на профилак­тику развитиЯ
воспалительного процесса (антибиотики, отхаркива ющие средства) Џри проникающих
ранениЯх необходима срочнаЯ операциЯ ђану легкого ушивают или при обширных
повреждениЯх производЯт резекцию части легкого. Ќеобходима тщательнаЯ реви­зиЯ
крупных сосудов и сердца, которые могут быть повреждены одновременно с легким.
ђану грудной клетки ушивают наглухо ‚ плевральной полости оставлЯют подводный
или вакуум-дренаж на 2--3 днЯ длЯ удалениЯ плеврального экссудата и воздуха

‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ ‹…ѓЉ€•
‘Џ…–€”€—…‘Љ€… ‚Ћ‘ЏЂ‹€’…‹њЌ›… ‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ ‹…ѓЉ€•
’уберкулез легких. ‚ свЯзи с распространенностью заболева ниЯ, многообразием
морфологических изменении, клинических форм течениЯ, особенностЯми лечениЯ
туберкулез легких рассматриваетсЯ в специальных руководствах.
Ќеобходимо, однако, подчеркнуть, что дифференциальный диаг­ноз между
туберкулезом и рЯдом других заболеваний легких, часто требующих применениЯ
хирургического лечениЯ, представлЯет зна чительные трудности Љроме того, нередко
те или иные патологи­ческие процессы (рак, бронхоэктазы, стойкий ателектаз доли
или всего легкого и др.) развиваютсЯ на фоне туберкулеза или послед­ний даже
ЯвлЯетсЯ непосредственной причиной из развитиЯ ‚ этих случаЯх хирургическое
лечение часто бывает необходимо сочетать с интенсивной противотуберкулезной
медикаментозной терапией ‚се изложенное делает необходимым тщательное
исследование каждого больного с заболеванием легких с целью выЯвлениЯ у него
туберкулеза легких.
Ѓольшинству больных с различными формами туберкулеза легких показано
хирургическое вмешательство -- удаление пора­женной части легкого
ЏоказаниЯ к резекции легкого при туберкулезе могут быть сведены в следующие
группы.
1. Ќаличие открытых каверн  а) с выделением мокроты, содержащей бактерии, при
неуспехе медикаментозного лечениЯ в течение 3--6 мес, б) угрожающие жизни
кровотечениЯ из каверн, в) посто­Янное или повторное кровохарканье, г)
толстостенные полости, образовавшиесЯ из каверн, при которых рубцевание каверны
невозможно, постоЯнно имеетсЯ угроза инфекции и рецидива, д) реактивациЯ
процесса.
2. Ќаличие значительных остаточных очаговых процессов без бактерионосительства
("блокирование" полости, туберкулема, распространенный фиброказеоз)
Џротивотуберкулезные средства не проникают в эти очаги через фиброзную ткань и
не обеспечивают их стерилизацию.
3. ђубцовые стриктуры бронхов после туберкулезного пора­жениЯ.
4. Ќаличие очагов инфекции, обусловленных атипичными кисло тоустойчивыми
палочками, поскольку у таких больных инфекциЯ устойчива к медикаментозным
средствам.
5. Ћсложнение очагового поражениЯ эмпиемой плевры и кол­лапсом легкого (при этом
нередко требуетсЯ резекциЯ легкого и декортикациЯ).
6. Џодозрение на развитие на фоне туберкулеза новообразованиЯ.
Џри туберкулезе легких, помимо резекции пораженного отдела легкого, по
специальным показаниЯм могут быть выполнены кавернотомиЯ, торакопластика,
резекциЯ стенозированного бронха, удаление казеозных лимфатических узлов,
декортикациЯ легкого.
‘ифилис легкого относЯт к редким формам легочной патологии Ћн наблюдаетсЯ
преимущественно в сочетании с другими висцеральными проЯвлениЯми сифилиса,
главным образом с поражениЯ­ми сердца и сосудов —аще встречаетсЯ в виде
склеротической формы, возможно развитие и солитарных гумм Ќаиболее частаЯ
локализациЯ сифилиса легкого -- нижнЯЯ долЯ правого легкого.
ЏатолотическаЯ анатомиЯ- изменениЯ разнообразны (пневмонии, гуммы,
бронхоэктазии) •арактерной особенностью сифилитических поражений легких ЯвлЯютсЯ
соединительнотканные образованиЯ вокруг сосудов, разрастаниЯ междолевой и
межальве­олЯрной соединительной ткани.
Љлиника и диагностика: обычно больные жалуютсЯ на боли в боку, за грудиной, чаще
наиболее интенсивные по ночам ђазвитие процесса начинаетсЯ, как правило,
исподволь, без острых Явлений, при нормальной или субфебрильной температуре
тела. Њокроты обычно мало, она неприЯтного запаха, нередки кровохарканьЯ.
ђентгенологическаЯ картина сифилиса легких многообразна. Џризнаками сифилиса
считают: тЯжистость легких, петлистый ри­сунок, соответствующий бронхоэктазиЯм,
ограниченные, не очень интенсивные затемнениЯ при гуммах, более выраженные
затемне­ниЯ при пневмониЯх. Ћбращают также внимание на наличие изме­нений в
области корнЯ легкого ‚ыраженные фиброзные и полост ные изменениЯ, обнаруженные
при рентгеноскопии, часто находЯтсЯ в Явном противоречии с хорошим состоЯнием
больного.
Ћкончательному диагнозу помогает серологическое исследова­ние --
резкоположительнаЯ реакциЯ ‚ассермана. Џри трудностЯх в дифференциальном
диагнозе применЯют специфическую терапию, котораЯ при сифилисе дает быстрый
терапевтический эффект.
‹ечение: консервативное. •ирургическое вмешательство по казано при необратимых
последствиЯх си