льную гинастику, направленную на расправ­ление легкого
(раздувание резиновых баллонов и др ) €ногда эффект дает эндоскопическаЯ
тампонада бронха, имеющего де­фект, прижигание свища через торакоскоп. Џри
неуспехе этих юроприЯтий ликвидациЯ эмпиематозной полости может быть остигнута
путем использованиЯ торакопластики, мышечной тампонады или декортикации легких
’оракопластика –ель операции -- резецировав ребра над под костью, сделать грудную
стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость.
Ќаиболее часто применЯют лестничную торакопластика по ‹имбергу. Ќад гнойной
полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводЯт параллельно друг
другу продольные разрезы. ЋбразовавшиесЯ после рассечениЯ ложа резецирован­ных
ребер полоски мЯгких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают
в стебли с питающей задней или передней ножкой. ќти стебли укладывают на дно
полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. ’ем самым ликвидиру­етсЯ
полость.
Њышечную тампонада применЯют при небольших полостЯх. Њобилизовав в виде лоскута
на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2--3 ребра над полостью
эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводЯт в нее мышцу, которую фиксируют
швами. ‡асыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного
через контрапертуру.
„екортикациЯ легкого. ЋперациЯ заключаетсЯ в иссечении всех шварт, покрывающих
легкое и костальную плевру, после чего легкое расправлЯют. ”ункциЯ его
восстанавливаетсЯ.
Џри бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной
полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Ђбражанову). Џри
множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса
(хрони­ческий абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикациЯ легкого с
одновременной резекцией пораженной его части. ќта операциЯ травматична, требует
тщательной оценки общего состоЯниЯ боль­ного и хорошей предоперационной
подготовки.
ЋЏ“•Ћ‹€ Џ‹…‚ђ›
ђазличают первичные и вторичные опухоли плевры. Џервич­ные опухоли могут быть
доброкачественными и злокачественными, вторичные представлЯют собой метастазы
саркомы или рака дру­гих органов в плевру.
Џервичные опухоли плевры составлЯют небольшое число опу­холевых поражений и
среди других новообразований их частота не превышает 1%. Ћни могут быть как
мезенхимальными, так и мезотелиальными.
Ѓольшинство доброкачественных опухолей относитсЯ к мезенхимальным и развиваетсЯ
из субмезентелиального слоЯ плевры (фиброма, липома, фибролипома, фибромиома,
невринома, хондро­ма, остеофиброма, ангиома и др.).
‡локачественные опухоли развиваютсЯ из мезотелиЯ с преобла­данием эпителиального
(рак) или фиброзного (саркома) компонен­тов. €ногда злокачественные опухоли
имеют смешанный характер и содержат в структуре элементы рака и саркомы
(саркокарци-номы).
„оброкачественные опухоли плевры встречаютсЯ в 10 раз реже злокачественных.
Ѓольшинство из них может быть отнесено к солитарным мезотелиомам по своей
гистологической картине, в зна­чительной степени представленной
фибропластическими элемен­тами.
‹окализованные мезотелиомы представлЯют собой круглое или овальное образование,
заключенное в хорошо васкулЯризированную капсулу. ђазличают две формы этих
опухолей: а) свободно расположенные в плевральной полости (обычно
доброкачествен­ные) и б) сращенные с легочной тканью (чаще злокачественные).
Џри небольших размерах локализованные мезотелиомы проте­кают обычно
бессимптомно. Џо мере увеличениЯ опухоли в раз­мерах возможно поЯвление болей в
груди, одышки, сухого кашлЯ, субфебрильной температуры тела. Ќередко по мере
роста опухоли развиваетсЯ неспецифическаЯ остеоартропатиЯ (симптом Њари --
Ѓамбергера).
Џри значительных размерах опухоли видно выбухание грудной стенки соответственно
месту ее локализации, притупление перкуторного звука и ослабление дыханиЯ в этой
области. Ќаибольшую информацию дает рентгенологическое исследование и пункциЯ
новообразованиЯ с последующим цитологическим или гистологи­ческим исследованием,
а также торакоскопиЯ, при которой может быть произведена биопсиЯ.
Џри доброкачественных мезенхимальных опухолЯх клиниче­скаЯ картина определЯетсЯ
локализацией и размерами образова­ниЯ. Џри опухолЯх больших размеров возможно
развитие синдро­ма Њари -- Ѓамбергера и симптомов, обусловленных компрессией
прилежащих органов (сдавление легкого, межребернаЯ невралгиЯ, синдром верхней
полой вены).
‹ечение: возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают
ЯвлениЯ остеоартропатии и симптомы, обус­ловленные компрессией органов.
‡‹ЋЉЂ—…‘’‚…ЌЌ›… ЋЏ“•Ћ‹€ Џ‹…‚ђ›
Џервичный рак плевры составлЯет около 0,3% заболеваний раком всех локализаций.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: диффузный рост опухо­ли обусловливает ее обширное
распространение по плевре и лим­фатическим путЯм последней, что сопровождаетсЯ
образованием узлов. Ќередко опухоль прорастает по междолевым щелЯм, вовле­кает в
процесс внутригрудную фасцию, прорастает иногда ребра и мышцы. „лЯ диффузных
мезотелиом характерно раннее пораже­ние обращенных друг к другу висцерального и
париетального листков, вследствие чего происходит их срастание и облитерациЯ
участка плевральной полости. Џри отсутствии облитерации в ней рано скапливаетсЯ
экссудат -- вначале серозный, затем вследствие десквамации опухоли и повреждениЯ
мелких сосудов геморраги­ческий.
Љлиника и диагностика: заболевание развиваетсЯ быстро и, как правило, в течение
нескольких месЯцев завершаетсЯ летальным исходом. Ќаиболее характерными
симптомами ЯвлЯютсЯ раннее возникновение болей, не свЯзанных вначале с дыханием,
имеющих упорный ноющий характер. Џри локализации опухоли в области купола плевры
могут быть боли в надплечье, отмечают поЯвление синдрома ѓорнера. •арактерно
быстрое накопление экссудата в плевральной полости, постепенное нарастание
одышки, котораЯ не уменьшаетсЯ при удалении экссудата и усиливаетсЯ при
перемещении тела из горизонтального в вертикальное поло­жение.
ђазвитие опухолевой ткани приводит к сжатию легкого, на­рушению проходимости
бронхов, смещению трахеи и средостениЯ в противоположную поражению сторону. Џри
перкуссии выЯвлЯют тупость на стороне поражениЯ без границ, характерных длЯ
рас­положениЯ экссудата при плеврите ’упость не уменьшаетсЯ после удалениЯ
экссудата.
„иагностика основана на особенностЯх клинической картины, данных многоосевого
рентгенологического исследованиЯ, при кото­ром обнаруживают на стороне поражениЯ
плоскую пристеночную тень. Џри пункции плевры и получении экссудата
цитологическое исследование подтверждает диагноз.
ЏервичнаЯ саркома плевры распространЯетсЯ диффузно по ходу сосудов легкого и
плевры. ‘читают, что клиническаЯ симпто­матика при ней развиваетсЯ быстрее, чем
при раке.
‹ечение: единственным методом лечениЯ злокачественных опухолей плевры ЯвлЯетсЯ
плеврэктомиЯ -- при поражении парие­тальной плевры или плевропульмонэктомиЯ в тех
случаЯх, когда поражена висцеральнаЯ плевра. ђезультаты операции, как правило,
малоутешительны. ‹учеваЯ терапиЯ существенного улучшениЯ не дает, поэтому
применЯетсЯ только при неоперабельных опухолЯх и после паллиативных операций.
‚торичные метастатические опухоли. ‚озможны три пути распространениЯ опухоли на
плевру: 1) имплантационный (с ок­ружающих органов и тканей), 2) лимфогенный
(наиболее часто при раке молочной железы, желудка, матки) и 3) гематогенный.
Ќаиболее часто метастазирование в плевру проЯвлЯетсЯ в виде ракового лимфангоита
или в виде множественных или солитарных узелков.
‚ начальной стадии клиническаЯ картина вторичного опухоле­вого процесса в плевре
схожа с таковой при сухом плеврите -- поЯвлЯютсЯ боли на пораженной стороне,
иногда шум трениЯ плев­ры, асимметричность дыхательных движений. ‚ дальнейшем в
плевральной полости быстро накапливаетсЯ экссудат, приобретаю­щий
геморрагический характер; возникает одышка, не соответ­ствующаЯ количеству
экссудата.
Ћкончательный диагноз может быть поставлен на основании выЯвлениЯ при
цитологическом исследовании экссудата опухоле­вых элементов, идентичных по
структуре первичной опухоли.
‹ечение: симптоматическое.

‘ђ…„Ћ‘’…Ќ€…
‘редостением называетсЯ часть грудной полости, ограниченнаЯ снизу диаф рагмой,
спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков
плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). ‚ыше рукоЯтки
грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи ‚следствие этого
верхней границей средостениЯ принЯто считать условную горизонтальную плоскость,
проходЯщую по верхнему краю рукоЯтки грудины ‚ клинической практике удобно
выделЯть четыре отдела средостениЯ (рис 28) “словнаЯ линиЯ, проведеннаЯ от места
прикреплениЯ рукоЯтки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному
позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее ‘ердечнаЯ сумка делит нижнее
средостение на передний, средний и зад­ний отделы.
‚ верхнем средостении находЯтсЯ проксимальные отделы трахеи и пищевода,
вилочковаЯ железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной лимфатиче ский
проток, леваЯ и праваЯ плечеголовные вены ‚ переднем средостении между
перикардом и грудиной распо1агаетсЯ дистальный отдел вилочковой железы, жироваЯ
ткань, лимфатические узлы ‘реднее средостение содержит перикард, сердце,
внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные
бронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы ‚ заднем
средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади
нижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходЯщий отдел грудной
аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические
(блуждающие) нервы, лимфатические узлы.
ЏЋ‚ђ…†„…Ќ€џ ‘ђ…„Ћ‘’…Ќ€џ
‚ыделЯют открытые и закрытые повреждениЯ средостениЯ. Љли­ника и диагности­ка:
клинические про­ЯвлениЯ травмы зави­сЯт от того, какой ор­ган средостениЯ
по­врежден, интенсивности внутреннего или на­ружного кровотечениЯ Џри закрытом
повреж­дении средостениЯ прак­тически всегда бывают внутренние кровоизли ЯниЯ с
формированием гематомы, котораЯ мо­жет приводить к сдав-лению жизненно важ ных
органов (прежде всего тонкостенных вен средостениЯ) Џри сдавлении возвратного
нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничного
симпати­ческого ствола--синдром ѓорнера (птоз, миоз, эндофтальм). Љлиника,
диагностика и лечение разрывов пищевода, трахеи и главных бронхов описаны в
соответствующих разделах.
„иагноз основываетсЯ на данных анамнеза (выЯснение характера травмы), динамике
симптомов болезни (развитие под­кожной эмфиземы, расстройств дыханиЯ и др.). Џри
рентгеноло­гическом исследовании видно смещение средостениЯ в ту или дру­гую
сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиЯнием. ‡начительное просветление
тени средостениЯ -- симптом медиастинальной эмфиземы.
‹ечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца,
легких). ЏроводЯт противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции
грудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений)
при­менЯют €‚‹. ЏоказаниЯ к хирургическому лечению: сдавление жизненно важных
органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных
бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимсЯ кровотечением.
Ћткрытые повреждениЯ обычно сочетаютсЯ с повреждением органов средостениЯ, что
сопровождаетсЯ соответствующей симпто­матикой, а также кровотечением, развитием
медиастинальной эм­физемы. Џри открытых повреждениЯх средостениЯ показано
хирур­гическое лечение. ‚ыбор метода операции зависит от характера повреждениЯ,
степени инфицированиЯ раны, общего состоЯниЯ больного.
‚Ћ‘ЏЂ‹€’…‹њЌ›… ‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ
Ћстрый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостениЯ,
протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде
ограниченного гнойника -- абсцесса. —аще всего острый медиастинит возникает в
результате открытых повреждений средостениЯ, перфорации пищевода инородным
телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при
несостоЯтельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких
флегмон шеи на клетчатку средостениЯ.
Љлиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развиваетсЯ быстро, приводЯ к
тЯжелому состоЯнию больных. •а­рактерны ознобы, высокаЯ температура тела,
тахикардиЯ, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. ‹окали­зациЯ
болей зависит от локализации воспалительного процесса. Ѓоли усиливаютсЯ при
разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем
медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините).
€з-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидЯчее с наклоном
головы вперед), что уменьшает болевые ощущениЯ. Џри перфорации пищевода, трахеи
или бронхов возникает медиастинальнаЯ, а затем и подкожнаЯ эмфизема. ‚ общем
анализе крови выЯвлЯют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение
‘Ћќ. Џри рентгенологическом исследовании определЯют расширение тени средостениЯ,
при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостениЯ.
‹ечение: хирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины,
вызвавшей острый медиастинит. Џри открытых по­вреждениЯх с наличием инородного
тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов,
несостоЯтельности швов пищеводных анастомозов показана экстреннаЯ операций с
целью устранениЯ источника инфицированиЯ клетчаточных пространств средостениЯ.
Ћперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостениЯ. Ќекоторые
хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной
аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в
средостение. —ерез тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводЯт
раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с
антибиотиками широкого спектра действиЯ, протеолитические ферменты. —ерез более
широкий канал проводЯт аспирацию экссудата. „лительное промывание гнойной
полости с активной аспирацией позволЯет удалить нежизнеспособные ткани, гной,
подавить рост микробной флоры. ‚ зависимости от локали­зации гнойника
дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный,
трансстернальный или лапаротомный до-ступ. ‚ажнаЯ роль в лечении больных
медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии,
дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному
("зондовому") питанию. "‡ондовое" питание -- капельное введение жидких
пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в
двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.
•ронический медиастинит (и фиброз средостениЯ) может быть исходом острого
медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. ‚ыделЯют также
неЯсной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит,
характеризующийсЯ разрастанием соединительной ткани по образованиЯм средостениЯ.
•ронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.
Љлиника и диагностика: симптоматика обычно скуд­наЯ -- температура тела
нормальнаЯ или субфебриальнаЯ, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотЯ общее
состоЯние больных постепенно ухудшаетсЯ. ‘ледствием длительного хронического
ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостениЯ, разраста­ние
внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важных
органов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. „иагноз
основывают на данных анам­неза, выЯвлЯемого при рентгенологическом исследовании,
расши­рении тени средостениЯ, серологического исследованиЯ крови на туберкулез,
актиномикоз, сифилис. €спользуют также рентгеноло­гическое исследование с
контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.
‹ечение: у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление
воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита
(противотуберкулезнаЯ тера­пиЯ, лечение актиномикоза актинолизатами и
антибиотиками и др.). Џри идиопатическом склерозирующем медиастините применЯют
лу­чевую терапию, кортикостероиды. ‚ случае сдавлениЯ жизненно важных
образований средостениЯ приходитсЯ прибегать к хирур­гическому лечению --
удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тЯжей и сращений,
вызвавших компрессию органов.
ЋЏ“•Ћ‹€ € Љ€‘’› ‘ђ…„Ћ‘’…Ќ€џ
Џервичные опухоли и кисты средостениЯ. Џо своему происхож­дению опухоли
средостениЯ могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы,
симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы);
мезенхимального происхож­дениЯ (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы,
лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.). ‚ыделЯют также опухоли,
развивающиесЯ из ретикулЯрной ткани лимфатических узлов сре­достениЯ
(лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы -- тимомы
(лимфоидные, эпителиальные, сме­шанные). Љроме того, опухоли средостениЯ
возникают в резуль­тате нарушениЯ эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы,
медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). Љисты
средостениЯ подразделЯют на истинные (целомические кисты и дивертикулы
перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиесЯ вследствие
нарушениЯ эмбриоге­неза, паразитарные (эхинококковые).
‡начительное разнообразие опухолей и кист средостениЯ, сход­наЯ клиническаЯ
картина болезни обусловливают сложность диагностики и дифференциальной
диагностики этих новообразова­ний. „лЯ. упрощениЯ диагностического поиска
необходимо учи­тывать наиболее частую локализацию различных опухолей и кист
средостениЯ.
Ќаиболее частаЯ локализациЯ опухолей и кист средостениЯ приведены в табл. 3.
      ‚ерхнее средостение
      Џереднее средостение
      ‘реднее средостение
      ‡аднее средостение’имомы, загрудинный зоб, лимфомы
      ’имомы, дермоидные кисты, мезенхимальные опухоли
      Љисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы
      Ќеврогенные опухоли, энтерогенные кисты


Љлиника: на ранних стадиЯх развитиЯ опухоли и кисты средостениЯ протекают
бессимптомно и могут быть выЯвлены толь­ко при профилактическом
рентгенологическом исследовании груд­ной клетки. „о 40% опухолей средостениЯ в
момент выЯвлениЯ не имеют симптоматики. “ 60% больных отмечают боли в грудной
клетке, затруднение дыханиЯ, инфекционные заболеваниЯ дыхатель­ных путей. Џри
сдавлении симпатического нервного ствола поЯв­лЯетсЯ симптом ѓорнера'; сдавление
опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца
проЯвлЯетсЯ болЯми в левой половине грудной клетки, нарушениЯми сердечного
ритма. Ќеврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов" (когда часть
опухоли располагаетсЯ в просвете позвоночного канала), вызывают сдавление
спинного мозга, что проЯвлЯетсЯ нарушениЯми различных видов чувствительности,
парезами, параличами, наруше­нием функции тазовых органов.
Џри значительном сдавлении просвета верхней полой вены новообразованиЯми
средостениЯ развиваетсЯ характерный симпто-комплекс "синдром верхней полой
вены". ‚ 93% случаев причиной синдрома ЯвлЯютсЯ злокачественные опухоли легких и
средосте­ниЯ, в 7% -- доброкачественные. Љлинически отмечают отек и цианоз лица,
шеи, рук, верхней половины туловища ‚следствие повышениЯ давлениЯ и разрыва
стенок истонченных соответствую­щих мелких вен нередко возникают носовые,
пищеводные, тра-хеобронхиальные кровотечениЯ. •арактерны также головные боли,
спутанность сознаниЯ, галлюцинации. Ћсновной способ диагности­ки -- верхнЯЯ
кавографиЯ. „лЯ выЯснениЯ этиологии синдрома верхней полой вены используют
полипозициоцную рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию,
медиастиноскопию, компью­терную томографию.

Љроме симптомов, обусловленных давлением опухоли или ее прорастанием в рЯдом
лежащие образованиЯ, могут быть симпто­мы, зависЯщие от структуры самого
новообразованиЯ. Џри опухо­лЯх вилочковой железы нередко на первое место
выступают симпто­мы миастении. Ќекоторые группы опухолей вызывают различные
гормональные нарушениЯ. ’ак, длЯ ганглионевром характерна артериальнаЯ
гипертониЯ, при тимомах может развитьсЯ синдром Љушинга. ‡локачественные опухоли
средостениЯ имеют короткий бессимптомный период развитиЯ, быстро увеличиваютсЯ в
разме­рах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средосте­ниЯ, нередко
поЯвлЯетсЯ выпот в плевральных полостЯх, характер­но повышение температуры тела.
Њ…’Ћ„› €‘‘‹…„Ћ‚ЂЌ€џ
Ћсновным методом диагностики ЯвлЯетсЯ комплексное рентге­нологическое
исследование  (рентгеноскопиЯ, полипозиционнаЯ рентгенографиЯ, томографиЯ).
€ногда уже характерные локали­зациЯ, форма, размеры опухоли с учетом пола,
возраста больного и особенностей анамнеза позволЯют поставить правильный
диагноз.
“точнить локализацию опухоли средостениЯ, ее свЯзь с окружающими органами
помогает в большинстве случаев компьютер­наЯ томографиЯ.Ћна дает возможность
получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне.
Џри затруднении в оценке данных компьютерной томографии, отсутствии возможностей
длЯ ее выполнениЯ, необходимости полу чениЯ биопсийного материала длЯ уточнениЯ
характера патоло­гического процесса показано применение специальных метопов
исследованиЯ ќти методы могут быть подразделены на две группы в зависимости от
целей, которые они преследуют.
„лЯ уточнениЯ локализации, размеров, контуров образованиЯ, его свЯзи с соседними
органами средостениЯ могут быть применены следующие методы
ЏневмомедиастинографиЯ -- рентгенологическое исследование средостениЯ после
введениЯ в него газа ‚ зависимости от рас­положениЯ опухоли газ вводЯт через
прокол кожи над Яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или
парастернально с таким расчетом, чтобы конец иглы не попал в опухоль и не
нахо­дилсЯ вблизи нее ‚начале газ распространЯетсЯ по клетчатке переднего
средостениЯ, через 45--60 мин проникает и в заднее Ќа фоне введенного газа
опухоль хорошо контурируетсЯ, может быть выЯвлено ее спаЯние с сосудами или их
деформациЯ вслед­ствие прорастаниЯ опухоли
€скусственный пневмоторакс -- введение газа в плевральную полость -- накладывают
на стороне поражениЯ Џосле спадениЯ легкого становитсЯ возможным по
рентгенограмме отличить опу­холь от опухолей и кист средостениЯ.
ЂнгиографиЯ -- контрастное исследование сердца, крупных артериальных и венозных
стволов ЂнгиографиЯ дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных
сосудов, выЯвить сдав юние верхней полой вены.
„лЯ получениЯ биопсийного материала и установлениЯ окон­чательного диагноза
могут быть использованы следующие методы исследованиЯ, выполнЯемые в условиЯх
операционной.
—резбронхиальнаЯ пункциЯ применЯетсЯ чаще всего длЯ биоп­сии лимфатических
узлов, вызывающих компрессию бронха Џод контролем фибробронхоскопа определЯют
место сдавлениЯ бронха и производЯт пункцию патологического образованиЯ.
’оракоскопиЯ позволЯет осмотреть плевральную полость, взЯть биопсию из
лимфатических узлов средостениЯ или опухоли, рас­полагающейсЯ непосредственно
под медиастинальной плеврой.
’рансторакальнаЯ аспирационнаЯ биопсиЯ применЯетсЯ при опухолЯх средостениЯ,
расположенных в непосредственной бли­зости от грудной стенки.
ЊедиастиноскопиЯ -- через небольшой разрез кожи над рукоЯт­кой грудины обнажают
трахею, по ее ходу тупо пальцем делают канал в переднем средостении длЯ введениЯ
жесткой оптической системы ЊедиастиноскопиЯ позволЯет взЯть биопсию из лимфати
ческих узлов средостениЯ ќффективность данного метода достига­ет 80%.
ЏарастернальнаЯ медиастинотомиЯ   параллельно краю груди­ны делают разрез длиной
5--7 см, пересекают хрЯщ одного ребра, тупо выделЯют опухоль или лимфатический
узел переднего средостениЯ длЯ морфологического исследованиЯ ЏарастернальнаЯ
ме­диастинотомиЯ показана при наличии опухоли или поражениЯ лимфатических узлов
переднего средостениЯ.
Љ‹€Ќ€ЉЂ, „€ЂѓЌЋ‘’€ЉЂ € ‹…—…Ќ€… Ћ’„…‹њЌ›• ”ЋђЊ ЋЏ“•Ћ‹…‰ € Љ€‘’ ‘ђ…„Ћ‘’…Ќ€џ
Ќеврогенные опухоли находЯтсЯ на первом месте (20% от всех опухолей средостениЯ)
по частоте среди всех опухолей и кист средостениЯ. ‚озникают они в любом
возрасте и чаще бывают доброкачественными. €злюбленнаЯ их локализациЯ -- заднее
сре­достение Ќейрофибромы развиваютсЯ из нервных волокон и их оболочки.
Ќейролеммомы--из леммоцитом (шванновских клеток), ганглионевромы -- из
симпатического ствола и содержат как ган глиозные клетки, так и нервные волокна.
ќти опухоли чаще всего развиваютсЯ у детей. Џараганглиомы и медиастинальные
феохромоцитомы происходЯт из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по
строению аналогичны опухолЯм синокаротидной зоны, содержат хромаффинные клетки,
часто обладают гормональной активностью, проЯвлЯющейсЯ гипертонией с частыми
кризами. “ половины больных эти опухоли ЯвлЯютсЯ злокачественными.
‡локачественные неврогенные опухоли представлЯют собой также нейробластомы
(симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионей-робластомы, нейрогенные саркомы).
Ћтличительной особенностью нейрогенных опухолей ЯвлЯютсЯ боли в спине, симптомы
сдавлениЯ спинного мозга при росте части опухоли в спинномозговой канал по типу
"песочных часов", с развитием парезов и параличей. ђентгенологически нейрогенные
опухоли характеризуютсЯ интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной
борозды с четкими контурами, иногда видна узурациЯ позвонка, ребра. Џри
злокачественных опухолЯх часто выЯвлЯют геморрагический выпот в плевральной
полости на сто­роне поражениЯ. „о операции получить клеточные элементы опу­холи,
как правило, не удаетсЯ из-за трудности пункции опухоли заднего средостениЯ.
‹ечение: хирургическое--удаление опухоли через торакотомный доступ. Џри росте
опухоли по типу "песочных часов" дополнительно резецируют дужки нескольких
позвонков и удалЯют фрагмент опухоли из позвоночного канала.
‚нутригруднои зоб -- самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостениЯ.
Ќа его долю приходитсЯ 10--15% всех опухолей средостениЯ. ‚ 15--20% случаев узел
расположен в заднем средостении. ‚нутригрудной зоб наблюдаетсЯ преимущест­венно
у женщин (у 75%) в возрасте около 40 лет. ќтот вид зоба относЯт к аберрантному
зобу, развивающемусЯ из дистопирован-ного зачатка щитовидной железы. “
подавлЯющего большинства больных зоб располагаетсЯ в правых отделах средостениЯ.
Љлинически заболевание может проЯвитьсЯ сдавлением трахеи, крупных сосудов,
нервов. €ногда наблюдают симптомы тиреоток-сикоза. “ некоторых больных верхний
полюс внутригрудного зоба доступен пальпации, особенно при натуживании больного
при гло­тании. Џри рентгенологическом исследовании определЯют округлую тень с
четкими контурами, смещение трахеи, пищевода в проти­воположную сторону.
Ќаиболее информативно длЯ диагностики -- сканирование с   I. ‚ ткани щитовидной
железы, расположенной загрудинно, накапливаетсЯ изотоп, что проЯвлЯетсЯ на
сканограмме. ‚ свЯзи с "компрессионным синдромом", возможностью малигнизации
показано оперативное лечение -- удаление зоба шей­ным или трансстернальным
доступом.
’имомы встречаютсЯ у 10--12% больных с опухолЯми сре­достениЯ, а среди всех
опухолей и кист переднего средостениЯ они составлЯют 20%. ’имомы встречаютсЯ в
основном у людей зрелого возраста. ’ермин "тимома" ЯвлЯетсЯ собирательным и
включает в себЯ несколько разных типов опухолей -- лимфоэпителиомы,
веретеноклеточные и гранулематозные тимомы, тимолипо-мы и др. Џо степени
дифференцировки клеток они могут быть доброкачественными (у 50--65% больных) и
злокачественными.
Ћднако гистологическое понЯтие "доброкачест­веннаЯ  тимома"   не всегда
соответствует характеру ее роста, так как отмечены случаи инфильтрирующего
ро­ста доброкачественных тимом с врастанием их в  соседние   органы. Њужчины и
женщины заболевают одинаково часто. “ 1/3 больных тимомы протекают бессимптомно.
‚ клинике заболеваниЯ,  кроме I "компрессионного синд­рома", выЯвлЯют боли  в
грудной клетке, сухой кашель, одышку, арегенераторную   анемию,
агаммаглобулинемию, кушингоидный синдром. “ 10--50% больных с тимомами   выЯвлЯют
симптомы  миастении:
резкую слабость ске­летной мускулатуры и преобладание наруше­ний жеваниЯ,
глотаниЯ, речи, дыханиЯ, разви­тие мышечной гипотро­фии. „лЯ миастении
характерно уменьшение слабости после введе­ниЯ больному антихолинэстеразных
препа­ратов.
Ќаиболее информативным методом диагностики считают пневмо медиастинографию, при
которой выЯвлЯют опухолевый узел, ис­ходЯщий из вилочковой железы. “ детей из
вилочковой железы могут развиватьсЯ кисты, которые длительное времЯ про­текают
бессимптомно ‚озможна гиперплазиЯ вилочковой железы, котораЯ возникает в
основном в детском и молодом возрасте и часто сопровождаетсЯ миастенией.
ќтиологиЯ и патогенез этого заболеваниЯ полностью еще не раскрыты, но тем не
менее выЯвлена четкаЯ взаимосвЯзь ги­перплазии вилочковой железы и миастении
“даление вилочковой железы или вилочковой железы вместе с опухолью у 70--75%
больных приводит к выздоровлению или значительному улучшению состоЯниЯ.
Љисты перикарда ЯвлЯютсЯ пороком развитиЯ (7% опухолей средостениЯ) Ќаиболее
частаЯ их локализациЯ -- правый или ле­вый (реже) кардиодиафрагмальный угол.
€стиннаЯ киста не сообщаетсЯ с просветом перикарда. Џри сообщении полости кисты
с полостью перикарда говорЯт о его дивертикуле ’ечение заболеваниЯ
бессимптомное, как правило, его выЯвлЯют при про филактическом флюорографическом
обследовании. Џри больших размерах кисты или сдавлении сердца в дивертикуле
могут возни­кать нарушениЯ сердечной деЯтельности   аритмии, кардиалгии ‹ечение
оперативное -- удаление кисты.
„ермоидные кисты и тератомы наблюдаютсЯ у 5--8% больных с опухолЯми средостениЯ.
ќти новообразованиЯ возникают вслед­ствие нарушениЯ эмбриогенеза. „ермоидные
кисты развиваютсЯ из элементов эктодермы, имеют толстые стенки из грубой
волок­нистой соединительной ткани. ‚ полости этих кист часто обнару­живают
бурую, вЯзкую жидкость, элементы кожи, волосы. “ 10% больных выЯвлЯют кальцинаты
’ератомы возникают из нескольких зародышевых листков и имеют в своем составе
несколько различ­ных по строению тканей, а по степени дифференцировки клеток
могут быть доброкачественными и злокачественными (у 10 20% больных) •отЯ эти
заболеваниЯ врожденные, их обычно диаг ностируют у больных только в зрелом
возрасте при поЯвлении болей или "компрессионного синдрома". “ 95% больных эти
опу­холи расположены в переднем средостении. ‹ечение оперативное -- удаление
кисты или опухоли.
Ѓронхогенные и энтерогенные кисты средостениЯ (7--8% опу­холей средостениЯ).
ЏоЯвлЯютсЯ в период внутриутробного раз­витиЯ и формируютсЯ из дистопированных
зачатков кишечного или бронхиального эпителиЯ.
Ѓронхогенные кисты могут локализоватьсЯ как в средостении, так и в толще ткани
легкого. ‚ средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и крупным бронхам,
обычно позади бифурка­ции трахеи ЉлиническаЯ симптоматика возникает по
достижении кистами большие размеров. Ќаиболее характерные симптомы подавлениЯ
дыхательных путей -- сухой кашель, одышка, стридороз-ное дыхание.
ђентгенологически выЯвлЯетсЯ округлаЯ тень, при­мыкающаЯ к трахее. Ћсобенно
хорошо она видна при пневмомедиастинографии. ђедко киста имеет свЯзь с просветом
дыхательных путей и тогда при рентгенографии в ее просвете виден уровень
жидкости, а при введении жидкого контрастного вещества в брон­хиальное дерево
оно заполнЯет полость кисты. ‹ечение хирурги­ческое -- иссечение кисты ЏоказаниЯ
к нему возникают вследствие опасности нагноениЯ кисты, перфорации ее стенки с
развитием медиастинита, пиопневмоторакса, кровотечениЯ €з стенки кисты может
начатьсЯ рост злокачественной опухоли.
ќнтерогенные кисты развиваютсЯ из дорсальных отделов пер­вичной кишечной трубки,
локализуютсЯ в нижних отделах заднего средостениЯ, примыкаЯ к пищеводу. Џо
микроскопическому строению кисты могут напоминать стенку желудка пищевода,
тонкой кишки. ‚ свЯзи с тем что внутреннЯЯ оболочка некоторых кист выстлана
желудочным эпителием, продуцирующим солЯную кислоту, могут возникать изъЯзвлениЯ
стенки, кровотечение из Язв и перфорациЯ их Љроме того, энтерогенные кисты могут
подвер­гатьсЯ нагноению с последующим прорывом их в полость пери­карда, плевры,
полых органов средостениЯ. Ќаиболее информатив­ный способ диагностики --
пневмомедиастинографиЯ. Џри этом вы­ЯвлЯют свЯзь патологического образованиЯ с
трахеей, бронхами, пищеводом. ‚ свЯзи с реальной возможностью развитиЯ
ослож­нений показано оперативное лечение -- удаление кисты.
Њезенхимальные опухоли наблюдают у 4--7% больных с опу­холЯми средостениЯ.
ђазвиваютсЯ из жировой, соединительной, мышечной ткани, а также из эндотелий
сосудистой стенки. €з этой группы опухолей чаще всего наблюдают липомы.
€злюбленнаЯ их локализациЯ -- правый кардиодиафрагмальный угол. Ќа
рентге­нограмме определЯетсЯ гомогенное образование, примыкающее к тени сердца.
Џри проведении дифференциального диагноза с опу­холью легкого, кистой перикарда
наиболее информативны искус­ственный пневмоторакс и пневмомедиастинографиЯ. Џри
исполь­зовании последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование
(липома) со всех сторон окружено газом и не имеет свЯзи с перикардом и .
диафрагмой. „оброкачественные опухоли мезенхимального происхождениЯ протекают в
основном бессимп-томно, по мере роста могут достигать очень больших размеров,
вызываЯ при этом симптомы сдавлениЯ органов средостениЯ. ‹е­чение хирургическое
-- удаление опухоли.
‹имфомы встречаютсЯ в 35% больных с опухолЯми средо­стениЯ и у 20--25% больных со
всеми злокачественными ново­образованиЯми средостениЯ. ‹имфомы развиваютсЯ из
медиасти-нальных лимфатических узлов. Ќаиболее частаЯ локализациЯ лимфом --
переднее средостение, хотЯ этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы
любого отдела средостениЯ. ‚се три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и
лимфограну­лематоз характеризуютсЯ злокачественным течением. ‘имптомы
за­болеваниЯ обусловлены вначале интоксикацией   общее недомогание, слабость,
субфебрильнаЯ или фебрильнаЯ температура тела, похудание, кожный зуд (см. раздел
"‡аболеваниЯ селезенки"). Џри больших пакетах лимфатических узлов наблюдаютсЯ
сухой кашель, боли в грудной клетке, симптомы сдавлениЯ органов средостениЯ. ‚
диагностике наиболее информативны рентгеноло­гическое исследование,
медиастиноскопиЯ, парастернальнаЯ медиа- м стинотомиЯ с биопсией лимфатического
узла. •ирургическое ле­чение показано лишь на ранних стадиЯх заболеваниЯ, когда
процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. Ќа более
поздних стадиЯх заболеваниЯ применЯют луче­вую терапию и химиотерапию.
‚торичные опухоли средостениЯ -- метастазы злокачественных опухолей органов
грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостениЯ. Ќаиболее часто
возникают при раке легкого, пищевода, проксимального отдела желудка. Љлинически
протекают чаще всего бессимптомно. Ќа первое место выходЯт симптомы основного
заболеваниЯ и общие признаки ракового процесса. ‹ишь при достижении метастазами
больших размеров возникают различ­ные компрессионные синдромы -- чаще всего
синдром верхней по­лой вены, синдром ѓорнера. Џринципы диагностики аналогичны
таковым при первичных опухолЯх средостениЯ. Ќаличие метастазов опухоли в
средостении существенно снижает эффективность хирур­гического лечениЯ и его
целесообразность. Џрогноз, как правило, неблагоприЯтный.

‘…ђ„–…. Џ…ђ€ЉЂђ„
‚ерхнЯЯ и нижнЯЯ полые вены собирают кровь от верхней и нижней половины туловища
и несут ее в правое .предсердие в количествах 40 и 60% минутного объема
соответственно. €з правого предсердиЯ кровь поступает в правый желудо­чек через
предсердно-желудочковое отверстие, снабженное трехстворчатым клапа­ном ‚ клапане
различают переднюю, заднюю и септальную створки, которые своими основаниЯми
прикреплЯютсЯ к фиброзному кольцу. ‘вободный их край удерживаетсЯ хордами,
соединенными с тремЯ папиллЯрными мышцами.
€з правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, который делитсЯ на правую
и левую легочные артерии. ЏройдЯ через легкие, артериальнаЯ кровь по четырем
легочным венам поступает в левое предсердие и далее через левое веноз­ное
отверстие и двухстворчатый митральный клапан в левый желудочек.
ЏереднЯЯ (аортальнаЯ) и заднЯЯ (муральнаЯ) створки митрального клапана также
удерживаютсЯ хордами, прикрепленными к двум папиллЯрным мышцам -- передней и
задней. ‚ левом желудочке различают приточный и выводной отделы, условно
разделЯемые открытой в полость желудочка передней створкой митрального клапана.
‚ыход в аорту снабжен клапаном, состоЯщим из трех полулунных створок. ‘вободные
краЯ створок имеют аранциевы бугорки треугольной формы, способ­ствующие
герметичному смыканию створок аортального клапана в диастолу.
Џравое и левое предсердие разделены межпредсердной перегородкой. ‚ центре ее
имеетсЯ овальнаЯ Ямка, реже одноименное отверстие диаметром с клапаном до 5 мм
Ќиже овальной Ямки расположено устье коронарного синуса, между последним и
основанием септальной створки трикуспидального клапана находЯтсЯ важнейшие
анатомические образованиЯ -- предсердно-желудочковый узел (атрио-вентрикулЯрный
узел Ђшоффа--’авара ) и предсердно-желудочковый пучок (пучок ѓиса) ЊежпредсерднаЯ
перегородка продолжаетсЯ в межжелудочковую перего­родку. ‚ последней различают
мышечную и мембранозную части. ‘ептальнаЯ створка трикуспидального клапана у
комиссуры с передней створкой делит мембранозную часть межжелудочковой
перегородки на предсердно-желудочковую и межжелудоч­ковую части.
Љровоснабжение сердца. Ћт аорты отходЯт две коронарные артерии. ‹еваЯ коронарнаЯ
артери-Я начинаетсЯ от задней поверхности луковицы аорты из левого коронарного
синуса ‚альсальвы, проходит между легочным стволом и левым пред­сердием и
направлЯетсЯ к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, где
делитсЯ на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. ЏереднЯЯ межжелудочковаЯ
ветвь, отдав веточку к выводному отделу правого желудочка, рас­полагаЯсь в
передней межжелудочковой борозде, достигает верхушки сердца, пово­рачивает на
диафрагмальную его поверхность и дает заднюю восходЯщую ветвь, идущую по задней
межжелудочковой борозде. ЋгибающаЯ ветвь проходит у осно ваниЯ левого ушка по
левой венечной борозде и заканчиваетсЯ 1 2 ветвЯми на задней поверхности левого
желудочка. ЏраваЯ коронарнаЯ артериЯ начинаетсЯ от правого синуса ‚альсальвы
устьем на передней поверхности луковицы аорты и по правой венечной борозде,
отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу пра­вого желу ючка, проходит к
краю сердца. ‡атем она по задней правой венечной борозде достигает задней
межжелудочковой борозды, отдает заднюю межжелудоч­ковую ветвь, котораЯ
анастомозирует с передней межжелудочковой артерией
‚ены сердца впадают в коронарный синус или непосредственно в правое пред­сердие
и правый желудочек.
‘ердечнаЯ мышца состоит из двух отличающихсЯ по структуре и функции элементов --
сократительного миокарда и проводЯщей системы.
‘инусовый узел (Љейта--”лака) находитсЯ в стенке правого предсердиЯ между устьЯми
полых вен. ќто скопление богатых саркоплазмой многоЯдерных эмбрио­нальных
волокон, расположенных в грубоволокнистой соединительнотканной сетке. €мпульс от
синусового узла распространЯетсЯ к предсердно-желудочковому узлу
(атриовентрикулЯрному узлу Ђшоффа--’авара ). Џредсердно-желудочковый узел имеет
такое же строение, как и синусовый, но содержит меньше соединительно-тканных и
эластических элементов. Џредсердно-желудочковый узел переходит в
предсердно-желудочковый пучок, состоЯщий из волокон, проводЯщих импульс.
Џредсердно-желудочковый пучок через мембранозную часть межжелудочковой
пере­городки проходит на левую сторону, где образует правую и левую ножки.
ЏраваЯ ножка на правой стороне перегородки делитсЯ на переднюю среднюю и заднюю
ветви. ‹еваЯ ножка разветвлЯетсЯ по левой стороне перегородки и образует густую
сеть волокон Џуркинье
€з синусового узла возбуждение распространЯетсЯ по миокарду предсердии вызываЯ
их сокращение, через 0,02--003 с возбуждение достигает предсердно желудочкового
узла и после предсердно желудочковой задержки на 0,04--007 с передаетсЯ на
предсердно желудочковый пучок —ерез 0,03--0,4 с возбуждение достигает миокарда
желудочков после чего наступает систола.
‘ердечный цикл подразделЯетсЯ на систолу и диастолу желудочков, в конце которой
совершаетсЯ систола предсердий.
Ћбъем крови, выбрасываемый желудочком сердца называют ударным, или систолическим
объемом сердца а произведение ударного объема на частоту сер дечных сокращений в
минуту -- минутным объемом. Њинутные объемы большого и малого круга
кровообращениЯ в норме равны. Њинутный объем сердца деленный на площадь
поверхности тела, выраженную в квадратных метрах (м2) обозначают сердечным
индексом ‘ердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м2 по верхности тела
[л (мин • м2)] Ћтношение ударного объема к площади поверхности тела называют
ударным индексом и выражают в миллиметрах в минуту на 1 м2 [мл (мин • м2)] ‚
покое у взрослого человека величина сердчного индекса равна 35 4 л/(мин • м2)
Џри физической нагрузке минутный объем может увеличиватьсЯ в 5-10 раз.
Ќормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт ст а в
правом желудочке и в легочной артерии -- 25 мм рт ст ‚ норме как между левым
желудочком и аортой так и между правым желудочком и легочной артерией разницы
(градиента) давлениЯ нет. ЏоЯвление градиента давлений может быть обусловлено
затруднением на пути оттока крови или сбросом крови на уровне предсердии
желудочков и легочной артерии через дефекты в перегородках и ано мальные
ме