ружного
(tunica adventitia), среднего (tunica media) и внутреннего (tunica mtima).
ЂдвентициЯ образована продольными пучками коллагеновых волокон, включающих и
эластические волокна, которые особенно выражены на границе со средней оболочкой.
Ќаружный слой более развит в артериЯх крупного и среднего калибра, мелкие сосуды
имеют слабо выраженную адвентицию. ‘реднЯЯ оболочка представлена несколькими
слоЯми циркулЯрно расположенных гладких мышечных волокон, среди которых
расположена сеть эластических волокон, образующих с эластиче­скими элементами
адвентиции и интимы обший эластический каркас артериальной стенки. Њышечный слой
более развит в сосудах среднего калибра, с уменьшением диаметра артерии
уменьшаетсЯ и число мышечных элементов. €нтима артерии образована слоем
эндотелиальных клеток и имеет гладкую поверхность. Љ ней пред­лежит
субэндотелиальный слой, включающий тонкие эластические волокна и звездчатые
клетки ‡а ним располагаетсЯ сеть толстых эластических волокон, образую­щих
внутреннюю эластическую мембрану. ‚ зависимости от преобладаниЯ в стенках
сосудов тех или иных морфологических элементов различают артерии эластического,
мышечного и смешанного типов.
ЂртериЯми эластического типа ЯвлЯютсЯ аорта, плечеголовной ствол, под­ключичные,
сонные, подвздошные артерии, испытывающие большое давление кро­ви, поступающей
во времЯ систолы из левого желудочка. Љ сосудам мышечного или смешанного типа
относЯт меньшие по калибру артерии, развитый мышечный слой которых способствует
активному продвижению крови к периферии.
‘тенки артерий имеют собственные артериальные и венозные сосуды (vasa vasorum) а
также лимфатические сосуды (vasa lymphatica vasorum). Џитание артериальной
стенки осуществлЯют ветви мелких периартериальных сосудов Ћни проникают через
адвентицию и, доходЯ до средней оболочки, образуют в ней ка­пиллЯрную сеть.
€нтима не имеет кровеносных сосудов.
€ннервацию артерий осуществлЯют симпатическаЯ и парасимпатическаЯ нерв­наЯ
система. ‚ажнаЯ роль в регулЯции сосудистого тонуса принадлежит хемо-, прессо- и
механорецепторам, находЯщимсЯ в большом количестве в стенках артерии.
Ќепосредственным продолжением артериальной сети ЯвлЯетсЯ система
микро­циркулЯции, объединЯющаЯ сосуды диаметром от 2 до 100 мкм. ЉаждаЯ
морфоло­гическаЯ единица микроциркулЯторной системы включает пЯть элементов- 1)
артериолу, 2) прекапиллЯрную артериолу, 3) капиллЯр, 4) посткапиллЯрную венулу и
5) венулу. ‚ микроциркулЯторном русле происходит транскапиллЯрный обмен,
обеспечивающий жизненные функции организма. Ћн осуществлЯетсЯ на основе
фильтрации, реабсорбции, диффузии и микровезикулЯрного транспорта ”ильтра­циЯ
происходит в артериальном отделе капиллЯра, где сумма величин гидростати­ческого
давлениЯ крови и осмотического давлениЯ тканевой жидкости превышает значение
онкотического давлениЯ плазмы в среднем на 9 мм рт. ст. ‚ венозном отделе
капиллЯра имеютсЯ обратные взаимоотношениЯ величин указанных давле­ний, что
способствует реабсорбции интерстициальной жидкости с отработанными продуктами
метаболизма. €сходЯ из этого, любые патологические процессы, сопровождающиесЯ
повышенной проницаемостью капиллЯрной стенки длЯ белка, ведут к уменьшению
онкотического давлениЯ, а следовательно, и к снижению реаб­сорбции.
‘Џ…–€Ђ‹њЌ›… Њ…’Ћ„› €‘‘‹…„Ћ‚ЂЌ€џ
Ќаибольшую информацию о состоЯнии периферических артерий дают реовазографиЯ,
ультразвуковые методы, термографиЯ и ан­гиографиЯ.
ђеовазографиЯ основана на регистрации колебании электриче­ского сопротивлениЯ
тканей, менЯющегосЯ в зависимости от крове­наполнениЯ конечности. Ћна позволЯет
судить о состоЯнии маги­стрального кровотока и коллатерального кровообращениЯ.
‡апись производЯт с помощью реографической приставки к электрокардио­графу с
нескольких симметричных сегментов пораженной и непора­женной конечностей.
ђеографическаЯ криваЯ в норме характери­зуетсЯ крутым и быстрым повышением
пульсовых волн, четкой вершиной, наличием двух дополнительных зубцов в
нис­ходЯщей части (катакроте). Ќаиболее информативный показатель реограммы --
величина реографического индекса, ЯвлЯющегосЯ производным от отношениЯ амплитуды
основной волны реографи­ческой кривой к высоте калибровочного сигнала (Љ).
“льтразвуковаЯ флоуметриЯ основана на эффекте „опплера и состоит в регистрации
пучка ультразвуковых колебаний, отра­женных от поверхности движущейсЯ в сосуде
крови. —рескожный ультразвуковой датчик позволЯет определить проходимость
маги­стральных артерий конечностей, измерить давление в артерии, определить
линейную скорость кровотока.
’ермографиЯ основана на регистрации собственного инфракрас­ного излучениЯ того
или иного участка человеческого тела и транс­формации его в электронные
импульсы. Ќа термограмме длЯ участ­ков тела с высоким тепловым излучением
характерен светлый тон, а длЯ зон с более низкой температурой -- темный или серый
тона.
ЂнгиографиЯ необходима длЯ точной топической диагностики заболеваний сосудов.
ђазличают: 1) пункционную артериографию, при которой контрастное вещество вводЯт
непосредственно в одну из периферических артерий (бедренную, плечевую), 2)
аортоартериографию по ‘ельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты
ретроградно через периферическую артерию (бедренную, пле­чевую) проводЯт
специальный рентгеноконтрастный зонд, нагне­тают через него контрастное вещество
и получают серию снимков, позволЯющих изучить изменениЯ аорты и ее ветвей, 3)
транслюмбальную аортографию, при которой аорту пунктируют специаль­ной иглой на
уровне XII грудного -- I поЯсничного позвонков, вводЯт контрастное вещество и
выполнЯют рентгеновские снимки.
’ђЂ‚Њ› Ђђ’…ђ€‰ ЉЋЌ…—ЌЋ‘’…‰
ЏовреждениЯ артерий встречаютсЯ в условиЯх как военного, так и мирного времени.
‚ мирное времЯ они возникают в ре­зультате ранений колющими и режущими
предметами, при уши­бах мЯгких тканей, огнестрельных ранениЯх, вследствие травм,
при дорожно-транспортных происшествиЯх и т. д. —аще повреж­даютсЯ бедренные,
плечевые артерии и артерии предплечьЯ.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: повреждениЯ артерий делЯт на открытые и закрытые Џри
открытых повреждениЯх ра­невое отверстие в стенке сосуда ЯвлЯетсЯ
непосредственным про­должением раневого канала, начинающегосЯ с кожных покровов
ђазличают колотые раны с минимальным повреждением стенки со­суда, резаные раны с
полным или частичным нарушением целост­ности артерии и рваные раны со
значительной зоной разрушениЯ „лЯ закрытых повреждений артерий характерно
отсутствие наруж­ной раны, а следовательно, и раневого канала. Ћни могут
проЯв­лЯтьсЯ в повреждениЯх как интимы (контузиЯ), так и всех трех слоев
сосудистой стенки (разрывы, размозжениЯ) ђанениЯ артерий нередко сочетаютсЯ с
обширными повреждениЯми мЯгких тканей, вен, костей, нервных стволов.
Љлиника и диагностика- клиническаЯ картина ране­ний артерий характеризуетсЯ
многообразием клинических проЯвле­ний и зависит от характера травмы, вида и
степени повреждениЯ сосудов, их калибра.
Ћсновным симптомом открытых повреждений артерий ЯвлЯетсЯ кровотечение. Џри
достаточно широких размерах наружной раны кровотечение принимает угрожающий
характер, приводЯ к разви­тию геморрагического шока. Љогда размеры кожной раны
неболь­шие, кровь изливаетсЯ в окружающие ткани, способствуЯ образо­ванию
обширных гематом, сдавливающих коллатерали и ухудшаю­щих, следовательно,
кровообращение в конечности ‚от почему и в том, и в другом случаЯх поЯвлЯютсЯ
симптомы ишемии пора­женной конечности Ѓольные начинают испытывать боли в
дистальных ее отделах, которые становЯтсЯ бледными и холодными на ощупь €счезает
или значительно снижаетсЯ периферическаЯ пуль­сациЯ, нарушаетсЯ чувствительность
(от гипостезии до полной ане­стезии) Џри тЯжелой ишемии наступают параличи,
мышечнаЯ контрактура и развиваетсЯ гангрена.
‡акрытые повреждениЯ артерий также сопровождаютсЯ симп­томами ишемии. “
пострадавших с контузиЯми артерий кровоснаб­жение конечности нарушаетсЯ
вследствие тромбоза сосуда, воз­никающего в ответ на повреждение интимы. Џри
разрыве или размозжении артерий образуетсЯ пульсирующаЯ гематома, запол­неннаЯ
по периферии тромботическими массами, а в центре -- жидкой кровью, поступающей во
времЯ систолы из поврежденного сосуда Џри осмотре становитсЯ заметной
пульсирующаЯ припух­лость, над которой при аускультации выслушиваетсЯ дующий
систологический шум. ѓематома, прогрессивно увеличиваЯсь, нередко достигает
огромных размеров ‘давливаЯ сосуды, она обусловли­вает резкое ухудшение
кровоснабжениЯ конечности, что в конеч­ном итоге может привести к развитию
гангрены.
Ђнамнестические и клинические данные позволЯют поставить правильный диагноз у
большинства больных Ћднако при тупых травмах, сочетающихсЯ с переломами костей,
повреждениЯми нер­вов, распознавание ранений сосудов нередко представлЯет
опре­деленные трудности. ‚ этих случаЯх значительно облегчают диаг­ностику
реовазографиЯ, ультразвуковаЯ флоуметриЯ, а также артериографиЯ.
‹ечение- пострадавшие с ранениЯми сосудов подлежат сроч­ному хирургическому
леченмо, которое может быть выполнено лишь в условиЯх квалифицированного
лечебного учреждениЯ. ‚ремЯ, которое протекает от момента ранениЯ сосуда до
доставки по­страдавшего в стационар, имеет большое значение длЯ жизни
по­страдавшего —резвычайно важным мероприЯтием ЯвлЯетсЯ вре­меннаЯ остановка
кровотечениЯ на месте происшествиЯ. ‚ одних случаЯх с успехом может быть
использована асептическаЯ давЯщаЯ повЯзка, в других применена тампонада раны, в
третьих проведено пальцевое прижатие кровоточащей артерии, в четвертых наложен
жгут. ‘ледует помнить, что оставление жгута в течение длитель­ного времени
недопустимо, так как усугублЯетсЯ тЯжесть ишемии пораженной конечности. Љроме
того, сдавливаЯ периферические нервы, жгут вызывает парезы и стойкие параличи ‚
лечебном учреждении при необходимости должны быть проведены мероприЯ­тиЯ,
направленные на борьбу с кровопотерей (переливание крови и плазмозамещающих
растворов), по показаниЯм назначают сердечные и обезболивающие средства,
гормоны, ингалЯции кисло­рода.
ЋперациЯ при травматических повреждениЯх артерий преду­сматривает первичную
хирургическую обработку раны и восстанов­ление целостности сосуда Џри этом объем
оперативного вмеша­тельства зависит от вида и характера повреждениЯ сосуда. ’ак,
при небольших колотых и резаных ранах артерий накладывают боковой сосудистый шов
с помощью атравматической иглы. Љогда дефект в стенке сосуда достигает 1--3 см,
производЯт его мобили­зацию, иссечение поврежденного участка артерии и наложение
циркулЯрного сосудистого шва. Ќаличие значительного диастаза между концами
поврежденной артерии ЯвлЯетсЯ показанием к пла­стическому замещению
образовавшегосЯ дефекта аутовенозным трансплантатом из большой подкожной вены
или синтетическим протезом. ђеконструкциЯ артерии малого калибра (пальцев,
кисти, предплечьЯ, голени) возможна лишь при использовании микрохи­рургической
техники, когда сосудистый шов выполнЯют под микро­скопом.
ђезультаты хирургического лечениЯ ранений артерий во многом определЯютсЯ
тЯжестью ишемии. ’ак как необратимые изменениЯ в мышечной ткани возникают
нередко уже после 6--8 час гипоксии, то на этот период времени и следует
ориентироватьсЯ при оказании своевременной хирургической помощи у большинства
пострадав­ших. Ћднако если жизнеспособность конечности сохранена, то
вос­становлениЯ кровотока по поврежденной артерии следует добивать­сЯ независимо
от срока, прошедшего с момента травмы. Ќаличие необратимой ишемии, о чем в
первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и
контрактура мышц ди-стальных отделов конечности, ЯвлЯетсЯ показанием к ампутации
‚ђЋ†„…ЌЌ›… ЏЋђЋЉ€ ђЂ‡‚€’€џ ‘Ћ‘“„Ћ‚
‚рожденные ангиодисплазии (синдром Џаркса ‚ебера--ђубашова) -- наиболее частый
порок развитиЯ периферических сосудов. •арактеризуютсЯ наличием патологических
соустий (фистул) между артериЯми и венами.
Ђртериовенозные соустьЯ часто бывают множественными, имеют разнообразный калибр
и форму. ‚ зависимости от диаметра раз­личают макрофистулы, заметные
невооруженным глазом, и микро­фистулы, которые выЯвлЯютсЯ только при
гистологическом иссле­довании тканей конечности.
Џатологические соустьЯ чаще располагаютсЯ в зоне бедренной, ветвей подколенной
артерии, а также по ходу большеберцовых артерий. €нтенсивный сброс артериальной
крови через артерио-венозные свищи ведет к повышению давлениЯ крови в венах
€з-за повышенной функциональной нагрузки изменЯетсЯ гистологическаЯ структура
венозной стенки. Џроисходит утолщение ее мышечной оболочки и формирование
внутренней эластической мембраны ("артериализациЯ" вены).
‡начительнаЯ часть артериальной крови при наличии свищей поступает в венозное
русло, минуЯ капиллЯрную сеть, поэтому возникает тЯжелаЯ гипоксиЯ в тканЯх и
нарушаютсЯ обменные процессы. €з-за венозной гипертензии усиливаетсЯ нагрузка на
сердце, что постепенно приводит к расширению его границ и сер­дечной
декомпенсации.
Љлиника и диагностика: клиническаЯ симптоматика обусловлена нарушениЯми
регионарного кровообращениЯ и цент­ральной гемодинамики.
Љонечность удлинена на 3--8 см, мЯгкие ткани ее гипертрофированы. “длинение
конечности обусловлено продуктивной пере­стройкой костной ткани из-за усиленной
васкулЯризации эпифи-зарных линий.
•арактерно наличие варикозно расширенных поверхностных вен на нижней или верхней
конечности. €х поЯвление свЯзано с вы­сокой венозной гипертензией вследствие
заброса крови из арте­рии. ‘тенки вен плотноэластической консистенции, с трудом
сжи­маемые. ђасширенные вены не исчезают после приданиЯ конеч­ности возвышенного
положениЯ. €ногда при осмотре над ними определЯетсЯ пульсациЯ.
ђука, приложеннаЯ к месту проекции артериовенозного соустьЯ, ощущает вибрацию
(симптом "кошачьего мурлыканиЯ"). Џри аускультации в этой области выслушивают
непрерывный систоло-диа-столический шум, усиливающийсЯ в момент систолы.
Ќаиболее ранний и постоЯнный симптом заболеваниЯ -- повы­шение температуры кожи
конечности, особенно значительное над местом расположениЯ артериовенозных
соустий. ђазница в тем­пературе симметричных участков непораженной и пораженной
ко­нечности достигает 4--8°.
ЌарушениЯ микроциркулЯции, свЯзанные с регионарными гемодинамическими
расстройствами, в рЯде случаев приводЯт к обра­зованию Язв и некрозов дистальных
отделов конечностей. €з Язв часто возникают повторные обильные кровотечениЯ,
приводЯщие к тЯжелой анемии. Ќередко бывает гипертрихоз и гипергидроз.
ђЯд клинических симптомов свЯзан с изменениЯми централь­ной гемодинамики. Џри
значительной венозной гипертензии увели­чиваетсЯ нагрузка на правые отделы
сердца, следствием ее Яв­лЯютсЯ гипертрофиЯ сердечной мышцы, увеличение ударного
и ми­нутного объема сердца Ћднако по мере прогрессированиЯ забо­леваниЯ
сократительнаЯ функциЯ сердца начинает ослабевать, про­исходит миогеннаЯ
дилатациЯ сердца с расширением его полостей ђазвиваетсЯ сердечнаЯ
недостаточность, проЯвлЯющаЯсЯ одышкой, сердцебиениЯми, отеками, застойной
печенью, асцитом, анасаркой
„лЯ врожденных артериовенозных свищей характерно урежение пульса, наступающее
после пережатиЯ приводЯщей артерии. ђеографическаЯ криваЯ, записаннаЯ с сегмента
конечности, где распо­ложены артериовенозные соустьЯ, характеризуетсЯ высокой
ампли­тудой, отсутствием дополнительных зубцов на катакроте, увеличением
реографического индекса. ‚ дистальных сегментах конечности амплитуда кривой,
напротив, снижена. ЂртериализациЯ венозной крови ведет к увеличению насыщениЯ ее
кислородом, содержание которого в расширенных венах увеличиваетсЯ на 20--30%.
Ќаиболее важным методом диагностики врожденных артерио­венозных свищей ЯвлЯетсЯ
ангиографиЯ. ђазличают прЯмые и кос­венные ангиографические признаки
артериовенозных свищей Ќаличие на ангиограммах контрастированного соустьЯ или
сосудис­той полости, сообщающейсЯ с артерией и веной, относЯт к прЯмым
признакам. Љосвенно о наличии свища свидетельствуют одновре­менное
контрастирование артерий и вен, расширение просвета приводЯщей артерии,
обеднение сосудистого рисунка дистальнее расположениЯ артериовенозного свища.
‹ечение: хирургическое, заключаетсЯ в перевЯзке патологи­ческих соустий между
магистральными артериЯми и венами. Ћднако в рЯде случаев даже перевЯзка
нескольких крупных соустий не гарантирует хороших результатов, так как в
пораженной конеч­ности остаютсЯ множественные микрофистулы, ЯвлЯющиесЯ причи­ной
рецидивов. ’ем больным, у которых изменениЯ конечности настолько велики, что
функциЯ ее полностью утрачена и такаЯ операциЯ практически бесперспективна,
производЯт ампутацию конечности.
ѓемангиомы -- доброкачественные сосудистые опухоли. €х воз­никновение обусловлено
нарушением эмбриогенеза сосудистой системы. €звестно, что формирование сосудов у
эмбриона происхо­дит на 5--10-й неделе его жизни, когда из ангиобластических
клеток образуетсЯ сеть капиллЯров, дифференцирующихсЯ впослед­ствии в артерии и
вены. …сли избыток первоначальной капиллЯрной сети со временем не редуцируетсЯ,
то под влиЯнием дизэмбриологических факторов он может приобрести свЯзь с
концевыми артериальными или венозными сосудами, вследствие чего образуетсЯ
зачаток гемангиомы. ’равмы, инфекции, гормональные нарушениЯ способствуют
дальнейшему росту гемангиом.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: ђазличают капиллЯрные, кавернозные, рацемозные и
смешанные формы гемангиом. Љапил­лЯрные гемангиомы поражают только кожу
конечностей и состоЯт из расширенных, извитых, тесно расположенных капиллЯров,
выстланных хорошо дифференцированным эндотелием. Љавернозные гемангиомы состоЯт
из расширенных кровеносных сосудов и мно­жества разнообразных по размерам
полостей, покрытых однослой-ным эпителием, наполненных кровью и сообщающихсЯ
друг с дру­гом анастомозами. ђацемозные гемангиомы представлЯют сплете­ниЯ
утолщенных, расширенных и змеевидно извитых сосудов, среди которых часто
встречаютсЯ обширные кавернозные полости. Ћбе последние формы гемангиом
располагаютсЯ не только в коже и подкожной клетчатке, но и в глубжележащих
тканЯх, включаЯ мышцы и кости.
Љлиника и диагностика: окраска кожи в области ан­гиомы изменена. Џри капиллЯрных
гемангиомах она приобретает Ярко-красный цвет, а при неглубоко расположенных
кавернозных и рацемозных ангиомах варьирует от синюшной до Ярко-багровой.
’емпература кожи в области расположениЯ гемангиом повышена, что объЯснЯетсЯ
усиленной васкулЯризацией кожи. Џоверхностно расположенные кавернозные и
рацемозные гемангиомы обычно мЯгкой консистенции, напоминающей губку, легко
сжимаемые.
Ћсложнением гемангиом, расположенных в толще кожи и под­кожной клетчатки,
ЯвлЯютсЯ кровотечениЯ, наступающие чаще при травмах. ЉровотечениЯ бывают
значительными, если опухоль сообщаетсЯ с крупными сосудами. ‚озможны
озлокачествлениЯ гемангиом.
Ћсновными симптомами глубоких гемангиом, прорастающих мышцы и кости, ЯвлЯютсЯ
боли в пораженной конечности, обуслов­ленные сдавленном или вовлечением в
патологический процесс нервных стволов, а также наличие опухоли
мЯгкоэластической или плотноэластической консистенции без четких границ. Џри
арте­риальных рацемозных гемангиомах иногда удаетсЯ заметить пуль­сацию
обнаруженной припухлости, определить симптом "кошачьего мурлыканьЯ". Ћбширные
гемангиомы нередко сопровождаютсЯ гипертрофией мЯгких тканей, некоторым
удлинением конечности и ведут к нарушению функции опорно-двигательного аппарата.
„иагностика гемангиом основываетсЯ на данных клинической картины и результатах
дополнительных методов исследованиЯ, среди которых наиболее информативной
ЯвлЯетсЯ артериографиЯ. Ћна позволЯет выЯвить строение опухоли, ее протЯженность
и свЯзь с магистральными артериЯми. „лЯ уточнениЯ состоЯниЯ глубоких вен
пораженной конечности, возможной свЯзи их с гемангиомами применЯют флебографию.
Џри рентгенологическом исследовании костей конечностей в случае давлениЯ
сосудистой опухоли на костную ткань на рентге­нограммах обнаруживают неровность
контуров кости, истончение коркового слоЯ, наличие костных дефектов, иногда
остеопороз костной ткани с мелкими очагами разрежениЯ.
‹ечение: применЯют криотерапию, введение склерозирующих препаратов и
электрокоагулЯцию. •ирургическое лечение состоит в иссечении гемангиомы.
“даление глубоко расположенных и об­ширных гемангиом свЯзано с риском массивного
кровотечениЯ, поэтому в профилактических целЯх оправданы предварительнаЯ
перевЯзка артерий, питающих опухоль, прошивание и обшивание гемангиом. “ рЯда
больных проводЯт комбинированное лечение, которое начинают с введениЯ в
сосудистую опухоль склерозирую­щих средств и криовоздействиЯ.
ЉоарктациЯ аорты -- врожденное сегментарное сужение аорты, создающее препЯтствие
кровотоку в большом круге кровообраще­ниЯ; составлЯет 6--7% врожденных пороков
сердца. ‡аболевание у мужчин встречаетсЯ в 4 раза чаще, чем у женщин.
ќтиологиЯ и патогенез: причина развитиЯ коарктации аорты -- неправильное слиЯние
аортальных дуг в эмбриональ­ном периоде. ‘ужение располагаетсЯ у места перехода
дуги аорты в нисходЯщую аорту, что обусловливает поЯвление в большом круге
кровообращениЯ двух его режимов. Џроксимальнее места препЯтствиЯ  имеетсЯ
гипертензиЯ, дистальнее -- артериальнаЯ гипотензиЯ. ‚ключаетсЯ рЯд компенсаторных
механизмов, направ­ленных на борьбу с гемодинамическими нарушениЯми. Ћдним из
них ЯвлЯетсЯ гипертрофиЯ миокарда левого желудочка, ведущаЯ к увеличению
ударного и минутного объема сердца, другим -- рас­ширение сети коллатералей. Џри
хорошем развитии коллатераль­ных сосудов в нижнюю половину тела поступает
достаточное коли­чество крови. ќто объЯснЯет отсутствие у детей значительной
гипер-тензии. ‚ период полового созреваниЯ на фоне быстрого роста организма
имеющиесЯ коллатерали не в состоЯнии обеспечить адекватный кровоток, и
артериальное давление Џроксимальнее места коарктации резко повышаетсЯ. ‚
патогенезе гипертензионно-го синдрома имеет значение и уменьшение пульсового
давлениЯ в почечных артериЯх, влиЯющего на юкстамедуллЯрный аппарат почек,
ответственный за включение вазопрессорного механизма.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: сужение аорты рас­полагаетсЯ, как правило, дистальнее
места отхождениЯ левой под­ключичной артерии. ЏротЯженность поражениЯ обычно
составлЯет 1--2 см. ђасширЯютсЯ восходЯщаЯ аорта и ветви дуги аорты. ‡начительно
увеличиваетсЯ диаметр и истончаютсЯ стенки артерий, участвующих в коллатеральном
кровообращении, что предраспо­лагает к образованию аневризм. Џоследние нередко
возникают и в артериЯх головного мозга; чаще встречаютсЯ у больных старше 20
лет. Ћт давлениЯ расширенных и извитых межреберных артерий на нижних краЯх ребер
образуютсЯ узуры. Џри гистологическом исследовании участка коарктации выЯвлЯют
уменьшение количе­ства эластических волокон, замещение их соединительной тканью.
‚озможно сочетание коарктации с врожденными пороками сердца.
Љлиника и диагностика. —асто до периода полового созреваниЯ заболевание
протекает скрыто. Џо мере роста ребенка организмом к кровообращению
предъЯвлЯютсЯ все большие тре­бованиЯ, по^гому в проксимальном отделе аорты
усиливаетсЯ гипертензиЯ, повышаетсЯ нагрузка на миокард и клиническаЯ картина
становитсЯ более четкой.
‚следствие гипертензии у больных поЯвлЯютсЯ головные боли, плохой сон,
раздражительность, тЯжесть и ощущение пульсации в голове, носовые кровотечениЯ,
ухудшаетсЯ памЯть и зрение. €з-за перегрузки левого желудочка они испытывают
боли в области сердца, сердцебиениЯ, перебо'и, иногда одышку. Ќедостаточное
кровоснабжение нижней половины тела становитсЯ причиной быст­рой утомлЯемости,
слабости, похолоданиЯ нижних конечностей, болей в икроножных мышцах при ходьбе.
Џри осмотре выЯвлЯют диспропорцию в развитии мышечной системы верхней и нижней
половины тела за счет гипертрофии мышц плечевого поЯса, усиленную пульсацию
артерий верхних конечностей (подмышечной и плечевой), более заметную при
поднЯ­тых руках, и грудной стенки (межреберных и подлопаточных). ‚сегда видна
усиленнаЯ пульсациЯ сосудов шеи, в подключичной области и Яремной Ямке. Џри
пальпации отмечаетсЯ хорошаЯ пуль­сациЯ на лучевых артериЯх и ее отсутствие или
ослабление на нижних конечностЯх.
„лЯ коарктации аорты характерны высокие показатели си­столического артериального
давлениЯ на верхних конечностЯх, составлЯющие у больных в возрасте 16--30 лет в
среднем 180-- 190 мм рт. ст. при умеренном повышении диастолического давлениЯ (до
100 мм рт. ст.). Ђртериальное давление на нижних конечностЯх или не
определЯетсЯ, или систолическое давление более низкое, чем на верхних
конечностЯх, диастолическое соответствует норме.
Џри перкуссии границы относительной тупости сердца смещены влево, сосудистый
пучок расширен. Ђускультативно над всей по­верхностью сердца слышен грубый
систолический шум, который проводитсЯ на сосуды шеи, в межлопаточное
пространство и по ходу внутренних грудных артерий. Ќад аортой выслушиваегсЯ
акцент II тона.
„анные реографических исследований указывают на существен­ную разницу в
кровенаполнении верхних и нижних конечностей. ‚ то времЯ как на верхних
конечностЯх реографические кривые характеризуютсЯ крутым подъемом и спуском,
высокой амплитудой, на нижних конечностЯх они имеют вид пологих волн небольшой
высоты.
ђЯд признаков, присущих коарктации аорты, выЯвлЯетсЯ уже при рентгеноскопии. “
больных старше 15 лет определЯют волнис­тость нижних краев III--VIII ребер
вследствие узур. ‚ мЯгких тканЯх грудной стенки могут быть видны тЯжи и
пЯтнистость-- тени расширенных артерий. ‚ прЯмой проекции видно, что тень сердца
увеличена влево за счет гипертрофии левого желудочка, имеет место сглаженность
левого и выбухание правого контура сосудистого     пучка. Џри исследовании во
второй косой проекции нарЯду с увеличением левого желудочка серд­ца видно
выбухание влево тени расширен­ной восходЯщей аорты.
ЂортографиЯ    по ‘ельдингеру помогает уточнить диагноз. Ќа аортограммах выЯвлЯ
ют сужение аорты, ло­кализующеесЯ на уров­не IV--V грудных по­звонков,
значительное расширение ее восхо­дЯщего отдела и левой подключичной артерии,
котораЯ часто достига­ет диаметра дуги аор­ты, хорошо видна сеть коллатералей,
 через которые   ретроградно заполнЯютсЯ   межре­берные и нижние над­чревные
артерии.
‹ечение:  сред­нЯЯ продолжительность жизни больных с коарктацией аорты около 30
лет; 2/3 из них умирают в возрасте до 40 лет от сердечной недостаточности,
кровоизлиЯниЯ в мозг, разрыва аорты и различ­ных аневризм, поэтому лечение
только хирургическое. ‹учше оперировать детей в возрасте 6--7          лет.
Џри коарктации аорты существуют четыре типа хирургических вмешательств.
1. ђезекциЯ суженного участка аорты с последующим наложе­нием анастомоза конец в
конец, что выполнимо, если после        резек­ции измененного участка без
натЯжениЯ удаетсЯ сблизить концы аорты (рис. 44, а).
2. ђезекциЯ коарктации с последующим     протезированием показана при длинном
суженном сегменте аорты или аневризматическом ее расширении (рис. 44, б).
3. €стмопластика -- при прЯмой истмопластике место сужениЯ. ђассекают продольно и
сшивают в поперечном направлении с целью создать достаточный просвет аорты. Џри
непрЯмой истмопластике после рассечениЯ стенки аорты в ее разрез, чтобы
рас­ширить просвет до нормальных размеров, вшивают заплату из синтетической
ткани.
4. унтирование с использованием синтетического протеза ЯвлЯетсЯ операцией
выбора при длинной коарктации аорты, кальцинозе или резком атеросклеротическом
изменении стенки аорты. ЏрименЯетсЯ редко (рис. 44, в).
ЂЌ…‚ђ€‡Њ› ЂЋђ’› € Ђђ’…ђ€‰
Џод аневризмами понимают ограниченное или диффузное рас­ширение сосуда с
увеличением его диаметра не менее чем в 2 раза.
Ђневризмы грудной аорты. Џо данным патологоанатомических вскрытии, частота
аневризм указанной локализации варьирует в пределах 0,9--1,1%.
ќтиологиЯ и патогенез: к развитию аневризм при­водЯт врожденные заболеваниЯ
(коарктациЯ аорты, синдром Њар-фана, врожденнаЯ извитость дуги аорты) и
приобретенные (атеро­склероз, сифилис, неспецифический аортоартериит,
ревматизм). Ћбразование аневризмы грудной аорты может быть свЯзано с травмой
грудной клетки.
Џри аневризме нарушаетсЯ нормальный кровоток в дистальном отделе аорты,
изменЯетсЯ обратнаЯ диастолическаЯ волна, возрас­тает нагрузка на левый
желудочек и ухудшаетсЯ коронарное крово­обращение. “ некоторых больных возникает
недостаточность аор­тального клапана, усугублЯющаЯ тЯжесть гемодинамических
нару­шений.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: по форме аневризмы бывают мешковидными и
веретенообразными. „лЯ первых харак­терно локальное выпЯчивание стенки аорты,
занимающее не более половины ее диаметра, длЯ вторых--диффузное расширение всей
окружности аорты. Ђневризмы в зависимости от строениЯ стенки делЯт на истинные и
ложные. Џри истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохранЯетсЯ, при
ложных -- она представлена рубцовой соединительной тканью. Џримером ложных
аневризм служит травматическаЯ аневризма. Џри атеросклерозе первона­чальные
изменениЯ развиваютсЯ в интиме, в которой формируютсЯ атеросклеротические
блЯшки. ‘о временем наступает разрушение эластического каркаса средней оболочки,
ее атрофиЯ, истончение, что и ведет к образованию аневризмы. Џри сифилисе в
первую очередь страдает среднЯЯ оболочка аорты, мышечные и эластиче­ские волокна
которой подвергаютсЯ деструкции. „лЯ неспецифи­ческого аортоартериита,
ЯвлЯющегосЯ аутоиммунным заболеванием, характерно поражение всех слоев
сосудистой стенки, в которых вначале отмечают ЯвлениЯ продуктивного воспалениЯ,
а затем и склероза. Џри синдроме Њарфана (см. далее) наблюдают недораз­витие
эластики и очаги медионекроза.
Љлиника и диагностика: клиническаЯ картина за­висит от локализации аневризмы,
котораЯ может располагатьсЯ в области дуги, восходЯщем и нисходЯщем отделах
грудной аорты, и ее размеров. Џри небольших аневризмах клинических проЯвле­ний
может не быть.
•арактерны боли обусловленные давлением на окружающие ткани и растЯжением
нервных сплетений аорты. Џри аневризмах дуги аорты боли чаще локализуютсЯ в
груди и иррадиируют в шею, плечо и спину, при аневризмах восходЯщей аорты
больные отмеча­ют боли за грудиной, а при аневризмах нисходЯщей аорты -- в спине.
…сли аневризма сдавливает верхнюю полую вену, больные жалуютсЯ на головные боли
и отек лица. Џри больших аневризмах дуги и нисходЯщей аорты возникает осиплость
голоса вследствие сдавлениЯ возвратного нерва, иногда поЯвлЯетсЯ дисфагиЯ,
обус­ловленнаЯ сдавлением пищевода. Ќередко больные жалуютсЯ на одышку и кашель,
свЯзанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. €ногда они
испытывают затруднение дыханиЯ, усиливающеесЯ в горизонтальном положении.
Џри больших аневризмах, разрушающих грудину и ребра, видно пульсирующее
выпЯчивание на передней поверхности грудной клетки. €ногда осмотр позволЯет
выЯвить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, отечность шеи,
цианоз лица, обус­ловленные затруднением венозного оттока из верхней половины
туловища. Џри сдавлении шейного симпатического ствола поЯвлЯ­етсЯ синдром
ѓорнера.
Ѓольные с синдромом Њарфана обычно высокого роста, имеют узкое лицо,
непропорциональную длину конечностей и "паукооб­разные" пальцы, у них иногда
отмечают кифосколиоз, воронкооб­разную грудную клетку; у 50% больных имеетсЯ
поражение глаз, вызванное эктопией хрусталика.
ЂсимметриЯ пульса на верхних конечностЯх наблюдаетсЯ лишь у тех больных с
аневризмами грудной аорты, у которых имеетсЯ поражение брахицефальных сосудов.
Џри перкуссии нередко выЯв­лЯетсЯ расширение границ сосудистого пучка вправо от
грудины. —астым симптомом заболеваниЯ ЯвлЯетсЯ систолический шум, который при
аневризмах восходЯщей аорты и дуги аорты выслуши­ваетсЯ во втором межреберье
справа от грудины. Ћн обусловлен турбулентным характером кровотока в полости
аневризматического мешка. Џри аневризме, сочетающейсЯ с недостаточностью
аорталь­ного клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушива­етсЯ
систолодиастолический шум.
ђентгенологический признак аневризмы грудной аорты -- нали­чие гомогенного
образованиЯ с ровными четкими контурами, неот­делимого от тени аорты и
пульсирующего синхронно с ней. Ђневриз­мы восходЯщего и нисходЯщего отделов
аорты особенно хорошо прослеживаютсЯ во второй косой проекции. Џри
рентгенологиче­ском исследовании можно обнаружить также смещение аневризмой
трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.
€зотопнаЯ ангиографиЯ на гамма-камере с 99-m’c пертехнетатом позволЯет
установить повышенное контрастирование аневризматического мешка.
ЂнгиографиЯ дает возможность подтвердить диагноз. Њетодом выбора ЯвлЯетсЯ
ангиографиЯ с катетеризацией грудной аорты по ‘ельдингеру. Ћна позволЯет
уточнить локализацию и размеры аневризмы, провести дифференциальный диагноз с
новообразова­ниЯми легких и средостениЯ.
Џрогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприЯтный. Ѓольшинство больных
умирает в течение первых 2--3 лет от разры­вов аневризмы или сердечной
недостаточности. ‘амый тЯжелый прогноз при расслаивающих аневризмах, длЯ которых
характерно расслоение стенки аорты на различном протЯжении с образованием
диффузных аневризм. Џроцесс начинаетсЯ с надрыва и отслойки ннтимы, вследствие
чего образуетсЯ дополнительный канал (лож­ный просвет), в нем возникает тромб,
суживающий просвет аорты; у других больных происходит быстрый рост
аневризматического мешка, заканчивающийсЯ его разрывом с последующим
смертель­ным кровотечением.
‹ечение: наличие аневризмы грудной аорты ЯвлЯетсЯ пока­занием к операции. Џри
небольших мешковидных аневризмах возможна краеваЯ резекциЯ с последующим швом
аорты или вшиванием в дефект стенки аорты синтетической заплаты. “ осталь­ных
больных выполнЯют резекцию аневризмы с протезированием аорты. Ќаибольшие
технические трудности представлЯют оператив­
ные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновремен­но выполнЯют и
реконструкцию брахицефальных артерий.
ђасслаивающие аневризмы грудной аорты -- вид аневризм, характеризующийсЯ
расслоением стенки аорты с образованием диффузных аневризм. Ћни составлЯют 20%
от аневризм грудной аорты и 6% от всех аневризм аорты. Ќаиболее частой причиной
их развитиЯ ЯвлЯетсЯ атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличии
сопутствующей артериальной гипертензии. Џроцесс начинаетсЯ с надрыва и отслойки
интимы, вследствие чего обра­зуетсЯ дополнительный канал в стенке аорты (ложный
просвет) и формируетсЯ расслаивающаЯ аневризма. ђазличают три типа расслаивающих
аневризм: I тип -- расслоение восходЯщего, груд­ного и брюшного отделов аорты; II
тип -- расслоение восходЯщего отдела; III тип -- расслоение нисходЯщего и брюшного
отделов аорты.
Љлиника и диагностика: начало заболеваниЯ, свЯ­занное с надрывом интимы и
образованием пристеночной гематомы, характеризуетсЯ внезапным поЯвлением
чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею,
верхние конечности, сопровождающихсЯ повышением артериального дав­лениЯ и
двигательным беспокойством. ЏодобнаЯ клиническаЯ картина ведет к ошибочному
диагнозу инфаркта миокарда.
Љогда расслоение начинаетсЯ с восходЯщей аорты (первый и второй типы
расслаивающих аневризм), возможно острое развитие аортальной недостаточности с
поЯвлением характерного систоло-диастолического шума на аорте, а иногда и
коронарной недостаточ­ности вследствие вовлечениЯ в патологический процесс
коронарных артерий. Ќарушение кровотока по брахицефальным артериЯм ведет к
тЯжелым неврологическим нарушениЯм (гемипарезы, инсульты и др.) и асимметрии
пульса на верхних конечностЯх. Џо мере распространениЯ расслаивающей аневризмы
на нисходЯщий и брюшной отделы аорты присоединЯютсЯ симптомы сдавлениЯ
вис­церальных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточ­ности нижних
конечностей. ”иналом заболеваниЯ ЯвлЯетсЯ разрыв стенки аорты со смертельным
кровотечением в плевральную по­лость или полость перикарда.
‚ыделЯют три формы клинического течениЯ расслаивающих аневризм: острую,
подострую и хроническую. „лЯ острой формы характерно быстрое нарастание
симптомов, и летальный исход наступает в сроки от нескольких часов до 1--2 сут.
Џри подострой форме длительность течениЯ заболеваниЯ варьирует от нескольких
дней до 2--4 нед. •ронические аневризмы развиваютсЯ на протЯже­нии нескольких
месЯцев.
‚ диагностике расслаивающих аневризм важнаЯ роль принадле­жит
рентгенологическому исследованию, эхокардиографии, аорто-графии.
ђентгенологическое исследование позволЯет обнаружить расширение тени
средостениЯ, аорты, а иногда и наличие гемото­ракса. ќхокардиографиЯ дает
возможность выЯвить увеличение размеров восходЯщей аорты, недостаточность
аортального клапана.
Ђнгиографическими признаками расслаивающих аневризм ЯвлЯ­ютсЯ расширение,
деформациЯ, двойной контур аорты, отсутствие контрастированиЯ ее ветвей.
ќлектрокардиографическое исследо­вание помогает исключить инфаркт миокарда.
‹ечение: в остром периоде основные мероприЯтиЯ должны быть направлены на снЯтие
боли, снижение артериального давле­ниЯ. ‚ рЯде случаев это позволЯет перевести
острые расслоениЯ в хронические и оперировать больных в более благоприЯтных
условиЯх. Ћднако прогрессирование расслоениЯ, развитие острой аортальной
недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва или
разрыв аневризмы ЯвлЯютсЯ показа­ниЯми к экстренной операции.
‚ зависимости от размеров аневризмы у одних больных произ­водЯт ее резекцию,
сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец,
у других -- резекцию с протезированием участка аорты. Џри наличии аортальной
недос­таточности операцию дополнЯют протезированием аортального клапана.
Ђневризмы брюшной аорты, по данным патологоанатомических вскрытии, наблюдаютсЯ в
0,16--1,06% случаев. Ћсновной причиной их развитиЯ ЯвлЯетсЯ атеросклероз. “
подавлЯющего большинства больных аневризмы располагаютсЯ ниже отхождениЯ
почечных артерий.
Љлиника и диагностика: боли в животе -- наиболее постоЯнный симптом, локализуютсЯ
обычно в околопупочной облас­ти или в левой половине живота, могут быть
постоЯнными, ною­щими или носить приступообразный характер, иногда иррадиируют в
поЯсничную или паховую область. “ некоторых больных боли локализуютсЯ
преимущественно в спине. Ѓоли возникают вслед­ствие давлениЯ аневризмы на
нервные корешки спинного мозга и нервные сплетениЯ забрюшинного пространства.
Ќередко больные жалуютсЯ на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение
тЯжести и распираниЯ в эпигастральной области, вздутие живота. “ некоторых
больных снижаетсЯ аппетит, поЯвлЯетсЯ тошнота, рвота, отрыжка, запоры,
похудание. €ногда аневризмы брюшной аорты протекают бессимптомно.
Џри осмотре больных в горизонтальном положении нередко через брюшную стенку
видна усиленнаЯ пульсациЯ аневризмы. Џри пальпации в верхней половине живота,
чаще слева от средней ее линии, определЯюта-пульсирующее опуходевцаное
образование плотноэластической консистенции, безболезненное или
малоболез­ненное, чаще неподвижное. Џри аускультации над образованием слышен
систолический шум. проводЯщийсЯ на бедренные артерии.
Ћбнаружение опухолевидного образованиЯ нередко служит при­чиной диагностических
ошибок, когда аневризму принимают за опухоль брюшной полости или почки, однако
обнаружение у боль­ных систолического шума при аускультации (75%) помогает
по­ставить правильный диагноз.
Ћбследование больных с подозрением на аневризму брюшной аорты следует начинать с
обзорной рентгенографии брюшной по­лости. “ половины больных на рентгенограммах
можно выЯвить тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. €зредка на
снимках видна изъеденность-переднего краЯ тела II--V поЯсничных позвонков.
€зотопнаЯ аортографиЯ на гамма-камере с 99m’с пертехнетатом выЯвлЯет хорошее
контрастирование аневризматическо­го мешка даже при наличии в нем большого
количества тромботи-ческих масс. “льтразвуковое сканирование и компьютернаЯ
томо­графиЯ позволЯют выЯвить аневризмы небольших размеров.
Ћбычные общеклинические и инструментальные методы исследо­ваниЯ дают возможность
поставить правильный диагноз у больший ства больных ‚от почему показаниЯ к
аортографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследованиЯ не дают четких
дан­ных, подозреваетсЯ поражение висцеральных и почечных артерий, необходимо
уточнить состоЯние дистального кровеносного русла. „лЯ выполнениЯ ангиографии
используют методику ‘ельдингера.
Џрогноз при аневризмах брюшной аорты неблагоприЯтный. Џоч­ти все больные
погибают в течение первых 3 лет от разрыва анев­ризмы аорты, сопровождающегосЯ
кровотечением —аще кровоте­чение происходит в забрюшинное пространство, реже -- в
брюшную полость. ЌаблюдаютсЯ случаи прорыва аневризма аорты в органы
желудочно-кишечного тракта (в двенадцатиперстную кишку) и нижнюю полую вену
Џри разрывах аневризм аорты больные отмечают внезапное по­Явление интенсивных
болей в животе или резкое усиление имевших­сЯ болей, тошноту, рвоту, общую
слабость. Џри больших гемато­мах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевой
пузырь, боли могут иррадиировать в паховую область и половые органы, иногда
возникают дизурические расстройства.
Љак правило, развиваетсЯ тЯжелое коллаптоидное состоЯние, сопровождающеесЯ
снижением артериального давлениЯ, блед­ностью кожных покровов, холодным потом.
Џри этом у больных с прорывом аневризмы аорты в органы желудочно-кишечного
тракта нередко наблюдаютсЯ рвота кровью и дегтеобразный стул.
Џри осмотре у большинства больных определЯетсЯ вздутие живота. …сли прорыв
аневризмы аорты произошел в забрюшинное пространство, живот чаще мЯгкий, при
прорыве ее в свободную брюшную полость поЯвлЯетсЯ защитно