т в рот нествороженным.
‘теноз пищвода может быть в результате гипертрофии мышеч­ной оболочки, наличиЯ в
стенке пищевода фиброзного или хрЯ­щевого кольца, образованиЯ слизистой
оболочкой тонких мембран. Ќебольшие стенозы длительное времЯ протекают
бессимптомно и проЯвлЯютсЯ дисфагией лишь при приеме грубой пищи. Џри
выра­женном стенозе отмечаетсЯ дисфагиЯ, срыгивание во времЯ и после еды.
Џостепенно происходит развити-е супрастенотического расши­рениЯ пищевода,
пищевые массы задерживаютсЯ в нем и подвер­гаютсЯ гниению, поЯвлЯетсЯ гнилостный
запах изо рта.
‚рожденные бронхо-, трахеоэзофагеальные свищи (см. раздел "‚оспалительные
заболеваниЯ трахеи").
“двоение пищевода -- редкаЯ аномалиЯ. Џросвет удвоений мо­жет быть изолированным
или иметь сообщение с основным каналом пищевода. Џросвет изолированных удвоений
заполнен секретом, выделЯемым их слизистой, иногда они имеют вид кист, в других
случаЯх сообщаютсЯ с трахеей или бронхом. Џо мере роста кист развиваютсЯ
симптомы сдавлениЯ пищевода и дыхательных путей, у больных развиваетсЯ дисфагиЯ,
поЯвлЯетсЯ кашель, одышка.
‚рожденнаЯ халазиЯ (недостаточность) кардии -- следствие не­доразвитиЯ
нервно-мышечного аппарата физиологической кардии или выпрЯмлениЯ угла ѓиса.
ЉлиническаЯ картина аналогична проЯвлениЯм врожденного короткого пищевода.
‚рожденный короткий пищевод. Џри этом пороке развитиЯ часть желудка оказываетсЯ
расположенной выше диафрагмы. Љли­ническаЯ картина обусловлена недостаточностью
кардии, сопровож­дающейсЯ желудочно-пищеводным рефлюксом. Џосле кормлениЯ у
детей возникают срыгиваниЯ, рвота иногда с примесью крови в результате развитиЯ
эзофагита.
ЋсложнениЯ пороков развитиЯ пищевода. ‘амым частым ослож­нением при врожденной
атрезии, стенозах, пищеводно-дыхательных свищах ЯвлЯетсЯ аспирационнаЯ
пневмониЯ. ЂтрезиЯ пищевода может привести к голодной смерти ребенка, при
стенозах развива­етсЯ застойный эзофагит. ‘давление бронхов увеличивающимсЯ
удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов,
возможно нагноение и прорыв кисты в дыхательные пути или плевральную полость.
‚ыстилка кист из эктопированной слизистой оболочки желудка может подвергатьсЯ
изъЯзвлению с развитием кровотечениЯ и перфорации. Џри врожденном коротком
пищеводе и недостаточности кардии возникает рефлюкс-эзофагит, развиваетсЯ
пептическаЯ Язва, а затем стриктура пищевода, час­тым осложнением ЯвлЯетсЯ
аспирационнаЯ пневмониЯ.
„иагноз врожденную аномалию развитиЯ пищевода уста­навливают с помощью
рентгенологического исследованиЯ, при котором в просвет пищевода по тонкому
катетеру вводЯт 1--2 мл йодолипола. €сследование позволЯет обнаружить слепой
конец пи­щевода, уровень его расположениЯ, протЯженность и величину сужениЯ,
супрастенотическое расширение пищевода, наличие сооб­щениЯ просвета пищевода с
бронхами или трахеей. Џри удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с
четкими контурами, примыкающую к тени средостениЯ и оттеснЯющую пищевод. Џри
коротком пищеводе он не имеет изгибов, а часть желудка располо­жена выше
диафрагмы. Ќедостаточность кардии проЯвлЯетсЯ желудочно-пищеводным рефлюксом
контрастного вещества во времЯ исследованиЯ. Ѓольшую роль в диагностике пороков
разви­тиЯ пищевода играют эзофаго- и бронхоскопиЯ.
‹ечение: особенности хирургического лечениЯ атрезии пи­щевода определЯютсЯ ее
видом. …сли диастаз между выделенными концами пищевода не превышает 1,5 см,
накладывают прЯмой анастомоз конец в конец. Џри значительном диастазе концов
пищевода проксимальную часть его выводЯт на шею в виде эзофагостомы, накладывают
гастростому длЯ питаниЯ ребенка, впослед­ствии производЯт эзофагопластику.
‚ыбор вида операции при врожденном стенозе пищевода зави­сит от протЯженности
сужениЯ. Џри сужении до 1,5 см производЯт продольное рассечение стенки пищевода
с поперечным сшиванием краев раны над катетером. …сли участок сужениЯ не
превышает по протЯженности 2,5 см, возможно выполнение резекции пищевода с
анастомозом конец в конец. Џри значительной протЯженности сужениЯ показана
эзофагопластика. Џри локализации сужениЯ в области физиологической кардии
производЯт экстрамукозную мио-томию (операциЯ ѓеллера) с фундопликацией или
пластикой лоскутом диафрагмы.
‹ечение трахео- и бронхопищеводных свищей заключаетсЯ в пересечении свищевого
хода и ушивании образовавшихсЯ дефектов в обоих органах Џри удвоении пищевода
показано вылущивание или резекциЯ дивертикулоподобного участка.
Џри врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводЯт консервативное
лечение. ‚ случаЯх тЯжелого рефлюкс-эзофагита производЯт пилоропластику или
трансплевральную фундопликацию с оставлением желудка в грудной полости.
‚рожденную недостаточность кардии лечат консервативно. Ћбычно с течением времени
наступает нормализациЯ функции кардии.
ЏЋ‚ђ…†„…Ќ€џ Џ€™…‚Ћ„Ђ
ЏовреждениЯ пищевода разделЯют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой
оболочки и наружные (открытые) при про­никающих ранениЯх шеи и грудной клетки.
‚нутренние повреждениЯ пищевода возможны во времЯ прове­дениЯ диагностических и
лечебных мероприЯтий: при эзофагоско­пии, бужировании пищевода, кардиодилатации.
Ѓывают ранениЯ пищевода изнутри при попадании в него инородных тел (см.
"€нородные тела пищевода"). Џролежни стенки пищевода возникают при длительном
нахождении в нем зондов, от давлениЯ манжетки интубационной или
трахеостомической трубки.
ЏерфорациЯ стенки пищевода может произойти при различных заболеваниЯх его:
опухолЯх, пептической Язве, химических ожогах. Џри облучении злокачественных
опухолей повреждениЯ пищевода возникают вследствие распада опухоли.
’упые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питаниЯ и
некрозу стенки пищевода в результате сдавливаниЯ его между грудиной и телами
позвонков Џри этом часто отмечают повреждение соседних органов ЏрЯмаЯ травме
пищевода может произойти во времЯ операций на органах средостениЯ и легких.
Ќаблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. ”акторами предрасполагающими к
спонтанным разрывам пищевода, ЯвлЯютсЯ алкогольное опьЯнение, переедание, рвота
во времЯ рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиального
сфинктера, напрЯжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной
оболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остаетсЯ закрытым. ‚ результате
значительного повышениЯ давлениЯ в пищеводе происходит продольный или поперечным
разрыв его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой
в 5% случаев) ђазрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или при
нарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильной
алкогольного опьЯнениЯ, заболеваний центральной нервной системы.
ђазрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространЯтьсЯ на желудок.
ђазвиваетсЯ острый медиастинит, при повреждении медиастинальной плевры -- ее
эмпиема.
Џри спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во времЯ рвоты) в
области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область,
спину, левое плечо. ЋтмечаетсЯ кроваваЯ рвота, медиастинальнаЯ и подкожнаЯ
эмфизема, развиваетсЯ шок, повышаетсЯ температура тела. Џри повреждении
медиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакс).
Ќаружные (открыто) травмы пищевода в мирное времЯ встречаютсЯ редко. Ћбычно они
сочетаютсЯ с множественными поврежде ниЯми соседних органов (щитовидной железы,
трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.).
Љлиника и диагностика, при ранении шейной части пищевода больные жалуютсЯ на
боль при глотании, возникае подкожнаЯ эмфизема на шее —ерез 12 20 ч развиваетсЯ
эзофагит периэзофагит и медиастинит.
Џри повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за
грудиной, усиливающуюсЯ при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение,
ощущение инородного тела и пищеводе. •арактерно вынужденное положение больных --
туловище наклонено вперед ЏоЯвлЯетсЯ рвота с примесью крови, пoдкoжнaЯ эмфизема
шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита.
ђанениЯ брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита.
Њедиастинит ЯвлЯетсЯ частым осложнением повреждений пищевода. Ћ развитии
воспалительного процесса в средостении свиде­тельствуют ухудшение общего
состоЯниЯ больного, усиление боли, гектический характер температуры тела,
усиление одышки и тахи­кардии, увеличение лейкоцитов, увеличение ‘Ћќ. Џри
отсутствии лечениЯ больные с гнойным медиастинитом умирают в ближайшие дни.
Џрофузные кровотечениЯ возникают при обширных разрывах слизистой оболочки
пищевода —астым осложнением при повреж­дении медиастинальной плевры ЯвлЯетсЯ
эмпиема плевры. Џри распространении воспалительного процесса на позвоночник,
обо­лочки спинного и головного мозга поЯвлЯетсЯ боль при движении рук, при
надавливании на остистые отростки позвонков, головнаЯ боль ‚ отдаленные сроки
могут развитьсЯ стриктуры и рубцовые деформации пищевода, проЯвлЯющиесЯ
дисфагией.
ђентгенологическое исследование ЯвлЯетсЯ основным методом диагностики
повреждений пищевода …го начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии,
при которых можно обнаружить эмфизему средостениЯ, расширение его тени,
гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи Џри отсутствии воздуха в средостении
исследуют пищевод с контрастным веществом в положении боль­ного лежа на спине,
на правом и левом боку, на животе. Џри подо­зрении на наличие дефекта в его
стенке вследствие разрыва или перфорации следует применЯть водорастворимые
контрастные вещества, так как взвесь бариЯ, выходЯ через дефект в стенке
пищевода в клетчатку средостениЯ, имбибирует ее и делает мало­информативными
последующие исследованиЯ. Љроме того, она как инородное тело способствует
развитию инфекции ‰одсодержащие водорастворимые соединениЯ (верографин,
кардиотраст и др.). лег­ко проникают через небольшие дефекты в стенке пищевода,
не вызываюг воспалительной реакции окружающей клетчатки, быстро всасываютсЯ
—асто эгого исследованиЯ бывает достаточно длЯ оп ределениЯ локализации и
размеров перфорационного отверстиЯ ‚ сомнительных случаЯх используют
эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа.
‹ечение, консервативное (исключение питаниЯ через рот, назначение антибиотиков,
парентеральное питание больных и др.), проводЯт- 1) до установлениЯ
окончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургический
стационар, 2) при поверхносгных повреждениЯх шейного отдела пищевода; 3) как
дополнение к хирургическому лечению.
•ирургическое лечение (радикальное и паллиативное) показано при обширных
повреждениЯх пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением,
трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью.
ђадикальное оперативное лечение заключаетсЯ в ушивании дефекта при давности
повреждениЯ пищевода до 1 суток. “шивание дефекта в стенке пищевода производЯт
двумЯ рЯдами швов в продольном направлении. ѓерметичность швов и изолЯцию их от
инфицированного средостениЯ и плевральной полости обеспечивают одшиванием вокруг
них в зависимости от уровнЯ расположениЯ дефекта мышц шеи, участка париетальной
плевры, перикарда, диафрагмы, стенки дна желудка. ‘редостение и плевральную
полость дренируют длЯ аспирации экссудата, введениЯ антибиоти­ков, антисептиков,
протеолитических ферментов.
Џричиной неблагоприЯтных исходов радикальных операций Яв­лЯетсЯ частое развитие
недостаточности швов.
Џаллиативные операции (эзофагостомиЯ, гастростомиЯ, еюностомиЯ, медиастинотомиЯ,
дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при
сквозных ранениЯх пище­вода, когда упущено времЯ длЯ радикальной операции, и при
тЯжелых сопутствующих заболеваниЯх.
‚ последнее времЯ при перфорации пищевода получил рас­пространение метод
активного и герметичного дренированиЯ сре­достениЯ. Џри этом выполнЯют
медиастинотомию с учетом места повреждениЯ пищевода, чаще из разреза на шее, и
подводЯт к месту перфорации двухпросветную дренажную трубку, которую выводЯт в
стороне от операционной раны. Ћперационную рану послойно ушивают. ‚ основу
метода положен принцип одновремен­ного вливаниЯ в зону разрушенной и воспаленной
околопищеводной клетчатки средостениЯ антисептического раствора и аспирации
этого раствора вместе с содержимым, скапливающимсЯ в зоне посттравматического
гнойного воспалениЯ.
‘уществуют различные методы дренированиЯ средостениЯ при повреждениЯх пищевода.
—респищеводное дренирование средосте­ниЯ двухпросветным дренажем во времЯ
поднаркозной эзофагоско­пии возможно при сохранении целостности медиастинальной
плев­ры. Џри повреждениЯх шейного и верхнегрудного отделов пищево­да используют
чресшейную медиастинотомию с герметическим дренированием средостениЯ
двухпросветным дренажем. Џри ране­ниЯх грудного отдела пищевода с повреждением
медиастиналь-ной плевры показан чресплевральный доступ с одновременным
дренированием средостениЯ и плевральной полости. ‚неплевральное (чрезбрюшинное)
активное дренирование возможно при поврежде­ниЯх нижнегрудного и абдоминального
отделов пищевода. Џриме-ние активного герметичного дренированиЯ при перфорациЯх
пище­вода позволЯет заменить операцию гастростомии проведением в желудок
трансназально тонкостенного силиконового зонда длЯ кормлениЯ больного.
ђезекциЯ поврежденного пищевода показана только при опу­холЯх или при резком
рубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого и
среднего возраста.
€ЌЋђЋ„Ќ›… ’…‹Ђ Џ€™…‚Ћ„Ђ
Џричинами попаданиЯ инородных тел в пищевод могут быть: привычка держать
различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий),
Ќебрежность в приготовлении пищи и поспешнаЯ еда, преднамеренное проглатывание
разнооб­разных предметов психически больными. Ѓолее чем в 50% случаев инородное
тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы желудочно-кишечного
тракта и выходит естественным пу­тем. Ћстрые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи
и мЯсные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы
задерживаютсЯ в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации
трахеи, над кардией). ‡адержке инородного тела в пищеводе способствуют его
патологические изменениЯ (опухоль, доброкачественнаЯ стриктура, дивертикул и
др.), а также спазм пищеводной мускулатуры в ответ на раздражение слизистой
оболочки инородным телом.
Љлиника и диагностика: симптомы зависЯт от харак­тера инородного тела, уровнЯ
его задержки в пищеводе, степени повреждениЯ стенки пищевода. “ больных
возникает чувство страха, ощущение стеснениЯ, давлениЯ или боли в горле, в
области Яремной Ямки или за грудиной. ќти ощущениЯ усиливаютсЯ при проглатывании
слюны, жидкости. —астым симптомом ЯвлЯетсЯ дисфагиЯ, котораЯ обусловлена не
только инородным телом, но и развитием спазма мускулатуры пищевода и
воспалительным отеком его слизистой оболочки. ‚ результате возникает полнаЯ
непроходи­мость пищевода и регургитациЯ при приеме жидкости или пищи. ЋтмечаетсЯ
повышенное слюноотделение.
Џри попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна
мгновеннаЯ смерть от асфиксии. Џри прободе­нии пищевода может развитьсЯ
подкожнаЯ эмфизема, поЯвлЯютсЯ симптомы гнойного медиастинита -- высокаЯ
температура тела, озноб, ухудшение общего состоЯниЯ. ЏерфорациЯ пищеводной
стен­ки острыми инородными телами может привести к профузному кровотечению из
поврежденных прилежащих крупных сосудов -- общей сонной артерии, Яремной вены,
аорты и др. Џри перфорации стенки пищевода возможно повреждение плевры, легких и
развитие пищеводно-дыхательных свищей. „лительное пребывание инородно­го тела в
пищеводе вызывает травматический эзофагит с после­дующей перфорацией вследствие
изъЯзвлениЯ стенки пищевода.
‚сем больным с инородным телом пищевода необходимо прове­дение экстренного
рентгенологического исследованиЯ. Њеталличес­кие инородные тела выЯвлЯют при
обычной рентгеноскопии. Џри менее контрастных инородных телах показана
рентгенографиЯ, томографиЯ, исследование пищевода с водорастворимым контрас­том.
Џри перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за его контуры,
наличие медиастинальной эмфиземы, при развитии свищей -- попадание контраста в
трахеобронхиальное дерево. Ѓольшое диагностическое значение имеет эзофагоскопиЯ,
уточнЯющаЯ характер инородного тела и его расположение.
‹ечение: при подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое
времЯ суток направить в хирурги­ческий стационар. “даление инородных тел
пищевода производЯт под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с
помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных цапок.
Џри невозможности удалить инородное тело через эзофагоскоп показана операциЯ,
котораЯ заключаетсЯ в эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки
пищевода.
„аже при длительном бессимптомном пребывании инородного тела в пищеводе больным
следует настойчиво рекомендовать его удаление, из-за возможности развитиЯ
тЯжелых осложнений.
•€Њ€—…‘Љ€… Ћ†Ћѓ€ € ђ“Ѓ–Ћ‚›… ‘“†…Ќ€џ Џ€™…‚Ћ„Ђ
•имические ожоги пищевода. ЏовреждениЯ пищевода, вызван­ные приемом кислот (чаще
уксуснаЯ кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическаЯ сода),
называютсЯ коррозивным токсическим эзофагитом. ќти вещества принимают с целью
само­убийства или по ошибке. ’Яжелое повреждение отделов пищева­рительного
тракта бывает также при приеме раствора перманганата калиЯ, пергидролЯ, ацетона.
Њеханизм их действиЯ на ткани иной, чем кислот и щелочей. ’ак, перманганат калиЯ
и пергидроль действуют на ткани как окислители.
Џри химических ожогах пищевода могут одновременно возни­кать ожоги ротовой
полости, гортани, отек легких, остраЯ дыхатель­наЯ недостаточность. ќто бывает
при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при
воздействии паров концентрированных кислот и щелочей.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: наиболее выраженные изменениЯ возникают в местах
физиологических сужений -- в об­ласти надгортанника, глоточно-пищеводного
сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.
‚ результате химического ожога повреждаетсЯ прежде всего слизистаЯ оболочка
полости рта, глотки, пищевода, желудка. ‚след за гиперемией и отеком слизистой
оболочки быстро насту­пает некроз тканей. Љ концу 1-й недели начинаетсЯ
отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование
поверхностных или глубоких изъЯзвлений. Џоверхностные изъ­ЯзвлениЯ быстро
эпителизируютсЯ (1--2 мес), глубокие заживают с образованием гранулЯций и
соединительной ткани. ‡аживление происходит медленно, сморщивание соединительной
ткани и форми­рование рубца возможно в течение 2--6 мес. ќто период хроничес­кого
коррозивного эзофагита. ђубцовые сужениЯ пищевода обра­зуютсЯ чаще в нескольких
местах, в процесс сморщиваниЯ нередко вовлекаетсЯ окружающаЯ клетчатка.
ђазвиваютсЯ сращениЯ и де­формациЯ пищевода. ђубцово-Язвенный процесс в пищеводе
после химических ожогов может длитьсЯ годами. ‚ результате этого у отдельных
больных рубцовые сужениЯ пищевода возникают даже по прошествии 10--20 лет с
момента ожога.
’аким образом, при ожоге можно условно различать четыре стадии
патологоанатомических изменений: I стадиЯ -- гиперемиЯ и отек слизистой оболочки,
II стадиЯ -- некроз и изъЯзвлениЯ, III стадиЯ -- образование гранулЯций, IV стадиЯ
-- рубцевание. Џри химических ожогах пищевода принЯтое внутрь вещество оказывает,
помимо местного, и общетоксическое действие на орга­низм, от которого в первую
очередь страдают сердце, печень, почки. Њожет развитьсЯ тЯжелаЯ почечнаЯ
недостаточность.
Љлиника и диагностика: клиническаЯ картина заболе­ваниЯ складываетсЯ из
симптомов, обусловленных местным дейст­вием химического вещества, и проЯвлений
интоксикации. ’Яжесть поражениЯ зависит главным образом от характера принЯтого
ве­щества, его концентрации, количества, степени наполнениЯ желудка в момент
отравлениЯ, сроков оказаниЯ первой помощи. ‹окализа­циЯ ожога и глубина
поражениЯ зависит также от того, как больной пил агрессивную жидкость. Џри
приеме ее мелкими глотками воз­никает ожог слизистой оболочки полости рта,
надгортанника, верх­ней трети пищевода; если жидкость выпивают "залпом",
поврежда­етсЯ в основном нижнЯЯ треть пищевода и желудок.
Љислоты вызывают коагулЯционный некроз тканей с образовани­ем плотного струпа,
который препЯтствует проникновению вещест­ва в глубь тканей, уменьшает попадание
его в кровь. …дкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование
водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здооовые участки
ткани), характеризующийсЯ более глубоким и распространенным поражением стенки
пищевода.
Ќарушение моторной функции пищевода и акта глотаниЯ при химических ожогах
обусловлено не только местными изменениЯми в пищеводе, но и изменениЯми
периферических вегетативных ганглиев и центральных нервных структур,
обеспечивающих акт глотаниЯ.
“словно выделЯют четыре стадии клинических проЯвлений забо­леваниЯ: I стадиЯ --
остраЯ (период острого коррозивного эзо­фагита); II стадиЯ -- стадиЯ хронического
эзофагита (стадиЯ "мнимого благополучиЯ"); III стадиЯ -- стадиЯ образованиЯ
стриктуры со 2--3 мес до 2--3 лет (органического сужениЯ пище­вода); IV стадиЯ --
стадиЯ поздних осложнений (облитерациЯ просвета, перфорациЯ стенки пищевода,
развитие рака).
Џо тЯжести поражениЯ в острой стадии выделЯют три степе­ни ожога пищевода:
легкую (перваЯ), средней тЯжести (втораЯ) и тЯжелую (третьЯ).
ЏерваЯ степень ожога возникает в результате приема внутрь небольшого количества
едкого вещества в малой концентрации или горЯчей пищи. Џри этом повреждаютсЯ
поверхностные слои эпителиЯ на большем или меньшем участке пищевода.
‚тораЯ степень ожога характеризуетсЯ более обширными некрозами эпителиЯ на всю
глубину слизистой оболочки.
’ретьЯ степень ожога -- некроз захватывает слизистую обо­лочку, подслизистый и
мышечный слои, распространЯетсЯ на параэзофагеальную клетчатку и соседние
органы.
Џоражение пищевода кислотой или щелочью может сопро­вождатьсЯ поражением
желудка, двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки с возникновением
участков некроза и пер­форацией их, что ведет к развитию перитонита в остром
перио­де, а также к рубцовым деформациЯм желудка впоследствии.
‚ I острой стадии заболеваниЯ (5--10 сут) больные испы­тывают тЯжелые страданиЯ.
‚след за приемом едкой щелочи или кислоты поЯвлЯютсЯ сильные боли в полости рта,
глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделе­ние,
многократнаЯ рвота, дисфагиЯ вследствие спазма пищевода в области ожога и отека
слизистой оболочки. ѓлотание невоз­можно. Ѓольные возбуждены, испуганы. Љожные
покровы бледные, влажные. „ыхание учащено, имеетсЯ тахикардиЯ. Ћтмечают
раз­личной степени ЯвлениЯ шока: возбуждение или заторможенность, вЯлость,
плохаЯ реакциЯ на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардиЯ,
снижение артериального давлениЯ, глу­хие тоны сердца, уменьшение количества мочи
вплоть до ану­рии. —ерез несколько часов после ожога нарЯду с симптомами шока
поЯвлЯютсЯ симптомы ожоговой токсемии: повышение темпе­ратуры тела до 39°,
заторможенность сменЯетсЯ возбуждением, иногда возникают бред, мышечные
подергиваниЯ. „ыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120--130 в минуту,
артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. “ больных поЯвлЯетсЯ
мучительнаЯ жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. Џри исследовании
крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лей­коцитарной формулы влево, увеличение ‘Ћќ,
повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. ‚ тЯжелых случаЯх наблюда­етсЯ
гиперкалиемиЯ, гипохлоремиЯ и гипонатриемиЯ, метаболи­ческий ацидоз.
Џри сопутствующем ожоге гортани и голосовых свЯзок могут быть осиплость голоса,
затрудненное-дыхание, асфиксиЯ. ‚ тЯже­лых случаЯх развиваетсЯ токсическое
поражение паренхиматозных органов  (остраЯ печеночнаЯ и  почечнаЯ
недостаточность). Ћтравление уксусной эссенцией может вызвать развитие
внутрисосудистого гемолиза. “ больных поЯвлЯетсЯ желтуха, моча приобретает цвет
мЯсных помоев, отмечаетсЯ билирубинемиЯ, гемоглобинуриЯ, нарастает анемиЯ. ‚
результате аспирации у больных может развитьсЯ трахеобронхит, пневмониЯ. Џри
прЯмом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние крово­течениЯ.
€ногда на 5--7-й день развиваетсЯ психоз (психическаЯ травма, стресс, боль,
ожоговаЯ токсемиЯ).
II стадиЯ -- стадиЯ "мнимого благополучиЯ" -- продолжаетсЯ с 7-х до 30-х суток. Љ
концу 1-й недели начинаетсЯ отторжение некротизированных тканей пищевода.
Џроглатывание жидкой пищи становитсЯ несколько свободнее, возможны кровотечениЯ.
Џри глубоких некрозах возникает перфорациЯ пищевода с разви­тием симптомов
медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального свища.
“силиваютсЯ боли за грудиной и в спине, нарастает одышка и тахикардиЯ,
температура тела приобретает гектический характер, ознобы сменЯютсЯ проливными
потами, возможно образование подкожной эмфиземы, поЯвление кашлЯ при приеме
жидкой пищи. ЂспирациЯ, возникшаЯ в остром  периоде, может проЯвлЯтьсЯ
симптомами острого трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого. ‚ тЯжелых
случаЯх при наличии обширных раневых поверхностей на стенках пищевода возможно
развитие сепсиса. ‹атентный период характеризуетсЯ нарушением функции
паренхиматозных органов, что обусловлено дистрофи­ческими изменениЯми, белковым
голоданием.
Љ концу месЯца (стадиЯ образованиЯ стриктуры) под влиЯнием лечениЯ обожженные
участки пищевода заживают. “ 10--15% больных при рентгенологическом исследовании
обнаруживают отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные
или множественные участки сужений пищевода различной протЯ­женности. “ 20%
больных к концу месЯца ЯвлениЯ "перемежа­ющейсЯ" дисфагии увеличиваютсЯ. Џри
эзофагоскопии отмечают различной протЯженности участки, заживление которых
проис­ходит вЯло. ђаневые поверхности покрыты плотным струпом, легко кровоточат.
”ормирование рубца возможно в течение последних нескольких месЯцев.
‚ отдаленные сроки (до 2--3 лет) после ожога (стадиЯ поздних осложнений) на
первое место в клиническом течении выступает дисфагиЯ. Ћт голоданиЯ состоЯние
больного прогресивно ухудшаетсЯ (см. "ђубцовые сужениЯ пищевода"). Џомимо
стриктур, возможно развитие рака, перфорации стенки пищевода и таких осложнений,
как пневмониЯ, абсцесс легкого, бронхоэктазы, дивертикулы,
пищеводно-бронхиальные свищи.
Ќ…Ћ’‹Ћ†ЌЂџ ЏЋЊЋ™њ Џђ€ •€Њ€—…‘Љ€• Ћ†ЋѓЂ• Џ€™…‚Ћ„Ђ € ‹…—…Ќ€… ‚ Ћ‘’ђЋЊ Џ…ђ€Ћ„…
ЌеотложнаЯ помощь на месте происшествиЯ. „лЯ снЯтиЯ боли больным показано
введение наркотиков (промедол, морфин и др.). „лЯ уменьшениЯ саливации и снЯтиЯ
спазма пищевода вводЯт атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. –еле­сообразно
промывание полости рта, назначение антигистаминных препаратов (димедрол,
супрастин, дипразин и др.). ‚ажным мероприЯтием, направленным на выведение и
нейтрализацию Яда, ЯвлЯетсЯ промывание желудка с помощью резинового зонда. ‚
зависимости от характера принЯтого вещества длЯ промываниЯ желудка используют
слабые растворы щелочи или кислоты. Џри ожоге кислотами целесообразно питье 2%-
раствора гидрокарбона­та натриЯ, окиси магниЯ (жженой магнезии), альмагелЯ, при
отравлении щелочами--1--1,5% раствора уксусной кислоты. ‚ первые 6--7 ч вводЯт
антидоты.
‹ечение: стационарное. Ѓольным проводЯт противошоковую и дезинтоксикационную
терапию -- введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол),
реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатинолЯ, плазмы, растворов электролитов.
„лЯ нормализации деЯтельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные
гликозиды, кортикостероиды. Љоррекцию метаболического ацидоза осуществлЯют путем
введениЯ 5% раствора бикарбоната натриЯ. „лЯ борьбы с гиповолемией про­водЯт
парентеральное питание больных в течение 3--4 дней. „лЯ профилактики вторичной
инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действиЯ.
‘ целью предупреждениЯ развитиЯ рубцового сужениЯ пищево­да больным с 1-х суток
дают через каждые 30--40 мин по 1--2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное
масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го днЯ их кормЯт
ох­лажденной пищей. ђанний прием микстуры и пищи как бы осуществлЯет "мЯгкое"
бужирование пищевода. ”ормированию рубцов препЯтствует также назначение
кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие
фибробластов и уменьшают воспалительные изменениЯ в пищеводе. ‚ настоЯщее времЯ
признано целесообразным проведение раннего (с 9--11-го днЯ) бужированиЯ пищевода
в течение 1--1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в
течение 2 нед. ‘лишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает
противоположный эффект, вызываЯ обострение воспалительного процесса в пищеводе и
усиление рубцеваниЯ. Џеред началом бужированиЯ необходимо произвести
эзофагоско­пию, котораЯ позволит установить степень ожога, отсутствие
неотторгнувшихсЯ некротических тканей.
Ѓужирование пищевода небезопасно и может осложнитьсЯ его перфорацией с развитием
гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой
осторожностью.
„лЯ профилактики рубцовых стенозов пищевода применЯетсЯ гипербарическаЯ
оксигенациЯ (ѓЃЋ), котораЯ уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает
лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает
эпителизацию ее к концу 1-го месЯца. ѓЃЋ подавлЯет образование соединительной
ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца
пищевода. Џри возникновении ранних кровотечений проводЯт гемостатическую
терапию.
Џри отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза
необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натриЯ) и
форсированного диуреза.
Џри развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.
Џри поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому. Џри
перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.
‚ течение всего острого периода заболеваниЯ нужен тщательный уход за полостью
рта. „лЯ контролЯ за изменениЯми в пищеводе периодически проводЯт эзофагоскопию.
ђубцовые сужениЯ пищевода. Џослеожоговые стриктуры имеют значительную
протЯженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода:
глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. ‚ зависимости от глубины
повреж­дениЯ стенки пищевода формируютсЯ стриктуры различной
протЯженности. Џленчатые стриктуры представлЯют собой тонкие мембраны толщиной в
несколько миллиметров, кольцевидные толщиной 2--3 см, трубчатые протЯженностью
5--10 см и более, субтотальные и тотальные. ‘триктуры могут быть одиночные и
множественные, полные и неполные. •од стриктуры часто бывает извилистым,
эксцентрично расположенным. Џри резких сужениЯх возникает супрастенотическое
расширение пищевода.
Љлиника и диагностика: основной симптом после-ожоговой стриктуры -- дисфагиЯ,
котораЯ поЯвлЯетсЯ с 3--4-й недели от начала заболеваниЯ. ‚начале дисфагиЯ
нерезко выра­жена, возникает эпизодически, сопровождаетсЯ неприЯтными ощущениЯми
за грудиной. ‘ течением времени сужение пищевода прогрессирует, так как
поверхность суженного участка подвер­гаетсЯ травматизации пищей, что
сопровождаетсЯ воспалительно-рубцовым процессом. ‚ыраженность дисфагии
увеличиваетсЯ, может развитьсЯ полнаЯ непроходимость пищевода. ‡адержка пищи
вызывает загрудинную боль и срыгивание. Џри высоких стенозах пищевода пища во
времЯ глотаниЯ может попадать в дыхательные пути, вызываЯ ларингоспазм, приступы
мучи­тельного кашлЯ и удушьЯ.
Џри длительно существующих сужениЯх дистального отдела пищевода,
сопровождающихсЯ его супрастенотическим расшире­нием, содержимое пищевода
подвергаетсЯ химическому и, бакте­риальному разложению, что вызывает
воспалительный процесс, приводЯщий к еще большему стенозированию пищевода,
развитию периэзофагита. ђегургитациЯ в этих случаЯх возникает через значительный
промежуток времени после еды. ‘реди других симптомов послеожогового сужениЯ
пищевода часто наблюдаютсЯ боли за грудиной при приеме пищи, повышеннаЯ
саливациЯ, отрыжка, изжога. ‚ результате нарушениЯ питаниЯ прогрессирует
истощение больных.
Ћдним из наиболее частых осложнений рубцового сужениЯ пищевода ЯвлЯетсЯ
обтурациЯ пищевода пищей, при которой необходима неотложнаЯ медицинскаЯ помощь
(эзофагоскопиЯ длЯ извлечениЯ пищевого комка). —асто развиваютсЯ хрони­ческие
воспалительные заболеваниЯ бронхов и легких вследствие регургитации пищи и
аспирации ее в дыхательные пути. ‚ ре­зультате продольного рубцового укорочениЯ
пищевода возможно образование или увеличение грыжи пищеводного отверстиЯ
диафрагмы. ‚озможно развитие раковой опухоли в области стриктуры. “ больных со
стенозами чаще, чем у здоровых людей, наблюдаетсЯ перфорациЯ пищевода во времЯ
инструментальных исследований.
„иагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического
исследованиЯ с жидким и густым контраст­ным веществом. ‘ужениЯ пищевода имеют
трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужениЯ отсутствует,
перистальтика не определЯетсЯ. ‚ результате рубце­ваниЯ и воспалениЯ просвет
пищевода в области сужениЯ имеет неправильную    форму. Ќад стриктурой   часто
имеетсЯ супрастенотиче ское расширение, возни­кает  усиленнаЯ пери­стальтика.
Џри эзофаго­скопии выЯвлЯют наличие эзофагита, карманов, руб­цов.
Ћба метода исследова­ниЯ позволЯют уточнить степень,    локализацию,
протЯженность сужениЯ, его ход, наличие супрастенотического расшире­ниЯ,
пищеводно-бронхи­ального свища.
‹ечение:   основ­ным методом   лечениЯ стриктуры пищевода пос­ле химического
ожога Яв­лЯетсЯ бужирование, ко­торое приводит к стойко­му выздоровлению 90-- 95%
больных
‚ отличие от раннего (с 9--11-го днЯ после ожога) позднее бужиро­вание проводЯт с
целью расширениЯ уже развив­шегосЯ сужениЯ пищево­да. Ќачинают бужирова­ние с
7-й недели. Ѓужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами
пищевода, когда удаетсЯ провести через сужение металлический проводник.
ЏротивопоказаниЯ к бужиро-ванию: медиастинит, пищеводно-бронхиальный свищ. „лЯ
дости­жениЯ стойкого клиническою эффекта лечение бужированием необходимо
проводить в течение многих недель и даже месЯцев ЏрименЯют: 1) "слепое"
бужирование через рот, 2) расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми
пластмассовыми бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем
эзофагоскопа, 4) бужирование по принципу "бужированиЯ без конца"; 5)
ретроградное бужирование. Ѓужирование через рот вслепую показано при небольших
по протЯженности кольцевидных стриктурах верхне- и среднегрудного отделов
пищевода. ‹ечение проводЯт с помощью специального набора бужей. …сли буж
проходит легко, проводЯт буж следующего по толщине номера.
Њетодика бужированиЯ была усовершенствована при примене­нии металлических
проводников и рентгеноконтрастных полых бу­жей. Ћни дают возможность
рентгенологического контролЯ длЯ определениЯ хода стриктуры и продвижениЯ бужа
по пищеводу, что повышает эффективность процедуры и уменьшает опасность
перфорации пищевода.
Ѓужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной
стриктуре, извитом канале сужениЯ, выраженном супрастенотическом расширении,
когда возникают затруднениЯ при проведении проводника.
"Ѓужирование без конца" применЯют при наличии гастростомы у больных с
трубчатыми, извитыми или множественными стрикту­рами. Љ шелковой нити, введенной
через рот и выведенной через гастростому, прикреплЯют резиновые трубки
различного диаметра. ђастЯгиваЯ, их проводЯт через суженный участок и оставлЯют
на несколько часов. ђетроградное бужирование через гастростому безопаснее и
легче переноситсЯ больными
“ некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может
привести к образованию эзофагита. Ћпасным осложнением бужированиЯ ЯвлЯетсЯ
прободение пище­вода и развитие медиастинита.
ЏоказаниЯ к операции при рубцовых стриктурах пищевода:
1) полнаЯ облитерациЯ просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки
проведениЯ бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур
после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом;
5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при
бужировании.
Џри тЯжелом истощении длЯ питаниЯ больным накладывают гастростому как первый
этап лечениЯ.
Џри выборе метода операции учитывают возраст и общее состоЯние больного,
локализацию и протЯженность сужениЯ пищевода. “ большинства больных производЯт
одноэтапные пластические операции. Њногоэтапную пластику выполнЯют у ослабленных
больных.
Џри сегментарных стриктурах производЯт различного рода частичные пластики
пищевода. Џри поражении нижней части пищевода или кардии применЯют: наложение
обходного пище-водно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка и
замещение его трубкой, образованной из большой кривизны желудка, трансплантатом
из тонкой или толстой кишки. Џри поражении глотки, шейного или шейно-грудного
отдела пищевода выполнЯют проксимальную частичную пластику. €спользуют
трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Ћдин конец транс­плантата
анастомозируют с пищеводом выше, а другой ниже сужениЯ.
Џри обширных стриктурах показана тотальнаЯ пластика пищевода с предгрудинным или
внутригрудным (ретростернальным, внутриплевральным, заднемедиастинальным)
расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
Љ созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента
ожога. ’олько после этого срока может выЯвитьсЯ степень рубцеваниЯ пищевода и
становитсЯ Ясным, что сформировавшаЯсЯ рубцоваЯ ткань не позволит добитьсЯ
расширениЯ просвета пищевода консервативными методами
ЌЂђ“…Ќ€џ ЊЋ’Ћђ€Љ€ Џ€™…‚Ћ„Ђ
ЂхалазиЯ кардии (кардиоспазм)  нервно-мышечное заболева­ние пищевода,
проЯвлЯющеесЯ нарушением прохождениЯ пищевых масс в желудок вследствие стойкого
нарушениЯ рефлекторного от­крытиЯ кардии при глотании, изменениЯ перистальтики и
ослабле­ниЯ тонуса пищеводной стенки.
—астота заболеваниЯ по отношению к другим заболеваниЯм пи­щевода от 3 до 20%.
Џервые симптомы болезни чаще проЯвлЯютсЯ, в возрасте 20 40 лет. —аще болеют
женщины.
ќтиологиЯ и патогенез: этиологические факторы ахалазии кардии -- врожденные
аномалии развитиЯ нервного аппарата пищевода (дегенерациЯ межмышечного
(ауэрбахова) сплетениЯ);
конституциональнаЯ неврастениЯ с возникновением неврогенной дискоординации
моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические
поражениЯ нервных сплетений щищевода и кардии. ђазрешающим фактором ЯвлЯетсЯ
стресс или длительное эмоциональное напрЯжение.
Џатогенез: при исследовании внутрипищеводного давлениЯ в области
пищеводно-желудочного перехода обнаружен сфинктер (физиологическаЯ кардиЯ). “
здоровых людей он в покое находитсЯ в состоЯнии тонического сокращениЯ, а после
глотаниЯ расслаблЯ­етсЯ. ѓлавным нарушением, определЯющим симптомы заболеваниЯ,
ЯвлЯетсЯ отсутствие расслаблениЯ или недостаточное расслабление кардии после
глотаниЯ. ђазнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании,
неполное раскрытие и спазм, полнаЯ аха-лазиЯ, ахалазиЯ и спазм, исходный
гипертонус и др.) имеют один исходный механизм   нарушение иннервации пищеводной
стенки. ‘лучаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфин­ктера, не
могут рассматриватьсЯ как истинный "кардиоспазм", так как основным механизмом,
нарушающим проходимость кардии, ЯвлЯетсЯ не гипертонус сфинктера, а отсутствие
расслаблениЯ его при глотании. Џовышение давлениЯ в физиологической кардии при
этом ЯвлЯетсЯ вторичным и обусловлено реакцией ее на посто­Янное давление
заполнЯющего пищевод содержимого, рубцово-воспалительными изменениЯми в тканЯх
терминального отдела пище­вода и потерей ими эластичности.
Џри ахалазии кардии одновременно изменЯютсЯ тонус и пери­стальтика пищевода.
‚место распространЯющихсЯ к желудку пе­ристальтических сокращений поЯвлЯютсЯ
непропульсивные (не обес­печивающие пассаж) волны, к ним присоединЯютсЯ
сегментарные сокращениЯ стенки пищевода. Џища долго задерживаетсЯ в пище­воде и
поступает в желудок вследствие механического раскрытиЯ кардии под влиЯнием
гидростатического давлениЯ столба жидкости над ней. „лительный застой пищевых
масс, слюны и слизи в пище­воде приводит к значительному расширению его
просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугублЯет
наруше­ниЯ перистальтики пищевода.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: в выраженных случаЯх заболеваниЯ отмечают расширение
пищевода в диаметре до 15-- 18 см, его удлинение, вследствие чего он может
принимать S-образную форму. …го вместимость достигает 2--3 л вместо 50--100 мл у
здоровых людей. „истальный участок пищевода резко сужен, в нем обнаруживают
дистрофию ганглиозных клеток и волокон интрамуральных нервных сплетений вплоть
до их гибели. ‚ мышеч­ном слое наблюдают дистрофию мышечных волокон, разрастание
соединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента, фиб­роз эндоневриЯ,
расширение сосудов, поЯвление вокруг них инфиль­трации из лимфоидных и
плазматических клеток. ‚о всех слоЯх пищеводной стенки и в окружающих тканЯх
обнаруживают призна­ки воспалительного процесса. ‘лизистаЯ оболочка пищевода
гиперемирована, отечна, местами изъЯзвлена. Ѓолее выражены из­менениЯ вблизи
суженного участка пищевода.
Љлиника и диагностика: длЯ ахалазии кардии харак­терна триада симптомов:
дисфагиЯ, регургитациЯ, боли. „исфагиЯ -- основной и в большинстве случаев первый
симптом заболе­ваниЯ. “ одних больных она возникает внезапно,