чными (интрамуральными). Џо
гистологическо­му строению опухоли делЯт на эпителиальные (аденоматозные
по­липы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы,
гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). ‚нутрипросветные опухоли
располагаютсЯ чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода,
внутристеночные -- в ниж­них двух третЯх его. €з интрамуральных доброкачественных
опухо­лей пищевода наиболее частым видом ЯвлЯетсЯ лейомиома, раз­вивающаЯсЯ из
гладких мышечных волокон.
‚торое по частоте место среди доброкачественных интраму­ральных образований
пищевода занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Љисты
представлЯют собой тонкостен­ные образованиЯ, содержащие светлую тЯгучую
жидкость. ‘тенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных
волокон и хрЯща. ‚нутреннЯЯ поверхность стенки бронхогенной кисты выстлана
мерцательным эпителием, энтерогенной -- цилин­дрическим или плоскоклеточным
эпителием. ђетенционные кисты располагаютсЯ в подслизистом слое пищевода и
образуютсЯ в ре­зультате закупорки протоков желез. Ћни никогда не достигают
больших размеров.
Љлиника и диагностика: доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут
медленно, длительное времЯ не вызывают клинических симптомов и обнаруживаютсЯ
случайно при рентгено­логическом исследовании желудочно-кишечного тракта.
Љлиниче­ские их проЯвлениЯ зависЯт от уровнЯ локализации, величины и наличиЯ
осложнений (изъЯзвление, воспаление, давление на сосед­ние. органы). Ќаиболее
частый симптом -- периодическаЯ, медленно нарастающаЯ на протЯжении многих лет
дисфагиЯ. —аще она на­блюдаетсЯ при внутрипросветных больших опухолЯх на длинной
ножке. Џри интрамуральных опухолЯх, циркулЯрно охваюывающих пищевод, дисфагиЯ
может но­сить   постоЯнный   характер, иногда больные отмечают боли, ощущение
давлениЯ или пере­полнениЯ за грудиной, диспеп­сические ЯвлениЯ. Џри опухо­лЯх
шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, мо­жет возникать регургитациЯ
опухоли и развитие асфиксии. Џри изъЯзвлении полипа или повреждении слизистой
обо­лочки пищевода, растЯнутой над. большой интрамуральной опухолью, возможно
кровоте­чение. Љисты пищевода могут нагнаиватьсЯ. ‚следствие сдав-ливаниЯ
опухолью органов сре­достениЯ (трахеи, бронхов, серд­ца, блуждающих нервов)
мо­гут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца,
аритмиЯ и дру­гие расстройства. ‚озможно злокачественное перерождение
доброкачественных опухолей и кист пищевода.
„иагноз доброкачественной опухоли пищевода ставЯт на основании анализа
клиничес­кой картины заболеваниЯ, дан­ных рентгенологического иссле­дованиЯ и
эзофагоскопии. „лЯ доброкачественных   опухолей пищевода характерны следую­щие
рентгенологические приз­наки: четкие ровные контуры дефекта наполнениЯ,
располагающегосЯ на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой
оболочки и эластич­ности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между
стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). Џри кинемато­графическом
исследовании доброкачественное образование пище­вода при глотании смещаетсЯ
кверху вместе со стенкой пищевода. „лЯ исключениЯ сдавлениЯ пищевода извне
новообразованием, исходЯщим из средостениЯ, или аномально расположенным круп­ным
артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. ‚сем
больным с доброкачественными образованиЯми пищевода показана эзофагоскопиЯ длЯ
уточнениЯ характера образованиЯ, его локализации и протЯженности, состоЯниЯ
слизистой оболочки ќзофагокопиЯ позволЯет выЯвить внутрипросветную опухоль,
осмотреть ее основание, убедитьсЯ в отсутствии ригиднос­ти стенок пищевода.
€зъЯзвление слизистой оболочки при добро­качественных интрамуральных опухолЯх и
кистах пищевода на­блюдаетсЯ редко. Ѓиопсию можно производить только при наличии
деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообра­зованиЯх.
‹ечение: при доброкачественных опухолЯх в свЯзи с воз­можностью развитиЯ
кровотечениЯ, малигнизации, сдавлениЯ окру­жающих органов, а при кистах их
нагноениЯ и перфорации пока­зано хирургическое лечение. Ћпухоли небольших
размеров на тон­кой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью
специальных цапок и электрокоагулЯции Џри внутрипросветных опухолЯх на широком
основании производЯт их иссечение с участ­ком стенки пищевода Џри интрамуральных
опухолЯх и кистах пи­щевода почти всегда удаетсЯ произвести их энуклеацию без
по­вреждениЯ слизистой оболочки. Ћтдаленные результаты операций хорошие.
ђЂЉ Џ€™…‚Ћ„Ђ
ђак составлЯет 60--80% заболеваний пищевода. Ќа долю других злокачественных его
поражений (саркома, меланома, зло­качественнаЯ невринома и др ) приходитсЯ около
1%.
‘реди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в ‘‘‘ђ находитсЯ на
шестом-седьмом месте. ‡аболевание чаще все­го развиваетсЯ в возрасте 50--60 лет ‚
возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе
-- женщины ‘мертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и
рака легкого.
‡аболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира Ќа территории
‘‘‘ђ высокаЯ заболеваемость отмечаетсЯ в ’уркмении, Љазахстане, “збекистане.
Ќеравномерность заболевае­мости можно объЯснить своеобразием питаниЯ населениЯ
(состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовлениЯ), а так­же
геолого-минералогическими особенностЯми почвы и воды.
ќтиологиЯ и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое
воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или
химического раздра­жениЯ. ’равматизациЯ слизистой оболочки пищевода плохо
переже­ванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень
горЯчей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголЯ,
курение могут способствовать возник­новению хронического неспецифического
эзофагита, ЯвлЯющегосЯ предраковым заболеванием.
Ћтмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4--7%), особенно
при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у
больных с дивертику­лами пищевода, грыжами пищеводного отверстиЯ диафрагмы и с
врожденным коротким пищеводом вследствие наличиЯ у них хрони­ческого
пептического эзофагита ‚сегда подозрительны на возмож­ность малигнизации
длительно не заживающие пептические Язвы пищевода (особенно Язва Ѓаррета; см
"Џептические Язвы пище­вода")
Ћдним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода ЯвлЯютсЯ рубцовые
стриктуры после химических ожогов. Џослеожоговые стриктуры пищевода
рассматривают как предрак. ЏоЯвление у этих больных длительно незаживающего
изъЯзвлениЯ, дивертикулоподобных выпЯчиваний, свищей, быстрое похудание ЯвлЯютсЯ
показанием к удалению рубцово измененного пищевода ‚ыключение пищевода при
тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устранЯет возможность
малигнизации в свЯзи с ликвидацией эзофагита Џри наличии полипов пищевода всегда
существует реальнаЯ опасность их перерождениЯ, поэтому полип пищевода необходимо
удалить.
Џредраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром
Џламмера--‚инсона), который проЯвлЯетсЯ гипохромной анемией, ахлоргидрией,
атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости
рта, глотки и пище­вода ‘читают, что это заболевние может возникнуть при недоста
точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витами­нов B2 и ‘.
‚ группу облигатного предрака относЯт папилломы пищевода. Ѓольные с данным
заболеванием подлежат наблюдению с проведе­нием повторных биопсий длЯ
микроскопической диагностики.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: рак пищевода развива­етсЯ чаще в местах физиологических
сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической
кардией Џо частоте поражениЯ раком на первом месте находитсЯ среднегрудной отдел
(у 60%) --на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте --
нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем--шейный и
верхнегрудной (“ 10%)
Џо макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой
рак (грибовидный, папилломатозный), Язвенный, инфильтрирующий Ѓывают смешанные
формы роста.
“зловые формы составлЯют около 60% раков пищевода. ќти опу­холи имеют экзофитный
рост, представлены разрастаниЯми, по­хожими на цветную капусту, имеют более
темную окраску, чем нормальнаЯ слизистаЯ оболочка. Ћпухоль легко травмируетсЯ,
под­вержена распаду и постоЯнно кровоточит. ЋпухолеваЯ инфильтра циЯ
распространЯетсЯ на подслизистую и мышечную оболочки. Џри распаде и изъЯзвлении
узлов макроскопическаЯ картина мало отличаетсЯ от картины Язвенного рака.
џзвенный тип рака пищевода встречаетсЯ приблизительно у 30% больных. ‚ начальной
стадии заболеваниЯ представлЯет собой узелок в толще слизистой оболочки, который
быстро подвергаетсЯ изъЯзвлению. Ћпухоль растет преимущественно вдоль пищевода,
поражаЯ все слои его стенки и распространЯЯсь на окружающие органы и ткани. ЉраЯ
образовавшейсЯ Язвы плотные, дно покрыто налетом грЯзно-сероватого цвета.
Ћпухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. ‚
стенке пищевода на протЯжении 5--6 см от краЯ опухоли часто развиваетсЯ раковый
лимфангоит.
€нфильтративнаЯ форма рака пищевода составлЯет около 10%. Ћпухоль развиваетсЯ в
глубоких слоЯх слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и
распространЯетсЯ главным образом по окружности пищевода. ђазрастаЯсь, опухоль
захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. Џо длине опухоль
редко занимает более 3--4 см, характеризуетсЯ обильным развити­ем стромы,
медленно метастазирует. ‚ дальнейшем наступает изъ­Язвление опухоли и развитие
перифокального воспалениЯ. ‘упрас-тенотическое расширение пищевода при раке
редко бывает значи­тельным, так как опухоль развиваетсЯ в сравнительно короткий
период времени.
ђаспространение рака пищевода происходит путем непосредст­венного прорастаниЯ,
лимфогенного и гематогенного метастазированиЯ.
Ћпухоль может распространЯтьсЯ по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его
стенки, сдавливать соседние органы. ‘равнительно поздним осложнением ЯвлЯетсЯ
прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию
свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и
нагноительных процессов в легких и плевре, смертель­ному кровотечению при
прорастании опухоли в аорту.
„иссеминациЯ раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может
происходить на 10--15 см от видимой гра­ницы опухоли. ’акой "раковый лимфангоит"
чаще встречаетсЯ при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода.
ЌарЯду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекают­сЯ
поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Ћпухоли, распо­ложенные в шейном и
верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные,
над- и подключичные лимфатические узлы. ђак нижней трети пищевода метастазирует
в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные
лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. Џри
локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространЯютсЯ в
околотрахеальные, при­корневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Ћднако при
ра­ке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в
лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу
чревной артерии и ее ветвей. ‚от почему некоторые хирурги рекомендуют операцию
при раке пищевода всег­да начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной
полости и забрюшинного пространства.
Џри раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре.
Ћтдаленные метастазы чаще всего встреча­ютсЯ в печени, реже -- в легких, костЯх и
других органах.
ѓематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболеваниЯ.
ѓистологически у подавлЯющего большинства больных рак пи­щевода бывает
плоскоклеточным. ђеже встречаютсЯ аденокарциномы (у 8--10%), которые развиваютсЯ
из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из
кардиальных желез, имеющихсЯ в нижнем отделе пищевода. €зредка развива­етсЯ
коллоидный рак. €з других злокачественных опухолей пище­вода следует отметить
аденоакантому, состоЯщую из железистых и плоскоклеточных элементов, и
карциносаркому (сочетание рака и саркомы).
ЊеждународнаЯ классификациЯ рака пищевода предусматрива­ет характеристику
опухоли по системе TNM.
’     -- первичнаЯ опухоль
TIs -- преинвазивнаЯ карцинома.
’Ћ -- нет проЯвлении первичной опухоли.
’1 -- опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызываЯ сужениЯ просвета.
Ќет циркулЯрного поражениЯ стенок пищевода. ‚непищеводного распро­странениЯ
опухоли нет.
’2 -- опухоль более 5 см по длине пищевода. Ћпухоль любого размера, вы­зывающаЯ
сужение пищевода. Ћпухоль, распространЯющаЯсЯ на все стенки пище­вода.
‚непищеводного распространениЯ опухоли нет.
’‡ -- опухоль распространЯетсЯ на соседние структуры.
N -- регионарные лимфатические узлы
NO -- регионарные лимфатические узлы не пальпируютсЯ.
N1 -- подвижные лимфатические узлы на стороне поражениЯ.
N1a --увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N1b -- увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N2 -- подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или дву­сторонние.
N2a -- увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N2b --увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N3 -- фиксированные лимфатические узлы.
Њ -- отдаленные метастазы
ЊЋ -- нет проЯвлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или дру­гие
органы.
M1 -- имеютсЯ отдаленные метастазы.
M1a -- метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
M1b--другие отдаленные метастазы.
Љлиника и диагностика: в клиническом проЯвлении рака пищевода можно выделить три
группы симптомов: 1) мест-чые, зависЯщие от поражениЯ стенок пищевода; 2)
вторичные, возникающие в результате распространениЯ процесса на соседние органы
и ткани; 3) общие.
Ќачало развитиЯ рака пищевода проходит бессимптомно. ‹атентный период может
длитьсЯ 1--2 года. „исфагиЯ (у 70--98% больных) ЯвлЯетсЯ первым симптомом
заболеваниЯ, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии
просвета пище­вода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеютсЯ
метастазы в лимфоузлах. „лЯ рака характерно прогрессирующее нарастание
непроходимости пищевода, которое у одних больных развиваетсЯ быстро, у
других--медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Ќарушение проходимости пищевода свЯзано
не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием
пе-рифокального воспалениЯ, возникновением спазма пищевода при поражении
опухолью интрамуральных нервных сплетений. —аще спастические ЯвлениЯ отмечают
при эндофитных опухолЯх. ‚ на­чальном периоде заболеваниЯ дисфагиЯ возникает при
проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Ѓольные ощущают как
бы "прилипание" ее к стенке пищевода или времен­ную задержку на определенном
уровне. ѓлоток воды обычно устра­нЯет эти ЯвлениЯ. ‚ дальнейшем перестает
проходить даже хорошо прожеваннаЯ пища, и больные вынуждены принимать
полужид­кую и жидкую пищу, дисфагиЯ делаетсЯ постоЯнной и возникает даже при
употреблении жидкости. €ногда после стойкого периода дисфагии возникает
улучшение проходимости пищи по пищеводу, свЯзанное с распадом опухоли.
‚озникновению дисфагии могут предшествовать поЯвлЯющиесЯ при проглатывании
твердой пищи ощущениЯ инородного тела в пи­щеводе, чувство "царапаниЯ" за
грудиной, болезненность на уровне поражениЯ.
Ѓоль (у 33%) --частый симптом рака пищевода. Ѓоли за гру­диной тупого тЯнущего
характера возникают во времЯ приема пи­щи, могут иррадиировать в спину, шею,
левую половину грудной клетки. Њеханизм возникновениЯ болей различный. Ѓоли за
груди­ной, возникающие во времЯ приема пищи, обусловлены травмиро­ванном пищей
воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. ’упые
схваткообразные боли во времЯ приема пи­щи возникают при обтурации пищевода
опухолью. ‚ этом случае поЯвление болей свЯзано с усиленным сокращением стенки
пище­вода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. ЏостоЯнные
боли, не зависЯщие от приема пищи или усиливаю­щиесЯ после еды, обусловлены
прорастанием опухоли в окружаю­щие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих
и симпати­ческих нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Џричиной болей
могут быть метастазы в позвоночник.
‘рыгивание пищей и пищеводнаЯ рвота (у 23%) поЯвлЯютсЯ при значительном
стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужениЯ. ђвотные
массы состоЯт из непереварен­ной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови.
Ќекоторые больные искусственно вызывают рвоту длЯ снЯтиЯ ощущениЯ распираниЯ за
грудиной и болей, поЯвлЯющихсЯ во времЯ еды. „урной запах изо рта отмечаетсЯ в
свЯзи с разложением задержавшейсЯ над опухолью пищи или распадом самой опухоли.
’ошнота и отрыжка наблюдаютсЯ у больных при инфильтрации опухолью стенок
пище­вода в области физиологической кардии.
“силенное слюнотечение, при раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии,
возникает в результате рефлекторного возбужде­ниЯ слюнных желез при раздражении
рецепторов пищевода и блуждающих нервов. Ћбильные кровотечениЯ из пищевода в
свЯзи с распадом опухоли бывают редко.
Ћбщие проЯвлениЯ заболеваниЯ (слабость, прогрессирующее похудание (у 51%),
анемиЯ) ЯвлЯютсЯ следствием голоданиЯ и ин­токсикации.
‘имптомы рака пищевода, возникающие вследствие распростра­нениЯ процесса на
соседние органы и ткани, относЯт к поздним проЯвлениЯм болезни, обычно они
свидетельствуют о неоперабель-ности опухоли. Џри прорастании опухолью возвратных
нервов у больных развиваетсЯ охриплость голоса, поражение узлов симпати­ческого
нерва, проЯвлЯетсЯ синдром ѓорнера. ‘давление блужда­ющего нерва может вызывать
брадикардию, приступы кашлЯ, рво­ту. Џрорастание опухолью диафрагмального нерва
сопровожда­етсЯ параличом диафрагмы на соответствующей стороне, а плече­вого
сплетениЯ -- болью, парестезией, а затем параличом верхней конечности. Џереход
опухоли на гортань сопровождаетсЯ изменени­ем звучаниЯ голоса, поЯвлением одышки
и стридорозного дыханиЯ. Џри сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает
кашель, одышка (у 7,2%). Ћбразование пищеводно-трахеального или
пищеводно-бронхиального свища проЯвлЯетсЯ кашлем при приеме жид­кости. ќто
осложнение обычно заканчиваетсЯ развитием пневмонии, абсцесса или гангрены
легкого. ‚следствие перехода инфекции с пищевода могут развиватьсЯ периэзофагит,
медиастинит, перикар­дит. Џри разрушении опухолью стенки крупного сосуда
возникают массивные кровотечениЯ. Џри срыгиваниЯх и пищеводных рвотах возможно
попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тЯжелых
воспалительных легочных осложнений. Љлиниче­ское течение болезни зависит от
уровнЯ поражениЯ пищевода.
ђак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно.
‚начале больные жалуютсЯ на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в
пищеводе во времЯ еды. Џозднее поЯвлЯютсЯ симптомы глоточной недостаточности --
час­тые срыгиваниЯ, поперхивание, приступы асфиксии.
Џри раке среднегрудного отдела пищевода нередко на первое место выступает
дисфагиЯ, затем поЯвлЯютсЯ симптомы прораста­ниЯ опухоли в соседние органы и
ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, блуждающий и симпатический
нервы, позво­ночник и др.). “ этих больных возникают тЯжелые осложнениЯ:
медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечениЯ, плевриты и др., от
которых они и умирают.
ђак нижней трети пищевода проЯвлЯетсЯ часто болЯми в эпигастральной области,
иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию.
Џроисхождение подобных болей свЯзано с прорастанием опухолью диафрагмального
нерва. “порные боли в левой половине грудной клетки могут быть свЯзаны с
прорастанием опухоли в плевру. Џри поражении физиологичес­кой кардии у больных
отмечаетсЯ тошно­та и отрыжка. Џрорастание опухоли в диафрагмальный нерв
вызывает икоту. ‚ поздних стадиЯх возникают дисфагиЯ и пищеводнаЯ рвота.
Ћсновным методом диагностики рака пищевода ЯвлЯетсЯ рентгенологическое
исследование, которое начинают с обзор­ной рентгеноскопии грудной и брюшной
полости, где на фоне заднего средо­стениЯ в косых положениЯх на фоне га­зового
пузырЯ желудка у рЯда больных удаетсЯ видеть тень опухоли. ЋбзорнаЯ
рентгеноскопиЯ и рентгенографиЯ грудной полости позволЯют выЯвить метастазы в
легкие и средостение. Џосле этого иссле­дуют пищевод с помощью водной взвеси
сульфата бариЯ. ‚ начальной стадии ра­ка определЯют на вднои из стенок пище­вода
дефект наполнениЯ, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. ‚
области расположениЯ опухоли имеетсЯ ригидность стенки пищевода. Џри
цирку­лЯрном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое име­ет
вид извитого и неровного канала. Џри блюдцеобразных карциномах опреде­лЯют
овальный дефект наполнениЯ, вытЯ­нутый по длиннику пищевода, с депо ба­риЯ
(изъЯзвлением). Џри больших опу­холЯх характерными рентгенологическими
признаками рака ЯвлЯютсЯ неровность и изъеденность контуров пищевода, обрыв
складок слизистой оболочки в области патологического процесса. ‚ажную роль в
выЯвлении начинающейсЯ раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое
исследование с помощью элек­тронно-оптического преобразователЯ. ‚ыше опухоли
пищевод несколько расширен. Џеристальтика в этом отделе активнаЯ или даже
несколько усилена. ‚ случае длительного стеноза пищевод терЯет тонус и
перистальтика почти полностью отсутствует, над сужением отмечают задержку
бариевой взвеси. „лЯ определениЯ распространениЯ опухоли на соседние органы
применЯют рентге­нологическое исследование в условиЯх пневмомедиастинума, делают
томограммы в прЯмой и боковой проекциЯх. ђентгенологическое исследование не
всегда выЯвлЯет ранние стадии рака пищевода. “ некоторых больных опухоль
обнаруживают лишь при повторных исследованиЯх. ‚от почему отсутствие
рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не
позво­лЯет исключить рак пищевода.
“ всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопиЯ. ‚
зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. Ќачальные
формы рака могут выглЯ­деть как нлотный белесоватый бугорок или полип. Џри
инфильтри­рующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выЯвлЯемую
при надавливании концом эзофагоскопа. Џри дальней­шем прогрессировании
экзофитной опухоли видна бугристаЯ масса, покрытаЯ сероватым или кровЯнистым
налетом. Џоверхность опухо­ли легко кровоточит при прикосновении. €меетсЯ
концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода. Џри Язвенной форме
определЯют изъЯзвившуюсЯ кровоточащую опухоль с неров­ными изрытыми краЯми.
€нфильтрирующаЯ форма проЯвлЯетсЯ выпЯчиванием неровной кровоточащей слизистой
оболочки, суже­нием просвета пищевода. ЃиопсиЯ легко осуществима при экзофитных
опухолЯх, труднее получить длЯ исследованиЯ кусочек тка­ни при Язвенном и
инфильтрирующем раке. Џри отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаЯх
следует повторить. Џри эзофагоскопии необходимо также произвести цитологическое
иссле­дование содержимого пищевода и мазков из области опухоли.
–итологическое исследование в сочетании с биопсией у боль­шинства больных
позволЯет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.
Џри проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другие
заболеваниЯ, сопровождающиесЯ дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужениЯ после
химических ожо­гов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом
и Язвами пищевода, доброкачественные опухоли, туберкулез.
„ифференциальный диагноз с ахалазией кардии см. в разделе "ЂхалазиЯ кардии".
„лЯ стриктур после ожога, травмы пищевода характерен анам­нез. Џри
рентгенологическом исследовании контуры пищевода вол­нистые, сужение
распространЯетсЯ на большом протЯжении. Ѓоль­ным показана эзофагоскопиЯ длЯ
исключениЯ малигнизации.
“ больных с пептическим эзофагитом и Язвами пищевода в анамнезе имеютсЯ указаниЯ
на наличие Язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстиЯ диафрагмы и другие
заболеваниЯ, сопро­вождающиесЯ симптомами рефлюкс-эзофагита. Ѓольшое значение
„лЯ дифференциальной диагностики имеет эзофагоскопиЯ с биоп­сией.
Џри доброкачественных интрамуральных опухолЯх пищевода дисфагиЯ нарастает очень
медленно на протЯжении многих лет. Ћбщее состоЯние больных не нарушено.
ђентгенологическое и эндо­скопическое исследованиЯ указывают на отсутствие
изменений сли­зистой оболочки пищевода.
‘ледует исключить также оттеснение пищевода извне опухолЯ­ми заднего
средостениЯ, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими
узлами, заполненным дивертикулом. ‚ажным рентгенологическим признаком сдавлениЯ
пищевода ЯвлЯ­етсЯ его смещение „аже значительное увеличение соседних орга­нов
длительное времЯ не вызывает дисфагии, так как смещае-мость пищевода в рыхлой
соединительной клетчатке достаточно велика.
‘давление и нарушение проходимости пищевода может быть обусловлено
склерозирующим медиастинитом (рубцовым изменени­ем клетчатки средостениЯ),
возникающим после воспалительных за­болеваний легких и лимфатических узлов
средостениЯ. ‚ анамнезе у этих больных имеютсЯ указаниЯ на острые и хронические
заболе­ваниЯ легких, беспричинные повышениЯ температуры тела. „исфагиЯ у них
развиваетсЯ быстро. Џри рентгенологическом исследова­нии контуры суженного
участка пищевода ровные, реже -- волнис­тые, рельеф слизистой оболочки сохранен,
стенка пищевода при глотании и дыхании не смещаетсЯ, вокруг пищевода видна тень
уплотненной склерозированной клетчатки.
Џри туберкулезе пищевода клиническаЯ и рентгенологическаЯ картина заболеваниЯ
могут иметь большое сходство с проЯвлениЯми рака пищевода. •арактерные длЯ
туберкулеза изменениЯ в легких могут отсутствовать. Ћкончательный диагноз
возможен только пос­ле эзофагоскопии с биопсией.
‹ечение: выбор метода лечениЯ рака пищевода зависит от уровнЯ локализации
опухоли, стадии процесса, наличиЯ сопутст­вующих заболеваний •орошие результаты
хирургического лечениЯ можно ожидать в I стадии заболеваниЯ, реже   во II и III
стадиЯх. Ћднако рак пищевода редко диагностируют рано, большинство больных
обращаютсЯ за помощью спустЯ полгода после поЯвлениЯ первых симптомов
заболеваниЯ
Ќеоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прора­стание опухолью
соседних органов -- аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы
второго, третьего порЯдка и другие органы (печень, легкие); возможность удалениЯ
опухоли (резектабельность) у большинства больных становитсЯ окончатель­но Ясной
только во времЯ операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких,
почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.
Џри раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает
окружающие органы и рано дает метастазы. ђак этой локализации более успешно
лечат при помощи лучевой терапии.
Џри раке среднегрудного отдела пищевода производЯт опера­цию
„обромыслова-’ерека.  €з чресплеврального досту­па удалЯют грудной отдел
пищевода и накладывают гастростому. ‚последствии (спустЯ 3--6 мес) создают
искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. “ крепких молодых людей
возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустьЯ между оставшейсЯ
частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операциЯ
‹ьюиса).
Џри раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора ЯвлЯетсЯ резекциЯ
пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустьЯ
под дугой аорты или на уровне ее .
Џолучены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического
лечениЯ. Џредоперационную лучевую терапию проводЯт на бетатроне или
телегаммаустановке в дозе 30--50 ѓр (3000--5000 рад). ‚оздействуЯ на основной очаг
поражениЯ и возможные очаги метастазированиЯ, лучеваЯ терапиЯ позволЯет
перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить
сопутствующие воспалительные изменениЯ. •ирур­гическое вмешательство производЯт
через 2--3 нед после окон­чаниЯ лучевой терапии.
Џри иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции
производЯт паллиативные вмешательства с целью восстановлениЯ проходимости
пищевода, улучшениЯ питаниЯ больного. Љ паллиативным операциЯм относЯт:
паллиативные резек­ции, реканализацию опухоли лавсановым протезом
(эндопротезиро-вание), наложение гастростомы.
‹учевое лечение применЯют как при радикальной, так и при паллиативной терапии
рака пищевода. Ќаиболее благоприЯтные результаты получены при использовании
источников высоких энер­гий (гамма-терапии, тормозного излучениЯ и быстрых
электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы
из­лучениЯ.
Џри плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после на­ложениЯ гастростомы
больным проводЯт радикальную лучевую терапию в суммарной дозе 60--70 ѓр
(6000--7000 рад) при еже­дневной дозе 1,5--2 ѓр (150--200 рад).
Џри плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому,
а затем проводЯт паллиативную лучевую терапию в дозе 20--40 ѓр (2000--4000 рад),
главнаЯ цель ко­торой снЯтие дисфагии, болей и замедление прогрессированиЯ
опухолевого процесса. ‹ечение дает быстрый клинический эффект за счет снЯтиЯ
перифокального воспалениЯ и уменьшениЯ размеров опухоли.
Џри аденокарциноме пищевода лучеваЯ терапиЯ неэффективна. Џротивопоказана
лучеваЯ терапиЯ при тЯжелых заболеваниЯх сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, паренхиматозных ор­ганов, центральной нервной системы, распаде опухоли,
кровоте­чении.
Џри невозможности выполнениЯ хирургического или лучевого лечениЯ при раке
пищевода может быть применена в качестве пал­лиативного средства химиотерапиЯ
(комбинациЯ антиметаболитов пиримидинового рЯда -- 5-фторурацил или фторафур с
метатрексатом и колхамином). •имиотерапиЯ рака пищевода до настоЯщего времени
малорезультативна в свЯзи с низкой чувствительностью опухоли к известным
противоопухолевым препаратам.
“ всех больных с неоперабельной формой рака пищевода по­казано проведение
симптоматической терапии, направленной на снЯтие болей, ликвидацию нарушений
питаниЯ. ЏЯтилетнЯЯ выжи­ваемость после радикальных операций составлЯет менее
10%.
‘ЂђЉЋЊЂ Џ€™…‚Ћ„Ђ
‘аркома -- злокачественнаЯ неэпителиальнаЯ опухоль, сос­тавлЯет 1--1,5% всех
злокачественных опухолей пищевода, чаще встречаетсЯ у мужчин (у 75%).
ЏатологическаЯ анатомиЯ: саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому
строению. Ћни развиваютсЯ из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома),
из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома,
миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома),встречаетсЯ опухолевый ретикулез
пищевода (лимфосаркома,ретикулосаркома). €з злокачественных неэпителиальных
опухолей наиболее часто в пищеводе раз­виваетсЯ лейомиосаркома, ло­кализующаЯсЯ
в основном в средней и нижней третЯх его,         имеющаЯ полиповидную фор­му.
‘аркомы могут распола­гатьсЯ интрамурально и расти за пределы стенки пищевода,
инфильтрируЯ клетчатку средо­стениЯ и прилежащие органы. Њетастазируют саркомы
пище­вода реже, чем раковые опу­холи.
            Љлиника и диагнос­тика: дисфагиЯ -- основной    симптом заболеваниЯ.
Ѓоли за грудиной, в подложечной об­        ласти поЯвлЯютсЯ в далеко за­
 шедшей стадии. „ругими про­          ЯвлениЯми заболеваниЯ быва­      ют
слабость, прогрессирующаЯ       потерЯ массы тела, анемиза-            циЯ. Џри
распаде опухоли,
прорастающей в дыхательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального
или пищеводно-бронхиального свища.
„иагноз саркомы пищевода ставЯт на основании анализа кли­нической картины,
данных рентгенологического исследованиЯ и эзо­фагоскопии с биопсией.
‹ечение: принципы хирургического лечениЯ при саркоме такие же, как и при раке
пищевода. Ќекоторые виды сарком хоро­шо поддаютсЯ лучевой терапии. ‚ запущенных
случаЯх заболева­ниЯ проводЯт симптоматическую терапию.
„€Ђ”ђЂѓЊЂ
„иафрагма -- сухожильно-мышечное образование, разделЯющее грудную и брюшную
полости. ЊышечнаЯ часть диафрагмы начинаетсЯ по окружнос­ти нижней апертуры
грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрЯщей VII--XII ребер и
поЯсничных позвонков (грудинный, реберный и поЯсничный отделы диафрагмы).
Њышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваютсЯ сухо­жильным центром,
образуЯ справа и слева куполообразные выпуклости. Њежду грудинным и реберным
отделом имеетсЯ грудинореберное пространство (треуголь­ник Њорганьи, ‹арреЯ),
заполненное клетчаткой. ЏоЯсничный и реберный отделы разделены
поЯснично-реберным пространством (треугольник Ѓохдалека). ЏоЯснич­ный отдел
диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (лате­ральной),
промежуточной и внутренней (медиальной). ‘ухожильные краЯ обеих внутренних
(медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поЯсничного позвонка левее от
срединной линии дугу, ограничивающую отверстие длЯ аорты и грудного
лимфатического протока. Џищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве
случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, леваЯ ножка
участвует в его образовании лишь в 10% случаев. —ерез пищеводное
отверстие диафрагмы проходЯт также блуждающие нервы. —ерез межмышечные щели
поЯсничного отдела диафрагмы проходЯт симпатические стволы, чревные нер­вы,
непарнаЯ и полунепарнаЯ вены. Ћтверстие длЯ нижней полой вены расположено в
сухожильном центре диафрагмы.
‘верху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу --
внутрибрюшной фасцией и брюшиной. Љ забрюшинной части диафрагмы прилежат
поджелудочнаЯ железа, двенадцатиперстнаЯ кишка, окруженные жировой капсулой
почки и надпочечники. Љ правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому --
селезенка, дно желудка, леваЯ долЯ печени. Њежду этими органами и диафрагмой
имеютсЯ соответствующие свЯзки. Џравый купол диафрагмы располо­жен выше
(четвертое межреберье), чем левый (пЯтое межреберье). ‚ысота стоЯниЯ диафрагмы
зависит от конституции, возраста, наличиЯ различных патологических процессов в
грудной и брюшной полостЯх.
Љровоснабжение диафрагмы осуществлЯют верхнЯЯ и нижнЯЯ диафрагмальные артерии,
отходЯщие от аорты, мышечно-диафрагмальнаЯ и перикардо-диафрагмальнаЯ артерии,
отходЯщие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.
Ћтток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и
полу­непарной венам, а также по венам пищевода.
‹имфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную,
плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. Џо лимфати­ческим
сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов
и нервов, проходЯщих через диафрагму, воспалительный процесс может
распространитьсЯ из брюшной полости в плевральную и наоборот. ‹имфа­тические
сосуды отводЯт лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние
медиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. €ннервацию
диафрагмы осуществлЯют диафрагмальные и межреберные нервы.
‚ыделЯют статическую и динамическую функции диафрагмы. ‘татистическаЯ функциЯ
диафрагмы состоит в поддержании разницы давлениЯ в грудной и брюшной полостЯх и
нормальных взаимоотношений между их органами. Ћна зависит от то­нуса диафрагмы.
„инамическаЯ функциЯ диафрагмы обусловлена воздействием движущейсЯ при дыхании
диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. „вижениЯ диафрагмы
осуществлЯют вентилЯцию легких, облегчают поступление ве­нозной крови в правое
предсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селе­зенки и органов
брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации,
лимфообращению.
Њ…’Ћ„› €‘‘‹…„Ћ‚ЂЌ€џ
Џри перкуссии можно определить уровень расположениЯ диаф­рагмы, заподозрить
перемещение органов брюшной полости в груд­ную.
ђентгенологическое исследование ЯвлЯетсЯ основным методом диагностики
повреждений и заболеваний диафрагмы. ‚ершина пра­вого купола диафрагмы спереди
располагаетсЯ на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. Џри спокойном
дыхании экскурсиЯ диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см.
‚ы­сокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при бере­менности,
асците, перитоните, паралитической кишечной непрохо­димости. ‚ысокое стоЯние
одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы,
опухолЯх, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.
Ќизкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах
передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции.
Џарадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе)
бывает при параличах и ее релаксации.
„лЯ изучениЯ характера движений диафрагмы и ее функцио­нального состоЯниЯ
используют специальные рентгенологические методы исследованиЯ:
рентгенокимографию, томографию.
Ћ положении и состоЯнии диафрагмы судЯт при контрастном рентгенологическом
исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного
пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.
€зменение положениЯ и функции диафрагмы сопровождаетсЯ уменьшением дыхательного
объема легких, изменениЯми ќЉ’.
ЏЋ‚ђ…†„…Ќ€џ „€Ђ”ђЂѓЊ›

‡акрытые повреждениЯ диафрагмы возникают при автодорож­ных травмах, падении с
высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. ђазрыв диафрагмы в этих случаЯх
обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давлениЯ. ЏовреждениЯ чаще
распо­лагаютсЯ в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную
часть диафрагмы. ‚ 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.
—асто одновременно возникают повреждениЯ грудной клетки, костей таза, органов
брюшной по­лости. Џри разрывах и ранениЯх диафрагмы вследствие отрица­тельного
внутригрудного давлениЯ наступает перемещение в плев­ральную полость желудка,
тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Џеремещение органов
может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустЯ какой-либо
проме­жуток времени.
Ћткрытые повреждениЯ диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных
торакоабдоминальных ранениЯх. Ћни в большинст­ве случаев сочетаютсЯ с
повреждением органов грудной и брюшной полости.
Љлиника и диагностика, в остром периоде преобла­дают симптомы сопутствующей
травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистаЯ и дыхательнаЯ
недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).
€меют диагности­ческое значение симптомы сдавлениЯ легкого и смещениЯ органов
средостениЯ. Њожет возникнуть ущемление выпавших в плевраль­ную полость органов.
‡аподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груд­ной клеткой тимпанита
при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной
непроходимости, воз­никновении гемо- или пневмоторакса при ранениЯх живота.
ђент­генологическое исследование ЯвлЯетсЯ основным методом диагнос­тики
повреждений диафрагмы. …го начинают с обзорной рентгено­скопии и рентгенографии
органов грудной и брюшной полости, за­тем при необходимости в отдаленные сроки
проводЯт рентгеноконт-
растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. Џри по­вреждениЯх правого
купола диафрагмы о положении печени судЯт по данным рентгенологического,
ультразвукового исследований и сканированиЯ.
‹ечение: при разрывах и ранениЯх диафрагмы показана срочнаЯ операциЯ,
заключающаЯсЯ в ушивании дефекта отдельны­ми швами из нерассасывающего шовного
материала после низведе­ниЯ брюшных органов. ‚ зависимости от превалированиЯ
симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию
начинают с лапаро- или торакотомии.
„€Ђ”ђЂѓЊЂ‹њЌ›… ѓђ›†€
„иафрагмальнаЯ грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через
дефекты или слабые зоны диафрагмы. €стиннаЯ грыжа характеризуетсЯ наличием
грыжевых ворот, гры­жевого мешка и грыжевого содержимого. Џри отсутствии
грыжево­го мешка грыжу называют ложной. Џри истинной грыже грыжевой мешок
образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие­тальной плеврой.
Џо происхождению грыжи диафрагмы делЯт на травматические (см. раздел
"ЏовреждениЯ диафрагмы") и нетравматические.
‘реди нетравматических грыж выделЯют: ложные врожденные грыжи (дефекты)
диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф­рагмы, истинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естествен­ных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстиЯ,
редкие грыжи естественных отверстий).
‹ожные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуютсЯ в результате незаращениЯ
существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
€стинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы­шении внутрибрюшного
давлениЯ и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство
(грыжа ‹арреЯ -- Њорганьи--ретрокостостернальнаЯ грыжа), поЯснично-реберное
про­странство (грыжа Ѓохдалека), непосредственно в области слабо­развитой
грудинной части диафрагмы (ретростернальнаЯ грыжа). ‘одержимым грыжевого мешка
могут быть сальник, поперечнаЯ ободочнаЯ кишка, предбрюшиннаЯ жироваЯ клетчатка
(парастернальнаЯ липома).
€стинные грыжи атипичной локализации встречаютсЯ редко и отличаютсЯ от
релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью
развитиЯ ущемлениЯ.
ѓрыжи пищеводного отверстиЯ диафрагмы выделЯют в отдель­ную группу, так как они
возникают наиболее часто, имеют особен­но