асность открытой перфорации Язвы свЯзана с истечением в брюшную полость
содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как
физический, химический и бактериальный раздражитель. ЏерфорациЯ Язвы быстро
ведет к развитию перитонита.
ЏерфорациЯ Язвы в свободную брюшную полость Љлинические проЯвлениЯ обусловлены
реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимсЯ
гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита.
‚ клиническом течении осложнениЯ  условно выделЯют три периода: первый период --
первичного шока, второй период "мнимого благополучиЯ", третий период
разлитого перитонита.
Џервый период -- период первичного шока (длитсЯ 3--6 ч). …го продолжительность
зависит от величины образовавшегосЯ отвер­стиЯ, степени наполнениЯ желудка
содержимым к моменту перфо­рации Язвы.
Џервый симптом перфорации Язвы -- боль, чрезвычайно резкаЯ, постоЯннаЯ,
"кинжальнаЯ" возникает внезапно в эпигастральной области. Ѓольные характеризуют
боль как "удар ножом", "ожог кипЯтком". Ѓоль настолько сильна, что больной
остаетсЯ прико­ванным к тому месту, где его застала перфорациЯ Язвы. Ѓоль
вызывает тЯжелый абдоминальный шок.
Џервоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль
распространЯетсЯ на правую половину живота и быстро захватывает весь живот,
следуЯ распространению излившейсЯ жидкости и экссудата из подпеченочного
пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную Ямку и
другие отделы брюшной полости. Џри перфорации Язв, локализующихсЯ на передней
стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливаетсЯ под левым
куполом диафрагмы и распространЯетсЯ вниз вдоль нисходЯщей кишки Ѓоль в этих
слу­чаЯх из эпигастральной области распространЯетсЯ на левую поло­вину живота, а
затем на весь живот.
€ррадиациЯ боли под правую или левую лопатку, в надключич­ные области возникает
в результате раздражениЯ окончаний диафрагмального нерва.
ђвота или позывы на рвоту -- непостоЯнный симптом. ђвота может предшествовать
перфорации Язвы. ‚нешний вид больного в первые часы после перфорации Язвы
характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом.
Џоложение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными
бедрами к резко напрЯженному животу. Џри малейшем движении больного боль в
животе усиливаетсЯ. ’емпера­тура тела понижена или нормальнаЯ. Џульс вначале
хорошего наполнениЯ, замедлен до 50--60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно
учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено.
’ип дыханиЯ грудной, дыхание поверхностное, учащено. џзык и слизистые оболочки
полости рта влажные. †ивот втЯнут, имеет ладьевидную форму из-за резкого
напрЯжениЯ мышц брюшной стенки “ молодых худощавых людей прЯмые мышцы живота
хоро­шо контурируютсЯ в виде продольных валов, разделенных в по­перечном
направлении сухожильными перемычками. ЏостоЯнное тоническое напрЯжение мышц
брюшной стенки характеризуют образным выражением -- "живот как доска". ’акого
напрЯжениЯ мышц живота, как бывает при прободении Язвы, не наблюдаетсЯ ни при
каком другом остром заболевании органов брюшной полости. ђезкое напрЯжение мышц
брюшной стенки наблюдаетсЯ у 95--98% больных с прободением Язвы.
‡ащитное напрЯжение мышц возникает в результате висцеромоторного рефлекса --
передачи раздражениЯ с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам
межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные
двигательные нервы.
“ старых людей и у людей с дрЯблой брюшной стенкой напрЯ­жение мышц брюшной
стенки может быть не выражено. Ћно может отсутствовать у лиц, находЯщихсЯ в
состоЯнии алкогольного опьЯ­нениЯ. “ тучных людей напрЯжение мышц брюшной стенки
бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой на брюшной стенке.
ЏальпациЯ живота резко болезненна. ‘имптом Ѓлюмберга-™еткина положительный.
‘вободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) -- характерный признак
перфорации органа, содержащего газ. ‚ыходЯ через перфорационное отверстие в
Язве, газ скапливаетсЯ под печенью, под диафрагмой. „лЯ выЯвлениЯ свободного
газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом
боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. ‚место обычно
выЯвлЯемого притуплениЯ над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим
-- положительный симптом ‘пижарного (выЯвлЯетсЯ у 65-- 70% больных).
Ќаличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегосЯ
отверстиЯ в стенке органа, времени, про­шедшего с момента перфорации Язвы Џри
перфорации Язв двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости"
наблюда етсЯ реже, чем при перфорации Язв желудка. ‘охранение притупле ниЯ
перкуторного звука над областью печени не исключает наличиЯ перфорации Язвы.
€счезновение "печеночной тупости" можно обна­ружить и при отсутствии перфорации,
когда вследствие вздутиЯ кишечника поперечнаЯ ободочнаЯ кишка расположена перед
печенью.
‘вободнаЯ жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии
(притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Џеристальтические
шумы выслушиваютсЯ, могут быть ослаблены. Џальцевое ректальное и вагинальное
исследованиЯ могут выЯвить болезненность тазовой брюшины в случае затеканиЯ в
малый таз жидкости, излившейсЯ в брюшную полость, и экссудата.
Џри рентгенологическом исследовании наблюдаетсЯ ограниче ние подвижности
диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75--80% больных). Џри исследовании
больного в положении стоЯ свободный газ определЯют под диафрагмой в виде
серповидной полоски просветлениЯ. Џри исследовании больного на латероскопе
положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от
печени, в положении больного на левом боку -- полоса просветлениЯ расположена
сбоку от печени.
Џоказатели красной и белой крови могут быть нормальными. „иагноз перфорации Язвы
в типичных случаЯх в ранний период не представлЯет затруднений. „лЯ этого
осложнениЯ характерны внезапное возникновение очень острой постоЯнной боли в
эпигастральной области, "доскообразное напрЯжение" мышц брюшной стенки,
исчезновение притуплениЯ перкуторного звука над областью печени, у большинства
больных наличие Язвенного анамнеза.
Ћднако перфорациЯ Язвы может иметь сходство с другими острыми заболеваниЯми (см.
"„ифференциальный диагноз")
‚торой период --период "мнимого благополучиЯ" (через 6 ч). ‚ результате адаптации
к агрессии, разведениЯ солЯной кислоты в брюшной полости экссудатом, действиЯ
эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаютсЯ, самочувствие больного
улучшаетсЯ, уменьшаютсЯ боли в животе
Љоварство периода "мнимого благополучиЯ" заключаетсЯ в том, что улучшение
состоЯниЯ больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.
Ћднако при анализе клинических данных можно выЯвить нарастание признаков
развивающегосЯ перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез
кишечника, лейкоцитоз).
‹ицо больного приобретает нормальную окраску. „ыхание сво бодное, но учащено.
’емпература тела нормальнаЯ или субфебрильнаЯ. Џульс умеренно учащен (70--80 в
минуту), артериальное давление нормальное. Ѓольной эйфоричен. ’ошнота, рвота,
сухость в полости рта, газы не отходЯт. џзык и слизистые оболочки полости рта
сухие. †ивот вздут, напрЯжение мышц брюшной стенки ослабе вает, метеоризм,
перистальтика вЯлаЯ. ЏальпациЯ живота болез­ненна, положительный симптом
Ѓлюмберга-™еткина. —астота выЯвлениЯ свободного газа в брюшной полости
возрастает. ЋпределЯетсЯ свободнаЯ жидкость в брюшной полости. Џри исследовании
через прЯмую кишку выЯвлЯетсЯ болезненность тазовой брюшины.
„анные рентгенологического исследованиЯ такие же, как и в первом периоде
клинического течениЯ осложнениЯ, поЯвлЯетсЯ пневмотоз кишечника. “меренный
лейкоцитоз. Њожет быть сдвиг формулы белой крови влево.
’ретий период-- период neритонита (наступает после 6 ч, длитсЯ 12 ч и более).
‘остоЯние больного тЯжелое. ‘амостоЯтельнаЯ боль в животе умереннаЯ.
ЊногократнаЯ рвота. ’емпература тела понижена или высокаЯ (38--40°‘). Џульс
значительно учащен (110--120 в минуту), слабого наполнениЯ. Ђртериальное давление
понижено, коллапс.
‚следствие обезвоживаниЯ и интоксикации черты лица заострены, глаза терЯют
блеск, становЯтсЯ тусклыми. „ыхание поверхностное, частое. Љожные покровы сухие.
џзык и слизистые оболочки полости рта сухие. †ивот вздут вследствие пареза
кишечника, брюшнаЯ стенка растЯнута и напрЯжена (эластическое напрЯжение),
болезненна при пальпации и перкуссии. ‘имптом Ѓлюмберга-™еткина резко
положительный. Џеристальтика отсут­ствует. €меетсЯ свободнаЯ жидкость в брюшной
полости.
‘копление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при
пальцевом исследовании прЯмой кишки (нависание и болезненность передней стенки
кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов
влагалища).
‘нижаетсЯ диурез вследствие обезвоживаниЯ, наступающего в результате рвоты,
депонированиЯ жидкости в кишечнике и в брюшной полости.
„анные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой
крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат
обезвоживаниЯ), гиперкалиемиЯ, метаболический ацидоз.
Џри рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стоЯние диафрагмы и
ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и
толстой кишки.
‚ период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводЯт между
перфорацией Язвы и всеми острыми забо леваниЯми органов брюшной полости,
осложнЯющимисЯ перитони­том (острым деструктивным холециститом, деструктивным
панкреа­титом, деструктивным аппендицитом, кишечной непроходимостью, тромбозом
мезентериальных сосудов)
„ифференциальный диагноз: перфорацию Язвы в ранний период осложнениЯ приходитсЯ
дифференцировать от острых заболеваний, при которых возникает остраЯ боль в
эпигастральной области.
ЏерфорациЯ опухоли желудка. ‚озраст больных обычно старше 50 лет. ‚ анамнезе
симптомы, характерные длЯ опухоли желудка снижение аппетита, слабость,
похудание, предшествовавший ахили ческий гастрит. Љлинические проЯвлениЯ
перфорации опухоли ана логичны симптомам прободениЯ Язвы. Џредположение о
перфора­ции опухоли подтверждаетсЯ, если у больного пальпируетсЯ опухоль в
эпигастральной области.
Ћстрый холецистит. —аще наблюдаетсЯ у тучных женщин. Ѓоль наступает после приема
жирной жареной пищи, локализуетсЯ в правом подреберье, иррадиирует под правую
лопатку, в правое надплечье. Ѓоль постоЯннаЯ, сопровождаетсЯ многократной
рвотой, не приносЯщей облегчениЯ. ‚ анамнезе повторные приступы пече ночной
колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.
„лЯ приступа острого холецистита с само­го начала характерно учащение пульса,
высокаЯ температура тела, лейкоцитоз.
Џри пальпации живота обнаруживают напрЯжение мышц в пра вом верхнем квадранте
живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении
Язвы. Њожно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выЯвить
положительный симптом Ћртнера-ѓрекова (болезненность при легком поколачивании
ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом
(болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
ЏеченочнаЯ колика. —аще наблюдаетсЯ у тучных больных, среди которых преобладают
женщины. Ѓоль остраЯ, схваткообразнаЯ в эпигастральной области или в правом
подреберье, быстро купиру-етсЯ спазмолитическими препаратами. Ќе сопровождаетсЯ
повы­шением температуры тела. Џри обследовании живота не выЯвлЯют признаков
острого воспалениЯ.
Ћстрый панкреатит начинаетсЯ с резкой постоЯнной боли в эпигастральной области,
принимающей опоЯсывающий характер. ‚озникновению боли предшествует употребление
обильной жирной пищи, алкоголЯ. •арактерна многократнаЯ рвота желудочным
содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносЯщаЯ облегчениЯ. Ќет
"доскообразного" напрЯжениЯ мышц брюшной стенки, имеетсЯ вздутие живота
вследствие пареза кишечника. ЏальпациЯ болезненна в зоне проекции поджелудочной
железы на брюшную стенку, при этом можно выЯвить ослабление пульсации брюшной
аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом ‚оскресенского). Ѓолезненна
пальпациЯ в области левого реберно позвоночного угла (симптом Њейо--ђобсона).
Ћстрый аппендицит. „ифференцировать перфорацию Язвы от острого аппендицита
бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации Язвы боль в
эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое,
затекаЯ по правому боковому каналу в правую подвздошную Ямку, вызывает боль и
напрЯжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Ћстрый аппендицит часто начинаетсЯ с боли в эпигастральной области, котораЯ
затем перемещаетсЯ в правую подвздошную область ‘ледует учесть, что при
перфорации Язвы наибольшаЯ выраженность болезненности и напрЯжениЯ мышц брюшной
стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс началсЯ
раньше, чем в правой подвздошной области. €счезновение "печеночной тупости" и
выЯвлЯемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны длЯ
перфорации Язвы. Џри рентге­нологическом исследовании во времЯ перфорации Язвы
наблюдаетсЯ также ограничение подвижности правого купола диафрагмы.
Џри остром аппендиците максимальнаЯ выраженность симпто­мов определЯетсЯ в
правой подвздошной области и не бывает рез­кого напрЯжениЯ мышц в эпигастральной
области. Џри рентгено­логическом исследовании выЯвлЯетсЯ пневмотоз слепой кишки
и терминального отдела подвздошной кишки.
‘ходство динамики болевого синдрома при прободной Язве с клиническим течением
острого аппендицита, недооценка обнару­женных симптомов, погрешности в
клиническом исследовании боль­ного приводЯт врачей к ошибочному диагнозу острого
аппендицита, поповоду которого предпринимаетсЯ операциЯ. Ќадо помнить, что
операциЯ всегда ЯвлЯетсЯ диагностическим этапом. ‚о времЯ операции подозрение на
перфорацию Язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен или
немного гиперемиро ван, а имеетсЯ мутный выпот, поступающий из верхнего этажа
брюшной полости. ‚ экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи.
’ромбоз и эмболиЯ сосудов брыжейки   осложнение сердечно­сосудистых заболеваний.
Љонтингент больных -- преимущественно люди пожилого возраста. •арактерно
внезапное возникновение жестокой боли в животе без определенной локализации.
Ѓольной беспокоен, менЯет положение. Џри обследовании выЯвлЯют порок сердца с
мерцательной аритмией. Џульс частый, быстро развивает­сЯ коллапс. ’емпература
тела понижена. ђвота наблюдаетсЯ редко, чаще -- жидкий стул с примесью крови.
†ивот вздут, мЯгкий. ЏрослушиваютсЯ единичные перистальтические шумы. Џри
ректаль­ном исследовании может быть обнаружена кровь в прЯмой кишке. ‚ысокий
лейкоцитоз.
ђасслаивающаЯ аневризма аорты встречаетсЯ у людей пожи­лого возраста. ‚незапно
возникает жестокаЯ боль в верхней половине живота. Џри обследовании выЯвлЯют в
животе неподвиж­ное болезненное пульсирующее образование, над которым можно
выслушать грубый систолический шум. ‚ыражено напрЯжение мышц брюшной стенки.
Џульс частый, артериальное давление сни­жено. ЏульсациЯ подвздошных и бедренных
артерий ослаблена.
ЏочечнаЯ колика характеризуетсЯ внезапным возникновением острой боли в правой
или левой поЯсничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы,
сопровождаетсЯ дизурическими ЯвлениЯми. Ѓольной беспокоен, мечетсЯ, кричит от
боли. †ивот несколько вздут и напрЯжен, "печеночнаЯ тупость" сохранена, нет
свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы выслушиваютсЯ. ‚
анализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. Џри обзорной рентгенографии
можно выЯвить тени камней в проекции почек и мочеточников. Ќа урограмме видны
патологические изменениЯ в чашечно-лоханочном сегменте, в моче­точниках. Џри
хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает
задержка выделениЯ метиленового синего из устьЯ мочеточника.
€нфаркт миокарда (гастралгическаЯ форма) имеет сходство с клиническими
проЯвлениЯми перфорации Язвы. Ќачало заболеваниЯ характеризуетсЯ возникновением
острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между
лопатками. ‘ос­тоЯние больного тЯжелое, он стараетсЯ сохранить неподвижное
положение, чаще -- полусидЯчее. Џульс частый, аритмичный, артериальное давление
снижено. ѓраницы сердца расширены, тоны сердца глухие. Ќа электрокардиограмме
обнаруживают свежие очаговые нарушениЯ коронарного кровообращениЯ. џзык влажный
†ивот мЯгкий, болезненный в эпигастральной области. "Џеченоч­наЯ тупость"
сохранена. Џеристальтические шумы выслушиваютсЯ.
€нфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе
приступы стенокардии.
ЃазальнаЯ пневмониЯ и плеврит. Ѓоль в верхней половине жи­вота возникает остро,
усиливаетсЯ при дыхании, кашле. „ыхание поверхностное, при аускультации можно
выЯвить в нижних отделах грудной клетки шум трениЯ плевры, хрипы. ’емпература
тела по­вышена до 38--40°‘. Џульс частый. џзык влажный. †ивот может быть умеренно
напрЯжен в эпигастральной области. "ЏеченочнаЯ тупость" сохранена.
Џеристальтические шумы выслушиваютсЯ. ‚ысокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20 •
109/л, или 20000 и бо­лее) со двигом формулы белой крови влево. Џри
рентгенологиче­ском исследовании легких подтверждаетсЯ диагноз пневмонии.
‘понтанный пневмоторакс -- осложнение буллезной эмфиземы легких. •арактерно
внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с
иррадиацией в эпигастраль-ную область. „ыхание не выслушиваетсЯ над
соответствующим легким. Џри рентгенологическом исследовании обнаруживают воз­дух
в плевралкной полости и коллабированное легкое.
‚ период гнойного перитонита, развившегосЯ вследствие перфо­рации Язвы,
клиническое течение имеет сходство с клиническим проЯвлением перитонита любого
происхождениЯ Џоказана срочнаЯ срединнаЯ лапаротомиЯ с целью выЯвлениЯ источника
перитонита и лечениЯ перитонита (см. "Џеритониты").
ЏрикрытаЯ перфорациЯ Язвы -- вариант клинического течениЯ перфорации Язвы в
свободную брюшную полость, при котором об­разовавшеесЯ отверстие в
двенадцатиперстной кишке или в желуд­ке через некоторое времЯ после перфорации
прикрываетсЯ пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и
др.), иногда закрываетсЯ изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки.
—аще прикрытаЯ перфорациЯ наблюдаетсЯ при локализации Язвы на передней стенке
двенадцатиперстной кишки.
‚ начале осложнениЯ поЯвлЯютсЯ типичные признаки перфора­ции Язвы в свободную
брюшную полость -- внезапно возникает острейшаЯ боль в эпигастральной области,
"доскообразное" напрЯ­жение мышц передней брюшной стенки живота. ‡атем острые
ЯвлениЯ стихают в свЯзи с отграничением воспалительного процесса.
„иагноз: основывают на наличии незначительного напрЯ­жениЯ мышц в правом верхнем
квадранте живота, предшество­вавшего этому приступа острой боли в эпигастральной
области у людей с анамнезом Язвенной болезни. „иагноз подтверждаетсЯ при
рентгенологическом исследовании, при котором можно обнару­жить небольшое
количество газа под диафрагмой. …сли с момента прободениЯ прошло менее 2 сут,
больному длЯ подтверждениЯ диагноза дают глоток водорастворимого контрастного
вещества. если состоЯние больного удовлетворительное и с момента прободе­ниЯ
прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержатьсЯ.
ЏерфорациЯ Язвы задней стенки желудка. ‘одержимое желудка изливаетсЯ в
сальниковую сумку. ЋстраЯ боль, возникающаЯ в пигастральной области, не такаЯ
резкаЯ, как при попадании со­держимого в свободную брюшную полость. Џри
объективном ис
следовании больного можно обнаружить в эпигастраль-нои области болезненность и
напрЯжение мышц брюш­ной стенки. ‘вободнаЯ жид­кость в брюшной полости не
выЯвлЯетсЯ. "ЏеченочнаЯ тупость" сохранена,   при рентгенологическом
исследо­вании свободный газ   в брюшной полости не опре­делЯетсЯ.
‚ сальниковой   сумке формируетсЯ абсцесс. Џри своевременном выЯвлении и
вскрытии абсцесса наступа­ет выздоровление. Љогда из сальниковой сумки
содержимое вытекает через сальниковое (‚инслоу). отверстие в свободную брюшную
полость, развиваетсЯ перитонит. …сли больного с признаками перфорации Язвы
опериру­ют и Язву не находЯт, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную свЯзку,
осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.
‹ечение: перфорациЯ Язвы в свободную брюшную полость ЯвлЯетсЯ абсолютным
показанием к экстренной операции. —ем раньше установлен диагноз и произведена
операциЯ, тем больше шансов на выздоровление больного.
‚ догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию Язвы, обЯзан
организовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое отделение.
Љатегорически противопоказано введе­ние наркотических препаратов. Ћни могут
затушевать клинические проЯвлениЯ опасного осложнениЯ и тем самым
дезориентировать хирурга. ЋсновнаЯ цель хирургического лечениЯ перфоративной
Язвы-- спасение жизни больного. Ћперативное вмешательство должно быть
минимальным.
“шивание Язвы должно выполнЯтьсЯ при распространенном пе­ритоните, высокой
степени операционного риска (тЯжелые сопут­ствующие заболеваниЯ, преклонный
возраст больного); у молодых больных со "свежей" Язвой без морфологических
признаков хрони­ческого процесса и Язвенного анамнеза, при перфорации
стрессо­вых и лекарственных Язв.
“шивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к
продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными
швами, вводЯ иглу вне зоны инфильтрата. ‹инию швов прикрывают прЯдью большого
сальника, которую фиксируют несколькими швами.
ЉритериЯми длЯ решениЯ вопроса о возможности проведениЯ операций, направленных
на излечение Язвы, должны быть: длитель­ный Язвенный анамнез, менее чем
6-часоваЯ давность перфорации, состоЯние больного, позволЯющее проводить более
продолжитель­ную операцию, чем ушивание Язвы; достаточнаЯ
квалификациЯ хирурга, наличие необходимого инструментариЯ,           аппаратуры
и медицинского персонала.
‚аготомиЯ с иссечением перфоративной Язвы и пилоропластикой показана при
локализации перфоративной Язвы на передней стен­ке луковицы двенадцатиперстной
кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихсЯ большим
инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.
€з методов ваготомии в условиЯх экстренной операции пред­почтение следует
отдавать самому простому -- стволовой вагото­мии. €ссечение Язвы производЯт
вместе с передней полуокружно­стью привратника. ЏрименЯют два основных метода
пилоропластики -- метод ѓейнеке -- Њикулича и метод ”иннеЯ.
‚аготомиЯ с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство,
адекватно снижающее желудочную сек­рецию.
ЏилороантрумэктомиЯ с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной
степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко
расширеннаЯ и атоничнаЯ двенад­цатиперстнаЯ кишка) или при сочетанной форме
Язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию Язвы двенадцатиперстной кишки и
хроническую Язву желудка.
ќкономнаЯ резекциЯ желудка показана при прободении хрониче­ской Язвы желудка .
‡аключительным этапом операций по поводу перфоративной Язвы должен быть
тщательный туалет брюшной полости (аспира­циЯ остатков экссудата и
гастродуоденального содержимого, про­мывание растворами антисептиков) (см.
"Џеритониты").
‹ечебнаЯ тактика при прикрытой перфорации Язвы различна в зависимости от
времени, прошедшего с момента прикрытиЯ, сос­тоЯниЯ больного. Џри поступлении
больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытиЯ Язвы показана
срочнаЯ операциЯ независимо от состоЯниЯ больного и выраженности клинических
проЯвлений. …сли после 2 сут с момента прикрытиЯ Язвы состоЯние больного
удовлетворительное и местные ЯвлениЯ идут на убыль, можно рассчитывать на
хорошее отграничение от свободной брюш­ной полости и надежное прикрытие места
перфорации. Ќепосред­ственнаЯ угроза длЯ жизни больного миновала, поэтому
целесооб­разнее от операции воздержатьсЯ и лечить больного консервативно. …сли в
этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области
плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. ‚о
времЯ опера­ции возможно повреждение впаЯнных в инфильтрат органов --
двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузырЯ и др.
Љонсервативное лечение проводЯт в крайних случаЯх, когда нет условий длЯ
выполнениЯ операции. ‹ечение включает постоЯн­ную аспирацию желудочного
содержимого через зонд, назначение
медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз
антибиотиков широкого спектра действиЯ (7--10 дней), проведение противошоковых
мероприЯтий, коррекцию водно-элек­тролитного баланса, парентеральное питание.
Џеред удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и
рентгенологи­чески определЯют, имеетсЯ ли затекание контраста за контуры желудка
или двенадцатиперстной кишки
Џилородуоденальный стеноз
Џричиной пилородуоденального стеноза чаще ЯвлЯютсЯ Язвы двенадцатиперстной
кишки, реже препилорические Язвы и Язвы пилорического канала. ‘ужение просвета с
той или иной степенью непроходимости суженного участка происходит в результате
периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцеваниЯ Язвы Ћкончательное
суждение о степени рубцового сужениЯ может быть сделано только после
проведенного курса противоЯзвенного лече­ниЯ, когда исчезнет периульцерозный
инфильтрат, отек, спазм.
ђазвитию рубцового стеноза предшествует различной длитель ности Язвенный
анамнез. Џрогрессирующее уменьшение просвета суженного участка затруднЯет
эвакуацию из желудка. ‘начала опорожнение желудка от содержимого осуществлЯетсЯ
за счет усилениЯ сокращений гипертрофированных мышц желудка. ‚ дальнейшем
сократительнаЯ способность мышц ослабевает и наступает расширение желудка
(гастроэктазиЯ).
Љлиника и диагностика: в клиническом течении сте­ноза различают три стадии:
компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.
ЉомпенсированнаЯ стадиЯ не имеет сколько-нибудь выраженных клинических
признаков, так как желудок сравнительно легко прео долевает затруднение
прохождениЯ пищи через суженный участок. Ћбщее состоЯние больных
удовлетворительное. Ќа фоне обычных симптомов Язвенной болезни больные отмечают
чувство полноты и тЯжести в эпигастральной области, преимущественно после
обильного приема пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжка
кислым и эпизодически рвота желудочным содер­жимым с выраженным кислым привкусом
Џосле рвоты исчезает боль в эпигастральной области Џри рентгенологическом
исследо­вании желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика
его усилена, Џилородуоденальный канал сужен. ќвакуациЯ из желудка своевременнаЯ
или замедлена на срок до 6--12 ч.
‚ стадии субкомпенсации у больных усиливаетсЯ чувство тЯже­сти и полноты в
эпигастральной области, поЯвлЯетсЯ отрыжка с неприЯтным запахом тухлых Яиц
вследствие длительной задержки пищи в желудке. Ѓольных часто беспокоЯт резкие
коликообразные боли, свЯзанные с усиленной перистальтикой желудка. ќти боли
сопровождаютсЯ переливанием, урчанием в животе. Џочти ежеднев но возникает
обильнаЯ рвота, приносЯщаЯ облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвоту
искусственно. ђвотные массы содержат примесь пищи, принЯтой задолго до рвоты.
„лЯ стадии субкомпенсации характерны общаЯ слабость, быстраЯ утомлЯе­мость,
похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состоЯниЯ. Џри
физикальном исследовании обнаружива­ют натощак "шум плеска" в желудке. “
худощавых больных видна волнообразнаЯ перистальтика желудка, менЯющаЯ контуры
брюш­ной стенки Џри рентгенологическом исследовании желудок расши­рен, натощак
содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Џилородуоденальный канал сужен.
‚ыраженное замедление эваку­ации контрастной массы, через 6--12 ч в желудке
имеютсЯ остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастную
массу.
„лЯ стадии декомпенсации характерны чувство распираниЯ в эпигастральной области,
обильнаЯ ежедневнаЯ рвота, иногда много кратнаЯ. Џри отсутствии самостоЯтельной
рвоты больные вынужде­ны вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию
желудка через зонд. ђвотные массы содержат зловонные разлага­ющиесЯ многодневной
давности пищевые остатки. Џосле опорожне­ниЯ желудка наступает облегчение на
несколько часов ‚озникает жажда, снижаетсЯ диурез в результате обезвоживаниЯ.
Ќедоста точное поступление в кишечник пищи и воды ЯвлЯетсЯ причиной запоров. “
некоторых больных возникают поносы вследствие по ступлениЯ продуктов брожениЯ из
желудка в кишечник.
Ѓольные с декомпенсированным стенозом резко истощены, обезвожены, адинамичны.
Љожа сухаЯ, легко собираетсЯ в складки, тургор кожи снижен. џзык и слизистые
оболочки полости рта сухие. —ерез брюшную стенку видны контуры растЯнутого
желудка, пе­реполненного содержимым, временами можно отметить судорож­ную
перистальтику желудка. ’олчкообразное сотрЯсение брюшной стенки рукой вызывает
"шум плеска" в желудке. Џри рентгеноло гическом исследовании желудок значительно
расширен, с большим количеством содержимого натощак ЏринЯтаЯ воднаЯ взвесь
суль­фата (сернокислого) бариЯ скапливаетсЯ в нижней части желудка в виде чаши с
широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого
содержимого желудка. Ќижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне
лонного сочленениЯ Џеристальтика желудка ослаблена. ‚ момент исследованиЯ поступ
лениЯ контрастной массы в двенадцатиперстную кишку нет. ќваку­ациЯ контрастной
массы из желудка задержана более чем на 24 ч.
Џри прогрессировании декомпенсации дальнейшее расширение желудка приводит к
резкому истончению его стенки, к потере воз­можности восстановлениЯ
моторно-эвакуаторной функции желудка. ЌарЯду с этим происходит микробное
заселение слизистой оболоч­ки желудка вследствие гнилостного брожениЯ
застоЯвшейсЯ пищи
Џри субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе вы хода из желудка
наступающие в организме нарушениЯ обменных процессов обусловлены невозможностью
адекватного питаниЯ через рот, потерЯми с рвотными массами больших количеств
желудочно-
го сока, содержащего электролиты. ќти факторы приводЯт к про­грессирующему
истощению, обезвоживанию, расстройству баланса электролитов, нарушению
кислотно-щелочного состоЯниЯ.
‘ледствием нарушении водно-электролитного баланса может быть уменьшение объема
циркулирующей жидкости в сосудистом русле, сгущениЯ крови, "централизациЯ
кровообращениЯ", гипока-лиемиЯ, гипохлоремиЯ, метаболический алкалоз.
Џризнаки волемических нарушений: головокружение и обмороки при подъеме в
постели; частый пульс, снижение артериального давлениЯ, тенденциЯ к коллапсу;,
бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза.
ѓипокалиемиЯ (концентрациЯ Љ+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проЯвлЯетсЯ мышечной
слабостью, парезами и параличами. ‘ниже­ние уровнЯ Љ+ в плазме до 1,5 ммоль/л
приводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановка
дыханиЯ. Џри гипокалиемии наблюдаютсЯ понижение артериально го давлениЯ
(преимущественно диастолического), нарушениЯ ритма сердечных сокращений,
расширение сердца, систолический шум на верхушке. Њожет произойти сердечный
блок, остановка сердца в систоле. €зменениЯ на электрокардиограмме при
гипокалиемии:
удлинение интервала Q -- ’, уменьшение амплитуды и уплощение зубца ’, поЯвление
зубца U. ‘ гипокалиемией свЯзана динамиче­скаЯ кишечнаЯ непроходимость,
проЯвлЯющаЯсЯ метеоризмом.
‚ результате нарушений водно-электролитного баланса и воз­никающих волемических
расстройств снижаетсЯ почечный кровоток, уменьшаетсЯ клубочковаЯ фильтрациЯ,
снижаетсЯ диурез, поЯвлЯ­етсЯ азотемиЯ. ‚ свЯзи с почечной недостаточностью из
крови не выводЯтсЯ "кислые" продукты обмена веществ, рЌ крови снижаетсЯ, алкалоз
переходит в ацидоз.
Џри алкалозе в плазме уровень ионизированного кальциЯ сни­жаетсЯ вследствие
присоединениЯ ‘а+ к альбумину. ‚ результате дисэлектролитемии изменЯетсЯ
нервно-мышечнаЯ возбудимость и в тЯжелых случаЯх развиваетсЯ гастрогеннаЯ
тетаниЯ. Џризнаки:
общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом ’руссо),
подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва
(симптом •востека).
ѓипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающий­сЯ с азотемией, при
отсутствии правильного лечениЯ может стать несовместимым с жизнью.
„ифференциальный диагноз: проводЯт между пилородуоденальным стенозом Язвенного
происхождениЯ и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка.
Ќеобходимо учи тывать различиЯ в динамике заболеваниЯ. “ больных Язвенной
болезнью имеетсЯ длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического
рецидивирующего заболеваниЯ. “ больных раком же­лудка анамнез обычно короткий,
быстрее наступает истощение. Џри пальпации живота иногда определЯют опухоль.
‚ случае ракового стеноза при рентгенологическом исследо­вании можно выЯвить
дефект наполнениЯ в выходном отделе же­лудка, отсутствие значительного
расширениЯ желудка и выражен­ной перистальтики.
Ќаличие Язвенного анамнеза не исключает ракового поражениЯ слизистой желудка.
Ќаиболее информативным методом диагностики ЯвлЯетсЯ гастроскопиЯ с биопсией.
Ћднако не всегда удаетсЯ уста­новить этиологию стеноза. ‘ледующим
диагностическим этапом должна быть операциЯ. Ќаличие органического
пилородуоденального стеноза ЯвлЯетсЯ абсолютным показанием к операции.
‹ечение: при рубцовом стенозе выходного отдела желудка независимо от тЯжести
клинических проЯвлений, степени расши­рениЯ желудка и замедлениЯ эвакуации,
выЯвленных при рентгено­логическом исследовании, показано хирургическое лечение.
Ѓольным с признаками активной Язвы необходимо провести курс противоЯзвенной
терапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозный
инфильтрат и даже может насту­пить заживление Язвы.
Џри компенсированном стенозе больные могут быть оперирова­ны после короткого
(5--7 дней) периода подготовки (противоЯз-венного лечениЯ, систематической, 1--2
раза в день, аспирации содержимого желудка).
Ѓольным с субкомпенсированным и декомпенсированным стено зом, имеющим выраженные
расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состоЯниЯ,
необходима комплекснаЯ предоперационнаЯ подготовка, в которую должно быть
включено проведение следующих мероприЯтий.
1. ‹ечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,
протеина, изотонического раствора хлорида нат­риЯ). „лЯ коррекции нарушений
водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состоЯниЯ необходимо введение
растворов кристаллоидов, содержащих Љ+, Na+, ‘l+. ‚нимание! Џрепараты калиЯ
можно вводить только после восстановлениЯ диуреза.
„лЯ поддержаниЯ водного равновесиЯ больной должен получать изотонический раствор
глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч. Љонтроль за проводимым лечением: оценка общего
состоЯниЯ больного, пока­затели гемодинамики (пульс, артериальное давление,
шоковый ин­декс, почасовой диурез), Ћ–Љ и ее компонентов, показатели
кис­лотно-щелочного состоЯниЯ, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит,
креатинин, мочевина.
2. Џарентеральное питание, обеспечивающее суточные потреб­ности в калориЯх.
3. ЏротивоЯзвенное лечение.
4. ‘истематическаЯ декомпрессиЯ желудка (аспирациЯ желу­дочного содержимого
через зонд 2--3 раза в день).
‚ыбор метода операции. –ель операции при рубцовом стенозе выходного отдела
желудка устранение непроходимости и создание условий длЯ восстановлениЯ
моторно-эвакуаторной функции опери­рованного желудка, излечение от Язвенной
болезни.
Џри выборе метода операции следует учитывать, что клиниче­ские проЯвлениЯ
стеноза и рентгенологические признаки выраженности нарушении эвакуации из
желудка не имеют тесной свЯ зи со степенью сужениЯ его выходного отдела.
‘елективнаЯ проксимальнаЯ ваготомиЯ может быть выполнена при компенсированном
стенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. …сли через
пилоробульбарный отдел не удаетсЯ провести толстый желудочный зонд во времЯ
операции, селектив­наЯ проксимальнаЯ ваготомиЯ должна быть дополнена
дренирую­щей желудок операцией. ‚аготомиЯ с дренирующими желудок опе­рациЯми
показана при субкомпенсированном стенозе.
ђезекциЯ  2/3 желудка или пилороантрумэктомиЯ с ваготомией показаны при: а)
декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме Язвенной болезни, когда нарЯду с
пилородуоденальным сте нозом имеетсЯ Язва желудка, в) наличии интраоперационных
признаков дуоденостаза.
ЏенетрациЯ Язвы
‚ развитии пенетрации Язвы различают три стадии: внутри стеночную пенетрацию
Язвы, стадию фиброзного сращениЯ, завер­шенную пенетрацию в соседний орган.
Ќаиболее часто пенетрациЯ Язвы происходит в малый сальник, в головку
поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную свЯзку. ‚озможна пенетрациЯ
Язвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.
Љлинические проЯвлениЯ зависЯт от стадии пенетрации и органа, в который проникла
Язва. Џрежде всего отмечаетсЯ: утрата ритма эпигастральной боли (боль становитсЯ
постоЯнной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегосЯ
лечебным ме­роприЯтиЯм, иррадиациЯ болей.
ЏоЯвление боли в спине, боль опоЯсывающего характера наб­людаютсЯ при пенетрации
Язвы в поджелудочную железу. „лЯ пенетрирующей Язвы тела желудка характерна
иррадиациЯ бо ли в левую половину грудной клетки, в область сердца. ђазвитие
желгухи происходит при пенетрации Язвы в головку поджелудоч­ной железы, в
печеночно-двенадцатиперстную свЯзку.
Џри исследовании больного выЯвлЯют напрЯжение мышц брюш­ной стенки
(висцеро-моторный рефлекс), локальною болезненность. ‚ анализе крови может быть
лейкоцитоз, увеличение ‘Ћќ. ђентге нологическим признаком пенетрации Язвы
ЯвлЯетсЯ наличие глубокой "ниши" в желудке или в двенадцатиперстной кишке,
выходЯщей за пределы органа (при завершенной пенетрации).
ЏенетрациЯ Язвы в полый орган приводит к образованию пато­логического соустьЯ
(фистулы) между желудком (двенадцатиперст­ной кишкой) и органом, в который
произошло проникновение Язвы
Ћбразованию фистулы чаще предшествует период выражение го болевого синдрома,
сопровождающийсЯ субфебрильной темпера турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным
сдвигом формулы бе лой крови влево.
Џри наличии соустьЯ с желчным пузырем или с общим желчным протоком наблюдаетсЯ
иррадиациЯ боли из эпигастральной области под правую лопатку, в правую
надключичную область, рвота с при­месью значительного количества желчи, отрыжка
горького вкуса. Џопадание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в
желчные протоки, желчный пузырь может ЯвитьсЯ причиной разви­тиЯ острого
холангита, острого холецистита. ‚о времЯ рентгено­логического исследованиЯ можно
обнаружить в проекции желчного пузырЯ горизонтальный уровень жидкости с газом
над ним (аэро-холиЯ), заполнение контрастной массой желчного пузырЯ, желчных
протоков.
‚ результате образованиЯ фистулы между желудком и попереч­ной ободочной кишкой
пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в
желудок. —аще такаЯ фис­тула возникает при послеоперационной пептической Язве
тощей кишки. Џризнаки желудочно-толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых
масс (каловаЯ рвота), отрыжка с каловым за­пахом, дефекациЯ вскоре после приема
пищи с наличием в испраж­нениЯх неизмененной пищи, похудание. Џри
рентгенологическом ис­следовании выЯвлЯют попадание контрастной массы из желудка
через фистулу в толстую кишку (см. "ђецидив пептической Язвы").
ЏенетрациЯ Язвы в ткани забрюшинного пространства происхо­дит при локализации
Язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, заднЯЯ стенка
двенадцатиперстной киш­ки). ‘имптоматика этого вида осложнениЯ характеризуетсЯ
разви­тием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поЯсничную
область, на боковую поверхность груди, в правую пахо­вую область. ‚ыражены
признаки тЯжелого гнойного септиче­ского процесса   высокаЯ температура тела,
интоксикациЯ.
Ћ‘’ђ›… ѓЂ‘’ђЋ„“Ћ„…ЌЂ‹њЌ›… џ‡‚›
€зменениЯ, происходЯщие при остром изъЯзвлении слизистой оболочки, описывают в
литературе как геморрагический гастрит, острые Язвы, Язвенно-эрозивный гастрит.
Ћстрые изъЯзвлениЯ слизистой оболочки желудка и двенадцати­перстной кишки
вызываютсЯ различными факторами. Џричины возникновениЯ гастродуоденальных Язв
разнообразны.
1. Ћстрые Язвы могут развиватьсЯ на фоне стрессовых ситуаций (так называемые
стресс-Язвы).
2. Љровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действиЯ
лекарственных препаратов (лекарственные Язвы).
3. ђазвитие острых Язв наблюдаетсЯ при соматических заболе­ваниЯх, таких, как
цирроз печени, заболеваниЯ сердца и легких с нарушениЯми кровообращениЯ и
дыхательной недостаточностью, хроническаЯ или остраЯ почечнаЯ недостаточность.
Ћ‘’ђ›… ‘’ђ…‘‘Ћ‚›… ќђЋ‡€€ € џ‡‚›
’ипичные проЯвлениЯ острых Язв   гастродуоденальные крово-ечениЯ. ‘реди причин
острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут быть
геморрагический гастрит (у 17%) и острые Язвы (примерно у 5%).
„иагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой Язвы
главным методом ЯвлЯетсЯ -- эзофагогастро-дуоденоскопиЯ.
„ифференциальный диагноз: проводЯт между ал­когольным эрозивным гастритом и
вторичным медикаментозным эрозивным гастр