тенки правого печеночного или общего
желчного протока, реже -- их полное пересечение или лигирование, когда эти
анатомические образованиЯ принимают за пузырный проток. ЏовреждениЯ
внепеченочных желчных путей встречаютсЯ при ре­зекции желудка (в 0,5% случаев),
особенно по поводу низких .постбульбарных Язв двенадцатиперстной кишки. Џри
резекции желудка возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его
полное пересечение.
“ большинства больных повреждение магистральных желчных протоков выЯвлЯют во
времЯ операции, реже -- в послеоперацион­ном периоде, при развитии наружных
желчных свищей или ме­ханической желтухи.
ЋперативнаЯ коррекциЯ повреждениЯ внепеченочных желчных путей требует у каждого
больного индивидуального выбора восста­новительно-реконструктивных операций.
†…‹—ЌЋЉЂЊ…ЌЌЂџ ЃЋ‹…‡Ќњ
†елчнокаменнаЯ болезнь ЯвлЯетсЯ распространенным заболе­ванием, поражающим людей
чаще всего в возрасте старше 40 лет. Ћсобенно часто это заболевание наблюдаетсЯ
среди городского на­селениЯ промышленно развитых стран …вропы и ‘еверной
Ђмерики. Џо данным большинства исследователей, от 10 до 25% всего насе­лениЯ
…вропы страдают желчнокаменной болезнью. “ людей старше 70 лет этот показатель
возрастает до 30--40%. —аще болеют женщины.
Њорфологическим субстратом желчнокаменной болезни ЯвлЯ­ютсЯ камни желчного
пузырЯ и желчевыводЯщих путей. †елчные камни состоЯт из обычных компонентов
желчи -- билирубина, холе­стерина, кальциЯ. —аще всего встречаютсЯ смешанные
камни, со­держащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиен-
ты. Џри значительном преобладании одного из компонентов говорЯт о
холестериновых, пигментных или известковых камнЯх. €х диаметр колеблетсЯ в
широких пределах--от 1--2 мм до 3 5 см. ”орма камней может быть округлой,
овальной, в виде многогранника и др.
Ћсновным местом образованиЯ желчных камней ЯвлЯетсЯ желч­ный пузырь, редко камни
возникают первично в желчных путЯх ‚ыделЯют три основные причины образованиЯ
желчных камней:
нарушение обмена веществ, воспалительные изменение эпителиЯ желчного пузырЯ и
застой желчи. Џри нарушении обмена веществ-важна не столько величина
гиперхолестеринемии, сколько измене­ние соотношениЯ в желчи концентрации
холестерина, лецитина (фосфолипидов) и желчных кислот. †елчь становитсЯ
литогенной, т. е. пресыщенной холестерином, который легко выпадает из
нарушенного коллоида желчи в виде кристаллов при увеличении в ней концентрации
холестерина и уменьшении концентрации лецитина . и желчных кислот. €звестно, что
желчнокаменнаЯ бо­лезнь часто развиваетсЯ у больных с такими заболеваниЯми
обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическаЯ анемиЯ.
”актор повреждениЯ стенки желчного пузырЯ также имеет не­маловажное значение в
генезе желчнокаменной болезни. “ подав­лЯющего большинства больных желчь
ЯвлЯетсЯ инфицированной. €нфекциЯ приводит к повреждению стенки желчного пузырЯ,
слущиванию эпителиЯ. Џри этом возникают так называемые первичные Ядра
преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителиЯ), служащие основой длЯ
выпадениЯ в кристаллическое состоЯние основных составных частей желчи,
находившихсЯ до этого в колло­идном состоЯнии. Љроме того, повреждение стенки
желчного пузырЯ нарушает процесс всасываниЯ некоторых компонентов желчи,
на­рушает их физико-химические соотношениЯ, что также ЯвлЯетсЯ фактором
камнеобразованиЯ. „лительный застой желчи играет определенную роль в литогенезе,
облегчаЯ выпадение в кристаллы составных частей будущего камнЯ, их длительное
нахождение в просвете желчного пузырЯ. Љроме того, при холестазе может повы­
шатьсЯ и концентрациЯ холестерина, билирубина, кальциЯ, что также приводит к
литогенности желчи.
†елчнокаменнаЯ болезнь может протекать бессимптомно и кам­ни в желчном пузыре
обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого
заболеваниЯ во времЯ операций на органах брюшной полости или на вскрытии
Љлини­чески желчнокаменнаЯ болезнь проЯвлЯетсЯ наиболее часто в виде печеночной
(желчной) колики. Ѓоли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирнаЯ,
остраЯ пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном на­прЯжении, трЯской
езде. Ѓоли носЯт интенсивный постоЯнный ре­жущий, колющий, раздирающий характер.
Џричиной возникнове­ниЯ болевого приступа ЯвлЯетсЯ ущемление камнЯ в шейке
желч­ного пузырЯ или пузырном протоке. Ѓоли локализуютсЯ в пра­вом подреберье и
эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в
поЯсничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого
диафрагмального нерва), реже возникает иррадиациЯ болей в область сердца,
сти­мулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синд­ром) —асто
приступ печеночной колики сопровождаетсЯ тошнотой и многократной рвотой с
примесью желчи, не приносЯщей больному облегчениЯ „лительность колики от
нескольких минут до несколь­ких часов Ѓольные при этом беспокойны, часто менЯют
положение тела, стараЯсь найти удобное положение, при котором уменьшаетсЯ
интенсивность болей ’емпература тела во времЯ приступа остаетсЯ нормальной,
отмечаетсЯ умереннаЯ тахикардиЯ до 100 в минуту џзык влажный, обложен беловатым
налетом. Џри осмотре обраща­ет на себЯ внимание некоторое вздутие живота, праваЯ
половина брюшной стенки отстает в акте дыханиЯ Џри пальпации живота возникает
резкаЯ болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного
пузырЯ. ‡ащитное напрЯжение мышц отсутствует или выражено незначительно,
положительные симптомы Ћртнера -- ѓрекова (резкаЯ болезненность при поколачивании
по правой реберной дуге), Њюсси -- ѓеоргиевского (болезненность при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). ‘имптомов раздражениЯ брюшины
нет. b анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено.
•ђЋЌ€—…‘Љ€‰ ЉЂ‹њЉ“‹…‡Ќ›‰ •Ћ‹…–€‘’€’
Џосле прекращениЯ приступа печеночной колики больные могут чувствовать себЯ
здоровыми, не предъЯвлЯЯ никаких жалоб. Ћдна­ко чаще у них сохранЯетсЯ тЯжесть и
тупые боли в правом подре берье, усиливающиесЯ после еды (при погрешности в
диете), метео­ризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и
изжога (свЯзаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Џервично
хронический холецистит протекает с указан ными симптомами без приступов
печеночной колики
ЋсложнениЯ желчнокаменной болезни и калькулезного холецис­тита: холедохолитиаз,
рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие
внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водЯнка
желчного пузырЯ, эмпиема желчного пузырЯ. „лЯ удобства изложениЯ к осложнениЯм
желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецисти­та можно отнести и
острый холецистит, хотЯ этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый
холецистит может развитьсЯ и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает
довольно редко).
Ћ‘’ђ›‰ •Ћ‹…–€‘’€’
Ћстрое воспаление желчного пузырЯ -- одно из наиболее частых осложнений
калькулезного холецистита Ћсновные причины разви­тиЯ острого воспалительного
процесса в стенке желчного пузырЯ наличие микрофлоры в просвете пузырЯ и
нарушение оттока желчи ‚ желчный пузырь микрофлора попадает восходЯщим путем из
две надцатиперстной кишки, реже   нисходЯщим путем из печени, куда микробы
попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. Џри хроническом
холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает
далеко не у всех боль­ных. ‚едущим фактором развитиЯ острого холецистита
ЯвлЯетсЯ нарушение оттока желчи из желчного пузырЯ, что возникает при окклюзии
камнем шейки желчного пузырЯ или пузырного протока ‚торостепенное значение в
развитии острого воспалениЯ имеет на­рушение кровоснабжениЯ стенки желчного
пузырЯ при атероскле­розе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее деист
вие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузырЯ при рефлюксе
секрета поджелудочной железы в желчные протоки Љлинические формы острого
холецистита: катаральнаЯ, фдегмоноз-наЯ и гангренознаЯ (с перфорацией желчного
пузырЯ или без нее).
Љатаральный холецистит характеризуют интенсивные постоЯн ные боли в правом
подреберье и эпигастральной области с ирра­диацией в поЯсничную область, правую
лопатку, надплечье, пра­вую половину шеи. ‚ начале развитиЯ катарального
холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного
сокращениЯ стенки желчного пузырЯ, направленного на ликвида­цию окклюзии шейки
пузырЯ или пузырного протока. —асто возни­кает рвота желудочным, а затем
дуоденальным содержимым, не приносЯщаЯ больному облегчениЯ. ’емпература тела
повышаетсЯ до субфебрильной. “мереннаЯ тахикардиЯ до 100 в минуту, иногда
некоторое повышение артериального латениЯ. џзык влажный, мо­жет быть обложен
беловатым налетом.  †ивот учавствует в акте дыханиЯ, отмечаетсЯ некоторое
отставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыханиЯ.
Џри пальпации  живота возникает резкаЯ болезненность в правом подреберьи,
особенно в области проекции желчного пузырЯ. ЌапрЯжениЯ мышц
брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Џоложи тельные симптомы
Ћртнера--ѓрекова, Њерфи, Њюсси--ѓеорги­евского. €ногда можно прощупать
увеличенный, умеренно болез­ненный желчный пузырь ‚ анализе крови умеренный
лейкоцитоз 10--12*109л или 10000--12000).
Љатаральный холецистит, как и печеночную колику, у большин­ства больных
провоцируют погрешности в диете. ‚ отличие от колики приступ острого
катарального холецистита более продол­жителен (до нескольких суток) и
сопровождаетсЯ неспецифически­ми симптомами воспалительного процесса
(гипертермиЯ, лейкоци­тоз, увеличение ‘Ћќ).
”легмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Ѓоли
значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспалениЯ. Ѓоли усиливаютсЯ
при дыхании, кашле, пере­мене положениЯ тела. —аще возникает тошнота и
многократнаЯ рвота, ухудшаетсЯ общее состоЯние больного, температура тела
достигает фебрильной, тахикардиЯ возрастает до 110--120 в мину­ту. †ивот
несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую
половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. Џри пальпации возникает резкаЯ
болезненность в пра вом подреберье, выражена мышечнаЯ защита, нередко можно
опре­делить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный
пузырь. Џоложительный симптом ™еткина в правом верх нем квадранте живота.
Џоложительные симптомы Ћртнера--ѓре­кова, Њерфи, Њюсси ѓеоргиевского. ‚ анализе
крови лейкоцитоз (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы крови
влево, увеличение ‘Ћќ.
Њакроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стен­ка его утолщена,
багрово-синюшнего цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, в
просвете гнойный экссудат. …сли при катаральной форме острого холецисчига при
микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспалениЯ (отек
стенки желчного пузырЯ, гиперемиЯ), то при флегмонозном холе­цистите выЯвлЯют
выраженную инфильтрацию стенки желчного пу­зырЯ лейкоцитами, пропитывание
гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузырЯ.
ѓангренозный холецистит характеризуетсЯ бурным клиническим течением, обычно
ЯвлЯетсЯ продолжением флегмонозной стадии вос­палениЯ, когда защитные силы
организма не в состоЯнии справить­сЯ с вирулентной микробной флорой. €ногда
первично гангреноз­ный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. Ќа
пер­вое место выступают симптомы выраженной интоксикации с Явле­ниЯми местного
или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки
желчного пузырЯ). ѓангренознаЯ форма воспалениЯ наблюдаетсЯ чаще у людей
пожилого н старчес­кого возраста со сниженными регенеративными способностЯми
тканей, снижением реактивности организма и нарушением крово­снабжениЯ стенки
желчного пузырЯ за счет атеросклеротического поражениЯ абдоминальной аорты и ее
ветвей. Џри перфорации
пузырЯ быстро развиваютсЯ симптомы разлитого перитонта. ‘о стоЯние больных
тЯжелое, они вЯлы, заторможены. ’емпература тела фебрильнаЯ. ‚ыраженнаЯ
тахикардиЯ (до 120 в минуту и бо­лее). “чащенное поверхностное дыхание (больной
щадит диаф рагму при дыхании). џзык сухой. †ивот вздут за счет пареза кишечника,
правые его отделы не участвуют в акте дыханиЯ, пери стальтика кишечника резко
угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. ‚ыражено защитное напрЯжение
мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражениЯ брюшины. Џеркуторно можно
определить иногда притупление звука над правым латераль­ным каналом живота. ‚
лабораторных анализах: высокий лейко­цитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличение ‘Ћќ, нарушение электролитного состава крови и
кислотно-щелоч­ного состоЯниЯ, протеинуриЯ, цилиндруриЯ (признаки деструктив
ного воспалениЯ и тЯжелой интоксикации).
Ћстрый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижением
общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое
течение. ѓангренозный холецистит чаще всего развиваетсЯ у таких людей. “
стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущениЯ, неЯрко вы­ражено
защитное напрЯжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. ‚от
почему у больных старческого возраста могут встретитьсЯ довольно серьезные
затруднениЯ в диагностике острого холецистита, оценке состоЯниЯ и выборе
лечениЯ.
‚ типичных случаЯх диагностика острого холецистита на пред­ставлЯет серьезных
проблем. ‚месте с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной может
протекать острый аппенди цит при подпеченочном расположении отростка, острый
панкреатит, перфоративнаЯ Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почеч­наЯ
колика и некоторые другие заболеваниЯ органов брюшной полости.
‚одЯнка желчного пузырЯ развиваетсЯ при завершении присту­па острого холецистита
(катарального), если микробнаЯ флора желчи обладает небольшой вирулентностью и
сохранена окклюзиЯ шейки желчного пузырЯ или пузырного протока. ‚ желчном пузыре
происходит всасывание составных частей желчи, бактерии поги­бают, содержимое
желчного пузырЯ становитсЯ бесцветным, сли­зистого характера. Џри физикальном
исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растЯнутого,
безболезненного желчного пузырЯ.
Џри стихании острых воспалительных изменений в стенке желч­ного пузырЯ может
развитьсЯ эмпиема желчного пузырЯ. Ѓольные жалуютсЯ на тупые тЯнущие боли в
правом подреберье, несколько усиливающиесЯ после еды, эпизодические повышениЯ
температуры до 37,8--38°‘, пальпаторно можно определить увеличенный, слабо
болезненный желчный пузырь.
•оледохолитиаз -- одно из наиболее частых осложнений желч-нокаменной болезни и
калькулезного холецистита (у 20% больных) “ людей пожилого и старческого
возраста холедохолитиаз наблю
даетсЯ чаще в 2 3 раза. Љамни в общий желчный проток попадают у подавлЯющего
большинства больных из желчного пузырЯ. ЊиграциЯ камней из желчного пузырЯ
возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки
желчного пузырЯ или гартмановского кармана с образованием широкого свища между
желчным пузырем и общим желчным протоком. ЊиграциЯ камней в общий желчный проток
способствует также нарушению моторной деЯтельности желчного пузырЯ и в первую
очередь, сфинктера ‹юткенса. “ некоторых больных (1--5%) возможно первичное
образование камней в желчевыводЯщих путЯх.
•оледохолитиаз может длительное времЯ протекать бессимптом но. „аже при
множественных камнЯх гепатикохоледоха нарушениЯ пассажа желчи возникают далеко
не всегда. †елчь как бы обтекает камни, находЯщиесЯ в просвете внепеченочных
желчных путей, и если нет препЯтствиЯ в терминальном отделе холедоха свободно
поступает в двенадцатиперстную кишку. Џри миграции камней в наиболее узкие
отделы гепатико-холедоха   его терминальный отдел и особенно в ампулу большого
дуоденального соска, возни кает препЯтствие оттоку желчи в кишечник, что
клинически про­ЯвлЯетсЯ механической желтухой. †елтуха -- основной клиничес кий
признак холедохолитиаза. €ногда желтуха носит ремиттирую-щий характер при
наличии так называемого "вентильного" камнЯ терминального отдела холедоха или
большого дуоденального соска Џри окклюзии камнем терминального отдела холедоха
возникает желчнаЯ гипертензиЯ, что клинически выражаетсЯ тупыми болЯми в правом
подреберье и механической желтухой. Џри дальнейшем повышении давлениЯ во
внепеченочных желчных протоках просвет последних расширЯетсЯ и камень как бы
всплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшаетсЯ и может
исчез­нуть.
•олангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и вне­печеночных желчных
путей. ‚озникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейсЯ в желчи
инфекции. Џо характеру морфоло­гических изменений в стенках желчных протоков
выделЯют ката­ральный и гнойный холангит.
Љлинические проЯвлениЯ холангита характеризуют внезапное повышение температуры
тела до фебрильной, потрЯсающий озноб, тЯжесть и тупые боли в области правого
подреберьЯ, тошнота и рвота Џри гнойном холангите боли имеют интенсивный
характер, рано поЯвлЯетсЯ желтуха, котораЯ свЯзана с поражением печеноч­ной
паренхимы, а также с холестазом. Џри физикальном исследо­вании больных отмечают
болезненность в правом подреберье, уме­ренно выраженную мышечную защиту (при
гнойном холангите);
симптомы раздражениЯ брюшины при этом отрицательны. “ боль­шинства больных можно
прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. Џри
прогрессирующем бурном тече­нии гнойного холангита образуютсЯ мелкие гнойники в
стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к
образованию множественных абсцессов печени.
Џрогноз в таких случаЯх неблагоприЯтен.
Џри ущемлении камнЯ в ампуле большого дуоденального со­сочка нарЯду с нарушением
оттока желчи может происходить на рушение оттока панкреатического сока, и часто
развиваетсЯ ост рый панкреатит.
ђубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терми­нального отдела общего
желчного протока возникают при повреж дении слизистой оболочки дуоденального
сосочка камнЯми, воспа лительным процессом ‘триктуры могут быть ограниченными по
протЯженности от нескольких миллиметров до 1--1,5 см и тубулЯр ными, при которых
концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока бывает на
протЯжении 2--2,5 см и более ’акое условное подразделение стриктур удобно в
отношении выбора оптимального способа коррекции :"того осложнениЯ во времЯ
опе­рации.
ђубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов
Џри выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчи
и панкреатического сока поЯвлЯютсЯ симптомы холецистопанкреатита, острого или
хро нического панкреатита, механической желтухи, холангита Ќередко стриктуры
сочетаютсЯ с холедохолитиазом.
‚нутренние билиодигестивные свищи. „лительное нахождение камней (особенно
крупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежнЯ его стенки и
близлежащего полого органа, тесно спаЯнного с желчным пузырем за счет
перихолецистита. Ќаиболее часто формирование свищей происходит между желчным
пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки.
‡начительно реже формируютсЯ свищи между желчным пузырем и желудком или между
желчным пузырем и гепа-тохоледохом. Љлинические проЯвлениЯ внутренних
билиодигестив-ных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удает­сЯ
далеко не у всех больных. Љрупные камни, мигрировавшие в про­свет
двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурацион-ную непроходимость
кишечника (см раздел "ЉишечнаЯ непрохо димость"). Љамни меньших размеров
свободно проходЯт по кишке и выходЯт вместе с калом, что может быть обнаружено
самим больным Џри забросе инфицированного кишечного содержимого в просвет
желчного пузырЯ возникают симптомы холангита Џри холецисто-холедохеальном свище
происходит миграциЯ камней из желчного пузырЯ в просвет общего желчного протока
с развитием симптомов холедохолитиаза. ЋбзорнаЯ рентгенографиЯ органов брюшной
полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузыр но-толстокишечными свищами
позволЯет выЯвить характерный симптом аэрохолии (наличие газа в желчном пузыре
или желчных протоках).
‚ свЯзи с тесной морфофункциональной взаимосвЯзью между желчным пузырем,
желчными протоками и поджелудочной желе зой, а также между различными
патологическими состоЯниЯмп затруднЯющими отток панкреатического сока
(холедохолитиаз,
стриктура большого дуоденально го сосочка, холангит и др ) к из­менениЯм в
желчных путЯх при­соединЯютсЯ изменениЯ в подже­лудочной железе, что клинически
проЯвлЯетсЯ в виде холецисто­панкреатита. Џри этом нарЯду с симптомами,
характерными длЯ холецистита и его осложнений, поЯвлЯютсЯ клинические призна­ки
хронического, реже острого панкреатита.  ќтим симптомам следует уделЯть
пристальное вни­мание, чтобы в операционном периоде обследованиЯ больного или во
времЯ операции выЯвить причину,  вызвавшую развитие панкреатита, и ее устранить.
„иагностика:   основным методом диагностики холелитиаза ЯвлЯетсЯ контрастнаЯ
холецисто-холангиографиЯ.  Џо способам введениЯ контрастного вещества выделЯют
пероральную, внутри венную и инфузионную холе-графию.
Џри пероральной холецистографии за 10--14 ч до исследованиЯ больной принимает
6--12 таблеток йодсодержащего рентгеноконт-растного вещества (холевид,
иопагност), которое легко всасываетсЯ из желудочно кишечного тракта в кровь,
активно поглощаетсЯ гепатоцитами и выделЯетсЯ с желчью.
“тром натощак производЯт серию рентгеновских снимков об­ласти желчного пузырЯ до
и после приема желчегонного завтрака (2 Яичных желтка) ЏрЯмым рентгенологическим
признаком желч-нокаменной болезни ЯвлЯетсЯ наличие дефектов наполнениЯ на фоне
контрастированного желчного пузырЯ. Џри обту-рации камнем шейки желчного пузырЯ
или пузырного протока в случае, если просвет пузырЯ заполнен множественными
камнЯми контрастное вещество не проникает в желчный пузырь и он на рентгеновских
снимках не выЯвлЯетсЯ при сохраненной тени внепе-ченочных желчных протоков
Ћтсутствие контрастированиЯ желч­ного пузырЯ может быть при нарушении его
концентрационной функции (отключенный желчный пузырь). Џри пероральной
холе­цистографии концентрациЯ контрастного вещества в желчи невели­ка, поэтому
на снимке трудно получить четкую тень желчного пузырЯ и тем более желчных
протоков (особенно у тучных людей).
Ѓолее полную информацию о состоЯнии желчного пузырЯ и желчевыводЯщих  путей
можно получить при внутривенном введении 20---40 мл контрастного вещества
(билигност, билитраст). Љ достоинствам этого способа относЯт высокую степень
накоплениЯ конт­раста в желчи, что значительно улучшает качество изображениЯ
желчного пузырЯ на рентгеновском снимке. Ќадо отметить, что у людей с
аллергическими реакциЯми на йодсодержащие вещества наблюдаетсЯ рвота, снижение
артериального давлениЯ (вплоть до коллапса), крапивница.
Ќаиболее четкое изображение желчного пузырЯ и желчевыво-дЯщих протоков может
быть получено при инфузионной холеграфии. „лЯ этого 60--80 мл контрастного
вещества с 200 мл 5% раст­вора глюкозы вводЯт внутривенно капельно в течение
20--25 мин, после чего производЯт серию рентгеновских снимков. „лЯ провока­ции
спазма сфинктера Ћдди и временного затруднениЯ выделениЯ желчи в кишку больным
вводЯт раствор морфина. ‚ысокаЯ степень насыщениЯ желчи рентгеноконтрастным
веществом обеспечивает хорошее изображение внепеченочных желчных путей. Џри
инфу­зионной холеграфии аллергические реакции возникают значительно реже, чем
при внутривенной холеграфии. ђентгеноконтрастное исследование желчного пузырЯ и
желчных путей невыполнимо при нарушении функционального состоЯниЯ гепатоцитов, в
частности при билирубинемии свыше 0,02--0,03 г/л (2--3 мг%). ‚ этом случае ни один
из перечисленных выше способов холеграфии не позволит получить контрастирование
желчных путей.
‚ последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходит
ультразвуковой способ исследованиЯ. ‘ помощью специального излучателЯ посылаетсЯ
ультразвуковой сигнал, распространЯющийсЯ в однородной среде прЯмолинейно;
на границе раздела двух сред с различной акустической "плот­ностью" происходит
отражение и преломление луча. ќхографиЯ -- метод изучениЯ тканей тела человека с
помощью отраженных им­пульсов, которые регистрируют на электронно-лучевой
трубке. –ен­ность данного способа исследованиЯ состоит в том, что нарушение
функционального состоЯниЯ гепатоцитов и желтуха не ЯвлЯютсЯ противопоказаниЯми к
выполнению эхографии. Џо своей инфор­мативности ультразвуковое исследование
(“‡€) превосходит холе-цистохолангиографию, ЯвлЯетсЯ в отличие от последней
неинва-зивным способом исследованиЯ, позволЯющим обнаружить мель­чайшие камни в
желчном пузыре и желчных путЯх (1--2 мм), определить толщину стенки желчного
пузырЯ, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы (рис. 156). “‡€
может быть выполнено и при остром воспалительном процессе. ќффек­тивность
данного способа достигает 90% и выше.
Џри механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого
дуоденального сосочка, новообразованиЯми желчевыводЯщих путей и поджелудочной
железы, показано выпол­нение ретроградной панкреатохолангиографии (ђЏ•ѓ). ‘уть
этого метода исследованиЯ заключаетсЯ в следующем. Ѓольному выпол­нЯют
гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатипер­стной кишки находЯт
большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал
эндоскопа вводЯт тонкий гибкий
катетер. —ерез этот катетер под контролем  рентгенотелевизионного экрана вводЯт
контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и производЯт серию
рентгеновских снимков. Џри этом можно получить заполнение как внепеченочных и
внутрипеченочных желчных путей, так и протока поджелудочной же­лезы (вирсунгова
протока) (рис. 157). ќтот способ исследованиЯ ЯвлЯетсЯ довольно информативным,
но может быть использован только в опреде­ленных условиЯх -- под контролем
рентгенотелевидениЯ, при высокой квалификации эндоскописта.
Џри невозможности выполнениЯ ђЏ•ѓ может быть использована чрескожнаЯ
чреспеченочнаЯ холан-гиографиЯ. ќтот метод исследованиЯ выполним при
механической желту­хе и значительном расширении желчевыводЯщих путей. ЏроизводЯт
чрескожную пункцию правой доли печени. ЏродвигаЯ иглу по направ­лению к воротам
печени, пунктируют расширенный    внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют
желчь и вводЯт 100--120 мл контрастного
вещества, после чего делают рентгеновский снимок. Џри данном методе исследованиЯ
можно получить довольно четкое изображение желчевыводЯщих путей, выЯвить причину
механической желтухи. Ѓолее надежно и точно пункциЯ расширенных внутрипеченочных
желчных ходов осуществлЯетсЯ под визуальным контролем ульт­развукового или
компьютерно-томографического исследованиЯ. ‚ этом случае игла точно попадает в
желчный ход. ‚ случае необ­ходимости в иглу вводЯт проводник, по которому после
извлечениЯ иглы в желчный ход продвигают катетер длЯ рентгеноконтрастного
исследованиЯ или дренированиЯ желчных путей. Џосле удалениЯ иглы из печени
возможно истечение желчи за счет желчной гипер-тензии, что может привести к
развитию желчного перитонита и потребовать экстренного хирургического
вмешательства. €сходЯ из этого чрескожную чреспеченочную холангиографию
применЯют чаще непосредственно перед операцией.
‚ведение в желчевыводЯщие пути контрастного вещества путем пункции желчного
пузырЯ под контролем лапароскопа дает воз­можность не только получить
изображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменениЯ в печени,
желчном пузыре и др. ќтот способ применЯют при невозможности выполнениЯ более
простых методов исследованиЯ -- холеграфии, “‡€, ђЏ•ѓ.
‹ечение: хирургическое; оно ЯвлЯетсЯ единственно) возможным способом излечениЯ
больного с хроническим кальку лезным холециститом. Џока еще не существует
лекарственных пре­паратов, способных вызывать растворение камней в желчном
пузы­ре и желчных протоках. •отЯ в последнее десЯтилетие и поЯвились работы об
успешном растворении мелких холестериновых камней препаратами, синтезированными
на основе солей желчных кислот, кардинальных изменений в этом вопросе пока еще
нет. Џоказанием к хирургическому лечению ЯвлЯетсЯ безуспешность и бесперспек
тивность медикаментозного лечениЯ, реальнаЯ возможность разви­тиЯ осложнений, в
том числе и рака желчного пузырЯ, который развиваетсЯ почти у 3% больных,
страдающих калькулезным холе циститом.
Њетодом выбора хирургического лечениЯ хронического неослож­ненного калькулезного
холецистита ЯвлЯетсЯ холецистэктомиЯ. Oперацию выполнЯют под общим
обезболиванием с применением мио релаксантов. †елчный пузырь выделЯют чаще "от
шейки" с раз дельной перевЯзкой пузырной артерии и пузырного протока. Џри
выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шеи ки желчного пузырЯ
и печеночно-двенадцатиперстной свЯзки, когдч трудно дифференцировать ее
элементы, прибегают к удалениию.
желчного пузырЯ "от дна". ‚о всех случаЯх  надо стремитьсЯ к субсерозному
удалению желчного пузырЯ с последующей перитонизацией остатками его брюшинного
покрова ложа желчного пузырЯ. ќта мера необходима в качестве профилактики
кровотечениЯ и желчеистечениЯ из добавочных желчных ходов в области ложа
желчного пузырЯ.
‚о времЯ холецистэктомии должна быть проведена тщательнаЯ ревизиЯ внепеченочных
желчных протоков в свЯзи с возможностью наличиЯ холедохолитиаза, стриктуры
большого дуоденального со­сочка и др. €сследование внепеченочных желчных путей
начинают с осмотра и измерениЯ ширины общего желчного протока. €зве­стно, что
при его ширине до 8 мм патологические изменениЯ (холе-дохолитиаз, стеноз
дуоденального сосочка) встречаютсЯ в 0,8% случаев, при его ширине до 11 мм--в
36%, до 15 мм--в 95% случаев. €ногда камни в просвете общего желчного протока,
осо­бенно в его супрадуоденальном отделе, можно обнаружить паль-паторно.
Џростым способом диагностики холедохолитиаза ЯвлЯетсЯ трансиллюминациЯ. „лЯ
этого под печеночно-двенадцатиперстную свЯз­ку помещают источник света и
определЯют на общем красноватом фоне темные пЯтна камней. ’рансиллюминациЯ не
всегда инфор­мативна при мелких камнЯх, особенно при их локализации в
терми­нальном отделе общего желчного протока и дуоденального сосочка. „овольно
информативным способом интраоперационного исследо­ваниЯ ЯвлЯетсЯ холангиографиЯ.
„лЯ этого через культю пузырного протока в обшпи желчный проток вводЯт
специальную иглу или полиэтиленовый катетер, через которые и вводЯт контрастное
ве­щество (верографин, кардиотраст и др.). Џосле введениЯ в просвет желчных
путей контрастного вещества выполнЯют снимок с по­мощью передвижного
рентгеновского аппарата. ‚ норме на снимке можно отметить, что общий желчный
проток не расширен (диаметр его не превышает 1 см), тень его однородна, без
дефектов наполнениЯ, контрастное вещество свободно поступает в
двенад­цатиперстную кишку. Џри холедохолитиазе обнаруживают расши­рение просвета
общего желчного протока, округлые или полиго­нальные дефекты наполнениЯ
контрастного вещества в его просвете. Џри вклинении камнЯ в области ампулы
большого дуоденального сосочка или его рубцовой стриктуре контраст плохо
поступает в двенадцатиперстную кишку или не поступает совсем. ‚ этих случаЯх
нельзЯ ограничитьсЯ только холецистэктомией, необ­ходимо вмешательство на
внепеченочных желчных путЯх. Ћднако не всегда интраоперационнаЯ холангиографиЯ
позволЯет составить полное впечатление о характере изменений в желчевыводЯщих
про­токах. ‚от почему при подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами
которого ЯвлЯютсЯ расширение просвета общего желч­ного протока, желтуха к
моменту операции, прибегают к другим интраоперационным способам исследованиЯ.
Ѓольшую информацию о состоЯнии внепеченочных желчных путей можно получить при
интраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного вещества
по желчным путЯм контролируют на рентгенотелевизионном экране переносного
рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. ќтот метод
исследованиЯ позволЯет изучить все фазы прохождениЯ контрастного вещества и
четко определить даже мелкие камни которые могут быть не видны на фоне
наполненного контрастом общего желчного протока при обычной интраоперационной
холангиографии.
‚ настоЯщее времЯ имеютсЯ приспособлениЯ длЯ интраопера ционного ульразвукового
сканированиЯ печени, желчных протоков, поджелудочной железы. ќтот метод проще и
безопаснее, чем рентге­нологические методы, а по достоверности и полноте
информации он превосходит их, так как позволЯет визуализировать не только
желчные ходы и камни, но и рЯдом расположенные сосуды, кисты, опухоли и др.
ЏоказаниЯ к холедохотомии: 1) механическаЯ желтуха в момент операции; 2)
определЯемые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общем
желчном протоке; 3) диаметр об щего желчного протока более 1,5 см: •оледохотомию
производЯт в супрадуоденальной части холедоха рассечением передней его
стенки на протЯжении 1 1,5 см. €ногда не определЯемые пальпа­торно до
холедохотомии камни общего желчного протока хорошо ощущаютсЯ на зонде, введенном
в его просвет. ‘ помощью спе­циального набора зондов „ольотти различного
диаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчного
протока и большого дуоденального сосочка. ‘вободное прохожде­ние зонда No 4, 5
(номер зонда соответствует диаметру его оливы в миллиметрах) подтверждает
отсутствие стриктуры терминаль­ного отдела холедоха.
ЌаибольшаЯ степень достоверности выЯвлениЯ камней гепатикохоледоха может быть
достигнута фиброхоледохоскопией. „лЯ этого через холедохотомическое отверстие
вводЯт специальный гибкий оптический прибор -- фиброхоледохоскоп (наружный
диаметр ра­бочей части аппарата 5 6 мм) и осматривают просвет желчевыводЯщих
путей на фоне введениЯ в их просвет стерильного изото­нического раствора хлорида
натриЯ. ‘ помощью этого прибора можно осмотреть правый и левый печеночные
протоки, весь гепатикохоледох, включаЯ и большой дуоденальный сосочек. Љроме
кам­ней, стриктур общего желчного протока, можно выЯвить макроско­пические
признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или изъЯзвлениЯ
слизистой оболочки протоков в зависи мости от характера воспалительных изменении
(катаральный, гной ный холангит). Џри наличии опухоли в просвете желчных путей
можно взЯть биопсию.
Љамни внепеченочных желчных путей могут быть обнаружены с помощью специальных
металлических зондов, соединенных с фоноиндикатором. Џри соприкосновении такого
зонда с камнем раз даетсЯ звуковой сигнал.
Џрименение оптимальных методов исследованиЯ желчевыводЯ щих путей позволЯет
составить правильное представление о ха рактере имеющихсЯ в них изменений, что
определЯет дальнейшую оперативную тактику Џри холедохолитиазе необходимо выполне
ние супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней спе циальными щипцами,
окончагыми зажимами, зондом ”огарти Џос ле удалениЯ камней необходимо убедитьсЯ
в адекватности прове
денной процедуры все ли имевшиесЯ камни удалены. „лЯ этой цели наиболее
информативны холангиографиЯ, холангиоскопиЯ и особен но холедохоскопиЯ. …сли
хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, а
также нет Явлений хо лангита, хирургическое вмешательство может быть завершено
"глухим" швом общего желчного протока. Ћднако такаЯ тактика воз можна далеко не
всегда, если будет иметь место подтекание желчи между швами. Џредпосылкой к
жепчеистечению ЯвлЯетсЯ желчнаЯ гипертензиЯ, неизбежно возникающаЯ после
манипулЯций на общем желчном протоке. ‚от почему более целесообразно операцию
закон чить временным наружным дренированием общего желчного про тока через
культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие.
…сли в просвет большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его через
холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно, поэтому прибегают к
дуоденотомии и рассечению.
дуоденального сосочка, что позволЯет извлечь камень. ‚клинение камнЯ часто
сочетаетсЯ со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела
общего желчного протока. Џри небольших ограниченных стриктурах оптимальной
операцией Яв лЯетсЯ папиллосфинктеротомиЯ с папиллосфинктеропластикой. „лЯ этого
большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнем\ контуру (во избежание
повреждениЯ протока поджелудочной же лезы) на протЯжении 0,8--1,5 см. ‡атем
отдельными швами сши вают слизистую оболочку передней стенки общего желчного про
тока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. Џри
протЯженных тубулЯрных стриктурах терми­нального отдела общего желчного протока,
расширении его свыше 2 см в диаметре папиллосфинктеротомиЯ не выполнима, поэтому
длЯ обеспечениЯ адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальный
холедоходуоденоанастомоз. ќта операциЯ менее физиологична, чем
папиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза образуетсЯ "слепой мешок", в
котором застаиваютсЯ желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и
холангита. ‚следствие неустраненного препЯтствиЯ оттоку панкреати ческого сока
сохранЯютсЯ или поЯвлЯютсЯ симптомы хронического панкреатита. ‚ этих случаЯх
сочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволЯет значительно
улучшить функ­циональные результаты операции.
‹ечение: все больные с острым холециститом должны на­ходитьсЯ в стационаре под
постоЯнным наблюдением хирурга Џри наличии симптомов разлитого перитонита
показана экстреннаЯ операциЯ. “ остальных больных показана медикаментознаЯ
тера­пиЯ. Ѓольным ограничивают прием пищи, разрешаЯ лишь щелочное питье (так как
кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных
гормонов, усиливающих мотор­ную деЯтельность желчного пузырЯ и секреторную
активность под­желудочной железы). „лЯ уменьшениЯ болей применЯют
ненарко­тические анальгетики. Ќаркотические анальгетики (промедол, мор фин,
фентанил) за счет выраженного аналгезирующего действиЯ могут значительно
уменьшить болевые ощущениЯ и объективные признаки воспалительного процесса
(мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о
стихании воспалительного процесса и таким образом "смазать" клиническую картину
болезни, несмотрЯ на продолжающиесЯ деструктивные изменениЯ в желчном пузыре.
Ќаркотические анальгетики, вызываЯ спазм сфинктера Ћдди, способствуют развитию
желчной гипертен зии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне
неже­лательно при остром холецистите. Ѓолевые ощущениЯ могут быть уменьшены
путем применениЯ холинолитиков и спазмолитиков (ат­ропин, платифиллин, но-шпа и
др.). Њестно на область правого подреберьЯ кладут пузырь со льдом. Џрименение
грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличиваетсЯ
крове­наполнение желчного пузырЯ, что ведет к дальнейшему прогресси рованию
воспалительного процесса с развитием деструктивных
изменений. „лЯ подавлениЯ активности микробной флоры назна­чают антибиотики
широкого спектра действиЯ, за исключением препаратов тетрациклинового рЯда,
обладающих гепатотоксическими свойствами. „лЯ дезинтоксикации назначают
инфузионную терапию не менее 2--2,5 л растворов в сутки. Ќа фоне лечениЯ за
больным проводЯт постоЯнное наблюдение. “читывают субъектив­ные ощущениЯ,
объективные симптомы болезни. –елесообразно вести индивидуальную картину
наблюдениЯ, в которой надо отме­чать через каждые 4--6 ч частоту пульса, величину
артериального давлениЯ, температуру тела, число лейкоцитов в крови. ќто
суще­ственно облегчает наблюдение за больным, позволЯет оценить эф­фективность
проводимого лечениЯ, судить о течении воспалитель ного процесса.
Џри остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии должен включать
также препараты, применЯемые длЯ ле­чениЯ острого панкреатита.
“ большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. Џо
завершении приступа необходимо обследование больного длЯ выЯвлениЯ камней в
желчном пузыре. Џри обнару­жении камней в желчном пузыре или желчных протоках
больного необходимо оперировать в плановом порЯдке через 2--3 нед после стиханиЯ
острого приступа.
…сли на фоне проводимого лечениЯ острого холецистита в те­чение 48--72 ч
состоЯние больного не улучшаетсЯ, сохранЯютсЯ или усиливаютсЯ боли в животе,
сохранЯетсЯ или нарастает защит­ное напрЯжение мышц передней брюшной стенки,
учащаетсЯ пульс, сохранЯетсЯ на высоком уровне или повышаетсЯ температура тела,
растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство, которое при
бурном течении заболеваниЯ может быть предпринЯто и в более ранние сроки. ‚
последние годы поЯвились сообщениЯ об успешном применении экстренной
лапароскопии и лечении остро­го холецистита. Џод контролем лапароскопа
производЯт пункцию желчного пузырЯ, эвакуируют его инфицированное содержимое
(желчь, гной), в просвет пузырЯ вводЯт растворы антибиотиков, стероидных
гормонов. ’акаЯ тактика позволЯет на ранних стадиЯх остановить прогрессирование
воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений в стенке желчного
пузырЯ, быстро достичь положительного клинического эффекта, избежать вынужденных
хирургических вмешательств на высоте острого холецистита, вы­играть времЯ длЯ
предоперационной подготовки больных с сопут­ствующими заболеваниЯми.
‘итуациЯ значительно усложнЯетсЯ при развитии механической желтухи на фоне
острого холецистита. ќто ос