ложнение грозит боль­ному холангитом, повреждением
клеток печеночной паренхимы, дальнейшим усугублением интоксикации с развитием
печеночно-почечной недостаточности. ЊеханическаЯ желтуха развиваетсЯ не­редко у
лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма у
которых весьма ограничены. ђаннее опе­ративное вмешательство на фоне острого
холецистита с механи-
ческой желтухой представлЯет у них довольно большой риск. ‚ такой ситуации
довольно перспективным направлением ЯвлЯетсЯ срочнаЯ эндоскопическаЯ
папиллотомиЯ. —ерез биопсийный канал дуоденоскопа вводЯт тонкую канюлю в большой
дуоденальный со­сочек, после чего с помощью специального папиллотома рассекают
его верхнюю стенку. Љамни из протоков отходЯт либо самостоЯ­тельно, либо их
удалЯют корзинкой „ормиа или зондом ”огарти. ’акаЯ манипулЯциЯ позволЯет
ликвидировать желчную и панкреа­тическую гипертензию, уменьшить желтуху и
интоксикацию. ‚послед­ствии выполнЯют операцию на желчном пузыре в плановом
по­рЯдке.
•олецистэктомиЯ--основное хирургическое вмешательство, вы­полнЯемое при остром
холецистите. “даление желчного пузырЯ может представлЯть значительные трудности
в свЯзи с выраженными воспалительными изменениЯми в желчном пузыре и окружающих
тканЯх, в свЯзи с чем прибегают к рЯду специальных приемов-- удалению желчного
пузырЯ от дна, удалению желчного пузырЯ после предварительного вскрытиЯ его
просвета. •олецистэктомиЯ обЯзательно должна быть дополнена интраоперационньш
иссле­дованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). „альнейшую
хирургическую тактику определЯют в зависимости от характера обнаруженных
изменений, учитываЯ также возраст, общее состоЯние больного к моменту операции.
Џри общем тЯже­лом состоЯнии больного, разлитом перитоните и серьезных
сопут­ствующих заболеваниЯх нецелесообразно стремитьсЯ к выполнению
хирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характером
изменений во внепеченочных желчных протоках. Ќе­обходимо лишь удалить
воспалительно измененный желчный пу­зырь, ликвидировать (если она выЯвлена во
времЯ операции) желч­ную гипертензию. „лЯ борьбы с холангитом оставлЯют дренаж в
общем желчном протоке.
•олецистостомиЯ с удалением камней и инфицированного со­держимого желчного
пузырЯ показана в редких случаЯх в качестве вынужденной меры при общем тЯжелом
состоЯнии больного и мас­сивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного
пузырЯ, осо­бенно у лиц пожилого и старческого возраста. ќта операциЯ
паллиативнаЯ и позволЯет лишь ликвидировать острые воспали­тельные изменениЯ в
стенке желчного пузырЯ. ‚ отдаленные сроки после операции, как правило, вновь в
желчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больных
приходитсЯ по­вторно оперировать.
‹етальность после холецистэктомии, выполненной в плановом порЯдке по поводу
хронического калькулезного холецистита, не превышает 1%, а •олецистэктомиЯ при
остром холецистите сопро­вождаетсЯ летальностью в 6--8% случаев, достигаЯ у людей
пожилого и старческого возраста 25%.
Ѓ…‘ЉЂЊ…ЌЌ›‰ •Ћ‹…–€‘’€’
‚ыделЯют острый и хронический бескаменный холецистит. Ћстрый бескаменный
холецистит. ‚ его этиологии определенное значение имеет фактор бактериальной
инфекции, повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку
желчного пузырЯ при рефлюксе его из протока поджелудочной железы в желчные
протоки и желчный пузырь, различные препЯтствиЯ оттоку желчи из желчного пузырЯ
(длинный извитой пузырный проток, спазм сфинктера ‹юткенса и др.),
атеросклеротическаЯ окклюзиЯ пузырной артерии. Љлинические проЯвлениЯ острого
бескаменного стенке желчного пузырЯ (катаральный, флегмонозный,
гангреноз-холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холе­цистите,
так же как и степень морфологических изменений в ный холецистит). ‚ диагностике
и выборе способа лечениЯ больного решающее значение принадлежит данным
объективного обследо­ваниЯ больного, динамике клинической картины болезни на
фоне проводимого лечениЯ. Џри деструктивных формах холецистита при­бегают к
хирургическому лечению. ЋперациЯ выбора -- холецистэк-томиЯ с интраоперационным
исследованием проходимости желчных протоков (холангиографиЯ). Ќеобходимость
интраоперационной холангиографии диктуетсЯ тем, что при бескаменном холецистите
иногда можно обнаружить мелкие камни в желчных протоках, рубцовый стеноз
большого дуоденального сосочка, что требует рас­ширениЯ объема выполнЯемой
операции. „овольно часто острый бескаменный холецистит сочетаетсЯ с
воспалительными изменениЯ­ми и в поджелудочной железе (холецистопанкреатит).
“величеннаЯ головка поджелудочной железы сдавливает терминальный отдел общего
желчного протока, вызываЯ желчную гипертензию. ‚ этих случаЯх во времЯ операции
необходимо дренирование желчных путей длЯ ликвидации желчной гипертензии.
•ронический бескаменный холецистит. Љлиника бескаменного хронического
холецистита похожа на клинику хронического каль­кулезного холецистита. Ћднако
боли в правом подреберье не носЯт столь интенсивного характера, но отличаютсЯ
длительностью, почти постоЯнным характером, усиливаютсЯ после погрешности в
диете. ‚ диагностике наиболее информативны холецистохолангиографиЯ,
ультразвуковаЯ эхолокациЯ желчного пузырЯ. ‘ходную клиничес­кую картину могут
давать многие заболеваниЯ других органов пи­щеварительной системы -- гастрит,
ЯзвеннаЯ болезнь, грыжи пище­водного отверстиЯ диафрагмы, хронический колит и
др. ‚от почему при подозрении на хронический бескаменный холецистит необхо­димо
тщательное разностороннее обследование больного. Џри дли­тельном упорном течении
хронического бескаменного холецистита, при неэффективности медикаментозного
лечениЯ показана холецистэктомиЯ.
ЏЋ‘’•Ћ‹…–€‘’ќЉ’ЋЊ€—…‘Љ€‰ ‘€Ќ„ђЋЊ
“ подавлЯющего большинства больных желчнокаменной бо­лезнью хирургическое
лечение приводит к выздоровлению и полно­му восстановлению трудоспособности.
€ногда у больных сохра­нЯютсЯ некоторые симптомы болезни, которые были у них до
операции или поЯвлЯютсЯ новые жалобы. Џричины этого весьма разнообраз­ны, но тем
не менее данное состоЯние больных, перенесших холецистэктомию, объединЯют
собирательным понЯтием "постхолецистэкто-мический синдром". ‘ам термин неудачен,
так как далеко не всегда удаление желчного пузырЯ служит причиной развитиЯ
болезненного состоЯниЯ больного. Ћсновными условиЯми развитиЯ так называе­мого
постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни ор­ганов
желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, ЯзвеннаЯ болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстиЯ диафрагмы, хронический
колит, рефлюкс-эзофагит. ќта группа болезней ЯвлЯетсЯ наиболее частой причиной
постхолецист­эктомического синдрома, 2) органические поражениЯ желчных путей:
оставленные при холецистэктомии камни в желчных прото­ках (так называемые
"забытые камни"), стриктура большого дуоде­нального сосочка или терминального
отдела холедоха, длиннаЯ культЯ пузырного протока или даже оставленнаЯ часть
желчного пузырЯ, где вновь могут образовыватьсЯ камни, Ятрогенные повреж­дениЯ
гепатикохоледоха с последующим развитием рубцовой стрик­туры ќта группа причин
свЯзана с дефектами как оперативной техники, так и недостаточным
интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков; 3) заболеваниЯ
органов гепато-панкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит,
дискинезиЯ желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит. ‹ишь причины второй
группы можно прЯмо или косвенно поставить в свЯзи с выполненной ранее
холецистэктомией, другие причины свЯзаны с дефектами дооперационного
обследованиЯ больных и своевременно недиагностированными заболеваниЯми системы
органов пищеварениЯ.
‚ выЯвлении причин, приведших к развитию постхолецистэкто­мического синдрома,
помогает тщательно собранный анамнез за­болеваниЯ, данные инструментальных
методов исследованиЯ орга­нов пищеварительной системы. Ќаиболее информативны при
иссле­довании состоЯниЯ внепеченочных желчных протоков инфузионнаЯ
холангиографиЯ, ретрограднаЯ панкреатохолангиографиЯ, при механической желтухе --
чрескожнаЯ чреспеченочнаЯ холангиогра­фиЯ, ультразвуковаЯ эхолокациЯ и
компьютернаЯ томографиЯ.
Џри выЯвлении органических поражений желчных протоков больным показана повторнаЯ
операциЯ. •арактер операции зависит от конкретной причины, вызвавшей
постхолецистэктомический синд­ром. Љак правило, повторные операции на желчных
путЯх сложны и травматичны,требуют высокой квалификации хирурга. Џри длинной
культе пузырного протока или оставлении части желчного пузы­рЯ производЯт их
удаление, при холедохолитиазе и стенозе большого
дуоденального сосочка выполнЯют те же операции, что и при ос­ложненном
холецистите. Џри протЯженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных
путей выполнЯют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или
тощей кишкой.
‚ профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущаЯ роль принадлежит
тщательному обследованию больных до опера­ции с выЯвлением сопутствующих
заболеваний органов пищева­рительной системы, а также тщательной методике
операции при желчнокаменной болезни с обЯзательным исследованием состоЯниЯ
внепеченочных желчных путей во времЯ операции.
ЋЏ“•Ћ‹€ †…‹—ЌЋѓЋ Џ“‡›ђџ € †…‹—Ќ›• ЏђЋ’ЋЉЋ‚
„оброкачественные опухоли желчного пузырЯ (папилломы, реже множественные --
папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической
картины, их выЯвлЯют при холе цистэктомии, предпринЯтой по поводу калькулезного
холецистита или на вскрытии. ќти опухоли нередко сочетаютсЯ с желчнокамен­ной
болезнью (особенно папилломы). „о операции правильный диагноз можно поставить с
помощью холецистографии и ультра­звуковой эхолокации ‚ отличие от камнЯ желчного
пузырЯ при холецистографии дефект наполнениЯ или ультразвуковаЯ структура не
менЯют своего положениЯ при изменении положениЯ тела боль­ного Ћпухоль желчного
пузырЯ ЯвлЯетсЯ показанием к операции -- к холецистэктомии, так как нельзЯ
исключить ее злокачественное перерождение.
‡локачественные опухоли желчного пузырЯ (рак, саркома). ђак желчного пузырЯ
занимает 5--6-е место в структуре всех зло­качественных опухолей органов
желудочно-кишечного тракта (2 8% от всех злокачественных опухолей). Ћтмечено
увеличение частоты заболеваемости раком желчного пузырЯ среди населениЯ развитых
стран, так же как и увеличение частоты желчнокаменной болезни. ђаком желчного
пузырЯ болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдаетсЯ
желчнокаменнаЯ болезнь. €з этого следует, что в развитии рака желчного пузырЯ
сущест­веннаЯ роль принадлежит холелитиазу. Џо некоторым сообщениЯм, рак
желчного пузырЯ в 80--100% случаев сочетаетсЯ с желчнока­менной болезнью
Џо-видимому, частаЯ травматизациЯ и хроничес­кое воспаление слизистой оболочки
желчного пузырЯ ЯвлЯютсЯ пусковым моментом в дисплазии эпителиЯ желчного пузырЯ
ђак желчного пузырЯ отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическим
путЯм и инфильтрациЯ прилежащих отделов печени, что приводит к развитию
механической желтухи. Џо гистологи­ческой структуре наиболее часто встречаютсЯ
аденокарцинома и скирр, реже -- слизистый, солидный и низкодифференцированный
рак.
Љлиника и диагностика: на ранних стадиЯх рак желч­ного пузырЯ протекает
бессимптомно или с признаками кальку лезного холецистита, что свЯзано с частым
сочетанием рака желч ного пузырЯ и желчнокаменной болезни. ‚ более поздних
стадиЯх также не удаетсЯ выЯвить патогномоничных симптомов заболеваниЯ и лишь в
фазе генерализации рака наблюдаютсЯ как общие приз­наки ракового процесса
(слабость, утомлЯемость, отсутствие ап­петита, похудание, анемиЯ и др.), так и
местные симптомы (уве­личеннаЯ бугристаЯ печень, асцит и механическаЯ желтуха).
•олецистографиЯ не имеет большой информативности в диаг­ностике рака желчного
пузырЯ, так как и наличие дефекта напол­нениЯ и "отключенный" желчный пузырь
могут быть получены как при раке желчного пузырЯ, так и при калькулезном
холецистите ЃольшаЯ информациЯ может быть получена при использовании
ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, гепатосканированиЯ. Ќаиболее
ценный метод исследованиЯ -- лапароскопиЯ, позволЯющаЯ определить размеры
опухоли, границы ее распро­странениЯ, наличие отдаленных метастазов, произвести
прицельную биопсию.
‹ечение: хирургическое. ђадикальные операции удаетсЯ выполнить у незначительного
числа больных раком желчного пузырЯ (менее чем у 30%). Љ радикальным операциЯм
при раке желчного пузырЯ относЯт холецистэктомию с резекцией прилежа щего
участка печени, реже объем удалЯемой зоны печени расши­рЯют до сегментэктомии
или гемигепатэктомии. ‚о времЯ радикаль ной операции необходимо удалить
лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной свЯзки.
ЏослеоперационнаЯ ле­тальность достигает 35% Ћтдаленные результаты радикальных
операций плохие, 5-летнЯЯ выживаемость составлЯет несколько процентов.
Џаллиативные операции выполнЯют при иноперабельном раке желчного пузырЯ с
механической желтухой. €спользуют наруж­ное дренирование желчных протоков или
внутренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы
в очень редких случаЯх.
„оброкачественные опухоли желчных протоков встречаютсЯ ред­ко Џо
гистологическому строению выделЯют аденомы, папилломы, миомы, липомы,
аденофибромы и др. •арактерной клинической картины эти опухоли не имеют.
ЏроЯвлЯютсЯ симптомы желчной гипертензии и обтурации желчевыводЯщих путей.
ЏооперационнаЯ диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а
дифференциальный диагноз со злокачественными образованиЯми может быть проведен
только интраоперационно после холедохото-мии или холедохоскопии с прицельной
биопсией участка опухоли
‹ечение: удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или
пластикой протока. Џоказанием к операции служит реальнаЯ возможность
малигнизации опухоли, обтурационнаЯ желтуха
ђак желчных протоков встречаетсЯ редко, но чаще, чем рак желчного пузырЯ.
Ћпухоль может локализоватьсЯ в любом отделе внепеченочных желчных протоков -- от
ворот печени до терминаль­ного отдела общего желчного проток. Њакроскопически
выделЯют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и довольно
быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при ко торой проток равномерно
суживаетсЯ на протЯжении, стенки его становЯтсЯ плотными, ригидными. Ќаиболее
частые гистологические типы рака внепеченочных желчных протоков: аденокарцинома
и скирр. “ 30% больных отмечаетсЯ сочетание с желчнокаменной болезнью. €з
особенностей течениЯ рака желчных путей следует отметить его относительно
медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и
печень.
Љлинически рак желчных протоков проЯвлЯетсЯ при обтурации просвета протока и
нарушении оттока в желчи в двенадцатиперст ную кишку. Ћсновной симптом
заболеваниЯ -- механическаЯ жел­туха. †елтушность кожного покрова поЯвлЯетсЯ без
предшествую щего болевого приступа при раке желчных протоков в отличие от
механической желтухи, вызванной холедохолитиазом. Ѓыстро на­растает
интенсивность желтухи, у некоторых больных она носит интермиттирующий характер,
что свЯзано с распадом ткани опу­холи и временным улучшением проходимости
желчных протоков. ‚ желтушной фазе заболеваниЯ присоединЯютсЯ общие симптомы
ракового процесса (слабость, апатиЯ, отсутствие аппетита, поху­дание, анемиЯ и
др.), нередко развиваетсЯ холангит, что сущест­венно утЯжелЯет течение болезни.
Џри локализации опухоли ниже впадениЯ пузырного протока в общий печеночный
проток можно пропальцировать увеличенный,  напрЯженный, безболезненный желчный
пузырь (симптом Љурвуазье). Џечень также несколько увеличена, доступна
пальпации. Џри локализации рака в правом или левом печеночном протоке при
сохраненной проходимости об­щего печеночного протока желтуха не развиваетсЯ, что
затруднЯет постановку правильного диагноза.
„иагностика: наиболее информативны при раке желчных протоков ультразвуковаЯ
эхолокациЯ, чрескожнаЯ чреспеченочнаЯ холангиографиЯ, ретрограднаЯ
панкреатохолангиографиЯ, лапаро-скопическаЯ пункциЯ желчного пузырЯ с
последующей холангио|графией. Њорфологическое подтверждение диагноза возможно
только во времЯ операции после холедохотомии или холедохоско­пии с прицельной
биопсией опухоли. Ћсобые трудности возникают при инфильтрирующем росте опухоли,
когда приходитсЯ иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим
изучением нескольких срезов.
‹ечение: хирургическое -- иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с
последующим сшиванием или пластикой протока, или наложением билиодигестивного
анастомоза (с тощей или две­надцатиперстной кишкой). Џри локализации опухоли в
терминаль­ном отделе общего желчного протока единственной радикальной операцией
валЯетсЯ панкреатодуоденальнаЯ резекциЯ (см. раздел "ђак поджелудочной железы").
Џаллиативные операции выполнЯютсЯ в запущенных стадиЯх заболеваниЯ, они
направлены на ликвидацию механической желтухи. ЏрименЯют реканализацию опухоли
на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию, билиодигестивные
анастомозы.
ђак большого дуоденального сосочка наблюдаетсЯ в 40% случаев злокачественного
поражениЯ панкреатодуоденальной зоны. Ћпухоль может исходить из эпителиЯ
терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока
поджелудочнои железы из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покры
вающей большой дуоденальный сосочек. ѓистологически чаще всего выЯвлЯют
аденокарциному и скирр. ђак большого дуоденального сосочка растет относительно
медленно и поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные
органы.
Љлиника и диагностика: в начале болезни до разви тиЯ механической желтухи
поЯвлЯютсЯ тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье.
Џозднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическаЯ
желтуха, сопровождающаЯсЯ интенсивным кожным зудом, увеличение в размерах
печени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь,
нередко развиваетсЯ холангит Ќа желтушной стадии болезни болевые ощущениЯ у
большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро
про­грессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикациЯ, ка­хексиЯ, что
свЯзано с нарушением поступлениЯ в просвет кишеч ника желчи и пакреатического
сока, необходимых длЯ гидролиза жиров и белков. ‚ свЯзи с нарушением
белковосинтетической функ­ции печени возникают холемические кровотечениЯ.
ЌарушаетсЯ всасывание жирорастворимых витаминов.
‘реди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеет
паралитическаЯ дуоденографиЯ, гастродуоденоскопиЯ, чрескожнаЯ чреспеченочнаЯ
холангиографиЯ.
‹ечение: на ранних стадиЯх болезни, когда опухоль неболь ших размеров (до 2 2,5
см) не прорастает все слои стенки двенад цатиперстной кишки, не инфильтрирует
головку поджелудочной железы и не дает регионарных и отдаленных метастазов,
приме пЯют операцию папиллэктомии. Џри этом опухоль иссекают в пре делах
здоровых тканей вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протока
поджелудочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной
кишки. ‡атем вшивают общий желчный проток поджелудочной железы в заднюю стенку
двенадцатиперстной кишки. Џри инвазии опухоли в окружающие ткани выполнЯют
панкреатодуоденальную резекцию. ‚ запущенных стадиЯх болезни при общем тЯжелом
состоЯнии больных выполнЯют паллиативные операции -- билиодигестивные анастомозы
-- холе-цистоеюностомию, холедохоеюностомию. ЏЯтилетнЯЯ выживае­мость при
радикальных операциЯх составлЯет около 5--8%.
†…‹’“•Ђ
†елтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет
вследствие накоплениЯ в тканЯх избыточного количества бплирубина. “ровень
билирубина в крови при этом повышен. †елтуха ЯвлЯетсЯ клиническим синдромом,
характерным длЯ рЯда заболеваний внутренних органов. Џрактическому врачу
чрезвычайно важно знать основные причины возникновениЯ желту­хи, особенности
клинического течениЯ и диагностики различного вида желтух.
‚ зависимости от причины повышениЯ уровнЯ билирубина в крови выделЯют три
основных типа желтух.
ѓемолитическаЯ (надпеченочнаЯ) желгуха возникает в результа те итенсивного
распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрЯ­мого билирубина ќти ЯвлениЯ
возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего
селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. ’ипичным примером' могут
служить различные гемолитические анемии Џри этом обра­зование непрЯмого
билирубина настолько велико, что печень не. успевает превратить его в свЯзанный
(прЯмой) билирубин. Џричинами гемолитической желтухи могут быть также различные
факто­ры, ведущие к гемолизу: гемолитические Яды, всасывание в кровь продуктов
распада обширных гематом.
ЏаренхиматознаЯ (печеночнаЯ) желтуха развиваетсЯ в результате повреждениЯ
гепатоцитов, способность которых свЯзывать сво бодный билирубин крови и
переводить его в билирубин   глюкуронид (прЯмой билирубин) уменьшаетсЯ. Џри этом
образовавшийсЯ прЯмой билирубин лишь частично поступает в желчные капиллЯры, а
большаЯ его часть возвращаетсЯ обратно в кровЯное русло. Ќаиболее частыми
причинами паренхиматозной желтухи ЯвлЯютсЯ вирусный гепатит, лептоспироз
(болезнь ‚асильева - ‚ейлЯ), цирроз печени, отравление некоторыми видами Ядов
(четьгреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединениЯми мышьЯка, фосфора и др.).
ЊеханическаЯ (подпеченочнаЯ, обтурационнаЯ) желтуха разви­ваетсЯ в результате
частичной или полной непроходимости желче-выводЯщих путей с нарушением пассажа
желчи в кишечник Њеха­ническаЯ желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом,
стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы
и желчевыводЯщих путей.
Ќа практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. Џри
дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи возникают
довольно значительные слож­ности.
Џри гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску,
желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. Џри выраженной анемии можно
определить некоторую блед­ность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне
имеющейсЯ желтухи. Џечень нормальных размеров или несколько увеличена. ‘елезенка
умеренно увеличена. Џри некоторых видах вторичного гиперспленизма (см. раздел
"ѓиперспленизм") может быть выЯвле­на выраженнаЯ спленомегалиЯ. Њоча имеет
темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена.
ђеакциЯ мочи на билирубин отрицательнаЯ. Љал интенсивно темно-бурого цвета,
концентрациЯ стеркобилина в нем резко повышена.
‚ анализах крови повышение уровнЯ непрЯмого билирубина, концентрациЯ прЯмого
билибурина не повышена. ЂнемиЯ, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз.
‘Ћќ несколько уве­личена. Џеченочные пробы, холестерин крови в пределах нормы.
“ровень сывороточного железа крови повышен.
Џри паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым
оттенком. Љожный зуд выражен незна­чительно. ’акой характер желтухи отмечают
только на ранних ста­диЯх ее развитиЯ, а по происшествии 3--4 нед и более окраска
кож ного   покрова   приобретает   желтовато-зеленоватый   оттенок вследствие
накоплениЯ в тканЯх биливердина. Џечень увеличена и уплотнена, болезненна (при
вирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненнаЯ при
пальпации (при циррозе печени). ‘елезенка у большинства больных доступна
пальпации. „оступнаЯ пальпации увеличеннаЯ селезенка почти навернЯка позволЯет
исключить механический характер желтухи. Ќередко при паренхиматозной желтухе,
обусловленной циррозом печени, поЯв­лЯютсЯ симптомы портальной гипертензии
(варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечениЯ, расширение
подкож­ных вен передней брюшной стенки).
‚ анализах крови определЯют увеличение ‘Ћќ, повышение уровнЯ прЯмого и непрЯмого
билирубина, холестерин, как правило, не повышен. “ровень железа сыворотки крови
в норме или несколь­ко повышен, концентрациЯ протромбина снижена. “ровень транс
аминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе,
обусловленной вирусным гепатитом.
‚ моче реакциЯ на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена.
ЃилирубинуриЯ имеет перемежающийсЯ характер. Џри тЯжелом поражении печеночной
паренхимы нет билирубинурии ”ункциональные пробы печени имеют важное
дифференциально диагностическое значение только на ранних стадиЯх развитиЯ
жел­тухи. Џри механической желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного
повреждениЯ гепатоцитов функциональные пробы изме­нЯютсЯ так же, как и при
паренхиматозной желтухе.
Џри механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а
при обтурирующих желчевыводЯщие пути опухолЯх -- характерный землистый оттенок.
Џри очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает
черновато-бронзовую окраску.
Џри обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменнои болезнью, в начале
заболеваниЯ поЯвлЯютсЯ характерные присту­пообразные боли по типу печеночной
колики, иногда желтуха по ЯвлЯетсЯ на фоне острого холецистита. Џри опухолЯх
панкреато дуоденальной зоны желтуха поЯвлЯетсЯ без предшествующих бо
левых ощущений. Љожный зуд выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии.
Џечень у большинства больных не увели­чена. “ половины больных с опухолЯми
панкреатодуоденальной зоны выЯвлЯют положительный симптом Љурвуазье. ‘елезенка
при меха­нической желтухе не увеличена, не пальпируетсЯ, лимфатические узлы не
увеличены. €спражнениЯ имеют светлую окраску, а при полной непроходимости
желчных путей (чаще вызванной опухолью) ахоличные. Њоча приобретает темную
окраску (цвета пива).
‚ анализе крови отмечаетсЯ увеличение ‘Ћќ, лейкоцитоз (при остром холецистите в
сочетании с холедохолитиазом). Љонцентра­циЯ прЯмого и непрЯмого билирубина в
крови резко повышена, осо­бенно при обтурирующих опухолЯх панкреатодуоденальной
зоны (бо­лее 0,15--0,20 г/л, или 15--20 мг%). Џри холедохолитиазе, осо­бенно при
так называемых "вентильных" камнЯх, билирубинемиЯ носит ремиттирующий характер,
билирубинуриЯ и уробилинуриЯ имеют перемежающийсЯ характер. Џри опухолЯх,
вызывающих полную непроходимость желчевыводЯщих путей, уробилинуриЯ от­сутствует
при сохраненной билирубинурии. “ровень холестерина в крови повышен, концентрациЯ
сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. ’рансаминазы крови
умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно.
‘ущественно (свыше 12 единиц) повышаетсЯ уровень щелочной фосфатазы, особенно
выражено повышение этого фермента при желтухах опухолевой природы, что свЯзано
со значительной гипер-билирубинемией. Ђльдолаза повышена незначительно.
Љонцентра­циЯ протробина в крови снижена.
Ћсобенности клинического течениЯ того или иного вида желтухи обусловлены
характером заболеваниЯ, вызвавшего желтуху. ќтот факт создает дополнительные
трудности в дифференциальной диаг­ностике желтух. Љроме выше перечисленных
клинических и лабора­торных методов диагностики желтух, важнаЯ роль принадлежит
рентгенологическим (в том числе и ангиографическим), эндоско­пическим,
радиологическим, ультразвуковым методам исследованиЯ позволЯющим получить ценную
информацию, необходимую длЯ дифференциальной диагностики различных видов желтух.
‚ клинической практике хирург чаще всего имеет дело с меха­нической желтухой,
реже -- с паренхиматозной, вызванной холеста-тическим гепатитом, холангитом.
€звестно, что желтуха вызывает выраженные нарушениЯ обмена веществ и прежде
всего белкового, углеводного, жирового, обмена витаминов, нарушает свертываю­щую
систему крови, нередко сопровождаетсЯ холангитом. ‚следст­вие этого в
предоперационнном периоде во времЯ обследованиЯ больного необходимо проводить
комплекс мероприЯтий, направлен­ный на нормализацию нарушенных функций
организма, на борьбу с холангитом, геморрагическими расстройствами,
обусловленными нарушениЯми свертывающей и антисвертывающей системы крови.
’щательнаЯ предоперационнаЯ подготовка больных с желтухой позволЯет выполнить
хирургическое вмешательство в более без­опасных условиЯх, уменьшить частоту
послеоперационных ослож­нений.

ЏЋ„†…‹“„Ћ—ЌЂџ †…‹…‡Ђ
ЏоджелудочнаЯ железа расположена забрюшинно на уровне I-II поЯсничных позвонков,
простираЯсь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот
селезенки. „лина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а толщина от 2 до 3 см.
Њасса  железы в среднем 70--90 г.
‚ поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. ѓоловка расположена в
подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. ’ело
поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. ќти
органы отделены друг от друга узкой щелью -- bursae omentalis заднЯЯ поверхность
притежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а ниж нЯЯ соприкасаетсЯ с
нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. •вост поджелудочной
железы нередко глубоко вдаетсЯ в ворота селезенки. Џозади железы на уровне
перехода головки в тело проходЯт верхние мезентериальные сосуды. ‚ерхнЯЯ
мезентериальнаЯ вена сливаетсЯ с селезеночной, образуЯ основной ствол v.portae.
Hа уровне верхнего краЯ железы по направлению к хвосту идет се печеночнаЯ
артериЯ и ниже ее селезеночнаЯ вена. ќти сосуды имеют множество ветвей. €х
расположение необходимо учитывать при операциЯх на поджелудочной железе.
ѓлавный   проток железы  (d.Wirsungi) образуетсЯ из слиЯниЯ мелких дольковых
протоков. „лина его 9-23 см. „иаметр колеблетсЯ от 0-5 до 2 мм хвостовой части
до 2--8 мм в области устьЯ. ‚ головке поджелудочной же тезы главный проток
соединЯетсЯ с добавочным протоком (d. accessorius Santorini) и затем впадает в
общий желчный проток, который проходит через головку железы ближе к ее задней
поверхности и открываетсЯ на вершине большого дуоденального соска (papilla
yateri). ‚ рЯде случаев добавочный проток впадает в двенадцати перстную кишку
самостоЯтельно открываЯсь на небольшом сосочке   papilla duodenalis minoris,
расположенном на 2--3 см выше большого дуоденального со сочка (фатьрова соска). ‚
10% случаев добавочный проток берет на себЯ основною дренажную функцию
поджелудочной железы. ‚заимоотношениЯ конечных отделов общего желчного и
главного панкреатического протоков различны. Ќаиболее часто оба протока впадают
в кишку совместно, образуЯ общую ампулу котораЯ своей конечной частью
открываетсЯ на большом дуоденальном сосочке (67%). €ногда оба протока сливаютсЯ
в стенке двенадцатиперстной кишки, общаЯ ампула отсутствует (30%). Ћбщий желчный
и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в
двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаютсЯ друг с другом в ткани
поджелудочной железы на значительном расстоЯнии от дуоденаль ного сосочка (3%).
Љровоснабжение поджелудочной железы осуществлЯетсЯ ветвЯми артерий печеноч наЯ
(a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхнЯЯ брыжеечнаЯ
(a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и
селезеночнаЯ (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы.
‚ены поджелудочной железы идут совместно с артериЯми и впадают в верхнюю
брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым
кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v. portae).
Ћтток лимфы из поджелудочной железы осуществлЯетсЯ в лимфатические узлы,
расположенные по верхнему краю железы между головкой поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки в воротах селезенки. ‹имфатическаЯ система
поджелудочной железы имеет тесную свЯзь с лимфатической системой желудка
кишечника двенадцатиперстной кишки и желчевыводЯщих путей, что имеет значение
при развитии патологических процессов в этих органах.
€ннервациЯ поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, пече ночного
селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. €з этих сплтений к железе отходЯт
как симпатические так и парасимпатические нервные волокна которые вступают в
поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами сопровождают их и проникают
к долькам железы. €ннервациЯ панкреатических островков (островков ‹ангерганса)
осуществлЯетсЯ отдельно от иннервации железис тых клеток. €меетсЯ теснаЯ свЯзь с
иннервацией поджелудочной железы, двенад цатиперстной кишки печени,
желчевыводЯщих путей и желчного пузырЯ, что во многом определЯет их
функциональную взаимозависимость.
Џаренхима железы состоит из множества долек отделенных друг от друга про
слойками соединительной ткани. ЉаждаЯ долька состоит из эпитетиальных клеток,
образующих ацинусы. ЋбщаЯ площадь секреторных клеток составлЯет 10--12 м2. ‡а
сутки железа выделЯет 1000-1500 мл панкреатического сока. ‘реди паренхима тозных
клеток поджелудочной железы имеютсЯ особые клетки которые образуют скоплениЯ
величиной от 0-1 до 1 мм называющиесЯ панкреатическими островками. Ќаиболее
часто они имеют округлую или овальную форму. Џанкреатические островки не имеют
выводных протоков и распопагаютсЯ непосредственно в паренхиме долек. ‚ них
выделЯют четыре типа теток альфа, бета, гамма,  дельта  клетки обпадающие
различными функциональными свойствами.
ЏоджелудочнаЯ железа -- орган внешней и внутренней секреции. Ћна выделЯет в
двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рЌ 7,8--84) основными ферментами
которого ЯвлЯютсЯ трипсин, каликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза,
эрепсин и др. Џротеолитические ферменты представлены трипсином, химотрип сином,
карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот.
Џротеолитическте ферменты выделЯютсЯ в просвет двенадцатиперстной кишки в
неактивном состоЯнии, активациЯ их наступает под влиЯнием энтерокиназы кишеч
ного сока. ‹ипаза также выделЯетсЯ в просвет кишечника в неактивном состоЯнии
активатором ее ЯвлЯютсЯ желчные кислоты. ‚ присутствии последних липаза рас
щеплЯет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Ђмалаза в отличие от
других ферментов выделЯетсЯ клетками поджелудочной железы в активном состоЯнии,
расщеплЯет крахмал до мальтозы. ЏоследнЯЯ под влиЯнием фермента мальтазы
расщеплЯетсЯ до глюкозы.
Њеханизм регулЯции панкреатической секреции двойной -- гуморальный и нервный.
ѓуморальный осуществлЯетсЯ под влиЯнием секретина (панкреозимина), нервный -- под
влиЯнием блуждающего нерва. ЏринЯто считать, что содержание белка и ферументов в
панкреатическом соке регулируетсЯ блуждающим нервом а количественный состав
жидкой части и бикарбонатов секретином.
‚нутреннЯЯ секрециЯ поджелудочной железы заключаетсЯ в выработке гормо нов
инсулина глюкагона липокаина которые имеют большое значение в yглеводном и
липидном обменах. €нсулин вырабатываетсЯ бета (в)-клетками панкреати­ческих
островков, а глюкагон--альфа (а)-клетками. Џо своему действию оба эти гормона
ЯвлЯютсЯ антагонистами и благодарЯ этому сохранЯют сбаланси­рованный уровень
сахара в крови. •арактерным свойством инсулина ЯвлЯетсЯ его способность снижать
количество сахара в крови, увеличивать фиксацию гликогена в печени, увеличивать
поглощение сахара крови тканЯми и уменьшать липемию. ѓлюкагон в
противоположность инсулину способствует выделению глюкозы из запасов гликогена в
печени и тем самым предупреждает возникновение гипогли­кемии. ‹ипокаин
образуетсЯ в альфа-клетках поджелудочной железы. Ћн оказывает липотропное
действие. ‚ частности, установлено, что липокаин предохранЯет орга­низм от
гиперлипемии и жирового перерождениЯ печени.
‘Џ…–€Ђ‹њЌ›… Њ…’Ћ„› €‘‘‹…„Ћ‚ЂЌ€џ
‹абораторные методы исследованиЯ. ‚нешнесекреторную функ­цию поджелудочной
железы в клинических условиЯх изучают с по­мощью количественного определениЯ
содержаниЯ ферментов (диа­стазы, липазы, трипсина и его ингибитора) в сыворотке
крови, в дуоденальном содержимом и в моче. Ћ состоЯнии внутренней секре­ции
судЯт по показателЯм сахара крови и по сахарным кривым с однократной и двойной
сахарной нагрузкой.
Џри острых заболеваниЯх поджелудочной железы важное зна­чение длЯ диагностики
имеет изучение содержаниЯ диастазы (ами­лазы), трипсина и липазы в крови и моче.
Џри хронических забо­леваниЯх, кроме того, большое значение имеет изучение
ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимулЯции панкреатической секреции
секретином или панкреозимином.
ђентгенологическое исследование позволЯет выЯвить прЯмые и косвенные
рентгеновские признаки заболеваниЯ поджелудочной железы. €ногда уже при обычной
рентгенографии брюшной полости выЯвлЯют участки обызвествлениЯ ткани
поджелудочной железы, камни в протоках. Ќередко камни в протоках бывают
множествен­ные и на обзорных рентгенограммах видны на уровне I--II поЯс­ничных
позвонков с обеих сторон от позвоночника. Љосвенные рентгенологические признаки
изменениЯ поджелудочной железы проЯвлЯютсЯ симптомами сдавлениЯ или смещениЯ
желудка и двенадцатиперстной кишки. Џри увеличении головки поджелудочной железы
под влиЯнием воспалительного или опухолевого процесса характерными ЯвлЯютсЯ
деформациЯ, смещение и расширение петли (так называемой подковы)
двенадцатиперстной кишки. Ћсобенно часто эти признаки выЯвлЯют, вызвав временную
искусственную гипотонию двенадцатиперстной кишки путем введениЯ антропина или
антихолинергического препарата. ‚ условиЯх "паралити­ческой дуоденографии" Яснее
видны контуры двенадцатиперст­ной кишки, складки ее слизистой оболочки, место
расположениЯ большого дуоденального сосочка, его форма и размеры, их изме­нениЯ,
обусловленные патологическим процессом в поджелудочной железе.
Џри увеличении тела и хвоста поджелудочной железы на рентге­нограммах желудка
нередко можно видеть дефект наполнениЯ, обусловленный давлением на заднюю стенку
желудка. Џри иссле­довании в боковой проекции при патологических процессах в
под­желудочной железе отмечают увеличение расстоЯниЯ между по­звоночником и
задней стенкой желудка. …сли указанное расстоЯ­ние превышает ширину позвоночника
(5--6 см), то это свидетель­ствует об увеличении объема тела поджелудочной
железы.
ђетроперитонеальнаЯ панкреатопневмографиЯ заключаетсЯ в рентгенологическом
исследовании поджелудочной железы в усло­виЯх введениЯ в забрюшинную клетчатку
воздуха или кислорода. Љонтуры поджелудочной железы при этом становЯтсЯ более
четкими, чем на обычных снимках.
ЉомпьютернаЯ томографиЯ при заболеваниЯх поджелудочной железы дает возможность
судить о ее размерах, изменениЯх струк­туры, наличии плотных включений, свЯзи с
соседними органами. ЏроизводЯт ее на уровне расположениЯ железы, т. е. на уровне
I--II поЯсничных звонков, выполнЯют 6--12 снимков с интервалами получаемых срезов
в 0,5--1,5 см в зависимости от разрешающей способности компьютера.
“льтразвуковое сканирование поджелудочной железы также дает информацию о
размерах и изменении структуры поджелудоч­ной железы. Џоскольку оно ЯвлЯетсЯ
неинвазивным методом иссле­дованиЯ, возможно неоднократное его повторение длЯ
оценки ди­намики процесса.
ђетрограднаЯ панкреатохолангиографиЯ. Џрименение гибких фибродуоденоскопов
позволЯет не только осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки,
большой дуоденальный сосочек, но и ввести в его устье тонкий
рентгеноконт-растный зонд. —ерез него в протоки поджелудочной железы вводЯт
водорастворимые контрастные вещества и получают рентгеновское изображение
желчных и панкреатических протоков.
‘елективнаЯ ангиографиЯ ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
позволЯет изучить архитектонику вне- и внутриорганных кровеносных сосудов
поджелудочной железы и ее изме­нениЯ, вызванные патологическим процессом.
Ќаиболее часто анги­ографию проводЯт по способу ‘ельдингера.
ЂЌЋЊЂ‹€€ € ЏЋђЋЉ€ ђЂ‡‚€’€џ ЏЋ„†…‹“„Ћ—ЌЋ‰ †…‹…‡›
„обавочнаЯ поджелудочнаЯ железа, как правило, не свЯзана с основной тканью
железы и располагаетсЯ в органах и тканЯх верхнего этажа брюшной полости (в
стенках желудка и двенадца­типерстной кишки, брыжейках, в большом и малом
сальниках и др.). Ћна может находитьсЯ в забрюшинной клетчатке и даже в
клетчатке средостениЯ.
Ќаиболее часто добавочные железы проЯвлЯютсЯ клиническими симптомами,
обусловленными давлением на тот или иной орган, сужением просвета полого органа,
в стенке которого эта железа располагаетсЯ, иногда развитием инвагинационной
непроходимости
кишечника. Ќередки осложнениЯ в добавочной поджелудочной же­лезе: отек,
кровоизлиЯниЯ, воспаление с последующим некрозом, развитие доброкачественных и
злокачественных опухолей. Ќеко­торые опухоли добавочных желез
гормонально-активные и вызы­вают ЯвлениЯ гиперинсулинизма и гипогликемии,
синдром ‡оллин-гера -- ќллисона.
‹ечение добавочных панкреатических желез в случае их кли­нического проЯвлениЯ
только хирургическое. ЏоказаниЯми к опера­ции служат: морфологические изменениЯ
опухолевого и воспали­тельного характера, а также функциональные расстройства,
кото­рые вызывает добавочнаЯ железа.
ЉольцевиднаЯ поджелудочнаЯ железа -- редкий порок развитиЯ, при котором
нисходЯщаЯ часть двенадцатиперстной кишки оказы­ваетсЯ частично или полностью
окруженной головкой поджелудоч­ной железы в результате недостаточной ротации в
эмбриогенезе вентрального сегмента. „венадцатиперстнаЯ кишка оказываетсЯ
суженной, что ЯвлЯетсЯ причиной частичной хронической дуоде­нальной
непроходимости. ЏоследнЯЯ в случае присоединениЯ вто­ричных воспалительных
изменений в головке поджелудочной же­лезы может переходить в полную. „иагностике
помогает рентгено­логический метод, с помощью которого устанавливают циркулЯрное
сужение нисходЯщей части двенадцатиперстной кишки, значитель­ное расширение и
увеличение желудка, моторика которого часто бывает сниженной.
‹ечени