ет также различать истинные и ложные
кисты поджелу­дочной железы.
Љ истинным кистам относЯт: врожденные дизонтогенетические кисты железы,
приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.
Ћтличительной особенностью истинной кисты ЯвлЯетсЯ наличие эпителиальной
выстилки на внутренней ее поверхности   €стинные кисты составлЯют 20% кист
железы. ‚ отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших раз­меров не
достигают и нередко ЯвлЯютсЯ случайными находками во времЯ операции.
‹ожнаЯ киста (псевдокиста, цистоид) наблюдаетсЯ более часто (80% всех кист). Ћна
образуетсЯ после острого деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочной
железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок
протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлиЯниЯми за пределы железы.
‘тенки ложной кисты представлЯют собой уплот­ненную брюшину и фиброзную ткань в
отличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а
представлены грану­лЯционной тканью. Џолость ложной кисты обычно заполнена
жид­костью и некротическими тканЯми •арактер жидкого содержимого бывает
различным. "Ћбычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь
измененной крови и сгустков, излив­шегосЯ панкреатического сока. ‹ожнаЯ киста
может локализо­ватьсЯ в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и
дости­гать больших размеров. Љоличество содержимого при ложной кисте нередко
составлЯет 1 2 л и более. ‹ожнаЯ киста больших разме­ров может распространЯтьсЯ
в различных направлениЯх: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттеснЯЯ
печень кверху, а желу­док книзу; в сторону желудочно-ободочной свЯзки -- оттеснЯЯ
же­лудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу; между листка­ми брыжейки
поперечной ободочной кишки, смещаЯ последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж
брюшной полости, смещаЯ по­перечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник
кзади и вниз.
Љлиника и диагностика: кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно.
‘имптомы заболеваниЯ поЯвлЯютсЯ тогда, когда киста достигает больших размеров и
вызывает сдав-ление и смещение соседних органов.
Ќаиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота,
диспепсические ЯвлениЯ, нарушениЯ общего состоЯниЯ, проЯвлЯющиесЯ слабостью,
похуданием, периодами по­вышениЯ температуры тела, наличие пальпируемого
опухолевидного образованиЯ в животе.
Ѓоли могут быть тупыми и постоЯнными или приступообразны­ми. €ногда отмечаютсЯ
опоЯсывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать
согнутое или коленно-лок-тевое положение. Ћсобенно сильными боли бывают в том
случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетениЯ. Ћднако
даже при гигантских кистах боли нередко бывают выраже­ны незначительно и тогда
больные жалуютсЯ лишь на чувство дав­лениЯ в эпигастральной области. €з
диспепсических Явлений наи­более часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.
Џри объективном исследовании основным признаком кисты Яв­лЯетсЯ наличие
опухолевидного образованиЯ. Џри больших разме­рах оно может быть обнаружено уже
при первичном осмотре. Ќаружные его границы четкие, форма округлаЯ или овальнаЯ,
поверхность гладкаЯ. ‚ зависимости от локализации кисты паль­пируемое
опухолевидное образование определЯют в подложечной, околопупочной областЯх, в
правом или левом подреберье.
Ќаблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее тече­ние, так и более
острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает
тЯжелые функциональные нарушениЯ со стороны других органов и сопровождаетсЯ
осложнениЯми.
Љ наиболее частым осложнениЯм кист поджелудочной железы относЯт кровоизлиЯниЯ в
полость кисты, нагноение, разрывы с раз­витием перитонита, наружные и внутренние
свищи, расстройства, причинЯемые сдавлением соседних органов.
„иагностика: помимо учета клинических симптомов, диаг­ноз кисты поджелудочной
железы основываетсЯ на данных спе­циальных методов исследованиЯ. Љроме
небольшого повышениЯ количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче,
иног­да отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. Џри
рентгенологическом исследовании выЯвлЯют оттеснение желудка, поперечной
ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положениЯ. ЉомпьютернаЯ
томографиЯ и ультразву­ковое сканирование помогают обнаружить заполненное
жидкостью образование, свЯзанное с поджелудочной железой.
Џри дифференциальной диагностике кист поджелудочной желе­зы необходимо исключить
опухоли поджелудочной железы, анев­ризму аорты, опухоли забрюшинных
лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты
брыжейки ободочной кишки.
‹ечение: должно быть только хирургическим. Џри больших кистах поджелудочной
железы выбор метода операции опреде­лЯетсЯ видом кисты, ее локализацией и
размерами. ђадикальнаЯ операциЯ -- резекдиЯ пораженного участка поджелудочной
железы или экстирпациЯ кисты возможна лишь при небольших истинных кистах железы,
локализующихсЯ в основном в дистальных отделах железы. Џри ложных кистах, стенки
которых образованы сосед­ними органами, подобные операции не выполнимы.
Ќаиболее часто при псевдокистах применЯют различные дре нирующие операции. Џри
кистах поджелудочной железы, расположенных в хвостовой части железы, показана
чрезжедудочнаЯ цистогастростомиЯ, котораЯ заключаетсЯ в создании соустьЯ между
кистой и желудком. Џри небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной
железы, показана трансдуоденальнаЯ цистодуоденостомиЯ -- создание анастомоза
между кистой и двенадцатиперстной кишкой. Џри гигантских кистах, исходЯщих из
тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной
по ђу петлей тощей кишки. Џри разрывах кисты, осложненных перитонитом,
септическом состоЯнии, обуслов­ленном нагноением кисты, показана операциЯ
марсупиализации -- наружное дренирование кисты путем подшиваниЯ ее стенок к
париетальной брюшине и коже. ‚ настоЯщее времЯ этот тип операций применЯют
редко. Џосле оперативного лечениЯ благоприЯтные ре зультаты получены в 90--95%
случаев.
‘вищи поджелудочной железы. ‘вищами поджелудочной же лезы называют
патологические сообщениЯ протоков железы с внеш­ней средой или внутренними
органами. ђазличают наружные свищи, когда устье свища открываетсЯ на коже, и
внутренние, когда свищ сообщаетсЯ с полым органом (желудком, тонкой или толстой
киш­кой). Ћни могут быть полными и неполными. Џри обтурации проксимальной части
протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделЯетсЯ наружу. Џри неполных
свищах основнаЯ часть пан­креатического сока оттекает естественным путем в
двенадцати­перстную кишку и только часть его отделЯетсЯ по свищу.
ќтиологиЯ: наружные свищи поджелудочной железы наи­более часто возникают после
открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейсЯ со вскрытием
ее протоков. ‚нутренние свищи обычно ЯвлЯютсЯ следствием деструктивных изменений
в железе, переходЯщих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрациЯ
и прободение кисты поджелудоч­ной железы).
ЏатологическаЯ анатомиЯ: панкреатические свищи представлЯют собой канал
неравномерного диаметра, стенки кото­рого образованы фиброзной тканью. ‘воим
основанием свищ сооб­щаетсЯ с одним из крупных протоков поджелудочной железы. Џо
ходу свища нередко имеютсЯ сужениЯ или расширениЯ просвета. ‚ ткани
поджелудочной железы в месте устьЯ свища обнаруживают различного характера
морфологические изменениЯ, которые приве­ли к образованию свища (некроз,
воспаление, киста, опухоль).
Љлиника и диагностика: длЯ наружных свищей под­желудочной железы характерно
выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Љоличество
отделЯемого зависит от вида свища. Џри полном свище (встречаетсЯ редко) за сутки
выделЯетсЯ до 1 1,5 л сока, при неполных--нередко всего не­сколько капель. ‚
зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и
в стенках свища выделЯетсЯ либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический
сок, со­держащий примесь крови и гноЯ.
Џри неполных свищах вследствие выделениЯ наружу большого количества
панкреатического сока очень быстро развиваетсЯ маце­рациЯ кожи. ‡начительнаЯ
потерЯ панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состоЯниЯ больного,
выраженным наруше­ниЯм белкового, жирового и углеводного обмена, существенным
потерЯм воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состоЯниЯ. —асто
эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тЯжелых случаЯх -- к
коматозному состоЯнию.
Џри внутренних свищах выделение пакреатического сока проис­ходит в просвет
желудка или кишечника. ‚ свЯзи с этим тЯжелых патофизиологических изменений,
свойственных наружным свищам, не бывает.
„иагностика наружных свищей больших трудностей не пред­ставлЯет. Ћкончательный
диагноз подтверждаетсЯ путем исследо­ваниЯ содержаниЯ в отделЯемом свища
панкреатических фермен­тов. „лЯ уточнениЯ диагноза следует применЯть
фистулографию. …сли при фистулографии контраст заполнЯет протоки поджелудоч­ной
железы, диагноз не вызывает сомнений.
‹ечение: неполные свищи обычно закрываютсЯ под влиЯнием консервативного лечениЯ,
которое включает мероприЯтиЯ, на­правленные на улучшение общего состоЯниЯ,
борьбу с истощением и обезвоживанием. „лЯ снижениЯ секреторной активности железы
назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, огра­ничивающую
выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Њестное
лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее
мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществлЯют
аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты длЯ
инактивации протеолитических ферментов. Ќеполные сви­щи обычно закрываютсЯ под
влиЯнием консервативного лечениЯ в течение нескольких месЯцев.
Џри полных свищах показано хирургическое лечение. Ќаиболее распространенными
типами операций ЯвлЯютсЯ: иссечение свища, вшивание сформировавшегосЯ свища в
желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного
патоло­гическим процессом дистального отдела поджелудочной железы
ЋЏ“•Ћ‹€ ЏЋ„†…‹“„Ћ—ЌЋ‰ †…‹…‡›
„ЋЃђЋЉЂ—…‘’‚…ЌЌ›… ЋЏ“•Ћ‹€ ЏЋ„†…‹“„Ћ—ЌЋ‰ †…‹…‡›
—астота доброкачественных опухолей по патологоанатомическим данным составлЯет
0,001--0,003% от общего числа вскрытии. ђаз­личают эпителиальные (аденомы,
цистаденомы), соединительнотканные (фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы),
сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) и неврогенные (невриномы,
ганглионевромы) опухоли. Ѓывают также дизонтогенетические опу­холи, или
тератомы. „оброкачественные опухоли могут располагатьсЯ во всех отде­лах железы,
быть одиночными или множественными и достигать различных размеров.
Џатогномоничных симптомов нет. Ѓольные обычно жалуютсЯ на тупые, нередко
постоЯнные боли в животе, диспепсические расстройства, запоры или поносы. Џри
объектив ном исследовании, когда опухоль достигает больших размеров в
подложечной области, нередко пальпируетсЯ опухолевое образова­ние, не свЯзанное
с другими органами. Ќаиболее информативны данные целиакографии и компьютерной
томографии, при которых выЯвлЯют наличие образованиЯ с ровными контурами в ткани
под желудочной железы. Ћкончательный диагноз возможен только пос­ле
гистологического исследованиЯ опухоли.
Љ доброкачественным опухолЯм поджелудочной железы относЯт также опухоли,
исходЯщие из клеток панкреатического островкового аппарата. Ќекоторые из них
гормонально активны, как например, бета-клеточные аденомы (инсуломы) и
ульцерогенные аденомы (гастриномы).
Ѓета-клеточные аденомы (инсуломы) продуцируют большое ко­личество инсулина и
клинически проЯвлЯютсЯ синдромом гипогли­кемии. Ќаиболее частыми симптомами при
этом бывают: повышенное потоотделение, дрожь, приступы резкой слабости,
периодиче­скаЯ потерЯ сознаниЯ.
„лЯ гиперинсулинизма на почве инсуломы характерна триада признаков: 1)
возникновение тЯжелых приступов гипогликемии вплоть до комы на фоне голоданиЯ
или физической нагрузки; 2) резкое снижение сахара крови (ниже 0,5 г/л, или 50
мг%); 3) ис­чезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного вве дениЯ
раствора глюкозы.
Ћсновным методом диагностики инсуломы ЯвлЯетсЯ селективнаЯ целиакографиЯ. Ќа
ангиограммах инсулома имеет вид четко отграниченного и, как правило, хорошо
васкулЯризованного обра зованиЯ диаметром от 0,5 до 2--3 см. Ќа ангиограммах
иногда обнаруживают множественные аденомы, локализованные преиму­щественно в
области хвоста и тела поджелудочной железы.
‹ечение: только хирургическое, которое заключаетсЯ в уда лении аденомы вместе с
ее капсулой. Џри множественных аденомах хвоста и тела поджелудочной железы, а
также аденомах с призна ками малигнизации (злокачественные аденомы при
гиперинсулинизме встречаютсЯ в 10% случаев от общего числа наблюдений)
производЯт резекцию поджелудочной железы.
“льцерогеннаЯ аденома (гастринома) относитсЯ к группе опу­холей, исходЯщих из
непродуцирующих инсулин клеток панкреатического островкового аппарата.
ЋтличительнаЯ особенность этих опухолей заключаетсЯ в том, что их клетки
продуцируют гастрин, который гормональным путем воздействует на железы слизистой
оболочки желудка. “ 60% больных гастриномы бывают злокачест­венными и дают
метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину и кожу. “ 50% больных
гастриномы сочетаютсЯ с аденоматозом других желез внутренней секреции
(множественной эндо­кринный аденоматоз) Џри этом опухолевые или
гиперпластические изменениЯ наблюдаютсЯ также и в гипофизе, паращитовидных
железах, надпочечниках.
ЉлиническаЯ картина ульцерогенного аденоматоза характеризуетсЯ синдромом
‡оллингера -- ќллисона.
ђЂЉ ЏЋ„†…‹“„Ћ—ЌЋ‰ †…‹…‡›
‚ общей структуре злокачественных новообразований рак под­желудочной железы
составлЯет 2--7%. Ќаиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Њужчины
заболевают раком поджелудочной железы в 2 раза чаще женщин.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: рак поджелудочной же лезы может развиватьсЯ из эпителиЯ
выводных протоков, железистой паренхимы и клеток островковой ткани.
Ќаиболее частой локализацией опухоли ЯвлЯетсЯ головка под­желудочной железы
(70%). ѓистологическое строение рака подже­лудочной железы различно. —асто
наблюдаютсЯ аденокарциномы, исходЯщие из эпителиЯ протоков или ацинарной ткани.
‡начительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолЯрного или
фиброзного рака
ђаспространение рака поджелудочной железы пpoиcxoдит главным образом путем
инфильтрирующего роста ‚ результат этого опухоль инфильтрирует тот или иной
отдел железы и со вре менем прирастает в соседние ткани и органы. —асто
вовлеченны­ми в процесс оказываютсЯ общий желчный проток, двенадцати перстнаЯ
кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены.
‹имфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы
у верхнего краЯ поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные,
парааортальные узлы и лим­фатические узлы ворот печени. ѓематогенные метастазы
могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.
Љлиника и диагностика  в начальных стадиЯх рак поджелудочной железы протекает
бессимптомно или проЯвлЯетсЯ общими расстройствами -- слабостью, повышенной
утомлЯемостью, диспепсическими ЯвлениЯми, тЯжестью в животе. Ќередко бывает
понос, свидетельствующий о выраженных нарушениЯх внешнесекреторной функции
железы Џозднее поЯвлЯютсЯ боли в животе, похудание, желтуха. Ѓоли носЯт
постоЯнный тупой характер и време­нами усиливаютсЯ независимо от приема пищи,
локализуютсЯ в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит
от местоположениЯ опухоли в железе и ее распространениЯ Ќередко боли иррадиируют
в спину, поЯсницу, носЯт опоЯсывающий характер. Ћсобенно сильные боли в спине
бывают при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Ћни усиливаютсЯ в
положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидЯ или в согнутом
вперед положении.
Џри локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развиваетсЯ
желтуха без типичной клиники печеночной колики и поЯвлЯетсЯ постепенно
увеличивающийсЯ в размерах рас тЯнутый и безболезненный желчный пузырь (синдром
Љурвуазье). Џри раке, сочетающемсЯ с желтухой, нарастает содержание били рубина
крови, отсутствует стеркобилин в испражнениЯх, уменьшаетсЯ, а затем перестает
определЯтьсЯ уробилиноген в моче.
Џри раке тела поджелудочной железы больных беспокоЯт интенсивные боли в
эпигастральной области и спине, особенно по но чам, обусловленные прорастанием
опухоли в забрюшинное прост ранство (область солнечного сплетениЯ), увеличением
селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофле биты
нерасширенных вен конечностей за счет активации сверты вающей системы крови.
‚ результате нарушениЯ внешнесекреторной функции железы значительно снижаетсЯ
концентрациЯ ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном
содержимом. ‚ кале поЯвлЯетсЯ большое количество непереваренных мышечных волйкон
и капель нейтрального жира.
“ 30--40% больных раком поджелудочной железы повышаетсЯ активность диастазы крови
и наблюдаютсЯ нарушениЯ уиюнодною обмена (гипергликемиЯ, глюкозуриЯ, изменениЯ
сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром).
„иагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиЯх заболе ваниЯ больших
трудностей не представлЯет. „иагноз на ранних стадиЯх заболеваниЯ возможен при
применении специальных ин­струментальных методов исследованиЯ.
Ћбычное рентгенологическое исследование позволЯет выЯвить только рЯд косвенных
симптомов, рака поджелудочной железы, обусловленных давлением на соседние
органы- деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание
"подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление нисходЯщей ветви двенадца
типерстной кишки с дефектом по внутреннему ее контуру.
Џри раке тела железы рентгенологически можно выЯвить сме­щение малой кривизны
желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области,
смещение и сдавление тощей кишки в области свЯзки ’рейтца. Ћднако эти
рентгенологи ческие признаки ЯвлЯютсЯ поздними признаками рака. Ћтноситель­но
раннЯЯ диагностика рака поджелудочной железы возможна при применении специальных
инструментальных методов исследо ваниЯ. Ќаиболее информативными из них ЯвлЯютсЯ.
1) компьютер­наЯ томографиЯ, при которой выЯвлЯют наличие небольшой тени с
нечеткими наружными контурами на томографическом срезе 2) се лективнаЯ
ангиографиЯ, при которой обнаруживают изменениЯ архитектоники сосудов, поЯвление
зон гиперваскулЯризации за счет вновь образованных сосудов, 3) ретрограднаЯ
панкреатографиЯ, выЯвлЯющаЯ изменениЯ нормального рисунка протоковой системы, их
смещение или "ампутацию", 4) ультразвуковое сканирование, позволЯющее установить
изменение плотности ткани железы, увели чение ее размеров, иногда наличие
опухолевого узла. Џри ультразвуковом исследовании можно выЯвить и значительное
увеличение размеров желчного пузырЯ.
„ифференциальный диашоз следует проводить с заболеваниЯми желчевыводЯщих путей
(холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим
панкреатитом, раком дуоденального сосочка, раком желудка.
‹ечение хирургическое.
Ќа ранних стадиЯх заболеваниЯх применЯютсЯ радикальные операции, на поздних у
рЯда больных необходимо выполнение паллиативных операций. ‚ыбор метода операции
зависит от локализации рака.
Џри раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальнаЯ
панкреатодуоденэктомиЯ. ЋперациЯ заключаетсЯ в уда­лении всей поджелудочной
железы, двенадцатиперстной  кишки, антрального отдела желудка, дистальной части
общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Ћперацию
завершают наложением двух анастомозов, холедохоеюноанастомоза и
гастроеюноанастомоза.
Џри небольшом раке головки поджелудочной железы показана правостороннЯЯ
гемипанкреатодуоденэктомиЯ. ЋперациЯ состоит в удалении правой половины
поджелудочной железы. Ћдновременно с частью поджелудочной железы удалЯют
двенадцатиперстную кишку и производЯт дистальную резекцию половины желудка.
‘елезенку не удалЯют. ‚ конце операции накладывают холедохоеюноанастомоз и
гастроэнтероанастомоз. ЋставшуюсЯ дисталь­ную часть поджелудочной железы
анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают
наглухо.
Џри раке хвоста поджелудочной железы выполнЯют левосто­роннюю
гемипанкреатэктомию. ЋперациЯ состоит в резекции левой половины поджелудочной
железы с одновременной спленэктомией. Љультю проксимальной половины железы
ушивают наглухо.
ђадикальные операции относЯтсЯ к числу технически сложных и труднопереносимых
длЯ больных. ЏослеоперационнаЯ летальность составлЯет 10--30%.
Џаллиативные операции при неоперабельных формах рака под­желудочной железы
применЯют с целью устранениЯ механической желтухи и ее последствий. Ќаиболее
распространенными паллиа­тивными билиодигестивными операциЯми ЯвлЯютсЯ операции
холе-цисто- и холедохоеюностомии.
‚ результате билиодигестивных операций уменьшаетсЯ или ис­чезает желтуха,
проходит кожный зуд, уменьшаютсЯ боли и дис­пепсические ЯвлениЯ и благодарЯ
этому продлеваетсЯ жизнь боль­ного.
Џри резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть
необходимость гастроэнтеростомии длЯ обеспечениЯ эвакуации
желудочного-содержимого в тонкую кишку.
‘…‹…‡…ЌЉЂ
‘елезенка -- непарный орган брюшной полости, расположена в левом
поддиаф­рагмальном пространстве Њасса ее составлЯет в среднем 150-250 г.
‘елезенка фиксирована в левом поддиафрагмальном пространстве хорошо выраженным
свЯ­зочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-почечной,
селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной свЯзками. Ђртериальное
кровоснаб­жение селезенки осуществлЯет селезеночнаЯ артериЯ -- ветвь чревного
ствола. ‚е­нозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены.
‚егета­тивную иннервацию селезенка получает из чревного сплетениЯ.
Љровеносные сосуды, входЯ в ткань селезенки в области ее ворот, следуют по ходу
трабекул, образованных соединительной тканью. ’рабекулЯрные артерии вхо­дЯт как
в красную, так и в белую пульпу селезенки. ЃелаЯ пульпа образована лимфатической
тканью и лимфатическими фолликулами, а также мальпигиевыми тельцами, окружающими
центральные артерии. Ѓольшинство клеточных элементов белой пульпы представлено
лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофага­ми. ЉраснаЯ пульпа состоит из
трабекул ретикулЯрных клеток, образующих Ячеистую структуру красной пульпы.
Њежду трабекулами расположены извилистые сосу­дистые синусы, свЯзывающие
артериальную и венозную систему селезенки.
”ункции селезенки многочисленны. ‘елезенка принимает участие в разрушении и
фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов. ‚ период эмбрионального разви тиЯ и
в детском возрасте селезенка обладает функцией эритропоэза. ‘елезенка
продуцирует лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, эта способность
сохра­нЯетсЯ и у взрослого человека. Љроме того, селезенка акчивно участвует в
выработке некоторых фракций иммуноглобулинов. ђетикулоэндотелиальные клочки
селезенки задерживают находЯщиесЯ в гемоциркулЯции витальные красители,
коллоидные металлы, возбудители некоторых инфекционных заболеваний (особенно
пневмококки). ‘елезенка также участвует в обмене железа в организме и
гуморальной регулЯции деЯтельности костного мозга, хотЯ тонкие механизмы этой
гормональной регулЯции пока еще не раскрыты.
ЏЋђЋЉ€ ђЂ‡‚€’€џ ‘…‹…‡…ЌЉ€
Љ ним относЯтсЯ врожденное отсутствие селезенки, удвоение се­лезенки, добавочные
селезенки. „обавочные селезенки ЯвлЯютсЯ наиболее частым пороком развитиЯ и
локализуютсЯ в области ворот селезенки, в ее свЯзках и большом сальнике. Љ
пороку развитиЯ можно отнести и так называемую блуждающую селезенку, обла­дающую
чрезмерной подвижностью вследствие удлинениЯ ее ножки. Ћднако это может
произойти и в период постнатального развитиЯ вследствие увеличениЯ селезенки.
ЏЋ‚ђ…†„…Ќ€џ ‘…‹…‡…ЌЉ€
‚ыделЯют открытые и закрытые повреждениЯ. Ћткрытые по­вреждениЯ могут быть
трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранЯщего предмета --
огнестрельными, колото-реза­ными и др. Џри этом у большинства больных отмечают
поврежде­ние соседних органов брюшной или грудной полости -- желудка, толстой
кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. ЉлиническаЯ
картина открытого повреждениЯ селезенки зависит от характера самого ранениЯ, от
характера повреждениЯ соседних органов. Ќа первое место выступают симптомы
внутренне­го кровотечениЯ и шока (бледность кожного покрова, тахикардиЯ,
снижение артериального давлениЯ, снижение уровнЯ гемоглобина и гематокрита,
Ћ–Љ). Џо мере излиЯниЯ крови в брюшную полость присоединЯютсЯ симптомы
раздражениЯ брюшины, а при трансторакальных ранениЯх -- симптомы гемоторакса. Џри
скоплении кро­ви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом
"ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полуси­дЯчее положение
вследствие массивного раздражениЯ нервных ре­цепторов диафрагмальной брюшины.
‡начительные количества из­лившейсЯ крови в брюшную полость можно определить
перкуторно. Џальпаторно определЯют напрЯжение мышц передней брюшной стенки,
положительный симптом ™еткина--Ѓлюмберга. ‚ свЯзи с высокой частотой сочетаниЯ
открытой травмы селезенки с повреж­дениЯми других органов грудной и брюшной
полости клиническаЯ картина заболеваниЯ может менЯтьсЯ с преобладанием тех или
иных симптомов -- внутреннего кровотечениЯ, разрыва полого органа с развитием
разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной
недостаточности.
‡начительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном
повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечениЯ. ‚
такой ситуации весьма информа тивными могут оказатьсЯ экстреннаЯ лапароскопиЯ, а
при техни­ческой невозможности ее выполнениЯ -- лапароцентез с введением в
брюшную полость "шарЯщего" катетера. Џри этом длЯ обнаружениЯ крови производЯт
фракционное промывание брюшной полости. Џри получении крови по катетеру следует
думать о повреждении селезенки.
‹ечение заключаетсЯ в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого
ЯвлЯетсЯ надежный гемостаз и предупрежде­ние инфицированиЯ брюшной полости. —аще
выполнЯют спленэктомию. ‘овременные представлениЯ о многочисленных важных функ
циЯх селезенки значительно сузили показаниЯ к выполнению спленэктомии. Џри
небольших повреждениЯх, особенно в области одного из ее полюсов, при
поверхностных повреждениЯх можно применить шов селезенки с использованием длЯ
предотвращениЯ прорезываниЯ швов участка большого сальника или синтетических
материалов, резекцию одного из полюсов, перевЯзку селезеночной артерии.
‡акрытые повреждениЯ селезенки возникают при тупой травме живота, падении с
высоты. Ћписаны спонтанные разрывы нормаль­ной селезенки. ‘понтанные разрывы
чаще наблюдают при различ ных заболеваниЯх, сопровождающихсЯ увеличением
селезенки и изменением ее структуры (малЯрии, инфекционном мононуклеозе). Ћсобое
место занимают Ятрогенные случайные повреждениЯ селе­зенки во времЯ операций на
органах верхней части брюшной по лости (гастрэктомиЯ, резекциЯ желудка, резекциЯ
поджелудочной железы и др ).
Џри тупой травме живота выделЯют одномоментный и двухмо ментный разрывы
селезенки Џри одномоментном разрыве с самого начала имеетсЯ дефект капсулы
селезенки и в этом случае на пер­вое место выступают симптомы внутреннего
кровотечениЯ большей или меньшей интенсивности. Џри двухмоментном разрыве
вначале образуетсЯ подкапсульнаЯ гематома, без нарушениЯ целостности капсулы и
лишь спустЯ некоторое времЯ (от нескольких дней до нескольких недель) под
влиЯнием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы
селезенки с опорожнением ге матомы в брюшную полость и развитием внутреннего
кровотече ниЯ. ’акой механизм разрыва селезенки при ее закрытом поврежде нии
наблюдают почти у 15% пострадавших. ‚ этом случае диагноз может представлЯть
определенные трудности ‚ажнаЯ роль принад­лежит тщательно собранному анамнезу с
выЯснением факта закры той травмы живота.
ЉлиническаЯ картина при тупой травме живота с повреждением селезенки, как и при
ее открытых повреждениЯх, зависит от соче танных травм других органов брюшной
полости. •арактерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и
внутреннего кровотечениЯ ЯвлЯютсЯ оттеснение газового пузырЯ желудка ме диально,
высокое стоЯние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между
заполненными газом петлЯми кишки. Џри­мерно у 25--27% больных наблюдаютсЯ
переломы нижних ребер слева.
‚ диагностическом отношении наиболее ценными методами ис­следованиЯ ЯвлЯютсЯ
лапароскопиЯ и лапароцентез с использова­нием "шарЯщего" катетера.
‹ечение закрытых повреждений селезенки хирургическое. •а­рактер вмешательства
такой же, как и при ее открытых травмах Џри двухмоментных разрывах селезенки
операцией выбора ЯвлЯет­сЯ спленэктомиЯ.
‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ ‘…‹…‡…ЌЉ€
€нфаркт селезенки. Џричина развитиЯ инфаркта селезенки -- тромбоз или эмболиЯ ее
сосудов. €нфаркт селезенки развиваетсЯ при бактериальном септическом
эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе ‡аболевание
начинаетсЯ внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье,
сопровождающих­сЯ лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишеч­ника
‚ыраженность клинической картины зависит от величины инфарцированной зоны органа
Њелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проЯвлениЯми или
бессимптомно. “ большинства больных наступает самоизлечение с организацией и
рубцеванием зоны инфаркта ђеже наблюдаютсЯ инфицированное и гнойное расплавление
инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта
развиваетсЯ ложнаЯ киста селезенки.
Ђбсцесс селезенки. Ќаиболее частыми причинами развитиЯ абсцесса ЯвлЯютсЯ
септикопиемиЯ, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,
переход инфекции контактным путем с соседних органов. Ђбсцессы бывают одиночные
и множест­венные. Љлинически абсцесс проЯвлЯетсЯ тупыми болЯми в левом
подреберье, усиливающимисЯ при движении больного, повышением температуры тела до
39°‘, тахикардией, высоким лейкоцитозом Џри массивных абсцессах можно прощупать
увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе -- симптом
флюктуации. Џри локализации гнойника в верхнем полюсе селезен­ки нередко
выЯвлЯют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии
может стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.
Ћсложнением абсцесса селезенки ЯвлЯетсЯ прорыв гнойника в свободную брюшную
полость (с развитием разлитого гнойного пе ритонита) или в просвет полого органа
(желудка, толстой кишки,) реже -- в почечную лоханку. Љлинически такие осложнениЯ
будут проЯвлЯтьсЯ наличием гноЯ в рвотных массах, кале, моче.
‘реди инструментальных методов исследованиЯ наиболее инфор­мативны
ультразвуковое сканирование, компьютернаЯ томографиЯ, радиоизотопное
сканирование селезенки.
‹ечение: хирургическое (спленэктомиЯ).
Љисты селезенки (непаразитарные и паразитарные). Ќепарази­тарные кисты могут
быть истинными (покрытые изнутри эндотелием) и ложными (не имеющими
эндотелиальной выстилки). €стиные кисгы ЯвлЯютсЯ врожденными и возникают в
результате нархшенпЯ эмбриогенеза. ‹ожные кисты -- приобретенные и возни­кают
чаще всего после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного
инфаркта селезенки. Љисты могут быть одиночными и множественными. €х объем
варьирует от нескольких десЯтков миллилитров до 5 л и более. ‘одержимое кисты
имеет се­розный или геморрагический характер.
Љлинические проЯвлениЯ непаразитарных кист разнообразны Ѓочьные отмечают
постоЯнные тупые боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и
надплечье. Џри больших размерах киcт боли могут значительно усиливатьсЯ,
поЯвлЯютсЯ симптомы сдавлениЯ и оттеснениЯ соседних органов брюшной полости
(же­лудка, толстой кишки). Џри физикальном исследовании можно от­метить
выбухание в левом подреберье, некоторую асимметрию жи­вота, пропальпировать
увеличенную гладкую безболезненную селе­зенку. Џри локализации кисты в нижнем
полюсе селезенки можно выЯвить симптом флюктуации.
‚ диагностике кист селезенки используют те же методы, что и при абсцессах
селезенки, а также рентгеноконтрастное исследова­ние сосудов селезенки --
целиакографию. Џри этом на рентгенов­ском снимке определЯетсЯ бессосудистаЯ зона
в проекции селезенки, оттеснЯющаЯ ее интраорганные сосуды. Џри компьютерной
томо­графии выЯвлЯют четко очерченное образование низкой плотности.
‹ е ч е н и е: хирургическое (спленэктомиЯ).
€з паразитарных кист селезенки наиболее часто наблюдают эхинококк, значительно
реже цистицерк и исключительно редко -- альвеококк. Џути проникновениЯ паразита в
селезенку -- гематогенный, реже -- лимфогенный. „лительность заболеваниЯ
состав­лЯет от нескольких до 15 лет и более. Џо мере развитиЯ паразита наблюдают
оттеснение соседних органов брюшной полости, атрофию ткани селезенки.
Љлинические проЯвлениЯ паразитарных кист селезенки аналогичны таковым при
непаразитарных кистах. Љак осложнение эхинококкоза селезенки может наблюдатьсЯ
нагноение с развитием кли­нических проЯвлений абсцесса селезенки ‚ диагностике
паразитар ных кист (селезенки, кроме указанных выше способов, применЯетсЯ
реакциЯ Љазони и латекс-тест.
‹ечение: хирургическое (спленэктомиЯ).
Ћпухоли селезенки (доброкачественные и злокачественные). Љ доброкачественным
опухолЯм относЯт гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы ‚стречаютсЯ очень редко,
не имеют характерной кли­нической симптоматики Џо мере развитиЯ опухоли
поЯвлЯютсЯ боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и надплечье. Љ
злокачественным опухолЯм относЯт различные типы сарком (фибросаркома,
лимфосаркома и др ). ќти опухоли характеризуютсЯ довольно бурным ростом со
скудной клинической картиной на ран них стадиЯх болезни. Џо достижении опухолью
больших размеров поЯвлЯютсЯ симптомы интоксикации, кахексиЯ, асцит.
Ћсновные принципы диагностики опухолей селезенки такие же как и при указанных
выше неопухолевых поражениЯх. ‹ечение хи рургическое. Џри доброкачественных
опухолЯх спленэктомиЯ при водит к излечению, при злокачественных эта операциЯ
возможна только на ранних стадиЯх болезни. Џри значительных размера опухоли
спленэктомиЯ ЯвлЯетсЯ паллиативным вмешательством.
ѓ€Џ…ђ‘Џ‹…Ќ€‡Њ
‚ клинической практике принЯто выделЯть понЯтиЯ "гипер спленизм" и
"спленомегалиЯ". Џод спленомегалией понимают уве­личение селезенки в размерах.
ѓиперспленизм -- чрезмерное раз­рушение селезенкой клеточных элементов крови, что
клинически проЯвлЯетсЯ снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоци тов
в циркулирующей крови. ‘пленомегалиЯ часто сопровождаетсЯ гиперспленизмом, но
такое сочетание не ЯвлЯетсЯ обЯзательным. ѓипер спленизм может возникать без
выраженной спленомегалии. ‘пеноме галиЯ ЯвлЯетсЯ симптомом рЯда заболеваний как
самой селезенки, так и других органов и систем организма, и далеко не всегда при
этих условиЯх требуетсЯ спленэктомиЯ в качестве лечебного мероприЯтиЯ.
ѓиперспленизм, ЯвлЯЯсь выражением нарушений кроворазрушающей функции селезенки,
приводит к существенному утЯжелению состоЯниЯ больных, что у большинства больных
тре­бует удалениЯ селезенки. ‚ыделЯют первичный ѓиперспленизм, свЯ­занный со
спленомегалией, вызванной длительной рабочей гипер­трофией селезенки, и
вторичный, возникающий при некоторых вос­палительных, паразитарных, аутоиммунных
и других заболеваниЯх. Џервичный ѓиперспленизм может быть врожденным (врожденнаЯ
гемолитическаЯ анемиЯ, талассемиЯ, гемоглобинопатии и др.) и приобретенным
(тромбоцитопеническаЯ пурпура, первичнаЯ нейтро-пениЯ и панцитопениЯ). ‚торичный
ѓиперспленизм может быть обусловлен тифом, туберкулезом, саркоидозом Ѓека,
малЯрией, цир розом печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, ретику
лезом (болезнь ѓоше), амилоидозом, лимфогранулематозом и мно­гими другими
болезнЯми.
„иагностика: увеличеннаЯ селезенка может быть обнару­жена пальпацией (особенно
часто увеличеннаЯ селезенка пальпи­руетсЯ в положении на правом боку). ЋбзорнаЯ
рентгенографиЯ органов брюшной полости так же может дать косвенные признаки
спленомегалии по характеру смещениЯ соседних органов (желудка, толстой кишки).
„лЯ большей информативности исследованиЯ рент­генографию выполнЯют после
предварительной инсуффлЯции воз­духа в просвет желудка и толстой кишки. ироко
используют и радиологические методики -- сканирование селезенки с радиоактив­ным
технецием или индием. Њетод основан на избирательном поглощении препарата
ретикулоэндотелиальными клетками селезенки. ЏрименЯюттакже методику сканированиЯ
с аутогенными эритроци­тами, меченными 51Cr. Џеред исследованием эритроциты
нагревают до 50°‘, после чего они приобретают сферическую форму (в отли чие от
двоЯковогнутой в норме). ‘елезенка активно захватывает и разрушает эти
эритроциты. ‘канирование в этих условиЯх позво­лЯет определить размеры
селезенки.
”ункциональные проЯвлениЯ гиперспленизма выражаютсЯ сни жением количества
форменных элементов крови, что может быть обнаружено при рутинном исследовании
гемограммы. ‘ледует пом­нить, что иногда показатели гемограммы могут быть
близкими к норме за счет усилениЯ гематопоэтической функции костного мозга,
котораЯ при патологических условиЯх может возрастать в 5-- 10 раз. ‚от почему
часто прибегают к исследованию мазка кост ного мозга, обращаЯ особое внимание на
количество ретикулоци тов, соотношение элементов красного и белого ростка и др.
Џри некоторых заболеваниЯх можно обнаружить в периферической кро ви аномальные
(сфероцитарные) эритроциты, клетки-мишени (при талассемии). Џри гемолитических
анемиЯх обращают внимание на повышение уровнЯ непрЯмого билирубина, увеличение
концентрации стеркобилина в кале. Ђномальные эритроциты, как правило, в
функциональном отношении неполноценны и менее стойки, чем неизмененные
эритроциты. „лЯ неполноценных эритроцитов характерно снижение их осмотической
стойкости.
‚рожденнаЯ гемолитическаЯ анемиЯ (врожденнаЯ гемолитическаЯ желтуха,
наследственнаЯ сфероцитарнаЯ анемиЯ, микросфероцитарнаЯ анемиЯ). ќто
заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному признаку, свЯзано с дефектом
строениЯ эритроцитарной мембраны. Њембрана становитсЯ хорошо проницаемой длЯ
натриЯ, что приводит к увеличению осмотического давлениЯ внутри эритроцита, и он
приобретает сферическую форму, становитсЯ бо­лее хрупким. Ќеполноценные
эритроциты захватывает селезеночнаЯ ткань и подвергает быстрому разрушению, что
и приводит к разви тию гемолитической анемии. ‘уществует также точка зрениЯ, что
при этом заболевании селезенка продуцирует избыточное коли­чество
аутогемолизинов. ‘пленомегалиЯ возникает за счет усилен­ной рабочей нагрузки.
‡аболевание начинаетсЯ в раннем детском возрасте, а иног­да с момента рождениЯ.
Ѓолезнь может протекать с развитием гемолитических кризов, при которых
наблюдаютсЯ быстрое (в течение нескольких дней) нарастание анемии и клинических
проЯвлений гемолитической желтухи. ‚ этот период у больного возникает тош­нота,
рвота, боли в верхней части живота, тахикардиЯ, одышка, гипертермиЯ, бледность
кожного покрова, котораЯ быстро сменЯетсЯ нарастающей желтухой. ‚ детском
возрасте подобные кризы могут привести к смерти ребенка. Ќередко гемолитические
кризы могут провоцировать острые инфекционные заболеваниЯ.
Џри бескризовом течении заболеваниЯ на первое место высту­пают симптомы анемии и
гемолитической желтухи. ЂнемиЯ весьма умереннаЯ (80--100 г/л, или 8--10 г%),
желтуха редко бывает ин тенсивной. ‚ этих случаЯх заболевание может впервые
отчетливо проЯвитьсЯ в подростковом, юношеском и даже зрелом возрасте. ‚ свЯзи с
повышением уровнЯ билирубина в крови у 50--60% больных с врожденной
гемолитической анемией возникает желчно каменнаЯ болезнь, что клинически
проЯвлЯетсЯ приступами пече ночной колики, острого или хронического холецистита.
‚следствие этого обнаружение камней в желчном пузыре у детей, особенно v детей в
возрасте до 10 лет, ЯвлЯетсЯ показанием к тщательному обследованию с целью
установлениЯ врожденной гемолитической анемии.
Џри физикальном исследовании определЯют увеличенную селе­зенку, печень, как
правило, не увеличена. ‚едущим в диагностике ЯвлЯетсЯ лабораторное исследование
крови, при котором обнару живают микросфероцитоз, снижение осмотической
стойкости эрит роцитов. ‚ норме эритроциты начинают разрушатьсЯ в 0,47% растворе
хлорида натриЯ, при гемолитической анемии этот процесс начинаетсЯ уже в 0,6%
растворе и более концентрированных раство pax хлорида натриЯ ‚ крови также
характерен ретикулоцитоз. Џри исследовании мазка костного мозга выЯвлЯют
гиперплазию крас­ного ростка. ‚о времЯ криза наблюдают ретикулоцитопению и
гипоплазию красного ростка костного мозга. Џосле кризиса число ретикулоцитов
существенно увеличиваетсЯ. •арактерными признаками гемолитической анемии
ЯвлЯютсЯ анемиЯ, увеличение концентрации непрЯмого билирубина в крови,
повышенное содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале.
Њедикаментозное лечение дает временный эффект и не преду­преждает дальнейшее
прогрессирование болезни и развитие гемолитического криза. ђадикальным способом
лечениЯ врожденной гемо­литической анемии ЯвлЯетсЯ спленэктомиЯ. •отЯ основнаЯ
причина болезни кроетсЯ не в гиперплазии селезенки и повышении ее функ­ции, а в
характере изменений эритроцитов, спленэктомиЯ приносит больному полное
выздоровление ‚ результате этой