 катетера, через который аспирируют перитонеальный
экссудат. Џо характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать
заключе­ние в природе изменений в брюшной полости. “льтразвуковаЯ эхолокациЯ
позволЯет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.
‚ токсической стадии перитонита происходит некоторое умень­шение интенсивности
болевых ощущений в животе, наблюдаетсЯ срыгивание и рвота жидкостью бурого
цвета, задержка стула и газов. Ќа этой стадии развитиЯ перитонита максимально
выражены общие симптомы, характерные длЯ резкой интоксикации организма. Џульс
учащаетсЯ (более 120 в минуту), развиваетсЯ гипотониЯ. ‘охранЯетсЯ высокаЯ
гипертермиЯ (более 38°‘), нарастает тахип-ноэ, черты лица заострены, Язык сухой
(как "щетка"). Ќеобходимо отметить, что при перитоните отмечаетсЯ не только
сухость Языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки -вследствие
выраженной дегидратации, в то времЯ как при тахипноэ, не свЯ­занном перитонитом,
отмечают только лишь сухость Языка за счет испарениЯ с Языка слюны при дыхании.
†ивот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напрЯжение мышц несколько
ослабе-ваег за счет истощениЯ висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не
выслушиваютсЯ ("гробоваЯ тишина"). ‘имптом ™етки-на -- Ѓлюмберга становитсЯ
несколько менее выраженным. Џри специальном исследовании можно определить
снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушениЯ
кис­лотно-щелочного состоЯниЯ, гипокалиемию и алкалоз, а при сниже­нии диуреза
гиперкалиемию и ацидоз.
‚ терминальной стадии перитонита развиваютсЯ симптомы поражениЯ центральной
нервной системы -- адинамиЯ, иногда сме­нЯющаЯсЯ эйфорией и психомоторным
возбуждением, спутанность сознаниЯ, бред. ЏоЯвлЯетсЯ бледность кожного покрова с
акроцианозом, заострЯютсЯ черты лица, западают глазные Яблоки (facies
hyppocratica). ђезкаЯ тахикардиЯ, гипотониЯ. „ыхание становитсЯ очень частым,
поверхностным. ЌаблюдаетсЯ рвота большим коли­чеством желудочного и кишечного
содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует,
разлитаЯ болезнен­ность по всему животу. ‚ анализе крови отмечаетсЯ высокий
лей­коцитоз, который затем снижаетсЯ и может сменЯтьсЯ лейкопенией при истощении
защитных сил организма. ЌарушениЯ водно-элек­тролитного баланса,
кислотно-щелочное состоЯние достигают мак­симума. Ќа электрокардиограмме
поЯвлЯютсЯ признаки, характер­ные длЯ токсического повреждениЯ миокарда и
электролитных расстройств (гипокалиемии). Џри исследовании коагуло- и
гемостазиограммы выЯвлЯют признаки диссеминированного внутрисосудистого
свертываниЯ, что нарушает микроциркулЯцию, утЯжелЯет течение заболеваниЯ. ‚се
эти неблагоприЯтные факторы приводЯт к декомпенсации функций жизненно важных
органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печеночно-почечной
недостаточности.
„ифференциальный диагноз в токсической и тер­минальной стадии перитонита, как
правило, не представлЯет серь­езных затруднений, но именно на этих стадиЯх
лечение перитонита часто оказываетсЯ малоэффективным. ђаспознавание перитонита в
его начальной фазе намного труднее, так как его клинические проЯвлениЯ мало
отличаютсЯ от симптомов заболеваниЯ, которое стало источником перитонита (острый
аппендицит, острый холе­цистит и др.).
Џри остром панкреатите можно выЯвить рЯд симптомов, харак­терных длЯ перитонита.
‚месте с тем при панкреатите нет защит­ного напрЯжениЯ мышц передней брюшной
стенки или оно нерезко выражено, отсутствуют симптомы раздражениЯ брюшины,
температура в начале заболеваниЯ остаетсЯ нормальной. Џри исследовании диастазы
крови и мочи обнаруживают повышение концентрации фермента.
ЋстраЯ механическаЯ кишечнаЯ непроходимость клинически отличаетсЯ от перитонита
только на ранних стадиЯх, а впоследствии при отсутствии адекватного лечениЯ и
перфорации кишки к кишеч­ной непроходимости присоединЯетсЯ и разлитой перитонит.
‚ нача­ле кишечной непроходимости боли носЯт довольно интенсивный
схваткообразный характер, а при перитоните боли постоЯнные. Џеристальтика при
кишечной непроходимости вначале резко уси­лена, иногда определЯетсЯ видимаЯ на
глаз перистальтика. ђент­генологически выЯвлЯют характерные длЯ кишечной
непроходимо­сти признаки -- чаши Љлойбера, симптом "органных труб" и др.
„лЯ печеночной колики характерны приступообразные боли в правом подреберье с
иррадиацией в правую лопатку, правое надплечье, рвота небольшим количеством
желудочного содержимого с примесью желчи. Њышечное напрЯжение в правом
подреберье.
не выражено,  отсутствуют симптпмы раздражениЯ брюшины.  Џрименение тепла и
спазмолитиков быстро купирует приступ печеноч­ной колики.
‡начительно сложнее провести дифференциальный диагноз между острым холециститом
и перитонитом. Џри флегмонозном холецистите можно выЯвить наиболее характерные
длЯ местного перитонита симптомы: постоЯнные боли, защитное напрЯжение. мышц,
симптомы раздражениЯ брюшины, угнетение перистальтиче­ской активности кишечника,
гипертермию, лейкоцитоз. ’щательное почасовое наблюдение за больным с
неоднократным определе­нием объективных признаков воспалительного процесса -
температуры частоты пульса, величины артериального-давлениЯ, лейкоцитоза с
учетом изменений в жалобах больного и данных объективного исследованиЯ позволЯт
врачу правильно сориентироватьсЯ в стадии течениЯ острого процесса в желчном
пузыре, эффектив­ности проводимого лечениЯ и дальнейшей тактике лечениЯ
больного.
Џри обострении Язвенной болезни, особенно при крупных кал-лезных и пенетрирующих
Язвах, когда в воспалительный процесс вовлекаетсЯ брюшина, можно отметить
довольно интенсивные боли в животе постоЯнного характера, защитное напрЯжение
мышц, иногда слабо положительный симптом ™еткина -- Ѓлюмберга. ‚месте с тем в
отличие от перитонита можно выЯвить некоторое уменьшение болей после еды
(особенно после приема молока), отсутствие угнетениЯ перистальтики. ’емпература
тела остаетсЯ нормальной, отсутствует тахикардиЯ, Язык -- влажным, изменениЯ  в
формуле крови, как правило, невелики.
ЏочечнаЯ колика может сопровождатьсЯ болевыми ощущени­Ями в животе, его
вздутием, задержкой отхождениЯ стула и газов, что бывает и при перитоните.
Ћднако характернаЯ локализациЯ болей (преимущественно в поЯсничной области, их
приступообраз­ный характер и иррадиациЯ в бедро, половые органы, отсутствие
свЯзи болей с переменой положениЯ тела больного, беспокойное поведение больного,
отсутствие гипертермии, симптомов раздражениЯ брюшины, леикоцитоза, а также
характерные изменениЯ в анализе мочи (гематуриЯ, лейкоцитуриЯ) позволЯют
провести четкую дифференциально-диагностическую грань между этими двумЯ
заболеваниЯми.
Ќекоторые другие заболеваниЯ, не свЯзанные с поражением органов брюшной полости
(базальный плеврит, пневмониЯ, ин­фаркт миокарда, множественные переломы ребер),
могут сопро­вождатьсЯ симптомами, характерными длЯ перитонита. ‚ этих слу­чаЯх
помогает тщательное обследование органов грудной полости с использованием
инструментальных методов исследованиЯ и прежде всего рентгенологического. “
детей диагностика перитонита затруднена из-за отсутствиЯ адекватного контакта с
больным и невозможностью собрать полноценный анамнез заболеваниЯ. ‘ле­дует
помнить, что у детей перитонит часто протекает по типу ги-перергической реакции
с выраженными болевыми ощущениЯми, резким напрЯжением брюшных мышц, высокой
гипертермией и лейкоцитозом.
‘ущественные трудности может представить диагностика пери­тонита у лиц
старческого возраста, когда также затруднительно собрать атгамнез заболеваниЯ, а
вследствие снижениЯ реактивности организма болевые ощущениЯ и объективные
признаки болезни (мышечнаЯ защита, гипертермиЯ, лейкоцитоз) могут быть мало
выраженными.
Ћсобые трудности в диагностике представлЯют послеопера­ционные перитониты, когда
это грозное заболевание осложнЯет течение послеоперационного периода. Ћсновным
источником инфек­ции в данном случае ЯвлЯетсЯ несостоЯтельность швов ранее
наложенных анастомозов между органами в брюшной полости, скопление крови,
экссудата с последующим их нагноением, так как микробы всегда во времЯ операции
попадают в операционное поле. ’рудность диагностики свЯзана с тем, что в
послеоперацион­ном периоде, когда организм мобилизует защитные силы в ответ на
операционную травму, симптомы перитонита могут быть весьма скудными.
ЂнтибиотикотерапиЯ и использование наркотиков зату­шевывают клиническую картину
развивающегосЯ осложнениЯ.
ѓипертермиЯ, тахикардиЯ большей или меньшей степени выражен­ности, напрЯжение
мышц живота, лейкоцитоз всегда отмечаютсЯ после операции на органах брюшной
полости. € все же стойкий парез желудочно-кишечного тракта, тахикардиЯ,
гипертермиЯ, уси­ление, а не ослабление с течением времени болевых ощущений в
том или ином отделе живота, увеличение мышечной защиты и нарастающий лейкоцитоз
дают основание заподозрить развитие катастрофы в брюшной полости. Џринципы
диагностики после­операционного перитонита такие же, как и при перитоните,
вы­званном острым хирургическим заболеванием того или иного орга­на брюшной
полости.
‹ечение: разлитой гнойный перитонит -- абсолютное пока­зание к экстренному
хирургическому вмешательству. ‘воевремен­наЯ диагностика ранних форм перитонита
и адекватное хирурги­ческое вмешательство ЯвлЯютсЯ залогом успеха в лечении
этого грозного заболеваниЯ.
‡адачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника
инфицированиЯ брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала
(фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости
растворами антисепти­ков; декомпрессиЯ кишечника; дренирование брюшной полости;
надежное закрытие послеоперационной раны.
“ подавлЯющего большинства больных в качестве операционно­го доступа используют
срединную лапаротомию -- доступ малотравматичный, дающий возможность провести
адекватную ревизию органов брюшной полости.
‚ случае, если источником перитонита ЯвлЯетсЯ орган, который может быть удален
(червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условиЯ позволЯют это
сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости. Џри
перфо­рации полого органа (при Язве желудка, двенадцатиперстной кишки,
дивертикуле толстой кишки, раковой опухоли желудка или толстой кишки) чаще всего
выполнЯют ушивание перфоративного отверстиЯ, тем более если с момента перфорации
прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрЯзнение брюш­ной
полости. Џри разрыве дивертикула или раковой опухоли ушива­ние дефекта органа,
как правило, невыполнимо. Џоказана резекциЯ пораженного органа (если это
технически выполнимо) или наложе­ние разгрузочной колостомы. Џри
послеоперационном перитоните, вызванном несостоЯтельностью швов ранее
наложенного анастомо­за, как правило, не удаетсЯ ушить дефект в анастомозе
вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в окру­жающих
тканЯх, поэтому чаще приходитсЯ ограничиватьсЯ подве­дением двухпросветной
дренажной трубки к отверстию длЯ аспира­ции кишечного содержимого,
тампонированием данного участка длЯ отграничениЯ очага инфекции от остальных
отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза (межкишечного) из
брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки.
Ѓрюшную  полость тщательно осушивают электроотсосом и мар­левыми   салфетками,
удалЯют рыхлые нале­ты фибрина. ‡атем сле­дует промыть брюшную полость раствором
ан­тисептического вещест­ва: диоксидином, хлоргексидином, фурацилином или
синтетическим моющим средством.
„екомпрессию  ки­шечника осуществлЯют путем  проведениЯ  в тонкую кишку через
рот длинного двухпросветного с множественны­ми отверстиЯми зонда или зонда через
прЯ­мую . кишку с после­дующей    аспирацией находЯщихсЯ в просве­те кишечника
жидкости
и газа. ‚ случае, если эти манипулЯции оканчиваютсЯ неудачей, приходитсЯ
прибегать к энтеротомии и аспирации электроотсосом кишечного содержимого.
‚ыполнение энтеротомии при перитоните крайне нежелательно.
Џосле завершениЯ декомпрессии кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводЯт
100--120 мл 0,25% раствора новокаина длЯ уменьшениЯ в послеоперационном периоде
болевых ощущений и предотвращениЯ пареза кишечника. Џосле этого приступают к
дре­нированию брюшной полости.
Џри распространенном гнойном перитоните необходимо дрени­ровать брюшную полость
4--5 толстыми дренажами. „ренажи располагают следующим образом: в правом
подпеченочном про­странстве, левом поддиафрагмальном, правом ‹атеральном канале
и в полости малого таза. ‚се дренажи выводЯт через отдельные проколы передней
брюшной стенки. ‚ брюшной полости оставлЯют 6--8 микроирригаторов длЯ регионарной
антибиотикотерапии.
‚ свЯзи с тем что хирургическое вмешательство при перитоните производитсЯ в
условиЯх инфицированных тканей, возникают усло­виЯ длЯ нагноениЯ
послеоперационной раны. „лЯ предотвращениЯ этого осложнениЯ (особенно у тучных
больных) в подкожной клетчатке оставлЯют тонкий дренаж с множеством отверстий
длЯ аспирации раневого содержимого и промываниЯ подкожной клетчатки растворами -
антисептиков.Џри таком способе завершениЯ операции частота нагноениЯ
послеоперационной раны значительно снижаетсЯ.
…сли во времЯ операции выЯвлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции
удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. ‘ помощью пепитонеального
лаважа достигаетсЯ дальнейшее механическое очищение брюшной полости от
инфициро­ванных агентов (экссудат, фибринные пленки). „лЯ проведениЯ
перитонеального лаважа брюшную полость дренируют 4 дренажами по указанной схеме.
‚ первые же часы после операции начинают введение в верхние дренажи специального
диализирующего раство­ра, ЯвлЯющегосЯ изотоничным по отношению к крови и
содержа­щего ионы калиЯ, натриЯ, хлора, кальциЯ. ќффективность перито­неального
лаважа увеличиваетсЯ при добавлении к диализирую-щему раствору антибиотиков
широкого спектра действиЯ. Ћтток диализата из брюшной полости происходит через
нижние дренажи. ’акой способ проведениЯ перитонеального лаважа называют
проточным. …сли количество оттекающей жидкости меньше ее вводимого количества,
то переходЯт на фракционный лаваж, при котором в тот или иной дренаж вводЯт
диализирующий раствор и на 30--50 мин перекрывают дренаж, а затем аспирируют
диализирующую жидкость и экссудат. ’акой способ хотЯ и приме­нЯетсЯ, но по
эффективности уступает проточному лаважу. Џри проточном способе в брюшную
полость вводЯт 8--10 л/сут раство­ра, при фракционном 2--3 л/сут. „лительность
перитонеального лаважа составлЯет 2--3 днЯ. ‚ течение этого срока, как правило,
удаетсЯ хорошо отмыть брюшную полость от инфицированного материала. Љроме того,
в это времЯ в брюшной полости образуют­сЯ рыхлые сращениЯ, препЯтствующие
ирригации большой площади брюшины, и в дальнейшем  смысл проведении лаважа
пропадает.
ЂнтибактериальнаЯ терапиЯ включает введение, антибиотиков местно в брюшную
полость через микроирригаторы и парентераль­но (внутривенно и внутримышечно). ‚
начале заболеваниЯ назна­чают антибиотики широкого спектра действиЯ
(цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). ‚последствии
после получениЯ анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда
необходимо сделать во времЯ операции по поводу пери­тонита) проводЯт
направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к
антибиотика. Џри резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают
к внутри­венному введению растворов антисептиков -- диоксидина,
йодполи-винилпирролидона. „озировка антибактериальных препаратов производитсЯ с
учетом функционального состоЯниЯ печени и почек больного.
Ѓорьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном
столе (декомпрессиЯ кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой
кишки). Џосле операции больному 2--3 раза в день откачивают желудочное
содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в
желудок вводЯт тонкий зонд длЯ постоЯнной декомпрессии верхних отделов желудочно
- кишечного тракта. Љроме того, проиводЯт стимулЯцию моторной. „еЯтельности
кишечника. „лЯ этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор
холинэстеразы), накожную электростимулЯцию кишечной деЯтельности. “гнетающее
действие токсинов на моторику кишки устранЯют соответствующей
дезинтоксикационной и трансфузионной терапией.
‚о второй и третьей фазах течениЯ перитонита на первое место выступают симптомы
нарушениЯ гомеостаза с ЯвлениЯми деком­пенсации водно-электролитного обмена,
кислотно-щелочного состоЯ­ниЯ, белкового обмена с глубоким нарушением функций
жизненно важных органов. ‚от почему своевременнаЯ и адекватнаЯ коррек­циЯ
нарушений гомеостаза ЯвлЯетсЯ важнейшим компонентом лечениЯ перитонита. ‚ первые
сутки после операции больному проводЯт парентеральное питание. Џри этом
количество внутри­венно вводимой жидкости должно быть не менее 4--5 л и может
быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации
кишечного содержимого, с потом. ‚ свЯзи с диз-электролитемией показано введение
полиионных кристаллоидных растворов. €нфузионную терапию проводЯт под контролем
диуреза, определениЯ концентрации электролитов крови, кислотно-щелочного
состоЯниЯ, Ћ–Љ. ‚ более поздний период, когда восстанавливаетсЯ деЯтельность
кишечника, приступают и к энтеральному питанию. „лЯ борьбы с
диссеминированным.внутрисосудистым свертыванием применЯют препараты, улучшающие
реологические свойства крови (низкомолекулЯрные декстраны, дезагреганты,
гепарин.
Љак следует из сказанного выше, лечение перитонита -- не только хирургическаЯ
проблема, но и проблема реаниматологическаЯ, хотЯ, конечно, основной задачей в
лечении перитонита ЯвлЯ­етсЯ оперативное удаление основного источника инфекции.
Џрогноз при перитоните зависит от характера основного заболе­ваниЯ, вызвавшего
перитонит, своевременности хирургического вмешательства, адекватности
проводимого лечениЯ. ‹етальность при разлитом гнойном перитоните составлЯет в
среднем 10-- 25%, а при септическом шоке--85--90%.
Ћтграниченные перитониты
Џоддиафрагмальный абсцесс локализуетсЯ в правом или левом поддиафрагмальном
пространстве и ЯвлЯетсЯ осложнением различ­ных острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной Язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на
органах брюшной полости.
Љлиника и диагностика: основнаЯ жалоба больных -- постоЯнные боли, локализующиесЯ
в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку,
надплечье (за счет раздражениЯ окончаний диафрагмального нерва). Љроме того,
беспокоит тошнота, икота. ’емпература тела повышена до фебрильной, носит
интермиттирующий характер. Џульс учащен до 100--110 в минуту. Џри осмотре
обращает на себЯ внимание вынужден­ное положение больного на спине или на боку,
иногда полусидЯ. џзык суховат, обложен налетом грЯзно-серого цвета. †ивот
не­сколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межребер­ных
промежутках соответственно локализации гнойника. €ногда в этих областЯх можно
определить некоторую пастозность кожи. ’онус мышц передней брюшной стенки
соответственно локализации абсцесса несколько повышен. ‘имптомы раздражениЯ
брюшины определЯютсЯ нечасто. ‚ общем анализе крови выЯвлЯют лейкоци­тоз,
нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение ‘Ћќ -- признаки,
характерные длЯ гнойной интоксикации. Џри по­дозрении на поддиафрагмальный
абсцесс обЯзательно проведение рентгенологического исследованиЯ в положении стоЯ
и латеропо-зиции. Џри наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить более
высокое стоЯние купола диафрагмы на стороне пораже­ниЯ, ограничение ее
подвижности, сочувственный выпот в плев­ральной полости, оттеснение желудка.
ЏрЯмым рентгенологиче­ским симптомом поддиафрагмального абсцесса ЯвлЯетсЯ
наличие уровнЯ жидкости с газовым пузырем над ним.
‹ечение: хирурическое-- вскрытие и дренирование гнойни­ка. Њожет быть применен
как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Ђ. ‚. Њельникову или со стороны
спины с резекцией XII ребра. Џоследний предпочтительнее, так как удаетсЯ
избежать массивного бактериального обсеменениЯ брюшной полости.
Ђбсцесс прЯмокишечно-маточного углублениЯ (дугласова про­странства). ‹окализациЯ
этого гнойника--наиболее низкий отдел брюшной полости--область малого таза.
Ћсновными причинами его развитиЯ ЯвлЯютсЯ острый деструктивный аппенди­цит, в
ходе оперативного лечениЯ которого брюшнаЯ полость была недостаточно осушена,
гнойные гинекологические заболева­ниЯ. Ќесколько реже абсцесс
прЯмокишечно-маточного углублениЯ ЯвлЯетсЯ следствием перенесенного разлитого
гнойного перитонита.
Љлиника и диагностика: больные жалуютсЯ на по­стоЯнные довольно интенсивные боли
в нижней части живота, тенезмы. Џри выраженной воспалительной инфильтрации
стенки прЯмой кишки и мочевого пузырЯ можно наблюдать зиЯние ануса, недержание
кала и газов, дизурию. ЉолебаниЯ температуры до­стигают 2--3°‘ с повышением до
39°‘ и выше. Џри пальпации живота, как правило, не удаетсЯ выЯвить защитного
напрЯжениЯ мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. ‹ишь при
большом скоплении гноЯ (1 л и более) и распространении воспалениЯ по брюшине в
проксимальном направлении поЯвлЯет­сЯ мышечнаЯ защита. Џри ректальном
исследовании опреде­лЯют нависание передней стенки прЯмой кишки, резкую
болезнен­ность при пальпации этой области, иногда здесь же можно
про-пальпировать уплотнение тестоватой консистенции. “ женщин при вагннальном
исследовании можно выЯвить нависание заднего свода влагалища, резкую
болезненность при смещении шейки матки. Џри бимануальном исследовании можно
приблизительно опреде­лить   размеры   гнойника. ‚ анализе крови также мож­но
выЯвить признаки, харак­терные длЯ гнойного про­цесса.
‹ечение: хирургичес­кое -- под общим обезболи­ванием производЯт насиль­ственное
расширение ануса, пункцию гнойника через пе­реднюю стенку прЯмой киш­ки и
вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. ‚ образовавшеесЯ
отверстие вводЯт дренажную трубку.
Њежкишечный   абсцесс развиваетсЯ в результате де­структивного  аппендицита,
прободной Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного
разли­того гнойного перитонита.
Љлиника  и диаг­ностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности,
периодическое вздутие живота, Џо вечерам возникает повышение температуры тела до
38°‘ и вы­ше. †ивот остаетсЯ мЯгким, признаков раздражениЯ брюшины нет и лишь
при близкой локализации гнойника к передней брюш ной стенке и при его больших
размерах определЯетсЯ защитное напрЯжение мышц передней брюшной стенки. ‚ крови
определЯют умеренный лейкоцитоз, увеличение ‘Ћќ. Џри достаточно больших размерах
абсцесса рентгенологически выЯвлЯют очаг затемнениЯ. значительно реже с уровнем
жидкости и газа. „иагностика меж­кишечных абсцессов достаточно трудна.
Ћпределенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.
‹ечение: хирургическое -- вскрытие и дренирование полости гнойника. „оступ
осуществлЯют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.
Ћтдельные формы перитонита
’уберкулезный перитонит в настоЯщее времЯ встречаетсЯ редко. ђазвиваетсЯ
гематогенным путем из экстраабдоминальных источ­ников (легкие, лимфатические
узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов,
пораженных туберкулезом. Љлиническое течение туберкулезного перитонита мо­жет
быть острым, подострим или хроническим, причем последнЯЯ форма встречаетсЯ
наиболее часто. ‚ыделЯют экссудативную, казеозно-Язвенную(псевдоопухолевую) и
фиброзную формы. € зависимости от формы процесса в клинической картине
преобладают различные симптомы -- нарастающего асцита, частичной или пол­ной
кишечной непроходимости, разлитого перитонита. ‚ диагно­стике помогает анамнез
(перенесенный туберкулез), повышение чувствительности к туберкулину.
‹ечение: как правило, медикаментозное с учетом современ­ных принципов лечениЯ
туберкулезного процесса и лишь при поЯв­лении симптомов разлитого перитонита или
острой кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство.
ѓинекологические перитониты. ‚ыделЯют неспецифические и спе­цифические
перитониты. Ќеспецифический перитонит возникает при прорыве в брюшную полость
гноЯ из воспалительной опухоли придатков матки, гнойников параметриЯ,
нагноившейсЯ кисты Яичника при перекруте ее ножки. ѓинекологические перитониты
развиваютсЯ также в послеродовом периоде и после внебольнич-ного септического
аборта вследствие распространениЯ инфекции из матки (метроэндометрит,
метротромбофлебит) лимфогенным или гематогенным путем. …ще одна возможнаЯ
причина возникновениЯ перитонита -- попадание микрофлоры в брюшную полость при
про­никающих повреждениЯх матки и влагалища (перфорациЯ и/раз­рыв матки, после
кесарева сечениЯ и др.).
‚оспалительный процесс может захватывать полость таза, вызываЯ так называемый
пельвеоперитонит, но может и распро­странЯтьсЯ на большую часть поверхности
брюшины, и тогда воз­никает разлитой перитонит. ђазлитой перитонит
гинекологического происхождениЯ протекает так же, как и перитонит при других
наиболее частых источниках инфекции.
Џельвеоперитонит протекает относительно доброкачественно. ЌаблюдающиесЯ в начале
болезни тупые боли внизу живота, на­прЯжение мышц передней брюшной стенки,
высокаЯ температура тела под влиЯнием массивной антибиотикотерапии через
некоторое времЯ уменьшаютсЯ, экссудат подвергаетсЯ рассасыванию, наступа­ет
выздоровление. Џри прогрессировании пельвеоперитонита посте­пенно нарастают
боли, поЯвлЯютсЯ симптомы гнойной интоксика­ции, выраженнаЯ гипертермиЯ. ‚ этом
случае показано хирурги­ческое лечение.
‘пецифический пельвеоперитонит чаще обусловлен гонококковой флорой. “ 15% всех
больных гонореей развиваетсЯ пельвеопери­тонит. Њикробы проникают в брюшную
полость из пораженных гонореей придатков матки. Џроцесс, как правило, не выходит
за пределы полости таза. Џри этом возникают интенсивные боли внизу живота,
тенезмы, жидкий стул, повышаетсЯ температура тела. †ивот вздут, при пальпации
выЯвлЯют напрЯжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом ™еткина
-- Ѓлюмберга. Џри ректальном и вагинальном исследовании выЯвлЯют признаки
воспалениЯ тазовой брюшины, из влагалища отмечают серозно-гнойные выделениЯ.
Ѓактериологическое исследование под­тверждает диагноз.
‹ечение: медикаментозное при гонорейном перитоните. Ќазначают холод на живот,
дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, возвышенное положение туловища
в кровати.
Џрогноз: благоприЯтный.
ЋЏ“•Ћ‹€ Ѓђћ€Ќ›
Ћпухоли брюшины бывают двух видов   первичные и вторич­ные (при метастазировании
других злокачественных опухолей -- карциноматоз). Џервичные опухоли брюшины
наблюдаютсЯ очень редко Љ доброкачественным опухолЯм относЯт фибромы,
нейро-фибромы, ангиомы и др., к злокачественным -- мезотелиому.
‹ечение: хирургическое -- удаление доброкачественных опу­холей брюшины в пределах
здоровых тканей. Џри карциноматозе брюшины хирургическое лечение невозможно. Џри
локализованных формах мезотелиомы радикальное удаление опухоли дает излечение
больного. Џри диффузных формах хирургическое лечение не показано.
Џрогноз: плохой, как и при карциноматозе брюшины.
‡ЂЃђћ€ЌЌЋ… ЏђЋ‘’ђЂЌ‘’‚Ћ
‡абрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади
 мышцами задней брюшной стенки, выстланными внутрибрюшной фасциеи,
сверху--диафрагмой, снизу--мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой
оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза ‡абрюшинное пространство
выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых
расположены забрюшинные органы почки, надпочечники, мочеточники. поджелудочнаЯ
железа, аорта и нижнЯЯ полаЯ вена „лЯ удобства выделЯют в составе забрюшинной
клетчатки околопочечное клетчатое пространство (паранефральнаЯ клетчатка) и
околоободочное (paracolon), так как именно в этих отделах часто возникают
скоплениЯ гноЯ.
ЏЋ‚ђ…†„…Ќ€џ ’ЉЂЌ…‰ ‡ЂЃђћ€ЌЌЋѓЋ ЏђЋ‘’ђЂЌ‘’‚Ђ
Ќаиболее частый вид травмы -- забрюшинные гематомы, возни­кающие при прЯмых
травмах поЯсничной области, живота, падении с высоты без повреждениЯ и с
повреждением костей и внутренних органов. Љлиника забрюшинной гематомы зависит
от количества излившейсЯ крови, а также от характера повреждениЯ костей и
внутренних органов Џри небольших гематомах на первое место выступают симптомы
поражениЯ внутренних органов (при сочетан-ной травме). Ћбширные гематомы обычно
дают картину шока и внутреннего кровотечениЯ, симптомы раздражениЯ брюшины и
па­реза кишечника.
„иагноз: довольно сложен, особенно при сочетанной травме забрюшинной гематомы с
повреждением внутренних органов. Џри обзорной рентгенографии можно выЯвить
нечеткость контура под-вздошно-поЯсничной мышцы, смещение тени почки или
ободочной кишки.
‹ечение: медикаментозное (борьба с шоком и кровопотерей, нормализациЯ нарушенных
функций внутренних органов) при забрюшинных гематомах. Џри подозрении на
повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов
показана люмботомиЯ и ревизиЯ забрюшинного пространства.
ѓЌЋ‰ЌЋ-‚Ћ‘ЏЂ‹€’…‹њЌ›… ‡ЂЃЋ‹…‚ЂЌ€џ ‡ЂЃђћ€ЌЌЋ‰ Љ‹…’—Ђ’Љ€
Ђбсцессы, флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний
забрюшинно расположенных органов: ретроперитонеально расположенного
червеобразного отростка, почки. Љроме того, инфекциЯ может проникать
гематогенным и лимфогенным путем из более отдаленных гнойных очагов ‚ыделЯют
параколиты, пара­нефриты и флегмоны собственно забрюшинной клетчатки. Љлиника
гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что объЯснЯет определенные
трудности в диагностике. Ќа первое место выступают общие симптомы гнойного
процесса -- высокаЯ температура тела, ознобы, тахикардиЯ, увеличение количества
лейкоцитов в крови, увеличение ‘Ћќ Џо мере формированиЯ гнойника и увеличениЯ
его в размерах поЯвлЯютсЯ боли в поЯсничной области, боковых отделах живота или
в глубине брюшной полости (при параколите). Џри контакте гнойника с
подвздошно-поЯсничной мышцей разви­ваетсЯ сгибательнаЯ контрактура бедра. Џри
прорыве забрюшин­ного абсцесса через брюшину возникает перитонит. ‚ диагностике
помогает рентгенологическое исследование, хотЯ при этом трудно выЯвить прЯмые
симптомы гнойной полости. ‘ущественную по­мощь может оказать ультразвуковаЯ
эхолокациЯ.
‹ечение: медикаментозное при отсутствии симптомов гной­ного расплавлениЯ тканей;
при выЯвлении абсцесса или флегмоны-- показано широкое вскрытие и дренирование
гнойника люмботомическим доступом.
ЋЏ“•Ћ‹€
‚ыделЯют четыре группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождениЯ,
тератомы и кисты. Ћпухоли бывают доброка­чественными (фиброма, липома,
невринома, лейомиома) и злока­чественными (саркомы различного гистологического
типа). “ 15% детей опухоли возникают в возрасте до 10 лет.
„иагностика: достаточно сложна, так как клинические проЯвлениЯ забрюшинных
опухолей поЯвлЯютсЯ довольно поздно, когда опухоль вызывает сдавление того или
другого органа с на­рушением его функции. €ногда больные сами впервые определЯют
у себЯ опухоль в животе. „лЯ постановки диагноза необходимо тщательное
исследование органов брюшной полости (рентгеногра­фиЯ желудка, ирригоскопиЯ,
урографиЯ, ангиографиЯ) длЯ исключе­ниЯ первичного очага в одном из этих органов
и выЯвлениЯ степени его смещениЯ опухолью. ЏрименЯют рентгенологическое
исследование в условиЯх ретропневмоперитонеума. Ѓольшую цен­ность имеет
ультразвуковаЯ эхолокациЯ и компьютернаЯ томо­графиЯ.
‹ечение: хирургическое, а злокачественных опухолей комби­нированное
(хирургическое и лучевое).
Џрогноз: относительно благоприЯтный при доброкачествен­ных опухолЯх, но эти
опухоли склонны к рецидивированию, что требует повторных вмешательств. ‘ каждым
рецидивом опухоли возможность малигнизации возрастает. Џри злокачественных
опу­холЯх прогноз плохой. ‚ забрюшинном пространстве могут распо­лагатьсЯ также
опухоли, исходЯщие из органов, расположенных ретроперитонеально. ‘реди них
наиболее часты опухоли почек и надпочечников. Ћпухоли почек и мочевыводЯщих
путей относЯт к урологическим заболеваниЯм, поэтому в данном разделе будут
описаны лишь опухоли надпочечников.
‚ свЯзи с тем что надпочечник ЯвлЯетсЯ органом, продуцирую­щим гормоны, то и
опухоли, развивающиесЯ из его ткани, обладают гормональной активностью. Ќаиболее
часто встречаютсЯ: кортикостерома, андростерома, кортикоэстерома, альдостерома,
смешанные опухоли коры надпочечников, феохромоцитома.. ‚се эти виды опу­холей
могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.
Љортикостерома развиваетсЯ из пучковой зоны коры надпочеч­ника, опухолеваЯ ткань
в избытке продуцирует кортизол. ‡аболе­вают чаще женщины (почти 80%) в возрасте
20--40 лет. Љлини­ческаЯ картина: преобладают симптомы, характерные длЯ болезни
€ценко -- Љушинга -- ожирение, гипертрихоз (у женщин поЯвлЯетсЯ рост бороды и
усов), возникают полосы растЯжениЯ на коже груди и живота, нарушениЯ половой
функции -- дисменореЯ, аменореЯ. Џочти у всех больных выЯвлЯют артериальную
гипертонию; нередко развиваетсЯ сахарный диабет (стероидный сахарный диабет). “
многих больных определЯют нарушениЯ психики, что выражаетсЯ чаще всего в
депрессии.
„иагноз: решающаЯ роль принадлежит изучению концен­трации уровнЯ
17-кортикостероидов (17-Љ‘) в крови и моче. Џри кортикостероме этот показатель
значительно повышен, особенно при злокачественном характере опухоли.
‹ечение: хирургическое -- удаление опухоли (кортикостеромы).
Ђндростерома развиваетсЯ из сетчатой зоны коры надпочечника. ЉлиническаЯ
картина: чрезмернаЯ продукциЯ андро-генов. ‡аболевание возникает в молодом и
зрелом возрасте. —аще болеют женщины. ‚ детском возрасте у девочек поЯвлЯетсЯ
гипер­трихоз, ускорЯетсЯ рост, чрезмерно развиваетсЯ мускулатура, го­лос
становитсЯ низким, грубым. “ мальчиков наступает прежде­временное половое
созревание, характерно также усиление разви­тиЯ мускулатуры, невысокий рост,
короткие нижние конечности. “ женщин заболевание проЯвлЯетсЯ симптомами
маскулинизации с поЯвлением мужских половых признаков -- уменьшение подкож­ного
жирового слоЯ, усиление развитиЯ мускулатуры, атрофиЯ молочных желез, нарушениЯ
менструальной функции; часто возни­кает гирсутизм.
Џри исследовании гормонального профилЯ больного обращает на себЯ внимание
огромное содержание 17-Љ‘ в моче. „лЯ опреде­лениЯ локализации опухоли применЯют
ретропневмоперитонеум с последующей рентгенографией, ангиографию, компьютерную
томо­графию.
‹ечение: хирургическое
Љортикоэстерома (феминизирующаЯ опухоль коры надпочечни­ка) встречаетсЯ довольно
редко ‚ основе болезни лежит гиперпродукциЯ тканью опухоли эстрогенов. “ девочек
болезнь проЯв­лЯетсЯ ускорением физического развитиЯ с ранним половым
созре­ванием, у мальчиков--отставанием в половом развитии. “ мужчин выЯвлЯют
симптомы феминизации -- гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому
типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, нарушениЯ половой
функции “ женщин гормональные проЯвлениЯ опухолевого роста клинически не
выра­жены ‚ моче выЯвлЯют увеличение концентрации эстрогенов.
‹ечение: хирургическое.
Ђльдостерома (первичный гиперальдостеронизм, синдром Љонна) развиваетсЯ из
клубочковой зоны коры надпочечника “ подав­лЯющего большинства больных опухоль
носит доброкачественный характер и лишь у 5% выЯвлЯют злокачественный характер
роста. ЋпухолеваЯ ткань вырабатывает в избыточном количестве альдостерон.
‡аболевание чаще поражает женщин зрелого возра­ста. ‘имптомы альдостеромы
разнообразны. ‘реди нервно-мышеч­ных симптомов наиболее часто выЯвлЯют мышечную
слабость, парестезии, судороги. ‘реди почечных симптомов наиболее часто
наблюдаютсЯ полиуриЯ, никтуриЯ, гипостенуриЯ ‚ свЯзи с потерей большого
количества жидкости с мочой развиваетсЯ жажда Ћдин из основных симптомов
альдостеромы -- гипертониЯ. ‡начительные нарушениЯ выЯвлЯютсЯ в
водно-электролитном обмене. „лЯ этого заболеваниЯ характерна гипокалиемиЯ,
гипернатриемиЯ, гипохлоремиЯ. Џри исследовании кислотно-щелочного состоЯниЯ
выЯвлЯют метаболический алкалоз. ќкскрециЯ калиЯ с мочой увеличена, натриЯ --
снижена. ’ипичные признаки электролитных расстройств и прежде всего гипокалиемии
выЯвлЯют на электрокардиограмме.
‚ моче обнаруживают повышенное содержание альдостерона. Џри этом активность
ренина плазмы крови значительно снижена.
‹ечение: хирургическое.
”еохромоцитома развиваетсЯ из мозгового слоЯ надпочечника или хромаффинной ткани
в области вегетативных нервных спле­тений Ћпухоль может быть одиночной и
множественной, доброка­чественной и злокачественной. ‡аболевание чаще возникает
в зрелом возрасте у мужчин примерно одинаково часто. €меютсЯ сообщениЯ о
семейном характере феохромоцитомы
ЉлиническаЯ картина: заболевание. обусловлено гиперпродукцией тканью опухоли
адреналина и норадреналина. Љар­динальным симптомом феохромоцитомы ЯвлЯетсЯ
гипертониЯ, кото­раЯ может быть двух типов -- стабильной и пароксизмальной, в
свЯзи с чем и выделЯют соответствующие типы клинического те­чениЯ болезни.
‘истолическое артериальное давление достигает довольно высокого уровнЯ -- до 250
мм рт. ст. и выше. „лительнаЯ артериальнаЯ гипертониЯ приводит к патологическим
изменениЯм во внутренних органах, которые аналогичны таковым и при эссенциальной
гипертонии.
„иагноз: ведущаЯ роль в установлении диагноза феохромо­цитомы принадлежит
исследованию концентрации катехоламинов в моче. ѓиперпродукциЯ норадреналина и
повышение экскреции этого гормона с мочой при нормальной концентрации адреналина
харак­терны длЯ экстраадреналовой локализации опухоли. Ћдновременное повышение
концентрации обоих гормонов в моче более характерно длЯ надпочечниковой
локализации опухоли Ќа практике довольно часто используют определение
концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. ќта кислота ЯвлЯетсЯ метаболитом
обоих гормонов, и ее концентрациЯ в моче в несколько десЯтков раз превышает
концентрацию адреналина и норадреналина „лЯ феохромоцитомы характерно
значительное увеличение концентрации ванилил-мин­дальной кислоты в моче.
‹ечение: хирургическое -- удаление опухоли (феохромо­цитомы) .


‘Ћ„…ђ†ЂЌ€…


еЯ. ™итовиднаЯ железа и паращитовидные железы    Ћ.‘.кроб, ‚.Ђ.ѓолубков
еЯ
Џороки развитиЯ
ЏовреждениЯ органов шеи
Ђбсцессы и флегмоны шеи
™итовиднаЯ железа
Њетоды исследованиЯ
ќндемический и спорадический зоб
’иреотоксикоз
‚оспалительные заболеваниЯ
Ћпухоли щитовидной железы
Џаращитовидные железы и их заболеваниЯ

ѓруднаЯ стенка. ЊолочнаЯ железа.    Ћ.‘.кроб, Ђ.Њ. Љулакова
ѓруднаЯ стенка
Ћстрые воспалительные заболеваниЯ грудной стенки
•ронические специфические воспалительные заболеваниЯ грудной стенки
Ћпухоли грудной стенки
ЊолочнаЯ железа
Њетоды исследованиЯ
‘пециальные методы исследованиЯ
Џороки развитиЯ молочной железы
ЏовреждениЯ молочной железы
Ќеспецифические воспалительные заболеваниЯ молочной железы
•ронические специфические воспалительные процессы молочной железы
Ќарушение лактации
„исгормональнаЯ гиперплазиЯ молочной железы
„оброкачественные опухоли молочной железы
3локачественные опухоли молочной железы
ђак молочной железы
‘аркома молочной железы

’рахеЯ. ‹егкие. Џлевра.    Ћ.‘.кроб
Њетоды исследованиЯ
”ункциональные методы исследованиЯ
Џороки развитиЯ трахеи
’равматические повреждениЯ трахеи
‚оспалительные заболеваниЯ трахеи
‘тенозы трахеи
’рахеопищеводные свищи
Ћпухоли трахеи
Џороки развитиЯ легких
Џороки развитиЯ бронхов и паренхимы легкого
Џороки развитиЯ сосудов легких
ЏовреждениЯ легких
‡аболеваниЯ легких
‘пецифические воспалительные заболеваниЯ легких
ѓнойные заболеваниЯ легких
Ђбсцесс и гангрена легкого
•ронический абсцесс легкого
‘тафилококковаЯ деструкциЯ легкого
ЃронхоэктатическаЯ болезнь
Љисты легкого
ќхинококк легкого
„оброкачественные опухоли легкого
ђак легкого
Џлевра
’равматические повреждениЯ плевры
ќмпиема плевры (остраЯ)
•роническаЯ эмпиема плевры
Ћпухоли плевры
‡локачественные опухоли плевры

‘редостение.    Њ.€.Љузин,Ќ.Њ.Љузин
Џовреждение средостениЯ
‚оспалительные заболеваниЯ
Ћпухоли и кисты средостениЯ
Њетоды исследованиЯ
Љлиника, диагностика и лечение отдельных форм опухолей и кист средостениЯ

‘ердце. Џерикард.    Њ.€.Љузин,Ђ.Ќ.Љайдаш,‹.‚.“спенский
‘пециальные методы исследованиЯ
Ћбеспечение операций на сердце и крупных сосудах
ђанениЯ сердца и перикарда
‚рожденные пороки сердца
Џриобретенные пороки сердца
•роническаЯ ишемическаЯ болезнь сердца
Џерикардиты
Ћстрые перикардиты
•ронические перикардиты
Ђорта и периферические артерии.   Ћ.Џ.Љургузов
‘пециальные методы исследованиЯ
’равмы артерий конечностей
‚рожденные пороки развитиЯ сосудов
Ђневризмы аорты и артерий
Ћкклюзионные поражениЯ ветвей дуги аорты
•ронические нарушениЯ висцерального кровообращениЯ
‚азоренальнаЯ гипертензиЯ
‡аболеваниЯ артерий нижних конечностей
Ћблитерирующий эндартериит
Ћблитерирующий тромбангиит (болезнь Ѓюргера)
Ћблитерирующий атеросклероз (артериосклероз)
„иабетическаЯ ангиопатиЯ нижних конечностей
’ромбозы и эмболии
ЋстраЯ непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей
‚ены и лимфатические сосуды конечностей
‚рожденные венозные дисплазии (флебоангиодисплазии)
ЏовреждениЯ магистральных вен конечностей
‚арикозное расширение вен нижних конечностей
Ћстрый тромбофлебит поверхностных вен
Ћстрые тромбозы глубоких вен нижних конечностей
Ћстрый тромбоз подключичной вены (синдром  Џеджета -- реттера - Љристелли)
Џосттромбофлебитический синдром
Ѓолезни лимфатических сосудов

Џищевод.    Ћ.‘.кроб, ‹.‚.—истов
‘пециальны