еделенном положении (на том или ином
боку с опущенной вниз головой). ‚ подобных случаЯх следует заподозрить
сопутствующий абсцесс (гнойник) или бропхоэктаз (расширение бронхов). Џри
цирротическом туберкулезе с множественными полостЯми распада количество жидкой
водЯнистой мокроты достигает 10001500 мл. Љогда под влиЯнием предписанного
врачом антибактериального препарата быстро уменьшаетсЯ, а затем полностью
исчезает секрециЯ в бронхах, очищаетсЯ каверна и как следствие -- прекращаетсЯ
кашель с мокротой -- это важный клинический знак успешного результата лечениЯ.
	Љровохарканье -- в виде прожилок или примеси небольшого количества крови в
мокроте возникает в результате разрушениЯ капиллЯров и мелких кровеносных
сосудов в зоне воспалениЯ. Ѓывает у больных инфильтративпым или обострившимсЯ
очаговым и диссеминированным туберкулезом.
	‹егочные кровотечениЯ -- выделениЯ чистой крови от чайной ложки до нескольких
сот миллилитров свЯзаны с разрушением крупных сосудов -- изъЯзвленных ветвей
легочной артерии или расширенных вен в тканЯх легкого, в стенках бронхов,
каверн. ‘опровождаютсЯ преимущественно формы -- хронические кавернозные и
цирротические, другие реже.
	Љровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречаетсЯ в два-три раза чаще,
чем у детей и подростков. ‚ одних случаЯх, возникнув, "как гром среди Ясного
неба", они впервые приводЯт к врачу больного с недавно открывшимсЯ или скрыто
протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не
отражаютсЯ на течении болезни. •уже, когда служат грозным предупреждением
далеко зашедшего туберкулеза. ЏостоЯнное кровотечение вызывает обширное
обсеменение организма микобактериЯми, у некоторых больных развиваетсЯ
пневмониЯ, иногда приводЯщаЯ к летальному исходу.
	Ѓоли -- в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаютсЯ при
туберкулезе.
	€х причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение трахеи и
крупных бронхов, значительное смещение органов средостениЯ. €ногда бывают и
отдаленныеболи походу седалищных нервов, что свЯзано с раздражением нервных
стволов токсинами -- продуктами жизнедеЯтельности бактерий.
	Ћдышка -- в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдаетсЯ из-за
уменьшениЯ дыхательной площади легких.
	‚озникает при мышечной работе, реже в состоЯнии покоЯ. ‘традают ею больные
распространенным, диссеминированным, инфильтративным, хроническим
фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких при резко выраженной
интоксикации организма.
	‘ердце и пульс. ’уберкулезные токсины отравлЯют сердечную мышцу, вызывают ее
перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдаетсЯ ослабление
деЯтельности сердца: одышка усиливаетсЯ, пульс становитсЯ частым, слабого
наполнениЯ.
	Њалокровие и похудонче. Џри туберкулезе, особенно при кровохарканье и
кровотечении развиваетсЯ анемиЯ. ЏостоЯннаЯ лихорадка, изнурЯющие поты и
плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.
	’ечение. ’уберкулез может протекать самым различным образом: начинаЯ с легких
форм, когда больной ЯвлЯетсЯ практически здоровым и даже сам не подозревает о
наличии болезни, и кончаЯ тЯжелыми формами (творожистаЯ пневмониЯ, милиарный
туберкулез), которые встречаютсЯ сейчас достаточно редко. ЌаблюдаютсЯ случаи
полного излечениЯ туберкулеза легких. ‚ большинстве случаев туберкулез длитсЯ
годами, медленно, хронически. Ћбычно в течении болезни наблюдаютсЯ колебаниЯ,
периоды ухудшениЯ сменЯютсЯ периодами улучшениЯ и даже видимого выздоровлениЯ.
ЋбострениЯ процесса наблюдаютсЯ чаще весной и осенью с последующим улучшением
зимой и летом. ’ечение болезни резко ухудшаетсЯ, если присоединЯютсЯ различные
осложнениЯ в виде перехода туберкулезного процесса с легкого на другие органы:
кишечник, почки, брюшину и т.д. Ќаиболее тЯжелыми осложнениЯми ЯвлЯютсЯ
туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.
	ђаспознавание. ’уберкулез легких нужно отличать от других легочных
заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. ’очный
диагноз иногда удаетсЯ поставить только после нахождениЯ в мокроте палочек
Љоха или при рентгеновском исследовании. Њилиарный туберкулез, который иногда
протекает без кашлЯ и других легочных симптомов, можно смешать с брюшным
тифом, сепсисом, эндокардитом.
	Ѓронхоаденит. Џоражение бактериЯми Љоха (ЃЉ) внутригрудных лимфатических узлов
и прилегающих к ним бронхов (см. также Џервичный туберкулезный комплекс).
	‘имптомы и течение. ‡ависЯт от возраста больного, иммунобиологического
состоЯниЯ его организма и степени поражениЯ внутригрудных лимфоузлов. …сли
очаги воспалениЯ в них небольшие, а общаЯ реактивность снижена, то заболевание
может протекать скрыто, или с незначительной интоксикацией. Џри более
массивном бронхоадените отмечаютсЯ высокаЯ температура, общаЯ слабость,
потливость. —астый симптом -- сухой кашель, но хрипы выслушиваютсЯ редко.
’уберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены резко, количество
лейкоцитов несколько увеличено, ‘Ћќ ускорено. Њикобактерии туберкулеза скорее
можно найти при исследовании промывных вод бронхов, чем мокроты.
ђентгенологически отличаетсЯ расширение корнЯ одного или обоих легких.
	Џрогноз. ’уберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов даже при
энергичном специфическом лечении излечиваетсЯ сравнительно медленно (1-2
года). Ќередко течение болезни осложнЯетсЯ плевритом, переходом процесса на
соседние участки легкого. Џри расплавлении лимфоузла может возникнуть каверна.
	ђаспространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеминированный
туберкулез) из лимфатических узлов встречаетсЯ редко.
	Ѓронхов туберкулез. Њожет протекать в форме инфильтрата, Язвы, свищей и
рубцов, Љлинически его признаками служат надсадный сухой кашель, боли позади
грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов (спадений) легкого или
эмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада каверны, поЯвление в
ней уровнЯ жидкости. €ногда возможно и бессимптомное течение туберкулеза
бронхов.
	„иагноз подтверждаетсЯ бронхоскопией или бронхографией с использованием
контрастных средств. €ногда используетсЯ биопсиЯ (микроскопическое
исследование пораженной ткани, взЯтой по той или иной методике).
	ѓематогенно-диссемппнрованный туберкулез. ‚озникает в результате обсеменениЯ
легких микобактериЯми, распространившихсЯ по кровеносным путЯм.
	‘имптомы и течение разнообразны. “ одних больных после периода легкого
недомоганиЯ поЯвлЯютсЯ признаки, напоминающие острые инфекционные заболеваниЯ,
чаще всего брюшного тифа. “ других на первых порах протекает под маской гриппа
или затЯнувшегосЯ бронхита, в отдельных случаЯх с кровохарканьем. €ногда повод
длЯ обращениЯ к врачу -- боль при глотании. Џри обследовании видно поражение
миндалин, мЯгкого неба, гортани. Џредшествует или сопутствует заболеванию
туберкулеза почек, костей, суставов и т.д.
	Ќаиболее частым предвестником или спутником гематогенно-диссеминированного
туберкулеза легких бывает плеврит с наличием жидкости в плевральной полости.
‚озможно и скрытое бессимптомное течение процесса, который удаетсЯ выЯвить
случайно при рентгенологическом исследовании больного. Џри всем многообразии
клинических проЯвлений гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких
обращает на себЯ внимание удовлетворительное общее состоЯние части больных.
Ћни сравнительно легко переносЯт субфебрильную (небольшую -- до 38њ‘)
температуруидажефебрильную (высокую). “ них отмечаетсЯ нерезкий кашель с
небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой не всегда удаетсЯ
обнаружить туберкулезные микобактерии. Џри невыраженном процессе в легких
хрипов почти нет. Љожные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда
резко выражены. ‚ крови небольшое ускорение ‘Ћќ. Џри рентгенологическом
исследовании в обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны
симметрично рассеЯнные мелкие, средней величины или более крупные очаги.
	Џрогноз. ‘воевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминированный
туберкулез может быть полностью излечен. ‡апущенный приводит к распаду очагов,
образованию полостей (каверн), обсемененных микобактериЯми, и поражению
бронхов. ќто влечет одышку, удушье, кашель с обильной мокротой и даже
кровохарканьем. ‚ легких начинают прослушиватьсЯ в большом количестве
разнообразные хрипы, в крови повышаетсЯ содержание лекоцитов, ускорЯетсЯ ‘Ћќ,
значительно ухудшаетсЯ общее состоЯние больного. ‘оответственно заболевание
затЯгиваетсЯ на более длительный срок и хуже поддаетсЯ лечению.
	€нфильтративно-пневмонический туберкулез. ђазвиваетсЯ обычно при обострении
очагового туберкулеза, преимущественно вследствии воспалениЯ тканей вокруг
старых или вновь образованных туберкулезных очагов в легких или на фоне
склеротических изменений. ‚озможно формирование инфильтрата и в результате
обострениЯ процесса в лимфатических узлах корнЯ легкого.
	”акторы, способствующие его развитию, различны: перенесенный грипп, массивнаЯ
дополнительнаЯ инфекциЯ и др. €нфильтрат (местное уплотнение и увеличение
объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и более. Ћн может
захватывать даже целую долю легкого, и тогда говорЯт о творожистой пневмонии
(см. ниже).
	’ечение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым или
малосимптомным, то, наоборот, острым и тЯжелым. —асто процесс начинаетсЯ под
видом гриппа, пневмонии или лихорадки неЯсной причины. €ногда первым признаком
становитсЯ кровохарканье или легочное кровотечение. „аже при значительном
размере инфильтрата прослушиваетсЯ обычно небольшое количество хрипов.
Љоличество лейкоцитов в крови повышаетсЯ до 10000-12000 ед" ‘Ћќ ускорЯетсЯ до
20-40 мм/ч. ‚ мокроте или промывных водах бронхов почти у 75 % больных находЯт
микобактерии туберкулеза. Џрогноз -- при вовремЯ начатом лечении
благоприЯтный.
	Љавернозный туберкулез легких. ‚озникает при прогрессировапии различных форм
туберкулеза легких. Џри этом происходит размЯгчение и последующий распад
туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей), преимущественно в
верхних долЯх легкого. …сли каверна располагаетсЯ поверхностно и сообщаетсЯ с
бронхом, то вполне доступна диагностике прослушиванием, перкуссией
(простукиванием пальцем), другими простыми приемами. …сли каверна залегает
глубоко в тканЯх легкого, к тому же небольшого размера, то хрипы слышны только
после покашливаниЯ на высоте вдоха. Ќо и этот феномен отсутствует, если закрыт
дренирующий бронх. ’акие блокированные полости, даже значительных размеров,
длительно остаютсЯ "немыми". €ногда у нижнего краЯ каверны отмечаетсЯ тень
жидкости, смещающаЯсЯ при изменении положениЯ больного. ќтот симптом,
свЯзанный с нарушением дренажной функции бронхов, приобретает важное
диагностическое значение при неЯсных контурах каверн.
	ђаспознавание. Џри блокированных или оздоровленных кавернах, в которых
произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют микобактерии
туберкулеза. Џри открытых полостЯх распада, еще полностью не санированных,
бацилловыделение -- закономерное Явление. …сли каверна небольшаЯ со скудным
слизистым или слизисто-гнойным отделЯемым, микобактерии можно обнаружить
только при использовании специальных методик. ‚ начальный период образованиЯ
каверны изменЯетсЯ картина крови (гемограмма), ускорЯетсЯ ‘Ћќ до 30-40 мм/ч.
	Љонсервативное лечение результативно.
	‘равнительно быстро уменьшаютсЯ размеры и истончаютсЯ стенки каверны. € даже
без ее полного закрытиЯ и рубцеваниЯ, после ликвидации острой вспышки
гемограмма и ‘Ћќ нормализуютсЯ. Џренебрежение лечебно-оздоровительными
мероприЯтиЯми чревато негативными последствиЯми: может произойти уплотнение
оболочек легкого и значительное разрастание его соединительной (фиброзной)
ткани (см. ”иброзно-кавернозный туберкулез).
	Њилиарный туберкулез. ђазвиваетсЯ, когда в кровь попадает большое количество
палочек Љоха и происходит обсеменение ими не только легких, но и других
органов -- плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых оболочек и пр., где
возникают многочисленные мелкие очаги. Ћбычно эта форма туберкулеза
генерализованнаЯ, т.е. распространеннаЯ по всему организму, но иногда процесс
сосредотачиваетсЯ в одном органе, преимущественно в легких и даже в отдельных
их участках, например, в верхушках.
	‘имптомы и течение. ЌачинаетсЯ обычно с общего недомоганиЯ, небольшого
повышениЯ температуры, головной боли. ‚скоре состоЯние больного резко
ухудшаетсЯ, поЯвлЯетсЯ лихорадка, температура достигает 39-40њ‘, возникает
одышка, сердцебиение. ‚ легких при этом выслушиваютсЯ небольшие хрипы.
’уберкулиновые пробы слабо выражены. ‚ крови ускорено ‘Ћќ, умеренно
увеличиваетсЯ количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычно
отсутствуют. ђентгенологически в легких определЯютсЯ множественные очаги
величиной с просЯное зерно (отсюда название туберкулеза -- милиарный). Ћни
нерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких.
	ЌесмотрЯ на значительную тЯжесть и остроту течениЯ милиарного туберкулеза,
больные с этой формой процесса при своевременном его распознавании могут быть
полностью излечены.
	Ћчаговый туберкулез. ЌачальнаЯ и наиболее часто встречающаЯсЯ форма поражениЯ
легких. Ќа его долю приходитсЯ 50-60% впервые выЯвленных случаев туберкулеза у
взрослых. Џри сплошном флюорографическом обследовании населениЯ обнаруживаетсЯ
до 70-75% случаев. ‚озникает в период первичного заражениЯ. ‚о вторичном --
после обострениЯ старых очагов и склероза, а также в результате повторной
инфекции.
	‘имптомы и течение. Љлинически у большинства больных отмечаютсЯ интоксикации:
пониженнаЯ трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебиение, быстраЯ
утомлЯемость, повышеннаЯ температура. ЉашлЯ нет, либо редкий и сухой.
	‚ небольшом количестве слизистогнойной мокроты можно обнаружить микобактерии
туберкулеза. ‚озможно и бессимптомное развитие болезни. •рипы в легких со
свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваютсЯ. Ћни поЯвлЯютсЯ по мере
развитиЯ болезни. ‚ крови менЯетсЯ формула лейкоцитов с возрастанием
количества лимфоцитов, ‘Ћќ нередко ускорена (15-20 мм/ч). Љожные
туберкулиновые реакции большей частью в норме илишьпри первичных формах
процесса они положительны.
	ђаспознавание. Џри рентгеновском исследовании чаще в верхних отделах легких
обнаруживаютсЯ отдельные или сливающиесЯ друг с другом различной величины
очаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или продолговатой формы. ‚
случае обострениЯ старых очагов вокруг них расширЯетсЯ зона воспалениЯ.
	Џрогноз. Џри благоприЯтном течении заболеваниЯ свежие очаги рассасываютсЯ.
…сли процесс перешел в хроническое течение, очаги, постепенно уменьшаЯсь в
размерах, уплотнЯютсЯ, иногда образуют отдельные конгломераты, возникают
рубцовые изменениЯ и сращениЯ оболочек легких. ‚ дальнейшем возможен распад
очагов с образованием каверн (см. Љавернозный туберкулез).
	Џервичный туберкулезный комплекс. •арактеризуетсЯ более или менее объемным
очагом воспалениЯ легких, обычно его верхних отделов. Ћдновременно возникает
воспаление местных, примыкающих к очагу лимфатических узлов и сосудов.
	‘имптомы и течение. Ѓольшей частью заболевание начинаетсЯ остро с высокой
температуры, кашлЯ, болей в груди. Џри этом менЯетсЯ картина крови, в ней
увеличиваетсЯ количество лейкоцитов, ускорЯетсЯ ‘Ћќ.
	ђаспознавание. ‚ легких выслушиваютсЯ характерные хрипы, в мокроте
обнаруживаютсЯ микобактерии туберкулеза. Љожные туберкулиновые пробы (Џирке,
Њанту) приблизительно в 50 % случаев бывают резко выраженными. Џри первичном
комплексе изменениЯ в легких биполЯрны. ‚о времЯ рентгенологического
обследованиЯ видны два очага: один в легочной ткани, другой в корне легкого --
увеличенные внутригрудные лимфоузлы. ќти два очага соединены между собой
"дорожкой" воспаленных лимфатических протоков.
	Џрогноз. „аже при благоприЯтном течении первичный комплекс излечиваетсЯ
медленно. ’олько через несколько месЯцев, а нередко спустЯ 1-2 года
беспрерывного лечениЯ наступает полное рассасывание или инкапсулЯциЯ и
обызвествление всех элементов.
	Џри осложненном течении заболеваниЯ возможен распад первичного очага в легком
и образование каверны. —асто возникает воспаление оболочек легкого (плеврит) с
выпотом жидкости в полость плевры. Ќередко поражаютсЯ крупные бронхи с
образованием в них длительно незаживающих свищей. Џри прогрессировании
процесса возможно рессеивание микобактерий по лимфатической и кровеносной
системам с образованием туберкулезных очагов в костЯх, почках, менингеальных
оболочках (оболочках мозга) и других органах. ‚ этих случаЯх извлечение
болезни, естественно, затЯгиваетсЯ на более длительный срок.
	…сли первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические узлы и
прилегающие к ним бронхи, говорЯт о бронхоадените (см. Ѓронхоаденит).
	Џлеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого). ‚стречаетсЯ во всех
возрастах и соответствует различным формам туберкулеза легких и лимфатических
узлов.
	ђазличают обширный туберкулез плевры (оболочки), местный плеврит
(окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит.
	’уберкулез плевры возникает при распространении инфекции контактным или
лимфатическим путем из свежих или обострившихсЯ туберкулезных очагов в легких
или во внутригрудных лимфоузлах. Џлевра инфицируетсЯ также при нарушении
целости стенки периферически расположенной каверны или участков эмфиземы
легкого.
	€зменениЯ в плевре бывают ограниченными или распространенными. Ћчаги могут
быть различной величины -- от горошины до крупных фокусов.
	Њестное (перифокальпое) воспаление плевры образуетсЯ в результате воздействиЯ
на нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого (близко или
непосредственно прилежащих к плевре очагов) или лимфатических узлов.
	Ђллергический плеврит может возникнуть далеко от очага поражениЯ и даже на
противоположной стороне.
	‘имптомы и течение. Љлинически различают сухой плеврит и плеврит с
разнообразным выпотом в полость плевры -- серозным (прозрачнаЯ жидкость),
геморрагическим (кровЯнистым), гнойным, лимфатическим и др. Џризнаки сухого
плеврита часто затушевываютсЯ проЯвлениЯми основного заболеваниЯ (туберкулеза
легких, лимфатических узлов или других органов). Ќо большей частью даже в этих
случаЯх отмечаютсЯ характерные длЯ сухого плеврита боли в груди, поверхностное
дыхание, шум трениЯ плевры, ограниченнаЯ подвижность соответствующего купола
диафрагмы и другие признаки.
	Џри выпотных плевритах тЯжесть заболеваниЯ зависит от количества выпота и его
характера. …сли в плевральной полости накапливаетсЯ большое количество
жидкости, то чаще всего возникает одышка. ‘ нарастанием дыхательной
недостаточности больной принимает вынужденное положение, сидЯчее. Ћн бледен,
его губы и ногти цианотичны (синюшны), дыхание учащенное, поверхностное. ‚
месте скоплениЯ плеврального выпота дыхание ослабленное или не выслушиваетсЯ
совсем. Џри перкуссии места скоплениЯ жидкости звук тупой.
	Џрогноз. Ќаиболее благоприЯтные результаты наблюдаютсЯ при лечении
аллергического или перифокального плеврита. Њедленнее ликвидируетсЯ серозный
выпот при туберкулезе плевры. ‚ острой стадии плеврита количество лейкоцитов
повышаетсЯ до 12000-15000 ед., ‘Ћќ ускорЯетсЯ до 50-60 мм/ч. ‚ других случаЯх
количество лейкоцитов нормальное или даже пониженное, менЯетсЯ формула крови.
Џри геморрагическом плеврите понижаетсЯ гемоглобин крови, возникает картина
малокровиЯ.
	’ворожистаЯ пневмониЯ. Љрайне тЯжелаЯ форма осложнениЯ Џервичного
туберкулезного комплекса, при которой происходит распад легочной ткани в
творожистую консистенцию -- т.н. ранее скоротечнаЯ чахотка.
	‘имптомы и течение. ЌачинаетсЯ, как правило, с высокой температуры, протекает
с ознобом, болЯми в груди, изнурЯющим потом, кашлем с выделением гнойной
мокроты, сердцебиением, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Ќад
местом пневмонии можно услышать звучные хрипы. ‚ крови значительно
увеличиваетсЯ количество лейкоцитов (до 20000 ед.), резко ускорЯетсЯ ‘Ћќ
(50-60 мм/ч). ђентгенологически наблюдаютсЯ различной величины инфильтраты, от
них к корню легкого обычно отходит "дорожка" или "ножка", представлЯющаЯ собой
проекцию воспалительно уплотненных стенок бронхов и сосудов. Џри затихании
процесса инфильтраты постепенно уменьшаютсЯ или полностью рассасываютсЯ.
€ногда они уплотнЯютсЯ, покрываютсЯ капсулой, образуЯ туберкулемы. Џри распаде
инфильтрата возникает каверна (полость) с массивной зоной воспалениЯ вокруг
нее. Ќа дне образовавшейсЯ полости рентгенологически иногда определЯетсЯ
жидкость, что свЯзано с нарушением проходимости бронхов или поражением их
стенок. ‚ результате обсеменениЯ бронхов микобактериЯми в различных отделах
легких формируютсЯ единичные или множественные различные по величине очаги, а
иногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). Џри творожистой
пневмонии обнаруживаютсЯ крупные сливные очаги неправильной формы.
	Џрогноз. Џроцесс отличаетсЯ наклонностью к быстрому прогрессировапию. Џри
своевременно начатом лечении возможно излечение и этой формы болезни с исходом
иногда в массивный цирроз легкого.
	’уберкулема легкого. ‘воеобразнаЯ форма процесса, характеризующаЯсЯ наличием в
легких округлого и ограниченного от окружающей ткани фокуса величиной 2 см и
более. Њожет сформироватьсЯ при инволюции первичной пневмонии и инфильтрата, а
также в результате слиЯниЯ нескольких мелких очагов при хроническом течении
очагового или гематогенно-диссеминированного процесса. Ќередко представлЯет
собой стабильное образование, которое, не изменЯЯсь по форме и величине, может
сохранЯтьсЯ в легком много лет. €ногда же туберкулема ЯвлЯетсЯ крупным фокусом
сплошного распада с творожистым содержимым. ’уберкулемы такого характера
быстро расплавлЯютсЯ, происходит обсеменение бронхов микобактериЯми с
образованием очагов в различных отделах легких.
	‘имптомы и течение. ‡ависЯт от характера, величины, а также от динамики
процесса. Џри стабильном состоЯнии туберкулемы болезненные симптомы
отсутствуют. Ћни возникают при обострении процесса, когда фокус в легком
увеличиваетсЯ, а тем более, когда расплавлЯетсЯ с образованием каверн. ’огда
поЯвлЯютсЯ признаки интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье.
‚ зоне расположениЯ туберкулемы прослушиваютсЯ хрипы. ‚ мокроте обнаруживаютсЯ
микобактерий туберкулеза, в крови отмечаетсЯ ускорение ‘Ћќ, понижение
количества лимфоцитов и тд.
	ђаспознавание. ’уберкулиновые реакции при данной форме болезни часто
значительно выражены. Џри рентгенологическом обследовании в верхних
отделахлегкихопределЯютсЯ различной величины фокусы с четкими краЯми, около
туберкулемы можно видеть единичные или множественные мелкие плотные или
обызвествленные очажки.
	Џри распаде туберкулемы в них поЯвлЯетсЯ просветление с воспалительной
дорожкой к коршолегкого. Џри опорожнении туберкулемы от расплавленных
творожистых масс она выглЯдит как каверна.
	Џрогноз. ’уберкулемы обычно очень трудно уступают лечению антибактериальными
средствами. Ќаиболее эффективно в данном случае оперативное вмешательство.
	”иброзно-кавернозный туберкулез. €менуемый ранее легочной чахоткой, возникает
при прогрессировании различных форм туберкулеза.
	‘имптомы и течение. Џроцесс протекает длительно и волнообразно. Џериоды
относительного благополучиЯ сменЯютсЯ обострениЯми с выраженными ЯвлениЯми
интоксикации. “силиваетсЯ кашель, увеличиваетсЯ количество мокроты, поЯвлЯютсЯ
кровохарканье и легочное кровотечение, образуютсЯ новые очаги в различных
отделах легких из-за обсеменениЯ микобактериЯми бронхов. Џо мере развитиЯ
процесса возникает нарушение всех систем организма, поражение самых различных
органов. ‚ легких при этом выслушиваетсЯ много различного характера хрипов.
ЋтмечаютсЯ выраженные сдвиги в гемограмме, ускорение ‘Ћќ. ђентгенологически в
легких определЯютсЯ крупные различной величины каверны, около которых обычно
много свежих и старых очагов туберкулеза, уплотнение тканей легкого, а также
его оболочек.
	Џрогноз -- при длительном комплексном лечении, как правило, благоприЯтный длЯ
жизни.
	–ирроз легких туберкулезный. ‡аболевание имеет длительный характер. Њожет быть
односторонним и двусторонним. ‚ том и другом случае образуютсЯ ограниченные
или распространенные склеротические изменениЯ в легочной ткани, деформируютсЯ
бронхи и сосуды, смещаютсЯ органы средостениЯ, в соседних областЯх легких
возникает эмфизема (повышеннаЯ воздушность).
	‘имптомы и течение. Ѓолные жалуютсЯ на значительную одышку, иногда на приступы
астматического характера, кашель с выделением мокроты неприЯтного запаха,
периодическое кровохарканье. Ћдновременно нарушаетсЯ деЯтельность
сердечно-сосудистой системы, увеличиваютсЯ размеры печени, поЯвлЯютсЯ отеки,
асцит (жидкость в полости брюшины). €ногда цирроз легких сопровождаетсЯ
нетуберкулезным своеобразным поражением печени и почек, называемым амилоидоз.
‚ легких при прослушивании определЯетсЯ много разнообразных хрипов. ѓемограмма
и ‘Ћќ соответствуют фазе процесса: обострению или стиханию. ‚ мокроте
микобактерии туберкулеза могут длительное времЯ отсутствовать, но поЯвлЯтьсЯ
при обострении процесса. ђентгенологически при циррозе наблюдаютсЯ массивное
уплотнение соответствующей доли легкого со смещением в ее сторону трахеи и
срединной тени, эмфизематозное вздутие нижней доли того же или
противоположного легкого.
	Џрогноз -- длЯ жизни благоприЯтный. „аже при систематическом лечении
заболевание длитсЯ крайне долго.


        ђаздел 2. ‚Ќ…‹…ѓЋ—Ќ›… ”ЋђЊ› ’“Ѓ…ђЉ“‹…‡Ђ


’уберкулез поражает практически любой орган. Џо локализации различают:
костно-суставный (встречаетсЯ у 47 % всех больных внелегочным туберкулезом);
мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5 %); мозговых оболочек (менингит -- 4 %);
лимфатических узлов (2,5 %); брюшины (1,5 %); кожи (1,5%).
	‘овсем редко встречаетсЯ туберкулез других органов: перикарда, надпочечников,
кишечника и тд. ‚пелегочными формами туберкулеза чаще болеют взрослые (79 %) и
реже -- дети и подростки (соответственно 16 % и 5%).
	Ќезависимо от места поражениЯ цикл воспалениЯ везде одинаков: очаг (гранулема)
-- расплавление его (казеоз) -- образование полости распада (каверна) --
возникновение при санировании фиброза (склерозирование). Ќачальные проЯвлениЯ
заболеваниЯ при минимальных поражениЯх дают картину интоксикации организма. Џо
мере распространениЯ процесса его симптоматика зависит от нарушений, присущих
пораженному органу.
	ђаспознавание внелегочного туберкулеза невозможно без рентгенологического
исследованиЯ и туберкулинововых проб. „иагностика ведетсЯ с учетом трех этапов
развитиЯ заболеваниЯ. Џервый этап -- поЯвление первичного очага туберкулезного
воспалениЯ в пределах мельчайшей анатомической единицы, постепенно
распространЯющегосЯ контактным путем. ‚торой этап -- вовлечение в
патологический (болезненный) процесс окружающих тканей и органов,
функционально тесно свЯзанных с пораженным органом (например, распространение
туберкулеза на мочевыводЯщие пути при туберкулезе почек и др.). ’ретий этап --
полное поражение туберкулезом органа, системы и окружающих тканей с
возникновением осложнений.
	ѓлаза туберк-улез. Џоражает все отделы органа зрениЯ -- роговицу, конъюнктиву,
сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и прилегающие к нему сосуды,
стекловидное тело и тд.
	‘имптомы и течение. ’уберкулез может симулировать любое заболевание глаза. Џри
этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю половину головы,
отечность век и конъюнктивы, покраснение. Џри поражении роговицы,
стекловидного тела, а также других отделов глазного Яблока возможны
кровоизлиЯниЯ, изъЯзвление роговицы, ухудшение зрениЯ.
	’ечение заболеваниЯ, как правило, длительное, рецидивирующее.
	Џрогноз может быть самым различным: от излечениЯ до полной слепоты.
	Љожи туберкулез -- см. гл. Љожные болезни.
	Љишечника туберкулез. €нфильтративно-Язвенное поражение кишечника
туберкулезной микобактерией, преимущественно слепой и подвздошной кишки, из
которых процесс распространЯетсЯ на брюшинные лимфоузлы. Њожет возникнуть как
первичный туберкулез, либо вторично при туберкулезе легких или половых
органов.
	‘имптомы и течение. Ќарушение функции кишечника, чаще понос, снижение
аппетита, боли, иногда острые, обычно в правой подвздошной области и вокруг
пупка, на фоне лихорадочного состоЯниЯ и прогрессирующего исхуданиЯ. †ивот
вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку.
	ђаспознавание. Ќа рЯду с клинической картиной наличие в кале микобактерии
туберкулеза и характерные рентгенологические симптомы, положительные
туберкулиновые пробы.
	Њенингит туберкулезный. ‚озникает, обычно, как осложнение при
диссеминированном туберкулезе. ‘традают чаще всего дети. ђебенок становитсЯ
сонливым, вЯлым, бледным, раздражительным, поЯвлЯетсЯ субфебрильнаЯ
температура. ‚ дальнейшем резко усиливаютсЯ головные боли, вызывающие у
больного стопы, крики, светобоЯзнь, температура поднимаетсЯ до 39њ‘.
‘онливость иногда доходит до выраженного состоЯниЯ оглушениЯ. ђеже бывают
возбуждение, бред или судорожные подергиваниЯ. •арактерны напрЯжение
затылочных и брюшных мышц, втЯнутый живот, согнутое положение ног,
положительные менингеальные симптомы, выпЯчивание большого родничкау детей.
Џоражение черепно-мозговых нервов вызывает косоглазие, опущение века,
ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. „авление спинномозговой жидкости
резко повышено, в ней определЯетсЯ повышенное количество лимфоцитов и белка,
содержание сахара снижаетсЯ, при центрифугировании обнаруживаютсЯ
туберкулезные микобактерии.
	ђаспознавание. ЋсновываетсЯ на наличии туберкулеза и исключении других
заболеваний -- паротита, отита, синусита, первичного лимфоцитарного менингита.
Ћт гнойных менингитов отличаетсЯ постепенным началом, симптоматикой и
характерным изменением спинномозговой жидкости.
	Џрогноз. ‘воевременное правильно начатое лечение позволЯет излечить 95 %
больных.
	Ћпорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез. џвлЯетсЯ
следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного очага
(легкие, лимфатические узлы). ‚озникает воспаление кости -- остит, откуда
процесс распространЯетсЯ на близлежащий сустав. Љроме того, может возникнуть
полиартрит токсикоаллергического характера.
	Љостно-суставный туберкулез наблюдаетсЯ главным образом в детском и юношеском
возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит (поражение одного
сустава) или как изолированное поражение позвоночника. —аще всего начинаетсЯ в
костЯх с густо развитой сосудистой системой: это позвонки, кости запЯстьЯ,
стоп, а также другие кости конечностей в их околосуставной части. —астота
поражениЯ суставов имеет следующую последовательность: коленный,
тазобедренный, голеностопный, локтевой, плечевой, что обусловлено различной
степенью их нагрузки. Љак правило наблюдаетсЯ множественное поражение мелких
суставов и одиночное -- крупных.
	Џроцесс развиваетсЯ по фазам. 1 фаза: развитие первичного остита с последующим
творожистым распадом кости. 2 фаза: разрушение суставного хрЯща и вскрытие
туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и накоплением в полости
обильного выпота. ‚ дальнейшем сустав прорастает грибовидными массами с их
последующим распадом и образованием абсцесса. Џри прорыве гнойника через кожу
образуютсЯ свищи с гнойным отделЯемым, в которых обнаруживаютсЯ микобактерии
туберкулеза. 3 фаза: постартритическаЯ. ‚следствие разрушениЯ хрЯща и
суставных поверхностей происходит деформациЯ сустава и его анкилоз
(обездвиженность). Џри поражении позвоночника из-за творожистого распада
костного очага наступает клиновиднаЯ деформациЯ позвонков и развитие горба.
Ћдновременно образуютсЯ натечные абсцессы.
	ђаннЯЯ диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так как больной
обращаетсЯ к врачу только при резком нарушении функций пораженного органа.
	‘имптомы и течение характерны длЯ туберкулезной интоксикации: быстраЯ
утомлЯемость, вЯлость, потливость, снижение аппетита, постепенное похудание,
периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до субфебрильной
(37,337,5њ‘). ђанние признаки костно-суставного туберкулеза -- это боли,
ограничение подвижности, атрофиЯ и напрЯжение мышц около зоны поражениЯ. Љ
более поздним симптомам относитсЯ образование свищей, из которых выделЯетсЯ
жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожистый вид. Џри исследовании
этих выделений находЯт микобактерии туберкулеза, менЯетсЯ соответственно
картина крови, характерны также рентгенологические данные.
	Џоловых органов туберкулез. ‡аболевание распространЯетсЯ по кровеносным путЯм
из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).
	†енские половые органы. Ќаиболее часто поражаютсЯ трубы, реже эндометрий
(внутреннЯЯ часть матки) и Яичники, крайне редко -- шейка матки, влагалище,
вульва.
	‘имптомы и течение. ’уберкулез нередко маскируетсЯ и его принимают за
проЯвление воспалениЯ придатков матки, обусловленное гноеродными микробами.
Љак правило в той или иной степени возникают симптомы общего порЯдка --
недомогание, утомлЯемость, снижение аппетита, потливость, субфебрильнаЯ
температура. Ѓоли носЯт неопределенный характер, обычно локализуютсЯ внизу
живота. ЊенструальнаЯ функциЯ нарушена.
	ђаспознавание. ЏредставлЯет большие трудности: нерезко выраженные симптомы
туберкулезной интоксикации обычно ускользают от вниманиЯ врача, признаки
поражениЯ придатков матки не отличаютсЯ от таковых у больных адиекситом.
	’уберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюшины --
перитонит. Ћстрое течение его встречаетсЯ крайне редко, чаще наблюдаетсЯ
выпотной, клиническаЯ картина которого скудна. Ђнализ крови практически всегда
без отклонений от нормы. €ногда таких больных оперируют по поводу
"хронического аппендицита". €злечиваетсЯ туберкулезный перитонит при
длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.
	Њужские половые органы. ’уберкулез может вызвать поражение любого органа, но
чаще -- Яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.
	‘имптомы и течение. Ѓоли локализуютсЯ в зависимости от поражениЯ -- в области
Яичника или внизу живота, может быть затруднено мочеиспускание. Ћбщие признаки
интоксикации организма: утомлЯемость, потливость, субфебрильнаЯ температура.
‡аболевание может привести к нарушению половой функции.
	Џочек и мочевыводЯщих путен туберкулез. Џротекает по типу других
воспалительных заболеваний этой системы. „иагноз ставитсЯ на основании наличиЯ
первичного туберкулезного очага и обнаруживаниЯ микобактерии в моче.
	‘имптомы и течение. ‚озникает слабость, головнаЯ боль и боль в поЯснице,
повышаетсЯ температура, может иметь место макрогематуриЯ (моча цвета мЯсных
помоев), что ЯвлЯетсЯ иногда первым симптомом болезни, и протеинуриЯ (белок в
моче). ’ипичны бледность и одутловатость лица и век, которые придают лицу
характерный облик. Ћтеки могут быть на нижних конечностЯх, поЯснице, реже --
на верхних конечностЯх. €ногда поЯвлЯетсЯ жидкость в брюшной полости и в
плевральной. ЉонсистенциЯ отеков чаще всего плотнаЯ. ЏовышаетсЯ артериальное
давление до умеренных цифр. ѓоловные боли не постоЯнные, но иногда очень
интенсивные, сопровождаютсЯ головокружением и тошнотой. ‡амедлЯютсЯ сердечные
сокращениЯ. Ѓывает, что при туберкулезе почек поражаетсЯ сердечнаЯ мышца и в
свЯзи с недостаточностью кровообращениЯ может быть т.н. застойнаЯ печень.
Љоличество выделЯемой мочи понижаетсЯ в соответствии с выраженностью отека. ‚
дальнейшем объем мочи начинает увеличиватьсЯ и становитсЯ больше нормы.
	€ногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при туберкулезе
почки, ЯвлЯетсЯ расстройство мозгового кровообращениЯ с повышением
проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давлениЯ в спинномозговой
жидкости, т.н. почечнаЯ эклампсиЯ. Џредвестники -- сильные головные боли с
тошнотой, головокружением, общей слабостью. Џриступы начинаютсЯ внезапно,
больной сразу терЯет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает Язык,
поЯвлЯетсЯ хрипЯщее дыхание, пена у рта. ‘удороги охватывают крупные мышечные
группы всего тела. ‡рачки несколько расширены, на свет не реагируют. Џульс
замедлен до 50-60 ударов в минуту. ‚ыражена артериальнаЯ гипертониЯ. ‘удороги
продолжаютсЯ от нескольких минут до получаса. Љоличество припадков может быть
до 3-4, между ними больной находитсЯ в бессознательном состоЯнии (коматозном).
„лительность эклампсии не болеедвух суток, сознание возращаетсЯ постепенно.
€сход ее обычно благоприЯтен, но иногда во времЯ приступа больной умирает
из-за поражениЯ жизненно важных центров. ’ак как туберкулез обычно поражает
одну почку, эклампсиЯ встречаетсЯ очень редко.
	’уберкулезный процесс почек может распространитьсЯ на все мочевыводЯщие пути
(мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызываЯ симптомы,
характерные длЯ их поражениЯ как и при любом воспалительном процессе.


        ђаздел 3. ‹…—…Ќ€… ЃЋ‹њЌ›• ’“Ѓ…ђЉ“‹…‡ЋЊ


Ћсновной метод лечениЯ -- это химиотерапиЯ. ‘овременные противотуберкулезные
препараты успешно действуют как при начальных, так и при распространенных
формах туберкулеза, обеспечиваЯ стойкое излечение подавлЯющего большинства
больных.
	‘ учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на три группы.
	Љ первой группе относЯтсЯ наиболее эффективные: изониазид и рифампицин, вторую
группу составлЯют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин,
протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. ‚ третью группу
включены ЏЂ‘Љ и тибон -- препараты умеренной эффективности. ‹ечение должно
быть комплексным, длительным, непрерывным, этапным. Љомплексное лечение
предусматривает одновременное назначение от двух до четырех химиопрепаратов
длЯ воздействиЯ на бактерии с различной чувствительностью к медикаментам и длЯ
предупреждениЯ лекарственной устойчивости у микобактерий.
	„лительность основного курса лечениЯ впервые выЯвленных составлЯет 9-12
месЯцев (в ранних стадиЯх туберкулеза может быть сокращен до 6-9 месЯцев).
Ќепрерывность приема химиопрепаратов на протЯжении основного курса лечениЯ
необходима длЯ подавлениЯ способности микобактерий к размножению. Ћсновной
курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интенсивное лечение в условиЯх
стационара с целью быстрой ликвидации острых проЯвлений заболеваний и
проведение лечениЯ в санатории, затем амбулаторно. „лЯ каждого больного в
зависимости от клинического проЯвлениЯ и распространенности процесса
подбираетсЯ соответствующаЯ схема лечениЯ. Ћна может быть изменена, если
обнаруживаетсЯ лекарственнаЯ устойчивость у микобактерий к тому или иному
препарату или не устранЯютсЯ побочные реакции организма.
	Љроме того, длЯ ускорениЯ обратного развитиЯ воспалениЯ, т.е. его подавлениЯ,
в комплекс лечениЯ включают средства, стимулирующие иммунитет (левамизол,
этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие соединительной ткани,
т.е. склерозирование в области процесса (пирогенал, лидаза, преднизолон,
туберкулин), увеличивающие сопротивлЯемость ткани к поражению, т.н.
антиоксиданты (токоферол, тиосульфат натриЯ). ироко применЯютсЯ в лечении
туберкулеза также противоаллергические препараты, витамины и другие
симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркивающие, средства длЯ
улучшениЯ функций сердечно-сосудистой системы, кровоостанавливающие средства и
другие, кислороднаЯ терапиЯ.
	Џри выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасываниЯ, показано удаление
жидкости. Џри гнойном туберкулезном плеврите систематическое удаление гноЯ из
плевральной полости с одновременным ее промыванием и введением лекарственных
средств.
	Џромежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами лечениЯ
занимает так называемаЯ коллапсотерапиЯ: введение воздуха в плевральную
полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум).
ЉоллапсотерапиЯ применЯетсЯ длЯ лечениЯ больных с выраженными ипфильтративными
изменениЯми в легких и полостЯх распада, при легочном кровохаркапьи и
кровотечении, при лекарственной устойчивости микобактерий.
	•ирургические методы лечениЯ туберкулеза применЯютсЯ ограниченно, что
объЯснЯетсЯ невозможностью оперативно удалить все очаги. •ирургическое
вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже -- при
туберкулеме. “ детей производитсЯ удаление изолированных и множественных
казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. „лЯ лечениЯ больных
с внелегочными локализациЯми туберкулеза делают экономную резекцию пораженного
органа, удалЯют каверны и секвестры (омертвевшие ткани кости). ЋсуществлЯют
также костно-пластические операции.
	Џрофилактика. ЏерваЯ задача -- ограждение здоровых от проникновениЯ инфекции.
Њокроту нужно аккуратно собирать в специальные плевательницы и
дезинфицировать. „езинфицирующими растворами также замачивают белье, которым
пользовалсЯ больной. Џлевательницы можно кипЯтить вместе с мокротой. Ѓольного,
выделЯющего палочки, необходимо отделить от здоровых (отдельнаЯ комната,
кровать за ширмой, своЯ посуда, полотенце, носовые платки и пр.).
	Ѓольной должен полоскать рот, часто мыть руки, пользоватьсЯ плевательницами
длЯ мокроты. ‚ пыли могут находитьсЯ туберкулезные палочки. ‘олнечные лучи
убивают их, поэтому свет, свежий воздух и чистота ЯвлЯютсЯ необходимыми
мероприЯтиЯми против туберкулезной инфекции.
	Ѓольшую профилактическую работу выполнЯют туберкулезные диспансеры, которые
следЯт за бытовыми условиЯми больного и ведут среди населениЯ
санитарнопросветительную работу.
	‡доровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому закаливание
тела, занЯтиЯ физкультурой,